· 2016-10-22 · της υπόφυσης ο ιππόκαμπος και τα θυλάκια των τριχών Ένα σπάνιο σύνδρομο με πρώιμη εμφάνιση

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Ν.addison =επινεφριδιακή

ανεπάρκεια

Περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Thomas

Addison

Συχνότερη αιτία τότε η φυματίωση,τώρα η

αυτοανοσία (70-90%),

Σε υπαανάπτυκτες χώρες πρώτη αιτία η

φυματίωση και οι μυκητιασικές λοιμώξεις

Συχνότητα ν. Αddison στις αναπτυγμένες χώρες

είναι 35-60/1000000 πληθυσμού

σε 3 μελέτες φθάνει και στα 144/1000000

πληθυσμού

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

καταστροφή των τριών ζωνών του φλοιού

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ανεπαρκής παραγωγή ACTH

TΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ανεπαρκής παραγωγή CRH

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΝΕΦΡΟΣ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

ACTH KOΡTIΖΟΛΗ

Α1

Α2

Νa K

CRH

ΥΠΟΦΥΣΗ

ΝΕΦΡΟΣ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

ΥΠΟΦΥΣΗ

ACTH KOΡTIΖΟΛΗ

Νa K

Α1

Α2

CRH

ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΥΠΟΦΥΣΙΑΚΗ-ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΑΤΟΜΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΝΕΦΡΟΣ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

KOΡTIΖΟΛΗ ACTH

Νa K

Α2

Α1

CRH

ΥΠΟΦΥΣΗ

ΝΕΦΡΟΣ

ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΗ

KOΡTIΖΟΛΗ ACTH

Νa K

Α1

Α2

CRH

ΥΠΟΦΥΣΗ

ΤΡΙΤΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΝ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΑΙΤΙΕΣ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΤΙΔΑ (ΑΑD)

(ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ)

Αυτοάνοση διεργασία καταστρέφει τον φλοιό

επινεφριδίων

Στο 86% των ασθενών αντισώματα έναντι

διαφόρων στεροειδικών ενζύμων και από τρεις

ζώνες του επινεφριδιακού φλοιού (κυρίως

21ΟΗλάση)

10% συγγενών πρώτου βαθμού έχουν

αντισώματα=αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης

νόσου

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Πρώιμα ευρήματα αυτοάνοσης

επινεφρίτιδας

Αύξηση της δραστηριότητας ρενίνης

πλάσματος με φυσιολογική ή χαμηλή

αλδοστερόνη= προοδευτική προσβολή της

σπειροειδούς ζώνης

Αργότερα 1)μειωμένη ανταπόκριση στη

διέγερση με κορτικοτροπίνη

2) αύξηση ACTH

3)μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης

=προσβολή της στηλιδωτής ζώνης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Συνύπαρξη με άλλες

ενδοκρινικές παθήσεις

50-60% των ασθενών η ΑΑD συνυπάρχει

με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα

(Polyglandular Autoimmune Diseases,

PGAD I και PGDAII) www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Kύριες εκδηλώσεις του συνδρόμου-υποπαραθυρεοειδισμός, χρόνια καντιντίαση και ΑΑD

1η ΕΚΔΗΛΩΣΗ

ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ <5 ΕΤΗ

2η ΕΚΔΗΛΩΣΗ

ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ <10 έτη

3η ΕΚΔΗΛΩΣΗ

ADDISON<15 έτη

ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ AIRE gene χρωμόσωμα 21q22.3 Υπεύθυνο για ρύθμιση Τ-λεμφοκυττάρων

Μεγάλη συχνότητα στους Φιλανδούς,Σαρδήνιους και Ιρανούς Εβραίους

PGAD type 1(Autoimmune

Polyendocrinopa-thy-candidiasis-

ectodermal dystrophy APECED)

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Κλινικές εκδηλώσεις PGAD συνδρόμων

που σχετίζονται με ADD

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

ΤΥΠΟΣ Ι

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ

ΥΠΟΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ 89% ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ 75% ADDISON 60% ΓΟΝΑΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 45% ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ 12% ΣΔ Ι 1% ΥΠΟΥΠΟΦΥΣΙΣΜΟΣ <1 ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ <1

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

ΤΥΠΟΣ Ι

ΜΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ

ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ

25%

ΑΛΩΠΕΚΙΑ 20%

ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑ 16%

ΧΡΟΝΙΑ ΕΝΕΡΓΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ 9%

ΛΕΥΚΗ 4%

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Ο υποπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε

αντιπαραθυρεοειδικά αντισώματα έναντι του calcium-

sensing receptor

H μυκητίαση κυρίως στόματος και νυχιών. Είναι

χρόνια, υποτροπιάζουσα και ανθεκτική στις συνήθεις

θεραπείες

Στην επινεφριδιακή ανεπάρκεια τα αντισώματα είναι

εναντίον των

P450scc,P450c17,P450C21επινεφριδιακων ενζύμων

Δυσαπορρόφηση οφείλεται σε αντισώματα

έναντι της υδροξυλάσης της τρυπτοφάνης και

έναντι των ενδοκρινικών κυττάρων του λεπτού εντέρου

που παράγουν χολοκυστοκινίνη

7 φορές αυξημένη συχνότητα Addison σε άτομα με

κοιλιοκάκη και αυξημένη συχνότητα κοιλιοκάκης σε

άτομα με Addison

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Φαίνεται από επαναξιολόγηση των παλαιών μελετών

και πρόσφατων στοιχείων ότι

ο σδ Ι είναι 12 φορές πιο συχνός και

δυσπλασίες του εξωδέρματος (υποπλασία

αδαμαντίνης, δυστροφία των ονύχων,

επασβεστωμένες πλάκες στη μεμβράνη του

τυμπάνου) βρίσκονται στα 2/3 των ασθενών

μερικοί συστήνουν screening για Addison σε άτομα

με ΣΔΙ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

PGAD type II (Schmidt syndome)

Συνύπαρξη Addison με αυτοάνοσες θυρεοειδικές

νόσους και ΣΔΙ

Aντισώματα έναντι στεροειδικών ενζύμων του φλοιού

επινεφριδίων υπάρχουν και εδώ

ΣΔΙ όταν υπάρχει εμφανίζεται πριν την Addison

Aυτοάνοση θυρεοειδική νόσος εμφανίζεται πριν ,

κατά τη διάρκεια ή και μετά την Αddison

Πρωτοπαθής υπογοναδισμός μπορεί να προηγηθεί

της Addison

Συχνότητα της νόσου 15-45/1000000 μεταξύ 20-40

ετών

50% περιπτώσεων είναι οικογενείς

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Κλινικές εκδηλώσεις PDAD συνδρόμων με

ADD

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΥΠΟΣ ΙΙ

ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 100%

ΑΥΤΟΑΝΟΣΕΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΕΣ ΝΟΣΟΙ 70%

ΣΔ Ι 50% ΓΟΝΑΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ 5-50% ΑΠΟΙΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ <1% ΜΗ ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΕΣ

ΛΕΥΚΗ 4% ΑΛΩΠΕΚΙΑ, ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑ,ΜΥΑΣΘΕΝΙΑ, ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΚΗ ΠΟΡΦΥΡΑ,ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΣ

<1%

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΤΙΣ

ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ

Αιματογενής διασπορά φυματιώδους εστίας οπουδήποτε μέσα στο σώμα

Αρχικά διογκωμένα επινεφρίδια

μέσα σε 2 έτη ίνωση και

τελικά φυσιολογικό μέγεθος ή και μικρότερα φυσιολογικού

Επινεφριδιακές επασβεστώσεις 50% των περιπτώσεων

Επανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας μετά θεραπεία σπάνια

ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ

Ιστοπλάσμωση και παρακκοκιδιωμάτωση.

Σπάνια σε κρυπτοκόκκωση, κοκκιδιοιδωμύκωση και βλαστομύκωση

Επασβεστώσεις είναι συχνές

Επανάκτηση της λειτουργίας μετά μακρά θεραπεία μπορεί να συμβεί

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Περισσότεροι ασθενείς έχουν

φυσιολογικά επίπεδα κορτιζόλης

και μειωμένη απάντηση σε διέγερση με ACTH

Mερικοί ασθενείς έχουν φυσιολογική ή αυξημένη βασική κορτιζόλη

συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας

και φυσιολογική απάντηση στην ACTH λόγω περιφερικής αντίστασης στη δράση των γλυκοκορτικοειδών

Η έντονη μελάγχρωση του δέρματος ασθενών

οφείλεται σε αυξημένα επίπεδα α-ιντερφερόνης που διεγείρει MSH υποδοχέα

Φάρμακα των λοιμώξεων του AIDS κετοκοναζόλη,ριφαμπικίνη συμβάλλουν στη επινεφριδιακή δυσλειτουργία

ΗΙV ΛΟΙΜΩΞΗ Νεκρωτική αδρεναλίτις λόγω κυτταρομεγαλοιού, κρυπτόκοκκου ή μετάσταση από σάρκωμα Καροsi

