2021 Tóm Tắt Quyền...Tóm Tắt Quyền Lợi 2021 Blue Shield Inspire Quận San Mateo Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021 Thông

Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021

2021Tóm Tắt Quyền Lợi

Blue Shield Inspire (HMO)Chương trình Thuốc theo toa Medicare Advantage

Quận San Mateo

blueshieldca.com/medicareH0504_20_375M_042_M_VI$FFHSWHG

blueshieldca.com/medicare

Tóm Tắt Quyền Lợi 2021Blue Shield InspireQuận San Mateo

Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021

Thông tin quyền lợi được cung cấp không liệt kê mọi dịch vụ mà chúng tôi chi trả, hoặc liệt kê mọi giới hạn hoặc loại trừ. Để có danh sách đầy đủ các dịch vụ mà chúng tôi chi trả, vui lòng tham khảo Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC) tại blueshieldca.com/MAPDdocuments hoặc bằng cách gọi bộ phận Chăm sóc Khách hàng theo số (800) 776-4466 [TTY: 711], từ 8:00 đến 20:00, bảy ngày mỗi tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, và từ 8:00 đến 20:00 các ngày trong tuần (8:00 đến 17:00, Thứ Bảy và Chủ Nhật), từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Blue Shield Inspire bao gồm bảo hiểm Phần D, cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa, mang đến cho quý vị sự tiện lợi khi có cả thuốc y tế và thuốc theo toa trong một chương trình bảo hiểm.

Để tham gia Blue Shield Inspire, quý vị phải được hưởng Medicare Phần A, được ghi danh vào Medicare Phần B và sống trong khu vực dịch vụ của chúng tôi. Khu vực dịch vụ của chúng tôi bao gồm: Quận San Mateo.

Nếu quý vị muốn biết thêm về phạm vi bảo hiểm và chi phí của Original Medicare, hãy xem trong sổ tay “Medicare & You” (“Medicare & Quý vị”) hiện tại của quý vị. Xem trực tuyến tại http://www.medicare.gov hoặc nhận một bản sao bằng cách gọi tới số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY cần gọi 1-877-486-2048.

Danh mục Nhà cung cấp của chương trình có tại trang web của chúng tôi tại địa chỉ blueshieldca.com/find-a-doctor.

Danh mục Nhà thuốc của chương trình có tại trang web của chúng tôi tại địa chỉ blueshieldca.com/medpharmacy2021.

Để có được thông tin đầy đủ và mới nhất về loại thuốc nào được bảo hiểm, quý vị có thể truy cập trang web của chúng tôi tại địa chỉ blueshieldca.com/medformulary2021 .

2

blueshieldca.com/MAPDdocumentshttp:http://www.medicare.govblueshieldca.com/find-a-doctorblueshieldca.com/medpharmacy2021blueshieldca.com/medformulary2021

Tóm Tắt Quyền LợiNgày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021

Blue Shield Inspire (HMO)Quận San Mateo

Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtPhí bảo hiểm hàng tháng $35 Quý vị phải tiếp tục trả phí bảo hiểm

Medicare Phần B bên cạnh phí bảo hiểm của chương trình, nếu có.

Tiền khấu trừ $0Số tiền tự trả tối đa hàng năm $5,500 Không bao gồm thuốc theo toa

Phần D. Đây là số tiền cao nhất quý vị sẽ chi trả trong năm cho các dịch vụ Medicare Phần A và Phần B được bảo hiểm trong mạng lưới.

Chăm sóc bệnh viện nội trú Đồng thanh toán $220 mỗi ngày cho ngày 1 - 5

Đồng thanh toán $0 mỗi ngày cho ngày 6 trở đi

Chương trình của chúng tôi chi trả cho số lượng ngày không giới hạn cho lần nằm viện nội trú được bảo hiểm của Medicare trong bệnh viện thuộc mạng lưới.

