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E 14-765
Lesiones traumticasde los meniscos de la rodillaN. Pujol, P.
Boisrenoult, P. BeaufilsLa preservacin del capital meniscal es un
problema de salud pblica. Este concepto seaplica tpicamente a la
lesin meniscal de origen traumtico que se produce sobre unarodilla
estable o en el contexto de una ruptura del ligamento cruzado
anterior. De hecho,en algunas ocasiones, estas lesiones son
verticales y perifricas, es decir, asientan en unazona
vascularizada propicia para la cicatrizacin. Preservar los
meniscos, tanto como searazonablemente posible, es intentar
preservar la rodilla de una degradacin artrsica.Este artculo
detalla las principales funciones del menisco, la estrategia
diagnstica, losdiferentes tratamientos y sus resultados. 2014
Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Menisco; Lesin; Rodilla; Artroscopia
Plan
Introduccin 1 Generalidades 2
Anatoma 2Vascularizacin 2Principios biomecnicos 2Clasicacin
3
Diagnstico de una lesin meniscal 3Anamnesis 3Exploracin fsica
3Radiografas 4Resonancia magntica 4
Estrategia diagnstica 4Traumatismo reciente 4Lesin crnica pero
inicialmente traumtica 5
Indicaciones y resultados 5Rodilla estable 5Ligamento cruzado
anterior roto y no reparado 5Reconstruccin del ligamento cruzado
anterior 7
Conclusin 9
IntroduccinLas lesiones meniscales traumticas son causas
frecuen-
tes de dolor, molestias y derrame articular de la rodilla.La
incidencia de las lesiones meniscales es de 4,2/10.000mujeres y de
9/10.000 varones. La proporcin por sexos
es de 2/1. Las lesiones afectan al menisco medial en el74% de
los casos [1]. En Francia cada ano se operan msde 140.000 lesiones
meniscales [2], y la tendencia es ir enaumento (reparacin y
meniscectoma). Por lo tanto, sutratamiento adecuado es un autntico
problema de saludpblica.
En este sentido, los principios del tratamiento de estaslesiones
meniscales traumticas sintomticas son aliviar eldolor y permitir
retomar las actividades a un nivel igual alprevio sin aumentar
demasiado los riesgos de una degra-dacin artrsica rpida o diferida
de la articulacin de larodilla.
Actualmente, lesin meniscal ya no signica nica-mente
meniscectoma.
La biomecnica de la rodilla, la vascularizacin de losmeniscos
[3] y, por tanto, su posibilidad de cicatrizacin,la historia
natural de las rupturas del ligamento cruzadoanterior (LCA) [4] y
la frecuencia de las lesiones meniscalesasociadas y, por ltimo, los
resultados a largo plazo delas meniscectomas bajo artroscopia [5,
6] han conducido alconcepto de preservacin meniscal, que se traduce
segnlos casos por: abstencin de cualquier tratamiento quirrgico
ante
una lesin meniscal asintomtica y/o estable [7]; la meniscectoma
(lo ms parcial posible, es decir, que
conste slo de la lesin y nicamente la lesin); la reparacin
meniscal [8].
Este artculo describe las principales nociones anat-micas y
biomecnicas de los meniscos, los principiosy las indicaciones de la
ciruga meniscal moderna,en el contexto especco de las lesiones
denominadastraumticas.
EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio
2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67553-5
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E 14-765 Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla
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Figura 1. Rodilla derecha, vista superior. 1. Menisco
medial,segmento posterior; 2. menisco lateral, segmento medio;3.
cuerno anterior; 4. ligamento cruzado anterior; 5.
uninmeniscosinovial, segmento medio del menisco medial;6. ligamento
intermeniscal anterior.
Punto importanteNo hay una sino muchas lesiones
meniscalestraumticas, y la meniscectoma no es el nico tra-tamiento
de las lesiones meniscales. No hay unosino muchos tratamientos de
las lesiones menisca-les.
GeneralidadesAnatoma
Los meniscos estn situados entre el fmur y la tibia.Tienen una
estructura brocartilaginosa en medialuna(Fig. 1). Cada menisco
puede dividirse en cinco zonasdiferentes: el cuerno (o raz)
anterior, por el cual el menisco se
inserta en la tibia por delante del macizo de las
espinastibiales;
el segmento anterior; el segmento medio; el segmento posterior;
el cuerno (o raz) posterior (mediante el cual el menisco
se inserta en la tibia por detrs del macizo de las
espinastibiales).El menisco medial tiene forma de C abierta, su
seg-
mento posterior es dos veces ms ancho que el segmentoanterior.
En comparacin con el menisco lateral, es msancho y se lesiona con
ms frecuencia. El menisco medialest rmemente anclado en la tibia,
es el menisco msestable. El menisco lateral es ms pequeno,
circular, enforma de C cerrada. Cubre una gran parte de la
interlneafemorotibial lateral. Su insercin posterior se completacon
los ligamentos de Wrisberg y/o de Humphrey, quelo unen a la parte
lateral del cndilo femoral medial. Elmenisco lateral es el menisco
ms mvil
La anatoma microscpica del menisco muestra untejido
brocartilaginoso que contiene broblastos ycondrocitos. Este tejido
brocartilaginoso sintetiza unamatriz extracelular que contiene
principalmente colgenode tipo I (90%). Estas bras de colgeno estn
orienta-das principalmente de forma circunferencial, con
algunasbras radiales y perforantes. Estas bras son predominan-tes
en el tercio perifrico del menisco, lo que explica laspropiedades
de distribucin de las cargas en compresin.Los otros componentes de
esta matriz son proteogluca-nos, elastina, otros tipos de colgeno
(II, V, VI para menosdel 2%) y 75% de agua [9] (Fig. 2).