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΕΜΦΡΑΚΤΟ

Αιφνίδια επινεφριδική ανεπάρκεια οφείλεται σε: αμφοτερόπλευρο επινεφριδιακό έμφρακτο λόγω αιμορραγίας ή θρόμβωσης επινεφριδιακής φλέβας

Σχετίζεται με: μηνιγγιτιδιοκοκκιαιμία (Waterhouse Friderichsen) ή ψευδομονάδα σπάνια από στρεπτόκοκκο, νισσέρια, σταφυλόκοκκο ή αμμόφιλο

Επιβαρυντικοί παράγοντες: Αντιπηκτική αγωγή(συνήθως πρώτες 2-12 μέρες θεραπείας) , αγωγή με ηπαρίνη, θρομβοεμβολική νόσος, αντιφωσφωλιπιδαιμικό σύνδρομο,τραύμα, μετεγχειρητική κατάσταση και οποιοδήποτε σοβαρό stress

Παθογένεση: Η αυξημένη ροή του αίματος που διεγείρεται

από ACTH σε απάντηση στο stress

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Συχνή λόγω πλούσιας αιμάτωσης

40-60% σε καρκίνο πνεύμονα, 30% με μελάνωμα, 14-20% ασθενών με καρκίνο στομάχου, κόλου

Σπάνια κλινική επινεφριδιακή ανεπάρκεια συχνά τα συμπτώματα αποδίδονται στον καρκίνο

ΦΑΡΜΑΚΑ

Μερικά φάρμακα αναστέλλουν βιοσυνθετική οδό της κορτιζόλης, αμινογλουτεθιμίδη, κετοκοναζόλη,μετυραπόνη, σουραμίνη

Σε άτομα με φυσιολογικό υποθαλαμο-υποφυσιακό-επινεφριδικό άξονα δεν προκαλούν κλινικά σημαντική επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Άλλα φάρμακα επιταχύνουν μεταβολισμό της κορτιζόλης όπως βαρβιτουρικά, φαινυτοίνη και ριφαμπικίνη

Προκαλούν επινεφριδιακή ανεπάρκεια

σε περιορισμένη υποφυσιακή επινεφριδική λειτουργία

και σε άτομα με Addison σε θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή

Φάρμακα που καταστέλλουν την παραγωγή CRH ή ACTH όπως μεγεστρόλη ή οποιοειδή προκαλούν δευτεροπαθή ή τριτοπαθή επινεφριδιακή ανεπέρκεια

METAΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

ΦΑΡΜΑΚΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Αιτίες δευτεροπαθούς επινεφριδικής

ανεπάρκειας

ΠΑΝΥΠΟΦΥΣΙΣΜΟΣ Καταστροφή υποφυσιακού ιστού από όγκο,

Λοίμωξη φυματίωση,

Ιστοπλάσμωση,

Διηθητικές νόσοι όπως λεμφοκυτταρική υποφυσίτις,

Sheehan syndrome (σε τοκετό με μεγάλη απώλεια αίματος και υπόταση),

Υποφυσιακή αποπληξία (αιμορραγία στην υπόφυση),

Ανευρύσματαμεγάλα ενδοκρανιακά

Σπάνια μεταστάσεις προκαλούν κλινικά συμπτώματα

AΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ACTH Γενετικές ανωμαλίες της υπόφυσης όπως μεταλλάξεις

PROP-1 HESX-1 LHX4

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ACTH

Έλλειψη απάντησης της ACTH στο CRH

αιτίες αυτοάνοσες λόγω του ότι:

συνυπάρχει με άλλα αυτοάνοσα αίτια

παρουσία λεμφοκυτταρικής υποφυσίτιδας

παρουσία αντιυποφυσιακών αντισωμάτων

Το Σύνδρομο τριπλό Η με

μεμονωμένη ανεπάρκεια ACTH

αλωπεκία

ατροφία ιππόκαμπου,

λεμφοκυτταρική διήθηση των θυλάκων της τρίχας

Στόχος των αυτοαντισωμάτων είναι τα κορτικοτρόφα κύτταρα

της υπόφυσης ο ιππόκαμπος και τα θυλάκια των τριχών

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Ένα σπάνιο σύνδρομο με πρώιμη εμφάνιση

παχυσαρκίας ,κόκκινα μαλλιά και δευτεροπαθή

επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Οφείλεται στη μετάλλαξη του γονιδίου POMC και τη

μη παραγωγή α-MSH με αποτέλεσμα:

