repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/27221/1/TESIS... · 2018. 3. 22. · educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de Educación

UNIVERSIDADDEGUAYAQUILFACULTADDECIENCIASMÉDICAS

ESCUELADEGRADUADOS

UNIDAD CURRICULAR DE TITULACIÓN FORMULARIO DE REGISTRO DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

FECHA: Día: 25 Mes: Enero Año: 2017

Fecha Inicio Programa: Día: 01 Mes: 08 Año: 2013

DATOS DEL POSGRADISTA

NOMBRES: DIANA ELIZABETH APELLIDOS: SABANDO MACIAS

Cédula No: 1310380355 Dirección: METROPOLIS 2E MZ 1369

E‐mail Institucional: E‐mailpersonal: [email protected]

Teléfono convencional: 6042326 Teléfono móvil: 0996392511

TRABAJO DE TITULACIÓN

TÍTULO: USO DE PROCALCITONINA Y PROTEÍNA C REACTIVA EN NIÑOS QUEMADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE ENERO ‐ DICIEMBRE 2015

MODALIDAD/OPCIÓN DE TITULACIÓN:

1. TRABAJO DE INVESTIGACION (X ) 2. EXAMEN COMPLEXIVO ( )

3. ARTICULO CIENTIFICO ( )

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN

UNIDAD DE POSGRADO, INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO – UG

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: SALUD HUMANA, ANIMAL Y DEL AMBIENTE

SUBLÍNEA: METODOLOGIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS, BIOLOGICAS,BIOQUIMICAS Y MOLECULARES

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ÁREA/LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: LESIONES NO INTENSIONALES NI POR TRANSPORTE /QUEMADURAS

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN INSTITUCIONAL

SUBLÍNEA RESPUESTA DEL SISTEMA

PALABRAS CLAVE: NIÑOS QUEMADOS, PROCALCITONINA, PCR

TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:

DESCRIPTIVO‐OBSERVACIONAL

TUTOR: DR. RICARDO VARGAS

REVISOR METODOLÓGICO: DR. JHONY REAL

COORDINADOR DEL PROGRAMA: DR. RICARDO VARGAS

No. DE REGISTRO: No. CLASIFICACIÓN:

VALIDACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. DIRECTOR / COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN.

F)

F)

F)

PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN UNIDAD ASISTENCIAL DOCENTE (UAD) CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA HOSPITAL FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE

Fecha Culminación Programa: Día: 31 Mes: 07 Año: 2016

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN

Yo, MD. DIANA ELIZABETH SABANDO MACÍAS, portadora de la C.C.#

1310380355 autora del trabajo de titulación “USO DE PROCALCITONINA Y

PROTEÍNA C REACTIVA EN NIÑOS QUEMADOS. ENERO – DICIEMBRE 2015

EN EL HOSPITAL DEL NIÑO DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”,

previo a la obtención del título de CIRUJANO PLÁSTICO, RECONSTRUCTIVO Y

ESTÉTICO en la Universidad de Guayaquil.

1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de

educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de

Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del

referido trabajo de graduación para que sea integrado al Sistema Nacional de

Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública respetando

los derechos de autor.

2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de graduación, con

el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las

políticas de propiedad intelectual vigentes.

Guayaquil, julio del 2017

MD. DIANA ELIZABETH SABANDO MACÍAS C.C.# 1310380355

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO FINAL DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE

ESPECIALISTA EN CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA

TEMA:

USO DE PROCALCITONINA Y PROTEÍNA C REACTIVA EN NIÑOS QUEMADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA

BUSTAMANTE. ENERO - DICIEMBRE 2015

AUTOR:

MD. DIANA SABANDO MACÍAS

TUTOR:

DR. RICARDO VARGAS DÍAZ

AÑO:

2017

GUAYAQUIL - ECUADOR

i

AGRADECIMIENTO

Siempre agradeceré al Gran Arquitecto del

Universo por llenarme de bendiciones

todos los días de mi bello existir. A mis

padres por haber sembrado en mi desde

pequeña el deseo de alcanzar todos mis

sueños (éste es uno de ellos), a mi familia

entera por la paciencia y comprensión para

cada ausencia mía física y mental.

Diana

ii

DEDICATORIA

Quiero dedicar este proyecto de titulación a

mi ilusión de vida, quien con su ternura

llena mis días, gracias por permitirme

crecer junto a ti. Te amo mi pequeño

Daniel Andrés.

Diana

iii

ABREVIATURAS

PCR: Proteína C reactiva

PCT: Procalcitonina

SCQ: Superficie corporal quemada

%SC: Porcentaje de superficie corporal quemada

IG: Índice de gravedad

RN: Recién nacido

UCI: Unidad de cuidados intensivos

SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

DH: Días de hospitalización

n: Frecuencia

iv

ÍNDICE Pág AGRADECIMIENTO ....................................................................................................... i

DEDICATORIA ............................................................................................................... ii

ABREVIATURAS .......................................................................................................... iii

RESUMEN .................................................................................................................... viii

SUMMARY .................................................................................................................... ix

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

CAPÍTULO I .................................................................................................................... 4

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 4

1.1.1. Determinación del problema .......................................................................... 4

1.1.2. Preguntas de investigación ............................................................................. 4

1.1.3. Justificación .................................................................................................... 5

1.2. OBJETIVOS .......................................................................................................... 5

1.2.1. Objetivo General ............................................................................................ 5

1.2.2. Objetivos Específicos ..................................................................................... 5

1.3. VARIABLES ......................................................................................................... 6

1.3.1. Operacionalización de las variables ............................................................... 6

CAPÍTULO II ................................................................................................................... 8

2.1. MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 8

2.1.1. Quemaduras en niños ..................................................................................... 8

2.1.2. Fisiopatología de las quemaduras ................................................................. 10

2.1.3. Diagnóstico ................................................................................................... 13

2.1.4. Marcadores de infección ............................................................................... 15

2.1.5. Reactantes de Fase Aguda ............................................................................ 16

2.1.6. Procalcitonina ............................................................................................... 17

2.1.7. Proteína C reactiva ....................................................................................... 21

2.1.8. Generalidades del manejo del niño quemado ............................................... 23

v

2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL ......................................................................... 24

2.2.1. Constitución del Ecuador 2008..................................................................... 24

2.2.2. Aspectos éticos y legales .............................................................................. 26

CAPÍTULO III ............................................................................................................... 27

3.1. MATERIALES .................................................................................................... 27

3.1.1. Lugar de investigación ................................................................................. 27

3.1.2. Período de investigación ............................................................................... 27

3.1.3. Recursos utilizados ....................................................................................... 27

3.1.4. Universo ....................................................................................................... 28

3.1.5. Muestra ......................................................................................................... 28

3.2. MÉTODOS .......................................................................................................... 28

3.2.1. Tipo de investigación ................................................................................... 28

3.2.2. Diseño de investigación ................................................................................ 28

3.2.3. Criterios de inclusión .................................................................................... 28

3.2.4. Criterios de exclusión ................................................................................... 28

3.2.5. Procedimiento de la investigación ................................................................ 29

CAPÍTULO IV ............................................................................................................... 31

4.1. RESULTADOS .................................................................................................. 31

4.2. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 44

CONCLUSIONES ...................................................................................................... 47

RECOMENDACIONES ............................................................................................ 47

Algoritmo de utilización de PCR y PCT en niños quemados ................................ 48

BIOBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 49

ANEXOS ........................................................................................................................ 53

ANEXO 1: Gráfica de extensión de quemaduras de “Lund y Browder” en niños. .... 53

ANEXO 2: Clasificación de profundidad de las quemaduras. ................................... 54

ANEXO 3: Gráfico de Respuesta inmunoinflamatoria aguda en el quemado ........... 55

vi

ANEXO 4: Cronograma de Investigación .................................................................. 56

ANEXO 5: Formato de recolección de datos ............................................................. 57

ANEXO 6: Certificado de uso de datos de estadística ............................................... 58

vii

ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág

Gráfico 1. Selección de pacientes para realización de investigación .................................. 31

Gráfico 2. Distribución de niños con quemaduras por edad y por sexo .............................. 32

Gráfico 3. Distribución de la etiología de quemaduras en niños por sexo .......................... 33

Gráfico 4. Distribución del porcentaje de superficie corporal quemada por sexo .............. 34

Gráfico 5. Distribución de profundidad de quemadura por etiología .................................. 35

Gráfico 6. Evaluación del Índice de gravedad de “Garcés” ................................................ 36

Gráfico 7. Distribución de índice de gravedad por etiología ............................................... 37

Gráfico 8. Valores PCR en relación al IG ........................................................................... 38

Gráfico 9. Valores de PCR >20 mg/dl en relación al IG ..................................................... 39

Gráfico 10. Valores de PCT en relación al IG ..................................................................... 40

Gráfico 11. Valores de PCT >2 ng/ml en relación al IG ..................................................... 41

Gráfico 12. Valores de leucocitos en relación al IG ............................................................ 42

Gráfico 13. Administración de antibióticos en relación al IG ............................................. 43

viii

RESUMEN

Introducción: Son múltiples los recursos utilizados en el manejo de niños quemados, para

ello se cuenta con exámenes de laboratorio útiles en la detección de problemas en la

evolución del trauma térmico. Debido a la respuesta inflamatoria secundaria a quemaduras,

es necesario determinar la ausencia o presencia de infecciones asociadas, ya que

constituyen la principal causa de muerte en pacientes quemados pediátricos, 50-60% la de

mortalidad es secundaria a sepsis. La utilización de procalcitonina y proteína C reactiva,

sirven de apoyo en el seguimiento y diagnóstico de infecciones y permiten disminuir: el

uso empírico y el tiempo de administración de antibióticos, resistencias bacterianas, y los

costos asistenciales. Objetivo: Evaluar la utilidad de procalcitonina y proteína C reactiva

como reactantes agudos en niños quemados. Métodos: Se revisaron 74 pacientes

pediátricos quemados en el hospital “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, de enero 1-

diciembre 31 del 2015. Fue un diseño no experimental, de tipo descriptivo, de corte

trasversal. Resultados: Los niños <1 año fueron los más afectados (29,73%), predominó el

sexo masculino (56,76%), la mayoría fue secundaria a líquidos calientes (68,92%). La

mayor afectación de superficie corporal quemada estuvo entre 10-<20% (64,86%) y fueron

del grado II de profundidad (66,22%). El 51,35% tuvieron un índice de gravedad grave. La

media de días de hospitalización fue 22,77 días. No fue posible realizar el análisis de

relación entre valores de procalcitonina/proteína C reactiva y la presencia de infección

debido a la irregularidad con que se realizaron los exámenes de laboratorio.

Palabras clave: Niños quemados, procalcitonina, proteína C reactiva.

ix

SUMMARY

Introduction: There are multiple resources used in the management of burned children,

for it is available laboratory tests useful in the detection of problems in the evolution of

thermal trauma. Due to the secondary inflammatory response to burns, it is necessary to

determine the absence or presence of associated infections, since they are the leading cause

of death in burned pediatric patients, 50-60% of mortality is secondary to sepsis. The use

of procalcitonin and C-reactive protein, support the follow-up and diagnosis of infections

and allow reducing: empirical use and time of administration of antibiotics, bacterial

resistance, and costs of care. Objective: To evaluate the utility of procalcitonin and C

reactive protein as acute reactants in burned children. Methods: We reviewed 74 pediatric

patients burned at the hospital "Dr. Francisco de Icaza Bustamante", January 1-December

31, 2015. It was a non-experimental, descriptive, cross-cut design. Results: Children <1

year were the most affected (29.73%), male predominated (56.76%), most were produced

by hot liquids (68.92%). There was a greater involvement of burned body surface area

between 10- <20% (64.86%) and depth II (66.22%). The 51.35% were severe severity

index; the patients had an average of 22.77 days of hospitalization. It was not possible to

perform the analysis of the relationship between procalcitonin / C-reactive protein values

and the presence of infection due to the irregularity with which the laboratory tests were

performed.

Keywords: Burned children, procalcitonin, C reactive protein.