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3
1
Figura 2. En profundidad se encuentran algunas bras decolgeno de
direccin radial (2). 1. Fibras superciales; 3.
brascircunferenciales de distribucin desigual.
VascularizacinEl propsito de la reparacin meniscal, cuando se
rea-
liza, es conseguir la cicatrizacin de la lesin meniscal.Por lo
tanto, supone que sea posible un proceso biol-gico de cicatrizacin,
ya que existe una vascularizacindel menisco. Se atribuye el mrito a
Arnoczky de haberdemostrado la realidad de esta vascularizacin. El
meniscoes un brocartlago vascularizado, al menos en su
parteperifrica (5 mm) [3]. La vascularizacin comienza en launin
meniscosinovial. De la parte ms perifrica a lams central, existe
una rarefaccin de la vascularizacin.El tercio perifrico de este
brocartlago est vasculari-zado (zona roja/roja o zona 1); el tercio
medio y el tercioaxial (zona blanca/blanca o zona 3) no estn
vasculariza-dos; la zona roja/blanca (o zona 2) caracteriza la
uninentre el tercio perifrico y el tercio medio. As, el meniscose
nutre principalmente por inhibicin del lquidosinovial.
En caso de lesin, la cicatrizacin meniscal slo puederealizarse
si se aportan los elementos biolgicos necesariospara ello y, por lo
tanto, clsicamente slo es posible enzona roja/roja o roja/blanca.
La vascularizacin meniscales amplia en el paciente muy joven (menos
de 20 anos).Disminuye con la edad.
Principios biomecnicosDurante mucho tiempo se consider a los
meniscos
como vestigios embrionarios intiles de antiguos mscu-los de la
pierna. Durante mucho tiempo se han extirpado,de forma errnea.
Finalmente, se ha precisado su fun-cin y su importancia:
condroproteccin y distribucinde las cargas en la rodilla (mediante
aumento de lassupercies de contacto articulares entre fmur y tibia
[10],amortiguacin [11], estabilizacin articular [12],
lubricacinarticular, participacin en la nutricin
cartilaginosa,propiocepcin [13]). En extensin, el menisco
lateralabsorbe un 70% de las cargas y el menisco medial, el50%. En
exin, esta transmisin puede alcanzar un85-90%.
Se conocen los efectos perjudiciales de la meniscec-toma,
parcial o total [14], sobre la funcin clnica [6, 15] ysobre las
supercies articulares [16]. Tras una meniscecto-ma total, la
supercie de contacto disminuye un 75%,con un aumento del pico de
carga hasta un 75% del nor-mal. Tras una meniscectoma parcial, la
zona de contactoslo se reduce un 10% con un aumento del 65% del
picode carga [17, 18].
La funcin de los meniscos en la estabilidad articulardepende de
su desplazamiento durante los movimientosde exin-extensin [19]. Los
meniscos retroceden en e-xin; la excusin del menisco lateral (12
mm) es dos vecessuperior a la del menisco medial (6 mm). Tras una
menis-cectoma medial, la subluxacin anterior no aumenta
2 EMC - Aparato locomotor
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Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765
Estadio I Estadio Ip
Estadio IIa
Estadio IImEstadio II
Estadio III
Estadio IIp
Figura 3. Clasicacin de Trillat.
si el LCA est intacto. Cuando ste est roto, el seg-mento
posterior hace la funcin de calzo para limitar lasubluxacin
anterior de la tibia en los primeros 30 deexin y de este modo se ve
expuesto a cargas impor-tantes que pueden provocar lesiones
meniscales. Tras unaruptura del LCA y meniscectoma medial, la
subluxacinanterior de la tibia a 30 de exin puede alcanzar los22
mm.
ClasificacinLa clasicacin descriptiva de Trillat [20] con
diferentes
estadios evolutivos sigue estando de actualidad (Fig. 3).Se ha
extendido para abarcar las lesiones del meniscolateral. La lesin
meniscal traumtica es tpicamente ver-tical y longitudinal; afecta
al segmento posterior. Puedeextenderse a los otros segmentos y
formar un asa de cuboluxado. Cuando es menos extensa, no se luxa.
Si se vuelvea romper, forma un colgajo.
La revisin de la literatura anglosajona no distingueclaramente
las lesiones traumticas de las lesiones no trau-mticas. Sin
embargo, esta distincin reviste un carcterde importancia, ya que,
en el caso de las lesiones traumti-cas, se supone que el tejido
meniscal es sano, mientras queen las lesiones meniscales no
traumticas presenta signoshistolgicos de degeneracin tisular.
Figura 4. Maniobra de McMurray.
