Kvalitetsarbeid. Samstemming av medisinliste. Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner? Ketil Arne Espnes Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin Seksjonsoverlege, Seksjon Legemiddelsikkerhet, Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Kvalitetsarbeid.Samstemming av medisinliste.
Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?
Ketil Arne Espnes
Spesialist i klinisk farmakologi og allmennmedisin
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Kilder til informasjon om legemiddelbruk (legemiddellister):
• Fastlegens egen LiB-liste
• RF (Reseptformidleren) i eresept (hva er forskrevet)
• Kjernejournal (hva er hentet ut)
• Opplysninger fra pasient/pårørende (hva er tatt)• Muntlig og/eller skriftlig (liste (fra lege, fra dosett))
• Opplysninger fra hjemmetjeneste
• Multidoseliste (hvis ny / ikke egen pasient)
• Legemiddelliste/epikrise/kurve/journalutskrift fra sykehus
• Medbrakte legemidler (i plastpose, pasient og/eller pårørende)
• Andre kilder (Marevankort, depotmedisinkort, spiral/p-stav, annet?)
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Intervju/samtale med pasient/pårørende :
• Hvilke legemidler tar du fast?
• Hvilke legemidler tar du ved behov?
• Hvilke reseptfrie legemidler tar du?
• Bruker du kosttilskudd, naturlegemidler eller plantebaserte legemidler?
• Fokuser på hva (og hvilke doser) som er tatt, ikke hva som er forskrevet• Etterlevelse
• Hvilke legemidler tåler du ikke (CAVE)
• Spør spesielt etter alternative administrasjonsmåter• øyedråper, sprøyter, stikkpiller, inhalatorer, plaster, salver, kremer osv.
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming
• Fallgruver:• Eventuelt medisiner
• Håndkjøpsmedisiner
• Naturpreparater, kosttilskudd
• «Låning» av medisiner hos venner/pårørende
• Hyppige innleggelser
• Utilsiktede endringer, talegjenkjenning
• Bytte av fastlege
Samstemming av legemiddellister =Legemiddelsamstemming• Framtiden:
• En felles legemiddelliste:
• Pasientens legemiddelliste (PLL):• Reseptformidleren og nasjonal kjernejournal benyttes til sammenstilling av
relevant informasjon fra hele legemiddelkjeden. Samtidig gjøres informasjonen tilgjengelig for helsepersonell som skal håndtere pasientens legemiddelbehandling på en forsvarlig måte.
• Reseptformidleren understøttes av ny nasjonal forskrivningskomponent, heretter kalt sentral forskrivningsmodul (SFM)
Hvordan rydde i lange medisinlister og unngå farlige interaksjoner?=Legemiddelgjennomgang
83 år gammel dame med DM, sekvele slag, atrieflimmer, hjertesvikt??, epilepsi, parkinsonisme? Aktuelt: Nyresvikt, dehydrert, rec. uvi.
• Laktulose 15 ml x 1.
• Marevan tab. 2,5 mg på indikasjon kornisk atrieflimmer, INR mellom 2,0-3,0, ukedose for tiden 3,5 tab.
• NovoRapid 6 enheter middagstid hvis blodsukker er over 5.
• Zonegran kapsel 200 mg x 2 (morgendosen gitt kl. 06.00)
• Metoprolol NMpharma (ikke depot tab.) 50 mg x 2
• Insulatard 12 E kl 08, 12 E kl. 20.30
• Levaxin 100/50 mikrogram annenhver dag
• Trimetoprim mikstur 10 mg, 16 ml morgen
• Pinex Forte 1 tab. inntil x 4 ved sterke smerter.
• Pinex 500-1000 mg ved behov ved smerter.
• Stesolid klyster 10 mg/2,5 ml ved epileptisk anfall
• Stesolid tab. 10 mg ved epileptisk/kramper.
• Sobril 10 mg ved behov ved uro/søvnvansker.
• Diural 20-40 mg ved behov.
• Klyks ved behov.
• Toilax 5 mg ved behov.
• Glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant ved behov ved redusert kontaktbarhet og lavt blodsukker.
• Vetoline inhalasjonsvæske 0,5 mg per ml inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Atrovent inhalasjonsvæske 0,25 mg per ml. inntil x 4 ved behov mot tungpust.
• Afipran 20 mg inntil x 3 ved behov supp.
• Solvipect mikstur 5-10 ml ved behov inntil x 3.
• Nitromex 0,5 mg ved behov mot angina.
• Afipran 10 mg ved behov inntil x 3.
• Simplex øyensalve ved kløe x 1 ved behov.
• Zopiclone 5 mg ved behov.
• NovoRapid 4 E ved blodsukker over 20 6 E ved blodsukker over 22.
• Hypostop gel smøres på kinnslimhinnen ved lavt blodsukker.
