-
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2021
Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)
Panimula
Ang dokumentong ito ay tinatawag na Listahan ng mga Saklaw na
Gamot (tinatawag ding Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung
aling mga inireresetang gamot at mga gamot at bagay na
over-the-counter ang saklaw ng Health Net Cal MediConnect. Sinasabi
rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung may mga espesyal na panuntunan
o paghihigpit sa alinmang mga gamot na saklaw ng Health Net Cal
MediConnect. Makikita ang mga pangunahing termino at ang mga
kahulugan ng mga ito sa huling kabanata ng Handbook ng
Miyembro.
Para sa mas bagong impormasyon o iba pang tanong,
makipag-ugnayan sa amin sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles
County o 1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes
hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng
mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag
mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. O bumisita sa mmp.healthnetcalifornia.com.
Na-update noong 03/01/2021 Aprubadong Pormularyo ng HPMS File
Submission ID: 21465 Numero ng Bersyon: 9
H3237_21_20965LOD_ALL_FINAL_TAG_Approved_09092020
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
2020 Part D Model Transition Letter
-
2020 Part D Model Transition Letter
-
Nondiscrimination Notice Health Net Community Solutions, Inc.
(Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies
with applicable federal civil rights laws and does not
discriminate, exclude people or treat them diferently on the basis
of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic
group identifcation, age, mental disability, physical disability,
medical condition, genetic information, marital status, gender,
gender identity, or sexual orientation.
Health Net Cal MediConnect:
• Provides free aids and services to people with disabilities to
communicate efectively with us, such as qualifed sign language
interpreters and written information in other formats (large print,
audio, accessible electronic formats, other formats).
• Provides free language services to people whose primary
language is not English, such as qualifed interpreters and
information written in other languages.
If you need these services, contact the Health Net Cal
MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles
County), 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711) from 8 a.m.
to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends, and on
holidays, you can leave a message. Your call will be returned
within the next business day. The call is free. If you believe that
Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or
discriminated in another way, you can fle a grievance by calling
the number above and telling them you need help fling a grievance;
the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available
to help you.
You can also fle a civil rights complaint with the U.S.
Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights,
electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal,
available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by
mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200
Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC
20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) if there is a concern
of discrimination based on race, color, national origin, age,
disability, or sex.
Complaint forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/ofce/fle/index.html.
FLY047573EH00 (9/20)
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
-
2020 Part D Model Transition Letter
-
2020 Part D Model Transition Letter
-
Talaan ng Mga Nilalaman
A. Mga Pagtatatwa
.........................................................................................................................
iii
B. Mga Madalas na Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ)
................................................... v
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga
Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na
Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.)
..................................................................................................................
v
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?
.............................................................................
vi
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?
............................... vii
B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagsaklaw ng gamot o
anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang
partikular na gamot?............... viii
B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga
limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito?
.................................................................
ix
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga
panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang
pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa
step
therapy)?..............................................................................
ix
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng
Gamot?....................................... ix
B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa
Listahan ng Gamot? ................. x
B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal
MediConnect at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o
mayroong problema sa pagkuha ng iyong gamot?
....................................................................................................
x
B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong
gamot?........................ xi
B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod?
...................................................................................
xii
B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod?
.................................................................
xii
B13. Ano ang mga generic na gamot?
......................................................................................
xii
B14. Ano ang OTC na mga gamot?
..........................................................................................
xii
B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na
produktong hindi gamot?
................................................................................................................................
xii
B16. Ano ang iyong copay?
.....................................................................................................
xiii
C. Pangkalahatang-ideya ng Listahan ng mga Saklaw na
Gamot................................................ xiv
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
i
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
C1. Mga Gamot na Ginrupo ayon sa Medikal na Kundisyon
................................................... xiv
D. Index of Covered Drugs ………………………………………………………………………...Index
1
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
ii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
A. Mga Pagtatatwa
Listahan ito ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Health
Net Cal MediConnect.
Ang Health Net Community Solutions, Inc. ay isang planong
pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal
upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga
nagpapatala.
ATTENTION: If you speak a language other than English, language
assistance services, free of charge, are available to you. Call
1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for San
Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m.
After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message.
Your call will be returned within the next business day. The call
is free.
ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de
idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571
en Los Angeles County o 1-855-464-3572 en San Diego County (TTY:
711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de
atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un
mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La
llamada es gratuita.
PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang
mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang singil. Tawagan ang
1-855-464-3571 sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 sa San Diego
County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang
Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo
at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong
tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang
tawag.
XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ
hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi
1-855-464-3571 ở Los Angeles County hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego
County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết
thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý
vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào
ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам
бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в
Los Angeles County или 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711)
с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 8 часов вечера. В
нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете
оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день.
Звонок бесплатный.
請注意:如果您使用中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles County 1-855-464-3571
或 San Diego County 1-855-464-3572 (聽障專線: 711)。週一至週五,上午 8點到下午
8點。非營業時間、週末及假日,您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
iii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
ិ យ អង់េគ្លស េស ជ យ ង ឥតគិតៃថ្ល ំ ប់ រមណ៖ េបើ ិ ្នកមិ្ម ៍ សនអ
នេចះនគឺ ំ ់អ្ននស ប ៉ ៉ង San Diego County (TTY: 711) ពី ៉ ង 8 ្រពឹ ់
8 យប់ ្ងច័ ្ទ ូ ្ងសុ ្ទ ប់ ី េ ក ដល ៃថ ន រហតៃថ ្រក។ ប ពេ ៉ ងេធ្វការ
េ ចុង ទិត និ ្ងបុ ្នងៃថ ណ អក ចទុ ្នក រ ន។ អកនឹង្រតេ ៃថ្ងេធ្វការប ្ទ
ប់េទ ត។ ការេ គឺ ្លេឡើយ។ ឥតេចញៃថ
ច ំក។ េ េលខ 1-855-464-3571 ក ង Los Angeles County ឬ
1-855-464-3572 ក
ញិ វ នេ បកមកវ
ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության
ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los
Angeles County-ում կամ 1-855-464-3572 San Diego County-ում (TTY՝
711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8-ից կ.հ. 8-ը: Աշխատանքային ժամերից
անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն:
Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում:
Հեռախոսազանգն անվճար է:
នួ
بالرقم اتصلًا انجم اللغوية ساعدةمال اتخدم لك تتوافر ية، بالعر
تتحدث كنت إذا : تنبيه 1-855-464-3571Countyفي 8 Los Angeles في
3572-464-855-1 والرقم )San Diego County (TTY: 711، عة السا من
اتازجألا أيام الرسمي، الدوام أوقات غير في ولالتصال الجمعة، لىإ
االثنين يوم من ،ً مساء حتى اً صباح 8
. مجانية مكالمةال هذه . لياتلا العمل يوم في مكالمتك على سنرد .