Diagnstico de una lesinmeniscal
Los mtodos diagnsticos de una lesin meniscal trau-mtica
consisten en una anamnesis precisa sobre lascircunstancias del
accidente y los signos funcionales, unaexploracin fsica y pruebas
de imagen.
AnamnesisClsicamente, la lesin meniscal produce un dolor en
ocasiones brutal en la interlnea articular, un
derrame,trastornos de funcin incluso hasta un bloqueo. Lospacientes
describen a menudo un crujido durante uncambio de direccin, un
traumatismo en torsin, unaextensin brusca en apoyo (levantarse de
posicin encuclillas, ejercicios de exin-extensin, etc.). Es
posibleun bloqueo meniscal en caso de asa de cubo luxada.
Secaracteriza por la imposibilidad de conseguir de formaactiva y
pasiva una extensin completa (del orden de 20,raramente ms). La
lesin aparece por denicin duranteun traumatismo identicado, nico o
repetido. Sobre unarodilla estable, es decir, sin lesin
ligamentaria centralaguda o crnica, el episodio traumtico suele ser
nico(ponerse en cuclillas). Cuando se produce en el contextode una
ruptura de ligamentos (sobre todo del LCA), lalesin meniscal
aparece durante el traumatismo inicial odurante otros episodios de
inestabilidad ligamentaria, adistancia.
Exploracin fsicaExisten numerosas maniobras. A continuacin se
des-
cribirn en detalle las dos publicadas con ms frecuencia.Es
frecuente encontrar un derrame articular leve a
moderado. En el contexto agudo, se trata de una hemar-trosis de
baja cantidad.
La compresin digital directa sobre la interlnea arti-cular puede
desencadenar un dolor vivo, sugestivo sobretodo en la parte media o
posterior de la interlnea femo-rotibial.
Maniobra de McMurray [21]
La maniobra se efecta en decbito dorsal. El examina-dor se
coloca en el lado lesionado, con una mano sobre eltaln y la otra a
lo largo de la interlnea femorotibial sos-pechosa, a la vez que
imprime un valgo (para un meniscomedial) o un varo (para un menisco
lateral). La rodillaparte de una posicin de exin a 90 y pasa en
extensincompleta, imprimiendo a la vez una rotacin interna ala
rodilla y manteniendo la carga en el plano frontal. Lamaniobra se
considera positiva si produce un dolor francoy un crujido a lo
largo de la interlnea femorotibial (Fig. 4).
EMC - Aparato locomotor 3
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E 14-765 Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla
Prueba de Apley [22]
La prueba de compresin de Apley (grinding test) se efec-ta en
decbito ventral, con la rodilla en 90 de exin. Secomprime la tibia
sobre el fmur distal, imprimiendo unarotacin (externa para la
exploracin del menisco mediale interna para la del menisco
lateral). Una prueba positivaprovoca un dolor que se alivia al
colocar la articulacinen distraccin.
Nivel de signicacin de las diferentespruebas clnicas [2325]
Est claramente establecido que la abilidad de la explo-racin
fsica es variable y que la experiencia aumenta laprecisin
diagnstica.
Las maniobras de McMurray y de Apley se considerancomo muy
especcas (medias respectivas del 0,81 y del0,86) pero poco
sensibles (medias respectivas del 0,44 ydel 0,42). El dolor a la
simple palpacin de la interlneaarticular es ms sensible (media
0,69) pero poco especco(media 0,55).
Una nica prueba clnica no es por lo tanto sucientepara realizar
el diagnstico de una lesin meniscal. Esrecomendable la combinacin
de varias maniobras con laanamnesis para poder aclarar el
diagnstico. Adems, laprecisin de estas pruebas parece disminuir
cuando exis-ten lesiones asociadas (LCA, ligamentos colaterales,
sobretodo el ligamento colateral medial) [26].
RadiografasEn caso de sospecha de lesin meniscal traumtica y
en presencia de una hemartrosis, se recomienda
efectuarradiografas en proyecciones estndar (anteroposterior
ylateral de la rodilla) para descartar una fractura (macizo delas
espinas, meseta tibial, fractura condral sobre luxacinde rtula,
etc.).
Resonancia magnticaSi se sospecha una lesin meniscal aguda, y
fuera del
cuadro de un bloqueo agudo de la rodilla, se debe realizarun
estudio por resonancia magntica (RM) para precisarel tipo de lesin
y el estado del LCA y buscar posi-bles contusiones seas [2].
Requerir la localizacin de lalesin meniscal, su extensin y su
posibilidad de repara-cin [27, 28].
En caso de bloqueo agudo y ante un cuadro tpico,puede indicarse
de urgencia una artroscopia diagnstica yteraputica, sin RM si el
retraso en su realizacin es impor-tante. No obstante, actualmente
es preferible realizar unaRM preoperatoria, ya que ha mejorado su
accesibilidad enel contexto de la urgencia.
Estrategia diagnstica
Punto importanteLa estrategia diagnstica y teraputica se
orientaen funcin del estado del LCA. Toda sospechade lesin meniscal
traumtica impone una explo-racin fsica y mediante pruebas de imagen
enbsqueda de una ruptura ligamentaria y en par-ticular la del
LCA.
