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Relación de los indicadores socioeconómicos con la mortalidad infantil y de la niñez. Antioquia 2000-2010.

Relationship of socioeconomic indicators with infant and child mortality. Antioquia 2000-2010

Juan C. Agudelo1; Mónica M. Román2

1. Profesional en Gerencia de sistemas de información en salud. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Correo: [email protected]

2. Profesional en Gerencia de sistemas de información en salud. . Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia. Correo: [email protected]

Resumen

La mortalidad de la niñez e infantil son indicadores básicos de las condiciones de vida de la población y de las oportunidades sociales de desarrollo. Objetivo: Describir y analizar el comportamiento de la mortalidad en la niñez e infantil registrada en Antioquia para el periodo 2000 - 2010 y mostrar su relación con indicadores socioeconómicos. Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo y ecológico. Resultados: En Antioquia durante los años 2000-2010 se presentaron 18.040 defunciones en menores de cinco años y 14.500 en menores de un año. La mayor proporción de defunciones en la mortalidad en la niñez e infantil fue en el sexo masculino. El 46.3% de las defunciones en menores de un año tenían bajo peso al nacer. La edad de la madre oscilaba entre los 21 y 29 años de edad, su régimen de afiliación era subsidiado y tenían un nivel educativo secundario. La mayor proporción de las defunciones de la niñez e infantil registradas en Antioquia ocurren principalmente en el período neonatal precoz. Se observa una disminución significativa en las tasas de mortalidad por subregiones. La principal causa de defunciones en los dos grupos estuvo encabezada por el grupo de ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal. Las condiciones socioeconómicas entre subregiones no son homogéneas; las subregiones con tasas altas de mortalidad en la niñez e infantil tenían una proporción mayor de población con NBI. Se evidenció una correlación positiva entre las tasas de mortalidad en la niñez e infantil con el indicador de necesidades básicas insatisfechas.

Palabras claves: Mortalidad, niñez, infantil, tendencia, desigualdad en salud, correlación.

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Abstract

The child and infant mortality are basic indicators of living conditions of the population and social development opportunities. Objective: To describe and analyze the behavior of child and infant mortality and registered in Antioquia for the period 2000 - 2010 and show its relationship with socioeconomic indicators. Methodology: Retrospective descriptive and ecological study. Results: In Antioquia during the years 2000-2010 18,040 deaths occurred in children under five and 14,500 in less than one year . The largest proportion of deaths in child and infat mortality were in males. 46.3 % of all deaths in children under one year were underweight at birth. The mother's age ranged between 21 and 29 years old, their own scheme was subsidized and had a secondary education. The largest proportion of deaths of children registered in Antioquia occur mainly in the early neonatal period . A significant decrease in mortality rates observed subregions. The main cause of deaths in the two groups was led by the group of certain conditions originating in the perinatal period. Socioeconomic conditions between subregions are not homogeneous; subregions with high rates of child mortality and child had a higher proportion of the population with NBI. A positive correlation between rates of child mortality and child with unsatisfied basic needs indicator was evident.

Keywords: mortality , infant , children , trend, health inequality , correlation.

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Introducción

Según La Organización Mundial de Salud -OMS, la mortalidad en la niñez hace alusión al número de defunciones de niños antes de cumplir los cinco años de edad, incluyendo las muertes infantiles. La mortalidad infantil es el indicador demográfico que señala el número de defunciones de niños en una población por cada mil nacimientos vivos registrados, durante el primer año de su vida. Las tasas de mortalidad se consideran un indicador de los avances que se pueden registrar en el ámbito de la Salud pública y el desarrollo social, y su análisis puede orientar la gestión de las políticas públicas (1).

Alrededor de ciento treinta millones de niños y niñas nacen anualmente en el mundo; más de diez millones de ellos mueren antes de cumplir cinco años de edad; de estos, casi 8 millones mueren durante el primer año de vida. Cuatro millones mueren durante las primeras cuatro semanas de vida y se estima que casi el 75% de estas defunciones ocurren durante la primera semana de vida: un tercio de estas muertes ocurren durante el trabajo de parto y podrían ser evitadas; el 98% de las defunciones infantiles ocurren en países en vías de desarrollo (2).

En América Latina y el Caribe, la tasa de mortalidad infantil se calcula en 15 por 1.000 nacidos vivos, y se estima que la tasa de mortalidad fetal se aproxima a la tasa de mortalidad neonatal. Las tasas de mortalidad son más altas en Haití, Bolivia y Guatemala, donde alcanzan niveles cinco a seis veces superiores a los de los países con las tasas de mortalidad más

bajas, como Chile, Costa Rica, Cuba y Uruguay (3).

