24. St. Galler Infekttag Trompe l’oeil · –Co-Amoxi 2 Tage i.v., dann Entlassung mit per os •15 Jan. Wiedervorstellung –Fieber bis 39° –Reizhusten im Thorax kein Infiltrat

24. St. Galler Infekttag

Trompe l’oeil Infekt oder nicht?

Katia Boggian

Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene

Teatro olimpico von Palladio in Vicenza

Trompe le médecin! Fehlbetrachtungen

Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese

• 7. Jan. Hospitalisation

– Erysipel

– Muskelvenenthrombose

– CRP 88

– Co-Amoxi 2 Tage i.v., dann Entlassung mit per os

• 15 Jan. Wiedervorstellung

– Fieber bis 39°

– Reizhusten im Thorax kein Infiltrat DD:viral

©Katia Boggian, Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene

Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese

• Aktuell 5.Februar (1Monat später)

– Fieber seit Januar persistierend

– Gewichtsverlust 15 kg

– Nachtschweiss

• 27 jährig, stammt aus Ungarn

• Seit 1 Jahr in der CH

• Arbeitet als Metzger


Fall 1: Befunde

• Keine anderen Symptome (nur Fieber, Nachtschweiss

und Gewichtsverlust)

• AZ relativ gut, keine Auffälligkeiten im Status

• CRP 11

• Leber-Nierenwerte normal

• Panzytopenie mit Hb 86G/l, Lc 3’800, Tc 24’000

• Diff Blutbild ist unauffällig



Konsilium Infektiologie

– Guter AZ, trotz einem Monat Fieber

– Tiefes CRP

– Keine Hinweise auf einen Infekt-Fokus

– Coxiellenserologie im peripheren Spital schon

abgenommen, war negativ!


Bitte Blutsenkungsreaktion bestimmen!

Konsilium Infektiologie

– BSR 100mm/h bei CRP 11


Wir denken in erster Linie an eine

entzündliche Erkrankung aus dem

rheumatischen Formenkreis, bitte

Rheumascreening abnehmen.

Am nächsten Tag Telefon:


Vermutlich ein Lupus!


Was nun ?

Parameter, Symptome Coxiellen Lupus

Panzytopenie + ++

BSR + +++

Infekt-Serologie ++ (+)

Rheumaserologie ++ +++

Muskelthrombose + ++

Arbeit im Schlachthof +++


Womit haben wir es zu tun?

• Coxiellen

• Lupus


Wie geht es weiter?

• Wir denken in erster Linie an einen Lupus.

• Coxiellenserologie: überschiessende, immunologische

Reaktion im Rahmen des Lupus.

• Eine frische Infektion mit Coxiellen bei diesem Metzger

können wir aber nicht eindeutig ausschliessen.

• Erst der Verlauf der Coxiellen-Serologie wird es zeigen!

• Da Patient im Rahmen des Lupus immunsupprimiert werden

soll, beginnen wir mit Doxycyclin 2 x 100 mg für 14 Tage


Wie geht es weiter?


Behandlung Lupus

• Hochdosierte Steroide: darunter geht es Patient

deutlich und schnell besser.

• Reduktion der Steroide und Zugabe von Imurek und

Plaquenil

• Entlassung nach Hause und ambulante

Nachkontrollen


2 Monate später

• Wiedereintritt: hochfebril

• Schüttelfrost seit 3 Tagen

• Arthralgien an Knie und Schultern bds

• Reizhusten, trocken

• CRP 210




Erneute Frage wegen Coxiellen?


Womit haben wir es zu tun?

• Coxiellen

• Lupus


Erneute Frage wegen Coxiellen?

• Rheumatologie: Absolut atypisch, dass unter

laufender Therapie nun wieder Polyserositis!


Keine Coxiellen!


Serologien können täuschen!