1

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan

alrededor de 265.000 muertes al año, de las cuales la mayoría se producen en los países de

ingresos bajo y mediano, y casi la mitad, en la región de Asia Sudoriental. Las quemaduras

ocurren en su mayoría en el ámbito doméstico y laboral. En Bangladesh, Colombia, Egipto

y Pakistán, el 17% de los niños con quemaduras sufre una discapacidad temporal y el 18%,

una discapacidad permanente. (OMS, 2016)

En el año 2000, los costos directos de la atención de los niños con quemaduras de los

Estados Unidos de América superaron los USD 211 millones. En Noruega, los costos de la

gestión hospitalaria de las quemaduras superaron en el 2007 los EUR 10,5 millones. En

Sudáfrica, se destinan cada año unos USD 26 millones para atender las quemaduras por

incidentes con el uso de las cocinas de queroseno. Los costos indirectos, como la pérdida

de salarios, la atención prolongada de deformidades y traumas emocionales, así como el

uso de los recursos familiares, también contribuyen al impacto socioeconómico. (OMS,

2016)

En Cuba el 71,21 % de las lesiones ocurrieron en niños menores de 5 años. (Moya, Moya,

& Labrada, 2015) En Argentina la mortalidad secundaria a sepsis en niños quemados va

del 50 al 60%. (Rasanova, Stamboulian, & Lede, 2013). Las tasas de mortalidad por

quemaduras difieren en los diferentes países debido al grado de desarrollo socioeconómico

y los recursos destinados para la salud pública, aunado a la voluntad política de sus

gobiernos. (Olivares, Lafaurié, Franco, Trimiño, & Martínez, 2011). En el plan de la OMS

para la prevención se formulan varias recomendaciones específicas para personas,

comunidades y funcionarios de salud pública orientadas a reducir el riesgo de quemaduras:

Encerrar los fuegos y limitar la altura de las llamas abiertas en el ámbito doméstico.

Promover el uso de cocinas más seguras, combustibles menos peligrosos y brindar

información sobre el uso de prendas que pueden prenderse fuego.

Aplicar las normas de seguridad al diseño, los materiales de las viviendas, y

fomentar las inspecciones de hogares.

Mejorar el diseño de las cocinas, sobre todo en relación con la estabilidad y la

prevención del acceso de los niños.

2

Reducir la temperatura en los grifos de agua caliente.

Promover la educación sobre seguridad contra incendio, el uso de detectores de

humo, rociadores y salidas de emergencia en las viviendas.

Promover la adopción de normas de seguridad industrial, su cumplimiento, y el uso

de telas ignífugas para la ropa de dormir de los niños.

No fumar en la cama y alentar el uso de encendedores con dispositivos de

seguridad para niños.

Promover leyes que ordenen la producción de cigarrillos diseñados para reducir el

riesgo de incendio.

Mejorar el tratamiento de la epilepsia, especialmente en los países en desarrollo.

Alentar el mayor desarrollo de sistemas de atención de quemaduras, incluyendo la

capacitación de proveedores de atención de la salud en la adecuada clasificación y

manejo de personas con quemaduras.

Respaldar la confección y distribución de delantales ignífugos para ser utilizados al

cocinar a fuego abierto o con una cocina de queroseno.

En el hospital “Teófilo Dávila” de la ciudad de Machala (Ecuador), la edad con mayor

prevalencia de quemaduras se presentaba en niños de 3 años (27.4%). Además se observó

que el género más afectado es el sexo masculino (60%) y la causa principal de sus

afecciones era secundaria a contacto con líquidos calientes. (Molina, 2013)

En la unidad de quemados del hospital de niños “Baca Ortiz” de la ciudad de Quito

(Ecuador) se realizó un estudio de la morbimortalidad de pacientes pediátricos ingresados

durante el año 2005. La principal causa de quemaduras son los líquidos hirvientes, con una

mayor mortalidad en varones que en mujeres: 2,55% frente a 1,7%. La mortalidad global

fue de 4,25% durante el año 2005. Existen muchos factores que agravan el pronóstico

evolutivo de estos pacientes como son: la edad, superficie corporal quemada, estado

nutricional y antecedentes personales. (Dávalos; Dávila; Menéndez, 2007)

El proceso infeccioso se detectó mediante la clínica; la realización de cultivos de biopsias

de piel con un alto porcentaje de positividad de 67,64%. Además la mortalidad en niños

quemados secundaria a sepsis representó el 3,4%. (Dávalos; Dávila; Menéndez, 2007). En

el hospital pediátrico “Dr. Roberto Gilbert Elizalde” en un estudio realizado en el año 2015

el 2,97% de pacientes pediátricos con quemaduras presentó sepsis. (Alvivar, 2015). De

3

todas las 22 provincias en nuestro país solo 6 cuentan con unidades de quemados:

Pichincha, Loja, Chimborazo, El Oro, Manabí, Guayas, y están situadas en los hospitales

de tercer y segundo nivel que hay en ellas. De éstos sólo dos hospitales a nivel nacional

tienen unidad de quemados pediátricos. (Robalino, 2006)

El niño quemado es uno de los pacientes de más difícil manejo, no solo por su desbalance

hídrico inicial, sino por la posibilidad de la aparición de diferentes complicaciones

asociadas a infecciones propias a la quemadura o secundarias a la misma.

Las infecciones constituyen la principal causa de muerte en niños quemados. Durante la

hospitalización de estos pacientes la lucha constante por evitar la presencia de infección

ocupa un lugar de gran interés posterior al balance hidroelectrolítico adecuado. Determinar

de manera inicial el correcto uso de marcadores de infección y sepsis garantizarían la

estabilidad y pronta recuperación del paciente. El niño quemado desencadena una reacción

inflamatoria aguda que eleva los reactantes inflamatorios per se. Las infecciones juegan un

rol importante en la morbilidad y mortalidad asociada a quemaduras, la experiencia en

pacientes pediátricos es escasa. (Rosanova, Stamboulian, & Lede, 2012)

La utilización de marcadores como la procalcitonina y proteína C reactiva de manera

protocolizada podría determinar la presencia de infecciones antes del inicio de la clínica

característica de las mismas, por lo que a su vez se limitaría el uso de antibióticos

inadecuados o se acortaría el tiempo de administración de los mismos, así como también se

reduciría la resistencia antimicrobiana disminuyendo los gastos innecesarios que de hecho

son extensos en el manejo de este tipo de pacientes.

Éste trabajo de investigación se realizó en base a las historias clínicas de todos los

pacientes de la unidad de quemados del hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza

Bustamante” con diagnóstico de quemaduras en el periodo mencionado anteriormente, será

un estudio de tipo descriptivo, diseño no experimental y corte trasversal.

El propósito de la misma fue proporcionar una guía de referencia para la correcta

utilización de marcadores reactantes agudos y de infección como la procalcitonina y la

proteína C reactiva en niños quemados, en el hospital del niño “Dr. Francisco de Icaza

Bustamante”.

4

CAPÍTULO I

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. Determinación del problema

En el hospital del niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, no se ha protocolizado la

indicación para solicitar estudios de reactantes agudos en niños con distintos tipos de

quemaduras. La ausencia de protocolos adecuados es un problema a enfrentar, no contar

con normas que indiquen cuando usarlos llevaría a un empleo de recursos indiscriminado.

Apoyarse en parámetros de laboratorio para el diagnóstico de infección, específicamente

en reactantes como procalcitonina y proteína C reactiva, podría acelerar su diagnóstico,

mucho antes de la aparición de signos y síntomas que caracterizan infecciones y sepsis.

La determinación precoz y oportuna de la infección o sepsis en niños quemados, previo a

la aparición de la clínica, es una de las premisas en este tipo de pacientes; en los cuales la

reacción inflamatoria prevalece, y es por ello, que muchos signos y síntomas se ven

enmascarados en los primeros días de la injuria térmica, esto a su vez fomenta el uso

inadecuado de antibióticos e incrementa el tiempo de administración de los mismos.

1.1.2. Preguntas de investigación

1. ¿Se necesita determinar un protocolo para el uso de la PCT y PCR en niños

quemados?

2. ¿De qué manera deben ser empleados éstos marcadores de laboratorio para una

adecuada utilidad clínica en niños quemados?

3. ¿Son la PCT y PCR útiles en el diagnóstico oportuno de infecciones bacterianas o

presencia de sepsis en niños quemados?

5

1.1.3. Justificación

Es de clara importancia evaluar el comportamiento de la PCR Y PCT frente a las

manifestaciones clínicas en niños quemados y determinar así la utilidad adecuada de los

mismos, sin que se conviertan en exámenes únicamente solicitados al azar o sin un

fundamento que lo justifique.

Realizar éste análisis ayudó a la elaboración de un algoritmo adecuado para el uso de

dichos marcadores en la población a investigar, y permitió observar la relación existente

entre la presencia de sepsis y elevación de éstos marcadores.

Teniendo finalmente como únicos beneficiarios una de las poblaciones más vulnerables a

accidentes secundarios a quemaduras; los niños. Una vez finalizada la revisión, se

determinó la población exacta de niños quemados a la que debe ser aplicado.

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. Objetivo General

Determinar la utilidad del uso de procalcitonina y proteína C reactiva como reactantes

agudos en niños quemados.

1.2.2. Objetivos Específicos

Valorar el comportamiento de la procalcitonina y proteína C reactiva frente a datos

clínicos de infección en niños quemados.

Describir la relación de la procalcitonina y proteína C reactiva con la aparición de

sepsis en niños quemados.

6

1.3. VARIABLES

Edad

Sexo

Etiología de la quemadura

Porcentaje de quemadura

Profundidad de quemadura

Índice de gravedad de quemadura

Valores de procalcitonina

Valores de proteína c reactiva

Valores de leucocitos

Infección bacteriana

1.3.1. Operacionalización de las variables

Variable Definición operacional Medida de la Variable

Edad

Tiempo transcurrido desde el

nacimiento de una persona hasta

el momento en que se atiende

médicamente,

Cuantitativa Continúa.

Sexo

Identificación biológica de los

seres humanos respecto a su

disposición genética

Nominal

1. Masculino

2. Femenino

Etiología de

quemadura

Causa por la que se produce la

quemadura.

Nominal

1. Quemadura por contacto

a. Sólidos

b. Líquidos

2. Quemadura por fuego directo

3. Quemadura por radiación

4. Quemaduras químicas

a. Por ácidos

7

b. Por álcalis

5. Quemaduras por electricidad

Porcentaje de

quemadura

Valor que determina el

porcentaje de superficie corporal

total quemada.

Cuantitativa Discreta.

Profundidad de

quemadura

Clasificación de quemadura

según la capa de piel afectada.

Nominal

1. Primer grado

2. Segundo grado

3. Tercer grado

Índice de gravedad

de quemadura

Parámetro utilizado para

establecer el riesgo vital de una

quemadura.

Nominal

1. Leve

2. Moderado

3. Grave

4. Crítico

5. Sobrevida excepcional

Valores de

procalcitonina

Marcador de infección

bacteriana altamente específico

y sensible.

Cuantitativa Continua

< 0,5 ng/ml

0,5 - 2 ng/ml

2 - 10 ng/ml

10 ng/ml

Valores de proteína

C reactiva

Proteínas reaccionante de fase

aguda que aumentan en

respuesta a la inflamación.

Cuantitativa Continua

< 1 mg/l

1–4 mg/l

4–20 mg/l

> 20 mg/l

Valor de leucocitos

Son un componente importante

de la sangre y una pieza clave en

el sistema inmunológico del

cuerpo.

Nominal

1. Leucopenia

2. Leucocitos normales

3. Leucocitosis

Infección bacteriana

Invasión y multiplicación de

agentes patógenos bacterianos

en los tejidos de un organismo.