رسالة ترك يمكنك ، التوالعط
. باشند می شما اختيار در رايگان طور به زبانی امداد اتخدم کنيد،
می صحبت فارسی به اگر : توجهSan Diegoدر 3572-464-855-1 يا County Los
Angelesدر 3571-464-855-1 شماره با County ) TTY:
711) عتسا از 8 تا صبح 8 و ها هفته آخر در کاری، ساعات از بعد .
بگيريد تماس عه جم تا بهدوشن شب، اين . شد خواهد داده پاسخ عدی بکاری
وز ر در شما تلفنی ماس ت به . يد را گذب پيام توانيد می رسمی، تعطيالت
است انگيار تماس
알림 : 귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles
County: 1-855-464-3571 또는 San Diego County: 1-855-464-3572 (TTY:
711) 번으로 월요일 - 금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지 전화하십시오 . 영업시간 이후 , 주말 및
공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다
.
Maaari mong kunin nang libre ang dokumentong ito sa ibang mga
anyo, tulad ng malaking print, braille o audio. Tumawag sa
1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa
San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m.
hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang
oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka
namin sa loob ng susunod na araw na bukas ang negosyo. Libre ang
tawag.
Nais ng Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
na tiyaking naiintindihan mo ang iyong impormasyon sa planong
pangkalusugan. Maaari kaming magpadala ng mga materyales sa iyo sa
ibang wika o kahaliling anyo kung hihilingin mo ito sa ganitong
paraan.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
iv
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Ito ay tinatawag na isang “standing request.” Idodokumento namin
ang iyong pipiliin. Mangyaring tawagan kami kung:
Nais mong matanggap ang iyong mga materyales sa Arabic,
Espanyol, Tagalog, Vietnamese o sa isang kahaliling anyo. Sa County
ng Los Angeles maaari ka ring humiling ng Armenian, Cambodian
(Khmer), Intsik (tradisyonal na mga karakter), Farsi, Koreano o
Ruso. Maaari mong hilingin ang isa sa mga wikang ito sa isang
kahaliling anyo.
o
Nais mong baguhin ang wika o anyo ng mga materyales na
ipinapadala namin sa iyo.
Kung kailangan mo ng tulong upang maintindihan ang iyong mga
materyales sa plano, mangyaring makipag-ugnayan sa Health Net Cal
MediConnect Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 (Los
Angeles County) o 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711). Ang
mga oras ay mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes.
Maaari kang mag-iwan ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho,
kapag weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod
na araw na bukas ang negosyo.
B. Mga Madalas na Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ)
Maghanap ng mga sagot dito para sa mga tanong na mayroon ka
tungkol sa Listahan ng Mga Saklaw na Gamot na ito. Mababasa mo ang
lahat ng FAQ para matuto pa, o maghanap ng tanong at sagot.
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga
Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na
Gamot na “Listahan ng Gamot” para mas maikli.)
Ang mga gamot sa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na saklaw ng
Health Net Cal MediConnect. Mabibili ang mga gamot sa mga parmasya
sa loob ng aming network. Ang parmasya ay nasa network namin kung
mayroon kaming kasunduan sa kanila na magtrabaho nang kasama kami
at maglaan ng mga serbisyo sa iyo. Tinutukoy namin ang mga parmasya
na ito bilang “mga parmasya ng network.”
Sasakupin ng Health Net Cal MediConnect ang lahat ng medikal na
kailangang gamot sa Listahan ng Gamot kung:
o sinabi ng iyong doktor o iba pang tagareseta na kailangan mo
ito para gumaling o manatiling malusog, at
o pinupunan mo ang reseta sa isang parmasya na nasa network ng
Health Net Cal MediConnect.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
v
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Sa ilang kaso, may kailangan kang gawin bago ka makakuha ng
gamot (tingnan ang tanong B4 sa ibaba).
Makikita mo rin ang pinakabagong listahan ng mga gamot na
isinasama namin sa saklaw sa aming website sa
mmp.healthnetcalifornia.com o tumawag sa Mga Serbisyo para sa
Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o sa
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711).
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? Oo, at dapat sundin ng
Health Net Cal MediConnect ang mga panuntunan ng Medicare at
Medicaid kapag gumagawa ng mga pagbabago. Maaari kaming magdagdag o
mag-alis ng mga gamot na nasa Listahan ng Gamot sa kasalukuyang
taon.
Maaari rin naming baguhin ang mga panuntunan namin tungkol sa
mga gamot. Halimbawa, magagawa naming:
Magpasyang iatas o hindi iatas ang paunang pag-apruba para sa
isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Health
Net Cal MediConnect bago ka makakuha ng gamot.)
Dagdagan o baguhin ang dami ng gamot na makukuha mo (tinatawag
na mga limitasyon sa dami).
Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang
gamot. (Ang kahulugan ng step therapy ay kailangan mong sumubok ng
isang gamot bago namin isama sa saklaw ang ibang gamot.)
Para sa higit pang impormasyon sa mga panuntunan sa gamot na
ito, tingnan ang tanong B4.
Kung umiinom ka ng gamot na saklaw sa umpisa ng taon, sa
pangkalahata'y hindi namin aalisin o babaguhin ang pagsaklaw sa
gamot na iyon sa kabuuan ng taon maliban na lang kung:
may lumabas na bago at mas murang gamot sa merkado na kasingbisa
ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o
malalaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o
inalis ang gamot sa merkado.
Ang mga tanong B3 at B6 sa ibaba ay may higit pang impormasyon
tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng
Gamot.
Maaari mong tingnan online ang na-update na Listahan ng Gamot ng
Health Net Cal MediConnect anumang oras sa
mmp.healthnetcalifornia.com.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
vi
http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Maaari mo ring tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro para
tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-464-3571 para
sa Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County
(TTY: 711).
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?
Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad.
