20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil

8/17/2019 20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil

1/56

Gastrointestinális daganatok szűrési

és követési stratégiái

Herszényi László

SE. II. sz. Belgyógyászati Klinika

Gasztroenterológiai Onkológia


2/56

• A daganatos folyamatot korai felismerése:

• rákmegelőző állapotban gyógyulás (l. polyp eltávolítás)

• korai stádiumban jobb prognózis

• Ismerni kell az adott daganat biológiáját és a rákmegelőző állapotait!

Mi a daganatos szűrés célja?


3/56

GI daganatok szűrése

• Nyelőcsőrák (Adenocarcinoma)

• Colorectalis carcinoma

• Gyomorrák


4/56

Nyelőcsőrák

Cél: Korai nyelőcsőrák felismerése


5/56

China

Japan

South Centr. Asia

North Europe

West. Europe

East. Europe

South. Africa

East. Africa

France

UKHungary

Slovakia

Italy

Trendek• Az 1970-es évektől a Nyugati országokban:

• Laphámrák: előfordulása stabil vagy csökkent ↓

• Adenocarc inoma : ↑• incidenciája drámaian emelkedik (domináns szövettani típus)

• leggyorsabban növekvő incidenciájú daganat típus a nyugati világban

Nyelőcsőrák - Incidencia


6/56

• Adenocarcinoma relatív kockázata Barrett-ben: 11.3 (95% CI, 8.8-14.4)

• Adenocarcinoma éves kockázata: 0.12% (95%CI: 0.09-0.15)

• 11.028 Barrett-es beteg:

• 5.2 éves követés


7/56

• Adenocarcinoma relatív kockázata Barrett-ben: 11.3 (95% CI, 8.8-14.4)

• Adenocarcinoma éves kockázata: 0.12% (95%CI: 0.09-0.15)

• Jóval alacsonyabb incidencia

• Kisebb a relatív kockázat

• Főleg idősebb betegek

→ Követés szükségessége?


8/56

Barrett-nyelőcső

Diagnosztikai fejlődés

Barrett korai felismerése és kezelése nyelőcsőrák megelőzése

Klasszikus endoszkópia


9/56

„High Resolution” Endoscopia

Kiemelkedőadenocarcinoma

Adenocarcinoma a hosszú-szegmens Barrett-nyelőcső talaján

„Depressed”adenocarcinoma


10/56

Korai kiemelkedő daganat:Lugol/jód chromoscopia

Chromoscopia

Korai kiemelkedő daganat:Indigo-carmin chromoscopia

Korai „depressed” daganat:Indigo-carmin chromoscopia


11/56

HGD

Nagyító technikák Zoom-Endoscopy, Narrow-Band Imaging (NBI)


12/56

Normális nyelőcső

BE + DysplasiaMegnagyobbodott, szabálytalan villusok

Szabálytalan microvasculatura

Nagyító technikák Zoom-Endoscopy, Narrow-Band Imaging (NBI)


13/56

Endoscopos Autofluorescencia

• Per os vagy localis photosensitizáló 5-aminolevulin sav (5-ALA)

Szenzitivitás 90%

Specificitás: 70%

• Költséges módszer

• Specializált felszerelés


14/56

Confocalis Laser Endomicroscopia

GI tumorok in v ivo közvetlen „szövettani” képe

Barrett’s EACSensitivitás 98% 93%

Specificitás 94% 98%Hatékonyság 96% 97%

A. Barrett’s nyelőcső B. Goblet sejtek - hengerhám

A. Barrett - Adenocarcinoma

B. Sötét sejtek: adenocc. jelenléte


15/56

Endoscopos utrahang

(EUS)

Staging meghatározása (Adenocarcinoma)

• Primaer tumo r 80-90%

• Nyirokcsomó (N) 75-80%


16/56

• A nyálkahártya mélységi vizsgálata:

– „szövettan- szerű ” makroszkópos kép

Optikai Coherens Tomográfia (OCT)

Ép nyelőcső

Barrett’s metaplasia

Adenocarc inoma


17/56

• Óriási technikai fejlődés

• Szerepük és helyük a diagnosztikában nem tisztázott

• Költségesek, nehezen hozzáférhetők

Modern endoszkópos technikák


18/56

• Barrett-nyelőcső:

• Barrett + Dysplasia

→ kikérni a gasztroenterológus véleményét!