Nominal

1. Presencia de infección

2. Ausencia de infección

8

CAPÍTULO II

2.1. MARCO TEÓRICO

2.1.1. Quemaduras en niños

Las quemaduras en niños merecen especial consideración, debido a diferencias anatómicas

y fisiológicas que existen en relación al adulto. Se considera que las quemaduras en niños

suelen ser más graves, dada la limitada respuesta fisiológica, así como la menor resistencia

de los tejidos aún en desarrollo (Coiffman, 2006). Este tipo de trauma constituye un reto

terapéutico para el equipo multidisciplinario que se ocupa de su tratamiento. La gravedad

de estas lesiones está en dependencia de su extensión, profundidad, daño de la vía aérea,

reanimación óptima; entre otros factores, pueden comprometer la vida del niño. (Barrow,

Spies, Barrow, & Herndon, 2004)

La causa de la lesión por quemadura varía dependiendo de la edad del niño y basada en

pistas históricas. Las lesiones por escaldado tienden a ser el tipo más común de lesiones

térmicas menores de 5 años, lo que representa más del 65% de los casos, mientras que las

lesiones por incendio tienden a ocurrir en los niños mayores, lo que representa más del

56% de los casos. Para los niños menores de 2 años, quemaduras líquidas y quemaduras

superficiales calientes son responsables de casi todas las quemaduras graves. Después de

los 2 años de edad, la quemadura de la llama es la causa más común de lesiones graves por

quemaduras, lo que representa casi un tercio de todas las quemaduras graves. (Edlich,

2015)

Este trauma o lesión tisular, producida por la transferencia de energía de un cuerpo a otro,

puede afectar en forma severa la calidad de vida del paciente y su familia, con alto riesgo

de morbi-mortalidad, si no se aplica en forma oportuna y eficiente un tratamiento de

emergencia para la reanimación o resucitación del paciente, por parte del equipo médico y

paramédico, asignados en cada caso. (Berrocal, Guette, Rodríguez, Rodríguez, Ruíz, &

Salgado, 2011). El tratamiento y el pronóstico depende dela clasificación de quemaduras

“The American Burn Association” clasifica las quemaduras de acuerdo a la profundidad.

(Klein & Herndon, 2004)

9

Etiología de las quemaduras

Los agentes capaces de producir una quemadura o lesión histopatológica similar, se

agrupan clásicamente en:

Agentes físicos: por calor (metal caliente es un agente sólido, líquidos calientes es

un agente líquido y vapor de agua es un agente gaseoso) o por frío.

Agentes eléctricos: corriente de alto y bajo voltaje.

Radiaciones: sol, rayos UV, rayos X, energía atómica, radiaciones ionizantes

Agentes químicos: ácidos o álcalis

Agentes biológicos: seres vivos como insectos, medusas, entre otros.

Extensión de la quemadura

Existen varias formas de determinar la extensión de una quemadura, descritas en los textos

que tratan el tema, como por ejemplo las Tablas del porcentaje de los segmentos corporales

según edad de "Lund y Browder" o también conocida como Regla de los "9", en niños

comúnmente se usa la tabla de "Lund y Browder" modificada (Anexo 1). Ésta y otras

formas de medición significan no solo conocerlas, sino tener práctica en su uso, por lo que

una forma sencilla de saber la extensión de una quemadura es utilizar la regla de la palma

de la mano, la cual representa aproximadamente el 1% de superficie corporal.

Profundidad de una quemadura

Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se recomienda utilizar cualquiera de las

tres clasificaciones más conocidas en el mundo: “Benaim”, “Converse-Smith”, o ABA

(American Burns Association), respetando la correlación entre ellas. Debe tenerse presente

además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias, las mismas que al pasar las

horas se pueden profundizar aún más. En el hospital de niño “Dr. Francisco de Icaza

Bustamante” se utiliza la clasificación de “Converse-Smith” (Anexo 2).

10

Localización de las quemaduras

La descripción detallada de la localización de las lesiones determinarán los criterios de

tratamiento a seguir. Es así como debe considerarse el compromiso de las unidades estético

funcionales, quemaduras de localizaciones especiales o circulares. Las siguientes se

consideran áreas especiales, por su connotación estética y funcional: cara, cuello, manos y

pies, pliegues articulares, genitales o periné y mamas.

2.1.2. Fisiopatología de las quemaduras

Alteraciones cutáneas

Las alteraciones en la superficie cutánea y tejidos subyacentes en un paciente quemado se

relacionan directamente con:

Tiempo de exposición

Naturaleza

Intensidad del agente térmico agresor. (Manzur & Masako, 2016)

Anatomopatológicamente se describen varias alteraciones de acuerdo a la extensión y

profundidad de la quemadura:

Intensa vasodilatación, trombosis, destrucción del plexo vascular dérmico y

subdérmico.

Destrucción parcial o total de la epidermis.

Destrucción parcial o total de la dermis, hipodermis y tejidos subyacentes.

Destrucción o exposición de las estructuras nerviosas terminales, que pueden llevar

a intenso dolor o pérdida de la sensibilidad al dolor, tacto, presión o variaciones

térmicas.

Extensas trombosis, maceración y destrucción de toda la cobertura cutánea, lo cual

produce heridas hipóxicas fácilmente colonizables por gérmenes invasores.

Profundas repercusiones homeostáticas secundarias a las graves pérdidas de

líquido, electrolitos y proteínas.

Formación y liberación de complejo lipoproteíco. (Manzur & Masako, 2016)

11

Al estudiar los efectos del trauma térmico sobre la superficie cutánea, hay que recordar la

relación directa que existe entre la extensión y la profundidad de la quemadura con la

depresión inmunológica del paciente con quemaduras. Luego de quemaduras extensas

graves, se presenta una inmunodepresión que aumenta la incidencia de morbimortalidad en

este tipo de pacientes.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria

El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Aguda en el paciente con quemaduras extensas, se

inicia en el mismo momento en que se presenta la injuria térmica. En la década de los 90,

Sporkes, Allgower, Schomenwzas y colaboradores describieron la existencia de un

material tóxico aislado de la piel de pacientes quemados, proveniente de las membranas de

las células de la piel, el cual contenía seis proteínas diferentes y se lo denominó complejo

lipoproteíco (LPC).

La inmunodeficiencia que se presenta en el paciente después de la quemadura extensa, es

inducida principalmente por el complejo lipoproteíco el cual una vez producido en la

superficie cutánea quemada gana la circulación sistémica causando una alteración en el

sistema inmunológico del paciente, desarrollándose eventos muy complejos y dinámicos

que comprometan el sistema inmunológico específico, tanto su componente humoral como

celular. (Anexo 3)

El trauma térmico produce liberación de mediadores inflamatorios endógenos implicados

en la patogénesis de la respuesta pos-quemaduras que incluyen: histaminas, serotoninas,

quininas, radicales libres de oxígeno, peroxidasas lípidas y productos de la cascada del

ácido araquidónico. Este último grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como

tromboxanos, prostaciclina y prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa;

leucotrienos B4, C4, D4 y E4. El tromboxano, con efectos vaso constrictivos y de

agregación plaquetaria aumenta marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte

tisular, que a su vez desencadenan una serie de eventos que conllevan a alteraciones del

equilibrio hidroelectrolítico, hemodinámico, hormonal e infeccioso. (Artigas & Rene,

1953)

12

Debido a efectos directos del calor, la micro-vasculatura de la región se dilata, en su capa

endotelial se produce extravasación de plasma y proteínas intravasculares. En los próximos

minutos u horas, se produce una estasia de la microcirculación debido a los fenómenos de

agregación plaquetaria originando micro-trombos. Este cuadro se ve agravado por la

respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estasis), es

potencialmente reversible, existe daño en la micro circulación que va en progreso más allá

de las 48 horas y que conlleva posteriormente al shock hipovolémico.

El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la

permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica

intravascular en el tejido dañado y a la infiltración del tejido por leucocitos que liberan

sustancias vasoactivas. En quemaduras mayores de un 10% de superficie corporal quemada

(SCQ), ocurre reacción de aumento de permeabilidad capilar, ya no en el área quemada,

sino, generalizada a todos los órganos, esto origina una extravasación de proteínas y con

ellas líquido al extravascular que junto a los mediadores inflamatorios, da como resultado

la formación de edema en tejido no quemado. (Artigas & Rene, 1953)

La traslocación excesiva de plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las

primeras 8 horas posquemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia,

hemoconcentración, desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido-base que caracterizan

a este shock pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con

una reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular

periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock

posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.

Esta respuesta es determinada en su severidad en forma individual en cada paciente y

depende de múltiples factores como:

La extensión de las quemaduras.

La profundidad de las quemaduras.

La localización de las quemaduras.

La edad del paciente.

La gravedad.

13

2.1.3. Diagnóstico

Para un diagnóstico certero de una quemadura además de la etiología, se debe conocer muy

bien la extensión, profundidad y localización o zonas comprometidas, de manera que se

pueda determinar la magnitud de la lesión y de esta manera su índice de gravedad, lo que

nos permite definir el tratamiento más adecuado para cada paciente. (Bendlin, Linares, &

Benaim, Tratado de quemaduras, 1993)

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar:

La extensión de las quemaduras, mediante regla de los “9” en adultos, y la gráfica

de “Lund y Browder” en niños.

La profundidad de las quemaduras, mediante las clasificaciones de “Benaim”,

“Converse- Smith”, o ABA.

La localización de las quemaduras, considerando las áreas funcionales

estéticamente especiales.

La edad del paciente (extremos de la vida).

La gravedad, según índices de “Garcés” (adultos), “Garcés” modificado por

“Artigas” (2 a 20 años) o “Garcés” modificado por “Artigas” y consenso Minsal de

1999 (< 2 años).

Se consideran graves los pacientes con índice > 70, o con quemaduras intermedias

o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal (o periorificiales).

Índice de gravedad

Otro parámetro muy utilizado, para establecer el riesgo vital de una quemadura es el índice

de gravedad, establecido por el “Dr. Mario Garcés” (Sánchez, 2011). La recomendación es

que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como

aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el

manejo terapéutico, y pronóstico de los mismos.

El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:

14

Fórmula: Índice de gravedad (IG)

Para mayores de 20 años (modificado por “Artigas”):

IG = ( EDAD) + (%SQA X 1) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3)

Para pacientes de 2 a 20 años (modificado por Artigas):

IG = (40 - EDAD) + (%SQA X 1) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3)

Para menores de 2 años (Minsal de 1999):

IG = (40 - EDAD) + (%SQA X 2) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3)

Al puntaje obtenido de la fórmula se agregan los siguientes puntajes considerando los

factores edad, profundidad y extensión, que también influyen en el pronóstico de la

gravedad del niño. Estos son:

+ 20 PUNTOS: en menores de 2 años

+ 20 PUNTOS: si el agente causal es electricidad

+ 20 PUNTOS: presencia de lesión concomitante

+ 20 PUNTOS: presencia de patología asociada

+ 10 PUNTOS: condiciones socioeconómicas (baja percepción del riesgo, baja

escolaridad, procedencia rural o suburbana y las malas condiciones de vida)

+ 70 PUNTOS: quemadura en vías aéreas (niños y adultos)

El índice de gravedad más el puntaje de otros factores se traduce en la siguiente valoración

cualitativa del pronóstico del niño, lo cual permitirá decidir el nivel y complejidad de la

atención. De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras

se clasifican según su puntaje, en el siguiente índice pronóstico:

ESCALA PUNTUACIÓN PLAN

Leve 21 – 40 puntos Sin riesgo vital. Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en

las zonas especiales: cara, genitoperineal y manos.

15

Moderado 41 – 70 puntos Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante o

complicaciones asociadas. Hospitalización.

Grave 71 – 100 puntos Con riesgo vital. Probabilidad de muerte inferior a

sobrevida. Mortalidad <30%. Hospitalización en unidad de quemados.

Crítico 101 – 150 puntos Con riesgo vital. Mortalidad 30-50% Hospitalización en unidad de quemados.

Sobrevida excepcional

> 150 puntos Con riesgo vital. Mortalidad >50% Hospitalización en unidad de quemados

Este índice nos permite determinar en forma aproximada la condición del paciente y su

pronóstico, de esta manera tomar decisiones adecuadas y oportunas, en relación al tipo de

soporte vital que necesita y que van en beneficio de minimizar el riesgo vital y las

complicaciones, como secuelas estético-funcionales.

Existen muchos factores que agravan el pronóstico evolutivo de estos pacientes como son:

la edad, superficie corporal quemada, estado nutricional y antecedentes personales.

(Dávalos; Dávila; Menéndez, 2007)

2.1.4. Marcadores de infección

La respuesta inflamatoria consiste en la activación del sistema de proteínas de fase aguda

en respuesta a un estímulo que actúa sobre células del sistema retículo-endotelial dando

lugar, básicamente, a la liberación de citocinas. Cuando el estímulo que desencadena la

respuesta inflamatoria es un microorganismo causante de infección, se elevan múltiples

magnitudes, pero muy pocas diferencian infección bacteriana aguda de otros tipos de

infección, como la vírica, así como de respuesta inflamatoria de origen no infeccioso.