Dịch vụ bệnh viện ngoại trú• Các dịch vụ tại khoa cấp cứu hoặc

phòng khám ngoại trú, như dịch vụtheo dõi hoặc phẫu thuật ngoại trú

Đồng thanh toán $250 cho mỗi lần đến cơ sở bệnh viện ngoại trú

Đồng thanh toán $0 cho các dịch vụ theo dõi

Đồng thanh toán $85 cho mỗi lần đến khám tại phòng cấp cứu (khoản đồng thanh toán này được miễn nếu quý vị nhập viện trong vòng một ngày cho tình trạng tương tự)

Chương trình của chúng tôi chi trả cho các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị nhận được ở khoa ngoại trú của bệnh viện để chẩn đoán hoặc điều trị bệnh hoặc chấn thương.

Phẫu thuật ngoại trú Đồng thanh toán $100 cho mỗi lần đến trung tâm phẫu thuật ngoại trú

Đồng thanh toán $250 cho mỗi lần đến cơ sở bệnh viện ngoại trú

Khám bác sĩ

• Bác sĩ chăm sóc chính• Bác sĩ chuyên khoa

Đồng thanh toán $10 mỗi lần khám

Đồng thanh toán $20 mỗi lần khám Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu khi khám Bác sĩ chuyên khoa.

Chăm sóc phòng ngừa Đồng thanh toán $0 Mọi dịch vụ phòng ngừa bổ sung được Medicare phê duyệt trong năm hợp đồng sẽ được bảo hiểm.

Chăm sóc cấp cứu Đồng thanh toán $85 mỗi lần khám Không có giới hạn hàng năm kết hợp cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu và các dịch vụ cần thiết khẩn cấp bên ngoài Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ

Khoản đồng thanh toán này được miễn nếu quý vị nhập viện trong vòng một ngày cho tình trạng tương tự.

Bảo hiểm toàn cầu.

3

Điều quý vị nên biếtPhí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả

Tóm Tắt Quyền Lợi (tiếp)Ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021


4

Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtDịch vụ cần thiết khẩn cấp Đồng thanh toán $20 cho mỗi lần

đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp thuộc mạng lưới trong khu vực dịch vụ của quý vị

Đồng thanh toán $20 cho mỗi lần đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc văn phòng bác sĩ bên ngoài khu vực dịch vụ của quý vị nhưng ở Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ

Đồng thanh toán $85 cho mỗi lần đến phòng cấp cứu bên ngoài khu vực dịch vụ của chương trình của quý vị nhưng ở Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ

Đồng thanh toán $85 cho mỗi lần đến phòng cấp cứu, trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc văn phòng bác sĩ ở bên ngoài Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ

Không có giới hạn hàng năm kết hợp cho dịch vụ chăm sóc cấp cứu và các dịch vụ cần thiết khẩn cấp bên ngoài Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ

Bảo hiểm toàn cầu.

Dịch vụ chẩn đoán, xét nghiệm và kiểm tra hình ảnh

• Dịch vụ y học phóng xạ chẩn đoán(như chụp MRI (Chụp cộng hưởngtừ), CT (Chụp cắt lớp vi tính), PET(Chụp cắt lớp phát xạ positron), v.v.)

• Dịch vụ xét nghiệm• Xét nghiệm chẩn đoán và thủ thuật• X-quang ngoại trú• Dịch vụ y học phóng xạ trị liệu

(như xạ trị ung thư)

Đồng thanh toán $85 cho mỗi dịch vụ y học phóng xạ chẩn đoán

Đồng thanh toán $0



Khoản tiền đồng bảo hiểm 20% cho mỗi dịch vụ y học phóng xạ trị liệu

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho các dịch vụ chẩn đoán, xét nghiệm và kiểm tra hình ảnh.Được bảo hiểm theo hướng dẫn của Medicare

Trong khi quý vị trả khoản tiền đồng bảo hiểm 20% cho các dịch vụ y học phóng xạ trị liệu, quý vị sẽ không bao giờ phải chi trả nhiều hơn tổng số tiền tự trả tối đa là $5,500 trong năm.




