22.-SEMIOLOGIA-NEUROLOGIA.pptx

Pie péndulo: lesión del nervio peroneo profundo

Mano péndula: Lesión del nervio radial

En lesiones del mesenséfalo, diencéfalo o protuberancia, hipoxia o hipoglicemia severa

Distonía: contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

Puede dar positivo en trastornos vestibulares, del cerebelo o la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal)

Cuando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende a caer hacia el lado afectado.

El nistagmo, es una oscilación rítmica, involuntaria, de ambos ojos, con un desplazamiento lento hacia un lado, que depende del lado contralateral sano, y un desplazamiento rápido de retorno, en base al cual se define la dirección del nistagmo

ESTRELLA DEBABINSKYSi a una persona

con afección vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez pasos hacia delante y diez pasos hacia atrás varias veces sucesivas, se verá cómo cada vez va desviándose de la línea inicial, siempre en el mismo sentido, como si estuviera caminando siguiendo los radios de una estrella, y pudiendo terminar de marchar completamente de espaldas a la dirección en que comenzó a caminar de frente

Movimiento activo (fuerza muscular) Se le pide al paciente

que efectúe determinados movimientos mientras se le opone resistencia. También, que mantenga una posición contra la fuerza de gravedad o mientras se le aplica una fuerza externa.

Evaluación de la fuerza muscular

flexión del codo (C5, C6 - músculo bíceps braquial). extensión del codo (C6, C7, C8 - músculo tríceps). Aprehensión de manos (C7, C8, D1): el paciente debe apretar los dedos índice y medio

del examinador teniendo las manos cruzadas. abducción de los dedos (C8, D1 - músculos interóseos): el paciente mantiene sus

manos con la palma hacia abajo y los dedos extendidos y separados; se ejerce una presión externa tratando de juntarle los dedos y el paciente debe resistir.

oposición del pulgar (C8, D1 - nervio mediano): el paciente debe mover el dedo pulgar en dirección del meñique y se le opone resistencia).

flexión de la cadera (L2, L3, L4 - músculo ileopsoas). extensión de la cadera (S1 - músculo glúteo mayor). aducción de las caderas (L2, L3, L4 - músculos aductores): las manos del examinador

tratan de separar las rodillas contra la resistencia del paciente. abducción de las caderas (L4, L5, S1 - músculos glúteos mediano y menor): se le

solicita al paciente que separe las rodillas mientras se le opone resistencia. flexión de la rodilla (L4, L5, S1, S2 - gastronemios). extensión de la rodilla (L2, L3, L4 - cuádriceps). flexión dorsal del pie (principalmente L4, L5). Se puede investigar parándose en los

talones. flexión plantar del pie (principalmente S1). Se puede investigar parándose en la punta

de los pies.

0 no se detectan contracciones musculares.

1 se detecta una contracción muy débil.

2 se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación y supinación).

3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.

4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.

5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).

La fuerza muscular se puede expresar según la siguiente escala:

Si un músculo está débil y no es capaz de superar la resistencia externa que se le opone, se ve si puede vencer o compensar la fuerza de la gravedad

• Paresia es la disminución de fuerzas

• La falta completa de ellas se llama parálisis o plejía

• Monoplejía: Si se compromete una extremidad

• Paraplejía: Si se comprometen ambas extremidades inferiores

• Hemiplejía: compromiso plejico en ambas extremidades del mismo lado

• Cuadriplejía: las cuatro extremidades

Una situación especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unión neuromuscular y que se caracteriza por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.ej.: al solicitar al paciente que pestañee en forma repetida, el párpado superior va cayendo y cuesta, cada vez más, abrir los ojos).

Fenómenos de denervación, por afección de nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular.

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muñecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensión.En condiciones normales, los músculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensión o resistencia al movimiento pasivo

Tono (alteraciones-hipotonía) Se observa en lesiones del cerebelo

y de sus vías, de nervios periféricos y de motoneuronas del asta anterior de la médula espinal; también se encuentra en la fase aguda de una lesión medular. Al sacudir un brazo o una pierna hipotónica, los movimientos son más sueltos que en condiciones normales.

se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson

reflejo rotuliano (L2, L3, L4): la contracción del cuádriceps)

reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): Se observa flexión plantar del pie

(L5, S1)Lo normal es que los dedos se doblen. Cuando existe una lesión de la vía piramidal el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexión del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separación como abanico (signo de babinski)

El signo de Hoffman es útil para verificar una afección de la neurona motora superior en los miembros superiores. Este signo se desen cadena al flexionar rápidamente la falange distal del dedo medio del paciente. El test es po sitivo si se produce la flexión del pulgar a nivel de la articulación inlerfalángica

• Lo normal es que en el lado estimulado los músculos abdominales se contraigan• En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado.

O protopático (haz espinotalámico anterior y columnas posteriores)

Tracto espinotalámico lateral

entre 128 Hz y 256 Hz que se aplica vibrando sobre prominencias óseas

En neuropatías periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensación que se pierde; ocurre en diabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores

Sentido de las actitudes segmentarias:Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la posición 

• Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce el fenómeno de extinción.

