公立昭和病院25年度講演会 第1回：あなたは何が分からなくて何を知りたいのか？：公開版

あなたは何が分からなくて何を知りたい

のか？医療職の絶対基本としてのEBM/疫学/統計学

平成25年6月27日(木)

東京慈恵会医科大学 臨床疫学研究室

博士課程大学院生

やまと診療所／マイファミリークリ

ニック蒲郡

家庭医 守屋章成

Ⓒ2013, Akinari Moriya

自己紹介

• 平成10年医学部卒・医師免許取得 16年目

• 4年間の家庭医療研修＋その後ずっと診療所の家庭

医

– ほうぼう転職して回り，現在は東京＋愛知掛け持ち

• 平成23年慈恵医大大学院に入学

– 臨床疫学研究室 博士課程

• 「臨床研究が出来る家庭医」を目指しています

– 世の中に存在しないエビデンスは自分で作る

– 適切なやり方でエビデンスを作る

• その他special interest（特に関心を持っている領

域）

– ワクチン 家庭医として風疹封じ込めに注力していま

す

– 漢方 2

医療職は卒業後こそ勉強・死ぬまで勉

強

– （どんな職業もそのはずですが）

• 我々の不勉強は患者さんの生命・生活・財産を直撃

する

• 我々の不勉強は国家・地域の医療体制を直撃する

• 我々は医療職にある限り「公のために」勉強し続け

ねばならない

• ではどのような勉強が必要か？

– 患者さんの役に立つ勉強

• ではどのように勉強すべきか？

3

医療職の勉強を支えるEBMの考え方

• 医療職はどのように勉強すべきか？

– 鍵は Evidence-Based Medicine (EBM)