La historia natural y la evolucin de las lesiones menis-cales
sobre una rodilla estable (no existe ruptura del LCA),
Figura 5. Lesin meniscal medial vertical inestable en zona
novascularizada: indicacin de meniscectoma parcial.
estabilizada (se ha reconstruido el LCA) o laxa (existe
unalaxitud anterior crnica) son diferentes. Por lo tanto, seexponen
de forma separada.
Traumatismo recienteEn el contexto de un traumatismo deportivo
reciente,
la exploracin fsica permite orientar el diagnstico.
Ruptura del ligamento cruzado anteriorEl elemento esencial es la
bsqueda de una laxitud ante-
rior que atestige una ruptura del LCA. A excepcin de
laradiografa estndar, siempre indispensable, las tcnicasde imagen
complementarias (RM) se realizan sin urgencia.Permitirn el
diagnstico las lesiones meniscales asocia-das, que son muy
frecuentes.
Estas lesiones meniscales asociadas primarias, es
decir,concomitantes a la ruptura del LCA, varan del 25 al 65%para
el menisco medial y el lateral [29, 30]. Se trata con msfrecuencia
de lesiones posteriores perifricas de pequenotamano (lesin
posterior perifrica del menisco medial,lesin del menisco lateral en
la zona del hiato poplteo).Tienen un importante potencial de
cicatrizacin en la faseinicial [31], pero tambin un potencial
evolutivo en caso deque la laxitud anterior se convierta en
crnica.
En el contexto de una lesin aguda, existen tres nocio-nes
fundamentales: estas lesiones meniscales traumticas son muy
frecuen-
tes y pueden cicatrizar espontneamente [31]; la constatacin de
una lesin meniscal (a excepcin
de un bloqueo verdadero que requiera una artroscopiacomo
urgencia diferida) no es indicacin de un trata-miento quirrgico de
urgencia;
se debe establecer una estrategia de readaptacin y enocasiones
quirrgica diferida [32].En este contexto, la existencia de una
lesin meniscal
asociada a una ruptura del LCA es un elemento adicionalpara la
indicacin de una plastia de reconstruccin delLCA, especialmente en
el nino y en el atleta joven. Debeinducir a una gran prudencia ante
la vuelta a las activida-des deportivas antes de la reconstruccin
del ligamentopara evitar un empeoramiento de las lesiones que
podraconducir a una meniscectoma.
La rodilla es estable (no existe rupturadel ligamento cruzado
anterior)
Cuando el cuadro es el de una rodilla dolorosa no espe-cca y la
exploracin fsica no aclara las dudas, no existeninguna urgencia en
precipitar las investigaciones etiol-gicas. No hay indicacin
urgente de artroscopia.
Algunas de estas rodillas evolucionarn de forma favo-rable (con
la rehabilitacin, reposo, una inltracin, etc.).
4 EMC - Aparato locomotor
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Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765
Lesin crnica pero inicialmentetraumticaLaxitud anterior
crnica
La lesin meniscal se puede presentar de dos formas: un hallazgo
en un estudio sistemtico de una laxitud
anterior crnica; en este caso no debe modicar la acti-tud
respecto al LCA y puede constituir simplementeun argumento
adicional para una reconstruccin delligamento;
con predominio de la sintomatologa meniscal; la laxi-tud se
descubre en la anamnesis y la exploracin. Enel deportista,
predomina la consideracin de la laxitud,mientras que el tratamiento
de la lesin meniscal escontingente. Hay que saber explicar bien a
este depor-tista que ha acudido para una simple
meniscectomaartroscpica que sera deseable considerar una
recons-truccin del ligamento con reparacin meniscal si
esposible.
Rodilla estableSe recomienda realizar pruebas de imagen (RM,
incluso
artrotomografa computarizada [artro-TC] para las lesio-nes
meniscales laterales si la RM no aporta sucienteinformacin).
Indicaciones y resultadosRodilla estableMeniscectoma
Se realiz una revisin de la literatura para identicarlos
estudios clnicos a largo plazo (ms de 8 anos) sobremeniscectomas
artroscpicas parciales (Fig. 5) o totales,laterales o mediales,
realizadas sobre una rodilla estable.Los criterios de inclusin de
los estudios fueron: meniscec-toma artroscpica, seguimiento igual o
superior a 8 anos,ausencia de lesin ligamentaria, control radiogrco
y cl-nico en el seguimiento, rodilla contralateral no operadaen el
seguimiento, edad de los pacientes en el momento dela meniscectoma
inferior a 40 anos, etiologa etiquetadacomo traumtica. En el Cuadro
1 se presentan los datosdemogrcos, as como los resultados clnicos y
radiol-gicos.
Se trata de 11 estudios con un nivel de evidenciadbil (IV). Los
mtodos de valoracin clnica utilizabansistemas de puntuacin
diferentes. Para la evaluacinradiogrca, ocho estudios utilizaron la
incidencia enschuss en carga, y tres estudios, proyeccin
anteropos-terior en carga en extensin, lo que hace difcil
lacomparacin de los resultados.
Con un seguimiento medio de 11,8 anos, las menis-cectomas
mediales artroscpicas (sobre rodilla estable)ofrecen resultados
clnicos subjetivos buenos y muy bue-nos en el 84 y el 95% de los
casos, respectivamente. Enel 19-60% de los casos existe un
pinzamiento radiogrcosuperior al 50%.
