20140919 Velká změna organizační kultury

VELKÁ ZMĚNA ORGANIZAČNÍ KULTURY

Branislav Sepeši

Fórum nezávislých názorov, o.z.Proton Therapy Center Czech s.r.o.

Corporate Governance & Just Culture

Ing. Peter Pažitný: Princípy corporate governance; www.hpi.sk/cdata/Documents/principy_corporate_governance.pdf

Aktuální situace: Blame Culture

Prof A. Spigelman: Clinical Governance what why how; http://www.med.unsw.edu.au/home/currentevents.nsf/weblink /640023F464/$FILE/Spigelman_DeansLecture_ClinGovOct06.ppt.


• Jen cca 50 % absolventů a rezidentů, kteří se dopustili medicínského omylu, informovalo své starší kolegy.

• Méně než 25 % z nich obeznámilo se svou chybou pacienta nebo jeho příbuzného.

Wu et al. Do House Officers Learn from their Mistakes? J Am Med Assoc. 1991;265(16):2089-94

• Lékaři, kteří se ocitli v roli pacienta, také odhalili medicínsky omyl, ale jen třetine z nich jim to jejich kolega-lekář oznámil

Blendon et al. Views of Practicing Physicians and the Public on Medical Errors. N Engl J Med 2002; 347:1933-1940

• Lékaři mají tendenci chybu pacientovi neoznámit, pokud předpokládají, že jim na to nikdo nepřijde

Gallagher et al. Choosing Your Words Carefully: How Physicians Would Disclose Harmful Medical Errors to Patients. Arch Intern Med. 2006;166:1585-1593


Procento lékařů, kteří deklarovali, že oni sami by jednali následovně a procento pacientů, kteří si myslí, že by lékaři jednali nasledovne

Neinformování pacienta (%)

Nepřiznání si chyby (%)

Neprojevení lítosti (%)

Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné

Lékaři (n=391) 7 4 26 4 21 6

Pacienti (n=920) 37 31 45 36 43 29

p (Mann-Whitney) < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000 < 0.000

Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23


Pohled zdravotníků na postup lékařů při odhalování incidentu

Neinformování pacienta (%)

Nepřiznání si chyby (%)

Neprojevení lítosti (%)

Malé Závažné Malé Závažné Malé Závažné

Lékaři (n=165) 14 4 47 12 41 5

Sestry (n=803) 14 10 40 18 32 12

Risk manažéři (n=16) 4 0 28 7 26 0

p (Dr. vs S.) 0,006 0,000 0,758 0,000 0,668 0,000

p (Dr. vs RM) 0,255 0,690 0,040 0,376 0,145 0,330

Itoh et al. Comparison with self-reported healthcare staff attitudes to disclosure and accident information. J Applied Ergonomics 2006(37);513-23

Kultura jmenování, zahanbení a obvinění

Kultura, ve které, když se něco nepovede, primární reakcí je

přiřknout vinu jednomu nebo několika jednotlivcům,

vyvodit jejich osobní zodpovědnost a

uplatnit příslušné sankce

KULTURA STRACH

U


Problémy kultury jmenování, zahanbení a obvinění

• Odrazování od ohlašování incidentu a od spolupráce při jeho vyšetřování, což vede ke:– Zhoršování problému– Nedostatku údajů z úrovně procesu, kde incident nastal– Nedostatku údajů k pochopení okolností, za jakých incident nastal– Nemožnosti zajistit prevenci opakování incidentu

Je mnohem snazší obvinit osobu, která byla v kontaktu s pacientem jako poslední, než ty, kteří nesou skutečnou odpovědnost za

nastavení systému a pracovních podmínek


Potenciální řešení:No blame culture

• Kultura, kde jsou jednotlivci sproštěni disciplinárního jednání, jestli ohlásí svou chybu a spolupracují při vyšetřování

Problémy No Blame Culture

– Dává imunitu bezohledným a zákeřným jednotlivcům– Může způsobit vyloučení organizace ze společnosti a jejich institucí– Poskytuje možnost záměrně porušit pracovní postupy s úmyslem to oznámit a

vyhnout se tak sankcím– Zavedení politiky „no blame“ nestačí na dosažení „no blame“ kultury

Tendence k obviňování je velice silná a odolná.

Ideální řešení ???

