“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL” Discente: Adriana Giubilei Pimenta Orientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010 Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Departamento de Especialidades Cirúrgicas Disciplina de Urologia Clube de Revista Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright† From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
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“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL”
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Departamento de Especialidades Cirúrgicas Disciplina de Urologia. “250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL”. Clube de Revista. Discente: Adriana Giubilei Pimenta - PowerPoint PPT Presentation
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“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM
AMBIENTE AMBULATORIAL”
Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
REFLUXO VÉSICO-URETERAL
Fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior.
DIAGNÓSTICO
Exames
Uretrocistografia miccional (UCM)
Ultra-sonografia de rins e vias urinárias
Cintilografia Renal (dinâmica e estática)
Urografia excretora
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL
Realizada após controle da infecção e na vigência de antibioticoterapia profilática
US DE RINS E VIAS URINÁRIAS
Sem valor diagnóstico
Detecta alterações do trato superior, como irregularidades corticais que correspondem às cicatrizes renais
CINTILOGRAFIA RENAL
Melhor exame para detectar pielonefrites e cicatrizes renais e avaliar a função quantitativa dos rinsAcompanhamento de pacientes com refluxo vésico-ureteral que estão sob profilaxia antibiótica
UROGRAFIA EXCRETORA
Em graus avançados de refluxo pode ser normal
Sinais indiretos do RVU (redução do tamanho do rim, irregularidades no seu contorno e deformidades caliciais)
Aspecto de ureter terminal: presença de dilatação ou dificuldade na passagem de contraste
Grau DescriçãoI Contrastação do ureter não dilatadoII Contrastação do ureter e da pelve renal não dilatadosIII Dilatação leve a moderada do ureter, pelve renal e
cálices ureterais com o mínimo de baqueteamento dos cálices
IV Moderada dilatação e tortuosidade da pelve e dos cálices
V Grande dilatação do ureter, pelve e cálices com perda das impressões papilares e presença de tortuosidade ureteral
TRATAMENTOEvitar a formação de cicatrizes renais
Início: antibioticoterapia profilática e exames de urina periódicos
Avaliar as disfunções miccionais com estudo urodinâmico e tratá-las com anticolinérgicos (oxibutinina)
Nos casos de obstrução infravesical, utilizar alfa-1-bloqueadores (daxasozima)
Tratamento cirúrgico
DIRETRIZES DO TRATAMENTO CLÍNICO
Quimioprofilaxia diária e prolongada
Evitar e tratar a constipação intestinal
Higiene perineal
Tratamento da disfunção miccional quando presente
Exames periódicos de urina
Avaliação por imagem com US e cintilografia renal
Monitorização clínica quanto ao crescimento e PA
INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Falha do tratamento clínico
Refluxos graus IV e V
Deterioração renal apesar do tratamento clínico
RVU persistente nas meninas pré-púberes
RVU associada a anomalias da JUV
MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Técnicas intravesicai
s
Cohen Politano-Leadbetter
Técnicas extravesica
is
Lich-Gregoire
Técnicas combinada
s
Psoas-hitch
Consiste na criação de túnel submucoso longo, pelo menos de 3 a 5 vezes o diâmetro do ureterManter a profilaxia antibiótica por pelo menos 3 meses e então realizar a UCM para controle de cura
MODALIDADES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento
endoscópico
Teflon Colágeno Deflux
Vantagens: baixa morbidade, procedimento ambulatorial, minimamente invasivo e possibilidade de reaplicaçãoPromovem o alongamento do túnel submucosoUsado para refluxo de graus I, II e III
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Sociedade Brasileira de Urologia. Refluxo Vésico-Ureteral. Projeto Diretrizes. 2006.2. Francisco Tibor Dénes e Sami Arap. Refluxo Vésico-Ureteral em Crianças.
J. pediatr. (Rio J.). 1995; 71(4):183-188.3. Cardoso, André; Aguiar, Ana; Correia, Tiago et al. Eficácia do tratamento
cirúrgico de refluxo vesico-ureteral na população pediátrica. Acta Urológica 2007, 24; 3: 45-53.