Colombia no es ajena a este problema, según el Ministerio de la Protección Social, para el 2005, las tasas de mortalidad neonatal e infantil fueron de 12 y 16 por cada 1.000 nacidos vivos, respectivamente, mientras que en menores de 5 años fue de 21 por cada mil menores en este grupo de edad (4). Aunque se ha logrado una reducción de la mortalidad infantil en las últimas décadas, desafortunadamente la mortalidad neonatal, sigue soportando el mayor peso con un 63% del total de muertes en el primer año de vida, lo cual obliga a incrementar los esfuerzos conjuntos para disminuir el peso de la muerte en el periodo neonatal (5). Además en el territorio Colombiano la mortalidad infantil se ve agravada por las discrepancias poblacionales y territoriales que arrojan indicadores para las poblaciones rurales, desplazadas, afrocolombianas, indígenas y pobres sustancialmente por encima de los promedios nacionales”. “Mientras que en doce departamentos la tasa de mortalidad infantil es inferior a 15 por cada mil nacidos vivos; en departamentos como Chocó, Guainía, Vichada y Amazonas la tasa está por encima de 25 por cada mil nacidos vivos (6).

En el Departamento de Antioquia, la tendencia de la mortalidad infantil también muestra una disminución sostenida. La reducción en la mortalidad de los niños y niñas menores de un año fue de 30,72%, en los últimos diecinueve años (7) mientras para la mortalidad en la niñez fue de 55% en los últimos once años (8). En Antioquia la mortalidad en la niñez e infantil vienen disminuyendo significativamente, sin embargo los indicadores difieren por cada una de las

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nueve subregiones en que está dividido el departamento. Estudios previos realizados en 2006 documentaron tasas más altas mortalidad de menores de cinco años en Bajo Cauca, Urabá y Magdalena Medio; este mayor riesgo pudo haber correspondido a las insuficientes coberturas de saneamiento básico, agua potable y otras problemáticas como conflicto armado y desplazamiento forzado (8).

El propósito de esta investigación fue aclarar el comportamiento de la mortalidad en la niñez e infantil en Antioquia entre 2000 y 2010, para ello se realizó un análisis de la tendencia de la mortalidad en estos dos grupos de edad al nivel de Antioquia y por subregiones; se definieron las primeras causas de mortalidad en cada grupo y se evaluó la relación de estas tasas con los indicadores sociales y económicos. Adicionalmente se hicieron análisis de desigualdad económica en el riesgo de morir, con el fin de generar resultados que faciliten el diseño de políticas específicas.

Metodología

Se realizó un estudio analítico retrospectivo y ecológico de la información contenida en las bases de datos oficiales del DANE: Registros Oficiales de defunciones en Colombia, Nacidos Vivos y Proyecciones de población. Se revisaron además los Anuarios Estadísticos con indicadores socioeconómicos disponibles para cada uno de los 125 municipios y subregiones del departamento de Antioquia. Se seleccionaron variables relacionadas con al tiempo en que ocurrió el evento, características de las personas, descripción de los códigos de las causas de la mortalidad, aspectos institucionales

y de la seguridad social, características de las muertes y lugar de ocurrencia del evento.Para lograr los objetivos del estudio, se realizaron los siguientes procedimientos: se agruparon las principales causas de muerte según la lista 3 de Mortalidad Infantil y del niño (67 causas- volumen 3 de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10); se calcularon las frecuencias absolutas, relativas y las tasas específicas según variables de tiempo, persona y lugar; se construyeron mapas de georreferenciación de tasas de mortalidad por subregiones del departamento usando el software ArcMap; con el fin de identificar la tendencia de la mortalidad en el periodo, sus posibles puntos de inflexión, y el porcentaje de cambio anual-%APC se construyeron modelos de regresión de Joinpoint (9) según sexo y subregiones; con el fin de identificar los indicadores socioeconómicos que incidían en las tasas de mortalidad infantil y de la niñez se construyó un modelo de regresión lineal múltiple (10) en el programa estadístico SPSS versión 20; por último, para detectar las desigualdades socioeconómicas en el riesgo de morir para las subregiones del departamento de Antioquia.se elaboró un análisis de desigualdades mediante el método de índices basados en rangos

Resultados

Mortalidad en la niñez

La mortalidad la niñez se refiere a las defunciones ocurridas en los menores de cinco años y se expresa por cien mil niños en este grupo de edad. A lo largo del período, las tasas más altas de mortalidad en la niñez se registraron en el subgrupo de los menores de un año (28,2%)

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(Figura 1). La estructura por sexo mostró también una mayor proporción de muertes registradas entre los varones a lo largo de todo el periodo; la mayor diferencia se observó en 2003 con 57,8% de defunciones correspondientes a niños y 42,2% en niñas; la brecha por sexo se redujo en 2009 cuando las proporciones para niños y niñas fueron 51,4% y 48,6% respectivamente.

