………………., ……………… 2019 Kepada : Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama .............. *(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar) Kabupaten Pamekasan. Yth. Bapak Bupati Pamekasan C.q. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan di PAMEKASAN Dengan hormat, Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, Nomor :…/PANSEL JPTP/IV/2019 tanggal …. April 2019, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : ………………………….…………….. NIP : ………………………….…………….. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………… Pangkat/Golongan Ruang : ………………………….…………….. Jenis Kelamin : ………………………………………… Agama : ………………………………………… Pendidikan : ………………………………………… Jabatan : ………………………….…………….. Unit Kerja : ………………………….…………….. Instansi : ………………………………………… Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk softcopy sebagai berikut : 1. Asli SK. Pangkat dan SK Jabatan terakhir (format pdf); 2. Asli ijazah terakhir (format pdf); 3. Asli sertifikat pendidikan dan pelatihan kepemimpinan (Diklatpim) atau sertifikat diklat teknis maupun fungsional yang dimiliki (format pdf); 4. Asli hasil penilaian prestasi kerja PNS yang terdiri dari sasaran kerja pegawai (SKP) dan perilaku kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2017 dan 2018 (format pdf); 5. - Surat rekomendasi dari Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah Kabupaten Pamekasan (format pdf); - Surat rekomendasi atau persetujuan dari PPK (Pejabat Pembina Kepegawaian) (format pdf); *(pilih salah satu yang sesuai) 6. Daftar Riwayat Hidup (format pdf); 7. Pakta Integritas diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf); 8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah (format pdf); 9. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat, diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf); 10. LHKPN (Laporan harta Kekayaan Penyelenggara Negara) tahun 2018 (format pdf); 11. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Daerah atau Puskesmas (format pdf); Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya Pelamar, NAMA TERANG Pangkat NIP. Materai Rp. 6.000,- LAMPIRAN I
17
Embed
2019 Kepada : Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbukabkd.madiunkota.go.id/wp-content/uploads/2019/05/JPTP-Pamekasan.pdf · Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
………………., ……………… 2019Kepada :
Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi TerbukaJabatan Pimpinan Tinggi Pratama.............. *(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar)Kabupaten Pamekasan.
Yth. Bapak Bupati PamekasanC.q. Ketua Panitia Seleksi TerbukaJabatan Pimpinan Tinggi PratamaPemerintah Kabupaten PamekasandiPAMEKASAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan TinggiPratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, Nomor :…/PANSEL JPTP/IV/2019 tanggal ….April 2019, bersama ini saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama : ………………………….……………..NIP : ………………………….……………..Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………Pangkat/Golongan Ruang : ………………………….……………..Jenis Kelamin : …………………………………………Agama : …………………………………………Pendidikan : …………………………………………Jabatan : ………………………….……………..Unit Kerja : ………………………….……………..Instansi : …………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi Terbuka JabatanPimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan Tahun 2019.Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk softcopysebagai berikut :1. Asli SK. Pangkat dan SK Jabatan terakhir (format pdf);2. Asli ijazah terakhir (format pdf);3. Asli sertifikat pendidikan dan pelatihan kepemimpinan (Diklatpim) atau sertifikat diklat
teknis maupun fungsional yang dimiliki (format pdf);4. Asli hasil penilaian prestasi kerja PNS yang terdiri dari sasaran kerja pegawai (SKP) dan
perilaku kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2017 dan 2018 (format pdf);5. - Surat rekomendasi dari Asisten Administrasi Umum Sekretaris Daerah Kabupaten
Pamekasan (format pdf);- Surat rekomendasi atau persetujuan dari PPK (Pejabat Pembina Kepegawaian) (format
pdf);*(pilih salah satu yang sesuai)
6. Daftar Riwayat Hidup (format pdf);7. Pakta Integritas diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf);8. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang warna merah (format
pdf);9. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat
berat, diatas materai Rp. 6.000,- (format pdf);10. LHKPN (Laporan harta Kekayaan Penyelenggara Negara) tahun 2018 (format pdf);11. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Daerah atau Puskesmas (format pdf);
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan dalam pelaksanaanSeleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, danatas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat SayaPelamar,
NAMA TERANGPangkatNIP.
MateraiRp. 6.000,-
LAMPIRAN I
StempelSETDA
(KOP SETDA)
SURAT REKOMENDASINomor :
Yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : Drs. ANDIK FADJAR TJAHJONO, MS.SiNIP : 19660917 199103 1 012PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Utama Muda (IV/c)JABATAN : Penjabat Sekretaris Daerah Kabupaten PamekasanUNIT ORGANISASI : Sekretariat Daerah Kabupaten PamekasanINSTANSI : Pemerintah Kabupaten Pamekasan
Dengan ini merekomendasikan :
NAMA : ………………………………………………..……………NIP : ………………………………………………..……………PANGKAT/GOL. RUANG : …………………………………………..………………….JABATAN : ………………………………………………..……………
………………………………………………………..……UNIT ORGANISASI : …………………………………………………..…………INSTANSI : ……………………………………………………………..
Untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama……………………………*(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar) Kabupaten Pamekasan.
Demikian Surat Rekomendasi ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Perhatian :1. Harus ditulis menggunakan huruf kapital/cetak dan tinta hitam2. Kolom kosong diberi tanda (-)
MateraiRp. 6.000,-
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ...………………………………………………………….NIP : ...………………………………………………………….Pangkat / Gol.Ruang : ...………………………………………………………….Tempat, tanggal lahir : ...………………………………………………………….Jabatan : ...………………………………………………………….Unit organisasi : ...………………………………………………………….Alamat rumah : ...………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen untuk melaksanakan yugas dan wewenangapabila terpilih sebagai …………………………….*(Tulis sesuai jabatan yang akan dilamar)Kabupaten Pamekasan, menyatakan :1. Bersedia melaksanakan tugas dan memegang teguh sumpah jabatan;2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan KKN
(Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme) serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;3. Memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan di seluruh kegiatan
sepanjang tidak dilarang peraturan perundang-undangan yang dilaksnakan di bawahwewenang saya;
4. Tidak akan melakukan “pertentangan kepentingan (conflict of interest)” dalampelaksanaan kegiatan pelayanan public serta kegiatan lainnya yang terkait dengantugas dan kewenangan saya;
5. Bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Bupati/WakilBupati, apabila ada pengaduan yang menyangkut diri saya ataupun organisasidibawah tanggung jawab saya;
6. Bersedia dan sanggup melaksanakan tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangandan target kinerja yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten Pamekasan, dan apabilakinerja saya tidak mencapai target dimaksud, maka saya bersedia untuk dievaluasidari jabatan saya dan tidak akan melakukan tuntutan hokum atas hak terhadapevaluasi jabatan apabila target kinerja tidak terpenuhi.
7. Setia, taat dan loyal menjalankan perintah kedinasan terhadap seluruh kenijakanpimpinan, baik yang bersifat umum, khusus, maupun detail perintah lainnya yang sahberdasarkan pada kewenangan sesuai peraturan Perundang-undangan dan AzasUmum Pemerintah yang Baik (AUPB);
8. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan Perundang-undangan dalammelaksanakan tugas, terutama kepada pegawai yang berada dibawah pengawasansaya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
9. Pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan daripihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku.
…………………., ……………………2019
NAMA TERANGPangkatNIP.
LAMPIRAN IV
StempelSETDA
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT,TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU TIDAK DALAM PROSES
PEMERIKSAAN PERKARA PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkatsedang atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam prosespemeriksaan perkara pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudianhari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dihukum sesuaidengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
TIDAK SEDANG DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT,TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN ATAU TIDAK DALAM PROSES
PEMERIKSAAN PERKARA PIDANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP. :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Instansi :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkatsedang atau berat, tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalam prosespemeriksaan perkara pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudianhari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dihukum sesuaidengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui,
BUPATI/WALIKOTA ………………..,
NAMA TERANG
………………………., ………………………. 2019
Yang membuat pernyataan,
NAMA TERANGPangkatNIP.