(Prat, 2004)

El diagnóstico de seguridad de la sepsis bacteriana es microbiológico, mediante el

aislamiento del agente etiológico en el hemocultivo o en cultivos de muestras del foco de

la sepsis, o bien la detección de antígenos o anticuerpos por métodos inmunológicos.

Además, no siempre es posible llegar a un diagnóstico etiológico; los hemocultivos

16

negativos no excluyen la sepsis bacteriana dado que frecuentemente el paciente ha recibido

antibioticoterapia previa y determinadas infecciones (por ejemplo, las neumonías) son

bacteriémicas sólo en un bajo porcentaje.

Así, ante la sospecha de sepsis bacteriana, el diagnóstico se basa inicialmente en los datos

clínicos (síntomas y signos generales y propios del foco de la infección) y en pruebas de

laboratorio: recuento de leucocitos y de neutrófilos, y en el estudio de reactantes de fase

aguda principalmente proteína C reactiva y procalcitonina. (Prat, 2004)

Los niveles plasmáticos de PCT muestran un aumento progresivo en relación con la

gravedad de la infección. Los niveles de PCR también aumentan progresivamente en

relación con la gravedad del cuadro, pero presentan problemas para diferenciar las

infecciones localizadas de las sepsis. (Los Arcos, 2011)

2.1.5. Reactantes de Fase Aguda

Los reactantes de fase aguda son aquellos que se liberan en respuesta al inicio de una

infección o daño tisular. Son componentes del complemento, proteínas de la coagulación y

fibrinógeno. Su síntesis está modulada por citocinas, fundamentalmente interleucina-1,

interleucina-6, interleucina-8 y factor de necrosis tumoral-α.

Son magnitudes inespecíficas, dado que pueden elevarse en respuesta a cualquier tipo de

estímulo inflamatorio: enfermedades autoinmunes, neoplasias, situaciones de estrés tales

como traumatismos, quemaduras, intervenciones quirúrgicas, entre otros. Además, cuando

se elevan en respuesta a la infección, no son específicos de etiología bacteriana con

repercusión sistémica, sino que aumentan también en infecciones de etiología vírica o en

infecciones localizadas. En ocasiones pueden ser incluso detectables en individuos sanos.

Así pues, los reactantes de fase aguda más frecuentemente medidos ante la sospecha de

infección presentan una serie de limitaciones.

17

2.1.6. Procalcitonina

La procalcitonina es un péptido de 116 aminoácidos sintetizado a partir del gen CALC-I

situado en el cromosoma 11. En los últimos años ha despertado un gran interés por su

papel como mediador secundario en el SRIS, especialmente por su utilidad para el

diagnóstico de sepsis. (Rosanova M. , Infecciones en los niños quemados., 2013)

En condiciones normales es sintetizada en pequeñas cantidades en las células C de

la glándula tiroides y en células neuroendocrinas del pulmón. Sin embargo, en situaciones

de sepsis se sintetiza en tejidos y órganos tan dispares como el bazo, hígado, testículos,

grasa o cerebro, por lo que sus niveles en sangre aumentan. Curiosamente el gran

incremento en la producción de procalcitonina no se acompaña de un aumento paralelo de

los niveles de calcitonina, que apenas se modifican. (Rosanova M. , Infecciones en los

niños quemados., 2013)

Síntesis y función

Desde su descripción en 1993, múltiples estudios han demostrado la utilidad de la

procalcitonina como marcador específico de infección bacteriana sistémica. La

procalcitonina es un péptido de 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina. Procede del

gen CALC-I que da lugar, por splicing alternativo, al CGRP (calcitonin gene related

peptide) en células del sistema nervioso central, y a la pre-pro-calcitonina en las células C

del tejido tiroideo. (Prat, 2004)

Así pues, la procalcitonina, procedente de la escisión de la pre-pro-calcitonina se sintetiza,

en condiciones normales, en las células C de la glándula tiroides, para dar lugar a la

calcitonina hormonalmente activa, la catacalcina y el segmento N-terminal. Sin embargo,

en las infecciones severas es capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos,

presumiblemente en células del sistema mononuclear fagocítico.

La cinética de la procalcitonina consiste en una inducción muy rápida en respuesta a un

estímulo, dentro de las primeras 2-6 horas; después de un incremento inicial, los valores

dependen del balance entre su vida media en plasma (aproximadamente 25-30 horas) y la

nueva producción de procalcitonina. (Prat, 2004)

18

La función de la procalcitonina durante la sepsis y las infecciones severas es aún objeto de

estudio. Se ha planteado la hipótesis de un posible papel en el metabolismo del fósforo y

del calcio, como la hormona a la que da lugar cuando se sintetiza en condiciones normales,

pero parece más probable su intervención como mecanismo regulador en la síntesis de

óxido nítrico, responsable de la hipotensión durante la sepsis. (Prat, 2004)

Indicaciones y limitaciones

Se han descrito múltiples aplicaciones de la procalcitonina como marcador de infección

sistémica bacteriana. Su utilidad en infecciones fúngicas o parasitarias es más

controvertida. Las principales indicaciones consisten, en general, en distinguir la respuesta

inflamatoria debida a la infección bacteriana sistémica de la vírica, la infección bacteriana

localizada y la reacción inflamatoria a estímulos no infecciosos.

La procalcitonina resulta especialmente útil en situaciones en que las manifestaciones

clínicas son más inespecíficas, como es el caso de edades extremas (niños y ancianos),

inmunodeprimidos y pacientes que ya presentan una respuesta inflamatoria basal no

secundaria a infección (post-quirúrgicos, traumatismos, quemaduras, distress respiratorio,

neoplasias, entre otros). (Prat, 2004)

La determinación de procalcitonina es, pues, especialmente útil en las siguientes

situaciones:

1. En el diagnóstico de infección e inflamación sistémica: En tal caso la concentración es

mayor a 0.5 ng/ml e indica infección aguda con reacción inflamatoria sistémica. En los

procesos inflamatorios no infecciosos, no se estimula la síntesis, pero algunos casos cursan

con concentraciones altas, como en ciertos tumores (carcinoma de células C de tiroides,

carcinoma de pulmón de células pequeñas y cáncer bronquial), en la hipertensión portal, la

cirrosis hepática severa, la diálisis peritoneal, en personas con quemaduras y en

politraumatizados.

2. Monitorización del tratamiento y curso de las infecciones bacterianas: Las mediciones

seriadas de PCT pueden ser de utilidad para monitorizar el curso de las infecciones y el

seguimiento terapéutico ante infecciones bacterianas graves (incluyendo sepsis y

19

meningitis bacteriana), por lo que es preciso emplear indicadores sensibles aunque

permitan hacer el diagnóstico diferencial de las meningitis bacterianas vs virales en los

RN, los niños y los adultos.

3. Diagnóstico diferencial en enfermedades inflamatorias: Para emitir el diagnóstico de

infección en la necrosis pancreática como etiología de la pancreatitis aguda, sea por fiebre

de origen bacteriano en pacientes inmunocomprometidos, el rechazo agudo contra la

infección postrasplante y la identificación de infección bacteriana en trastornos

autoinmunes con síntomas de inflamación aguda.

4. Manejo y seguimiento de enfermedades inflamatorias de origen desconocido: Es

también un buen auxiliar para reconocer la etiología del proceso inflamatorio y la

monitorización y manejo de pacientes críticamente enfermos o en el postoperatorio de

cirugía mayor, o bien, para monitorizar una posible infección en pacientes

politraumatizados o en infecciones en pacientes que reciben trasplantes de órganos, o bien,

en pacientes con ventilación mecánica y con estancia prolongada en UCI.

5. Pronóstico y manejo en sepsis, choque séptico y disfunción orgánica múltiple: Es útil

también en la monitorización de la secuencia de eventos en pacientes con el síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (sepsis-disfunción orgánica múltiple), donde una

concentración alta o persistente de PCT indica un mal pronóstico en estos pacientes.

(Váldez & Huerta, 2011)

Cabe destacar como sus principales limitaciones:

Su concentración no aumenta, o sólo discretamente, cuando se trata de una

infección confinada a un órgano o sin manifestaciones sistémicas, siendo poco útil

en este tipo de infecciones, en las que la proteína C reactiva aportará más

información.

Tampoco es útil en la monitorización de infecciones víricas ni de enfermedades

inflamatorias crónicas.

Su concentración disminuye en suero cuando el tratamiento es adecuado, pero esto

no indica erradicación de la infección, únicamente que la respuesta séptica parece

estar bajo control.

20

Interpretación de resultados

La medición de procalcitonina pretende aportar rapidez a la toma de decisiones

diagnósticas y terapéuticas, pero nunca sustituir a la impresión clínica ni a los resultados

microbiológicos.

Según la revista chilena de pediatría las concentraciones de la PCT (ng/ml) aumentaron

significativamente de acuerdo a la gravedad de la sepsis: 0,36 (0-1,2) para síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica; 1,96 (0,4-3,5) para sepsis; 7,5 (3,9-11,1) en sepsis grave;

y 58,9 (35,1-82,7) para shock séptico (p < 0,001). Comparada con la PCR y el lactato, el

área bajo la curva ROC reveló un poder discriminativo favorable de la PCT para predecir

shock séptico y mortalidad: 0,91 (IC95%: 0,83-0,97) y 0,80 (IC95%: 0,69-0,88),

respectivamente. (Bustos & Padilla, 2015)

Usando los valores discriminantes del procedimiento semicuantitativo como referencia, a

pesar de que es discutible si otros valores podrían resultar más adecuados, se pueden

interpretar los resultados de la siguiente manera:

< 0,5 ng/ml: Individuos sanos, procesos inflamatorios crónicos, infecciones víricas e

infecciones bacterianas localizadas. La presencia de sepsis, sepsis severa o shock séptico

son improbables.

0,5 - 2 ng/ml: Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. La presencia de

sepsis severa o shock séptico son improbables, pero la sepsis es posible.

2 - 10 ng/ml: Infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja iniciar

tratamiento antibiótico.

10 ng/ml: Sepsis severa o shock séptico muy probables, existe riesgo de desarrollar fallo

multiorgánico. Es necesario iniciar tratamiento específico.

La PCT semicuantitativa es una herramienta útil en detectar pacientes con sepsis bacteriana

en una fase temprana. Niveles persistentes > 10 ng/ml de ésta en pacientes con sepsis,

ponen en correlación la gravedad de la enfermedad y muerte. (Gómez, y otros, 2006)

21

La PCT se perfila como un biomarcador temprano de infección sistémica en niños, que

permite tomar decisiones prontas y adecuadas; que la persistencia de niveles altos indica

una respuesta inflamatoria mantenida, con alto riesgo de disfunción orgánica. (Valdez &

Huerta, 2011)

2.1.7. Proteína C reactiva

La proteína C reactiva (PCR o CRP por sus siglas en inglés) es una proteína plasmática

circulante, que aumenta sus niveles en respuesta a la inflamación (proteína de fase aguda).

El rol fisiológico de esta proteína consiste en unirse a la fosfocolina expresada en la

superficie de las células moribundas o muertas, y a algunos tipos de bacterias, con el fin de

activar el sistema de complemento, por la vía del complemento C1Q. (Prat, 2004)

Es sintetizada por el hígado en respuesta a factores liberadores y por los adipocitos. Es

miembro de la familia de las pentraxinas. No debe ser confundida con el péptido C ni con

la proteína C. Los procedimientos de determinación son sencillos, pero la vida media de la

proteína C reactiva es larga, y puede mantenerse elevada incluso días después de finalizado

el proceso inflamatorio, presentando limitaciones para la monitorización terapéutica y

pronóstica a corto plazo.