Entre los menores de cinco años, las defunciones en niños con bajo peso al nacer (< 2500 gr), presentaron las tasas más altas oscilando entre 78,8 y 159,3 por cien mil durante el periodo, las defunciones registradas fueron más frecuentes en los menores de cinco años niños cubiertos por el régimen subsidiado (92 por cien mil) que en el régimen contributivo (61 por cien mil). La proporción de menores fallecidos que recibieron asistencia médica osciló durante el periodo entre 79,2% y 85,5%. Las mayores tasas de mortalidad entre los menores de cinco años se encontraron aquellos cuyas madres tenían de 21 a 29 años variando entre 57,3 y 101,4 por cien mil durante toda la serie.

El riesgo de morir fue también mayor en hijos de madres que se encontraban en unión libre (92,3 por cien mil) y en los niños cuyas madres tenían un nivel de educación secundaria.

La mortalidad en menores de cinco años presentó diferencias por subregiones. El Bajo Cauca Bajo presentó las tasas más altas de mortalidad durante todo el periodo de estudio (476,6 por cien mil) seguida de Urabá y Magdalena medio con 416,7 y 389,0 respectivamente.

El comportamiento de la mortalidad infantil en Antioquia por subregiones, presenta variaciones en cada año de estudio, la subregión del Cauca Bajo presento la tasa más alta de mortalidad infantil en todo el periodo 21.8 (por MNV).

Figura 1. Distribución porcentual por edades simples de las defunciones en la niñez. Antioquia 2000-

2010.Fuente: DANE, registros de defunciones y proyecciones de población.. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia.

5

0%

10%

20%

30%

40%

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60%

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90%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Porc

enta

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Año

de 4 años

de 3 años

de 2 años

de 1 año

Menores de un año

Figura 2. Distribución espacial de las tasas de mortalidad en menores de cinco años. Año 2010. Subregiones de Antioquia.Fuente: DANE, registros de defunciones y proyecciones de población. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia

Mortalidad infantil.

La mortalidad infantil se refiere a los menores de un año y su tasa se mide por mil nacidos vivos (MNV). Se registraron durante todo el periodo de estudio un total 14.500 muertes en menores de un año de edad, de los cuales el 56,1% de las muertes corresponden al sexo masculino aportando una tasa de 8,0 por cada mil nacidos vivos. Nuestro estudio encontró que la TMI fue más alta en los hombres que en las mujeres a lo largo del período analizado, aunque la brecha fue disminuyendo notablemente llegando en 2009 a una TMI de 10,2 para los niños y de 10,4 para las niñas. Los hallazgos destacan que el departamento de Antioquia ha mostrado a lo largo de los 11 años en estudio una TMI inferior a la tasa nacional.

Según la edad, la categoría menor de un día aportó las tasas más altas durante toda la serie del estudio (8,0 por MNV) seguido de la categoría de uno a cinco meses lo cual reviste gran importancia, ya que durante este tiempo se va disminuyendo progresivamente el riesgo a morir (Figura 3).

Con respecto a al régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud la muertes se presentaron en mayor proporción en el régimen subsidiado (38,1%). EL 87.7% de los fallecidos recibieron asistencia médica mientras 8,1 por cada mil nacidos vivos no se les proporcionó asistencia médica.

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Figura 3. Distribución porcentual por grupos de edad de las defunciones en menores de un año. Antioquia 2000-2010Fuente: DANE, registros de defunciones y nacidos vivos. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia.