• Usando dos objetos de punta aguda se toca una zona de la piel, como el pulpejo de un dedo, variando la separación entre los estímulos y se ve la mínima distancia que el paciente es capaz de reconocer (normalmente menos de 5 mm en el dedo

La capacidad para discriminar algunos estímulos depende de la corteza cerebral en sus áreas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos cerrados (p.ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, según sea "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia)

Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración se conoce como dismetría.

Se refiere tanto a la inervación como a la irrigación,incluyendo estrucuturas nerviosas y musculares

I Olfato

II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo

II, III Reflejos pupilares

III, IV, VI Movimientos extraoculares

V Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos de la mandíbula

VII Movimientos de la cara

VIII Audición

IX, X Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo faríngeo

V, VII, X, XII Voz y lenguaje

Importante!En el lado izq nosotros vemosEl campo temporal del ojo izqY el nasal del der.

Paralisis facial

parálisis facial periférica(por compromiso del nervio mismo) todos los movimientos se afectan: no es posible levantar las cejas, ni cerrar el ojo, ni mostrar los dientes del lado comprometido (la comisura bucal se desvía hacia el lado sano).

Paralisis facial central (por una lesión): se compromete sólo la musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del orbicular de los párpados recibe inervación de ambos lóbulos frontales. De este modo, el paciente puede levantar las cejas, cerrar los ojos, pero la comisura bucal se desvía hacia el lado sano.

Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido mediante conducción aérea.    Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea.

Coloque la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la línea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no dé pistas al paciente sobre cuál es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos oídos. Si el sonido se lateraliza pregúntele por cuál de los dos oídos los escucha mejor y, para verificar el grado de fiabilidad de la respuesta del paciente, repita la prueba tapando uno de los oídos, el sonido deberá escucharse mejor en el oído tapado.

signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede corresponder a una lumbociática.

El síndrome de Gerstmann es una enfermedad rara neurológica, de posible causa vascular que afecta a lóbulo parietal y que se caracteriza por:

Agrafia: dificultad en la expresión de ideas por la escritura

Agnosia digital: imposiblidad de reconocer los dedos de las manos

Acalculia: imposibilidad de realizar operaciones aritméticas simples

Desorientación derecha-izquierda

Ubicación de la lesión

Motor Sensibilidad Reflejos tendíneos profundos

Tono muscular.

Corteza cerebral o cápsula interna (p.ej.: oclusión arterial por embolía o trombosis)

Hemiplejía disarmónica contralateral, si es en corteza, y armónica, si es la cápsula interna. Posible desviación conjugada de la mirada ("mira la lesión").

Hemianestesia contralateral

Aumentados (fase tardía); signo de Babinski; abdominales abolidos. En la fase aguda, los reflejos tendíneos pueden estar disminuidos.

Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Troncoencéfalo (p.ej.: oclusión arterial por embolia o trombosis)

Hemiplejías alternas; diplopía; disartria

Variable Aumentados (fase tardía)

Aumentado "en navaja". En la fase aguda: disminuido.

Médula espinal (p.ej.: trauma, tumores, isquemia)

Cuadriplejía o paraplejía (el daño habitualmente es bilateral)

Nivel sensitivo (déficit sensitivo en el dermátomo correspondiente); déficit sensitivo por debajo del nivel

Aumentados (fase tardía). En fase aguda: shock espinal. (reflejos ausentes).

Aumentado (fase tardía). En fase aguda: disminuido.

Ganglios basales (p.ej.: enfermedad de Parkinson)

bradiquinesia (movimientos lentos), temblores

No afectada Normales o disminuidos

Aumentado (en "tubo de plomo", en "rueda dentada")

Cerebelo (p.ej.: isquemia, tumor)

Ataxia, dismetría, adiadococinesia, marcha atáxica o cerebelosa, nistagmo, movimientos anormales

No afectada Normales o disminuidos

Hipotonía

Neuronas motoras inferiores (astas anteriores de la médula) (p.ej.: polio)

Paresia y atrofia muscular en determinados segmentos; fasciculaciones

No afectada Disminuidos Posiblemente disminuido

Ubicación de la lesión

Motor Sensibilidad Reflejos tendíneos profundos

Tono muscular.

Nervios espinales y raíces (p.ej. disco intervertebral herniado a nivel cervical o lumbar)

Paresia y atrofia muscular según raíces comprometidas; a veces, fasciculaciones

Déficit según el dermátomo correspondiente

Disminuidos Posiblemente disminuido

Mononeuropatía (un nervio periférico) (p.ej.: trauma)

Paresia y atrofia muscular según distribución del nervio periférico; a veces, fasciculaciones

Déficit sensorial según distribución de ese nervio

Disminuidos Posiblemente disminuido

Polineuropatía (varios nervios periféricos) (p.ej.: alcoholismo, diabetes)

Paresia y atrofia muscular de predominio distal; a veces, fasciculaciones

Déficit sensorial distal, como "calcetín" o "guante"; parestesias

Disminuidos Posiblemente disminuido

Unión neuromuscular (p.ej.: miastenia gravis)

Fatigabilidad, más que paresia

No afectada Normal Normal

Músculo (p.ej.: distrofia muscular)

Paresia proximal, más que distal

No afectada Normal o disminuido

Normal o disminuido

GRACIAS