Las meniscectomas laterales artroscpicas presentanresultados
clnicos subjetivos buenos y muy buenos en el58-95% de los casos.
Las puntuaciones funcionales estnentre 74 y 82 sobre 100. En el
33-65% de los casos existe unpinzamiento radiogrco superior al 50%
con un segui-miento medio de 10,8 anos.
Por lo tanto, esta tasa de artrosis es importante ya a los10
anos, por lo que cabe preguntarse qu ocurrir a los 20o 30 anos.
En el caso de las meniscectomas subtotales, el 43,5%(33-60%) de
los pacientes presentaba un pinzamiento arti-cular igual o superior
al 50%, frente al 37% (21-65%) delos pacientes con meniscectomas
parciales. La tendenciaactual es pensar que la cantidad de menisco
que se extirpaen la meniscectoma presenta una correlacin directa
con
la incidencia de la artrosis [33]. Adems, los criterios
cuan-titativos en relacin con la extensin de la meniscectomason
poco precisos, y a menudo existe disparidad entre losestudios.
Por ltimo, las lesiones cartilaginosas iniciales condi-cionan la
rapidez y la gravedad de la degradacin clnicay radiolgica.
Reparaciones meniscales sobre rodillaestable
En la serie retrospectiva de la Socit FrancaisedArthroscopie
[34], a propsito de 66 casos de lesiones enzona roja-roja o
roja-blanca, con un seguimiento mediode 55 meses, la tasa de
meniscectoma secundaria fue del24%. El 22% de los pacientes
presentaba dolor residual; el54% permaneca asintomtico.
Los resultados de la literatura van del 12 al 42% demeniscectoma
secundaria (15% en promedio con losimplantes y las tcnicas
modernas) [35].
Se debe indicar una reparacin meniscal de entradacuando existe
una lesin vertical traumtica en unpaciente joven (sobre todo cuando
se trata del meniscolateral). De hecho, probablemente el riesgo de
fracasotras la reparacin sea ms importante sobre una
rodillaestable, aunque esta nocin no est claramente identi-cada en
la literatura. Por lo tanto, hay que tener encuenta el riesgo de un
fracaso de la reparacin meniscal,ya que la meniscectoma extensa en
un paciente joven esartrogna.
Ligamento cruzado anterior rotoy no reparadoMeniscectoma
Neyret et al presentaron una serie comparativa retros-pectiva
(nivel III) a largo plazo (ms de 20 anos) de167 pacientes (195
rodillas) [36]. La meniscectoma se rea-liz a cielo abierto,
respetando el muro meniscal.Los 167 pacientes formaban parte de una
cohorte de1.044 pacientes; 102 rodillas tenan un LCA intacto y
93,una ruptura que no haba sido reparada. La media deedad en el
momento de la meniscectoma (subtotal con-servando el muro meniscal)
fue de 29 anos (extremos:18-49).
En los pacientes con una rodilla con laxitud, la inci-dencia
radiogrca de artrosis global fue del 67% a los27 anos y del 86%
tras 30 anos de evolucin. Veintiochode los pacientes haban sufrido
una reintervencin qui-rrgica de la rodilla por una meniscectoma
reiterativa. El10% de los pacientes haba sido reintervenido, por
unaosteotoma o por una prtesis total de rodilla.
Sobre una rodilla estable, el 3% de los pacientes fuesometido a
una meniscectoma repetida y el 3%, a unaprtesis o una osteotoma. El
resultado subjetivo seguasiendo bueno con un seguimiento de 27 anos
en el 33% delos casos. La incidencia radiolgica de artrosis global
sobrerodilla estable fue del 34% a los 25 anos de evolucin y del50%
a los 30 anos.
Punto importanteLos datos de Neyret et al [36] sugieren que
elpronstico de una rodilla sometida a una menis-cectoma depende del
estado del LCA. Por lotanto, slo debe considerarse una
meniscectomaen una rodilla laxa en un reducido nmero decasos.
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Lesion
es trau
mticas
de
los m
eniscos
de
la rod
illa
Cuadro 1.Resultados clnicos y radiolgicos a largo plazo de las
meniscectomas artroscpicas sobre rodilla estable.
