20160618 如何與獸醫師討論重要的醫療決定

如何與獸醫師討論重要的醫療決定智心聯盟執行長陳姿方顧問

陳姿方 D.V.M., M.S.現職• 智心聯盟執行長暨動物醫院管理顧問• 台北市長青動物醫院管理顧問• 高雄市中興動物醫院管理顧問• 中壢市中山動物醫院特約顧問• 運用 LEGO® SERIOUS PLAY® Method設計工作坊之認證• 社團法人台灣青年社會服務推展協會理事 學歷• 國立臺灣大學獸醫系博士生 (2014 迄今 )• 國立臺灣大學健康政策與管理研究所碩士 (2007-2010)• 國立臺灣大學獸醫學士 (2001-2005)專長：臨床溝通、醫療團隊領導、動物醫院管理、醫療行銷

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講師介紹

3/19 新手毛爸媽要知道的六件事

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棄養 = 安樂死 每月存一萬元 相伴十五年

社群互相支持 預防勝於治療 健康全紀錄

5/28 如何找到信任的動物醫院與獸醫師“Your goal should be to find the veterinarian who you believe

can best meet your pet's medical needs and with whom

you feel comfortable in establishing a long-term

veterinarian-client-patient relationship.”

-AVMA

何謂醫療決定？如何討論？• 醫療品質 = 醫療決策品質 + 醫療執行品質• 醫療決策 (medical decision making)• 共同決策模式 (shared decision-making

model, SDM)– 較父權決策模式 (paternalistic decision-

making model) 更貼近個人價值觀– 較告知決策模式 (informed decision-

making model) 提供更多的參考意見（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

溝通時間態度

什麼情境適合與否？• 建議採用 SDM– 嚴重或致命疾病– 醫療不確定性大或複雜如多種治療方案– 嚴重後遺症或副作用– 長期服用之藥物

• 不建議採用 SDM– 臨床常規治療或普通疾病– 突發緊急並危害生命狀況

（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

1. 病史紀錄如過去過敏反應或傳染病等2. 可參考網路資訊，但有很多個體差異與實務經驗不是網路資訊有說明的3. 建議事前將提問列表，方便獸醫師逐條回覆，降低家屬傳遞時認知差異4. 主動詢問關於第二醫療意見的可能性

毛家長共同決策參考Step1 ：資訊交換

（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

5. 若有偏好的診療方式，請主動提出6. 若有其他考量如經濟、時間等相關條件，也可提出作為選擇參考7. 主動說出考量的難處與期望，使溝通無障礙8. 請勿將前主治醫師的意見作為先決條件，無助於互信立場 註：詳細請見「 5/28最適獸醫師評估量表」

毛家長共同決策參考Step1 ：資訊交換

（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

共同決策參考Step2 ：商議

治療型態 優點 缺點 適合疾病類型積極治療 有效、影響大 副作用、費用 明確、初期安寧照護 陪伴、低傷害 需大量時間 複雜、末期

安樂死 不再煎熬痛苦 價值觀、道德 生活品質惡劣

需要大量時間不只一次討論

如何評估生活品質？• 評估關鍵：生活品質 (quality of life, QoL) – Institution of Medicine (IOM): 人的生活品質量表– 動物不會說話、不能表達–寵物生活品質量表 (quality of life scale for pets)

–飼主的能力承擔評估• 時間、人力、經濟評估

– 可能的風險與預後的狀態• 惡化速度、樂觀或悲觀狀況

資料來源： https://journeyspet.com/quality-of-life-scale-pets/

寵物生活品質量表> 56 分較為健康生活品質較好25-55生活品質較差少許痛苦煎熬

< 24分感到痛苦 (pain)煎熬(suffering)

80分：健康且快樂的毛孩

8分：毛孩正痛苦煎熬中資料來源： https://journeyspet.com/quality-of-life-scale-pets/

Jumping or Mobility• 活動程度 (Jumping or Mobility)– 1分：若無協助，毛孩沒辦法走路移動– 5分：若在疼痛控制下，毛孩可以活動• 平常活動範圍的一半• 平常最愛活動的一半項目