Ideální řešení:Just Culture

Atmosféra důvěry, ve které jsou lidé motivováni, či dokonce

odměňováni za poskytování i základích informací týkajících se

bezpečnosti,

ALE

ve které mají ujasněno, kde je hranice mezi přijatelným a

nepřijatelným chováním a jednáním

Just Culture

• Obvinění zde není automatickou, dokonce ani přirozenou reakcí na lidskou chybu

• Primárním cílem je – Pochopit,– Vysvětlit a – Vyvarovat se

• Jednoznačně dána organizační politika jasně definuje, kdy je vhodná/potřebná disciplína (pro případ nedbalosti, nezodpovědnosti)

Just Culture

Just Culture

Proč potřebujeme Just Culture• Milion lidí iatrogenně

poškozených během hospitalizace ročně (USA); 120 000 v jejich důsledku umírá

• Kvůli atmosféře strachu z represí a trestu zdravotníci ohlašují jenom ty nežádoucí události, které nejsou schopni zatajit

... Jedinou a největší překážkou bránící prevenci chyb je ... že trestáme lidi za to, že dělají chyby.

(Lucian Leape)

Just Culture

Problémy Just Culture • Zavedení „just“ disciplinární politiky nestačí na dosažení Just Culture;

Tendence k obviňování je velice silná a odolná.

• Definovat a komunikovat „just“ politiku je náročnější než u předchozích dvou politik

• Je těžké jasně definovat hranice akceptovatelného chování

• Vyžaduje si mnohem sofistikovanější pochopení lidského chování a lidských chyb než jsou mnozí ochotni připustit

REASON, 1990

Just Culture Pracovní kodex 1

Primárním cílem je svobodný a úplný reporting

• Použití „substitučního testu“ má ukázat, jestli by jednotlivec s podobným tréningem , erudicí zkušenostmi mohl udělat stejnou chybu


Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud

• jeho konání není cíleno na úmyslné poškození nebo není přímo sabotáží

• má konstruktivní postoj k dodržování bezpečných pracovních postupů

• vědomě neporušuje definované postupy, které jsou mu v každé chvíli snadno dostupné, funkční, srozumitelné a správné


Jednotlivec nemá důvod stát se terčem represivních opatření, pokud

• se již dříve neúčastnil podobných omylů nebo lapsusů

• se nepokouší skrýt svůj lapsus nebo svou spoluúčast na incidentu

• incident nebyl důsledkem signifikantní lhostejnost k bezpečnosti

Reasonův rozhodovací strom

Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability

• Z gradientu klesající míry zavinění implicitně vyplývá, že prokázat bezúhonnost jednotlivce může být docela problém

• Rozhodování začíná plnou kulpabilitou a jen když pracovník úspěšně projde všemi zkouškami, může se konstatovat, že udělal bezúhonnou chybu


Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability• Test vědomého porušení bezpečnostních provozních postupů se

zaměřuje na:1. vědomí jedince, jestli jednal v

souladu s postupem2. kvalitu postupu

• nebere v úvahu operační náročnosti situace - časový tlak, provozní tlak, multitasking, atd.

• zjištění z výzkumu dokazují, že nedodržení postupů je mnohem častější, než by si vedení v mnoha průmyslových odvětvích přála

• tato odvětví jsou postaveny na kultuře, které záleží na udělané práci a která je přílišvflexibilní v uplatňování postupů


Nedokonalosti Reasonova rozhodovacího stromu kulpability

• Je obtížné:1. získat úplný a živý obraz okolností v době, kdy bylo přijato opatření, bez

výhody zpětného pohledu a2. posoudit, co by ve stejné situaci udělal jiný člověk

• substituční test se vykonává až po testu porušení pracovního podstupu, čili se nevztahuje na neshody s postupy. Není považováno za relevantní, zda za stejných okolností časové tísně, nároků nadřízeného a konkurenčních provozních požadavků, by se jiný pracovník odchýlil od oficiálního postupu, aby splnil daný úkol

Provozní realita

Provozní realita

Dvě klíčové provozní skutečnosti, kterým se „just“ disciplinární politika musí přizpůsobit:

• profesní dilemata • rutinní non-compliance

– drobné chyby nestojí za složitou nápravu, protože to může být příliš nákladné

ILUZE

Provozní realita 1

Profesní dilemata• pracovníci se často setkávají s profesními dilematy, které si

vyžadují náročné rozhodování, díky kterému mohou být vystaveni kritice, když se něco nepovede (nebo možná i pochvale, pokud se věc podaří)– Jak důsledně dodržovat postup– Jestli konzultovat postup– Jestli a kdy využít osobní poznatky– Jak řešit nedostatečné zdroje – personál, zařízení,

nástroje,...– Časová tíseň– Únava, stres, slabé osvětlení ...