Autores Nivel deevidencia
n Menisco Meniscectoma LCA Seguimiento(anos)
Media de edaden el momentode la ciruga
Radiologa Pinzamiento > 50%(estadio 2 ysuperior)
Pinzamiento(mm)
Puntuacin Resultadosbuenos y muybuenos(%)
Fauno y Nielsen [43] 4 136 Medial o lateral Parcial Intacto 8,5
23 Proyeccin enextensin
23,5% Fauno etNielsen [43]
Rockborn y Gillquist [44] 4 60 Medial o lateral Parcial o
subtotal Intacto 13 30 Schuss 42% 99 (Lysholm) Rockborn yGillquist
[44]
Burks et al [45] 4 111 Medial o lateral Parcial Intacto 14,7
35,8 Schuss 0,7 94 (Lysholm) Burks et al [45]
Higuchi [46] 4 37 Medial Parcial o subtotal Intacto 12,2 26,7
Proyeccin enextensin
60% Higuchi [46]
Higuchi [46] 4 30 Lateral Parcial o subtotal Intacto 12,2 26,7
Proyeccin enextensin
33% Higuchi [46]
Scheller et al [47] 4 29 Lateral Parcial Intacto 12,3 39,9
Proyeccin enextensin
65% 82 (Lysholm) Scheller et al [47]
Hulet [48] 4 49 Medial Parcial Intacto 12 36 Schuss 19% Hulet
[48]
Hoser [49] 4 29 Lateral Parcial Intacto 10,3 33,5 Schuss 42%
80,5(Lysholm)
Hoser [49]
Andersson-Molina et al [50] 4 18 Medial o lateral Parcial
Intacto 14 29 Schuss 22,20% 95 (Lysholm) Andersson-Molina etal
[50]
Andersson-Molina et al [50] 4 18 Medial o lateral Subtotal
Intacto 14 28 Schuss 39% 99 (Lysholm) Andersson-Molina etal
[50]
Bonneux yVandekerckhove [51]
4 31 Lateral Parcial Intacto 8 25 Schuss 49% 74,5 (IKDC) Bonneux
y Van-dekerckhove [51]
Chatain [52] 4 362 Medial Parcial Intacto 11 38,5 Schuss 21,50%
Chatain [52]
Chatain [52] 4 109 Lateral Parcial Intacto 11 35 Schuss 42,20%
Chatain [52]
Shelbourne y Dickens [53] 4 135 Medial Parcial Intacto 11,8 18,2
Proyeccin enextensin
1,2 0,5 86,3 16,1(IKDC)
LCA: ligamento cruzado anterior; IKDC: International Knee
Documentation Committee.
6EM
C -
Aparato
locomotor
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Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765
Cuadro 2.Resultados a largo plazo de las reparaciones
meniscales.
Autor Ano n Media de edaden el momentode la reparacin
Seguimiento(anos)
Tcnicautilizada
Tasa defracasos(%)
Resultadosclnicos
Artrosisradiolgica
Siebold [54] 2007 95 30 6 Flechas 28,4 Lysholm:
90,5(55-100)IKDC: 82,2(62-100)
Logan [15] 2009 45 23,2 8,5 Inside-out 24 Lysholm:
87,4(37-100)IKDC: 82,2(18-100)
Majewski [55] 2006 88 29,8 10 Outside-in 23,8 Lysholm:
94(26-100)
0: 65,4%1: 30%2: 3%3: 1,6%
Steenbrugge et al [56] 2002 13 35 13 Inside-out Puntuacin
HSS:excelente: 15,3%buena: 69,3%baja: 15,3%
Tengrootenhuysen [57] 2011 119 23 5,8 Inside-outy echa
26 Lysholm:92 (51-100)
0: 87%1-2: 11%3-4: 2%
Lee y Diduck [58] 2005 28 6,6 Flechas 28,6 Flandry VAS
Johnson [59] 1999 38 20,2 10 3 76% buenas24% bajas
0: 92%medida enextensin: 8%
Abdelkafy [60] 2007 41 26,5 11,7 Outside-in 12,2 Lysholm:90,6
12
0: 29,3%1:36,6%2: 2,4%3: 31,7%
Owen [61] 2005 112 5,4 a 12,9 Inside-out 11,8 Lysholm: 86,4IKDC:
82
Rockborn y Gillquist [62] 2000 31 25 13,5 Open 29 Lysholm: 95 0:
77,4%1: 16,1%2: 6,4%
Eggli [63] 1995 40 29 7,5 23 90% buenas10% bajas
Brucker [64] 2011 26 31 20,6 Open 30,8 Lysholm 97,8(85-100)
0: 22,2%1: 50%2: 27,8%
Muellner [65] 1999 22 35,1 12,9 Open 9 0: 77%1: 13,6%> 2:
9%
Melton [66] 2011 24 28 10 Inside-out IKDC: 84,2
Pujol et al [39] 27 26 10 All inside 13 IKDC: 94 0: 70%1:
22,5%2: 7,5%
IKDC: International Knee Documentation Committee; Clasicacin
HSS: Hospital for Special Surgery Score; VAS: Escala visual
analgica de Hughstone.
Reconstruccin del ligamento cruzadoanterior
Cuando existe una lesin meniscal traumtica sobreuna rodilla laxa
y reconstruida, se puede considerar unameniscectoma, la abstencin
quirrgica o la reparacinmeniscal.
MeniscectomaLa meniscectoma en el contexto de una
ligamentoplas-
tia del LCA empeora el resultado en trminos de funcin,de laxitud
residual y de degradacin cartilaginosa. Fun-cionalmente, las
rodillas en las que se ha realizado unameniscectoma y se han
estabilizado presentan ms doloro derrames, en particular tras la
meniscectoma lateral.La laxitud residual objetiva medida con el
artrmetroKT 1000 o con el Telos es ms importante tras una
menis-cectoma asociada que tras una ligamentoplastia ais-lada [37,
38]. No obstante, estos resultados estn matizadospor el hecho de
que la laxitud anterior inicial, el tipo de
traumatismo y las lesiones capsuloligamentarias asocia-das
pueden ser diferentes y ms importantes cuando estpresente
inicialmente una lesin meniscal inestable [16].
