BAB I PENDAHULUAN Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi. 1 Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering kedua setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-20 tahun. Pada orang tua umur di atas 50tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari paget’s disease dengan prognosis sangat jelek. 2 Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang dimana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif, yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. 2 Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun didiagnosis. Osteosarkoma 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma
ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise
tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya
berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan
neoplasma primer dari tulang yang paling sering terjadi.1
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer tulang yang paling sering
kedua setelah multiple myeloma dengan prognosis yang buruk. Osteosarkoma banyak
menyerang remaja dan dewasa muda, dengan usia berkisar antara 10-20 tahun. Pada
orang tua umur di atas 50tahun, osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas
dari paget’s disease dengan prognosis sangat jelek.2
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang dimana
lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif, yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis.2
Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5
tahun didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindle
dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.2
Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang
memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai
tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada
jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier
pertumbuhan tumor ke dalam sendi.3
Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke
paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami
metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak
terjadi.3
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Tulang
Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan
tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh.
Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietic, yang
membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk
menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.4
Komponen-komponen nonselular utama dari jaringan tulang adalah
mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan
fosfat membentuk suatu garam kristal (hidroksiapatit), yang tertimbun pada
matriks kolagen dan proteoglikan. Mineral-mineral ini memampatkan
kekuatan tulang. Matriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid.
Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan
daya rentang tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun
tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.4
Hampir semua tulang berongga di bagian tengahnya. Struktur
demikian memaksimalkan kekuatan struktural tulang dengan bahan yang
relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari susunan kolagen
dan mineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman
atau lamelar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan
cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah
tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa
yang berbentuk lamelar. Pada orang dewasa, tulang anyaman ditemukan pada
insersi ligamentum atau tendon. Tumor sarkoma osteogenik terdiri dari tulang
anyaman.4
Diafisis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk
silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang
besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir
2
batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang
spongiosa yang mengandung sel-sel hematopoetik. Sumsum merah terdapat
juga di bagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak, sumsum merah
mengisi sebagian besar bagian dalam tulang panjang, tetapi kemudian diganti
oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. Pada
orang dewasa, aktivitas hematopoetik menjadi terbatas hanya pada sternum
dan krista iliaka, walaupun tulang-tulang yang lain masih berpotensi untuk
aktif lagi bila diperlukan. Sumsum kuning yang terdapat pada diafisis tulang
orang dewasa, terutama terdiri dari sel-sel lemak.4
Metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup
luas untuk perlekatan tendon dan ligament pada epifisis. Lempeng epifisis
adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, dan bagian ini akan
menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis langsung berbatasan dengan
sendi tulang panjang yang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan
memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang
disebut periosteum., yang mengandung sel-sel yang dapat berproliferasi dan
berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Kebanyakan
tulang panjang mempunyai arteri nutrisi khusus. Lokasi dan keutuhan dari
arteri-arteri inilah yang menentukan berhasil atau tidaknya proses
penyembuhan suatu tulang yang patah.4
Histologi yang spesifik dari lempeng epifisis atau lempeng
pertumbuhan ini merupakan faktor yang penting untuk memahami cedera
pada anak-anak. Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat epifisis disebut
daerah sel istirahat. Lapisan berikutnya adalah zona proliferasi. Pada zona ini
terjadi pembelahan aktif sel, dan di sinilah mulainya pertumbuhan tulang
panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong kearah batang tulang, ke dalam daerah
hipertrofi, tempat sel-sel ini membengkak, menjadi lemah dan secara
metabolik menjadi tidak aktif. Patah tulang epifisis pada anak-anak sering
terjadi di tempat ini, dan cedera dapat meluas ke daerah kalsifikasi sementara.
Di dalam daerah kalsifikasi tambahan inilah sel-sel mulai menjadi keras
karena mineral disimpan dalam kolagen dan proteoglikan. Kerusakan pada
3
daerah proliferasi dapat menyebabkan pertumbuhan terhenti dengan retardasi
pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut, atau terjadi deformitas
progresif bila hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan
berat. 4
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel :
osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan
membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau
jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang
aktif menghasilkan jaringan osteoid, osteoblas mensekresikan sejumlah besar
fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan
kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali
akan memasuki aliran darah, dengan demikian maka kadar fosfatase alkali di
dalam darah dapat menjadi indikator yang baik tentang tingkat pembentukan
tulang setelah mengalami patah tulang atau pada kasus metastasis kanker ke
tulang.4
Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu
lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat.
Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan
mineral dan matriks tulang dapat diabsorbsi. Tidak seperti osteoblas dan
osteosit, osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim
proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan
mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah.4
Pada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorbsi
pada suatu tingkat yang konstan, kecuali pada masa pertumbuhan kanak-
kanak ketika terjadi lebih banyak pembentukan daripada absorbsi tulang.