Halimbawa:
Naging available ang bagong generic na gamot. Kung minsan, may
lumalabas na bagong generic na gamot na kasingbisa ng branded na
gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon. Kapag nangyari iyon, maaari
naming alisin ang branded na gamot at idagdag ang bagong generic na
gamot, ngunit mananatiling pareho o mas mababa ang iyong gastos
para sa bagong gamot. Kapag idinagdag namin ang bagong generic na
gamot, maaari rin kaming magdesisyon na panatilihin ang branded na
gamot sa listahan ngunit babaguhin ang mga panuntunan o limitasyon
nito sa pagsaklaw.
o Maaaring hindi namin sabihin sa iyo bago namin gawin ang
pagbabagong ito, ngunit padadalhan ka namin ng impormasyon tungkol
sa partikular na pagbabagong ginawa namin kapag nagawa na ito.
o Ikaw o ang iyong tagapagkaloob ay maaaring humingi ng
pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Padadalhan ka namin ng
abiso na may mga hakbang na maaari mong gawin para humingi ng
pagbubukod. Mangyaring tingnan ang tanong B10 para sa higit pang
impormasyon sa mga pagbubukod.
Inalis sa merkado ang isang gamot. Kung sasabihin ng Food and
Drug Administration (FDA) na ang isang gamot na iniinom mo ay hindi
ligtas o aalisin ng tagagawa ng gamot ang isang gamot sa merkado,
aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung iniinom mo ang gamot,
sasabihin namin sa iyo. Kung mayroon kang mga katanungan tungkol sa
isang gamot na hindi na mabibili sa merkado, dapat kang
makipag-usap sa iyong doktor o iba pang tagareseta.
Maaari kaming gumawa ng iba pang mga pagbabago na makakaapekto
sa iniinom mong mga gamot. Sasabihin namin sa iyo nang maaga ang
tungkol sa iba pang pagbabago sa Listahan ng Gamot. Maaaring
mangyari ang mga pagbabagong ito kung:
Magbibigay ang FDA ng bagong patnubay o may bagong klinikal na
mga alituntunin tungkol sa gamot.
Magdaragdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado
at
o Papalitan ang isang branded na gamot na kasalukuyang nasa
Listahan ng Gamot o
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
vii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
o Papalitan ang mga panuntunan sa pagsaklaw o limitasyon sa
branded na gamot.
Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito:
Sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 30 araw bago namin
gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o
Ipapaalam namin sa iyo at bibigyan ka namin ng 30 araw na supply
ng gamot pagkatapos mong humiling ng refill.
Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o
ibang tagareseta. Maaari ka niyang tulungang magpasya:
Kung mayroong kaparehong gamot na nasa Listahan ng Gamot na
maaari mong inumin sa halip o
Kung hihiling ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Para
matuto pa tungkol sa mga pagbubukod, tingnan ang tanong B10.
B4. May mga paghihigpit o limitasyon ba sa pagsaklaw ng gamot o
anumang hinihinging pagkilos na gagawin para makakuha ng ilang
partikular na gamot?
Oo, ang ilang gamot ay may mga panuntunan sa pagsaklaw o may mga
limitasyon sa dami ng makukuha mo. Sa ilang kaso, ikaw o ang iyong
doktor o ibang tagareseta ay may dapat gawin bago mo makuha ang
gamot. Halimbawa:
Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot,
ikaw o ang iyong doktor o ibang tagareseta ay dapat kumuha ng
pahintulot mula sa Health Net Cal MediConnect bago mo punan ang
iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pag-apruba, maaaring hindi
isama ng Health Net Cal MediConnect sa saklaw ang gamot.
Mga limitasyon sa dami: Minsan, nililimitan ng Health Net Cal
MediConnect ang dami ng gamot na makukuha mo.
Step Therapy: Minsan, aatasan ka ng Health Net Cal MediConnect
na sumailalim sa step therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin
mong sumubok ng mga gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para
sa iyong medikal na kundisyon. Maaaring kailanganin mong sumubok ng
isang gamot bago namin sakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng
doktor mo ay hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin
namin ang pangalawa.
Malalaman mo kung ang gamot mo ay may anumang mga karagdagang
iniaatas o mga limitasyon sa pamamagitan ng pagtingin sa mga
talahanayan sa mga pahina 1 - Index 1.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
viii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Makakakuha ka rin ng higit pang impormasyon sa pamamagitan ng
pagbisita sa aming web site sa mmp.healthnetcalifornia.com.
Nagpaskil kami ng mga online na dokumento na nagpapaliwanag sa
aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari
mo ring hilingin sa amin na padalhan ka ng kopya.
Maaari ka ring humingi ng pagbubukod mula sa mga limitasyong
ito. Bibigyan ka nito ng oras para makipag-usap sa iyong doktor o
ibang tagareseta. Matutulungan ka niyang magpasya kung mayroong
katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin sa
halip o kung hihiling ng pagbubukod. Mangyaring tingnan ang mga
tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga
pagbubukod.
B5. Paano mo malalaman kung ang gusto mong gamot ay mayroong mga
limitasyon o kailangang gawin na pagkilos para makuha ito?
Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina 1 ay may hanay na
may markang “Necessary actions, restrictions, or limits on
use.”
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga
panuntunan tungkol sa ilang gamot (halimbawa, mga paunang
pahintulot (pag-apruba), limitasyon sa dami, at/o paghihigpit sa
step therapy)?
Sa ilang kaso, sasabihin namin sa iyo nang maaga kung
magdaragdag o babaguhin namin ang paunang pag-apruba, mga
limitasyon sa dami, at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang
gamot. Tingnan ang tanong B3 para sa higit pang impormasyon tungkol
sa paunang abiso na ito at mga sitwasyon kung saan maaaring hindi
namin masabi sa iyo nang maaga kapag magbago ang aming mga
panuntunan sa mga gamot sa Listahan ng Gamot.
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? May
dalawang paraan para maghanap ng gamot:
Maaari kang maghanap ayon sa alpabeto (kung alam mo kung paano
baybayin ang gamot), o
Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kundisyon.
Para maghanap ayon sa alpabeto, pumunta sa seksyon ng Index of
Covered Drugs. Maaari mong mahanap ito sa pahina Index 1.