Punto importanteLos resultados de las meniscectomas
artroscpi-cas, incluso parciales, sobre una rodilla estabilizadacon
un seguimiento de slo 10 anos muestran quela incidencia radiolgica
de la artrosis global va del22 al 44%.
Abstencin quirrgicaSe dene por la ausencia de procedimiento
quirrgico
agresivo, dejando la lesin meniscal en su sitio sin nin-gn
procedimiento o con un simple avivamiento de los
EMC - Aparato locomotor 7
-
E 14-765 Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla
Punto importanteEn total, el riesgo de meniscectoma secunda-ria
es ms importante en el caso de las lesionesmeniscales mediales que
no se tratan durante lareconstruccin del LCA. El riesgo es inferior
en elcaso del menisco lateral.En el caso del menisco medial, la
abstencin qui-rrgica dejando el menisco en su sitio slo
esrecomendable en el caso de las lesiones establesde pequeno
tamano. En este contexto, siempre seha de sopesar la reparacin
meniscal.
bordes de la ruptura. El objetivo es que la
reconstruccinligamentaria calce el menisco en su posicin siolgicay
lo proteja.
Se realiz una revisin de la literatura en Medline paraidenticar
los estudios clnicos sobre los resultados de laslesiones meniscales
estables que se dejan sin tratar durantela reconstruccin del LCA.
Los criterios de inclusin fue-ron cualquier serie continua de
pacientes revisados enlos que la lesin meniscal se dejaba sin
tratamiento onicamente se realizaba una abrasin, durante una
inter-vencin por ligamentoplastia del LCA bajo artroscopia,entre
1980 y 2006. El criterio de inclusin fue: lesin
Punto importanteA medio y largo plazo, y a pesar de una mayor
tasade reintervenciones, las reparaciones meniscalesofrecen mejores
resultados clnicos y funcionalesy una tasa de artrosis bastante
inferior a las menis-cectomas, incluso las parciales.
meniscal que se deja sin tratamiento durante la recons-truccin
del LCA, bajo artroscopia [7]. En esta revisin de laliteratura, la
interpretacin de la estabilidad de una lesinmeniscal fue variable
segn los autores: el umbral de esta-bilidad de la lesin variaba de
10 a 20 mm. La lesin seconsideraba tambin como estable cuando con
la trac-cin con el gancho de palpacin no sobrepasaba el
poloinferior del cndilo femoral.
En el caso del menisco lateral, con un seguimientomedio de 37,5
meses, la tasa de meniscectoma secundariavariaba entre el 0 y el
7,1%. Para el menisco medial, conun seguimiento medio de 47 meses,
esta tasa variaba del0 al 21%.
La longitud inicial o la antigedad de las lesiones menis-cales
no parecen inuir sobre el resultado nal. Adems,las lesiones
meniscales perifricas, verticales y nicas,parecen tener una tasa
mejor de resultados satisfactoriosque las lesiones radiales cuando
se dejan como tal sintratamiento.
Punto esencialRodilla estableEn vista de la literatura, la
meniscectoma parcial sobre una rodilla estable ofrece buenos
resultados a largo plazo,en particular en el caso del menisco
medial. Para el menisco lateral, la tasa de pinzamiento de la
interlnea puedealcanzar el 42% a los 13 anos de seguimiento. La
reparacin meniscal tiene una tasa de fracasos del 4 al 28%.
Estindicada en las zonas vascularizadas perifricas. La edad, el
lado medial o lateral, la localizacin de la lesin (enrelacin con la
periferia del menisco) y la extensin son elementos decisivos de
orientacin teraputica.Meniscectoma y reparacin meniscal no se
oponen entre s sino que tienen indicaciones complementarias en
elcontexto de una lesin vertical longitudinal traumtica.La
reaparicin meniscal est indicada en los casos poco frecuentes de
lesiones meniscales perifricas vascularizadasen zona roja-roja o
roja-blanca en un paciente joven motivado, sobre todo cuando se
trata de un menisco lateral yestamos ante una lesin reciente.En los
dems casos, est indicada la meniscectoma (lo ms parcial
posible).Rodilla laxaSe impone el principio de preservacin
meniscal. El tratamiento de la lesin meniscal se inscribe en el de
la laxitud.La existencia de una lesin meniscal en el cuadro de una
laxitud anterior crnica, incluso aunque predomine lasintomatologa
meniscal, debe hacer pensar en la posibilidad de una reconstruccin
ligamentaria.Cuando se realiza una reconstruccin del LCA y existe
una lesin meniscal asociada, siempre que sea posible se optapor un
mtodo de conservacin meniscal: abstencin: el riesgo de meniscectoma
secundaria en el menisco lateral vara del 0 al 7% en el caso de las
lesionesestables, lo que puede justicar esta actitud. En el caso
del menisco medial, el riesgo de meniscectoma secundariavara del 0
al 21%, lo que hace que sea preferible realizar la reparacin
meniscal; reparacin meniscal: est indicada ante una lesin meniscal
perifrica inestable; meniscectoma: cuando es necesaria, debe ser lo
ms econmica posible; est indicada en los dems casos cuandola
reparacin o la abstencin no son razonables.Cuando no est indicada
una ligamentoplastia, la indicacin de una reparacin meniscal es
discutible.Slo debe indicarse una meniscectoma aislada sin
reconstruccin meniscal cuando se renen los cuatro
criteriossiguientes: lesin meniscal sintomtica (lo que excluye
cualquier meniscectoma sobre lesin meniscal asintomtica
descu-bierta durante un estudio por laxitud); lesin meniscal no
reparable; ausencia de inestabilidad funcional; paciente poco
activo o anciano.Se ha de avisar al paciente de los benecios
esperados y del riesgo de fracaso de este procedimiento.