5

Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtDịch vụ thính giác• Kiểm tra thính giác (được bảo hiểm

bởi Medicare)Đồng thanh toán $10 mỗi lần khám nếu được thực hiện tại văn phòng PCP của quý vị

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho dịch vụ thính giác.

Đồng thanh toán $20 mỗi lần khám nếu được thực hiện tại văn phòng của bác sĩ chuyên khoa

• Kiểm tra thính giác định kỳ (khôngđược Medicare chi trả)

Đồng thanh toán $0 - $20 mỗi lần khám

Kiểm tra thính giác định kỳ không giới hạn nếu được cung cấp bởi bác sĩ của quý vị nhưng bị giới hạn ở một lần kiểm tra sau mỗi 12 tháng với nhà cung cấp máy trợ thính trong mạng lưới.

• Trợ thính Đồng thanh toán $449 cho mỗi máy trợ thính sau tai sử dụng Công nghệ Cơ bản (Basic Technology) hoặc đồng thanh toán $699 cho mỗi máy trợ thính sử dụng Công nghệ Bảo tồn (Reserve Technology)

Bảo hiểm được giới hạn ở 2 máy trợ thính mỗi năm.

Dịch vụ nha khoa Được bảo hiểm với khoản phí bảo hiểm chương trình bổ sung

Xem các chương trình HMO và PPO nha khoa bổ sung tùy chọn để biết thêm thông tin về các dịch vụ nha khoa để biết về phí bảo hiểm bổ sung.




6

Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtDịch vụ nhãn khoa• Khám để chẩn đoán và điều trị các

bệnh và tình trạng của mắtĐồng thanh toán $20 cho mỗi lần khám được bảo hiểm bởi Medicare

Có thể yêu cầu giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị để chẩn đoán và điều trị các bệnh và tình trạng của mắt.

• Khám mắt và khúc xạ định kỳ Đồng thanh toán $10 mỗi lần khám Một lần khám cứ sau 12 tháng với nhà cung cấp thuộc mạng lưới. Bao gồm một số bảo hiểm tại các nhà cung cấp ngoài mạng lưới; xem EOC của chương trình để biết chi tiết.

• Gọng kính Đồng thanh toán $20 Chương trình của chúng tôi chi trả tối đa $100 cho một cặp gọng kính cứ sau 24 tháng khi nhận từ nhà cung cấp thuộc mạng lưới. Bao gồm một số bảo hiểm tại các nhà cung cấp ngoài mạng lưới; xem EOC của chương trình để biết chi tiết.

• Kính mắt Đồng thanh toán $20 Chương trình của chúng tôi chi trả cho một cặp kính mắt theo toa cứ sau 12 tháng khi nhận từ nhà cung cấp thuộc mạng lưới. Bao gồm một số bảo hiểm tại các nhà cung cấp ngoài mạng lưới; xem EOC của chương trình để biết chi tiết.

Dịch vụ sức khỏe tâm thần• Chăm sóc sức khỏe tâm thần

nội trú

• Khám trị liệu nhóm ngoại trú• Khám trị liệu cá nhân ngoại trú

Đồng thanh toán $900 cho mỗi lần lưu trú được Medicare chi trả



Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho dịch vụ sức khỏe tâm thần.Thời kỳ thụ hưởng bắt đầu từ ngày quý vị đi tới bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng lành nghề. Thời kỳ này kết thúc khi quý vị đi trong 60 ngày liên tiếp mà không có dịch vụ chăm sóc của bệnh viện hoặc điều dưỡng lành nghề.

Nếu quý vị đi tới bệnh viện sau khi một thời kỳ thụ hưởng kết thúc, một thời kỳ thụ hưởng mới sẽ bắt đầu.




Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtChăm sóc của Cơ sở điều dưỡng lành nghề (SNF)

Đồng thanh toán $0 mỗi ngày chongày 1 - 20

Đồng thanh toán $145 mỗi ngày cho ngày 21 - 100

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho dịch vụ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng lành nghề.100 ngày cho mỗi thời kỳ thụ hưởng; không yêu cầu nhập viện trước với nhà cung cấp thuộc mạng lưới.

