25 years experience with swl- itfuroloji

• Makale BJUI 2014, Mayıs online sayısında yayınlanmıştır.

• Ürolitiyazis insidansı artmakta• SWL 1984’ten beri etkili ve güvenli bir metod• SWL öncesi dönemde açık cerrahi

-Morbidite-Komplikasyon-Uzun müşahade

• Geçen 30 yıl boyunca ;• Gelişmiş yeni makineler• Tedavi stratejilerinin değişmesi• Tecrübe• Vaka seçim kriterlerinde değişiklikler sayesinde daha iyi sonuçlar elde edilmiş.

• 25 yılda tek merkezde SWL ile tedavi edilen 5000’den fazla hastadaki tecrübeleri raporlanmış.

Hasta ve Metod

• 1989 – 2013 yılları arasında SWL ile tedavi edilen 5017 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş• Amaç ; kullanılan çeşitli tedavi stratejilerinin etkilerini değerlendirmek

ve karşılaştırmak

Hasta ve Metod

• Parametreler ;• Yıllık SWL ile tedavi oranı• Demografik bilgiler• Taş ve tedavi dataları• Tekrarlanan SWL’ler• Yardımcı prosedürler• Komplikasyonlar• Stone free oranları

Hasta ve Metod

• Hastalar SWL gelişim aşamalarına göre 4 gruba ayrılmış.

• 1989-1994 Grup A• 1995-2000 Grup B• 2001-2006 Grup C• 2007-2013 Grup D

Grup A

• 1561 hasta • 1989-1994 yılları arasında• Sonolith 3000 elektrohidrolik makine (Technomed, Fransa)• Üst limit 3000 şok dalgası• Frekans, 1 Hz (60/dk)

Grup B

• 1741 hasta • 1995-2000 yılları arasında• Sonolith 3000 • Tedavi stratejileri optimize edilmiş;• Her 200 şok sonrası kalkülün relokalizasyonu yapılmış• Renal kalküller için 1500, ureter kalkülleri için 2000 şok dalgası ile

sınırlandırılmış.• Gerekirse 48 saat sonra destek tedavi (Max 1500 ek şok dalgası)

Grup C

• Dornier Compact Delta elektromagnetik litotriptör (Dornier MedTech, Almanya)• 1039 hasta• 2001-2006 yılları arasında• B grubu ile aynı tedavi stratejisi kullanılmış• Ek olarak kalküller USG ve/veya floroskopi eşliğinde lokalize edilmiş.

Grup D

• 676 hasta• 2007-2013 yılları arasında• SWL öncesi BT ve IVU ile kalkülün lokalizasyonu, büyüklüğü ve

Hounsfield ünitesi belirlenmiş.• Protokolde bazı değişiklikler yapılarak Dornier kullanılmış• Power ramping• Acoustic coupling

• Hastalara iv. sedoanaljezi verilmiş• Kanama bozukluğu, anatomik anomalisi,UPJ darlığı, ureter striktürü ve

divertikül kalkülü olan hastalar dışlanmış.• 1-3 ay sonra kontrole çağrılmış, X-ray ve USG ile stone free olup

olmadığı ve post op komplikasyonlar değerlendirilmiş.• Tedavi başarısı, post op 3 aylık takipte taşsız veya 4mm’den küçük

rezidüel kalkül olması ile değerlendirilmiş.

• Gruplar Etkinlik Katsayısı (Efficiency Quotient (EQ)) ile karşılaştırılmış. Denstedt et al.

• EQ = [% Stone free / (100% + % Retreatment + % Auxiliary procedures)] x 100

Sonuçlar

• 1989 – 2013 arası toplam 5283 hasta SWL ile tedavi edilmiş.• 266(%5.04) hasta takipten çıkmış• 4101 (%81.7) hastada renal kalkül• 916 (%18.2) hastada ureter kalkül• 4079 (%81.3) hasta taşsız hale gelmiş• 572 (%11.4) hastada ek tedavi gerekmiş• Hastaların %69’unda başarılı kalkül fragmentasyonu için tek seans

yeterli olmuş.

Yıllık SWL kullanım oranları;

• Dornier’de SFR (Stone free rate) Sonolith 3000’e göre yüksek bulunmuş.• (84.7% vs 79.5%)

• Sonolith 3000’de multipl seanslara ihtiyaç duyan hasta sayısı daha fazla bulunmuş.• (46.6% vs 13.6%)

• Sonolith ile tedavi optimize edildikten sonra SFR’de anlamlı artış (77.5%’dan 81.2%’e) saptanmış.• Dornier ile grup C ve D’de SFR sırasıyla %82.5 ve %88.2’ye yükselmiş.