Tη μη αλληλοεπίδραση με τους υποδοχείς 4 της

μελανινοκορτίνης που ρυθμίζουν την όρεξη

Τη μη αλληλοεπίδραση με τους υποδοχείς 1 της

μελανινοκορτίνης στα θυλάκια των τριχών για την παραγωγή

της ευμελανίνης (καφέ-μαύρο)

Τη μη αλληλοεπίδραση με τους υποδοχείς 2 της

μελανινοκορτίνης στην στηλιδωτή ζώνη των επινεφριδίων και

την παραγωγή της κορτιζόλης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Άλλες σπάνιες αιτίες μεμονωμένης

ανεπάρκειας ΑCTH

Μια συγγενής ανεπάρκεια οδηγεί σε μειωμένη

λειτουργία της PC1(ένζυμο που αποκόπτει

την ACTH από το POMC)

Mετάλλαξη του παράγοντα Tpit απαραίτητο

για την παραγωγή του POMC

Oικογενής ανεπάρκεια CBG (τρανσκορτίνη).

Ομόζυγοι ασθενείς έχουν σύνδρομο χρόνιας

κόπωσης και χρόνιου πόνου που μιμείται

ινομυαλγία

Πρωινή κορτιζόλη <1,8mg/Dl.

Eπίπεδα free κορτιζόλης και ACTH είναι φυσιολογικά

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΟΞΕΙΙΚΗ ΜΕΓΕΣΤΡΟΛΗ

Προγεστίνη με γλυκοκορτικοειδική δραστηριότητα

Η διακοπή της προκαλεί δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί και κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μεγεστρόλη- όχι σαφής μηχανισμός

πιθανώς αγωνιστική δράση- συνδεόμενη με τον υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών

και ανταγωνιστική δράση -μπλοκάροντας τη σύνδεση πιο ισχυρών ενδογενών γλυκοκορτικοειδών όπως η κορτιζόλη)

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΟΠΙΟΕΙΔΗ-ΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΚΩΣΗ

ΟΞΕΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ αυξάνει έκκριση ACTH και

κορτιζόλης

• Κωδείνη-μειώνει απογευματινή κορτιζόλη

• Μορφίνη στην αναισθησία μπλοκάρει αύξηση

επιπέδων κορτιζόλης στην εγχείρηση

• Επισκληρίδια αναισθησία δεν καταστέλλει την

έκκριση της κορτιζόλης μετεγχειρητικά

Χρόνια χρήση οπιοειδών -πιθανή δευτεροπαθή

επινεφριδιακή ανεπάρκεια

ΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΚΩΣΗ (αυτοκινητιστικά

ατυχήματα,μπόξ, ποδόσφαιρο)-8% επινεφριδιακή

ανεπάρκεια

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Tριτοπαθής επινεφριδική

ανεπάρκεια

ΧΡΟΝΙΑ ΧΡΗΣΗ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ

καταστέλλει έκκριση CRH = μειωμένη έκκριση ΑCTH

και POMC= ατροφία φλοιού επινεφριδίων

Παραγωγή κορτιζόλης αποκαθίσταται μετά

παρατεταμένη χορήγηση ACTH

Τα επινεφρίδια διατηρούν την παραγωγή

αλατοκορτικοειδών

Προσεκτικό ιστορικό για χρήση κρεμών, φάρμακων,

συμπληρωμάτων διατροφής, βοτάνων,λευκαντικών

κρεμών

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

CUSHING

Tα μακροχρόνια υψηλά επίπεδα κορτιζόλης όταν

διακόπτονται απότομα μετά τη χειρουργική

επέμβαση

Καταστάσεις που καταστρέφουν την έκκριση

CRH στον υποθάλαμο (όγκοι,διηθητικές νόσοι,

ακτινοβολία)

Prader-Willi σύνδρομο συνήθως ανεπάρκεια

αυξητικής ορμόνης και γοναδοτροπίνης -

διαπιστώνεται και επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε σειρά

ασθενών με το σύνδρομο

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΧΥΜΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ

Αντισώματα έναντι και των 3 ζωνών του φλοιού 60-75% ασθενών με πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια(σπάνια στους α΄βαθμού συγγενείς)

o Αντιγόνα στόχοι : CYP21A2(21-hydroxylase, 64%)CYP11A1 9%,

o CYP17(17α hydroxylase, 5%)

Παρουσία αντιγόνων =ισχυρός παράγων κινδύνου για αυτοάνοση επινεφρίτιδα στα παιδιά περισσότερο παρά στους ενήλικες

ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΑΚΟΛΟΥΘΕΙ 4 ΣΤΑΔΙΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