Thời kỳ thụ hưởng bắt đầu từ ngày quý vị đi tới bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng lành nghề. Thời kỳ này kết thúc khi quý vị đi trong 60 ngày liên tiếp mà không có dịch vụ chăm sóc của bệnh viện hoặc điều dưỡng lành nghề. Nếu quý vị đi tới bệnh viện sau khi một thời kỳ thụ hưởng kết thúc, một thời kỳ thụ hưởng mới sẽ bắt đầu.

Dịch vụ phục hồi chức năng• Liệu pháp nghề nghiệp• Vật lý trị liệu, và trị liệu lời nói và

ngôn ngữ



Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho dịch vụ phục hồi chức năng.

Xe cứu thương Đồng thanh toán $250 mỗi chuyến (mỗi chiều)

Đi lại Không Được Bảo HiểmThuốc Medicare Phần B Khoản tiền đồng bảo hiểm 20% cho

hóa trị/thuốc xạ trị và các thuốc Phần B khác

Một số loại thuốc Phần B có thể yêu cầu cho phép trước từ bác sĩ của quý vị.

7




Quyền lợi bổ sung có trong chương trình của quý vịPhí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtKhám sức khoẻ hàng năm Đồng thanh toán $0 Một lần sau 12 tháng.Quyền lợi Bổ sung Đặc biệt cho Bệnh mãn tính: Di chuyển Độc lập và An toàn với AAA

Đồng thanh toán $0 Đây là Quyền lợi Bổ sung Đặc biệt cho Bệnh mãn tính (SSBCI) yêu cầu phải xác định khả năng đủ điều kiện. Quý vị phải đáp ứng một hoặc nhiều điều kiện mãn tính đủ điều kiện để nhận được quyền lợi này. Vui lòng xem EOC của chương trình để biết thêm chi tiết.

Dịch vụ Chương trình Điều trị Opioid


Dịch vụ khám bệnh từ xa bổ sung Đồng thanh toán $0 Các bác sĩ của Teladoc có thể chẩn đoán và điều trị các tình trạng y tế cơ bản, cũng như kê toa một số loại thuốc.

Chăm sóc bàn chân (dịch vụ điều trị bệnh chân)

• Khám và điều trị bàn chân

• Chăm sóc bàn chân định kỳ (khôngđược Medicare chi trả)

Đồng thanh toán $20 cho mỗi lần khám được bảo hiểm bởi Medicare

Quý vị sẽ được bồi hoàn tối đa $1,000 mỗi năm cho chăm sóc bàn chân định kỳ

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho dịch vụ chăm sóc bàn chân.

Quý vị có thể nhận dịch vụ chăm sóc bàn chân định kỳ tại nhà cung cấp mà quý vị lựa chọn.

Vật tư & Dịch vụ Tiểu đường• Máy theo dõi đường huyết

• Đào tạo tự quản lý bệnh tiểuđường, dịch vụ và vật tư cho bệnhnhân tiểu đường

Đồng thanh toán $0 cho máy theo dõi đường huyết ACCU-CHEK và 20% khoản tiền đồng bảo hiểm cho máy theo dõi đường huyết từ tất cả các nhà sản xuất khác

Đồng thanh toán $0 cho tất cả các đào tạo, dịch vụ và vật tư ngoại trừ máy theo dõi đường huyết (xem “Máy theo dõi đường huyết” ở trên)

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho các dịch vụ và vật tư dành cho bệnh nhân tiểu đường.Có thể sẽ yêu cầu Cho phép trước từ chương trình đối với các thiết bị y tế bền lâu, máy đo đường huyết và que thử.

Xem EOC của chương trình để biết thêm thông tin.

Thiết bị y tế bền lâu (DME) và Vật tư liên quan• Thiết bị y tế bền lâu (ví dụ: xe lăn,

bình ôxy)Khoản tiền đồng bảo hiểm 20%

Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho vật tư bền lâu & dịch vụ.Cho phép trước từ chương trình có thể được yêu cầu cho DME.