LAMPIRAN V(Bagi Pelamar dari luar Pemerintah
Kabupaten Pamekasan)
PANITIA SELEKSI TERBUKAJABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMAPEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAI\
SEKRETARIAT: BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDMJALAN BONOROGO NOMORSO PAMf,KASAN69323
3. Memiliki r<uarinrcasipiriiiak n pating rendah sarjana atau Diploma IV;
4. Memiliki rorp"t"nli Teknis, (ompetensi Manajerial, dan Kompetensi
sosial Kulturar r"irii standar Kompetensi labatan yang ditetapkan;
5. Memiliki p"ngurlii-; j.Gtt; daum bidang tug-as yang lerkait dengan
jabatan vung u[in-Jiiuouri secara *umilatif paling kurang selama
5 (lima) tahun;6. Sedang atau pernah menduduki labatan Pimpinan Tinggi Pratama
ii*ron u.ul pbring;ingkat 2 $qa) fhun pada saat pendaftaran;
7. Memitiki reram'jei'a[ jaiatan,integritas, d'an lr4oralitas yang baik;
8. Berusia paring ii'nlgi se iiiir,u pitun enaml tahun terhitung sejak
9 Rumah Sakit Umum Daerah atau
L
10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Bebas Narkotika, Psikotropika,Prekusor dan Zat Adiktif lainnya dan Surat Keterangan Sehat Rohanidari dokter jiwa/psikiater;
11. Memiliki pangkat golongan ruang sekurang-kurangnya PembinaTlngkat I (IV/b) diutamakan pangkat golongan ruang Pembina Utama(IV/c);
12. Telah mengikuti, lulus. dan memiliki sertifikat pendidikan danpelatihan kepemimpinan (Diklatpim)'l-ingkat II;
13. Tldak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau
tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau
tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta tidak sedang
dalam pemeriksaan Perkara Pidana;14. Telah melaporkan harta kekayaan sebagai pejabat Negara (LHKPN)
tahun 2018;15. Setiap unsur penilaian prestasi kerja PNS yang terdiri dari Sararan
Kerja Pegawai (SKP) dan Perilaku Kerja sekurang-kurangnya bernilai
Oai[ Oatam 2 (dua) tahun terakhir yaitu tahun 2017 dan 2018'
C. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Pengumuman dapat dilihat . . .p.ad" website' idi;i/.*-,o**a..*."*"tqo (dengan mengunduh
seluruh persayaratan yang dibutuhkan), seta PlP9! pengumuman
resmi di seluiuh organisali perangkat daerah (oPD) di lingkungan
Pemerintah KabuPaten Pamekasan;
2. Pendaftaran mulai tanggal 13 Mei sampai dengan 10 Iuni 2Ot9- d;il;^ mengirimkan iu:tcopy dokumen persyaratan melalui alamat
O. ioi&opy S"K. eangkat dan SK labatan terakhir yang telah dileg-alisir
oleh Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Pamekasan (format pdf);
c. Fotocopy Ijasah terakhir yang telah dilegalisir (format pd0;
A. roto.o'pi, sertifikat pendidikan dan pelatihan kepemimpinan
(oikbtbim) atau sertihkat diklat teknis maupun fungsional yang
dimiliki (format Pdo;e. iotocopy hasil penilaian prestasi kerja. PNS yang terdiri dari
sasaran ke5a pegawai (S*p) dan perilaku kerja dalam 2 (dua)
tahun terak-hir'yaitu tahun 20L7 dan 2018 yang telah dilegalisir
(format PdO;
f. Surat rekomendasi dari Penjabat Sekretaris Daerah KabupatenPamekasan bagi pelamar dari Pemerintah Kabupaten Pamekasan,sedangkan bagi pelamar dari luar Pemerintah KabupatenPamekasan harus mendapat rekomendasi atau persetujuan dariPPK (Pejabat Pembina Kepegawaian), sebagaimana Lampiran II(format pdf);
g. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana Lampiran III diketik lengkap(format pdf);
h. Pernyataan integritas, dibuktikan dengan penandatanganan Pakta
Assessment Center BadanKepegawaian DaerahProvinsi Jawa Timur
7 Penilaian KomPetensiBidang, meliPuti :
- Pembuatan Makalah- Wawancara Teknis
28 luni 2019 Panitia Seleksi
8 Pengumumanseleksi
hasil l Juli 2019 Panitia Seleksi
9 Penyampaian 3 ltiga)nama calon Peringkatteftinggi kepada PejabatPembina
2 luli 2019 Panitia Seleksi
10 Laporan kepada KomisiAparatur Sipil
3 luli 2019 Pejabat PembinaKepegawaianNeqara
F. KETENTUAN LAIN :
1. Panitia tidak memungut biaya apapun selama proses seleksi terbuka;2. Dokumen administrasi yang akan diproses adalah softcopy dokumen
yang sudah lengkap sesuaidengan ketentuan yang dipersyaratkan;3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa pelamar memberikan
keterangan/data yang tidak benar/palsu, panitia seleksi berhakmenggugurkan kei kutsertaan/kel u I usan peserta seleksi ;
4. Panitia seleksi tidak menerima dokumen yang dikirim secara langsungatau melalui pos/agent pengiriman;
5. Setiap perkembangan informasi mengenai seleksi terbuka JPT PratamaPemerintah Kabupaten Pamekasan dapat dilihat melalui websitehttp://wvvw,bkosdm.nmekasankab. sefta papanpengumuman Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Pamekasan, dan kelalaian k menoikutiperkembanoan informasi menjadi tanqgung iawab Delamar;
6. Keputusan panitia seleksi bersifat mengikat dan final.
Demikian pengumuman ini dikeluarkan untuk diketahui, danapabila ada kekeliruan dalam pengumuman ini akan diadakan perbaikansebagaimana mestinya.
KETUA SELEKSI TERBUKA JABATANNAN TINGGI PRATAMAH KABUPATEN PAMEKASAN,