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E 14-411
Genu recurvatum
G. Demey, S. Lustig, E. Servien, P. Neyret
El genu recurvatum se define como la hiperextensin de la rodilla
ms all de 180 oposicin cero de referencia. En la mayora de los
casos es bilateral, simtrico, de origenconstitucional y
asintomtico. Puede ser congnito o adquirido (seo, ligamentoso
omixto) y, en este caso, asimtrico y posiblemente sintomtico. Se
presenta con diversasmanifestaciones clnicas: dolor, inestabilidad
femorotibial, inestabilidad femoropatelar,desigualdad de longitud
de los miembros inferiores e incluso un perjuicio esttico.
Laexploracin fsica debe ser completa y, sobre todo, bilateral
comparativa. La exploracinradiolgica permite medir el grado del
recurvatum, tanto en el aspecto seo intraarti-cular o
extraarticular como en el aspecto ligamentoso. El recurvatum seo es
distintoal ligamentoso, pero pueden estar asociados. La bsqueda
etiolgica permite escoger eltratamiento adecuado. En el tratamiento
quirrgico predominan las tcnicas de osteo-toma de abertura tibial
anterior, pero no son las nicas. De forma asociada o aisladatambin
pueden efectuarse procedimientos ligamentosos o conservadores. 2014
Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Genu recurvatum; Osteotoma tibial anterior;
Osteotoma femoral;Poliomielitis; Inclinacin tibial; ngulo
epifisario femoral
Plan
Introduccin 1 Definicin 1
Genu recurvatum constitucional (o familiar) 1Genu recurvatum
congnito 2Genu recurvatum adquirido 2
Exploracin clnica 2Sntomas encontrados en la anamnesis
2Exploracin de la marcha 2Medida del genu recurvatum 2Exploracin
general de los dos miembros inferiores 2
Pruebas complementarias 3Radiografas 3Tomografa computarizada
3
Etiologa 4Genu recurvatum constitucional 4Genu recurvatum
congnito 4Genu recurvatum adquirido 4
Mtodos teraputicos 5Mtodos conservadores 5Mtodos quirrgicos seos
5Tcnicas ligamentosas 7
Indicaciones 8En caso de genu recurvatum constitucional 8En caso
de genu recurvatum seo 8En caso de deformacin tibial 8En caso de
recurvatum ligamentoso 8En caso de recurvatum mixto y, sobre todo,
en el contextode la poliomielitis 8
Conclusin 8
IntroduccinEl genu recurvatum puede ser congnito,
constitucio-
nal o adquirido. La mayora de las veces correspondea un estado
fisiolgico frecuente del adulto [1]. En estecaso contribuye al
bloqueo correcto de la rodilla en lavida diaria y puede ser
indispensable para la acelera-cin final en una carrera de
velocidad. Hay consensorespecto a que el recurvatum simtrico debe
preservarse.La simetra se refiere aqu a la similitud entre
ambosmiembros.
En cambio, los genu recurvatum adquiridos suelen serasimtricos y
sintomticos, y deben considerarse comopatolgicos. Asimismo, un genu
recurvatum mayor a 20
se considera excesivo. En estos casos, es indispensablepensar en
su correccin quirrgica.
DefinicinEl genu recurvatum se define por el grado de
hiperex-
tensin de la rodilla ms all de la alineacin femorotibialsagital
igual a 180 o posicin 0 de referencia. Un ngulofemorotibial a 190
corresponde a un recurvatum globaligual a 10.
Se distinguen tres tipos de genu recurvatum.
Genu recurvatum constitucional(o familiar)
El genu recurvatum bilateral y simtrico es comn. Estpresente en
numerosas personas y suele ser asintomtico.
EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n1 > marzo
2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7
dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)66936-7
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E 14-411 Genu recurvatum
A BFigura 1. Medida del genu recurvatum (A, B).
Se trata del recurvatum constitucional o familiar, normal-mente
inferior a 15. En una poblacin de referencia de100 personas,
Lecuire et al [1] encontraron hiperextensio-nes de la rodilla de
0-5 en el 11% de los casos, de 5-10 enel 21% y de 10-15 en el 8%.
De hallazgo fortuito o comoresultado de una valoracin esttica, no
necesita ningntratamiento especial [1]. Sin embargo, ms all de 15,
o enpresencia de sntomas, puede ser necesario el
tratamientoquirrgico.