La PCR es una proteína de fase aguda liberada por el hígado en respuesta a una

inflamación sistémica de causas infecciosas o no infecciosas. (Scandizzo, Lopez, Busso,

Bernstein, Blanco, & Zubieta, 2013)

Síntesis y función

La PCR es miembro de la clase de reactivos de fase aguda o proteína de fase aguda y su

nivel aumenta dramáticamente durante los procesos inflamatorios que ocurren en el

cuerpo. Este incremento se debe a un aumento en la concentración plasmática de IL-6, que

es producida por macrófagos, células endoteliales y linfocitos T, como también lo hacen

los adipocitos. La PCR se liga a la fosfocolina de los microorganismos. (Prat, 2004)

22

La PCR aumenta hasta 50.000 veces en estados inflamatorios agudos. Se eleva sobre su

nivel normal dentro de las 6 horas siguientes y alcanza el pico máximo en 48 horas. Su

vida media es constante, y por ello la principal forma de medir sus niveles, es mediante la

determinación de la tasa de producción (y por lo tanto la gravedad de la causa

precipitante). (Prat, 2004)

Indicaciones y limitaciones

La PCR se usa como marcador de inflamación. La medición de los valores de la PCR

puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del

tratamiento. (Prat, 2004)

En asociación con la prueba de procalcitonina se diagnostica de manera significativa los

niveles de sepsis. La insuficiencia hepática disminuye la producción de PCR, pero no otras

patologías intercurrentes. Muy pocos medicamentos reducen los valores de PCR, a menos

que también intervengan en el control de la patología subyacente que estimula la fase

aguda. (Prat, 2004)

Interpretación de resultados

La concentración sérica normal en los adultos sanos, usualmente es inferior a

1 mg/l, aumentando ligeramente durante la vejez.

En mujeres embarazadas al final de la gestación y en inflamación leve e infecciones

virales, oscila entre 1–4 mg/l.

En proceso inflamatorios activos e infección bacteriana, entre 4–20 mg/l.

En infecciones bacterianas severas y quemaduras >20 mg/l. (Prat, 2004)

En un estudio realizado por Carrascosa determinaron que la concentración elevada de PCR

en la analítica realizada al ingreso no se asocia con mayor desarrollo de complicaciones.

Pero una elevada concentración de PCR condiciona una estancia hospitalaria más

prolongada en la práctica clínica. (Carrascosa, 2011)

23

2.1.8. Generalidades del manejo del niño quemado

Los criterios de hospitalización son una referencia que debe tomarse en cuenta al tomar

decisiones al enfrentar por primera vez al paciente quemado, primando siempre el criterio

médico a favor del bienestar del paciente. El manejo inicial del paciente quemado es el de

un paciente de trauma mediante el ABCDE.

La reposición de volumen en las primeras 24 horas debe realizarse con Ringer Lactato o

Suero Fisiológico calculando los requerimientos según norma y con monitoreo estricto de

diuresis. Debe proveerse nutrición adecuada en forma precoz, privilegiando la vía de

nutrición enteral cada vez que sea posible.

Los antibióticos sistémicos de manera profiláctica no están recomendados de manera

inicial en pacientes quemados. Hay pobre evidencia sobre descenso significativo en la

mortalidad con la profilaxis de antibióticos sistémicos. La resistencia bacteriana

incrementa ante el uso de profilaxis con antibióticos sistémicos. El uso de antibióticos

puede aumentar el riesgo de colonización de organismos más virulentos. Por lo tanto los

antibióticos por vía intravenosa deben reservarse solo para heridas infectadas, la terapia de

antibióticos tópicos es de eficaz evidencia. (Avni, Levcovich, & Ad-el, 2010)

Según los resultados del proceso Delphi para la identificación de criterios en seis tipos

distintos de heridas dentro de las que destacan para quemaduras de primer y segundo

grado: celulitis, ectima gangrenosa, áreas de color negro/marrón oscuro en la quemadura,

lesiones hemorrágicas del tejido subcutáneo de la herida o de la piel circundante, mal olor,

eritema creciente en los márgenes de la quemadura (coloración purpúrea o edema),

aumento inesperado de la superficie de la quemadura y aumento inesperado de la

profundidad de la quemadura.

Respecto a las quemaduras de tercer grado destacan como criterios de infección además de

las anteriores: aumento de la fragilidad del injerto cutáneo, pérdida del injerto, dolor que

aparece en una quemadura previamente indolora, eritema creciente en los márgenes de la

quemadura (coloración purpúrea o edema), escara/formación de pus bajo la escara y

aumento imprevisto de las dimensiones de la herida. (Moffat & Soldevilla, 2005)

24

Es recomendable que todos los aseos quirúrgicos, curaciones y escarotomías sean

realizados en quirófano, respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas,

y realizando prevención de hipotermia. En los Grandes Quemados la escarectomía precoz

con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado, además

de la especialización de las unidades de cuidados intensivos, ha marcado una diferencia en

la sobrevida de estos pacientes.

La evaluación y manejo del dolor en los pacientes quemados independiente de la magnitud

de ésta debe ser siempre considerada una prioridad, se recomienda el uso de aines en el

paciente ambulatorio y en los hospitalizados leves o moderados; y pacientes en graves se

aconseja utilizar aines en combinación con opiáceos. (Bendlin, Linares, & Benaim,

Tratado de quemaduras, 1993).

2.2. FUNDAMENTACIÓN LEGAL

Los ecuatorianos están amparados por leyes generales y específicas.

2.2.1. Constitución del Ecuador 2008

Título II Derechos

Capítulo primero Principios de aplicación de los derechos

Art. 11.- El ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes principios.

2. Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y

oportunidades.

Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo,

identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación

política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación

25

sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra

distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, que tenga por objeto o resultado

menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará

toda forma de discriminación.

Título VII Régimen del Buen Vivir

Sección segunda. Salud

Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad sanitaria

nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y normará, regulará y

controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como el funcionamiento de

las entidades del sector.

Ley Orgánica de Salud. Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22 de Diciembre del

2006

Capítulo III

Derechos y deberes de las personas de del Estado en relación a la Salud

k) Participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el

cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediantes la

conformación de veedurías ciudadanas u otros mecanismos de participación social; y, ser

informado sobre las medidas de prevención y mitigación de las amenazas y situaciones de

vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida; y,

En el artículo 42; en la Ley Orgánica de Salud, artículo N° 1, 6 y 7, que indica que “es

responsabilidad del Ministerio de Salud Pública diseñar e implementar programas de

atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de

acuerdo con sus condiciones particulares”, y en el artículo N° 10: “quienes forman parte

del Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención

integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación,

rehabilitación, y cuidados paliativos de salud individual y colectiva”

26

2.2.2. Aspectos éticos y legales

En cuanto a la parte ética se cumplió con la normativa vigente en la misma, ésta revisión

estuvo dentro de los límites éticos, en el que se analizaron las historias clínicas, para

obtener datos necesarios durante el desarrollo de la misma, no se trató en forma directa con

los pacientes (Título segundo, Art 17, fracción I, de la Ley General de Salud en materia de

Investigación para la salud).

Además se solicitó la autorización por escrito a la institución para el análisis de las

historias clínicas con fines académicos, por lo que no habrá exposición de nombres de

pacientes (Título sexto, capítulo único de la Ley General de Salud en materia de

Investigación para la salud). (Ver anexo 6).

27

CAPÍTULO III

3.1. MATERIALES

3.1.1. Lugar de investigación Se realizó en los pacientes que ingresaron a la unidad de quemados del hospital del niño

“Dr. Francisco de Icaza Bustamante”. Es un hospital de especialidades médico-quirúrgicas

pediátricas de cuarto nivel en el cual existen 442 camas; está ubicado en las calles Quito y

Gómez Rendón (Esquina), perteneciente a la parroquia Ayacucho del Cantón Guayaquil.

Consta de la Unidad de Quemados Pediátricos que está conformada por 8 camas, se

encarga de dar atención, seguimiento y tratamiento a los pacientes con quemaduras de

diferentes grados, permitiendo así que dichos pacientes se recuperen de manera total,

trabajando conjuntamente con el área de Rehabilitación y el resto de servicios, lo que

permite dar un tratamiento integral al paciente.

3.1.2. Período de investigación 1 de enero a 31 de diciembre del 2015

3.1.3. Recursos utilizados

3.1.3.1. Recursos humanos

Investigador: Md. Diana Elizabeth Sabando Macías

Tutor: Dr. Ricardo Vargas Díaz

3.1.3.2. Recursos físicos

Computadora

Papel

Impresora

Material bibliográfico

Historias clínicas digitales

Exámenes de laboratorio digitales

Software SPSS para Windows.

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3.1.4. Universo

Niños con lesiones por quemaduras ingresados a la unidad de quemados del hospital

“Dr. Francisco de Icaza Bustamante” durante el año 2015.

3.1.5. Muestra La muestra es igual al universo, de acuerdo a los criterios de selección.

3.2. MÉTODOS

3.2.1. Tipo de investigación

Descriptivo: porque describe las características del fenómeno.

Transversal: porque la variable se estudió en un mínimo de dos momentos

determinados en el tiempo durante la investigación.

3.2.2. Diseño de investigación No experimental: porque no hay manipulación de las variables.

3.2.3. Criterios de inclusión

Niños quemados con quemaduras mayores al 10% y menores al 50% de superficie

corporal quemada (SCQ).

Niños quemados con quemaduras menores al 10% con índice de gravedad de

“Garcés” moderado, grave o crítico.

Niños quemados con quemaduras mayores al segundo grado de profundidad.

Cualquier etiología de quemadura

Cualquier localización de quemadura

3.2.4. Criterios de exclusión

Niños quemados con infección previa al ingreso.

Niños con cáncer

Niños con infección por VIH

Pacientes con trasplantes

Pacientes post-operados

29

Niños con tratamiento de antibiótico previo al ingreso

Miopatías inflamatorias

Enfermedades inflamatorias crónicas (amigdalitis, sinusitis, parotiditis, otitis, entre

otros)

Niños con asplenia funcional (anemia de células falciformes y otras

hemoglobinopatía)

Niños con asplenia anatómica (asplenia congénita o adquirida, o disfunción

esplénica)

Niños con enfermedades pulmonares crónicas como: asma grave, fibrosis quística,

déficit de α-antitripsina, bronquiectasias.

Niños con enfermedades cardiacas crónicas como: cardiopatías congénitas

cianosantes, enfermedades que cursen con insuficiencia cardiaca o alteraciones

hemodinámicas.

Niños con Síndrome de Down

Niños con Diabetes Mellitus

Niños con fístulas del espacio subaracnoideo

Niños con implante coclear

Niños con inmunodeficiencias primarias

Niños con insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico

Enfermedades que requieran tratamiento inmunosupresor o radioterapia

Niños con artritis idiopática juvenil

Niños con dermatitis atópicas

Niños con escala de gravedad leve

Niños con escala de gravedad de sobrevida excepcional

3.2.5. Procedimiento de la investigación

3.2.5.1. Recolección de la información

Se obtuvieron los datos de los pacientes con quemaduras de la unidad de quemados

registrados en el departamento de estadística del hospital “Dr. Francisco de Icaza

Bustamante” de enero a diciembre del 2015.

30

De cada paciente se revisaron los folios de la historia clínica registrados en el

sistema hospitalario.

Finalmente los valores de laboratorios utilizados se recabaron del sistema de

laboratorio hospitalario.

Todos los datos informativos se registraron en fichas de seguimiento de pacientes

las mismas que contenían todas las variables a estudiar.

3.2.5.2. Procesamiento de datos

El procesamiento de datos se efectuó con el Software SPSS para Windows.

3.2.5.3. Análisis y tratamiento de los datos

1) Introducción de datos en Excel 2010

2) Proceso estadístico: se utilizó el programa SPSS versión 20 para Windows 7.

3) Se realizaron pruebas estadísticas descriptivas.

4) Se hicieron cuadros estadísticos y gráficos para análisis de variables.

5) Discusión, conclusiones y recomendaciones

3.2.5.4. El Informe final de investigación

La estructura del informe de investigación siguió los pasos fundamentales del diseño de la

investigación. Para la presentación del informe se usaron normas de la metodología formal

de presentación de trabajos. El análisis y tratamiento de los datos se realizó mediante

estudios estadísticos descriptivos. Se utilizaron cuadros, tablas de recolección de datos y

gráficas para el análisis y presentación de resultados estadísticos.

31

CAPÍTULO IV

4.1. RESULTADOS

Se realizó revisión del archivo de historias clínicas en el programa HOSVITAL 6.0 y 14.0,

y se recaudaron datos de laboratorio en el programa XOMA de todos los pacientes con

diagnóstico de quemaduras del hospital “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” en el período

comprendido de enero a diciembre del 2015. Utilizando el formulario de recolección de

datos se registraron datos demográficos (edad y sexo), y datos acerca de la patología tales

como: días de hospitalización, etiología de la quemadura, profundidad de quemadura,

superficie corporal quemada, índice de gravedad de “Garcés”, niveles de leucocitos,

procalcitonina y proteína C reactiva, gérmenes aislados en cultivos y antibióticos

utilizados.

