20140513223418_8943

FRAKTUR DAN PROSES ASUHAN KEPERAWATANA. Konsep Dasar Medik1. Pengertian fraktur.a. Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisik, baik yang bersifat total maupun yang parsial. (Chairuddin Rasjad, 2006).b. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Smeltzer, Suzanne C, 2006).c. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Jong, Wim de, 2004).2. Anatomi dan fisiologi tulang

a. Pengertian tulangTulang terdiri dari materi intra sel, baik berupa sel yang hidup ataupun sel yang tidak hidup. Bahan-bahan tersebut berasal dari embriohialin tulang rawan melalui osteogenesis kemudian menjadi tulang, proses ini oleh sel-sel yang disebut osteoblas. Kualitas kerasnya tulang merupakan hasil deposit kalsium. (Long, Barbara C, 2005).b. Fungsi tulang1) Membentuk rangka badan.2) Sebagai pengumpil dan tempat melekat otot.3) Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sum-sum tulang belakang, jantung, dan paru-paru.4) Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam.5) Sebagai organ yang mempunyai fungsi tambahan lain yaitu sebagai jaringan hemopoietik untuk memproduksi sel-sel darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit.c. Klasifikasi tulang berdasarkan bentuknya.(Long, Barbara C, 2005)1) Tulang panjang (femur, homerus, dan tibia).2) Tulang pendek (carpals).3) Tulang ceper (tulang tengkorak).4) Tulang yang tidak beraturan ; vertebrae (sama dengan tulang pendek).5) Tulang sesamoid.6) Tulang kecil terpendek sekitar tulang persendian dan didukung oleh tendon dan jaringan fasial. Misalnya patella.3. Penyebab fraktura. Fraktur terjadi ketika tekanan yang menimpa tulang lebih besar daripada daya tahan tulang, seperti benturan dan cedera.b. Fraktur terjadi karena tulang yang sakit, (fraktur patologi) yaitu kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis (Long, Barbara C, 2005).c. Fraktur juga dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem.4. PatofisiologiTulang dikatakan fraktur atau patah bila terdapat interupsi dari kontinuitas jaringan tulang, biasanya fraktur disertai cedera jaringan di seputarnya yaitu ligamen, otot, tendo, pembuluh darah dan persyarafan. Trauma ini terjadi pada fraktur dapat menyebabkan fraktur yang akan mengakibatkan seseorang memiliki keterbatasan gerak, ketidakseimbangan dan nyeri pergerakan. Jaringan lunak yang terdapat di sekitar fraktur : seperti pembuluh darah syaraf dan otot serta organ lain yang berdekatan dapat dirusak pada waktu orang lain ataupun karena mencuatnya tulang yang patah. Apabila kulit sampai robek, hal ini akan menyebabkan potensial injeksi. Tulang memiliki sangat banyak pembuluh darah, akibat dari fraktur yang keluar dari pembuluh darah ke dalam jaringan lunak atau pada luka yang terbuka. Luka dan keluarnya darah tersebut dapat mempercepat pertumbuhan bakteri (Long, Barbara C, 2005).5. Pembagian fraktura. Berdasarkan hubungan dengan dunia luar (lihat gambar pada lampiran)1) Closed fracture (fraktur tertutup).Fraktur yang tidak menyebabkan luka terbuka pada kulit.2) Compound fracture (fraktur terbuka).Adanya hubungan antara fragmen tulang yang patah dengan dunia luar.b. Berdasarkan jenisnya (lihat gambar pada lampiran)1) Fraktur komplit :Garis fraktur mengenai seluruh korteks tulang.2) Fraktur tidak komplit :Garis fraktur tidak mengenai seluruh korteks.c. Berdasarkan garis fraktur (lihat gambar pada lampiran)1) Fraktur transversa.Garis fraktur memotong secara transversal.Sumbu longitudinal.2) Fraktur obliq.Garis fraktur memotong secara miring sumbu longitudinal.3) Fraktur spiral.Garis fraktur berbentuk spiral.4) Fraktur butterfly.Bagian tengah dari fragmen tulang tajam dan melebar ke samping.5) Fraktur impacted (kompresi).Kerusakan tulang disebabkan oleh gaya tekanan searah sumbu tulang.6) Fraktur avulsi.Lepasnya fragmen tulang akibat tarikan yang kuat dari ligamen.d. Berdasarkan garis patah (lihat gambar pada lampiran)1) Fraktur kominutifFragmen fraktur lebih dari dua.2) Fraktur segmentalPada satu korpus tulang terdapat beberapa fragmen fraktur yang besar.3) Fraktur multipleTerdapat 2 atau lebih fraktur pada tulang yang berbeda.6. Gambaran klinika. Deformitas.b. Bengkak atau penumpukan