Genu recurvatum congnito
El genu recurvatum es mucho ms infrecuente y msgrave. A menudo
se asocia a artrogriposis (luxacin con-gnita de la rodilla por
malformacin compleja de laarticulacin). La mayora de las veces
necesita un trata-miento quirrgico.
Genu recurvatum adquirido
El genu recurvatum adquirido es la consecuencia, porejemplo, de
una fractura distal del fmur distal o proxi-mal de la tibia
consolidada con callo vicioso o de dficitsmusculares secundarios a
una parlisis. La causa puedeser sea o ligamentosa. En el estudio
clinicorradiolgicose mide el genu recurvatum global y se evala la
parte sea(femoral o tibial) y, luego, la parte ligamentosa en caso
derecurvatum mixto.
Exploracin clnicaEn todos los casos debe valorarse la simetra.
Un genu
recurvatum asimtrico es a priori patolgico, por lo quela
exploracin debe ser forzosamente bilateral y compara-tiva.
Sntomas encontrados en la anamnesisLos sntomas principales son
el dolor de las rodillas,
las inestabilidades femorotibiales o femoropatelares,
unadeformacin antiesttica, tumefacciones o una debilidaddel miembro
inferior [18].
La inestabilidad femorotibial anteroposterior y ladebilidad del
miembro inferior son secundarias a la hipe-rextensin, que disminuye
el brazo de palanca de la
articulacin femoropatelar y causa atrofia del cudriceps.La
hiperextensin tambin puede causar inestabilidadfemoropatelar debido
a una posicin falsamente alta dela rtula.
Adems, los pacientes tienen dificultades para caminarsobre una
superficie irregular y para practicar deportes.Tambin puede
observarse desigualdad de los miembrosinferiores. El genu valgum es
frecuente y produce laimpresin de un seudoalargamiento del miembro
infe-rior. Por el contrario, el cierre precoz de la placa
decrecimiento proximal de la tibia puede provocar
unacortamiento.
Exploracin de la marcha
La pregunta es si el paciente utiliza el recurvatum conapoyo
monopodal en el transcurso de la marcha. Esteconcepto es
fundamental en el tratamiento del genurecurvatum poliomieltico. Hay
que preservar esta posi-cin porque es la nica garanta del bloqueo
de la rodillaen este tipo de lesin muscular. Si el recurvatum se
agravadurante la marcha, se habla de basculacin en recurva-tum
durante el apoyo monopodal.
Medida del genu recurvatum (Fig. 1)
La asimetra se busca: con el paciente en decbito prono, ambos
fmures
apoyados en el extremo de la camilla y las piernasextendidas en
el aire. Se aprecia la altura de los talonesy, en caso de genu
recurvatum asimtrico, se observauna diferencia;
con los pies del paciente apoyados sobre el vientre
delfacultativo (situado al pie de la camilla) para detec-tar una
asimetra en hiperextensin, signo de un genurecurvatum asimtrico (es
el mtodo que nosotros pre-ferimos).
Exploracin general de los dosmiembros inferiores
Se busca una deformacin frontal [9], en varo o en valgo,y se
verifica si se agrava o no al pasar de la extensin a
lahiperextensin. El recurvatum con rotacin tibial internapuede
agravar un varo tibial.
2 EMC - Aparato locomotor
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Genu recurvatum E 14-411
R
A
T
B
F
C
Figura 2.A. ngulo de genu recurvatum global (R)formado por los
ejes anatmicos tibial yfemoral.B. ngulo de inclinacin tibial (T)
calcu-lado a partir del ngulo formado por eleje anatmico tibial y
la tangente al pla-tillo tibial interno.C. ngulo epifisario femoral
(F) medido apartir del ngulo formado por las rectasperpendiculares
a la cortical femoral ante-rior y tangente a la lnea de
Blumensaat.Debe compararse con el lado opuesto.
Se observa la longitud de los miembros en busca deuna
desigualdad: verdadera en caso de epifisiodesis y falsaen caso de
recurvatum mayor, en el cual el miembro queparece acortado recupera
la longitud normal en posicincero.
A continuacin se observa lateralmente la rodilla enflexin. Esto
permite ver la absorcin asimtrica de latuberosidad tibial anterior
(TTA) como secuela de una epi-fisiodesis.