La selección de pacientes se realizó en base a los criterios de exclusión considerados en el

estudio, el universo inicial de pacientes fue de 95 de los cuales fueron válidos para el

estudio un total de 74 pacientes.

Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”

Elaborado: Md. Diana Sabando Macías

Gráfico 1. Selección de pacientes para realización de investigación

Pacientes con quemaduras ingresados en la Unidad de

Quemadosn=95

Pacientes con quemaduras ≤ 10% SCQ

n=6

Pacientes con quemaduras ≥ 50% SCQ

n=3

Pacientes con quemaduras entre el 10‐50% SCQ

n=74

Universo de pacientes que cumplen criterios de inclusión

n=74

Pacientes con infección previa al ingreso

n=12

32

El análisis estadístico del uso de procalcitonina y proteína C reactiva en niños quemados en

el hospital del niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” de la ciudad de Guayaquil de

enero a diciembre del 2015, se resume a continuación en consideración a las variables de

estudio:

Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” Elaborado: Md. Diana Sabando Macías

Gráfico 2. Distribución de niños con quemaduras por edad y por sexo

Durante el año 2015 la edad mayormente afectada por quemaduras fueron los niños < 1

año representado 29,73%.

Respecto al sexo; 56,76% pertenecían al sexo masculino y 43,24% al sexo femenino.

La media por edad en este grupo de estudio es de 4,51 años. Con una media de 4,44 años

para el sexo masculino y 4,66 años para el sexo femenino.

18,92%

8,11%

6,76%

1,35%

1,35%

4,05%

2,70% 4,05%

1,35% 2,70%

1,35%

1,35%

1,35%

1,35%

10,81%

5,41% 6,76%

4,05%

2,70%

2,70%

1,35%

1,35%

1,35%

4,05%

1,35%

1,35%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 año 2 años 3 años 4 años 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10años

11años

12años

13años

14años

MASCULINO FEMENINO

33


Gráfico 3. Distribución de la etiología de quemaduras en niños por sexo

El gráfico 3 se observa que la mayor frecuencia de quemaduras en niños fue por líquidos

calientes representada por el 68,92%. De los cuales 60,78% de pacientes fueron del sexo

masculino y 39,22% del sexo femenino.

Respecto a la etiología con menor frecuencia de ingresos de quemaduras pediátricas fue

debida a químicos representando el 1,35%. El paciente era del sexo masculino.

1,35%

12,16%

41,89%

1,35%

2,70%

13,51%

27,02 %

0

5

10

15

20

25

30

35

ELECTRICA FUEGO DIRECTO LIQUIDO CALIENTE QUIMICA

MASCULINO

FEMENINO

34


Gráfico 4. Distribución del porcentaje de superficie corporal quemada por sexo

La SCQ se distribuyó cada 10 grados. El grupo de niños con quemadura < 10% SCQ se

incluyeron ya que estos 4 pacientes están dentro de la escala de gravedad de “Garcés”

entre moderado y grado crítico.

Durante el año 2015 se ingresaron mayor cantidad de niños con SCQ entre 10 - <20%, los

mismos que representaron el 64,86%. En éste grupo de pacientes 64,58% pertenecen al

sexo masculino y 35,42% al sexo femenino.

La media de SCQ para éste grupo de estudio fue de 17,74% SCQ.

1,35%

41,89%

10,81%

1,35%

1,35%4,05%

22,97%

8,11%

4,05%

4,05%

0

5

10

15

20

25

30

35

< 10 SCQ 10 ‐ <20% SCQ 20 ‐ <30% SCQ 30 ‐ <40% SCQ 40 ‐ <50% SCQ

Masculino

Femenino

35


Gráfico 5. Distribución de profundidad de quemadura por etiología

De forma general el 66,22% de los niños tuvieron afectación en profundidad del grado II,

seguidos por el 17,57% de profundidad grado II-III y con menor frecuencia las quemaduras

de II grado de profundidad representadas por el 16,22%

De forma individual los líquidos calientes ocasionaron en su mayoría quemaduras grado II

(90,20%), las quemaduras por fuego directo causaron injurias de grado II-III y III en el

42,11% de los casos para cada grado. Las quemaduras por electricidad y químicos

produjeron en su totalidad quemaduras de III grado (100% en ambos casos).

62,16%

4,05%

66,22%

6,76% 10,81% 17,57%

10,81%

4,05%

1,35%

16,22%

0

10

20

30

40

50

60

LIQUIIDOSCALIENTES

FUEGO DIRECTO ELECTRICIDAD QUÍMICOS TOTAL

II

II ‐ III

III

36

DH: días de hospitalización Fuente: Departamento de Estadística. Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” Elaborado: Md. Diana Sabando Macías

Gráfico 6. Evaluación del Índice de gravedad de “Garcés”

El gráfico 6 muestra la distribución de gravedad del índice de “Garcés” (IG). Fue mayor la

cantidad de pacientes con IG grave (51,35%), y menor la frecuencia de pacientes con IG

crítico (16,22%).

Se observa que el periodo de hospitalización fue mayor para los pacientes con IG crítico

(31 días de hospitalización) y menor para los pacientes con IG moderado (18 días de

hospitalización)

La media por edad para el IG Moderado fue 5,25 años, para el IG Grave de 4,32 años y

para el IG Crítico de 3,67 años.

32,43%

61,08

18,08

5,25

51,35%

84,05

20,63

4,3216,22%

116

31,23

3,67

0

20

40

60

80

100

120

140

n PUNTUACIÓNMEDIA

MEDIA DH MEDIA EDAD

MODERADO

GRAVE

CRITICO

37


Gráfico 7. Distribución de índice de gravedad por etiología

La mayoría los niños tuvieron IG grave en cada etiología exceptuando la causada por

químicos.

El IG Grave representó la mayor frecuencia para cada etiología de quemaduras, lo que

correspondió al 54,90% para las quemaduras por líquidos calientes, el 36,84% para las

quemaduras por fuego directo y el 100% para las quemaduras secundarias a electricidad.

Le siguió en frecuencia el IG Moderado con el 24,32% para las quemaduras por líquidos

calientes y el 8,11% para las quemaduras por fuego directo.

El 100% de las quemaduras secundarias a químicos se calificaron como IG Crítico.

24,32%

8,11%

37,84%

9,46%

4,05%6,76%

8,11%

1,35%

0

5

10

15

20

25

30

LÍQUIDOSCALIENTES

FUEGO ELECTRICIDAD QUÍMICOS

MODERADO

GRAVE

CRITICO

38


Gráfico 8. Valores PCR en relación al IG

El gráfico 8 representa las variaciones de niveles de PCR en relación al IG, distribuidos a

su vez por períodos de hospitalización (se dividieron los días de hospitalización de cada

paciente en cinco períodos para compensar la diferencias en días entre cada uno, si un

paciente tenía más de dos valores en un período de hospitalización se obtenía una media de

los mismos para su representación).

Se observa que en cada IG hacia el final del período de hospitalización la PCR disminuye a

valores de <1mg/dl. Así mismo se visualiza que durante el primer período de

hospitalización para todos los grupo de gravedad prevaleció la PCR en valores entre 4-

20mg/dl.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5°

MODERADO n=24 GRAVE n=38 CRÍTICO n= 12

<1 mg/dl

1‐4 mg/dl

4‐20 mg/dl

>20 mg/dl

39


Gráfico 9. Valores de PCR >20 mg/dl en relación al IG

Niveles de PCR >20mg/dl sugiere presencia de infecciones bacterianas severas o

quemaduras graves (Prat, 2004), de los 6 pacientes que presentaron éstos niveles 2 tuvieron

cultivos bacterianos positivos para Pseudomona aeruginosa y para Actinobacter baumani;

los otros 4 pacientes no cuentan con registro de cultivos en sus historias clínicas

La concentración elevada de PCR condiciona una estancia hospitalaria más prolongada en

la práctica clínica (Carrascosa, 2011). La media de estancia hospitalaria fue de 22,77 días,

de los 6 pacientes con PCR >20 mg/dl; 4 de ellos superaron la media (32, 42, 52 y 64 días).

4,17%

2,63%

33,33%

0

1

2

3

4

5

1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5°

MODERADO n=24 GRAVE n=38 CRÍTICO n= 12

>20 mg/dl

40


Gráfico 10. Valores de PCT en relación al IG

El gráfico N°10 representa las variaciones de niveles de PCT en relación al IG, distribuidos

a su vez por períodos de hospitalización (se dividieron los días de hospitalización de cada

paciente en cinco períodos para compensar la diferencias en días entre cada uno, si un

paciente tenía más de dos valores en un período de hospitalización se obtenía una media de

los mismos para su representación).

En los tres grupo de gravedad se observó a lo largo de los cinco períodos de

hospitalización que prevalecieron los niveles de PCT <0,5ng/ml. Un paciente con índice de

gravedad crítico reportó una elevación >10ng/ml en su primer período de hospitalización.

0

1

2

3

4

5

6

1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5°

MODERADO n=24 GRAVE n=38 CRÍTICO n=12

<0,5 ng/ml

0,5‐2 ng/ml

2‐10 ng/ml

>10 ng/ml

41


Gráfico 11. Valores de PCT >2 ng/ml en relación al IG

Los niveles de PCT de 2-10 ng/ml sugieren infección bacteriana sistémica (sepsis) muy

probable (Gómez, y otros, 2006). De los 7 pacientes con éste valor 3 de ellos tuvieron

cultivos positivos para: enterococus fecales, pseudomona aeruginosa y kleisiella

neumoniae.

Los niveles de PCT >10 ng/ml sugieren sepsis severa o shock séptico muy probables,

existe riesgo de desarrollar fallo multiorgánico (Gómez, y otros, 2006). Un paciente tuvo

éste valor, no existen datos de cultivos o hemocultivos positivos en la historia clínica.

2,63%

5,26%

25%

8,33%

8,33%

0

1

2

3

4

1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5°

GRAVE n=38 CRÍTICO n=12

2‐10 ng/ml

>10 ng/ml

42


Gráfico 12. Valores de leucocitos en relación al IG

El gráfico N°12 representa las variaciones de niveles de leucocitos en relación al IG,

distribuidos a su vez por períodos de hospitalización (se dividieron los días de

hospitalización de cada paciente en cinco períodos para compensar la diferencias en días

entre cada uno, si un paciente tenía más de dos valores en un período de hospitalización se

obtenía una media de los mismos para su representación).

En los pacientes revisados se observó la mayor frecuencia registrada en cada IG;

correspondió a 54,17% con leucocitosis en el IG Moderado en el primer período de

hospitalización, 65,79% con valores normales en el IG Grave durante el quinto período de

hospitalización y 50% con leucopenia en el IG Crítico en su primer y segundo período de

hospitalización.

Todos los grupos de gravedad presentaron leucocitosis durante su primer período de

hospitalización.

0

5

10

15

20

25

30

1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5° 1° 2° 3° 4° 5°

MODERADO n=24 GRAVE n=38 CRÍTICO n=12

BAJO

NORMAL

ALTO

43


Gráfico 13. Administración de antibióticos en relación al IG

La oxacilina fue el antibiótico de inicio y mayormente utilizado en todos los índices de

gravedad (100% en el IG Moderado, 91,67% en el IG Grave y 100% en el IG Crítico).

Se administraron antibióticos combinados en el 54,05% de los casos. El 45,95% de los

pacientes recibió oxacilina como monofármaco, la media de administración en días de éste

antibiótico fue de 6,73 días (media de hospitalización de éste grupo de pacientes 16,76

días).

100%

31,58%

13,16%

5,26%

13,16%

2,63%

2,63%

91,67%

41,67%

12,5%

4,17%

8,33%

14,17%

4,17%

8,33%

4,17%

4,17%

100%

91,67%

75%

25% 33,33%

8,33%

8,33%

8,33%

8,33%

0

5

10

15

20

25

30

35

40

OXACILINA

AMIKACINA

VANCOMICINA

IMEPEN

EM

CEFAZO

LINA

CEFTR

IAXONA

AMPI+SU

LBAC

CLINDAMICINA

COLISTINA

TIGEC

ICLINA

PEN

ICILINA G

ANFO

TERICINA

IG MODERADO n=38 IG GRAVE n=24 IG CRÍTICO n=12

44

4.2. DISCUSIÓN

El análisis demostró que la edad de mayor frecuencia de trauma por quemaduras se

produjo en niños menores de 1 año de edad (29,73%), y el sexo predominante fue el

masculino (56,76%) datos que concuerdan con los estudios publicados por Moya &

Labrada y por Molina donde predominaron los ingresos en pacientes pediátricos del sexo

masculino (60%) menores de 1 año (20,14%). La media por edad en este grupo de estudio

fue de 4,51 años.