Xem EOC của chương trình để biết thêm thông tin.

8




Phí bảo hiểm và quyền lợi Quý vị chi trả Điều quý vị nên biếtBộ phận giả/Vật tư y tế• Bộ phận giả (ví dụ: niềng răng,

chân tay giả)

• Vật tư y tế (ví dụ: nẹp, bó bột)

Khoản tiền đồng bảo hiểm 20%


Giấy giới thiệu từ bác sĩ của quý vị có thể được yêu cầu cho bộ phận giả/vật tư y tế.

Chương trình Sức khỏe vàTinh thần• Tiếp cận phòng tập thể dục cơ bản

thông qua SilverSneakers Fitness

• NurseHelp 24/7SM (hỗ trợ qua điệnthoại và trực tuyến)



Châm cứu (không được Medicare chi trả)

Đồng thanh toán $0 mỗi lần khám Giới hạn 12 lượt khám mỗi năm.

Vật dụng không cần kê toa Quý vị được trợ cấp $90 mỗi quý để chi tiêu cho các vật dụng được bảo hiểm.

Quý vị có thể đặt một đơn hàng mỗi quý và không thể chuyển khoản trợ cấp chưa sử dụng sang quý tiếp theo.

Dịch vụ trị liệu cột sống định kỳ (không được Medicare chi trả)

Đồng thanh toán $0 mỗi lần khám Giới hạn 12 lượt khám mỗi năm.

9


Blue Shield Inspire (HMO)Quận San MateoBảo hiểm thuốc theo toa

Ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021

Quý vị chi trả những mục sau:Quyền lợi về thuốc theo toa Phần DGiai đoạn 1: Giai đoạn Tiền khấu trừ hàng năm

Tiền khấu trừ $100 (không bao gồm Cấp 1 và Cấp 2)

Giai đoạn 2: Giai đoạn Bảo hiểm ban đầu

Chia sẻ chi phí bán lẻ ưu tiên (trong mạng lưới)

Chia sẻ chi phí bán lẻ tiêu chuẩn (trong mạng lưới)A

30 ngày dùng thuốc

90 ngày dùng thuốc*NDS

100 ngày dùng thuốcNDS

30 ngày dùng thuốc

90 ngày dùng thuốcNDS '

100 ngày dùng thuốcNDS

Cấp 1:Thuốc gốc được ưu tiên


Xem 100 ngày dùng thuốc



Xem 100 ngày dùng thuốc


Cấp 2: Thuốc gốc



Không Được Bảo Hiểm




Cấp 3: Thuốc thương hiệu được ưu tiên







Cấp 4:Thuốc không ưu tiên


Đồng thanh toán $237.50





Cấp 5: Thuốc đặc trị







ANếu quý vị cư trú tại cơ sở chăm sóc dài hạn, quý vị phải chi trả giống như tại nhà thuốc chia sẻ chi phí bán lẻ tiêu chuẩn trong mạng lưới. Có những tình huống giới hạn mà quý vị có thể nhận các loại thuốc từ nhà thuốc ngoài mạng lưới với cùng chi phí như nhà thuốc chia sẻ chi phí bán lẻ tiêu chuẩn trong mạng lưới.

Để biết thêm thông tin về việc chia sẻ chi phí cụ thể của nhà thuốc và các giai đoạn của quyền lợi, vui lòng tham khảo EOC của chương trình.

*Chia sẻ chi phí của lượng thuốc dùng trong 90 và 100 ngày cũng áp dụng cho nhà thuốc cung cấp dịch vụ gửi quathư của Blue Shield.

NDS Lượng thuốc để dùng dài hạn (lên đến 90 ngày hoặc 100 ngày) không có sẵn cho một số loại thuốc. Các loại thuốc không có sẵn để cung cấp dài hạn được đánh dấu bằng ký hiệu NDS trong Danh sách thuốc của chúng tôi.