4. Maksoud, João Gilberto, CIRURGIA PEDIÁTRICA, 2ª edição, vol. 11, págs. 1234-1240
5. Kliegman, Robert M.; Jenson, Hal B.; Behrman, Richard E.; Stanton, Bonita F.; TRATADO DE PEDIATRIA – NELSON, 18ª edição, págs. 2234-2239
6. Dénes, Francisco T.; Arap, Sami; REFLUXO VESICOURETERAL EM CRIANÇAS, Artigo de Revisão, Jornal de Pediatria, 1995.
7. Walsh, Patrick C.; Retik, Alan B.; Vaughan Jr, E. Darracott; Wein, Alan J.; CAMPBELL’S UROLOGY, 7ª edição, vol.2, pags. 1860-1877
8. Rocha, Dílton; Faccíone, Adão; Mendonça, Guilherme, “Retalho de Mucosa Vesícal usado como válvula Anti-Refluxo vésico-ureteral (RVU) - Técnica Cirúrgica”
“250 REIMPLANTES EXTRAVESICAIS UNILATERAIS CONSECUTIVOS EM
AMBIENTE AMBULATORIAL”
Discente: Adriana Giubilei PimentaOrientador: Dr. Otávio Augusto Vasques Moreira
Coordenador: Prof. Dr. Carlos Abib Cury
São José do Rio Preto, 04 de agosto de 2010
Faculdade de Medicina de São José do Rio PretoDepartamento de Especialidades Cirúrgicas
Disciplina de Urologia
Clube de Revista
Christopher Wicher, David Hadley, David Ludlow, Siam Oottamasathien, M. Chad Wallis, Catherine deVries, Brent W. Snow* and Patrick C. Cartwright†
From the Division of Urology, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
OBJETIVOS
Reimplante ureteral
unilateral extravesical
Procedimentos intravesicais
Em nível ambulatorial
Injeção subureteral
HojeExtenso relatório de uma série de 250 pacientes com
análise dos resultados e complicações
UEVRPadrão de atendimento na instituição quando os pais
elegem a cirurgia aberta
2005 – Primeiros 60 pacientes
Complicações
Reinternações
Falhas no procediment
oSatisfação dos pais
MATERIAL E MÉTODOS
5 UROLOGISTAS PEDIÁTRICOS
Revisão de 250 reimplantes
extravesicais unilaterais
ambulatoriais
COLETA DE DADOSLateralidade
Grau do refluxo
Cirurgia
Permanência Hospitalar
Complicações
Necessidade de hospitalização
Taxa de resolução operatória na radiografia 1 mês após
Expectativa de que a criança iria para casa no mesmo dia
Orientação dos pais
Clínica No dia da cirurgia
TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
O URETER É IDENTIFICADO E SEPARADO APÓS
OBLITERAÇÃO DA ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA
TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
O URETER É MOBILIZADO E FEITA UMA INCISÃO AO
NÍVEL DO HIATO URETERAL
TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
AS CAMADAS SEROSA E MUSCULAR DA BEXIGA SÃO DISSECADAS PARA CRIAR UM TÚNEL PARA
REIMPLANTAÇÃO DO URETER
TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
SUTURA DO URETER NO TRÍGONO
TÉCNICA DE LICH-GREGOIR
A REAPROXIMAÇÃO DO DETRUSOR CRIA UM LONGO TÚNEL SUBMUCOSO E COMPLETA O REPARO
Anestesia
Série intravenosa de analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-
esteroidais e anti-eméticosBloqueio anestésico no local com 0,25% de bupivacaína ao final do procedimento.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Observação no ambulatório com medicação oral (analgésico e ATB)
Alta
Estabilização
Medicação intravenosa
Acompanhamento na sala pós-operatória
CRITÉRIOS-PADRÃO DE ALTA
Micção espontâne
a
Dor controlada
com analgésico
oral (codeína e paracetam
ol)
Tolerar ingestão oral sem
náuseas ou vômitos
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
4 A 6 SEMANAS DEPOIS...
Ultra-som renal
US não mostrou
hidroureteronefrose
Não houve infecção febril do
trato urinário
Paciente sem obstrução e
refluxo resolvido antibióticos
descontinuados
AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
Dor no flanco
ITU recorrente febril
UCM ou cistografia nuclear
RESULTADOS
84%
16%
250 pacientes
41 pacientes 209 pacientes
63%37%
LateralidadeEsquerdo Direito
Tempo médio operatório 63 minutosTempo médio de permanência 6,2 horas (variando de 3 a 10 horas)
Grau II Grau III Grau IV Grau V
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%
Média do grau de refluxo foi de 3,2
Grau I de refluxo é tratado de forma conservadora na instituição, utilizando-se a correção endoscópica quando a cirurgia é o
tratamento eleito.