cairan/darah karena kerusakan pembuluh darah.c. Ekimosis.d. Spasme otot karena kontraksi involunter di sekitar fraktur.e. Nyeri, karena kerusakan jaringan dan perubahan fraktur yang meningkat karena penekanan sisi-sisi fraktur dan pergerakan bagian fraktur.f. Kurangnya sensasi yang dapat terjadi karena adanya gangguan saraf, di mana saraf ini dapat terjepit atau terputus oleh fragmen tulang.g. Hilangnya atau berkurangnya fungsi normal karena ketidakstabilan tulang, nyeri atau spasme otot.h. Pergerakan abnormal (menurunnya rentang gerak).i. Krepitasi yang dapat dirasakan atau didengar bila fraktur digerakkan.j. Hasil foto rontgen yang abnormal.k. Shock yang dapat disebabkan kehilangan darah dan rasa nyeri yang hebat.7. Proses penyembuhan tulangProses penyembuhan tulang pada fraktur terbagi atas 4 bagian tulang :a. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri dari 5 fase, yaitu :1) Fase hematomaApabila terjadi fraktur, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.2) Fase proliferasi seluler sub periosteal dan endosteal.Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi. Penyembuhan-penyembuhan fraktur sekitar terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berfroliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam kanalis modularis.3) Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis).Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologis kalus sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.4) Fase konsolidasi (fase union secara radiologi).Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-perlahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.5) Fase remodelingBilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.b. Penyembuhan fraktur pada tulang spongiosa.Penyembuhan terutama oleh aktivitas endosteum dalam trabekula. Bila vaskularisasi/kontak baik, maka penyembuhannya cepat.c. Penyembuhan fraktur pada lempeng epifisis.Fraktur epifisis sangat cepat penyembuhannya, oleh karena epifisis aktif dalam pembentukan tulang.d. Penyembuhan fraktur pada tulang rawan sendiPenyembuhan sulit (vaskularisasi kurang/tidak ada). Bila ada celah fraktur akan diisi oleh jaringan ikat. Penyembuhan kembali menjadi tulang rawan hialin dimungkinkan bila dilakukan reposisi anatomis dan fiksasi interna khusus dengan CPM (Continous Passive Movement).8. Faktor yang berpengaruh dalam kecepatan penyembuhan fraktur.a. Umur penderita.b. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur.c. Pergeseran awal fraktur.d. Vaskularisasi pada kedua fragmen.e. Reduksi serta imobilisasi.f. Waktu imobilisasi.g. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak).h. Adanya infeksi.i. Cairan sinovia.j. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak.9. Penatalaksanaan FrakturYang harus diperhatikan dalam mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu :a. Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur.Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan :1) Lokalisasi fraktur2) Bentuk fraktur3) Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan4) Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.b. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu.Restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapatmungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.Posisi yang baik adalah :1) Alignment yang sempurna2) Aposisi yang sempurnaFraktur yang tidak memerlukan reduksi seperti fraktur klavikula, iga, fraktur impaksi dari humerus, angulasi < 50 pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 100 pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, overriding yang tidak melebihi 0,5 pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur.c. Retention; imobilisasi fraktur.d. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin.Metode penanganan fraktur.a. TraksiSuatu proses yang menggunakan kekuatan tarikan pada bagian tubuh dengan memakai katrol dan tahanan beban untuk menyokong tulang.b. GipsSuatu teknik untuk mengimobilisasi bagian tubuh tertentu dalam bentuk tertentu dengan mempergunakan alat tertentu.c. Operation/pembedahanSaat ini metode yang paling menguntungkan, mungkin dengan pembedahan. Metode ini disebut fiksasi interna dan reduksi terbuka. Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh ahli bedah serta pembantunya yang berpengalaman dalam ruangan yang aseptik. Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam satu minggu) kecuali bila ada halangan. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat Kirschners, screw, screw dan plate, pin Kuntscher intrameduler, pin Rush, pin Steinmann, pin Trephine (pin Smith Peterson), plate dan screw Smith Peterson, pin plate teleskopik dan pin Jewett, protesis.Selain alat alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat pula berupa bone graft baik autograft/alograft, untuk mengisi defek tulang atau pada fraktur yang non-union. Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan fragmen direduksi secara akurat dengan penglihatan langsung.Prinsip operasi teknik AO yang sedang dikembangkan berupa reduksi akurat, reduksi rigid dan mobilisasi dini yang akan memberikan hasil fungsional yang maksimal.Reduksi terbuka dengan fiksasi interna diindikasikan pada :1) Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patela.2) Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil.3) Bila terdapat interposisi jaringan diantara kedua fragmen.4) Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur.5) Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett.6) Pada fraktur terbuka.7) Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua.8) Eksisi fragmen yang kecil.9) Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tua.10) Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri.11) Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV (Salter-Harris) pada anak-anak.12) Fraktur multiple misalnya fraktur pada tungkai atas dan bawah.13) Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang disertai paraplegia.10. Komplikasi frakturMeskipun kebanyakan yang menderita fraktur setahap demi setahap akan mengalami proses penyembuhan tetapi ada juga yang menderita ketidakmampuan fisik akibat komplikasi seperti :a. Mal unionKeadaan di mana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan.

b. Delayed unionFraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 5 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah).c. Non unionApabila fraktur tidak menyembuh antaran 6 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartritis (sendi palsu).B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.Asuhan keperawatan yang dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu proses pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki dan memelihara pasien sampai optimal melalui suatu pendekatan yang sistematis untuk membantu pasien.Proses keperawatan terdiri dari 4 tahap yaitu :1. PengkajianData dasar pengkajian pasien dengan fraktur adalah :a. Aktifitas istirahat ; keterbatasan/kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakan jaringan, nyeri).b. Sirkulasi ; hipertensi (kadang kadang terlihat sebagai respons terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah), takikardia, penurunan/tak ada nadi pada bagian distal yang cedera; pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena, pembengkakan jaringan atau massa hematoma pada sisi cedera.c. Neurosensori ; hilangnya gerakan/sensasi, spasme otot, kebas/kesemutan (parestesis), deformitas lokal; angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/hilang fungsi.d. Nyeri/kenyamaan; nyeri berat tiba tiba pada saat cedera, spasme/kram otot.e. Keamanan ; laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna, pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba tiba).f. Penyuluhan/pembelajaran : lingkungan cedera.Pemeriksaan diagnostik a. Pemeriksaan rontgen ; menentukan lokasi/luasnya fraktur/trauma.b. Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.c. Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.d. Hitung darah lengkap; Hematokrit mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.e. Kreatinin; Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.f. Profil koagulasi; Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau cedera hati.2. Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan pada klien dengan fraktur (Doenges, Marilynn E, 2005) sebagai berikut :a. Risiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan fraktur (kehilangan integritas tulang).b. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, pergerakan fragmen tulang, edema dan cedera pada jaringan lunak, alat traksi/imobilisasi, stress, ansietas.c. Risiko tinggi terhadap disfungsi perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia.d. Risiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak, perubahan membran alveolar/kapiler.e. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri/ketidaknyamanan.f. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan cedera tusuk, fraktur terbuka, bedah perbaikan, pemasangan traksi, pen, kawat, sekrup dan mobilisasi.g. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya perta-hanan primer; kerusakan kulit, trauma jaringan, prosedur invasif,traksi tulangh. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah informasi/tidak mengenal sumber informasi.i. Gangguan pemenuhan ADL ; berhubungan dengan immobilisasi.j. Gangguan konsep diri (body image) berhubungan dengan fraktur; tindakan traksi.k. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.3. PerencanaanSetelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien, maka langkah selanjutnya adalah memenuhi kebutuhan tersebut melalui suatu perencanaan yang baik.a. Risiko tinggi terhadap trauma tambahan berhubungan dengan fraktur.Tujuan : Mempertahankan stabilisasi dan posisi fraktur. Menunjukkan mekanika tubuh yang meningkatkan stabilitas pada sisi fraktur. Menunjukkan pembentukan kalus/mulai penyatuan fraktur dengan tepat.Tindakan/intervensi :1) Pertahankan tirah baring/ekstremitas sesuai indikasi. Berikan sokongan sendi di atas dan di bawah fraktur.Rasional:Meningkatkan stabilitas, menurunkan kemungkinan gangguan posisi/penyembuhan.2) Letakkan papan di bawah tempat tidur atau tempatkan pasien pada tempat tidur ortopedikRasional:Tempat tidur empuk atau lentur dapat membuat deformasi gips yang masih basah, mematahkan gips yang sudah kering atau mempengaruhi dengan penarikan traksi.3) Sokong fraktur dengan bantal/gulungan selimut, pertahankan posisi netral pada bagian yang sakit dengan bantal pasir, pembebat, gulungan tronkanter, papan kaki.Rasional:Mencegah gerakan yang tak perlu dan perubahan posisi-posisi yang tepat dari bantal dan juga dapat mencegah tekanan deformitas pada gips yang kering.4) Pertahankan katrol tidak terhambat dengan beban bebas menggantung ; hindari mengangkat/menghilangkan berat.Rasional:Jumlah beban traksi optimal dipertahankan, catatan memasukkan gerakan bebas beban selama mengganti posisi pasien menghindari penarikan berlebihan tiba-tiba pada fraktur yang menimbulkan nyeri dan spasme otot.

5) Kaji ulang tahanan yang mungkin timbul karena terapi.Contoh pergelangan tidak menekuk/duduk dengan traksi buck atau tidak memutar di bawah pergelangan dengan traksi Russel.Rasional:Mempertahankan integritas tarikan traksi sehingga traksi berfungsi tepat untuk menghindari interupsi penyambungan fraktur.6) Kaji ulang foto/evaluasi.Rasional:Memberikan bukti visual mulainya pembentukan kalus/proses penyembuhan untuk menentukan tingkat aktivitas dan kebutuhan perubahan/tambahan terapi.b. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, gerakan fragmen tulang, alat traksi.Tujuan : Menyatakan nyeri hilang. Menunjukkan tindakan santai ; mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat. Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi.Intervensi :1) Pertahankan immobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring gips, pembebat, traksi.Rasional:Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yang cedera.2) Tinggikan dan dukung ekstremitas yang terkena.Rasional:Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema, menurunkan nyeri.3) Lakukan dan awasi latihan rentang gerak pasif/aktif.Rasional:Mempertahankan kekuatan/mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera.4) Berikan alternatif tindakan kenyamanan, contoh perubahan posisi.Rasional:Meningkatkan sirkulasi umum ; menurunkan area tekanan lokal dan kelelahan otot.5) Berikan obat sesuai indikasi narkotik dan analgetik non narkotik.Rasional:Menghambat