Se busca una laxitud anterior, posterior o frontal, ysignos
meniscales que orientan hacia un muy probablemecanismo traumtico.
Luego se mide la rotacin o tor-sin tibial externa.
Puede medirse en bipedestacin o en decbito. En bipe-destacin se
colocan las rodillas juntas (rtulas de frentey paralelas al plano
frontal). El eje que pasa por los malo-los y el eje frontal forman
un ngulo que corresponde ala rotacin o torsin tibial. En decbito se
coloca las rodi-llas en extensin y las rtulas al cenit (paralelas
al planode la camilla, horizontal). El ngulo entre el eje de
losmalolos y el plano horizontal corresponde a la
rotacintibial.
Se verifica el estado de las estructuras posteroexternasmediante
la prueba de Hughston (recurvatum-rotacinexterna) [10]. Con el
paciente en decbito, se levantanambos miembros inferiores
sostenindolos por los dedosgordos. El recurvatum asimtrico en esta
posicin, con latibia en rotacin externa, indica la lesin de las
estructurasligamentosas posteroexternas.
Despus se buscan hiperlaxitudes de las otras articula-ciones
(recurvatum del codo, hiperextensin del pulgar,laxitud
glenohumeral) o, al contrario, rigidez muscular,sobre todo del
cudriceps y de los isquiosurales. La rigi-dez del cudriceps se
valora con el paciente en decbitoprono, es decir, con la cadera en
extensin sobre la cami-lla, y se mide la distancia taln-nalga
durante la flexinmxima de la rodilla. Los isquiosurales se evalan
conla cadera a 90 de flexin y el pie en flexin dorsal. Secoloca la
rodilla en extensin mxima y se mide el ngulopoplteo.
La exploracin fsica completa permite analizar mejorel recurvatum
en su totalidad, pero no basta para sacaruna conclusin, por lo que
es necesario indicar pruebascomplementarias.
Pruebas complementariasEl objetivo es cuantificar el recurvatum
global de ambas
rodillas, calcular la parte sea en el fmur y/o la tibia y,
enalgunos casos, deducir la participacin ligamentosa.
RadiografasLa exploracin radiogrfica consiste en:
una goniometra de los miembros inferiores con apoyobipodal, que
informa sobre las posibles deformacionesfrontales y las
desigualdades de longitud;
una placa panormica lateral con el miembro inferioren
hiperextensin, que permite calcular el recurvatumglobal y sus
componentes seos, femoral o tibial (Fig. 2).En las deformaciones
distales, el recurvatum femoral
se determina midiendo el ngulo epifisario femoral encomparacin
con el lado contrario. En la zona metafisoe-pifisaria se busca
tambin un callo vicioso en recurvatum,el cual se determina a partir
del ngulo definido por lasdos rectas tangentes a la cortical
anterior del fmur aambos lados de la deformacin sea. Especialmente
enla deformacin distal, los autores de este artculo prefie-ren la
medicin comparativa en ambas rodillas del nguloformado por la
tangente a la cortical anterior de la lneade Blumensaat, que
permite cuantificar el recurvatum deorigen femoral.
El anlisis simple del recurvatum tibial consiste enmedir la
inclinacin tibial, en general orientada haciaatrs y hacia abajo,
igual a 10 3. Tambin hay quebuscar una deformacin tibial
diafisaria, secundaria altraumatismo que caus el recurvatum
tibial.
La inclinacin tibial puede medirse de varias mane-ras [11],
tomando como eje la cresta tibial anterior, lacortical posterior o
el eje peroneo. Los autores de este art-culo miden el eje como lo
indicaban Dejour y Bonnin [12].El eje de referencia tibial
corresponde a la bisectriz de lasdos rectas situadas a 10 cm entre
las corticales anterior yposterior, debajo de la TTA: una
radiografa lateral de la rodilla a 30 de flexin
para calcular la altura rotuliana con el ndice de
Caton-Deschamps [13];
una radiografa anteroposterior con apoyo monopo-dal para
detectar una posible decoaptacin femorotibialexterna.Adems, puede
sumarse una traslacin tibial posterior,
ya sea en relacin directa con una ruptura del ligamentocruzado
posterior (LCP) o debida a la inversin de la incli-nacin
tibial.