1)αυξημένη δραστηριότητα ρενίνης και φυσιολογική ή χαμηλή αλδοστερόνης

2)χαμηλή ανταπόκριση της κορτιζόλης σε διέγερση με ACTH

3)Αυξημένη ACTH με φυσιολογική κορτιζόλη

4)Χαμηλή πρωινή κορτιζόλη

Η συγκέντρωση αυτοαντισωμάτων στον ορό ιδίως έναντι CYP21A2 συσχετίζεται ισχυρά με το βαθμό της επινεφριδιακής δυσλειτουργίας

ANTΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΑΛΛΩΝ ΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ ΕΙΝΑΙ ΣΥΧΝΑ ΣΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΕΠΙΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΟΣΙΑ

Μειωμένη λειτουργία των Τ-κατασταλτικών λεμφοκυττάρων και αυξημένος αριθμός Ιa θετικών Τ κυττάρων.

Η παρουσία λεμφοκυτταρικής διήθησης στα επινεφρίδια υποστηρίζει περαιτέρω την συμμετοχή της κυτταρικής ανοσίας

ΓΕΝΝΕΤΙΚΗ

Αυτοάνοση επινεφρίτιδα μπορεί να είναι οικογενής ή όχι

PGAD I –αυτοσωμικό υπολλειπόμενο

PGAD II-αυτοσωμικό υπολλειπόμενο, κυρίαρχο ή πολυγονιδιακό

Συσχέτιση με HLA

Αυτοάνοση επινεφρίτις-HLA B8, DR3, DR4

PGAD II-DQA1*0501,DQB1*0201,DRB1*0404

PGAD I-AIRE gene 21q22.3

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Σε μερικές οικογένειες με πολυαδενικό αυτοάνοσο

συνδρόμο ΙΙ δεν υπάρχει σύνδεση με το σύστημα

HLA

Αυτοάνοση θυρεοειδίτις,ωοθηκική ανεπάρκεια

εκδηλώσεις του PGADII δεν σχετίζονται με ΗLA

OXI HLA ΓΟΝΙΔΙΑ CYP11A1, CYP17 στόχοι

αντισωμάτων στις περισσότερες περιπτώσεις

αυτοάνοσης αδρεναλίτιδος

Πολυμορφισμός του γονιδίου κλάσης ΙΙ MHC2TA

σχετίζεται θετικά με γενετικό κίνδυνο αυτοάνοσης

επινεφρίτιδος

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΑΝΑΛΟΓΗ ΤΗΣ ΤΑΧΥΤΗΤΑΣ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΟΞΕΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΚΡΙΣΗ

Συμβαίνει σε άτομα με χρόνια ADDISON υπό συνθήκες stress ή σοβαρή λοίμωξη που δεν αύξησαν τη δόση των γλυκοκορτικοειδών ή που είχαν επίμονη έμμεση λόγω γαστρεντερικών διαταραχών

Μετά αμφοτερόπλευρη αιμορραγία επινεφριδίων(μετά από μηνιγγιτιδοκοκκιαιμία,Waterhause –Friderichsen)

Σε αδιάγνωστη ΑDDISON μετά από συνθήκες λοίμωξης ή stress

Σε δευτεροπαθή ή τριτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε έντονο stress ή μετά υποφυσιακή αποπληξία

Μετά από απότομη διακοπή γλυκοκορτικοειδών ακόμη και εισπνεόμενων

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Κυριότερα συμπτώματα είναι: o υπόταση και shock(>90%)

o Κοιλιακός πόνος ή πόνος στα πλευρά και χαμηλά στο θώρακα (>86%) πιθανώς λόγω ορογονίτιδος

o Πυρετός (>66%)

o Ναυτία, έμετος(>47%)

o Σύγχυση(>42%)

o Rebound(>22%)

o Μελάγχρωση ή όχι ανάλογα με την αιτία

o Ασθενείς με χρόνια επινεφριδιακή ανεπάρκεια σε κρίση πιθανόν να είναι μελαγχρωτικοί με απώλεια βάρους και άλλες ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες

o Ο συνδυασμός πυρετού και κοιλιακού άλγους μπορεί να οδηγήσει σε χειρουργική επέμβαση με θανατηφόρα αποτελέσματα

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Η κυριότερη ορμονική ανεπάρκεια της επινεφριδιακής