Figura 4. Distribución espacial de las tasas de mortalidad en menores de un año. Año 2010. Subregiones de Antioquia. Fuente: DANE, registros de defunciones y nacidos vivos. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia

7

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Porce

ntaje

Año

De 6 a 11 meses

De 1 a 5 meses

De 28 a 29 días

De 7 a 27 días

De 1 a 6 días

Menor de un día

Cambios en la tendencia

Al analizar la información del departamento en su conjunto, para las tendencias de la mortalidad en la niñez e infantil y en ambos sexos, las regresiones de Joinpoint no mostraron puntos de inflexión significativos; los porcentajes anuales de cambio fueron negativos y significativamente diferentes de cero, lo que indica que desde el inicio del periodo hasta el final del mismo las tasas de mortalidad analizadas fueron disminuyendo significativamente con un descenso relativamente homogéneo de 6,32% anual para la mortalidad en menores de 5 años y 5.45% anual para la infantil.

La modelación de las tendencias por subregiones sugiere también un descenso relativamente homogéneo sin puntos de inflexión para 8 de las 9 subregiones. En la subregión de Urabá se observó una tendencia al descenso con 2 puntos de inflexión estadísticamente significativos a lo largo del periodo, el primero en el año 2002 y el segundo en el año 2008, siendo en el último periodo donde se registra el descenso más acelerado; este hallazgo sugiere que la reducción de la mortalidad en esta región obedece a procesos sociales y económicos cuya naturaleza escapa al objetivo del presente estudio y debieran ser objeto de un mayor análisis para extraer lecciones aprendidas.

SubregiónPorcentaje de Cambio Anual

TMI TMNBajo Cauca -8,56% -7,32%

Magdalena Medio -4,44% -6,64%Nordeste -5,45% -6,08%

Norte -4,62% -6,86%Occidente -5,99% -6,91%

Oriente -5,92% -7,16%Suroeste -3,31% -7,81%

Valle de Aburra -5,28% -5,32%Urabá -20,27%* -24,92%*

*Dato correspondiente al periodo 2008 de la subregión Urabá.

Tabla 1. Tendencia de la mortalidad infantil y de la niñez por subregiones. Antioquia Año 2000-2010. Análisis de Joinpoint. Fuente: DANE, registros de defunciones y proyecciones de población.. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia

Comportamiento de la mortalidad por causas

A lo largo de la serie el grupo de Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal aportó el mayor porcentaje de defunciones en tanto en menores de 5 años como en menores de un año (39.5% y 49.1% respectivamente). Este grupo de causas afectó más al sexo masculino.

En ambos grupos de edad, la proporción de defunciones debidas a Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas mostró una reducción constante hasta 2005 cuando alcanzó el menor porcentaje del periodo; a partir de este año muestra un aumento paulatino y para el 2010 registra el pico más alto con 23,2% para las defunciones de la niñez y 27.0% para la mortalidad infantil.

Las Enfermedades del sistema respiratorio y Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias vienen en

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descenso a lo largo de la serie mientras las causas externas de mortalidad van en un ascenso lento.

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

Enfermedades del Sistema Respiratorio

Causas externas de mobilidad y mortalidad

Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas

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Femenino

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Porcentaje

Grup

os d

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Figura 5. Primeros seis grupos de causas de mortalidad en la niñez por sexo. Antioquia 2000-2010. Fuente: DANE, registros de defunciones y proyecciones de población. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia

Ciertas afecciones originadas en el periodo peri -natal

Enfermedades del sistema respiratorio

Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas

Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados

en otra parte

Causas externas de mobilidad y mortalidad

Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias

0 10 20 30 40 50 60

Femenino

Masculino

Porcentaje

Gru

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usas

Figura 6. Primeros cinco grupos de causas de mortalidad infantil por sexo. Antioquia 2000-2010. Fuente: DANE, registros de defunciones y nacidos vivos. Antioquia año 2000-2010. Elaboración propia.

Correlación de Indicadores Socioeconómicos con las tasas de mortalidad infantil y de la niñez.

Se elaboró un modelo de regresión lineal múltiple con las tasas de mortalidad en menores de cinco años y menores de un año de 2010 cómo variable respuesta. La prueba de Shapiro-Wilk (p= 0.743 en la

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TMN y p=0.880 en la TMI) sugiere que los valores de esta variable pueden considerarse provenientes de una población con distribución normal. Se ingresaron las variables independientes en el modelo mediante el método Stepwise. Para evaluar la posible colinealidad entre los diferentes indicadores socioeconómicos estudiados, se realizaron análisis de correlaciones bivariadas de Pearson, con el fin de excluir aquellas variables que presentaran correlaciones muy altas (>0.80). Finalmente se ingresaron al modelo las siguientes variables: Coeficiente de GINI, NBI, incidencia de pobreza extrema, tasa de desempleo, porcentaje de hogares en inseguridad alimentaria, población residente en zona urbana, población residente en zona rural y porcentaje de mujeres jefe cabeza de hogar.

