SPFM 32.01
ใบสมัครเลขที่ ..........
ติดรูปถาย
อายุ
...............................
เชื้อชาติ
...............................
สัญชาติ
...............................
ศาสนา
...............................
จาก ถึง
การฝกอบรม
ชื่อและที่อยู ตําแหนงงานและ
จาก ถึง ของหนวยงาน หนาที่โดยยอ
1. ขอมูลสวนบุคคล
ป พ.ศ. สถานศึกษา ประกาศนียบัตร/ปริญญาบัตร/วิชาเอก
สวนสูง .................... ซม.
น้ําหนัก ................... กก.
ใบสมัครสําหรับพนักงานราชการทั่วไป ------------------------------------
ชื่อและนามสกุล สมัครตําแหนง
(นาย/นาง/นางสาว) ............................................................................... .............................................................................
วัน/เดือน/ปเกิด
............................................
อาชีพปจจุบัน ...............................................................................................................................................................................
เหตุผลที่(อยาก)ออกจากงาน ........................................................................................................................................................
2. ขอมูลการศึกษาและฝกอบรม
การรับราชการทหาร
............................................
............................................
หมายเลขบัตรประจําตัวประชาชน .........................................................
ออกใหที่อําเภอ/เขต .................................... จังหวัด .............................
วันเดือนปที่ออกบัตร ................................... หมดอายุ ..........................
............................................
ที่อยูที่ติดตอได .......................................................................................
................................................................................................................
หมายเลขโทรศัพท ................................................................................
สถานภาพสมรส
สถานที่เกิด
E-mail Address : ……………………………………………………………………
3. ขอมูลการทํางานและประสบการณทํางาน (โปรดใหรายละเอียดของงานที่ทําในชวง 3 ปหลัง)
ป พ.ศ.เงินเดือน สาเหตุที่ออกจากงาน
หลักสูตรเพิ่มเติม
ชื่อและนามสกุล ตําแหนงปจจุบัน ที่ทํางานปจจุบันและโทรศัพท ระบุความสัมพันธกับทาน
ลงชื่อ .............................................................. ผูสมัคร
(..............................................................)
ยื่นใบสมัครวันที่ ............. เดือน ..................................พ.ศ. ........................
6. ขาพเจามีคุณสมบัติครบถวนตามที่ระบุไวในขอ 8 แหงระเบียบสํานักนายกรัฐมนตรีวาดวยพนักงานราชการ พ.ศ. 2547
ขอรับรองวาขอตกลงที่กลาวขางตนเปนความจริงทุกประการ หากขอความตอนใดเปนความเท็จหรือไมตรงกับ
ความจริงใหถือเปนหลักฐานเพื่อเลิกจางขาพเจาไดทันที
โปรดระบุความสําเร็จของงานที่ทําผานมาในชวง 3 ปหลัง (ถามี)
โปรดใหความเห็นเกี่ยวกับประสบการณที่ไดรับ และอธิบายวาประสบการณนั้น ๆ เปนประโยชนตองานที่สมัครในครั้งนี้
อยางไรบาง
4. ขอมูลความสามารถพิเศษ (ถามี)
5. บุคคลอางอิง (ขอใหระบุชื่อบุคคลที่คุนเคยกับการทํางานของทาน เชน ผูบังคับบัญชาโดยตรง โปรดอยาระบุชื่อบุคคล
ที่เปนญาติหรือเพื่อน
ติดรูปถาย
ชื่อ ชื่อ
ลายมือชื่อผูสมัครสอบ
ตองแสดงบัตรนี้คูกับบัตรประจําตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให
ตอเจาหนาที่ทุกครั้งที่เขาสอบ
บัตรประจําตัวสอบ พนักงานราชการ รพ.สวนปรุง บัตรประจําตัวสอบ พนักงานราชการ รพ.สวนปรุง
เลขประจําตัวสอบ ........................................... เลขประจําตัวสอบ ......................................................
ตําแหนง ............................................................. ตําแหนง .....................................................................
นาย ....................................... นาย .........................................
นาง ....................................... นาง .........................................
นางสาว ................................. นางสาว ....................................
นามสกุล ......................................................... นามสกุล .............................................................
......................................... .......................................
.............................................. (.....................................) (...................................) ............................................
เจาหนาที่ออกบัตร ลายมือชื่อผูสมัครสอบ เจาหนาที่ออกบัตร