→ időszakos endoszkópos kontroll!

Mi a feladata a gyakorló orvosnak?


19/56

Colorectalis carcinoma

szűrés

CRC t / h lál á i á /é


20/56

CRC: eset / halálozási arány /év Magyarország

Új eset/év:> 10.000

Mortalitás/év:5.000


21/56

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

' 63 ' 70 ' 80 ' 90 2000

Colorectalis carcinoma

CRC Incidencia - Magyarország

16.1

CRC

2.7x !

43.5

Évek

Éves előfordulási arány/100.000 lakos

Herszényi és mtsai. MBA 2008; 1: 4


22/56

Életkor -függő incidencia CRC Éve incidencia / 100.000 lakos

Globoc an Database

CRC k ká tát ö lő té ők


23/56

CRC kockázatát növelő tényezők

• Életkor: > 50 év

• Dohányzás

• Elhízás

• Mozgásszegény életvitel

• Sok zsír fogyasztás

• Sok szénhidrát fogyasztás


24/56

Sporadikus CRC

75%

Családihalmozódás

„Cancer family10-30%

HNPCC

1-5%

FAP


25/56

Ép vastagbél – Adenoma - Carcinoma szekvencia

Normál colon Kis adenoma Nagy adenoma

Colorectalis

carcinoma

Természetes lefolyás (10-15 év)

ideális a szűrés

szempontjából


26/56

Colorectalis szűrés célkitűzései

Precancerosus polypok

felismerése - eltávolítása CRC korai felismerése

Endoszkópos polypectomia =


27/56

Endoszkópos polypectomia = CRC megelőzése

Endo-loop technika

Rutin polypectoma


28/56

Amerikai Gasztroenterológiai

Szakmai Kollégium irányelvei

Am J Gast roenter ol 2009. febr. 24. do i:10.1038/ajg.2009

S ű é i t té iák


29/56

Szűrési stratégiák

>50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség



30/56


Colonoscopia

FOBT/FIT

Sigmoidoscopia

CT-Colonographia

Széklet DNS vizsgálat

„Two-Stage ” Screening


Pozitív eset:második lépésben



31/56


Colonoscopia

FOBT/FIT

Sigmoidoscopia

CT Colonographia

Széklet DNS vizsgálat

„Two-Stage ” Screening


„One-Stage ” Screening

Colonoscopia

Pozitív eset:második lépésben

C l i di tik t d d”


32/56

Colonoscopia: diagnosztikus „arany-standard”

Colonoscopia alapú szűrés


33/56

• A legmegbízhatóbb „egy-lépcsős” szűrési módszer

• Az egész vastagbél vizsgálható

• Legjobb szenzitivitás-specificitás (>95%)

• Csak 10 évente kell megismételni

• A legegyszerűbb szervezést igényli


Előnyök



34/56

• Invazív módszer és endoszkópos-függő

• Szövődmények kockázata: 0.1-0.2%

• Szedáció szükségessége

• A vizsgálat elfogadottsága vélhetően alacsonyabb

p p

Hátrányok


35/56

Új technikák

CT C l nographia (Virt ális colonoscopia)


36/56

CT- Colonographia (Virtuális colonoscopia)

• Szűkületek esetében

• A beteg elutasítja a colonoscopiát

• A beteg állapota nem engedi meg a megterhelő colonoscopiát

Szenzitivitás: CRC és nagy polypok: > 90%

MR C l hi (Má i )


37/56

MR - Colonographia (Mágneses rezonancia)

Polypok > 5 mm:

- Senzitvitás: 83%

- Specificitás: 90%

• Költséges

• Lakosság-szintű szűrésen még nem próbálták ki

• Hozzáférhetőség?

• Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia

Kapszulás endoszkópia (Pillcam Colon)


38/56

p p ( )

• Költséges; Hozzáférhetőség?