10

Bảo hiểm thuốc theo toa (tiếp)Ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021


Nhà thuốc cung cấp Dịch vụ gửi qua thư

Quyền lợi về thuố'c theo toa Phần DGiai đoạn 3:Giai đoạn Khoảng cách bảo hiểm

Bảo hiểm cho thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú sau khi tổng chi phí thuốc hàng năm do cả quý vị và Blue Shield thanh toán đạt $4,130, cho đến khi chi phí thuốc men tự trả hàng năm của quý vị đạt $6,550

Cấp 1: Thuốc gốc ưu tiên được bảo hiểm tại các khoản tiền đồng thanh toán được mô tả ở trên. Đối với tất cả các cấp khác, quý vị chi trả 25% giá của thuốc thương hiệu (cộng với một phần của phí phân phối) và 25% giá của thuốc gốc cho đến khi tổng chi phí thuốc men tự trả từ đầu năm tới nay của quý vị đạt $6,550, tức là kết thúc giai đoạn khoảng cách bảo hiểm. Liệu một loại thuốc được coi là thuốc gốc hay thuốc thương hiệu có thể được xác định bằng cách sử dụng danh mục thuốc.

Giai đoạn 4:Bảo hiểmThảm họa

Sau khi chi phí thuốc men tự trả hàng năm của quý vị (bao gồm cả thuốc quý vị đã mua qua nhà thuốc bán lẻ và qua dịch vụ gửi qua thư) đạt $6,550, quý vị phải trả số tiền lớn hơn của:

• 5% chi phí, hoặc• Khoản đồng thanh toán $3.70 cho thuốc gốc (bao gồm cả các loại thuốc thương hiệu được coi là

thuốc gốc) và khoản đồng thanh toán $9.20 cho tất cả các loại thuốc khác

(Giai đoạn này bảo vệ quý vị khỏi bất kỳ chi phí bổ sung nào sau khi quý vị đã thanh toán chi phí thuốc men tự trả hàng năm.)

CVS Caremark là nhà thuốc cung cấp dịch vụ gửi qua thư trong mạng lưới của chúng tôi, nơi quý vị có thể nhận được lượng thuốc duy trì trong 90 ngày hoặc 100 ngày với chi phí thấp hơn. Thuốc sẽ được giao đến nhà hoặc văn phòng của quý vị mà không tốn thêm phí vận chuyển hoặc giao hàng. Đăng ký tại caremark.com hoặc gọi (866) 346-7200 [TTY: 711].

Thuốc Cấp 5 bị giới hạn ở lượng dùng trong 30 ngày đối với dịch vụ gửi qua thư.

Các nhà thuố'c thuộc mạng lưới cung cấp chia sẻ chi phí ưu tiênQuý vị có thể sẽ phải trả ít hơn khi quý vị tới một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi có cung cấp chia sẻ chi phí ưu tiên. Sau đây là một vài địa chỉ:

• CVS/pharmacy*

• Các nhà thuốc Albertsons/Sav-on/Osco*

• Costco*

• Ralphs*, Walmart* và nhiều nơi khác.

Quý vị không cần phải là thành viên của Costco để sử dụng Nhà thuốc Costco. *Chấp nhận kê toa điện tử

(bao gồm cả CVS pharmacy tại Target)(888) 607-4287 [TTY: 711] CVS/Pharmacy

• Các nhà thuốc Safeway và Vons* (877) 723-3929 [TTY: 711] o IVONS I Pharmacy

(877) 932-7948 [TTY: 711]

(800) 955-2292 [TTY: 711]

AlbertsonsSavon

PHARMACr

http:caremark.com

Blue Shield Inspire (HMO)Quận San MateoChương trình HMO và PPO

Nha khoa bổ sung tùy chọn

Quý vị chi trả những mục sau:

Tiếp cận mạng lưới HMO nha khoa bổ sung tùy chọn PPO nha khoa bổ sung tùy chọn

Chỉ các nha sĩ tham gia mạng lưới

Nha sĩ tham gia Nha sĩ không tham giamạng lưới mạng lưới

Phí bảo hiểm nha khoa bổ sung tùy chọn hàng tháng

$11.60 $40.50

Tiền khấu trừ năm dương lịch cho mỗi thành viên (không áp dụng cho các dịch vụ chẩn đoán và phòng ngừa)

$0 Quý vị trả $50 trước khi các dịch vụ chính bắt đầu

Quyền lợi tối đa trong năm cho mỗi thành viên*

$1,000 cho các dịch vụ nội nha, nha chu và phẫu

thuật răng miệng được bảo hiểm khi được thực hiện

bởi nha sĩ chuyên gia thuộc mạng lưới.