κρίσης είναι των αλατοκορτικοειδών

Για αυτό η επινεφριδιακή κρίση σπάνια σε δευτεροπαθή ή

τριτοπαθή ανεπάρκεια

Mπορεί να συμβεί σε ασθενείς με φαρμακολογικές δόσεις

γλυκοκορτικοειδών αν δεν καλύπτονται οι απαιτήσεις σε

αλατοκορτικοειδή

Ελλειψη γλυκοκορτικοειδών συμβάλει στη υπόταση μέσω :

1.μείωσης της αγγειακής ανταπόκρισης στην αγγειοτενσίνη ΙΙ,

2.μειωμένης σύνθεσης του υποστρώματος της ρενίνης και

3.μειωμένης παραγωγή προστακυκλίνης

Εργαστηριακή διάγνωση:

Aιφνίδια πτώση αιματοκρίτη, υπερκαλιαιμία,

υπονατριαιμία

υποογκαιμία

Αρχική διάγνωση συχνά λαθεμένη

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Χρόνια επινεφριδική ανεπάρκεια=

συμπτώματα χρόνιας ανεπάρκειας

γλυκοκορτικοειδών αλατοκορτικοειδών και

ανδρογόνων στις γυναίκες

o Τα συμπτώματα αρχίζουν προοδευτικά και δεν είναι ειδικά

o Καταβολή, κόπωση που βελτιώνεται με κατάκλιση

o Αδυναμία γενικευμένη και όχι σε συγκεκριμένες μυικές ομάδες

o Ανορεξία

o Απώλεια βάρους λόγω ανορεξίας και αφυδάτωσης

o Γαστρεντερικά συμπτώματα (ναυτία εμετός, κοιλιακό άλγος, διάρροια)

o Υπόταση κυρίως ορθοστατική οφείλεται κυρίως στην

ανεπάρκεια αλδοστερόνης

σε αυξημένα επίπεδα ενδοθηλίνης, αγγειοσυπαστικού πεπτιδίου και αδρενομεντουλίνης

μειωμένα επίπεδα επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης

o Σε υπερτασικούς βελτιώνεται η πίεση επομένως η υπέρταση είναι ισχυρό στοιχείο έναντι της επινεφριδιακής ανεπάρκειας

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

o Υπογλυκαιμία λόγω μειωμένης παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ και αυξημένης ευαισθησίας στην ινσουλίνη

Συχνή σε ιδιοπαθή ανεπάρκεια ACTH, στην δευτεροπαθή ανεπάρκεια λόγω έλλειψης GH,και στα παιδιά με πρωτοπαθή ανεπάρκεια και σε ασθενείς με σδ Ι

μυαλγίες, αρθραλγίες

Ψυχιατρικές εκδηλώσεις(ψύχωση,οργανικό ψυχοσύνδρομο,κατάθλιψη,απώλεια μνήμης)

Σεξουαλική δυσλειτουργία(στους άντρες σπανιότερα γιατί διατηρούν την παραγωγή ανδρογόνων)

αμηνόρροια(λόγω αυτοάνοσης ανεπάρκειας ωοθηκών, απώλειας βάρους,χρόνιας νόσου)

Επασβέστωση πτερυγίου ωτός(στους άντρες,δεν βελτιώνεται από τη θεραπεία υποκατάστασης)

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Επιθυμία για αλάτι και πάγο

Λεύκη

μονιλίαση

Σπληνομεγαλία

εωσινοφιλία

Μελάγχρωση λόγω υπερπαραγωγής ACTH πιο έντονη :

σε περιοχές έκθεσης στον ήλιο, τριβής και πίεσης, στις παλάμες όσχεο, μηρογεννητικές πτυχές στις θηλές των μαστών,

στικτή μελάγχρωση στα ούλα στη σκληρή υπερώα, κάτω από τη γλώσσα, ενώ παρατηρείται γενικευμένη μελάγχρωση στα σημεία αυτά στους μαύρους και ινδιάνους της Αμερικής

Φακίδες γίνονται σκουρότερες και πολλές καινούργιες εμφανίζονται

Τα μαλλιά και νύχια γίνονται σκουρότερα, ενώ στα νύχια εμφανίζονατι σκουρόχρωμες μπάντες

Στις ουλές που αποκτήθηκαν μετά την ανεπάρκεια,ουλές πρωιμότερες δεν γίνονται μελαγχρωστικές όπως εκείνες που αποκτούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΚΑΙ

ΤΡΙΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΙΔΙΑ Η ΕΙΚΟΝΑ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ: Mελάγχρωση δεν υπάρχει λόγω της μη υπερέκκρισης ACTH

Δεν υπάρχει αφυδάτωση και η υπόταση είναι ήπια

Υπονατριαιμία σε μικρό βαθμό λόγω ανάρμοστης αύξησης της βαζοπρεσσίνης λόγω έλλειψης της κορτιζόλης