Para la mortalidad en la niñez, la ecuación final incluyó el índice de Necesidades básicas Insatisfechas –NBI y el porcentaje de personas que residen en zona rural; el R2 del modelo sugiere que 86.4% de las variaciones en la tasa de mortalidad en menores de 5 años pueden ser explicadas por los dos indicadores anotados. Los valores del FIV (1.00) no sugieren problemas de colinealidad.

En el caso de la mortalidad infantil, el modelo final solo incluyó el indicador Necesidades básicas Insatisfechas – NBI que de acuerdo con el R2 explicaría hasta el 44.6% de la variabilidad de las tasas.

Análisis de desigualdades en la mortalidad.

Se realizó un análisis basado en rangos. Durante los años estudiados el porcentaje de población con NBI ha venido disminuyendo paulatinamente en todas

las subregiones; sin embargo, en algunas de ellas este indicador se asoció negativamente con el valor de las tasas develando desigualdades en el riesgo de morir. Durante el periodo de estudio, el mejor índice de NBI del departamento se encontró en Valle de Aburrá con un rango entre 7.9% y 42.8%; mientras los peores valores de pobreza se registraron en el Bajo Cauca, con excepción del año 2004 cuando el primer lugar lo ocupó la Subregión de Nordeste. En el Bajo Cauca, la mortalidad en menores de cinco años fue aproximadamente el doble que en el Valle de Aburrá, y para 2010 morían allí 1,50 veces más niños menores de 5 años que en la región más desarrollada del departamento. Expresando la brecha como diferencia, podría decirse que para este mismo año la tasa en Bajo Cauca supera a la de valle de Aburrá en 95,9 defunciones en menores de cinco años por cada mil niños en este grupo de edad. Según este análisis, si las subregiones del Antioquia hubieran tenido en 2010 el nivel de NBI del Valle de Aburrá la mortalidad departamental en menores de cinco años pudo haberse reducido en 5%.

Algo similar se encontró al analizar la mortalidad infantil.

Para cada año estudiado se calculó el riesgo Atribuible Poblacional RAP considerando las tasas de mortalidad infantil como desenlace y el porcentaje de NBI como exposición. Al igual que en el análisis anterior, el procedimiento se realizó con EPIDAT asumiendo como grupo estándar el Valle de Aburrá que presentaba las mejores condiciones socioeconómicas y comparando sus tasas con las demás regiones, ponderando los cálculos por el tamaño poblacional. En estas condiciones, el RAP representa la tasa que podría reducirse en el departamento de Antioquia si todas las

10

regiones tuvieran el nivel de NBI del Valle de Aburrá. En 2000 esta brecha era de 3,39 por mil nacidos vivos y ha venido disminuyendo hasta un valor de 1,10 en 2010. En otras palabras si las subregiones del departamento tuvieran el Nivel de NBI del Valle de Aburrá la mortalidad en menores de un año pudo haberse reducido en 11,0% para 2010.

Discusión de resultados

La mortalidad que ocurre en la infancia y en la niñez se considera un indicador trazador de los avances que se registran en el ámbito de la salud pública y del desarrollo de la sociedad. Este tipo de defunciones se ha asociado con diversos factores de carácter demográfico, biológico, social, cultural y político que determinan tanto la dinámica como el desarrollo de las poblaciones. De ahí que la mortalidad infantil y en la niñez tenga un amplio uso en diferentes investigaciones y para el análisis y toma de decisiones del sector salud (7). Por esta razón, la reducción en las defunciones de los niños y niñas fue incluida por los líderes mundiales como compromiso internacional en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas de 2000 donde se aprobó la Declaración del Milenio.

Las tendencias en la reducción de las muertes en la niñez e infantil indican que los avances son lentos, que persisten desigualdades en el acceso a la atención de salud especialmente en el primer nivel (11). Según el análisis de situación de salud de Colombia, realizada por el Ministerio de Salud y Protección Social entre 1975 y 1980 se observaban cifras cercanas a 60 muertes por mil niños

nacidos vivos, las cuales se redujeron a menos de la mitad entre 1995 y 2000 (12).

Nuestro análisis de los registros evidenció una mayor proporción de defunciones registradas entre los varones, tanto para la mortalidad en la niñez como en la mortalidad infantil. Si bien no existe evidencia que establezca el sexo como factor de riesgo para la defunción, varias publicaciones en demografía han sugerido que los varones aportan más casos en las defunciones en menores de cinco años y que este fenómeno podría reflejar una sobrevaloración de las muertes masculinas. El hallazgo sugiere la importancia de intensificar la vigilancia en el registro de la mortalidad femenina para superar el sesgo de género.