Durante el año 2015 la mayor causa de quemaduras en niños fue por líquidos calientes

representada por el 68,92% del total de las historias revisadas. Los estudios publicados por

Molina en el 2013 y Mota & colaboradores en el 2015 revelan así mismo que la etiología

de mayor incidencia es por líquidos calientes. Respecto a la causa que registra menor

frecuencia de ingresos fue debida a químicos representando el 1,35%. Se ingresaron mayor

cantidad de niños con SCQ entre 10 - <20% (64,86%). La media de SCQ para éste grupo

de estudio es de 17,74% SCQ. En su mayoría los niños tuvieron afectación en profundidad

del grado II que correspondió al 66,22%.

Moya y colaboradores describieron que los líquidos calientes producen mayormente

quemaduras grado II (90,20% por ésta etiología). Las quemaduras por fuego directo en su

mayoría causaron injurias de grado II-III y III (42,11%) y las quemaduras por electricidad

y químicos produjeron en su totalidad quemaduras de III grado (100%). En nuestros

pacientes de manera similar los líquidos calientes ocasionaron mayormente quemaduras de

grado II (93,88%), las quemaduras ocasionadas por fuego produjeron en su mayoría

quemaduras de II-III y III grado (42,10%) y así mismo las quemaduras secundarias a

electricidad y químicos ocasionaron quemaduras grado III en el 100% de los casos.

En cuanto a la distribución de gravedad del índice de “Garcés” (IG), el 51,35% fueron IG

grave, 32,43% IG moderado y 16,22% tuvieron IG crítico. A diferencia de un estudio

publicado en Cuba en el año 2015 en el que revelan cifras de gravedad más bajas que las

nuestras, observaron que el 6,47% de los pacientes fueron clasificados como graves y los

críticos estuvieron representados con el 2,15 % (Moya, Corrales, Moya, & Rodríguez,

2015). Nuestros pacientes tuvieron una media de puntuación de índice de gravedad de

81,78. (IG grave).

45

En general los pacientes revisados tuvieron una media de 22,77 días de hospitalización. En

el hospital “Vicente Corral Moscoso” de la ciudad de Cuenca el promedio de

hospitalización para niños quemados es de 13,5 días. (Rodríguez, 2016),

Se observó que la mayoría de pacientes presentó disminución de PCR <1mg/dl en el último

período de hospitalización para el IG Moderado (37,5%) y Grave (44,74%). Con respecto

al IG Crítico los pacientes presentaron elevación de PCR >20mg/dl durante el segundo

período de hospitalización (58,33%). Niveles de PCR >20mg/dl sugiere presencia de

infecciones bacterianas severas o quemaduras graves concordando con el estudio de Prat

en el 2004.

La media de estancia hospitalaria fue de 22,77 días, de los 6 pacientes con PCR >20 mg/dl

4 de ellos superaron la media lo cual es mencionado por Carrascosa en el 2011, quien

indica que la concentración elevada de PCR condiciona una estancia hospitalaria más

prolongada en la práctica clínica.

La PCT disminuyó en el tercer período de hospitalización con valores <0,5 ng/ml en IG

crítico (41,67%). Gómez y colaboradores en un estudio realizado en el 2006 sugieren que

los niveles de PCT de 2-10 ng/ml aumentan la probabilidad de infección bacteriana

sistémica (sepsis), en el 42,86% de los pacientes analizados presentó cultivos bacterianos

positivos en tejidos locales. Un paciente presentó niveles de PCT >10 ng/ml que sugieren

sepsis severa o shock séptico muy probables, con riesgo de desarrollar fallo multiorgánico;

no habían datos de cultivos o hemocultivos positivos en la historia clínica.

Los pacientes con IG moderado presentaron aumento de leucocitos (54,17%) en el primer

período de hospitalización, 65,79% de los pacientes con IG grave tenían valores normales

durante el quinto período de hospitalización, y presentaron leucopenia el 50% de pacientes

con IG crítico en su primer y segundo período de hospitalización. La oxacilina fue el

antibiótico de inicio mayormente administrado (97,30%) con una media de administración

de 6,73 días. La administración de antibióticos combinados entre sí fue realizada en el

54,05% de los casos. En un estudio realizado por Cubillo en el 2015 en el 76% de los casos

se empleó antibioticoterapia durante la hospitalización, pero solo para el 44,7% se registró

la razón de su uso (Cubillo-López, 2015)

46

Fue imposible en éste estudio encontrar una relación directa entre la elevación de

PCT/PCR y la presencia de infección local o sistémica (sepsis), ya que los exámenes no

eran realizados los mismos días de hospitalización para cada caso, y no en todos los

pacientes se realizaban cultivos o hemocultivos, aunado a que el 100% de los pacientes

recibían antibióticos sistémicos desde su ingreso. Existen meta-análisis que demuestran

que las concentraciones de PCT determinadas dentro de las primeras 48 horas después de

la lesión por quemadura pueden ser un indicador pronóstico útil para la sepsis y la

mortalidad en pacientes con quemaduras. (Soon, y otros, 2012).

Cassado-Flores y colaboradores concluyen en un estudio realizado en niños quemados con

sospecha de sepsis en el hospital infantil universitario “Niño Jesús” en Madrid, que los

niveles séricos de PCT muestran un rápido aumento en niños con sepsis, incluso en

lactantes <12 meses de edad, y tienen un mejor valor pronóstico que la proteína C reactiva

o el recuento de neutrófilos. (Casado-Flores, Blanco-Quirós, Asensio, Arranz, Garrote, &

Nieto, 2003).

En contraparte a esto un estudio realizado en Shriners hospital for children Cincinnati, la

PCT tuvo una sensibilidad del 42%, una especificidad del 67% y una eficiencia del 57%.

Incluso cuando el ensayo identificó correctamente la sepsis, la determinación se realizó un

promedio de 0,8 días después de que el cirujano ya había realizado el diagnóstico basado

en CRP y/o recuento de plaquetas. Concluyen que la PCT no es tan eficaz como la PCR

y/o el recuento de plaquetas en la detección temprana de la sepsis en niños quemados.

(Neely, Fowler, Kagan, & Warden, 2004)

En el hospital Prof. “Dr. Juan P. Garrahan” en el año 2014 estudiaron estos dos marcadores

en 48 niños quemados con sospecha de sepsis concluyeron que en pacientes pediátricos

con quemaduras, ni la PCR ni la PCT mostraron una capacidad operativa adecuada para

detectar una infección o un resultado fatal. (Rosanova, y otros, 2015) Los niveles de PCT

son más precisos para la infección bacteriana que los niveles de PCR, tanto cuando se

diferencien las infecciones bacterianas de las causas no infectivas de la inflamación, y

cuando se diferencien las infecciones bacterianas de las infecciones virales. La PCT siguen

un patrón similar en niños y adultos, y sus niveles varían durante las primeras 48 horas de

vida. (Enguix, Rey, Concha, Medina, Coto, & Dieguez, 2001), (Chiesa, Pellegrini, &

Panero, 2003), (Resch, Gusenleitner, & Muller, 2003)

47

CONCLUSIONES

En ésta revisión se concluye que los datos demográficos en cuando a edad, sexo y etiología

de las quemaduras pediátricas son similares a las reportadas a nivel nacional y mundial.

Mayormente son afectados los niños menores de un año de edad, del sexo masculino y las

quemaduras en gran parte son secundarias a líquidos calientes. Los niños estudiados

sufrieron en su mayoría quemaduras que abarcaban una superficie corporal quemada entre

el 10-<20% y prevaleció el índice de gravedad grave. La media de días de hospitalización

fue mayor que la reportada por otros hospitales a nivel nacional. En la unidad de quemados

del hospital “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” los marcadores PCT y PCR son

solicitados durante su hospitalización de acuerdo a las manifestaciones clínicas que

presentan los niños quemados, así también como un marcador de seguimiento ante la

sospecha de infecciones, pero no son utilizados como marcadores de diagnóstico para

infecciones locales o sepsis. Todos los pacientes que ingresan a la unidad de quemados

reciben administración de antibióticos sistémicos desde su ingreso en el área de

emergencia.

RECOMENDACIONES

Existen distintos parámetros, escalas o marcadores de infección que sugieren la presencia

de infecciones localizadas o sistémicas. Se sugiere a la unidad de quemados aplicar escalas

de índice de gravedad para analizar el pronóstico de morbi-mortalidad para cada caso en

particular, ya que las mismas combinan de manera más completa la profundidad, edad,

porcentaje de superficie corporal quemada y complicaciones asociadas; y no estadifica

únicamente a cada paciente por la profundidad y superficie corporal total quemada.

Basado en guías y revisiones para el manejo de niños quemados que ingresen con un índice

de gravedad grave, crítico y de sobrevida excepcional, se recomienda el uso de mediciones

en sangre de PCT y PCR al ingreso y a las 48 horas de hospitalización; varios estudios

demuestran de manera importante que la medición de los mismos sustentan la presencia de

48

sepsis aunado al aumento del porcentaje de mortalidad. Es de importancia destacar que la

PCR ayudaría en el seguimiento de los procesos infecciosos diagnosticados.

Se sugiere un algoritmo de utilización de PCR y PCT en niños quemados, el mismo que será

socializado a los profesionales a nivel local y nacional que trabajen con pacientes quemados, y

que a partir de ésta revisión se genere la necesidad de elaborar nuevos estudios de la evolución

de niños con traumas térmicos de acuerdo al grupo de gravedad en que se encuentren; por lo

que se pone como producto de esta investigación, la siguiente propuesta:

Algoritmo de utilización de PCR y PCT en niños quemados

CLASIFICACIÓN POR ÍNDICE DE

GRAVEDAD (IG) EN EL QUEMADO PEDIÁTRICO

Para pacientes de 2 a 20 años:

IG = (40 ‐ EDAD) + (%SQA X 1) + (%SQAB X 2) + (%SQB X

3)

Para menores de 2 años:

IG = (40 ‐ EDAD) + (%SQA X 2) + (%SQAB X 2) + (%SQB X

3)

IG LEVE

Sin riesgo vital.

Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara, genitoperineal y

manos.

En caso de ingreso solicitar: BHC, Función renal, Coagulograma, Glucosa en ayunas, No solicitar PCR ni PCT

IG MODERADO

Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante o complicaciones asociadas.

Hospitalización.

Solicitar: BHC, Función renal, Coagulograma, Glucosa en ayunas, No solicitar PCR ni PCT

‐ Exámenes adicionales de acuerdo a patologías

asociadas

IG GRAVE

Con riesgo vital.

Probabilidad de muerte inferior a sobrevida.

Mortalidad <30%.

Hospitalización en unidad de quemados.

Solicitar: BHC, Función renal, Coagulograma, Glucosa en ayunas

‐ Solicitar PCR y PCT al ingreso y a las 48 hoas de hospitalización


asociadas

Solitar PCR y PCT de seguimiento semanales,

en caso de empeoramiento clínico adelantar solicitud

IG CRÍTICO

Con riesgo vital.

Mortalidad 30‐50%





asociadas



IG SOBREVIDA EXCEPCIONAL

Con riesgo vital.

Mortalidad >50%





asociadas



49

BIOBLIOGRAFÍA

Alvivar, E. (2015). Síndrome de repuesta inflamatoria en niños quemados. Propuesta para

su prevención y manejo - See more at:

http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/9655#sthash.XfsQ1uSx.dpuf. Recuperado

el 10 de 12 de 2016, de

http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/9655#sthash.XfsQ1uSx.dpuf

Artigas, N., & Rene, S. (Jul de 1953). Tratamiento de las quemaduras en los niño. Rev.chil.

pediatr., 24(7), 235-242.

Avni, T., Levcovich, A., & Ad-el, D. (2010). Prophylactic antibiotics for burns patients:

systematic review and meta-analysis. . Obtenido de 340:c241

doi:10.1136/bmj.c241: http://www.bmj.com/content/340/bmj.c241.full

Barrow, R., Spies, M., Barrow, L., & Herndon, D. (2004). Influence of demographics and

inhalation injury on burn mortality in children. PubMEd, 30:72-77.

