La prevención de la pérdida ósea alveolar postex- tracción fue descrita primero por Greenstein (1985) y Ashman y Bruins (1985). El término pre- servación del alvéolo fue acuñado por Cohen (1988) para un procedimiento diseñado para el manteni- miento protésico del alvéolo, preservación de la cresta y aumento de la cresta. Esto provee un ma- yor control y mayor previsibilidad mientras pre- viene el colapso del sitio y el compromiso estético. La preservación del alvéolo al momento de la ex- tracción es uno de los procedimientos más signifi- cativos del paradigma periodontal moderno para el mantenimiento de la salud, juventud y belleza. Numerosos estudios han demostrado que sin el tratamiento ocurrirán alteraciones significativas de la dimensión en la mayoría de las extracciones en la cresta (Amler y colegas, 1960; Atwood, 1963; Carl- son y colegas, 1967a, 1967b; Johnson, 1969; Pie- trokows, 1969; Abrams, 1987; Lekovic y colegas, 1997; Lekovic y colegas, 1998; Isella y colegas, 2003; Schropp y colegas, 2003). Estos cambios se extien- den de una pérdida de hueso media vertical de 1,5 a 2 mm a un promedio de pérdida del 40% a 50% en el ancho del alvéolo de 6 a 12 meses postextracción, con la mayoría de la pérdida ocurriendo durante los primeros 3 meses (Schropp y colegas, 2003). Es im- portante notar que en esos pacientes en donde se usó el procedimiento de preservación del alvéolo hubo pocos o ningún cambio, y donde sí hubo cam- bios eran significativamente menores que cuando no se realizaba ningún tratamiento (Lekovic y cole- gas, 1997, 1998; Isella y colegas, 2003). Mantenimiento de los contornos gingivales La única meta estética importante de la preserva- ción del alvéolo es el mantenimiento o mejora- miento de los contornos gingivales facial e inter- proximal y el alto de la papila interproximal. Consideraciones generales estéticas 1. Línea labial 2. Posición del diente en el arco 3. Forma gingival y ósea subyacente 4. Prótesis provisional inicial a. Fija b. Removible 5. Prótesis final para el sitio de la extracción a. Póntico b. Implantes 6. Cantidad de pérdida ósea 7. Altura del hueso adyacente 8. Presencia o ausencia de la placa ósea bucal 9. Mantenimiento del reborde existente Factores que determinan la altura interproximal del tejido (Saadoun y LeGall, 1998) 1. El pico del hueso interproximal 2. Altura del punto de contacto 3. Biotipo periodontal (Ochsenbein y Ross, 1969; Weisgold, 1977) 4. Distancia desde el punto de contacto al hue- so interproximal (Tarnow y colegas, 1992, 2003; Cho H-S y colegas, 2006) 5. Forma del diente 6. Distancia interproximal entre el diente adya- cente, implantes adyacentes o el diente adya- cente y el implante (Tarnow y colegas, 2000; Gastaldo y colegas, 2004). Kois (1994, 1998) y Spear (1999) notaron los 1,5 a 2,5 mm de distancia entre los márgenes gin- gival (3 mm) e interproximal (4,5-5,5 mm) de la cresta del hueso. Kois (1998) declararon: «Cuan- do un diente es removido y la tronera limitada deja de existir, la papila interproximal retrocede al mismo nivel de 3 mm sobre el hueso que ya existe facialmente». Por lo tanto, la mejor forma de prevenir el socavado interproximal del aplana- miento es inmediatamente reemplazar el diente perdido con un «sustituto anatómico» (póntico) y restablecer la tronera gingival (Kois, 1998). Reglas 1. Si se tiene una papila, mantenerla. 2. Si no se tiene una papila, créela. a. Requiere el bulto del tejido b. El póntico debe asentar en el tejido, no sobre él Nota: la combinación de la preservación del alvéolo y el man- tenimiento de la tronera gingival al momento de la extracción preservará los niveles gingivales facial e interproximal. Indicaciones 1. Mantenimiento y mejoramiento de la estética 2. Preservación y mejoramiento de la cresta y el alvéolo 3. Mejora la calidad del hueso 4. Mejora la colocación del implante 5. Mejora el diseño del póntico Ventajas 1. Simple 2. Efectivo 3. Minimiza el dolor postoperatorio 4. Prevendrá la necesidad de un segundo pro- cedimiento quirúrgico para el aumento de la cresta en el futuro Análisis prequirúrgico (Sottosanti, 2003) Para analizar efectivamente y determinar los re- querimientos quirúrgicos, el clínico deberá saber: 1. El plan de tratamiento generalizado 2. El tipo de restauración transicional a. Fijo b. Removible 3. El plan de tratamiento protésico final a. Implante Requiere una arquitectura ósea para la inte- gración; la cirugía será la regeneración tisu- lar guiada (GBR) para el alvéolo y la cresta. • Preservación • Aumento - Alto - Ancho - Volumen Nota: la pérdida de la altura de hueso interproximal podrá necesitar tanto de GBR como de aumento del tejido blan- do para la colocación estética del implante. b. Póntico (Figura 23-1) Requiere sólo una forma de cresta de teji- do suave conducente para el desarrollo de un póntico de forma ovalada. 23 Preservación del Alvéolo FIGURA 23-1. Tres tipos de diseño de póntico. Regazo de la cresta Regazo de la cresta modificado Ovalado