Entre los registros de defunción estudiados se encontró una alta proporción de bajo peso al nacer BPN; en el subgrupo de menores de cinco años esta condición se encontraba en el 36.7% de las defunciones en 2000 y aumentó a 39.1% en 2010; en las defunciones de los menores de un año, la presencia del BPN aumentó de 44.6% en 2000 a 51,8% en 2010. Considerando que las muertes vienen disminuyendo en ambos subgrupos, y que han aumentado las acciones sociales y asistenciales en las maternas, el incremento observado en la proporción de muertes asociadas con el bajo peso, podría reflejar tanto el control de otras causas que actuaban anteriormente como el efecto de riesgos competitivos y el mejor registro de los procesos de maternidad. Estos hallazgos concuerdan con los análisis de la mortalidad en menores de cinco y un año descritos por la literatura. De acuerdo con UNICEF, cada año nacen en el mundo aproximadamente 20 millones de niños con bajo peso (menos de 2,5 kg), lo que

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corresponde al 14% de todos los nacidos vivos (13).

Se examinó la relación de la mortalidad en la niñez y la infancia con el régimen de aseguramiento de la madre. En ambos subgrupos de defunciones predominó el antecedente de afiliación al régimen subsidiado; este hallazgo coincide con datos recientes que muestran que en Colombia la población sin afiliación al SGSSS y los beneficiarios al régimen subsidiado presentan una mayor proporción de defunciones en menores de cinco años (14). Algo similar describe el estudio Estructura y tendencia de la mortalidad neonatal y su relación con indicadores sociales y económicos, Colombia, 1987-2006 donde también predominó (41.1%) esta categoría de afiliación en las defunciones neonatales (15). Al valorar este hallazgo deben tenerse en cuenta dos aspectos; en primer lugar que la afiliación al régimen subsidiado es un reflejo de la baja capacidad de pago y de las deficientes condiciones socioeconómicas del núcleo familiar y que por la misma razón presenta mayores riesgos de morir tempranamente; por otra parte, las diferencias con el régimen contributivo revelan una inequidad en los regímenes de aseguramiento que contradice el principio constitucional de igualdad y debe ser superada.

En el departamento de Antioquia las principales causas de defunción en menores de cinco años y en menores de un año estuvieron encabezadas por el grupo de Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal, seguido de Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; el tercer lugar lo ocuparon las Enfermedades del sistema respiratorio, Estos hallazgos son similares a los

descrito por el informe de los indicadores básicos en salud de la estrategia AIEPI al nivel nacional, según el cual las diez primeras causas de muertes infantiles se encabezan por los trastornos respiratorios específicos del período perinatal representando el 24.3% de las muertes, contiguas a éstas se encuentran las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas aportando un 22,8% de las muertes(16).

El 86.4% de la variabilidad de la tasa de mortalidad en menores de 5 años en subregiones de Antioquia puede ser explicada por los indicadores Necesidades básicas Insatisfechas –NBI y Porcentaje de personas que residen en zona rural, la variación restante la explicarían otros factores. En menores de un año, el 44.6% de la variabilidad de la tasa de mortalidad infantil en subregiones de Antioquia puede ser explicada por el indicador Necesidades básicas Insatisfechas – NBI. Dichos hallazgos son coherentes con lo observado en el estudio del Instituto Nacional de Salud realizado por Ordoñez y colaboradores sobre la mortalidad infantil y en la niñez en Colombia, quienes analizaron los determinantes de la mortalidad infantil a partir de una serie de variables sociodemográficas y económicas. Otro estudio ecológico realizado en Bolivia para analizar las desigualdades socioeconómicas y su relación con la mortalidad infantil en los municipios de del país, mostró también que al aumentar la privación socioeconómica aumentó la tasa de mortalidad infantil (17).