Bendlin, A. (2013). Microbiología. Bogotá-Colombia: Nueva Editorial.

Bendlin, A., Linares, H., & Benaim, F. (1993). Tratado de quemaduras (Vol. I). México:

Interamericana McGraw-Hill.

Berrocal, M., Guette, A., Rodríguez, P., Rodríguez, G., Ruíz, M. d., & Salgado, E. (2011).

PAciente quemado: Manejo de urgencias y reanimación. Ciencias Biomédicas,

2(2), 316-326.

Burchard, P. (2011). Paciente quemado. Revista chilena de anestesia, Santiago-Chile.

Bustos, R., & Padilla, O. (2015). Valor predictivo de la procalcitonina en niños con

sospecha de sepsis. Revista chilena de pediatría, 86(5).

Canese, A. (2006). Manual de microbiología y parasitología. EDUNA, 304-307.

Carrascosa, A. (2011). Utilidad de la proteína C reactiva como marcador pronóstico en

niños con patología infecciosa grave. Barcelona, España.

Casado-Flores, J., Blanco-Quirós, A., Asensio, J., Arranz, E., Garrote, J., & Nieto, M. (Apr

de 2003). Serum procalcitonin in children with suspected sepsis: a comparison with

C-reactive protein and neutrophil count. Pediatr Crit Care Med, 4(2), 190-195.

50

Chiesa, C., Pellegrini, G., & Panero, A. (2003). C-reactive protein, interleukin-6, and

procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk

status, antenatal and perinatal complications, and infection. Clin Chem, 49, 60-68.

Coiffman, F. (2006). Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (Vol. I). Bogotá-

Colombia: Amolca.

Cubillo-López, I. (2015). Manejo hospitalario del paciente pediátrico con quemaduras de

segundo y tercer grados,. Acta Médica Costarricense, 57(3), 124-129.

Dávalos; Dávila; Menéndez. (2007). Manejo de morbimortalidad del paciente pediátrico

quemado en el hospital "Baca Ortiz" de Quito, Ecuador. Cirugía Plástica Ibero-

Latinoamericana, 33(3), 163-170.

Edlich, R. (01 de 09 de 2015). Thermal Burns. Obtenido de emedicine.medscape.com

Enguix, A., Rey, C., Concha, A., Medina, A., Coto, D., & Dieguez, M. (2001).

Comparison of procalcitonin with C-reactive protein and serum amyloid for the

early diagnosis of bacterial sepsis in critically ill neonates and children. Intensive

Care Med, 27, 211-215.

Ferj, D. (2009). Pediatric burns: Initial management. Rev. Med. Clin. Condes, 20(6), 849-

859.

Garcés, M. (1971). Clasificación y pronóstico de los quemados. Asistencia pública, 5-9.

Gómez, N., Molina, F., García, M., Castillo, J., García, R., Vásquez, E., y otros. (2006).

Procalcitonina semicuantitativa como prueba diagnóstica y marcador pronóstico en

niños con sepsis bacteriana. Ciudad de México, México.

Grube, B. (2011). Manejo de las quemaduras en pediatría. DF-México: Editorial

Interamericana.

Klein, G., & Herndon, D. (2004). Burns. r 2004 25: 411-417. Pediat, 25: 411-417.

Los Arcos, M. (2011). Procalcitonina y Proteína C Reactiva en niños críticamente

enfermos. Obtenido de http://hdl.handle.net/10651/15884

Manzur, R., & Masako, L. (2016). Manejo Integral de las Quemaduras. Bogotá-Colombia:

Impresión Médica.

Moffat, C., & Soldevilla, J. (2005). www.aeev.net. Obtenido de

https://www.aeev.net/guias/Spanish_pos_doc_final.pdf

51

Molina, J. (2013). Quemaduras de 1 a 5 años en el Hospital Teófilo Dávila de Enero a

Diciembre del 2012. Cuenca, Azuay, Ecuador.

Moya, E., Corrales, I., Moya, Y., & Rodríguez, Y. (2015). Quemaduras en edad pediátrica

Burns in pediatric age. Rev. Arch Med Camagüey, 19, 129-136.

Moya, E., Moya, Y., & Labrada, J. (2015). Quemaduras en edad pediátrica. Archivo

Médico de Camagüey, 19(2).

Neely, A., Fowler, L., Kagan, R., & Warden, G. (Jan-Feb de 2004). Procalcitonin in

pediatric burn patients: an early indicator of sepsis? J Burn Care Rehabil., 25(1),

76-80.

Olivares, E., Lafaurié, Y., Franco, M., Trimiño, A., & Martínez, Z. (2011). Calidad de la

atención hospitalaria a niños con lesiones por quemaduras. MEDISAN, 15(4).

OMS. (Septiembre de 2016). Quemaduras. Obtenido de

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/es/

Prat, C. (15 de 7 de 2004). Educación continuada en el laboratorio clínico. Recuperado el

21 de 02 de 2016, de Educación continuada en el laboratorio clínico:

www.seqc.es/dl.asp?184.149.202.241.0.20

Rasanova, M., Stamboulian, D., & Lede, R. (2013). Infecciones en los niños quemados:

análisis epidemiológico y de los factores de riesgo. Arch Argent Pediatr, 111(4),

303-308.

Resch, B., Gusenleitner, W., & Muller, W. (2003). Procalcitonin and interleukin-6 in the

diagnosis of early-onset sepsis of the neonate. Acta Paediatr, 92, 243-245.

Robalino, C. (03 de Septiembre de 2006). De las 22 provincias, solo seis tiene atención a

quemados. EL UNIVERSO, pág.

http://www.eluniverso.com/2006/09/03/0001/12/F2E1A644E7DF4C68A50089375

A6FA16A.html.

Rodríguez, N. (2016). Características clínicas y epidemiológicas de las quemaduras, en el

servicio de cirugía pediátrica del hospitalVicente Corral Moscosa. Cuenca:

Universidad de Cuenca.

Rosanova, M. (11 de 10 de 2013). Infecciones en los niños quemados. Arch Argent

Pediatric, 303-308.

52

Rosanova, M. T., Stamboulian, D., & Lede, R. (2012). Estudio prospectivo de infecciones

en niños quemados. Med. infant, 19(4), 264-269.

Rosanova, M., Tramonti, N., Taicz, M., Martiren, S., Basílico, H., Signorelli, C., y otros.

(Jan de 2015). Assessment of C-reactive protein and procalcitonin levels to predict

infection and mortality in burn children. Arch Argent Pediatr., 113(1), 36-41.

Sánchez, J. (2011). MAnejo del niño quemado. Revista Científica Ciencia Médica.

Scandizzo, H., Lopez, R., Busso, L., Bernstein, J., Blanco, M., & Zubieta, M. (3 de Junio

de 2013). Utilidad de la procalcitonina y proteina C reactiva en la unidad de terapia

intensiva pediatrica. Buenos Aires, Argentina.

Soon, H., Tae, H., Hur, J., Chun, W., Ju, Y., Shin, S., y otros. (2012). Procalcitonin levels

within 48 hours after burn injury as a pronostic factor. Annals of clinical and

laboratory science.

Valdez, R., & Huerta, J. (2011). Utilidad de la procalcitonina en niños con infección

sistémica. Segunda parte. Revista mexicana de pediatría, 78(5), 185-191.

Váldez, R., & Huerta, J. (Jul-Ago de 2011). Utilidad de procalcitonina en niños con

infección sistémica. Revista mexicana de pediatría, 78(4), 147-153.

53

ANEXOS

ANEXO 1: Gráfica de extensión de quemaduras de “Lund y Browder” en niños.

Fuente: MINSAL

54

ANEXO 2: Clasificación de profundidad de las quemaduras.

Correlación entre la clasificación de Benaim y Converse Smith (Ferj, 2009)

55

ANEXO 3: Gráfico de Respuesta inmunoinflamatoria aguda en el quemado

Respuesta inmunoinflamatoria aguda en el quemado (Manzur & Masako, 2016)

TRAUMA TÉRMICO

Destrucción de la piel.

Pérdida de la primera línea de defensa.

Formación de complejo lipoproteíco

(LPC)

Alteración de la inmunidad específica

Inmunidad humoral

Disminución IgA Disminución IgG Disminución Il2

Inmunidad celular

Linfopenia Disminución respuesta linfoproliferativa. Alteración de la

relación CD4/CD8

Alteración de la inmunidad no específica

Trommbosis microvascular

Aumento sustancias vasoactivas, serotoninas, leucotrienos. Aumento tromboxano. Aumento actividad

supresora de macrófagos. Aumento de PgE. Disminución de C3‐Sistema de

complemento. Disminución quimiotaxis para neutrófilos.

56

ANEXO 4: Cronograma de Investigación

ACTIVIDADES 2015 2016 2017

NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

Elección del tema x

Recolección de información x

Revisión de literatura x

Elaboración del anteproyecto x x

Recolección de datos x x

Análisis estadístico x

Vaciado de resultados x

Reporte de resultados x

Elaborado por: Md. Diana Sabando

57

ANEXO 5: Formato de recolección de datos

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

“USO DE PROCALCITONINA Y PROTEÍNA C REACTIVA EN NIÑOS QUEMADOS EN EL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” ENERO - DICIEMBRE 2015”

N° DATOS DEL PACIENTE CARACTERÍSTICAS DE LA

QUEMADURA DATOS DE LABORATORIO

OBSERVACIONES ANTIBIÓTICOS ADMINISTRADOS

Historia Clínica

Edad Sexo DH Causa

quemadura Profundidad Quemadura

%SCQÍndice Garcés

Leuco PCT PCR Cultivo tejidos

Germen aislado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Elaborado por: Md. Diana Sabando

58

ANEXO 6: Autorización

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: USO DE PROCALCITONINA Y PROTEÍNA C REACTIVA EN NIÑOS QUEMADOS EN EL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE. ENERO ‐ DICIEMBRE 2015

AUTOR: MD. Diana Elizabeth Sabando Macías

TUTOR: Dr. Ricardo Vargas Díaz

REVISOR: Dr. Raúl Real

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas

ESPECIALIDAD: Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética

FECHA DE PUBLICACIÓN: N° DE PÁGS: 58

TÍTULO OBTENIDO: Cirujano Plástico, Reconstructivo y Estético

ÁREAS TEMÁTICAS: Cirugía Plástica y Reconstructiva PALABRAS CLAVE: Niños quemados, Procalcitonina (PCT), Proteína C Reactiva (PCR) RESUMEN: Son múl ples los recursos u lizados en el manejo de niños quemados, para ello se cuenta con exámenes de laboratorio ú les en la detección de problemas en la evolución del trauma térmico. Debido a la respuesta inflamatoria secundaria a quemaduras, es necesario determinar la ausencia o presencia de infecciones asociadas, ya que cons tuyen la principal causa de muerte en pacientes quemados pediátricos, 50‐60% la de mortalidad es secundaria a sepsis. La u lización de PCT y PCR, sirven de apoyo en el seguimiento y diagnós co de infecciones y permiten disminuir: el uso empírico y el empo de administración de an bió cos, resistencias bacterianas, y los costos asistenciales. Obje vos: Evaluar la utilidad de PCT y PCR como reactantes agudos en niños quemados, estudiar su comportamiento frente a las manifestaciones clínicas y determinar la relación existente entre sepsis y a la elevación de éstos. Métodos: Se revisaron 74 pacientes pediátricos quemados en el Hospital “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, de Enero 1‐Diciembre 31 del 2015. Fue un estudio retrospec vo, descrip vo, observacional, no experimental. Resultados: Los niños <1 año fueron los más afectados (29,73%), predominó el sexo masculino (56,76%), la mayoría se produjo por líquidos calientes (68,92%). Hubo mayor afectación de SCQ entre 10‐<20% (64,86%) y del grado II de profundidad (66,22%). El 51,35% fueron IG Grave, los pacientes tuvieron una media de 22,77 días de hospitalización. No fue posible realizar el análisis de relación entre valores de PCT/PCR y la presencia de infección debido a la irregularidad con que se realizaron los exámenes de laboratorio.

No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: X SI NO

CONTACTO CON AUTOR Teléfono: 0996392511 E‐mail: [email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Escuela de Graduados

Teléfono: 042288086

E‐mail: [email protected]

repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/27221/1/TESIS... · 2018. 3. 22. · educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de Educación

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