La radiografa panormica lateral se efecta en ambosmiembros
inferiores a efectos de comparar los ngulos ylas estructuras seas,
as como para buscar callos viciososy secuelas de fracturas o de
epifisiodesis.
Tomografa computarizadaEsta exploracin es necesaria en presencia
de callos
viciosos, sobre todo femorales, en busca de trastornosde torsin.
Las mediciones comparativas de la antever-
EMC - Aparato locomotor 3
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E 14-411 Genu recurvatum
sin femoral, de la distancia entre la TTA y el fondo dela
garganta troclear (TA-GT) y de la torsin tibial permi-ten analizar
las deformaciones alrededor de la rodilla ensu globalidad con el
fin de tratar otras anomalas, si esnecesario en la misma
intervencin.
Despus de esta exploracin clinicorradiolgica com-pleta se
aprecia y analiza la causa del recurvatum paraadaptar lo mejor
posible la conducta teraputica.
EtiologaGenu recurvatum constitucional
De frecuencia considerable, se observa en el 40% dela poblacin
[14]. Est comprendido entre 5-15, con untrmino medio de 10.
Se debe en general a una hiperlaxitud ligamentosa
cons-titucional. En trminos fisiolgicos, el
compartimentofemorotibial externo es ms mvil que el interno. El
bos-tezo externo en flexin, presente en cualquier personanormal,
tambin se manifiesta en extensin en la per-sona hiperlaxa. Adems,
la distensin de las estructurasposteriores permite el bloqueo de la
rodilla, pero ya noen posicin de extensin a 0 sino en recurvatum.
Estoconduce a una hiperrotacin tibial externa con
traslacinposterior del platillo tibial lateral.
En algunos pocos casos, se asocia a una hipoplasia delcndilo
femoral lateral y, en consecuencia, a genu valgum.
El genu recurvatum constitucional suele ser asinto-mtico. Sin
embargo, a veces es el perjuicio esttico elque conduce al paciente
a la consulta. Con todo, Dejouradverta cierta propensin de estas
rodillas a las rupturasdel ligamento cruzado anterior (LCA) y a las
luxacionesde la rtula, sobre todo ms all de un recurvatum de20.
En muchos casos se asocia a las inestabilidades rotu-lianas, de
las cuales es uno de los factores secundariosfavorecedores. La
hiperextensin necesaria para el blo-queo genera una seudortula
alta. Esta posicin rotulianapuede causar algunos problemas durante
la flexin, contrastornos en el enganche femoropatelar, e incluso
ines-tabilidad rotuliana.
Genu recurvatum congnitoMuy a menudo bilateral y simtrico, en
ocasiones no es
ms que la expresin de una hiperlaxitud en el momentodel
nacimiento, que experimenta una regresin con elpaso de los anos
gracias al uso de aparatos correctoresque mantienen la rodilla en
ligera flexin. Sin embargo,puede tener otras causas. Hay que
descartar las anomalasgraves del sistema neuromuscular [15, 16],
las artrogriposiscongnitas mltiples [17] y las condrodistrofias
[18].
Genu recurvatum adquiridoSe distinguen los genu recurvatum de
origen seo, liga-
mentoso o mixtos (osteoligamentosos).
Genu recurvatum de origen seoLa causa puede ser extraarticular o
articular. Tambin
hay que distinguir el origen femoral y tibial.
Genu recurvatum extraarticularEn caso de recurvatum
extraarticular, las causas son
numerosas. Con frecuencia se trata de una lesin del car-tlago de
crecimiento del nino.
Este mecanismo crea una epifisiodesis anterior que ter-mina en
un defecto de orientacin de la inclinacintibial [19]. El diagnstico
se sospecha en la inspeccin poruna atrofia de la TTA, un relieve
anormal asimtrico delcndilo femoral sobre la pierna, una absorcin
posterior
del platillo tibial o una traslacin tibial posterior (no hayque
confundir este aspecto clnico con un cuadro de rup-tura del
LCP).