Para maghanap ayon sa medikal na kundisyon, hanapin ang seksyong
naka-label na “Listahan ng mga gamot nang ayon sa medikal na
kundisyon” sa pahina 1. Ang mga gamot sa seksyong ito ay ginrupo
ayon sa mga kategorya batay sa uri ng mga medikal na kundisyon na
ginagamot ng mga ito. Halimbawa, kung mayroon kang karamdaman sa
puso, kailangan mong maghanap sa kategoryang, CARDIOVASCULAR AGENTS
- MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions. Doon mo
mahahanap ang mga gamot na gumagamot sa mga karamdaman sa puso.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
ix
http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com
-
B8. Paano kung ang gamot na gusto mong inumin ay wala sa
Listahan ng Gamot? Kung hindi mo makita ang iyong gamot sa Listahan
ng Gamot, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa
1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 para sa
San Diego County (TTY: 711), at magtanong tungkol dito. Kung
malalaman mong hindi sasaklawin ng Health Net Cal MediConnect ang
gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:
Humingi sa Mga Serbisyo para sa Miyembro ng listahan ng mga
gamot na tulad ng gusto mong inumin. Pagkatapos ay ipakita ang
listahan sa iyong doktor o sa ibang tagareseta. Maaari siyang
magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng isa na
gusto mong inumin. O
Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na gumawa ng
pagbubukod para isama sa saklaw ang iyong gamot. Mangyaring tingnan
ang mga tanong B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa
mga pagbubukod.
B9. Paano kung isa kang bagong miyembro ng Health Net Cal
MediConnect at hindi mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o
mayroong problema sa pagkuha ng iyong gamot?
Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang pansamantalang 30
araw na supply ng iyong gamot sa unang 90 araw na miyembro ka ng
Health Net Cal MediConnect. Bibigyan ka nito ng oras para
makipag-usap sa iyong doktor o ibang tagareseta. Matutulungan ka
niyang magpasya kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot
na maaari mong inumin sa halip o kung hihiling ng pagbubukod.
Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw,
pahihintulutan namin ang mga maraming beses na pagpapa-refill para
magbigay ng hanggang sa 30 araw ng gamot.
Sasakupin namin ang 30-araw na supply ng iyong gamot kung:
umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o
hindi ka pinapayagan ng mga panuntunan ng planong pangkalusugan
na makuha ang dami ng iniutos ng tagareseta sa iyo, o
ang gamot ay nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Health Net
Cal MediConnect, o
umiinom ka ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step
therapy.
Kung ikaw ay nasa isang nursing home o ibang pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga at kailangan mo ng gamot na wala sa
Listahan ng Gamot, o hindi mo madaling makukuha ang kailangan mong
gamot, makakatulong kami. Kung ikaw ay nasa plano na nang mahigit
90 araw,
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
x
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga, at
kailangan mo kaagad ng supply:
Isasama namin sa saklaw ang isang 31-araw na supply ng kailangan
mong gamot (maliban kung mayroon kang reseta para sa mas kaunting
bilang ng araw), ikaw man ay bagong miyembro ng Health Net Cal
MediConnect o hindi.
Ito ay dagdag sa pansamantalang supply sa unang 90 araw na
miyembro ka ng Health Net Cal MediConnect.
Mga Pagbabago sa Antas ng Pangangalaga
Kung magbabago ang antas ng iyong pangangalaga, isasama namin sa
saklaw ang pansamantalang supply ng iyong mga gamot. Nangyayari ang
pagbabago sa antas ng pangangalaga kapag ikaw ay pinalabas sa
ospital. Nangyayari rin ito kapag ikaw ay lumipat sa o nanggaling
sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.
Kung lilipat ka sa bahay mula sa isang pasilidad ng
pangmatagalang pangangalaga o ospital at kailangan mo ng
pansamantalang supply, isasama namin sa saklaw ang isang 30-araw na
supply. Kung isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw,
pahihintulutan namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang
30-araw na supply.
Kung lilipat ka sa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga mula
sa bahay o ospital at kailangan mo ng pansamantalang supply,
isasama namin sa saklaw ang isang 31-na araw na supply. Kung
isinulat ang iyong reseta para sa mas kaunting araw, pahihintulutan
namin ang mga refill para magbigay ng kabuuang isang 31-araw na
supply.
B10. Maaari ka bang humingi ng pagbubukod para sakupin ang iyong
gamot? Oo. Maaari mong hilingin sa Health Net Cal MediConnect na
gumawa ng pagbubukod para sakupin ang gamot na wala sa Listahan ng
Gamot.
Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga panuntunan sa
iyong gamot.
Halimbawa, maaaring limitahan ng Health Net Cal MediConnect ang
dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong
gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyon at
dagdagan ang nasa saklaw.
Iba pang halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang
mga paghihigpit ng step therapy o mga pangangailangan ng paunang
pag-apruba.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xi
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
B11. Paano ka hihiling ng pagbubukod? Para humiling ng
pagbubukod, tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro. Ang Mga
Serbisyo para sa Miyembro ay makikipagtulungan sa iyo at sa iyong
tagapagkaloob upang tulungan kang humiling ng pagbubukod. Pwede mo
ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro para matuto
nang higit pang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.
B12. Gaano katagal ang pagkuha ng pagbubukod? Una, kailangang
makatanggap kami ng pahayag mula sa tagareseta sa iyo na
sumusuporta sa iyong kahilingan para sa pagbubukod. Pagkatapos
namin matanggap ang pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon sa iyong
kahilingan ng pagbubukod sa loob ng 72 oras.
Kung sa palagay mo o ng tagareseta sa iyo na ang iyong kalusugan
ay maaaring mapinsala kung kailangan mong maghintay ng 72 oras para
sa desisyon, maaari kang humiling ng pinabilis na pagbubukod. Ito
ay mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng tagareseta sa
iyo ang iyong kahilingan, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng
24 oras na matanggap ang pansuportang pahayag ng tagareseta sa
iyo.
B13. Ano ang mga generic na gamot? Ang mga generic na gamot ay
gawa sa parehong mga sangkap katulad ng mga branded na gamot.
Karaniwang mas mura ang mga ito kaysa sa branded na gamot at ang
mga pangalan ng mga ito ay hindi masyadong kilala. Ang mga generic
na gamot ay aprubado ng Food and Drug Administration (FDA).
Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang parehong mga
branded na gamot at mga generic na gamot.
B14. Ano ang OTC na mga gamot? Ang ibig sabihin ng OTC ay
“over-the-counter.” Nasasaklaw ng Health Net Cal MediConnect ang
ilang OTC na mga gamot kapag isinulat ang mga ito ng iyong
tagapagkaloob bilang reseta.
Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal
MediConnect para makita kung anu-anong OTC na mga gamot ang
nasasaklaw.
B15. Saklaw ba ng Health Net Cal MediConnect ang mga OTC na
produktong hindi gamot? Sinasaklaw ng Health Net Cal MediConnect
ang ilang OTC na produktong hindi gamot kapag isinulat ang mga ito
ng iyong tagapagkaloob bilang mga reseta.