– 今日は基礎となる考え方，概念を話します

• 一通りマスターされている方には申し訳ございません…

• EBM – Evidence-Based Medicine

– 「根拠に基づく医療」という日本語訳もありますが，

「EBM」で通しましょう

– 「EBMに基づく◯◯」という表現は同語反復なので誤っ

た表現です

• エビデンス Evidence（根拠）とは

– 何らかの形の臨床研究の結果として得られた医学的知

見

• ※諸意見ありますが今日のところはざっくりとこういう

理解で4

医療職の絶対基本としてのEBM/疫学/統計学

• 今日の話はEBMに特化

– EBMと疫学の関係，EBMでの統計学の話は次回以降

• EBMが語る，医療職の勉強の2大分類

– Background question

– Foreground question

• EBMが語る，医療職が研究を目にする時に必ず持

つべき視点

– 明確なリサーチ・クエスチョン

– 真のエンドポイント

– 研究デザイン

PECO

5

Background/Foreground question

• Background questionとは

– 病気のこと，薬のこと，ケアのこと，検査のこと，その他諸々，「一通り知っておくべき基本的な知識」

– 「高血圧ってどういう病気なの？どうしてマズいの？」

• 背景に関するquestion（疑問）

– 教科書を読んで解決するタイプの疑問

• Foreground questionとは

– 個々の患者さん，個別の治療法，特定のケア手法，新登場の検査法など，「たった今/明日の診療に直結する疑問」

– 「高血圧の◯◯さんにはどの薬がベストなの？」

• 背景の知識がある上での前向きのquestion（疑問）

– 臨床研究の結果（論文など）を読んで解決するタイプの疑問

• 分からないことが生じたら，どちらなのかをまず区別！

6

お断り

• 以後，高血圧を題材

• 新人/初学者向けに平易にすることを優先

• 現実からやや乖離した展開

7

高血圧の患者さんを担当した

• 勤務初日

– 「高血圧ってどうだったっけ？…血圧が高くて動脈硬

化がどうとかで？…国家試験過ぎたらすっかり忘れ

ちゃってるよ…」

• Background / Foreground，どっちのquestionです

か？

– 当然これは background question

– 教科書を読むべし！

8

高血圧の60歳男性を担当した

• 勤務3ヶ月目

– 「今度担当した60歳男性・ラジオネーム『AKB大好

きっ子』さん，高血圧なのに今まで無治療．新しく薬

始めなきゃな…．教科書は読んだけど，高血圧にはい

ろんな薬の中でARBがベストって書いてあったな…」

• ARB＝アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬

• 「60歳男性AKB大好きっ子さんも教科書通りARB

を始めるのがベストなのかな？」

• Background / Foreground，どっち？

– 当然これは foreground question

– 「大好きっ子さんはどうなのか」という個別・特定の

疑問

– 臨床研究の結果（論文など）を読むべし！

9

でもどの論文読めばいいのか分からな

い…

• 先輩に相談してみた

• 「おう，この論文読んでみろ．ゲノムがどうとか

iPSがどうとかみたいな基礎研究じゃなくてな，

ちゃんと血圧と薬という臨床のことについての研究

だ．きっとお前の疑問に答えてくれるぞ」

10

論文「新薬バルス!サルタンの薬理作

用」

• 血中に存在するホルモン様物質・アンジオテンシン

Ⅱは，細胞表面のAT1受容体に結合し，細胞質内に

Ca2+を流入させることで血管を収縮させ血圧を上

昇させる

• ARBである新薬「バルス!サルタン」はAT1受容体

に極めて親和性が高く長時間結合し，アンジオテン

シンⅡのAT1受容体への結合を阻害する．これに

よって血圧上昇を防ぎ降圧効果を発揮する

• ラットを用いた研究では従来の降圧薬に比べてより

強い降圧効果を示した

• ラットに高濃度塩分を負荷しバルス!サルタンを投

与したところ，出現した尿蛋白が16週目に減少に

転じた．よって本薬には腎保護作用もある

11

論文読んだぞ！……で？