Nuestro estudio incluyó un análisis de desigualdades sociales asociadas con la mortalidad registrada en la infancia y la niñez. La relación entre las condiciones de salud de la población y los diferentes factores sociales y económicos está

12

siendo investigada por la Epidemiología desde sus comienzos. De modo consensual, los estudios están evidenciando que la salud de la población presenta un fuerte gradiente social, invariablemente desfavorable a los grupos socialmente menos privilegiados (17). Desde la literatura reciente en salud pública, las desigualdades no son simples diferencias; son diferencias que nacen de la desproporción en el acceso a diferentes tipos de recursos de algunos grupos sociales y reflejan la inequidad. Para algunos autores, la desigualdad constituye un obstáculo para mejorar la salud, el bienestar, y el desarrollo social y económico de la población (18). La magnitud de las brechas encontradas ilustra la inequidad en la mortalidad que se da en el departamento donde el Bajo Cauca se revela como una región prioritaria para las políticas sociales.

Este trabajo pone en evidencia también los niveles de inequidad que se dan en el departamento de Antioquia; las subregiones con mayores tasas de mortalidad fueron aquellas en las cuales también se presentaron mayores hogares con necesidades básicas insatisfechas NBI (19), Los hallazgos sugieren la importancia de avanzar en el análisis de los determinantes sociales de la salud para lograr una comprensión más profunda de la mortalidad infantil y de la niñez por subregiones, un reto indiscutible para las entidades gubernamentales.

Conclusiones

Entre 2000-2010, se presentaron en Antioquia 18.040 defunciones en menores de cinco años y 14.500 en menores de un año; esta última categoría aportó las tasas más altas de mortalidad en la niñez en la región durante el período.

El riesgo de mortalidad de niños y niñas se ha venido concentrando en el primer año y especialmente en el periodo neonatal. En los menores de cinco años predominaron las muertes de tipo neonatal precoz y post-neonatal precoz; más de la mitad de la población menor de cinco años que falleció durante 2000 y 2010 tenían menos de 28 días de nacido.

Las muertes registradas en ambos grupos de edad ocurrieron principalmente en la cabecera municipal y la gran mayoría de los menores fallecidos recibió atención médica; esta última proporción osciló entre 79,2% y 85,5% para los menores de cinco años y entre 82,4% y 91.5% para los menores de un año. La mortalidad en menores de cinco años y en menores de un año predominó el bajo peso al nacer (<2500 gr), una condición que es objeto de vigilancia estrecha.

El grupo de “Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal” predominó a lo largo de la serie, como la principal causa de mortalidad en los menores de cinco y de un año. Se resalta que el grupo de causas externas de morbilidad y mortalidad ha venido aumentando; al final del periodo esta causa ocupa el tercer lugar en menores de cinco años y el cuarto en menores de un año.

En ambos grupos de defunciones predominó el antecedente de madres entre 21 y 29 años, con un nivel de educación secundaria, que mantenían unión libre con sus parejas y que estaban afiliadas al régimen subsidiado; estos hallazgos podrían dar lugar a seleccionar estas gestantes como subgrupos de mayor riesgo en lo que se refiere a mortalidad en menores de cinco y un año..

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El porcentaje de población con NBI ha venido disminuyendo paulatinamente en todas las subregiones y sus cambios se asociaron con la reducción de la mortalidad de ambos grupos. La tendencia del riesgo anual de mortalidad, tanto en menores de cinco como en menores de un año, analizadas por sexo y subregiones, sugiere un descenso estadísticamente significativo y relativamente homogéneo y no muestra puntos de inflexión significativos para 8 de las 9 subregiones. Para Urabá el análisis muestra puntos de inflexión estadísticamente significativos que sugieren una aceleración en la reducción de las muertes registradas en menores de uno y cinco años a partir de los años 2008 a 2010.

La subregión del Bajo Cauca presentó la tasa más alta de mortalidad en menores de cinco años para todo el periodo de estudio, seguida de la subregión Urabá y Magdalena Medio. Con respecto a la mortalidad en menores de un año, el mayor riesgo se observó en las subregiones de Bajo Cauca, Urabá y Occidente. El municipio de Murindó presentó las tasas de mortalidad en la niñez e infantil más altas registradas en Antioquia. Estas regiones deberían constituirse en prioridades para el Departamento.

El estudio logró documentar desigualdades importantes en relación con la mortalidad de niños y niñas asociadas con las condiciones socioeconómicas. La mortalidad de menores de cinco y un año registrada en el Bajo Cauca donde se presentaron los peores indicadores de NBI fue, durante 10 años, aproximadamente el doble que en el Valle de Aburrá donde se registraron los indicadores más bajos de pobreza.

Bibliografía

1. Fernández S. Tendencia de seis principales causas de mortalidad en niños mexicanos durante el periodo 1971-2000. Transición epidemiológica de los niños. Medigraphic. [Internet]. [Citado el 2014 mar 24]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/

2. Arenas G. & Santillán M. Niñez y Adolescencia: el derecho a la salud, balances y perspectivas. Rayuela, Año 2012, pág. 3.