– 10分：毛孩活動完全沒問題

Ouch or Pain• 疼痛程度 (Ouch or Pain)– 1分：毛孩有產生幾種情形如哀鳴、低鳴、沒有移動的意願• 動物會隱藏疼痛與虛弱的程度

– 5分：疼痛控制的時間• 佔全天候 75% 時間

– 10分：毛孩完全沒疼痛問題

Uncertainty and Understanding• 毛家長不確定或不明白程度 (Uncertainty

and Understanding)– 1分：毛家長不知道毛孩目前的疾病主因，對於未來可能會發生的突發症狀、後遺症、副作用不了解– 5分：毛孩已在藥物控制病情的範圍之內，大部分時間已處穩定情形，毛家長很清楚其治療計畫與生活需求– 10分：毛孩很健康，有例行的健康預防措施

Respiration or Breathing• 呼吸順暢程度 (Respiration or

Breathing)– 1分：毛孩有很嚴重的呼吸難度，常咳嗽、張嘴呼吸等，常會讓飲食無法順利進行。通常，毛孩需立即受到相當程度的醫療照護– 5分：毛孩偶而會有咳嗽、喘息、對於運動耐受度很低，但仍可用藥物控制狀況• 在 2分鐘之內可用藥物控制為穩定情形

– 10分：毛孩無咳嗽與喘息，運動耐受度高

Neatness or Hygiene• 整潔衛生程度 (Neatness or Hygiene)– 1分：毛孩長時間浸潤在自己的排泄物環境中• 無法移動去排泄，或無法控制排泄• 有外在腫瘤或傷口造成流血、潰爛、惡臭、感染等• 毛家長沒有時間或心力去維護毛孩的個體衛生

– 5分：毛孩需要協助去排泄但不會躺在髒環境• 在協助之前毛孩可以控制排泄時間• 若有外部腫瘤或傷口，但可保護避免感染

– 10分：毛孩排泄狀況完全自主進行無需協助

Eating and Drinking• 飲食與喝水程度 (Eating and Drinking)– 1分：毛孩已拒絕進食進水，可能會有嘔吐與腹瀉的狀況，甚至有噁心 (nauseous) 的情形– 5分：毛孩的進食進水程度已下降，對於平時愛吃的食物不感到那麼有興趣– 10分：毛孩進食進水的量並無改變

Scale points to consider• 毛家長評估量表時影響程度 (Scale points

to consider)– 1分：毛家長長期擔心毛孩的健康與生活品質• 可能不知道毛孩正處於什麼疾病狀況• 可能處於極大的壓力去提供毛孩生存所需• 毛家長的生理、情緒與財務狀況較差• 毛孩可能造成家庭運作的衝突或阻礙

– 5分：毛家長清楚狀況且經由支援或互助下可滿足毛孩所需– 10分：毛家長輕易地滿足毛孩所需

Social ability• 社交能力互動程度 (Social ability)– 1分：毛孩對於家人互動程度呈現無力狀態• 可能躲避、隱藏起來，對於互動可能不太喜歡• 原本想受寵愛或喜愛互動的程度大大降低• 過去喜歡玩樂的場所現在也興趣缺缺

– 5分：毛孩對於「歡樂互動」至少為過去時間的一半，至少很期待家人下班– 10分：毛孩熱衷與家人、其他人、其他毛孩的互動，始終有滿滿精力

（許維邦 , 張瑞月 , 呂美君 , 周明智 , & 蕭培靜 ,2015）

共同決策參考Step3 ：決策評估情形 積極治療 安寧照護 安樂死獸醫觀點 治療後提升多 治療改善不大 生活品質低落

毛家長觀點 替代方案比較 時間財務規劃 心理諮詢需求其他經驗 醫學與社群 家人討論 家庭支持程度需要正向態度共同面對選擇

後記• 關於毛孩的最後一哩路– 家屬彼此的支持–陪伴是最好的回憶

• 那自己的最後一哩路呢？–積極？安寧？自己的決定？–放棄急救同意書–器官捐贈同意書

陪伴與愛，永遠都會在美好的回憶中

謝謝聆聽，歡迎分享