Legemiddelgjennomgang
• Initieres av legen (fastlege, sykehjemslege, …)
• Kan utføres av legen alene
• Andre kan delta:• Pasient/pårørende
• Hjelpepersonell:• Sykepleier
• Farmasøyt
Legemiddelgjennomgang
• Normaltariff for fastleger og legevakt 2018-2019
• 2ld:• Systematisk legemiddelgjennomgang hos fastlege. Systematisk
legemiddelgjennomgang i tråd med Helsedirektoratets veileder, herunder bruk av relevant beslutningsstøtte og innhenting av informasjon fra andre enn pasienten i nødvendig grad (hjemmesykepleie, pårørende, spesialisthelsetjeneste). Kan kun kreves for egne listeinnbyggere med behov for langvarig behandling med fire legemidler eller mer når fastlege finner dette nødvendig ut fra en medisinsk vurdering. Vurdering av behov, hvem som er konsultert og iverksatte tiltak skal fremgå av pasientjournalen. Taksten kan benyttes inntil tre ganger pr. kalenderår pr. pasient. Ugyldig takstkombinasjon: 2cd, 2ck og 11.
• Refusjon: 165,-
Legemiddelgjennomgang
• Nødvendig bakgrunnsinformasjon (forberedelser):
• Starte med riktig utgangspunkt, legemiddelsamstemming
• Klinisk undersøkelse, ev. fra fersk epikrise
• Blodprøver ev. serumkonsentrasjonsmålinger
• Andre us.:• EKG• 24t-BT• Spirometri• MMS, Klokketest, Trail making tester o.l.• MADRS, HAD, ol
Legemiddelgjennomgang
• Behandlingsmål• Pasientens livssituasjon, helsetilstand og egne ønsker
• Indikasjon og effekt• Hva har pasienten IKKE bruk for lenger
• Behov for nye legemidler?
• Fast behandling, ved behov eller kur (sluttdato)
• Betydning av blodprøver og andre us.
• Videre dosering• Nyrefunksjon, leverfunksjon, serumkonsentrasjon, alder, komorbiditet
(Legemiddelinteraksjoner hos pasienter i sykehjem Ingvild Aune Søraas; Hanne Baust Staurset; Lars Slørdal; Olav Spigset;TidsskrNor Legeforen Nr. 10, 27. mai 2014)
Legemiddelinteraksjoner
• Farmakokinetiske
• absorpsjon, distribusjon, metabolisme eller ekskresjon påvirkes på en eller annen måte
• Farmakodynamiske
• synergistiske eller antagonistiske virkninger på målorgan/målfunksjon
Enzym Legemiddel som
metaboliseres
Induktor (nedsatt
legemiddeleffekt)
Inhibitor (økt legemiddeleffekt)
CYP1A2
Olanzapin
Klozapin
”Klassiske”
Røyking
Fluvoksamin
Ciprofloksacin
koffein
CYP3A4 Benzodiazepiner
Kalsiumblokkere
Karbamazepin Statiner
Warfarin
Ciklosporin / Takrolimus
Metadon / buprenorfin
En del psykofarmaka
”Klassiske”:
fenytoin,
fenobarbital,
karbamazepin,
rifampicin,
johannesurt
Soppmidler
(fluconazol m.fl.)
Makrolider
(erytromycin m.fl.)
Anti-HIV-midler
Verapamil
Diltiazem
Grapefruktjuice
CYP2C9 NSAIDs
AT2-blokkere
Warfarin
”Klassiske” Amiodaron
Flukonazol
Fluvoksamin
Enzym Legemiddel som
metaboliseres
Induktor (nedsatt legemiddeleffekt)
Inhibitor (økt legemiddeleffekt)
CYP2C19 Protonpumpehemmere
Trisykliske antidepr.
Citalopram
Fenytoin / fenobarbital
Klopidogrel (prodrug)
Cyklofosfamid
”Klassiske” Fluvoksamin
Fluoksetin
Protonpumpe-
hemmere
Soppmidler
(ketoconazol m.fl.)
CYP2D6 MANGE antidepressiva og
antipsykotika
Fettløselige betablokkere
Kodein/tramadol (prodrugs)
Oksykodon
Flekainid
Ingen Fluoksetin
Paroksetin
Levomepromazin
(m.fl.)
Bupropion
Duloksetin
Terbinafin
Metadon
Medikamenter som ofte har farmakodynamiskeinteraksjoner med andre medisiner
NSAIDs
ASA
Sentralvirkende stoffer (psykofarmaka)
Kosttilskudd/Naturlegemidler
Warfarin (Marevan) - interaksjoner
• Høyere INR:• Makrolider, andre antibiotika, soppmidler, grapefruktjuice
4. Bivirkninger• Har pasienten bivirkninger?• Obs. ukarakteristiske symptomer på bivirkninger• Ikke behandle bivirkninger med nye medikamenter• Er nytten større enn bivirkningene?• Livskvaliteten?
5. Interaksjoner• Drug - drug• Drug – disease• Obs. preparater og ev. alkohol som ikke står på listen
6. Tar pasienten medikamentene som forskrevet?• Kognitiv svikt• Depresjon• Bivirkninger• Obs. synonympreparater
7. Gjennomgang av behandlingsregime regelmessig, spesielt fokus etter innleggelser og legevaktsbesøk