• Grup A’dan D’ye doğru SWL tekrarında ve total şok dalgası sayısında anlamlı azalma saptanmış. • (48.7%, 33.4%, 15.8%, 10.1%, p<0.0001 ve 2153, 1817, 1528, 1486, p<0.0001

sırasıyla)

• Yardımcı prosedür oranları tüm gruplarda benzer bulunmuş.• (5.2%,4.5%,4.3%,4.1% p=0.62)

• Serilerde EQ’un progresif olarak arttığı saptanmış• (50.41,58.94,68.78,77.06, p=0.0006)

• Komplikasyon oranlarında düşüş saptanmış• (8.0% , 6.4% , 4.9% , 1.6% sırasıyla (p<0.0001))

• 298 hastada (5.9%) komplikasyon gelişmiş232 (4.6%) hastada SWL sonrası yardımcı prosedür gerekmişKomplikasyon ve yardımcı prosedür oranları uyumlu bulunmuş

Tartışma

• EAU kılavuzu 20mm’den küçük renal ve 10mm’den küçük ureter kalküllerinde ilk tedavi seçeneği olarak SWL önermekte• Daha büyük kalküllerde daha fazla şok dalgası ve tekrar SWL

gerekmesine rağmen , tüm kalkül boyutlarında SFR benzer saptanmış• Bu vakaların çoğunda (92.4%) kalkülün <20mm (Ort. Boyut: 1.29cm)

olmasıyla ilişkilendirilebilinir.

Tartışma

• >20mm kalküller PCNL ile tedavi edilmiş• Hastaların 19.6%’unda alt kaliks kalkülü mevcut (infundibular açı,

genişlik ve uzunluk hesaplandıktan sonra seçilen vakalar)• Taşın lokalizasyonuna göre;• En yüksek SFR

• Pelvik kalküllerde (85.5%)• En düşük SFR

• Multipl lokalizasyonda (75.3%) ve alt kaliks kalküllerinde (76.6%)

Tartışma

• EQ’nın A grubundan D grubuna doğru arttığı saptanmış.• Seçilen vakalarda ortalama taş boyutu A’dan D’ye doğru azalmış • Grup A:1.56cm, Grup D:1.09cm

• A grubunda SFR 77.5%• B grubunda teknikte çeşitli değişiklikler yapılarak SFR 81.2% • Her 200 şok dalgası sonrası re lokalizasyon yapılmış.

(Fragmantasyonun etkisini arttırmak ve parankim hasarını önlemek için)• Max şok dalgası sayısı 3000’den 1500’e düşürülmüş. (Komplikasyon

oranları 8%’den 6.4%’e düşmüş)

• C ve D gruplarında etkinin artması Dornier’e geçilmesiyle ve seçilen vakalarda taş boyutunun küçülmesiyle ilişkilendirilebilinir.• İdeal fragmantasyon için doğru hedefleme ve gerçek zamanlı

görüntüleme ikili yöntem (X-ray ve USG) sayesinde Dornier’le sağlanabilir. • D grubunda BT kullanımı ile HU > 1200 olan vakalar dışlanmış• Hastaların %90’ında kalsiyum oksalat, %74.8’inde kalsiyum oksalat

monohidrat kalkülü saptanmış.• HU >1000 olan taşlarda ESW daha az tercih edilmiş.

• Kartik ve ark. yaptığı bir çalışmada <1200 HU ve >1200 HU SFR (88.1% vs 82.5%, p=0.35)• <1200 HU olan grubun EQ daha iyi saptanmış• >1200 HU ile karşılaştırıldığında daha az sayı ve yoğunlukta şok

dalgası ihtiyacı olmuş.• Bu yüzden < 1200 HU olan vakalar seçilmiş.

• D grubunda bir başka değişiklik şok dalga dizilerinde yapılmış.• ‘’Step wise power ramping’’ • İlk 100 şok dalgalası düşük güçte uygulanmış ve her 100 şok dalgası arasında

2-3 dk’lık kısa aralar verilmiş.• Daha sonra şok dalgalarının gücü arttırılmış.• İlk şok dalgalarının düşük güçte verilmesi, vazokonstriksüyonu indüklediği,

renal hasarı azalltığı ve taş fragmantasyonunu arttırdığı düşünülmüş.• Düşük yoğunlukta şoklar arası ara verilmesi sayesinde renal lezyon boyutu

%4’ten %0.5’e düşmüş

• ‘’Acoustic coupling’’• Odaklama kolaylığı• Bağlantı arayüzeyinde hava keseciklerinin azaltılması

Sonuç

• SWL;• Seçilmiş vakalarda urolitiyazisi tedavi etmede etkili• Düşük komplikasyon oranlarına sahip• <15mm kalküller içinilk seçenek

• Yeni cihazlarla daha az seansla daha yüksek EQ elde edilebilinir.• Etkinliği ve güvenliği arttırmak için öncesinde BT ile

değerlendirilebilinir.