$1,500 cho các dịch vụ nha khoa phòng ngừa và toàn diện được bảo hiểm kết hợp, bất kể các dịch vụ được

thực hiện bởi nha sĩ tổng hợp hoặc bác sĩ chuyên khoa nha khoa tham gia mạng lưới. Tối đa lên tới $1,000 của số tiền tối đa này có thể sẽ được sử dụng cho các dịch vụ nha khoa phòng ngừa và toàn diện được bảo hiểm

do các nha sĩ không tham gia mạng lưới thực hiện trong một năm dương lịch. Quý vị phải trả mọi khoản tiền cao

hơn mức tối đa quyền lợi năm dương lịch là $1,500.

Thời gian chờ Không có thời gian chờ Không có thời gian chờ

*Tất cả các dịch vụ phải được thực hiện, kê toa hoặc ủy quyền bởi nha sĩ trong mạng lưới của quý vị. Nếu quý vị cầngặp bác sĩ chuyên khoa, quý vị phải nhận được giấy giới thiệu từ nha sĩ chính để nhận các dịch vụ chuyên khoa được bảo hiểm. Chương trình trả tối đa $1,000 mỗi năm cho các dịch vụ chuyên khoa được bảo hiểm. Quý vị chịu trách nhiệm tự chi trả các khoản tiền trên $1,000. Nếu quý vị đã đăng ký chương trình PPO nha khoa bổ sung tùy chọn và quý vị cần gặp bác sĩ chuyên khoa, quý vị có thể đến gặp trực tiếp bác sĩ chuyên khoa.

12



Nha sĩ tham gia mạng lưới

Nha sĩ không tham gia mạng lưới

Blue Shield Inspire (HMO)Quận San MateoChương trình HMO và PPO

Nha khoa bổ sung tùy chọn (tiếp)

t Mã ADA là mã thủ thuật do American Dental Association (Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ) thiết lập để’ xử lý và báo cáo hiệu quả các yêu cầu bảo hiểm nha khoa.

* Quý vị chi trả số tiền đồng thanh toán cộng với chi phí kim loại quý hoặc bán quý. Sứ trên mão răng hàm không phảilà quyền lợi được bảo hiểm.

13





Danh sách tóm tắt các dịch vụ được bảo hiểm (mã ADA)+Quý vị chi trả Quý vị chi trả Quý vị chi trả

Dịch vụ chẩn đoán

Khám răng miệng toàn diện (D0l5o)

Đồng thanh toán $5(2 lần trong 12 tháng)

0%(2 lần trong 12 tháng)

20%(2 lần trong 12 tháng)

X-quang toàn phần(D0210)

Đồng thanh toán $0 (1 sêri sau 24 tháng)

0%(1 sêri sau 36 tháng)

20%(1 sêri sau 36 tháng)

Chăm sóc phòng ngừa

Dự phòng - người lớn (D1110)

Đồng thanh toán $5 (1 lần làm sạch trong 6 tháng)

0%(1 lần làm sạch trong 6 tháng)

20%(1 lần làm sạch trong 6 tháng)

Dịch vụ phục hồi

Phục hồi nhựa tổng hợp một bề mặt - trước (D2330)

Đồng thanh toán $11 20% 30%

Mão răng (sứ kết hợp với kim loại quý) (D2750)

Đồng thanh toán $275* 50% 50%

Đối với chương trình HMO nha khoa bổ sung tùy chọn, khoản tiền đồng thanh toán Nha chu của quý vị sẽ cao hơn nếu các dịch vụ này được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa.