Hay varias causas: traumatismos por golpe directo sobre la TTA;
despegamiento epifisario o fractura diafisaria irradiada
en la metfisis [2022]; otra causa puede ser la
actividaddeportiva sostenida con traumatismos repetidos de laplaca
de crecimiento [23];
lesiones iatrognicas, numerosas en el nino [24]: traumatismos
por grapados para corregir una desi-
gualdad de longitud de los miembros o un defectodel eje
frontal;
tratamiento ortopdico con yeso; transposicin de la TTA en el
tratamiento quirrgico
de una inestabilidad rotuliana; radioterapia o raspado por tumor
seo del extremo
superior de la tibia; fusin poco afortunada de un injerto seo
tibial; colocacin de una traccin transtibial [25];
osteomielitis y otros procesos infecciosos; secuelas de una
enfermedad de Osgood-Schlatter [6] de
evolucin espontnea o tratada de forma quirrgica(por ejemplo,
durante la perforacin);
enfermedad de Ehlers-Danlos [26].Adems, las radiografas pueden
revelar un callo vicioso
metafisodiafisario como secuela de una fractura femoral otibial.
En este caso, el recurvatum se asocia a menudo aotras
deformaciones, frontales o de rotacin, que debendetectarse para
adaptar el tratamiento.
Genu recurvatum articularEn la tibia: fracturas articulares con
hundimiento ante-
rior de los platillos tibiales. Por lo general, se trata de
unesguince grave con lesin del pivote central durante
unahiperextensin con fractura del platillo por hiperpresintibial
anterior.
En el fmur: se trata principalmente de secuelas de frac-turas y
muy pocas veces de una hipoplasia del cndilolateral, en cuyo caso
se asocian genu recurvatum y genuvalgum.
Genu recurvatum de origen ligamentosoDe forma esquemtica, se
distinguen dos tipos: la dis-
tensin progresiva y la ruptura traumtica en el contextode un
esguince grave complejo.
Genu recurvatum de origen mixtoSe trata de una deformacin
compuesta por una disten-
sin capsuloligamentosa posterior y un recurvatum seo.La lesin
poliomieltica es la causa ms tpica [18, 27]
(Fig. 3). La parlisis inicial del cudriceps genera una posi-cin
en recurvatum durante la marcha, indispensable parael bloqueo de la
rodilla, que tiende a aumentar las presio-nes en la parte anterior
de los platillos tibiales por el excesode movimiento de los cndilos
femorales. A continuacinse produce una lesin del cartlago de
crecimiento tibial,una disminucin de la inclinacin tibial y, por
tanto, unrecurvatum seo. De forma paralela se intensifica la
dis-tensin capsuloligamentosa posterior, hecho que agravael genu
recurvatum.
Los traumatismos que asocian esguince grave y fracturacon
aplastamiento tibial anterior tambin causan recur-vatum mixto.
Por ltimo, puede citarse el recurvatum secundario alas coxopatas
de la infancia. En este caso, la deformacinde la rodilla es
consecutiva al desarrollo de una posturaviciosa vinculada a la
lesin de la cadera, y forma parte delo que antes se denominaba
rodilla compleja.
4 EMC - Aparato locomotor
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Genu recurvatum E 14-411
Figura 3. Genu recurvatum causado por una lesin
poliomie-ltica.
Mtodos teraputicosEl tratamiento de un genu recurvatum necesita
el estu-
dio clnico y radiolgico completo de la anomala y de lasposibles
deformaciones asociadas.
Mtodos conservadoresSe trata principalmente de la indicacin de
aparatos
ortopdicos y frulas que limitan la extensin e impidenla posicin
en recurvatum. Sin embargo, su uso diario espenoso para el
paciente. La rehabilitacin apunta al for-talecimiento de los
msculos flexores de la rodilla perosin fortalecer el cudriceps,
porque tendera a agravar elrecurvatum. Noyes recomienda las
taloneras y, sobre todo,los tacones altos. En caso de recurvatum
constitucional,muchos pacientes mejoran con estos mtodos
simples.
Respecto a genu recurvatum de origen neurolgicoparaltico, lo
primero es la bsqueda etiolgica [28].El tratamiento se basa en la
protetizacin con orte-sis para combatir la posicin viciosa, la
kinesiterapiaconvencional y la rehabilitacin con
retroalimentacinelectrogoniomtrica. Pueden indicarse algunos
procedi-mientos quirrgicos no seos como la neurotoma otcnicas
destinadas a los tendones.