• Polyp eltávolítás nem lehetséges második lépcsőben colonoscopia

Ú


39/56

Széklet occult vér -teszt (FOBT)

elsődleges szűrési teszt

Eur ópai Úniós javaslat

Eds. N Segnan, J. Patnick, L. von Karsa, 201

Új Európai útmutató

Standard Guaiac FOBT


40/56

Standard Guaiac FOBT

• Hem vagy Hemoglobin peroxidáz aktivitását mutatja ki

Fals po zitív eredmények: vörös hús, nyers zöldségek (1-10%)

Fals negat ív eredmények: pl. Vitamin C

• Szensitivitás: egyszeri g-FOBT:

• Colorectal is carcinoma : 13-50%• Előrehaladott adenoma : 10-25%

• Minden po zitív teszt második lépésben colonoscopia

• Negatív teszt évente ismétlés

Széklet Immunokémiai Teszt (FIT)


41/56

( )

• Humán Hemoglobinnal vagy Album innal szembeni spec. ant i te• Humán vérre érzékenyebb (kevesebb fals +/- eredmény)

• Jobb a compliance kevesebb mintára van szükség

• Jobb érzékenység:

• Colorectalis carcinoma: > 50%

• Előrehaladott adenoma: 25-30%

„Budapest-kiáltvány”


42/56

Politikusok, egészségügyi döntéshozók számára

figyelemfelhívás a minőségi

CRC-szűrési programok fontosságára

„ udapest á t á y

Dig Dis 2012; 30: 320-32Budapest, 2011. május.

CRC Szűrés – Költség-hatékonyság


43/56

CRC Szűrés – Költség-hatékonyság

• Az összes szűrési stratégia költség-hatékony

• CRC szűrés

• mammographia vagy nőgyógyászati szűrés

• költségkímélőbb, mint a komplex onkológiai kezelés


44/56

Gyomorrák

szűrése

Gyomorrák - Kockázati tényezők


45/56

Gyomorrák Kockázati tényezők

• Hel icobacter pylor i

• Chr. atrophias gastritis

• Intestinalis metaplasia

• Dysplasia

• Gyomor polyp

• Anaemia perniciosa (10-15 év után)

• Gyomorműtét után („Csonk-carcinoma”) (>20 év)

Egyéb kockázati tényezők


46/56

Egyéb kockázati tényezők

Dohányzás

Sós, füstölt ételek fogyasztása

Rosszul konzervált ételek fogyasztása

Kevés gyümölcs-zöldség fogyasztása

Alkohol fogyasztás


47/56

Szekvencia Szövettan


48/56

Correa modell :

szövettani kaszkád

Hp. infectio

Adenocarcinoma

Chr. aktív gastritis

Atrophia

Intestinalis

metaplasia

Dysplasia

100%

50 %

40 %

8%

1%

Tünettan


49/56

• Nem specifikusak (tünetszegény vagy néma - 80%!)

• 45-50 év felett kezdődő epigastrialis fájdalom, dyspepsia

• Étvágytalanság

• Fogyás

• Húsundor

• Gyengeség, fáradékonyság

• Anaemia

• GI vérzés

Paraneoplasiás eltérések


50/56

Paraneoplasiás eltérések

• Trousseau’s syndroma (Thrombosis)

• Acanthosis nigricans (pigmentált bőreltérések)

• Haemolyticus anaemia

• Dermatomyositis

Gastroscopia – „Korai” gyomorrák


51/56

Korai „Early” gyomorrák

Vérző korai gyomorrák

Prognózis: >90% / 5 év

Korai gyomorrák („Early cancer”)


52/56

Vitális festés jelentősége

Korai gyomorrák:

Indigó/kármin festés

Gastroscopia – Késői gyomorrák


53/56

Kifekélyesedett gyomorrák

Előrehaladott gyomorrá

Prognózis: 15-20% / 5 év

Különleges formák


54/56

Linitis plastica Gyomor Lymphoma

MALT-Lymphoma

Gyomor precancerosus laesiók


55/56

Precursor Laesio Vizsgálatok GC-ig progresszió /év

• Atroph i ás gastr i t is (n=19) 0 - 2% *

• Intestin alis Metaplasia (IM) (n=9) 0 - 10%

• Dysplasia (n=19) 0 - 73%

Progresszió aránya → Gyomorrák

De Vries et al. Helicobacter 2007; 12: 1-1

Suzuki et al. J Gastroenterol 2007; 42: 1-1

Rendszeres követés javallatai


56/56

j

• Enyhe dysplasia (következő 2 évben a GC nagyobb kockázata

– Endoszkópos ismétlés

rendszeres követés

• Súlyos dysplasia:

– Sebészi vagy endoszkópos resectio

20160301 Gasztro Fak Gi Daganatok Szűrése Herszényil

Documents