Làm sạch cao răng và chân răng/bốn răng trở lên mỗi góc phần tư (D4341)

Đồng thanh toán $45 50% 50%

Đối với chương trình HMO nha khoa bổ sung tùy chọn, khoản tiền đồng thanh toán Nội nha của quý vị sẽ cao hơn nếu các dịch vụ này được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa.

Rút tủy răng trước (D3310) Đồng thanh toán $195 50% 50%Trị liệu răng hàm (D3330) Đồng thanh toán $335 50% 50%





Blue Shield of California là chương trình HMO với hợp đồng Medicare. Quá trình đăng ký Blue Shield of California phụ thuộc vào việc gia hạn hợp đồng.SilverSneakers là nhãn hiệu đã đăng ký của Tivity Health, Inc. © 2019 Tivity Health, Inc. Tất cả quyền được bảo lưu.Mạng lưới nhà thuốc của Blue Shield of California bao gồm các nhà thuốc ưu tiên, chi phí thấp hơn với số lượng rất hạn chế ở Quận San Mateo, California. Các chi phí thấp hơn được quảng cáo trong tài liệu chương trình của chúng tôi dành cho các nhà thuốc này có thể không áp dụng tại nhà thuốc mà quý vị sử dụng. Để biết thông tin cập nhật về các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm cả việc có bất kỳ nhà thuốc ưu tiên chi phí thấp hơn nào trong khu vực của quý vị hay không, vui lòng gọi (800) 776-4466 [TTY: 711], 8:00 đến 20:00, bảy ngày một tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3; và 8:00 đến 20:00, các ngày làm việc trong tuần (8:00 đến 17:00, Thứ Bảy và Chủ Nhật), từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9, hoặc tham khảo danh bạ nhà thuốc trực tuyến tại địa chỉ blueshieldca.com/medpharmacy2021.Blue Shield Inspire và NurseHelp 24/7 là các nhãn hiệu dịch vụ của Blue Shield of California. Blue Shield và biểu tượng Shield (Tấm khiên) là thương hiệu đã đăng ký của BlueCross BlueShield Association, hiệp hội của các chương trình Blue Cross và Blue Shield độc lập.Blue Shield of California complies with applicable state laws and federal civil rights laws, and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, ancestry, religion, sex, marital status, gender, gender identity, sexual orientation, age, or disability.Blue Shield of California cumple con las leyes estatales y las leyes federales de derechos civiles vigentes, y no discrimina por motivos de raza, color, país de origen, ascendencia, religión, sexo, estado civil, género, identidad de género, orientación sexual, edad ni discapacidad.Blue Shield of California

Chúng tôi sẵn sàng giúp đỡ quý vịLiên hệ Blue Shield theo số (888) 534-4263 [TTY: 711]

8:00 đến 20:00, bảy ngày mỗi tuần, từ ngày 1 tháng 10 đến ngày 31 tháng 3, và 8:00 đến 20:00 các ngày làm việc trong tuần, từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9.

Blue Shield of California is an independent member of the Blue Shield Association MA042-SOB-SMV-1020

2021Tóm Tắt Quyền LợiBlue Shield Inspire (HMO)Chương trình Thuốc theo toa Medicare AdvantageQuận San MateoTóm Tắt Quyền LợiPhí bảo hiểm và quyền lợiQuyền lợi bổ sung có trong chương trình của quý vị

Bảo hiểm thuốc theo toaQuyền lợi về thuốc theo toa Phần DNhà thuốc cung cấp Dịch vụ gửi qua thưCác nhà thuố'c thuộc mạng lưới cung cấp chia sẻ chi phí ưu tiên

Chương trình HMO và PPO Nha khoa bổ sung tùy chọnChúng tôi sẵn sàng giúp đỡ quý vị

2021 Tóm Tắt Quyền...Tóm Tắt Quyền Lợi 2021 Blue Shield Inspire Quận San Mateo Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 - ngày 31 tháng 12 năm 2021 Thông

Documents