Mtodos quirrgicos seosOsteotoma femoral correctora baja
De prctica difcil, se usa para corregir el defecto deleje
sagital, pero tambin muy a menudo las anomalasasociadas en rotacin
o en valgo.
La tomografa computarizada (TC) suele ser indispensa-ble para la
programacin quirrgica. Se recomienda unaosteotoma de sustraccin
posterior. La intervencin seefecta por una va de acceso externa. La
fijacin se realizacon placa de 90. En general, se deja una charnela
poste-rior con la intencin de obtener ms solidez. Los
autoresprefieren esta solucin a la abertura anterior, pues
staplantea el problema de la tensin del sistema extensor,que se
opone a la correccin del recurvatum (Fig. 4).
Para los pacientes peditricos se haba descrito una tc-nica de
osteotoma femoral en V, ms inmovilizacincon yeso sin
osteosntesis.
La osteotoma femoral es excepcional, salvo en la infan-cia o en
caso de callo vicioso femoral supracondleo.
Osteotoma tibial altaResponde a la necesidad de corregir una
inclinacin
tibial invertida [3, 11, 2931]. Los autores de este artculo
uti-lizan la tcnica de Dejour [32] y Lecuire [1], derivada delmtodo
original de Lexer [33] y Brett [34].
El principio es efectuar una osteotoma de aber-tura anterior
supratuberositaria con preservacin de unacharnela posterior
(definida por la regin anatmica com-prendida entre las fibras del
LCP y la insercin tibial de lascubiertas posteriores) (Fig. 5).
La va de acceso es anterointerna a lo largo del bordeinterno del
tendn rotuliano. La elevacin de la TTA seconsigue gracias a una
varilla sea corticoesponjosa rese-cada a lo largo de 6-8 cm (Fig.
6).
Se colocan clavos-gua anteroposteriores a partir deunos 4 cm por
debajo de la interlnea articular, en direc-cin ascendente por la
insercin de las fibras posterioresdel LCP por encima de la insercin
tibial de las cubiertascondleas, para as obtener un efecto de
charnela (Fig. 7).
Se desliza la legra por debajo del haz superficial delligamento
lateral interno por dentro, previa desinsercinparcial del tibial
anterior por encima y por delante.
La osteotoma con sierra oscilante por debajo de losclavos pasa
por encima de la articulacin peroneotibialsuperior. La osteotoma
tibial se abre introduciendo en elhueso, de forma sucesiva y uno
sobre otro, ostetomosde Lambotte con el fin de obtener el grado de
correc-cin previsto en la programacin quirrgica (Fig. 8).
Seconsidera, como primera aproximacin, que 1 mm deosteotoma de
abertura permite obtener una correccin deunos 2. Durante la
programacin, para calcular los grados
A B C
Figura 4. Osteotoma femoral por sustrac-cin posterior (A-C).
EMC - Aparato locomotor 5
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E 14-411 Genu recurvatum
A B C DFigura 5. Principios de la osteotoma tibial
antirrecurvatum. Obsrvese que la tuberosidad tibial anterior se
fija en funcin de la aberturaanterior para no generar una rtula
baja (A-D).
Figura 6. Va de acceso anterointerna y elevacin de 6-8 cmde la
tuberosidad tibial anterior.
Figura 7. Colocacin de clavos-gua anteroposteriores.
de correccin deben tenerse en cuenta la anomala sea yla anomala
clnica.
Es intil efectuar una osteotoma del peron.Un recurvatum seo de
20 puede tener una escasa
expresin clnica, medida entonces en 10, que no nece-sita desde
luego una correccin de 20 por el riesgo deproducir una deformacin
en flexin, muy penosa para elpaciente.
Observacin: el riesgo y la tendencia son la varizacintibial. En
consecuencia, es preferible deslizar los osteto-mos hacia
dentro.
Figura 8. Apilamiento de ostetomos de Lambotte hasta obte-ner la
abertura necesaria.
La cortical posterior se fragiliza con una broca de3,2 mm a modo
de sello postal. El control clnico debeser sistemtico a efectos de
detectar una hipercorreccin,es decir, una deformacin en flexin
(Fig. 9). La osteosn-tesis se efecta con dos grapas de Blount a
ambos lados dela TTA.
El foco se llena con injerto seo corticoesponjosoextrado de la
cresta ilaca anterior homolateral (Fig. 10).