Υπογλυκαιμία ποιο συχνή

Γατρεντερικά συμπτώματα είναι λιγότερο συχνά

Υπερκαλιαιμία δεν υπάρχει λόγω ύπαρξης αλδοστερόνης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

EΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Απόδειξη χαμηλής έκκρισης κορτιζόλης

Απόδειξη για το αν η ανεπάρκεια

κορτιζόλης είναι ACTH εξαρτώμενη ή

όχι

Αναζήτηση της αιτίας της ανεπάρκειας

κορτιζόλης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ

ΧΡΟΝΙΑΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ

ΚΡΙΣΗΣ

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΜΕΤΡΑ Τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής

Αιμοληψία για ηλεκτρολύτες, γλυκόζη, κορτιζόλη ACTH. Δεν περιμένουμε για τα αποτελέσματα.

Έκχυση ταχέως 2-3 lt 0,9% NaCl με 5% Dextrose πρώτες 12-24 ώρες. Παρακολούθηση περιφερικής και κεντρικής φλεβικής πίεσης και σφύξεις για σημεία υπερφόρτωσης.

Χορήγηση 4mg dexamethasone sodium phosphate iv ή υδροκορτιζόνη 100mg /6ωρο (παρεμβαίνει στις μετρήσεις κορτιζόλης). Αλατοκορτικοειδή δεν είναι απαραίτητα

Υποστηρικτικά μέτρα

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΜΕΤΡΑ ΜΕΤΑ ΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

o Συνέχιση έκχυσης ΝαCl 0,9% σε χαμηλότερο ρυθμό τις επόμενες 24-48 ώρες

o Εντοπισμός και θεραπεία πιθανής λοίμωξης

o Short Synacten Test

o Kαθορισμός της αιτίας και του τύπου της επινεφριδικής ανεπάρκειας

o Μείωση της δόσης των γλυκοκορτικοειδών ανα 1-3 μέρες

o Έναρξη υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών με φλουροκορτιζόνη 0,1mg την ημέρα από το στόμα μετά τη διακοπή του ορού

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ

ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΓΛΥΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Η υδροκορτιζόνη έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και

διαιρείται σε 2 ή 3 δόσεις. 15-20mg το πρωί και 5-10mg το απόγευμα.Ή τρείς φορές την ημέρα δόση 10-5-2.5πρωί, νωρίς απόγευμα,αργά απόγευμα ή νωρίς το βράδυ.

Άλλες δόσεις που προτείνονται είναι 10 πρωί 5 το απόγευμα 5 το βράδυ,ή15-25mg σε 2ή 3 δόσεις

Λόγω αλατοκορτικοειδούς δράσης της υδροκορτιζόνης μειώνεται η δόση των αλατοκορτικοειδών

Ο φυσιολογικός κιρκάδιος ρυθμός της κορτιζόλης δεν πετυχαίνεται πλήρως, έτσι εξηγούνται πρωινά συμπτώματα κόπωσης ναυτίας και κεφαλαλγιών που υποχωρούν με την πρώτη δόση

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Dexamethazone 0,5 mg ή prednizone 5(2,5-7.5)mg

από το στόμα προ της κατάκλισης. Συμπληρωματική

δόση υδροκορτιζόνης το μεσημέρι 5-10mg από το

στόμα.

Τα φάρμακα αυτά είναι χρήσιμα σε ασθενείς που

δεν θέλουν πολλαπλές δόσεις και

σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα νωρίς το πρωί

ή αργά το απόγευμα

Παχύσαρκοι ασθενείς μεταβολίζουν

γλυκοκορτικοειδή πιο γρήγορα χρειάζονται

μεγαλύτερες δόσεις

Στα παιδιά γίνεται ακριβώς το αντίθετο

Φάρμακα που επιταχύνουν τον ηπατικό μεταβολισμό

στεροειδών όπως φαινυτοίνη, βαρβιτουρικά

σημαίνουν αύξηση δόσης δεξαμεθαζόνης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Παρακολούθηση δόσης

Σε χαμηλή δόση –συμπτώματα επινεφριδιακής

ανεπάρκειας εμφανίζονται

Σε υψηλή δόση –αύξηση βάρους, πληθώρα

προσώπου και άλλα συμπτώματα Cushing

Πλάσμα ACTH-κατεσταλμένα επίπεδα ή στα

κατώτερα φυσιολογικά δηλώνουν υπερβολική

υποκατάσταση.

Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια νωρίς το πρωί σε

θεραπεία με υδροκορτιζόνη σημαίνει ότι η ACTH είναι

2-8 φορές υψηλότερη για αρκετές ώρες νωρίς το πρωί

και αρκετές ώρες μετά τη λήψη της κορτιζόνης

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ Φλουροκορτιζόνη 0,1(0,05-2)mg από το στόμα

Η χαμηλότερη δόση επαρκής για υποκατάσταση με υδροκορτιζόνη

Η υψηλότερη δόση σε ασθενείς με δεξαμεθαζόνη και πρεδνιζολόνη για να διατηρηθεί η δραστηριότητα της ρενίνης τους στα ανώτερα φυσιολογικά όρια

Η υποκατάσταση αλατοκορτικοειδών πρέπει να αυξάνεται το καλοκαίρι ιδίως σε υψηλές θερμοκρασίες. Ελεύθερη κατανάλωση άλατος ιδιαίτερα στην άσκηση

Σε υπερτασικούς ασθενείς μετά την αγωγή –περιορισμός του άλατος και μείωση της δόσης της φλουροκορτιζόνης

Σε περίπτωση ανάγκης αντιυπερτασικής θεραπείας τότε να αποφεύγονται τα διουρητικά και ιδίως η σπειρονολακτόνη

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Παρακολούθηση του ασθενούς 1. για πίεση(σε καθιστή και ύπτια θέση),

2. οίδημα,

3. επίπεδα καλίου και

4. επίπεδα ρενίνης πλάσματος

Υπέρταση, οίδημα και υποκαλιαιμία είναι σημεία υπερβολικής υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών.

Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με φυσιολογικούς ηλεκτρολύτες και αυξημένη δραστηριότητα ρενίνης δεν αυξάνουμε τη δόση υποκατάστασης αλατοκορτικοειδών γιατί μπορεί να εμφανιστεί οίδημα και υποκαλιαιμία

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Υποκατάσταση DHEAS συστήνουμε μόνο σε γυναίκες με κακή ποιότητα ζωής μειωμένη libido και κατάθλιψη

Έναρξη με 25-50 mg για 3-6 μήνες μέχρι τη βελτίωση των συμπτωμάτων

Ο ασθενής πρέπει να φορά ειδικό βραχιόλι ή μενταγιόν και να έχει μαζί του σύριγγες προγεμισμένες με 4 mg dexamethasone

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΒΑΡΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ

Για σοβαρό χειρουργείο δόσεις που αντιστοιχούν με

100-150 mg υδροκορτιζόνης για 2-3 ημέρες σε

διαιρεμένες δόσεις ή μισή δόση πριν το χειρουργείο και

υπόλοιπη την 1η μετεγχειρητική ημέρα

Σε μέτριας βαρύτητας χειρουργεία δόσεις αντίστοιχα με 50-75 mg υδροκορτιζόνης πριν και μετά το χειρουργείο

Σε μικρές χειρουργικές επεμβάσεις δόσεις αντίστοιχες

με 25 mg υδροκορτιζόνης μόνο την ημέρα του

χειρουργείου

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Θεραπεία μέτριας λοίμωξης ή

stress

Αύξηση της δόσης γλυκοκορτικοειδών 2-3 φορές για 3 ημέρες χωρίς να συμβουλευτεί ειδικό

Δεν αλλάζει η υποκατάσταση αλατοκορτικοειδών.

Επικοινωνία με γιατρό αν η λοίμωξη διαρκέσει περισσότερο από 3 μέρες

Δεν χρειάζεται επιπρόσθετη δόση για οδοντιατρικές διεργασίες υπό τοπική αναισθησία

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΚΑΙ

ΤΡΙΤΟΠΑΘΟΥΣ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΚΗΣ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΙΔΙΑ ΜΕ ΕΚΕΙΝΗ ΤΗΣ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

ΑΛΛΑ ΣΠΑΝΙΑ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ

ΑΛΑΤΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ ΚΑΙ ΣΥΝΗΘΩΣ

ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΛΛΩΝ

ΟΡΜΟΝΩΝ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr

Πριν το 1950 η πρόγνωση της Addison

ήταν βαρειά , 80% ασθενών πέθαιναν

τα πρώτα 2 έτη από τη διάγνωση.

ΣΗΜΕΡΑ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ

ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ADDISON ΜΠΟΡΟΥΝ

ΝΑ ΖΟΥΝ ΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΖΩΗ ΜΕ

ΕΝΤΟΝΗ ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

www.aiav

ramidi

s.gr

www.aiav

ramidi

s.gr