Kabilang sa mga halimbawa ng OTC na produktong hindi gamot ang
mga LATEX CONDOM o POCKET PEAK FLOW METER DEVI.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Health Net Cal
MediConnect para makita kung anu-anong mga OTC na produktong hindi
gamot ang nasasaklaw.
B16. Ano ang iyong copay? Maaari mong basahin ang Listahan ng
Gamot ng Health Net Cal MediConnect para malaman ang tungkol sa
copay para sa bawat gamot. Ang mga miyembro ng Health Net Cal
MediConnect na nakatira sa mga nursing home o ibang mga pasilidad
para sa pangmatagalang pangangalaga ay walang mga copay. Ang ilang
miyembro na nakakakuha ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad
ay wala ring mga copay.
Ang mga copay ay nakalista ayon sa mga Tier. Ang mga Tier ay mga
pangkat ng mga gamot na may parehong copay.
Ang mga gamot na nasa Tier 1 ay may mababang copay. Ang mga ito
ay mga generic na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $3.70.
Depende ito sa antas ng iyong kita.
Mas mataas ang copay ng Tier 2 na mga gamot. Ang mga ito ay mga
branded na gamot. Ang copay ay mula $0.00 hanggang $9.20. Depende
ito sa antas ng iyong kita.
Ang mga gamot na Tier 3 ay may $0.00 na copay. Ang mga ito ay
mga reseta at OTC na mga gamot na nasasaklaw ng Medi-Cal.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xiii
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
C. Pangkalahatang-ideya ng Listahan ng mga Saklaw na Gamot
Ibinibigay sa iyo ng sumusunod na listahan ng mga saklaw na
gamot ang impormasyon tungkol sa mga gamot na saklaw ng Health Net
Cal MediConnect. Kung nahihirapan kang hanapin ang iyong gamot sa
listahan, pumunta sa Index of Covered Drugs na nagsisimula sa
pahina Index 1. Inililista ng Index ayon sa alpabeto ang lahat ng
mga gamot na saklaw ng Health Net Cal MediConnect.
Inililista ng unang hanay ng tsart ang pangalan ng gamot.
Nakasulat sa malalaking letra ang mga branded na gamot (hal.,
ELIQUIS TABS) at nakalista ang mga generic na gamot sa maliliit na
italics (hal., warfarin sodium tabs).
Sinasabi sa iyo ng impormasyon sa hanay ng “Necessary actions,
restrictions, or limits on use” kung ang Health Net Cal MediConnect
ay may anumang mga panuntunan para sa pagsasaklaw sa iyong
gamot.
Tandaan: Ang NT sa tabi ng isang gamot ay nangangahulugang ang
gamot ay hindi isang “Part D na gamot.” Hindi mo kakailanganing
magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. May magkakaiba ring mga
panuntunan ang mga gamot na ito para sa mga apela.
Ang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na
suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa iyong
pagsaklaw at na baguhin ito kung sa tingin mo ay nagkamali kami.
Halimbawa, maaari kaming magdesisyon na ang isang gamot na gusto mo
ay hindi sasakupin o hindi na saklaw ng Medicare o ng Medi-Cal.
Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming
pagpapasya, maaari kang mag-apela. Kung mayroon kang tanong,
tawagan ang Mga Serbisyo para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa
Los Angeles County o sa 1-855-464-3572 para sa San Diego County
(TTY: 711). Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng
Miyembro para malaman kung paano mag-apela ng desisyon.
C1. Mga Gamot na Ginrupo ayon sa Medikal na Kundisyon Ang mga
gamot sa seksyong ito ay ginrupo ayon sa mga kategorya batay sa uri
ng mga medikal na kundisyon na ginagamot ng mga ito. Halimbawa,
kung mayroon kang karamdaman sa puso, kailangan mong maghanap sa
kategoryang, CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart
and Circulation Conditions. Doon mo mahahanap ang mga gamot na
gumagamot sa mga karamdaman sa puso.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xiv
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Narito ang mga kahulugan ng mga code na ginamit sa Listahan ng
Gamot:
Pagdadaglat Ano ang kahulugan nito
Paano ito gumagana
AL Limitasyon sa Edad
Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan ng paunang
pahintulot kung hindi umabot ang edad mo sa mga alituntunin ng
gumawa ng gamot, ng FDA o klinika.
B/D Medicare Part B vs. Part D
Ang gamot na ito ay maaaring nangangailangan ng paunang
pahintulot para magpasya kung dapat itong isama sa saklaw sa ilalim
ng Medicare Part B o Part D. Ito ay isang panuntunan ng Medicare.
Ang doktor mo o ang ibang tagareseta ay maaaring kailanganing
magbigay ng mas marami pang katotohanan para tulungan kaming gawin
ang pasyang ito.
LA Limitadong Access
Maaaring makukuha lang ang resetang ito sa ilang partikular na
parmasya. Para sa higit pang impormasyon konsultahin ang iyong
Direktoryo ng Tagapagkaloob at Parmasya o tawagan ang Mga Serbisyo
para sa Miyembro sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), 8 a.m. hanggang
8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Maaaring hilingin sa iyo na
mag-iwan ka ng mensahe kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag
weekend at kapag mga holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw
na bukas ang negosyo.
MO Mail Order Makukuha ang gamot na ito sa aming mail order na
parmasya dagdag pa sa iba pang parmasya ng network.
NT Hindi Part D Ang gamot na ito ay hindi isang “Part D na
gamot.” PA Paunang
Pahintulot Ang gamot na ito ay nangangailangan ng paunang
pahintulot. Nangangahulugan itong ikaw o ang iyong doktor ay
kailangang kumuha ng pag-apruba mula sa amin bago mo papunan ang
iyong reseta. Kung hindi ka kukuha ng pahintulot, maaaring hindi
namin isama sa saklaw ang gamot.
QL Limitasyon sa Dami
Limitado ang dami ng gamot na ito na isasama sa saklaw ng aming
plano.
RX/OTC Inireseta at Over-the-Counter (OTC)
Ang ilang gamot ay ginagawa sa kapwa de-resetang uri at OTC na
uri.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xv
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Pagdadaglat Ano ang kahulugan nito
Paano ito gumagana
SL Pangkaligtasang Limitasyon (Safety Limit)
Ang gamot na ito ay may maximum na pang-araw-araw na limitasyon
sa dosis para sa kaligtasan na suportado ng FDA. Nangangahulugan
itong hindi namin isasama sa saklaw ang mas higit sa pinakamataas
na araw-araw na dosis. Halimbawa, ang pinakamataas sa FDA na
araw-araw na dosis ng ibuprofen ay 3200 mg. Samakatuwid, isasama
lamang namin sa saklaw ang apat na tableta kada araw ng ibuprofen
800 mg.