reseptor nyeri dan menurunkan ambang nyeri atau spasme otot.c. Risiko tinggi terhadap disfungsi neurovaskuler perifer.Tujuan : Mempertahankan perfusi jaringan.Intervensi :1) Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur.Rasional:Kembalinya warna cepat (3 5 detik), warna kulit putih menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga ada gangguan vena.2) Lakukan pengkajian neuromuskuler, perhatikan fungsi motorik/sensori.Rasional:Gangguan perasaan bebas, kesemutan, peningkatan/ penyebaran nyeri terjadi bila sirkulasi syaraf tidak adekuat atau syaraf rusak.3) Tes sensasi syaraf perifer dengan menusuk pada kedua selaput antara ibu jari pertama dan kedua dan kaji kemampuan untuk dorsofleksi ibu jari bila diindikasikan.Rasional:Panjang dan posisi syaraf parineal meningkatkan Risiko cedera pada adanya fraktur kaki, edema/sindrom kompartement, atau melapisi alat traksi.4) Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang cedera untuk pembengkakan/pembentukan edema. Ukur ekstremitas yang cedera dan bandingkan dengan yang tak cedera.Rasional:Peningkatan lingkar ekstremitas yang cedera dapat diduga ada pembengkakan jaringan/edema umum tetapi menunjukkan perdarahan.5) Awasi tanda vital, perhatikan tanda-tanda pucat, cyanosis, kulit dingin.Rasional:Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistem perfusi jaringan.6) Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai indikasi.Rasional:Menurunkan edema/pembentukan hematoma yang dapat mengganggu sirkulasi.7) Awasi Hb/Ht, pemeriksaan koagulasi.Rasional:Membantu dalam kalkulasi kehilangan darah dan membutuhkan keefektifan terapi penggantian.d. Risiko tinggi terhadap gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran darah/emboli lemak.Tujuan : Mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat.Intervensi :1) Awasi frekuensi pernafasan.Rasional:Takipnea, dispnea dan insufisiensi pernafasan.2) Auskultasi bunyi nafas perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi hiperesonan, juga adanya gemericik, ronchi, mengi, dan inspeksi mengorok/sesak nafas.Rasional:Perubahan dalam/adanya bunyi adventisius menunjukkan terjadinya komplikasi pernafasan.3) Observasi sputum untuk tanda adanya darah.Rasional:Hemodialisa dapat terjadi dengan emboli paru.4) Inspeksi kulit untuk petekie di atas garis puting pada aksilla meluas ke abdomen/tubuh, mukosa mulut kantong konjungtiva dan retina.Rasional:Ini adalah karakteristik yang paling nyata dari tanda emboli lemak,. Yang tampak dalam 2 3 hari setelah cedera.5) Berikan tambahan oksigen bila diindikasikan.Rasional:Meningkatkan sediaan O2 untuk oksigenasi optimal jaringan.6) Berikan obat sesuai indikasi, heparin dosis rendah.Rasional:Blok siklus pembekuan dan mencegah bertambahnya pembekuan pada adanya tromboplebitis.e. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri/ketidaknyamanan.Tujuan Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin mempertahankan posisi fungsional.Intervensi1) Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan oleh cedera/pengobatan dan perhatikan persepsi pasien terhadap mobilitas.Rasional:Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan/persepsi diri tentang keterbatasan fisik aktual memerlukan intervensi/informasi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.2) Dorong penggunaan latihan isometrik mulai dengan tungkai yang tidak sakit.Rasional:kontraksi otot isometrik tanpa menekuk sendi atau menggerakkan tungkai dan membantu mempertahankan kekuatan massa otot.3) Tempatkan dalam posisi terlentang secara periodik bila mungkin, bila traksi digunakan untuk menstabilkan fraktur tungkai bawah.Rasional:Menurunkan Risiko kontraksi fleksi pinggul.4) Berikan / bantu dalam mobilisasi dengan kursi roda, tongkat, sesegera mungkin, instruksikan keamanan dalam menggunakan alat mobilitas.Rasional:Mobilisasi dini mencegah komplikasi tirah baring/contoh decubitus.5) Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, vitamin dan mineral, pertahankan penurunan kandungan protein sampai setelah defekasi pertama.Rasional:pada cedera muskuloskeletal, nutrisi yang diperlukan untuk penyembuhan berkurang dengan cepat. Sering mengakibatkan penurunan BB, selama traksi tulang ini dapat mempengaruhi massa otot, tonus dan kekuatan.6) Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi dan atau rehabiltasi spesialis.Rasional:Untuk membuat aktivitas individual/program latihan pasien dapat memerlukan bantuan jangka panjang dengan gerakan, kekuatan dan aktivitas yang mengandalkan BB.f. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka.Tujuan Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.Intervensi1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.Rasional:Berikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat dan atau pemasangan gips/beban/traksi.2) Ubah posisi dengan sering, dorong penggunaan trapeze bila mungkin.Rasional:Untuk mengurangi tekanan pada area yang sama dan meminimalkan Risiko kerusakan kulit, penggunaan trapeze dapat menurunkan abrasi pada siku/tumit.3) Bersihkan kelebihan plester dari kulit saat masih basah, bila mungkin.Rasional:Plester yang kering dapat melekat ke dalam gips yang telah lengkap menyebabkan kerusakan kulit.4) Gunakan plester traksu kulit dengan memanjang pada posisi tungkai yang sakit.Rasional:Plester traksi melingkari tungkai dapat mempengaruhi pada sirkulasi.5) Letakkan bantalan pelindung di bawah kaki dan di atas tonjolan tulang.Rasional:meminimalkan tekanan pada area ini.g. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer ; kerusakan kulit, , prosedur invasif, traksi tulang.Tujuan Mencegah terjadinya infeksi untuk mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.Intervensi1) Inspeksi kulit akibat adanya iritasi atau robekan kontinuitas jaringan.Rasional:Pen atau kawat tidak harus dimasukkan melalui kulit yang terinfeksi, kemerahan atau abrasi.2) Berikan perawatan pen/kawat steril sesuai protokol dan latihan mencuci tangan.Rasional:Dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan terjadinya infeksi silang.3) Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainage yang tak sedap atau asam.Rasional:Tanda perkiraan infeksi gas gangren.4) Selidiki nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerakan dengan edema lokal/eritema ekstremitas cedera.Rasional:Dapat mengidentifikasikan adanya osteomielitis.5) Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotik IV/topikal.Rasional:Antibiotik spektrum luas dapat digunakan secara profilaktik atau dapat ditujukan pada mikroorganisme.6) Berikan irigasi luka sesuai indikasi yang ada.Rasional:Debridemen luka menurunkan mikroorganisme dan insiden infeksi sistemik.h. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah informasi.Tujuan Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan.Intervensi1) Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan yang akan datang.Rasional:Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi. Catatan : fiksasi internal dapat mempengaruhi kekuatan tulang dan intramedulla atau piringan mungkin diangkat beberapa hari kemudian.2) Beri penguatan metode mobilitas dan ambulasi sesuai instruksi dengan terapis fisik bila diindikasikan.Rasional:Banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau penjepit selama proses perlambatan penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap ketidaktepatan penggunaan alat ambulasi.3) Buat daftar aktivitas di mana pasien dapat melakukannya secara mandiri dan yang memerlukan bantuan.Rasional:Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan yang dapat bantuan.4) Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas dan di bawah fraktur.Rasional:Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan kelelahan otot meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari.5) Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat.Rasional:Menurunkan Risiko trauma tulang/jaringan dan infeksi yang dapat berlanjut menjadi ostemielitis.6) Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik, contoh : nyeri berat, demam tinggi, bau tak enak.Rasional:Intervensi cepat menurunkan beratnya komplikasi seperti infeksi/gangguan sirkulasi.i. Gangguan pemenuhan ADL ; berhubungan dengan immobilisasi.Tujuan Kebutuhan rawat diri terpenuhi.Intervensi1) Kaji tingkat kemampuan klien dalam merawat dirinya.Rasional:Mengetahui sejauh mana kemampuan klien