Kanıta Dayalı Dergi Kulübü

Dr. Cevat (Tzevat) Tefik

T.C. İstanbul Üniversitesi

İstanbul Tıp Fakültesi

Üroloji Anabilim Dalı

09.07.2014

Üç adımda değerlendirme

1. Sonuçların geçerliliği

2. Sonuçların değerlendirilmesi

3. Sonuçların güncel pratiğe uygulanabilirliliği

• Makale BJUI 2014, Mayıs online sayısında yayınlanmıştır.

Sonuçlar geçerli mi?

• 1- Hasta grupları benzer prognoz ile mi başlıyor?• A-4 grup aynı mı?• Hayır

• Kalkül lokalizasyonu, boyutu, hasta VKİ

• A-Öğrenim eğrisi değerlendirildi mi?• Hayır

• örn. USG altında midüreter kalkül fragmentasyonu • Uygulamanın zorluk derecesi belirtilmemiş• “easy to use” öğrenim eğrisi ihmal edilmekte

• A-Prosedürler farklı cihazlarla


B- Randomizasyon?• Hayır

• Her hasta grubu dengede• Değerinden fazla kıymetli/kıymetsiz

C- Körlük derecesi?• Hayır

• Bir sonraki hastaya hangi tedavi modalitesinin uygulanacağının bilinmesi, istemli veya istemsiz müdahalalere sebep olabilir


• D- Kademeli randomizasyon• VKI, komorbiditelere göre, taş lokalizasununa göre alt gruplara ayırma

• E- tüm hastalar değerlendirilmiş mi?• Intent to treat• A grubu hasta belli bir sebeple B grubu olmuş mu?


• F- Gruplar arasında prognostik faktörler• VKI, komorbidite


• 2- Modaliteyi uygulayan, hasta ve çalışmayı planlayan kör mü?

• A- Hastalar kör mü?• Plasebo etkisi

• B- Modaliteyi uygulayan kör mü?• Imkansız

• C- Çalışmayı planlayan kör mü?• Hayır

Sonuçlar geçerli mi? • 2- Modaliteyi uygulayan, hasta ve çalışmayı planlayan kör mü?

• D- Takip tam mı?• %20 kabul edilir• %5.04 bu çalışmada

• Consolidated Standards for Reporting Trials (CONSORT)• Takipten çıkma sebebi mutlaka belirtilmeli

Sonuçlar neler? • Tedavi etkinliği

• CI• Tedaviyi 100 defa uyguladığımızda (%95 CI) 95 uygulamada aynı sonuç alınacaktır.

• Burada her 4 grupta SWL uygulaması kalkül fragmentasyonuna sebep olmaktadır. CI %95• Her grup kendi arasında karşılaştırıldığında fark ortaya çıkmaktadır.

Sonuçlar neler? • Best case scenario (Dornier II, Grup D vs Grup C)

• Tüm D grubu kayıp olan hastalar tedavi edildi. Taşsız.• Tüm C grubu kayıp olan hastaların rest kalkülü mevcut

• Worst case scenario (Dornier II, Grup D vs Grup C)• Tüm D grubu kayıp olan hastaların rest kalkülü var• Tüm C grubu kayıp olan hastalar tedavi edildi. Taşsız.

Hasta tedavisi için nasıl kullanılabilir• Çalışmadaki hastalar benim hastalarım ile benzer mi?• Evet

• Kalkül: renal, üreter

• Klinik olarak anlamlı değişiklikler?• Taşsızlık• SWL dışındaki tedavi modaliteleri değerlendirilmemiş

• Yan etkiler/ riskler?• Değerendirilmiştir

• %8.0, %6.4, %4.9 ve %1.6 (A, B, C, D)

Hasta tedavisi için nasıl kullanılabilir

• Faydası; maliyet ve potansiyel riskler değerlendirildiğinde uygulamaya değer mi?

• Hasta tercihi değerlendirilmiş mi?• Hayır

slideshare.net/itfuroloji

25 years experience with swl- itfuroloji

Education