Pergantian yang berlangsung terus menerus ini penting untuk fungsi normal
tulang dan membuat tulang dapat berespon terhadap tekanan yang meningkat
dan untuk mencegah terjadi patah tulang. Bentuk tulang dapat disesuaikan
dalam menanggung kekuatan mekanis yang semakin meningkat. Perubahan
tersebut juga membantu mempertahankan kekuatan tulang pada proses
penuaan. Matriks organik yang sudah tua berdegenerasi, sehingga membuat
4
tulang secara relatif menjadi lemah dan rapuh. Pembentukan tulang yang baru
memerlukan matriks organik baru, sehingga memberi tambahan kekuatan
pada tulang.4
Metabolisme tulang diatur oleh beberapa hormon. Suatu peningkatan
kadar hormon paratiroid (PTH) mempunyai efek langsung dan segera pada
mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat di absorbsi dan bergerak
memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar PTH secara perlahan-
lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga
terjadi demineralisasi. Peningkatan kadar kalsium serum pada
hiperparatiroidisme dapat pula menimbulkan pembentukan batu ginjal.4
Vitamin D mempengaruhi deposisi dan absorbsi tulang. Vitamin D
dalam jumlah besar dapat menyebabkan absorbsi tulang seperti yang terlihat
pada kadar PTH yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D, PTH tidak akan
menyebabkan absorbsi tulang. Vitamin D dalam jumlah yang sedikit
membantu kalsifikasi tulang, antara lain dengan meningkatkan absorbsi
kalsium dan fosfat oleh usus halus.4
Gambar 1. Anatomi tulang panjang
5
B. Definisi
Osteosarkoma (osteogenik sarkoma) merupakan neoplasma sel spindle
yang memproduksi osteoid.2 Osteosarkoma adalah tumor ganas primer dari
tulang yang ditandai dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan
osteoid oleh sel-sel tumor.5
C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8
kasus per satu juta populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling
tinggi pada usia 10-20 tahun, Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah
osteosarkoma konvensional. Observasi ini berhubungan dengan
periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden
osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya
berhubungan dengan penyakit paget.6
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia
yang sama dengan osteosarkoma konvensional, terkecuali osteosarkoma
intraosseous low-grade, gnathic dan parosteal yang menunjukkan insiden
tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma konvensional muncul pada
semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika dari pada
kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan
rasio 3:2 terhadap wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan
skeletal yang lebih lama pada pria.6,7
D. Etiologi
Penyebab pasti dari osteosarkoma belum diketahui, namun terdapat
berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:1
a. Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat
sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya
meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling
sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari
tulang panjang.
6
b. Faktor lingkungan : satu satunya faktor lingkungan yang diketahui adalah
paparan terhadap radiasi.
c. Predisposisi genetik : displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous
dysplasia, enchondromatosis, hereditary multiple exostoses and
retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene
(germline retinoblastoma) dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko
tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline
p53mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif
yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, displasia rambut dan
tulang,hypogonadism, dan katarak).
E. Patofisiologi
Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui
dengan jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya
pembelahan sel-sel tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen suppressor
tumor, sehingga sel-sel tulang dapat membelah tanpa terkendali. Adanya
tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor.
Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses
destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses
pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik,
karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang
baru dekat tempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang
abortif.2
F. Klasifikasi
Klasifikasi dari osteosarkoma merupakan hal yang kompleks, namun
75% dari osteosarkoma masuk kedalam kategori “klasik” atau konvensional,
yang termasuk osteosarkoma osteoblastic, chondroblastic dan fibroblastic.
Sedangkan sisanya sebesar 25% diklasifikasikan sebagai “varian” berdasarkan
7
(1) Karakteristik klinik seperti pada kasus osteosarkoma rahang,
osteosarkoma post radiasi atau osteosarkoma paget.
(2) Karakteristik morfologi, seperti pada osteosarkoma telangiectatic,
osteosarkoma small-cell atau osteosarkoma epithelioid.
(3) Lokasi, seperti pada osteosarkoma parosteal dan periosteal. 7,8
Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis
tulang panjang, terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%)
dimana pertumbuhan tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah
pada metafisis humerus proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari
metafisis ke diafisis atau epifisis.1
Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi
yang sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi
intrakortikal, lesi periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget
yang biasanya muncul pada pelvis dan femur proximal.7,8,9
Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya
tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat
jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking
memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstra
kompartemen dan ada tidaknya metastase. Sistem ini dapat digunakan pada
semua tumor muskuloskeletal (tumor tulang dan jaringan lunak). Komponen
utama dari sistem stadium berdasarkan derajat histologi (derajat tinggi atau
rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen dan ekstra
kompartemen) dan adanya metastase.1,9
8
G. Gejala klinik
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum
pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama
nyeri pada saat aktifitas. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun
peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat
jarang terjadi, terkecuali pada osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering
terjadi fraktur patologis. 6,7,8
Nyeri pada ekstremitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat
pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi.
Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang.
Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan gejala
respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.1
Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat utama
tumor. Massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan
hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan
osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit.
Penurunan range of motion pada sendi yang sakit dapat diperhatikan pada
pemeriksaan fisik.1
Gambar 2. Osteosarkoma di femur
9
H. Diagnosis banding
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang
sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun
dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut
antara lain:3
1. Ewing’s sarcoma
Paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan. Tumor ganas
primer ini paling sering mengenai tulang panjang, terutama mengenai bagian
diafisis (shaft of the bone). Tumor ini paling sering terdapat di femur (25%),
dan bisa juga terdapat di pelvis , iga, gelang bahu (scapula, clavicula, dan
humerus). Penampilan kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang
tumbuh ke reticulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah
dalam. Dibawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru
diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran
serupa kulit bawang. Tanda dan gejala khas yaitu nyeri, benjolan nyeri tekan,
demam (38-40oC) dan leukositosis (20.000 – 40.000 leukosit/mm3).4
2. Osteomyelitis
Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomyelitis, dan dapat timbul
akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan adanya awitan demam sistemik
maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi
tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat
lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media), dan kulit