La TTA se fija con dos tornillos AO de 4,5 mm anteropos-teriores
sin modificar la altura rotuliana, es decir, elevandola TTA una
distancia equivalente a la altura de la aberturaanterior para
evitar una rtula baja postoperatoria.
Al hacer la osteotoma se preserva una charnela tibialposterior,
incluso en caso de que sea necesaria la correc-cin en el plano
frontal. Al respecto, la abertura tibialanterior puede asociarse a
cierto grado de correccin eneste plano, recordando que en tal caso
no hay que tratar decorregir todo sino privilegiar la correccin del
recurvatum.
En algunas situaciones, en funcin de los datos de laTC y de los
valores de TA-GT, puede optarse por una ligeramedializacin de la
TTA.
En el postoperatorio se prescribe una movilizacinprogresiva sin
superar 90 de flexin antes de 60 das (con-solidacin de la varilla
tibial), inmovilizacin con frulaposterior de resina a 10 de flexin
y controles radiogr-ficos, en especial una placa de la rodilla en
proyeccin
6 EMC - Aparato locomotor
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Genu recurvatum E 14-411
A B
Figura 9.A. Recurvatum antes de la correccin.B. Despus de la
correccin.
Figura 10. Osteosntesis con dos grapas de Blount a amboslados de
la tuberosidad tibial anterior.
lateral para medir la correccin obtenida. Las indicacio-nes
incluyen un diferimiento del apoyo durante 60 das,marcha con dos
bastones y una prevencin antitromb-tica.
Otras tcnicas seasEn caso de recurvatum por epifisiodesis, muy
pocas
veces puede ser necesaria una desepifisiodesis para tratarde
corregir la inclinacin tibial. Algunos callos femoraleso tibiales
necesitan osteotomas correctoras localizadas.
La osteotoma tibial puede fijarse con un fijador externode
Ilizarov. Tambin se han descrito varias tcnicas decorreccin para
indicacin peditrica. La tcnica con fija-dor externo de Ilizarov
proporciona buenos resultados [35],incluso en casos de gran
deformacin [36]. Choi et al [4] hanpublicado una serie de 10
pacientes tratados con el fija-dor externo de Ilizarov por genu
recurvatum secundarioal cierre prematuro y asimtrico de la placa de
crecimientotibial proximal.
ResultadosEn 2009, se comunicaron los resultados de
16 osteotomas tibiales altas por genu recurvatumrealizadas entre
1997 y 2006 [37]. Las causas eran diversas:secuelas de
poliomielitis (n = 3), lesiones multiligamen-tosas (n = 3), callo
vicioso de la tibia proximal (n = 6) yepifisiodesis de la tibia (n
= 3). La edad promedio en elmomento de la ciruga fue de 36 anos
(16-78). Despusde la intervencin no se observ ninguna
seudoartrosis.Doce pacientes fueron controlados a los 69 meses.
Once
de ellos se manifestaban conformes y uno tena
dolorespersistentes. El recurvatum clnico medio preoperatoriohaba
sido de 22 y en el ltimo control era de 11. No seprodujo ningn
estado de flexin permanente. La flexinpostoperatoria media era de
136. La inclinacin tibialinicial de 92 de promedio era de 82 en el
postoperatorio.Tampoco se observ una prdida de la correccin con
elpaso del tiempo. La altura rotuliana medida con el ndicede
Caton-Deschamps [13] era de 1,15 en el preoperatorioy de 1,1 en el
postoperatorio. Con relacin a la escalade la International Knee
Society, los valores relativos arodilla y funcin eran de 74 en el
ltimo control. Enlos tres pacientes con poliomielitis, las escalas
clnicaseran especialmente bajas, con una puntuacin de 44
pararodilla y de 33 para funcin.
Van Raaij y De Wall Malefijt [8] han comunicado losresultados de
una serie de 24 osteotomas tibiales altaspor genu recurvatum
realizadas entre 1988 y 2005, conun seguimiento promedio de 7,4
anos: en el 83% de lospacientes eran satisfactorios. Los autores no
senalaronninguna complicacin infecciosa ni defecto de
consoli-dacin.