Provozní realita 2

Rutinní non-compliance

• normální provozní praxe se liší od oficiální praxe mnohem víc než by autoři a kontrolóři provozní praxe rádi věřili;

Pracovníci mohou být totiž motivováni k zatajování nejen konkrétních incidentů, ale i obecních pracovních postupů.

Hudsonova verze diagramu Just Culture(2004)

HEARTS & MINDSTypy informací udávající směr při rozhodování o spolehlivosti:

• Porušování pravidel (běžná ochota jednotlivce)• Úkoly zúčastněných (od vedení k pracovníkům)• Jednotlivci (důvody vztahu k pravidlům)• Řešení (od chvály k trestům)

Předpoklady jednání lidí při plnění úkolu

OrganizaceTýmJednotlivec

ÚKOL

Požadavky klientů/pacientů

Očekávání řídících a regulačních orgánů

Vliv plátců zdravotní péče

Předmětná událost i účast, resp. podíl jednotlivce jsou identifikovatelné v průběhu

jeho plnění


• Nekompetentní lidé představují nanejvýš 1 % problému. Zbývajících 99 % incidentů způsobí lidé, kteří se snaží poctivě dělat svou práci a přitom udělají nechtěně triviální chybu. Ale je to špatné nastavení systému, které je tyto chyby nutí dělat.

Prof. Lucian L. Leape, Harvard School of Public

Health

• Selhání lidského faktoru??? Je to složitějšíLidský faktor … chování člověka

(Vědomosti, zručnosti, emoce, rozhodnutí, atd.)

Vnější podmínky, ovlivňující výkon jednotlivce

Proč se lidé chovají a jednají právě takhle???

Inspirace nejlepšími:Aviatika

Počet stretnutí na každý fatálny prípad

100 000

100

10

1

10 000

Celk

ový

poče

t živ

otov

stra

tený

ch ro

čne

10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000

Nebezpečné(> 1/1000)

Regulované Ultra-bezpečné(> 1/100 000)

Zdravotíctvo

Horolezectvo

Bungee jumping

Riadenie vozidla

Charterové lety

Chemický priemysel

Pravidelné linkové lety

Európske železnice

Jadrová energetika

Modifikované podľa Leapea


STAMINA (1998-2000)(Safety Training for the Aircraft

Maintenance Industry)• Cílem projektu bylo vyvinout

postup nejlepší praxe a souboru lidských faktorů ve specializaci údržby letadel.

Závěr

Systémová změna zdravotnictví nezávisí od

nařízení řídících a regulačních orgánů.

Začíná zdola VELKOU ZMĚNOUKULTURY

ORGANIZACE

Děkuji za pozornost


Clinical Governance(Definice britského Department of Health)

„Rámec, v rámci kterého jsou zdravotnické organizace

odpovědné za neustále zlepšování kvality svých

služeb a zajištění vysoké úrovně péče tím, že vytvoří

prostředí, ve kterém vynikající výsledky v oblasti

jejich klinické péče budou vzkvétat.“

Deparment of Health: A first class service: Quality in the new NHS, 1998; http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/ www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4006902


Koncept Clinical Governance má některé podobnosti se známějším

konceptem Corporate Governance, v tom, že se zabývá těmi

strukturami, systémy a procesy, které zaručují kvalitu, odpovědnost a řádné

řízení provozu organizace a poskytování služeb. Nicméně klinické řízení se týká

pouze organizací zdravotní a sociální péče a pouze těch aspektů těchto

organizací, které se vztahují k poskytování péče pacientům a jejich pečovatelů;

netýká se ostatních podnikových procesů organizace, s výjimkou těch, které

mají vliv na poskytování péče.

Vyvstal proto pojem „Integrated Governance", který odkazovat na

sjednocené „Korporátní řízení“ a „Klinické řízení“ při plnění povinností

zdravotnických organizací.http://en.wikipedia.org/wiki/Clinical_governance