dalam merawat dirinya.2) Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dan anjurkan klien agar dapat mengerjakan sebanyak mungkin untuk dirinya (memandikan klien).Rasional:Perawatan ini membantu memelihara harga diri dan kembali untuk hidup tanpa tergantung kepada orang lain.3) Sediakan waktu klien dalam melakukan aktivitas dengan segenap kemampuannya.Rasional:Mengurangi frustasi yang sering menyertai kesulitan yang dihadapi bila belajar.4) Berikan pujian terhadap kemampuan yang dicapai oleh klien dalam menolong dirinya.Rasional:Untuk memotivasi agar mematuhi program rehabilitasi secara kontinyu.j. Gangguan konsep diri (body image) berhubungan dengan fraktur ; tindakan traksi.Tujuan Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.Intervensi1) Kaji derajat dukungan yang ada untuk pasien.Rasional:Dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses rehabilitasi.2) Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan hubungannya dengan perubahan dan bagaimana pasien melihat dirinya dalam pola/peran fungsi yang biasanya.Rasional:Membantu mengartikan masalah sehubungan dengan pola hidup sebelumnya dan membantu pemecahan masalah.3) Perhatikan prilaku menarik diri, membicarakan diri tentang hal negatif, penggunaan penyangkalan atau terus menerus melihat perubahan nyata/yang diterima.Rasional:Dibutuhkan pada masalah ini untuk membantu adaptasi lanjut yang optimal dan rehabilitasi.k. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.Tujuan : Mewujudkan kemampuan untuk mengatasi masalah.Intervensi :1) Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis.Rasional:Dapat mengurangi kecemasan dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/pilihan berdasarkan realita.2) Berikan lingkungan terbuka di mana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.Rasional:Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol.3) Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten, juga dukungan untuk orang terdekat.Rasional:menciptakan interaksi interpersonal yang lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa takut.4) Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor.Rasional:Menjamin adanya sistem pendamping bagi pasien dan memberikan kesempatan orang terdekat untuk berpartisipasi dalam kehidupan pasien.4. PelaksanaanPelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang direncakan oleh perawat.Dalam melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim kesehatan-kesehatan yang lain keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi 3 hal :a. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik dengan standar praktek dan sumber-sumber yang ada.b. Mengidentifikasi respon klien.c. Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien.Faktor-faktor yang perlu diperhatikan :a. Kebutuhan klien.b. Dasar dari tindakan.c. Kemampuan perseorangan dan keahlian/keterampilan dari perawat.d. Sumber-sumber dari keluarga dan klien sendiri.e. Sumber-sumber dari instansi.5. Evaluasi.Evaluasi adalah merupakan pengukuran dari keberhasilan rencana keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien. tahap evaluasi merupakan kunci keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan.Adapun evaluasi klien dengan fraktur mandibula dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dan asuhan keperawatan dikatakan berhasil apabila dalam evaluasi terlihat pencapaian kriteria tujuan perencanaan yang diberikan pada klien dengan gangguan sistem muskuloskeletal dengan fraktur mandibula.

DAFTAR PUSTAKALong, Barbara C, (2005); Perawatan Medikal Bedah, volume 2, penerbit EGC, Bandung.

Engram, Barbara, (2005); Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, volume 2, penerbit EGC, Jakarta.

E. Oswari, (2007); Bedah dan Perawatannya, cetakan III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Doenges, Marilynn E, dkk (2004); Rencana Asuhan Keperawatan, edisi III, penerbit EGC, Jakarta.

Jong, Wim de, (2005); Ilmu Ajar Bedah, penerbit EGC, Jakarta.

PRICE, Sylvia A, (2005); Patofisiologi, jilid 2, penerbit EGC, Jakarta.

Rasjad, Chaeruddin, (2006); Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi, cetakan III, penerbit Bintang Lamumpatue, Makassar.

6