ST Step Therapy Ang gamot na ito ay nangangailangan ng step
therapy. Nangangahulugan itong kakailanganin mong sumubok ng mga
gamot sa partikular na pagkakasunod-sunod para sa iyong medikal na
kundisyon. Maaaring kailanganin mong sumubok ng isang gamot bago
namin sakupin ang ibang gamot. Kung sa palagay ng doktor mo ay
hindi gumagana ang unang gamot para sa iyo, sasakupin namin ang
pangalawa.
^ Non-Extended Day Supply
Ang inireresetang gamot na ito ay maaaring hindi available para
sa supply sa extended na araw. Tawagan ang Mga Serbisyo para sa
Miyembro para itanong kung available ang gamot bilang extended na
supply.
?
Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Health
Net Cal MediConnect sa 1-855-464-3571 para sa Los Angeles County o
1-855-464-3572 para sa San Diego County (TTY: 711), Lunes hanggang
Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m. Maaari kang mag-iwan ng mensahe
kung tapos na ang oras ng trabaho, kapag weekend at kapag mga
holiday. Tatawagan ka namin sa susunod na araw na bukas ang
negosyo. Libre ang tawag. Para sa higit pang impormasyon, bumisita
sa mmp.healthnetcalifornia.com.
xvi
http:mmp.healthnetcalifornia.com
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to
TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines
amphetamine-dextroamphetamine cp24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(4 ea daily);MO
amphetamine-dextroamphetamine tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(4 ea daily);MO
dextroamphetamine sulfatecp24 10 mg, 15 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
dextroamphetamine sulfatetabs 10 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
methamphetamine hcl tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; MO
Anorexiants Non-Amphetamine
diethylpropion hcl tabs $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
diethylpropion hcl tb24 $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
LOMAIRA TABS $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
phentermine hcl caps $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
phentermine hcl tabs $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
QSYMIA CP24 $0
(Tier 3)
PA; NT
Anti-Obesity Agents
ALLI CAPS $0
(Tier 3)
PA; NT
XENICAL CAPS $0
(Tier 3)
PA; MO; NT
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)
atomoxetine hcl caps 10 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(10 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 18 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(5.55 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 25 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
atomoxetine hcl caps 40 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(2.5 eadaily); MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
1
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
atomoxetine hcl caps 60 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1.66 eadaily); MO
atomoxetine hcl caps 80 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1.25 eadaily); MO
clonidine hcl (adhd) tb12
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
guanfacine hcl (adhd) tb24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Dopamine and Norepinephrine Reuptake
SUNOSI TABS 150 MG
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
PA; SL(1 eadaily); MO
SUNOSI TABS 75 MG
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
PA; SL(2 eadaily); MO
Histamine H3-Receptor Antagonist/Inverse
WAKIX TABS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
Stimulants - Misc.
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
dexmethylphenidate hclcp24 10 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
dexmethylphenidate hclcp24 15 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(2.66 eadaily); MO
dexmethylphenidate hclcp24 20 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(2 ea daily);MO
dexmethylphenidate hclcp24 25 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1.6 eadaily); MO
dexmethylphenidate hclcp24 35 mg, 30 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1.33 eadaily); MO
dexmethylphenidate hclcp24 40 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
dexmethylphenidate hclcp24 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
dexmethylphenidate hcltabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
2
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
$0.00 MO methylphenidate hcl cp24 -10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 $3.70
mg, 60 mg (Tier
1)
methylphenidate hcl cpcr20 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
methylphenidate hcl cpcr30 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
methylphenidate hcl cpcr40 mg, 10 mg, 50 mg, 60 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(1 ea daily);MO
methylphenidate hcl tabs20 mg, 10 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
Non-Osmotic Release
$0.00 -
MO methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg $3.70
(Tier
1)
methylphenidate hcl tbcr 20 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
modafinil tabs 100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; MO
modafinil tabs 200 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; QL(1 eadaily); MO
AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections
Aminoglycosides
amikacin sulfate soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ARIKAYCE SUSP
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; MO
gentamicin in saline soln0.9 %-1 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
gentamicin sulfate soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
neomycin sulfate tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
paromomycin sulfate caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
3
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
TOBI PODHALER CAPS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
tobramycin nebu 300mg/4ml
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
B/D
tobramycin nebu 300mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
B/D
tobramycin sulfate soln 1.2gm/30ml, 80 mg/2ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
tobramycin sulfate solr 1.2 gm
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling,
Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal
Antibodies
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
HUMIRA PEN PNKT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
HUMIRA PSKT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
SIMPONI SOAJ
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
SIMPONI SOSY
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
Antirheumatic - Enzyme Inhibitors
RINVOQ TB24
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
XELJANZ TABS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
XELJANZ XR TB24
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
Antirheumatic Antimetabolites
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
4
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
OTREXUP SOAJ
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
PA
RASUVO SOAJ
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
PA
Gold Compounds
RIDAURA CAPS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
MO
Interleukin-1 Blockers
ARCALYST SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
LA
Interleukin-1beta Blockers
ILARIS SOLN
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)
celecoxib caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
diclofenac potassium tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
diclofenac sodium tb24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
diclofenac sodium tbec
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
diclofenac w/ misoprostoltbec
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
etodolac caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
etodolac tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
etodolac tb24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
flurbiprofen tabs 100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ibuprofen caps 200 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ibuprofen chew 100 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
5
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
ibuprofen susp 100 mg/5ml $0
(Tier 3)
Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT
ibuprofen susp 100 mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
RX/OTC; MO
ibuprofen susp 40 mg/ml,50 mg/1.25ml
$0 (Tier
3)
NT
ibuprofen tabs 100 mg $0
(Tier 3)
NT
ibuprofen tabs 200 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
ibuprofen tabs 400 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
ibuprofen tabs 600 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(5.33 eadaily); MO
ibuprofen tabs 800 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
indomethacin caps 25 mg,50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
indomethacin cpcr 75 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
mefenamic acid caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
meloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nabumetone tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
naproxen sodium caps 220 mg
$0 (Tier
3)
NT
naproxen sodium tabs 550mg, 275 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
naproxen tabs 250 mg, 375mg, 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
naproxen tbec 375 mg, 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
6
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
oxaprozin tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
piroxicam caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
sulindac tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
tolmetin sodium caps 400 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Pyrimidine Synthesis Inhibitors
leflunomide tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents
ENBREL MINI SOCT
