Bedarfsermittlung (Anamnese) Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an +49 (0) 89 - 215 46 744 oder per Email an [email protected]Bei Fragen rufen Sie uns bitte an +49 (0) 89 - 215 46 743 Das Einreichen dieses Fragebogens ist kostenfrei und unverbindlich, und führt nicht zu einem Vertragsabschluss. Bitte geben Sie alle Daten wahrheitsgemäß an, da dieser Erhebungsbogen auch die Grundlage einer eventuellen Zusammenarbeit wird. Alle Daten und Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz. IDULO GmbH Keltenring 14 · 82041 Oberhaching Tel. +49 (0) 89 - 215 46 743 · Fax +49 (0) 89 - 215 46 744 · Mobil +49 (0) 172 - 89 38 455 Email info@idulo-seniorenbetreuung.de · www.idulo-seniorenbetreuung.de 1/7
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24 Stunden Seniorenbetreuung im eigenen Zuhause - Liebevolle … · 2020. 2. 25. · Email [email protected] · 1/7. Vertragspartner Auftraggeber Betreute Person Auftraggeber
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Transcript
Bedarfsermittlung(Anamnese)
Bitte füllen Sie das Formular aus und senden dieses per Fax an +49 (0) 89 - 215 46 744
Begleitung zu Terminen (Ärzt, Bekannte, Feste etc.)
Begleitung außer Haus (Spaziergang etc.)
Unterstützung beim Gehen, Stehen, Treppensteigen
Weitere gewünschte Tätigkeiten
Einkaufen
Transfer der Patient: Bett - Rollstuhl - Bett
Gesellschaft leisten, Unterhaltung
Haustierversorgung
für
Allgemeine Wohnsituation
StadtLage Dorf
Beschreibung der Unterkunft/des Zimmers für die Betreuungskraft (Lage, Größe, Einrichtung etc.)
Ausstattung der Unterkunft/des Zimmers der Betreuungskraft
eigenes Bad eigene Küchenzeile Schrank TV Telefon Internet/WLAN (empfohlen)
Freizeitausgleich für die Betreuungskraft
2 halbe Tage in der Woche (mindestens) 1 freier Tag in der Woche
ja, vor OrtEinkaufsmöglichkeiten nein, ca.
EinfamilienhausWohnsituation Mehrfamilienhaus
jaGarten nein
ländlich
km entfernt
Wohnung
Andere
nein
Art
Wie viele Personen leben im Haushalt
Gibt es eine Haushaltshilfe ja
Transfer/Ankunft
Die Betreuungskraft soll von der nächstgelegenen Bus- oder Bahnhofstation abgeholt werden.
Ankunftsort
Wer holt die Betreuungskraft ab
Mobilnummer des Abholers/in
Wer wohnt mit im Haushalt
Wie viele Tage (pro Woche)
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Anamnese (6)
Weitere Wünsche und Erwartungen an die Betreuungskraft
Sonstige Angaben oder Fragen
Anforderungen an die Betreuungskraft
Geschlecht männlich egal
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden
Ich versichere hiermit, dass die getätigten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Im Falle eines Auftrags wird dieser Fragebogen Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.
Wir werden Ihnen umgehend ein Angebot unterbreiten und Ihnen unsere Vorschläge zur Besetzung der Betreuungskraft unterbreiten.
Die vorgeschlagene Betreuungskraft wird für Sie reserviert.
Ort, Datum
Empfehlung (50,- € Gutschein für beide Seiten) Flyer/Broschüre
Internet (Suchmaschine) Pflegedienst/Arzt
Werbeanzeige in Sonstiges
Alter bis 50 über 50 egal
weiblich
bis 40
kräftig, starkes
Heben mgl.
Körperform (Statur)
einfach (verstehen mit Schwierigkeiten, sprechen sehr wenig)Deutschkenntnisse
mittel (einfaches verstehen, sprechen nur einfache Sätze)
gut (gutes Verstehen und sprechen)
sehr gut (flüssige Gespräche möglich)
egal
jaKochkenntnisse egal
jaFührerschein egal
jaNichtraucher egal
jaTierlieb egal
Pflegeerfahrung erforderlich mit Demenz Rollstuhlpatienten Diabetes
Unterschrift
Ich willige ein, dass die IDULO GmbH meine Daten an externe Dritte (Kooperationspartner) weiterleitet, um entsprechende Personalvorschläge und eine Vertragsanbahnung zu ermöglichen. Die hier abgefragten Daten können zur Ermittlung des Gesundheitszustand verwendet werden.