8 EMC - Aparato locomotor
-
Lesiones traumticas de los meniscos de la rodilla E 14-765
Reparacin meniscalLa reparacin meniscal es el tratamiento de
eleccin de
una lesin meniscal vertical perifrica durante una recons-truccin
del LCA. En este contexto se ha de considerarsiempre la reparacin,
por lo que la meniscectoma slose debe realizar si no es posible la
reparacin debido ala localizacin o la calidad del tejido meniscal
lesionado.Noyes y Barber-Westin realizaron una revisin de la
lite-ratura sobre los hbitos actuales de los cirujanos enrelacin
con el tratamiento de las lesiones meniscales con-comitantes
durante una reconstruccin del LCA [30]. En159 artculos que incluan
un total de 19.531 pacientes,se haban tratado 11.711 lesiones
meniscales. En el 65%de los casos se realiz una meniscectoma, una
reparacinmeniscal en el 26% de los casos y una abstencin en el 9%de
los casos. No se observaron diferencias de tratamientoentre el
menisco medial y el menisco lateral. Slo en el21% de los estudios
comunicados se realiz una repara-cin meniscal con ms frecuencia que
la meniscectoma.Las conclusiones fueron alarmantes y hacen recordar
losresultados de las reparaciones meniscales frente a los delas
meniscectomas.
Las reparaciones meniscales ofrecen buenos resultadosa largo
plazo [39], mantenidos en el tiempo. En el Cuadro2 se resumen los
datos de los estudios a largo plazo de lasreparaciones meniscales
artroscpicas.
En la revisin de la literatura sobre este tema, la inci-dencia
de artrosis radiolgica observada es en promedioinferior al 15% a
los 10 anos [33, 40, 41].
Las tasas de fracasos se sitan alrededor del 15%, aun-que no
existe una morbilidad especca de la reparacinmeniscal en caso de
fracaso y de revisin por menis-cectoma: las lesiones cartilaginosas
no se agravan y lameniscectoma es incluso a veces menos importante
quela que se habra realizado inicialmente (debido a una
cica-trizacin parcial de la lesin) [42].
ConclusinEl menisco es un elemento importante en el funcio-
namiento de la articulacin de la rodilla. Las lesionesmeniscales
traumticas son muy frecuentes. Las con-secuencias biomecnicas de
una insuciencia meniscal(secuela de meniscectoma) son preocupantes
a medio ylargo plazo, sobre todo en el paciente joven y cuandola
meniscectoma es extensa. Para conseguir buenosresultados clnicos
duraderos en ciruga meniscal es indis-pensable seguir indicaciones
claras utilizando tcnicasprecisas. El razonamiento debe integrar
constantementeel concepto de preservacin meniscal, sobre todo en
elpaciente joven. La reparacin meniscal debe considerarsesiempre de
entrada en el paciente joven, al igual quela abstencin en algunas
pequenas lesiones meniscaleslaterales posteriores (preservacin
meniscal mxima). Lameniscectoma, cuando se realiza, debe ser lo ms
eco-nmica posible, extirpando slo la lesin (dominio de
lapreservacin meniscal).
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N. Pujol ([email protected]).P. Boisrenoult.P.
Beauls.Centre hospitalier de Versailles, Service dorthopdie,
Universit de Versailles-Saint-Quentin, 177, rue de Versailles,
78157 Le Chesnay,France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo: Pujol N, Boisrenoult P, Beauls P. Lesiones traumticas de
losmeniscos de la rodilla. EMC - Aparato locomotor 2014;47(2):1-10
[Artculo E 14-765].
Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos
Ilustraciones
complementariasVideos/Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
Auto-evaluacin
Casoclinico
10 EMC - Aparato locomotor
Lesiones traumticas de los meniscos de la
rodillaIntroduccinGeneralidadesAnatomaVascularizacinPrincipios
biomecnicosClasificacin
Diagnstico de una lesin meniscalAnamnesisExploracin
fsicaManiobra de McMurrayPrueba de ApleyNivel de significacin de
las diferentes pruebas clnicas
RadiografasResonancia magntica
Estrategia diagnsticaTraumatismo recienteRuptura del ligamento
cruzado anteriorLa rodilla es estable (no existe ruptura del
ligamento cruzado anterior)
Lesin crnica pero inicialmente traumticaLaxitud anterior
crnicaRodilla estable
Indicaciones y resultadosRodilla estableMeniscectomaReparaciones
meniscales sobre rodilla estable
Ligamento cruzado anterior roto y no reparadoMeniscectoma
Reconstruccin del ligamento cruzado
anteriorMeniscectomaAbstencin quirrgicaReparacin meniscal
Conclusin