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
ENBREL SOLN
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
ENBREL SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
ENBREL SOSY
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
ENBREL SURECLICK SOAJ
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint
Conditions Analgesics Other
acetaminophen chew or 80mg, 160 mg
$0 (Tier
3)
NT
acetaminophen liqd or 160mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen soln or 160mg/5ml, 325 mg/10.15ml,650
mg/20.3ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen susp or160 mg/5ml, 650mg/20.3ml, 80 mg/2.5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
acetaminophen tbdp or 160 mg
$0 (Tier
3)
NT
FEVERALL INFANTS SUPP
$0 (Tier
3)
NT
NORTEMP INFANTS SUSP
$0 (Tier
3)
NT
Salicylates
aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs
$0 (Tier
3)
MO; NT
ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG
$0 (Tier
3)
NT
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
7
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
aspirin tabs or 325 mg $0
(Tier 3)
MO; NT
aspirin tbec or 324 mg, 325mg, 81 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
diflunisal tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (aspirin)
$0 (Tier
3)
MO; NT
ECOTRIN TBEC (aspirin) $0
(Tier 3)
MO; NT
ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint
Conditions Opioid Agonists
fentanyl citrate lpop bu1200 mcg, 1600 mcg, 400mcg, 600 mcg, 800
mcg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
PA; QL(4 eadaily); MO
fentanyl citrate lpop bu 200 mcg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
PA; QL(8 eadaily); MO
fentanyl pt72 100 mcg/hr,12 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr, 25
mcg/hr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
Limit 10 patches permonth;QL(0.34ea daily); MO
hydrocodone bitartratecp12 10 mg, 15 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; QL(3 eadaily); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
hydrocodone bitartratecp12 20 mg, 30 mg, 40 mg,50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; QL(2 eadaily); MO
hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1) $0.00
-MO
hydromorphone hcl soln ij 4mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml $3.70
(Tier
1)
hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(9 ea daily);MO
hydromorphone hcl tabs or8 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6.25 eadaily); MO
methadone hcl soln or 10 mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(33.34 mldaily); MO
methadone hcl soln or 5 mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(15 mldaily); MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
8
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
methadone hcl tabs or 5 mg, 10 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
morphine sulfate cp24 or100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
QL(2 ea daily);MO
morphine sulfate cp24 or60 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3.34 eadaily); MO
morphine sulfate cp24 or80 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(2.5 eadaily); MO
morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
morphine sulfate soln ij 1mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
morphine sulfate soln or 10mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(100 mldaily); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
morphine sulfate soln or100 mg/5ml, 20 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(10 mldaily); MO
morphine sulfate soln or 20mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(50 mldaily); MO
morphine sulfate tabs or 15 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(13.34 eadaily); MO
morphine sulfate tabs or 30 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6.67 eadaily); MO
morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(2 ea daily);MO
morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
oxycodone hcl caps 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
oxycodone hcl conc 100mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ml daily);MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
9
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
oxycodone hcl tabs 10 mg,20 mg, 15 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
oxycodone hcl tabs 30 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxymorphone hcl tabs 10mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(6 ea daily);MO
oxymorphone hcl tb12 15 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(4.44 eadaily); MO
oxymorphone hcl tb12 7.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(8.89 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 100 MCG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; QL(16 eadaily); MO
SUBSYS LIQD 1200 MCG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; QL(2 eadaily)
SUBSYS LIQD 1600 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; QL(4 eadaily); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
SUBSYS LIQD 200 MCG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; QL(8 eadaily); MO
tramadol hcl tabs 50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(3 ea daily);MO
tramadol hcl tb24 200 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1.5 eadaily); MO
tramadol hcl tb24 300 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(1 ea daily);MO
Opioid Combinations
acetaminophen w/ codeinesoln 12 mg/5ml-120mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(150 mldaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 15 mg-300 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
acetaminophen w/ codeinetabs 30 mg-300 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(12 ea daily);MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
10
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
acetaminophen w/ codeinetabs 300 mg-60 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO
hydrocodone- $0.00 Limit 5535mls acetaminophen soln 108 -
permg/5ml-2.5 mg/5ml, 217 $3.70 month;SL(184.mg/10ml-5 mg/10ml, 325
(Tier 5 ml daily); MO mg/15ml-7.5 mg/15ml 1)
hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-300 mg, 300 mg-5 mg,300
mg-7.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(13.3 eadaily); MO
hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-325 mg, 325 mg-5 mg,325
mg-7.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
hydrocodone-ibuprofentabs 200 mg-5 mg, 200mg-7.5 mg, 10 mg-200
mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(5 ea daily);MO
oxycodone w/acetaminophen tabs 10mg-325 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(6 ea daily);MO
oxycodone w/acetaminophen tabs 2.5mg-325 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(12 ea daily);MO
oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-7.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
oxycodone-aspirin tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(12.3 eadaily); MO
tramadol-acetaminophentabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
Opioid Partial Agonists
buprenorphine hcl subl sl 2mg, 8 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl0.5 mg-2 mg, 2 mg-8
mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(3 ea daily);MO
butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
butorphanol tartrate soln na10 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO
ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
11
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
Anabolic Steroids
ANADROL-50 TABS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
MO
oxandrolone tabs 10 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
MO
oxandrolone tabs 2.5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Androgens
ANDRODERM PT24
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
AVEED SOLN
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
LA
danazol caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
methyltestosterone caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
testosterone enanthate soln im
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
testosterone gel td 1.62 %,20.25 mg/1.25gm, 25mg/2.5gm, 40.5
mg/2.5gm,1 %, 50 mg/5gm
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
testosterone soln td 30 mg/act
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ANORECTAL AND RELATED PRODUCTS -Rectal Drugs to Treat Pain,
Swelling and Itching Intrarectal Steroids
hydrocortisone (intrarectal) enem
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
Rectal Steroids
hydrocortisone (rectal) crea
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Vasodilating Agents
RECTIV OINT
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
ANTACIDS
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
12
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200
mg-200 mg-25 mg
$0 (Tier
3)
NT
alum & mag hydrox-simethicone liqd 40mg/5ml-400
mg/5ml-400mg/5ml, 20 mg/5ml-200mg/5ml-200 mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
alum & mag hydrox-simethicone susp 240mg/30ml-2400
mg/30ml-2400 mg/30ml, 40 mg/5ml-40 mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml-400
mg/5ml-400mg/5ml, 80 mg/10ml-800mg/10ml-800 mg/10ml, 0.2%-40
mg/10ml-400mg/10ml-400 mg/10ml, 120mg/30ml-1200 mg/30ml-1200
mg/30ml, 20 mg/5ml-20 mg/5ml-200 mg/5ml-200mg/5ml-200
mg/5ml-200mg/5ml
$0 (Tier
3)
MO; NT
Antacids - Aluminum Salts
ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR
$0 (Tier
3)
NT
Antacids - Calcium Salts calcium carbonate (antacid) chew 500
mg,750 mg
$0 (Tier
3)
MO; NT
CALCIUM CARBONATE TABS 648 MG
$0 (Tier
3)
MO; NT
ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
albendazole tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ivermectin tabs or 3 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
pyrantel pamoate susp $0
(Tier 3)
MO; NT
ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial
Infections Anti-infective Agents - Misc.