Técnica de Lich-Gregoir
unilateral
8 pacientes foram
submetidos a procedimento
adicional
Cistoscopia (2 pacientes)
Reparo de hérnia
umbilical(2 pacientes)
Circuncisão (3 pacientes)
Excisão da cavidade do
úraco (1 paciente)
COMPLICAÇÕES A CURTO PRAZO9
pacientes (3,6%)
4 pacientes
(1,6%)
Serviço de emergência
com vômito ou febre menos de
72hrs após
Alta após avaliação e controle das
queixas
3 pacientes
(1,2%)
Internação para controle de dor e/ou náuseas
Tiveram alta hospitalar em
24 horas
1 paciente (0,4%)
Internação por dor abdominal
de etiologia incerta no 24°
PO
1 paciente (0,4%)
Internação e colocação de stent ureteral
no 10º PO para vazamento de
urina
Stent removido após 2
semanas com resolução do vazamento e
do RVU
COMPLICAÇÕES TARDIAS8
pacientes (3,2%)
6 pacientes
(2,4%)
RVU ipsilateral persistent
e
2 pacientes
Deflux
4 pacientesObservaçã
o
1 paciente (0,4%)
ITU recorrentes febris
US renal e UCM não revelaram obstrução ou
RVU
1 paciente(0,4%)
Novo refluxo contralateral
Deflux
DISCUSSÃOUEVR em ambiente
ambulatorial
UEVR em ambiente hospitalar
Satisfação parental é
equivalente.IMPORTANTE!!!
ORIENTAÇÃO DOS PAISTaxa de
internação(após 7 anos)
6,7% 3,6%
UEVR ambulatorial
Injeção endoscópica
subureteral de Deflux
O tratamento com Deflux sairia $300 mais caro.
Reimplante extravesical bilateral em
regime ambulatorial
Aumento da disfunção
miccional ou retenção
temporária
Edema bilateral nos locais do reimplante
Aumento do risco de obstrução
ureteral e oligúria
Mini-ureteroneocistosto
mia
Feita através de uma pequena incisão na
virilha
No serviço é preferida uma pequena incisão
de Pfannenstiel
CONCLUSÕESManejo da náusea pós-operatória
Educação dos pais
Analgesia adequada
Sem uso de cateteres ou drenos
Nível ambulatorial
Todos esses fatores contribuem para que haja uma decisão equilibrada entre reimplante aberto e injeção subureteral para corrigir RVU unilateral.
REFERÊNCIAS1. Gregoir W and Schulman CC: Extravesical antirefluxplasty. Urologe A 1977; 16: 124.2. Lapointe SP, Barrieras D, Leblanc B et al: Modified Lich-Gregoir ureteral
reimplantation: Experience of a Canadian center. J Urol 1998; 159: 1662.3. Zupancic B, Popovic LJ, Zupancic V et al: Primary vesicoureteric reflux—our 20 years’
experience. Eur J Pediatr Surg 2004; 14: 339. 4. Schwentner C, Oswald J, Lunacek A et al: Lich- Gregoir reimplantation causes less
discomfort than Politano-Leadbetter technique: results of a prospective, randomized, pain scale-oriented study in a pediatric population. Eur Urol 2006; 49: 388.
5. Marotte JB and Smith DP: Extravesical ureteral reimplantations for the correction of primary reflux can be done as outpatient procedures. J Urol 2001; 165: 2228.
6. Palmer JS: Extravesical ureteral reimplantation: an outpatient procedure. J Urol, part 2, 2008; 180: 1828.
7. Putman S, Wicher C, Wayment R et al: Unilateral extravesical ureteral reimplantation in children performed on an outpatient basis. J Urol 2005; 174: 1987.
8. Ashley R and Vandersteen D: Mini-ureteroneocystostomy: a safe and effective outpatient treatment for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180: 1621.
9. Saperston K, Smith J, Putman S et al: Endoscopic subureteral injection is not less expensive than outpatient open reimplantation for unilateral vesicoureteral reflux. J Urol, part 2, 2008; 180: 1626.
10. Palmer JS: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet-trained children: short-stay procedure without urinary retention. Urology 2009; 73: 285.
11. McAchran SE and Palmer JS: Bilateral extravesical ureteral reimplantation in toilet trained children: is 1-day hospitalization without urinary retention possible? J Urol 2005; 174: 1991.
“Grandes realizações só são possíveis quando se dá importância aos pequenos