3. Organización Panamericana de la Salud - OPS. Mortalidad materna y neonatal en ALC y estrategias de reducción. Síntesis de situación y enfoque estratégico. [Internet]. [Citado 2014 abr 10]. Disponible en: http://www.who.int/pmnch/activities/sintesis_situacionmortalidad_en_alc.pdf

4. Organización Mundial de la Salud - OMS. Reducción de la mortalidad de recién nacidos. [Internet]. [Citado 2014 abr 08]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs333/es/

5. Organización Panamericana de la Salud – OPS. Estrategia Regional para Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Maternas; 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. 54ª Sesión del Comité Regional. Resolución CSP26.R13 OPS/OMS y USAID: WDC. Año 2006. [Internet]. [Citado 2014 abr 08]. Disponible en: http://www.who.int/pmnch/activities/sintesis_situacionmortalidad_en_alc.pdf

6. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia-UNICEF. Salud y Supervivencia

14

en los niños y niñas menores de 5 años. [Internet]. [Citado 2014 abr 18]. Disponible en: http://www.unicef.org.co/0 saludysupervivencia.htm

7. Centro Andino de altos Estudios, DANE. Proyecciones nacionales y departamentales de población. 2005-2020. Estudios postcensales No. 7 ISBN 978-958-624-078-9 Bogotá - Colombia – 2009

8. Antioquia. Dirección Seccional de Salud. Capítulo 4: Mortalidad. Pág. 44 [Internet]. [Citado 2014 mayo 02]. Disponible en: http://www.dssa.gov.co/index.php/descargas/251-capituloestructuramortalidad/file

9. Gómez R. La mortalidad evitable como indicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-2001. Tesis. España: Universidad de Alicante; 2006

10. Rojo M. Regresión lineal múltiple. [Internet]. [Citado 2014 abr 08]. Disponible en: http://humanidades.cchs.csic.es/cchs/web_UAE/tutoriales/PDF/Regresion_lineal_multiple_3.pdf

11. Organización Panamericana de la Salud - OPS. Seguimiento y monitoreo AIEPI Neonatal. [Internet]. [Citado 2014 abr 15]. Pág. 12. Disponible en: http://www.paho.org/PAHO-USAID/dmdocuments/MatNeoNat-AIEPI-Seguimiento_Monitoreo_Neonatal.pdf

12. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social - MSPS. Dirección de Epidemiología y Demografía. Análisis de Situación de Salud según regiones Colombia. Grupo ASIS 2013. [Citado 2014 abr 18]. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Documentos

%20y%20Publicaciones/An%C3%A1lisis%20de%20situaci%C3%B3n%20de%20salud%20por%20regiones.pdf

13. Comisión Económica para América Latina CEPAL. América latina y el Caribe. La mortalidad en América Latina: una trayectoria auspiciosa pero heterogénea. Observatorio demográfico Nº 4 [Internet]. [Citado 2014 abr 08]. Disponible en: http://www.cepal.org/publicaciones/xml/5/33265/od-4-mortalidadenal.pdf

14. Organización Mundial de la Salud-OMS y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia-UNICEF. Countdown to 2015 decade report (2000–2010): taking stock of maternal, newborn and child survival 2010. Geneva: WHO Press, 2010. http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599573_eng.pdf

15. Cardona S., Díaz P. & Marín K, Estructura y tendencia de la Mortalidad neonatal y su relación con indicadores sociales y económicos, Colombia, 1987 – 2006. Pág.108.

16. Colombia. Ministerio de la Protección social. Informe de indicadores básicos. AIPEI. [Internet]. [Citado 2014 abr 08]. Dicponible en: http://es.scribd.com/doc/103077663/Aiepi-2010-Nuevo#scribd

17. Maydana E, Serral G, Borrell C. Desigualdades socioeconómicas y mortalidad infantil en Bolivia. Rev Panam Salud Pública. 2009;25(5):401–10.

18. 104.Breilh J, Granada E, Campaña A, Betancourt OF. Social class and

15

inequality regarding death in Quito. Quito: Ediciones Ilus; 1983.

19. Feres J, Mancero X. El método de las necesidades básicas insatisfechas (NBI) y sus aplicaciones en América Latina [Internet].2001 Recuperado el 29 de Junio de 2012 de:http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/4/6564/lcl1491e.pdf

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