• あなたは生まれて初めて論文なるものを読みました

• この論文を読んで「AKB大好きっ子さんには

ARB(バルス!サルタン)がベストなんだ」と思えた人

は？

• 先輩の言う通り「臨床のことについての研究」かも

しれないが，「ヒトを対象にした臨床研究」ではな

い

– ネズミの血圧が下がっても大好きっ子さんには直結し

ない！

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別の先輩に聞いてみた

• 「ああ，ネズミの論文じゃあ役に立たないな．でも

あいつはネズミ大好きだから仕方ないよ．毎週ネズ

ミーランドに遊びに行ってるらしいからな」

• 「それよりこっちの論文読んでみな．ちゃんとヒト

の論文だぜ」

13

論文「バルス!サルタンで降圧し得た1

例」

• 症例報告

• 無治療の高血圧患者A氏は血圧が常に180/100だっ

た

• バルス!サルタンをA氏に投与したところ1ヶ月後の

診察時には130/80に降下していた

• 1年経過した現在も血圧は130/80を保ち，副作用も

ない

• バルス!サルタンは高血圧の治療薬として有効と考

えられる

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論文読んだぞ！……で？

• あなたは生まれて以来2本目の論文を読みました

• この論文を読んで「大好きっ子さんにはARBがベ

ストなんだ」と思えた人は？

• 症例報告も立派なエビデンス

– ただしその症例限定の話；普遍性は不確実

大好きっ子さん

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ここまでで分かったこと/まだ分からな

いこと

• 分かったこと

– ARBバルス!サルタンは薬理作用としては血圧を下げる

らしい，ということ

– バルス!サルタンで実際に血圧が下がる症例がある，と

いうこと

– うちの先輩は2人とも foreground question の相談相手

としては役立たずだ，ということ

• まだ分からないこと

– AKB大好きっ子さんにARBがベストなのか？

• 優秀で知られた医局長の机にあった「血圧論文集」

の書類ボックスを勝手に漁ったり，見よう見まねで

PubMedを検索して見つけた論文を，手当たり次第

に読んだ 16

論文「バルス!サルタンを服

用している100症例」

• 無治療の高血圧患者100

人(平均年齢60歳)がバル

ス!サルタンを服用

• 服用前の平均血圧

180/100

• 服用1年後の平均血圧

130/80

• 前後での平均値の低下は

統計的に有意であった

• バルス!サルタンは高血圧

治療薬として有効と考え

られる

論文「バルス!サルタンと生

活改善の比較」

• バルス!サルタンを選んだ

100人と，薬ではなく生

活改善を選んだ100人を

比較

• 服用前平均180/100

• 1年後バルス!サルタン群

は130/80

• 1年後生活改善群は

150/90

• 両群の差は統計的に有意

• バルス!サルタンは生活改

善より血圧に有効と考え

られる

論文読み比べ

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論文「バルス!サルタンと生

活改善の比較・その2」

• バルス!サルタンを選んだ

100人と，薬ではなく生

活改善を選んだ100人を

比較

• 5年後バルス!サルタン群

は130/80，脳梗塞2人

• 5年後生活改善群は

150/90，脳梗塞5人

• 脳梗塞の罹患率は統計的

に有意な差はなかった

• バルス!サルタン群で血圧

は下がるけど，脳梗塞は

うーん

論文「バルス!サルタンと生

活改善の比較・その3」

• バルス!サルタンを選んだ

1,000人と，生活改善を

選んだ1,000人を比較

• 5年後バルス!サルタン群

は130/80，脳梗塞18人

• 5年後生活改善群は

150/90，脳梗塞57人

• 脳梗塞の罹患率は統計的

に有意な差があった

• バルス!サルタン群で血圧

は下がり，脳梗塞も減少

した

論文読み比べ

18

論文「バルス!サルタンと生

活改善の比較・その4」

• くじ引き(ランダム割付)