IMPAVIDO CAPS
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
MO
metronidazole caps or 375 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(10.6 eadaily); MO
metronidazole in nacl soln 0.79 %-5 mg/ml, 0.79 %-500
mg/100ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
metronidazole tabs or 250 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(16 ea daily);MO
metronidazole tabs or 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
13
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
pentamidine isethionatesolr ij
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
pentamidine isethionatesolr in
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
B/D; MO
tinidazole tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
trimethoprim tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
XIFAXAN TABS 550 MG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
QL(3 ea daily);MO
Anti-infective Misc. - Combinations
sulfamethoxazole-trimethoprim soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim susp
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
sulfamethoxazole-trimethoprim tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Antiprotozoal Agents
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
ALINIA TABS 500 MG (nitazoxanide)
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
atovaquone susp
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
MO
nitazoxanide tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Carbapenems
ertapenem sodium solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
imipenem-cilastatin solr250 mg-250 mg, 500 mg-500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
meropenem solr 1 gm
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
meropenem solr 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
VABOMERE SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
Chloramphenicols
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
14
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
chloramphenicol sodiumsuccinate solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
Cyclic Lipopeptides
daptomycin solr 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
MO
Glycopeptides
DALVANCE SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
FIRVANQ SOLR 25 MG/ML
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
FIRVANQ SOLR 50 MG/ML
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
ORBACTIV SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
MO
vancomycin hcl caps or125 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
PA; QL(4 eadaily); MO
vancomycin hcl caps or250 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
PA; QL(8 eadaily); MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
$0.00 vancomycin hcl solr iv 10 -gm, 5 gm, 750 mg, 1 gm, $3.70
1000 mg (Tier
1)
vancomycin hcl solr iv 500 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE SOLR OR 250 MG/5ML
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
VANCOMYCIN $0.00 HYDROCHLORIDE/DEXT -ROSE SOLN 1 GM/200ML- $9.20
5 %, 5 %-500 MG/100ML, (Tier 5 %-750 MG/150ML 2) Leprostatics
dapsone tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Lincosamides
clindamycin hcl caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
clindamycin palmitatehydrochloride solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
clindamycin phosphate ind5w soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
15
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
clindamycin phosphatesoln ij 300 mg/2ml, 9gm/60ml, 9000
mg/60ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
lincomycin hcl soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Monobactams
aztreonam solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
CAYSTON SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
Oxazolidinones
linezolid in sodium chloride soln
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
linezolid soln iv 600 mg/300ml
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
linezolid susr or 100 mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
linezolid tabs or 600 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
SIVEXTRO SOLR IV
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
SIVEXTRO TABS OR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
MO
ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
Pleuromutilins
XENLETA TABS OR 600 MG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; MO
Polymyxins
colistimethate sodium solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
polymyxin b sulfate solr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
Streptogramins
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
16
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
SYNERCID SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
Urinary Anti-infectives
methenamine hippuratetabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nitrofurantoin macrocrystal caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nitrofurantoin monohyd macro caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain
Antianginals-Other
ranolazine tb12
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Nitrates
isosorbide dinitrate tabs 30 mg, 10 mg, 20 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
isosorbide mononitrate tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
isosorbide mononitrate tb24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6
mg/hr
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
NITROSTAT SUBL (nitroglycerin)
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety
Antianxiety Agents - Misc.
buspirone hcl tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
17
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
Benzodiazepines
alprazolam tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
alprazolam tb24
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
alprazolam tbdp
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
clorazepate dipotassiumtabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
diazepam conc or 5 mg/ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
diazepam soln or 5 mg/5ml
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
diazepam tabs or 10 mg, 2mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
lorazepam conc
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
lorazepam soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
lorazepam tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
oxazepam caps 30 mg, 10mg, 15 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms
Antiarrhythmics Type I-A
disopyramide phosphate caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
AL(Up to 64 yrsold); MO
quinidine gluconate tbcr or324 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
quinidine sulfate tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
18
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
Antiarrhythmics Type I-B
mexiletine hcl caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Antiarrhythmics Type I-C
flecainide acetate tabs 100 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(4 ea daily);MO
flecainide acetate tabs 150 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(2.66 eadaily); MO
flecainide acetate tabs 50 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
SL(8 ea daily);MO
propafenone hcl cp12
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
propafenone hcl tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Antiarrhythmics Type III
amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
dofetilide caps
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MULTAQ TABS
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
MO
ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung
Conditions Anti-Inflammatory Agents
cromolyn sodium nebu
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
B/D; MO
Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies
CINQAIR SOLN
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
FASENRA SOSY
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA
NUCALA SOLR 100 MG
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
XOLAIR SOLR
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
You can find information on what the symbols and abbreviations
on this table mean by going tothe beginning of this table.
2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021
19
-
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
XOLAIR SOSY
$0.00 -
$9.20 (Tier 2^)
PA; LA
Bronchodilators - Anticholinergics
ATROVENT HFA AERS
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO
ipratropium bromide soln
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
B/D; MO
SPIRIVA HANDIHALER CAPS
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
SL(1 ea daily);MO
SPIRIVA RESPIMAT AERS
$0.00 -
$9.20 (Tier
2)
Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm
daily);MO
Leukotriene Modulators
montelukast sodium chew 4 mg, 5 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(1 ea daily);MO
montelukast sodium tabs 10 mg
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
QL(1 ea daily);MO
zafirlukast tabs
$0.00 -
$3.70 (Tier
1)
MO
Name of drug
What the
drugwill cost you(tier
level)
Necessaryactions, restrictions, or limits on use
zileuton tb12
$0.00 -
$3.70 (Tier 1^)
SL(4 ea daily);MO
Selective Phosphodiester