Fall 2: Anamnese

• 62 jährige Frau, Schweizerin

• COPD bekannt

• Seit 5 Monaten Gewichtsverlust, Nachtschweiss

• Seit 3 Wochen Dyspnoe zunehmend und jetzt auch

blutig tingiertes Sputum


Thorax




Abstimmung

• TBC

• keine TBC



Exposition

• Immer in CH gelebt

• Keine Reisen in Entwicklungsländer

• Arbeitete weder in der Pflege noch

Asylwesen

• Keine TBC Erkrankungen in ihrer

Umgebung bekannt

• Sputum (da sie kein Sputum hat BAL)


BAL


Zytologie


Fall 3: 84 jährige Tibeterin

• Erst seit 2 Jahren in der Schweiz

• Zunehmende AZ Verschlechterung

• Chronischer Husten

• Jetzt auch Dyspnoe, Gewichtsverlust,

Nachtschweiss…….


Thorax


Abstimmung

• TBC

• Keine TBC


Was häufig ist, ist häufig! (Vortest-Wahrscheinlichkeit mitberücksichtigen!)


Fall 4: 67 jährige Frau

• Sturz vor 6 Wochen

• Schwellung Hals links, die zugenommen hat, leicht

schmerzhaft.

• Seit kurzem junge Katze, aber nie gebissen worden.

• Arbeitet viel im Garten.

• Kein Fieber, keine B-Symptome


DD einseitige LK-Schwellung

Infektiös (lokalisiert)

• Lokale Drainage:

– Gesicht- oder Zahninfektion

• Katzenbesitzerin:

– Bartonella henselae

– Toxoplasmose

• Viel im Garten:

– Francisella tularensis

Neoplastisch

• Metastase

• Lymphom (eher

generalisiert)


PET CT


Zytologie

Bei nicht diagnostischer FNP Exzision empfohlen!


Exzision des LK

• LK kann wegen Gefässnähe nicht total exzidiert

werden.


Wie geht es weiter?

• 10 Tage später:

• Schwellung, Rötung und Schmerzen am Exzisionsort

• Sonografie: Einschmelzung

• Punktion auf Bakteriologie: S.intermedius

• Bereits in der Bakteriologie von der Exzision:

S.intermedius


Achtung zu wem man

Patient schickt! For a hammer everything looks like a nail

Alle Befunde auch anschauen!


Fall 5: 19 jähriger Mann

• Spielt 3x /Woche Fussball

• Im Mai Verhärtung am Oberschenkel bemerkt, was ihn

nicht beunruhigte

• Im Juli nach Sommerferien in Spanien, leichte Rötung

und Überwärmung

• Hausarzt punktiert: Wachstum von Staph.aureus und

behandelt peroral


Wie geht es weiter?

• Co-Amoxi 3 x 625 mg per os für 5 Tage

• Nach Absetzen des Augmentin: zunehmende Rötung

und Schwellung mit Schmerzen

• Zuweisung in peripheres Spital:

– Hier wird ein MRI gefertigt


Keine Besserung: MRI


Was denken Sie ist das?

• Abszess

• Was anderes?


Radiologischer Befund

• Ausgedehnte zentralnekrotische Raumforderung

medial am distalen Oberschenkel mit geringer

Umgebungsreaktion, in erster Linie verdächtig auf ein

Weichteilsarkom bzw. Liposarkom.

• Ein superinfiziertes Hämatoserom ist wenig

wahrscheinlich!


Zuweisung KSSG V.A Liposarkom

• Excisionsbiopsie, oberflächlich

• Bakteriologie: kein Keimwachstum (Aber Patient war zum Zeitpunkt der Excision wieder unter Co-Amoxi)


MRI Befund verunsichert alle!

• Resektion des Befundes in toto, da ev. durch nicht

repräsentatives Material ein Sarkom verpasst wird!


Definitiver Pathobericht


Radiologen dürfen keine

histologische Diagnose machen!


Zusammenfassend

1. Serologien können täuschen.

2. Was häufig ist, ist häufig.

3. Achtung zu wem man jemanden

schickt.

4. Radiologen dürfen keine

histologische Diagnose machen.

5. Immer alle Befunde anschauen.


3D Street Art Julian Beever

3D Street Art Julian Beever

Herzlichen Dank

Für Ihre Aufmerksamkeit

24. St. Galler Infekttag Trompe l’oeil · –Co-Amoxi 2 Tage i.v., dann Entlassung mit per os •15 Jan. Wiedervorstellung –Fieber bis 39° –Reizhusten im Thorax kein Infiltrat

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