でバルス!の1,000人と，

ニセ薬(プラセボ)の1,000

人を決めた

• 5年後バルス!サルタン群

は130/80，脳梗塞18人

• 5年後ニセ薬(プラセボ)群

は150/90，脳梗塞57人

• 脳梗塞の罹患率は統計的

に有意な差があった

• 本人や医者の“勝手”や思

い込みがなくても効果

あった

論文「利尿薬リテ・ラトバ

リタと生活改善の比較」

• ランダム割付で利尿薬リ

テ・ラトバリタの1,000

人と，プラセボの1,000

人を決めた

• 5年後リテ・ラトバリタ

群は130/80，脳梗塞12人

• 5年後プラセボ群は

150/90，脳梗塞57人

• 脳梗塞の罹患率は統計的

に有意な差があった

• 利尿薬リテ・ラトバリタ

も脳梗塞を減少させ，し

かも安い

論文読み比べ

19

論文「ARBバルス!サルタン

と利尿薬リテ・ラトバリタ

の比較」

• ランダム割付でバルス!の

1,000人と，リテ・ラト

バリタの1,000人を決め

た

• 5年後バルス!サルタン群

は130/80，脳梗塞18人

• 5年後リテ・ラトバリタ

群は130/80，脳梗塞12人

• 脳梗塞の罹患率は統計的

に有意な差はなかった

• バルス!はリテ・ラトバリ

タより効果が高いとは言

えない

論文「種々の降圧薬の脳梗

塞予防のメタ・アナリシ

ス」

• 様々な降圧薬のランダム

割付による脳梗塞予防の

効果を調べた研究論文を

100本集めて解析した

• どのタイプの薬でも同程

度の脳梗塞予防の効果が

あった；タイプごとの差

は無かった

• タイプに関わらず，血圧

がより下がった方が脳梗

塞の罹患率は有意に低

かった

• 薬価が一番安いのは利尿

薬

論文読み比べ

20

60歳男性AKB大好きっ子さんの高血圧

• 全ての論文を読み上げた後で改めて大好きっ子さん

に問診した

– 「俺ぁよ，勤めてた会社の上司が脳梗塞で寝たきりに

なっちまったんだ．ポックリ死ぬのは構わねえが，脳

梗塞だけで寝たきりだけは勘弁だわ．あと老後の生活

は楽じゃねえんだ，なるべく安い薬を選んでくんな」

• 大好きっ子さんにARBがベストだと考えますか？

21

整理すると

• ネズミよりもヒトで

• 1人よりもたくさんで

• その薬だけじゃなく別の何かと比べて

• 患者や医者の“勝手”や“思い込み”，その他の様々な事情が影響しにくいやり方で

• 薬同士も比べて

• 1つの研究だけでなくたくさんの研究を比べて

• 目先の効果だけでなく患者の利害に直結する効果で

• そもそも question を立てる際に，最も知るべきことは何か・最も大事なことは何かをしっかり問う

– そのためにも background question の解決＝教科書をきちんと読んで基礎知識を身につけることがまず大事！

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整理すると

• ネズミよりもヒトで

• 1人よりもたくさんで

• その薬だけじゃなく別の何かと比べて

• 患者や医者の“勝手”や“思い込み”，その他の様々な事情が影響しにくいやり方で

• 薬同士も比べて

• 1つの研究だけでなくたくさんの研究を比べて

• 目先の効果だけでなく患者の利害に直結する効果で

• そもそも question を立てる際に，最も知るべきことは何か・最も大事なことは何かをしっかり問う

– そのためにも background question の解決＝教科書をきちんと読んで基礎知識を身につけることがまず大事！

研究デザイン

真のエンドポイント

リサーチ・クエスチョン

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あなたは何が分からなくて何を知りた

いのか？

• まずは日頃から教科書はしっかり読む！

(Background)

• Foregroundの解決には明確なリサーチ・クエス

チョン research question (RQ)を立てる

– 「何となく」で調べ始めない

• 真のエンドポイント true endpoint を追求する

– endpoint：“終点”→「評価項目」

– ⇔ 代用エンドポイント surrogate endpoint

– 高血圧治療のエンドポイント

• 真のエンドポイント：死亡(率)，脳卒中や冠動脈疾患(発

症率)

• 代用エンドポイント：血圧値

• 研究デザインの分類とそれぞれの意義を理解する

– 研究デザインが明記されていない／分類出来ない研究

には要注意！24

「PECO」というRQの立て方

P: Patient どういう人々に

60歳男性の高血圧患者

（※中高年の無治療・

合併症無しの高血圧患

者）

進行認知症の入院患者

に

E: Exposure 何をすると・何が

あると

(曝露；治療, 背景)

ARBを投与すると

／サイアザイド利尿薬

を投与すると

／その他の降圧薬を投

与すると

転倒アセスメントと離

床センサーマットを併

用すると

C: Comparison 何に比べて

(比較；治療, 背景)

生活改善に比べて

／プラセボに比べて

／他の薬に比べて

転倒アセスメントのみ

に比べて

O: Outcome どうなるか

(エンドポイント)

脳梗塞が減るか

／死亡が減るか

／冠動脈疾患が減るか

骨折は減るか

• PECOを作れば自ずと研究デザインも絞ら

れる25

研究デザイン（とりあえず一覧）

• 観察研究– 記述研究

• 症例報告 Case report

• 症例集積研究 Case series

– 分析研究• 横断研究 Cross-sectional study

• 症例対照研究 Case-control study

• コホート研究 Cohort study– 前向き Concurrent / Prospective

– 後ろ向き Historical / Retrospective

• 介入研究– 前後研究 Before-After study

– クロスオーバー研究 Crossover study

– 非ランダム化比較試験 Non-randomized clinical trial

– ランダム化比較試験 Randomized clinical trial; RCT

– メタアナリシス Meta-analysis

– 系統的レビュー Systematic review これらの派生形・合体形も種々あり

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あなたは何が分からなくて何を知りた

いのか？

• Background question

– 教科書

• Foreground question

– 明確なリサーチ・クエスチョン

– 真のエンドポイント

– 研究デザイン

• 上記が Evidence-Based Medicine の基本概念であ

り，医療職としての絶対基本

PECO

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さらに学習を進めるために

• The SPELL

– http://spell.umin.jp/

– 南郷栄秀先生（東京北社会保険病院）のEBM学習サイト

• 名郷直樹先生の書籍

• 能登洋先生の書籍

• Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it, 4th Ed. (Straus)

– ISBN-10: 0702031275

• Users' Guides to the Medical Literature : A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 2nd Edition

– ISBN-10: 007159034X

– ※Kindle版あり ASIN: B0017SWP66

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