Se observ una tendencia a la varizacin tibial (incli-nacin
medial de la interlnea) con una modificacinmedia de 1,3. La
inclinacin tibial pasaba de 11,7 a21,1 (correccin media de 9,4). La
altura rotuliana habadisminuido, con un ndice de Blackburne-Peel
[38] quepas de 0,9 a 0,7. Cabe senalar que al no efectuar
unaelevacin de la tuberosidad tibial, los autores no tuvie-ron en
cuenta la altura rotuliana en el transcurso de laciruga.
En ningn paciente se observaron signos de artrosisen las
radiografas. Uno de ellos present una rtulabaja con artrosis
femoropatelar secundaria, pero estepaciente haba sido tratado antes
con una transferen-cia de la TTA. Dos anos despus de la ciruga,
debidoa un accidente deportivo, un paciente sufri una rup-tura del
LCA que fue tratada desde el punto de vistafuncional. Otro paciente
padeci algoneurodistrofia enel postoperatorio. Dos pacientes
presentaron problemasen el territorio del nervio femorocutneo,
consecuti-vos a la obtencin del injerto seo de la cresta
ilacahomolateral.
Tcnicas ligamentosasCon estos procedimientos quirrgicos se
pretende com-
batir la distensin capsuloligamentosa posterior o volver atensar
el plano ligamentoso para evitar el recurvatum. Enel contexto del
tratamiento del recurvatum seo, puedenasociarse a las tcnicas seas
[1, 39].
EMC - Aparato locomotor 7
-
E 14-411 Genu recurvatum
A B
Figura 11. Va de acceso retroligamentosa interna y suturapor
imbricacin de la cubierta condlea interna.
Capsulorrafia posterior interna y externaPor s sola no permite
alcanzar el objetivo que se
persigue. Para llevarla a cabo hace falta una doble va
retro-ligamentosa. Se trata de volver a tensar la cpsula posterioro
las cubiertas condleas en su insercin femoral.
Hay varias tcnicas. Las dos principales son las siguien-tes: la
primera consiste en desinsertar la cpsula del hueso
para volver a insertarla despus de tensarla a un nivelms
proximal; el medio de fijacin puede ser un tneltransseo o
grapado;
la segunda consiste en volver a tensarla con una suturade la
cpsula sobre s por imbricacin (Fig. 11).La capsulorrafia est
sometida a una distensin secun-
daria o, al contrario, a la aparicin de una flexinpermanente por
tensin excesiva.
Durante la rehabilitacin se recomienda mantener unaflexin de
algunos grados mientras dura la fase de cicatri-zacin (45-60
das).
IndicacionesDependen principalmente de la causa y del
contexto.
En caso de genu recurvatumconstitucional
Este tipo de recurvatum suele ser inferior a 20. Losautores de
este artculo recomiendan vigilar la deforma-cin con frulas de
postura y fortalecimiento muscular enkinesiterapia. Se insiste en
la utilidad de las taloneras o lostacones altos.
En caso de genu recurvatum seoEn funcin de la molestia y del
grado de deformacin
(ms all de 15-20), se recomienda una correccin qui-rrgica.
Se ha visto que un recurvatum femoral se trata medianteosteotoma
correctora de cierre posterior, a menudo aso-ciada a otro tipo de
correccin, de desrotacin o, confrecuencia, de varizacin.
En caso de deformacin tibialEn el nino son escasas las
indicaciones de desepifisiode-
sis por secuelas de epifisiodesis traumtica o iatrognica.Muchas
veces el recurvatum se corrige; si no, hay que espe-rar la
maduracin sea para efectuar la intervencin enla edad adulta.
Mientras tanto, se indican ortesis antirre-
curvatum o frulas simples. Aunque se toleran mal, estasortesis
permiten evitar el agravamiento de las lesiones.
En el adulto, la osteotoma tibial anterior es la interven-cin
mejor codificada. En caso de varo y rotacin externa,a veces se
asocia un efecto de valguizacin.
En caso de recurvatum ligamentosoLas tcnicas ligamentosas
efectuadas de forma aislada y
repetida son difciles y producen malos resultados Siemprehay que
asociar una reconstruccin del LCP y/o del LCA.En caso de
desequilibrio frontal, para proteger las suturasy mejorar la escala
funcional se indica de forma sistem-tica una osteotoma tibial de
valguizacin. Si no, en casode que la inclinacin tibial no sea
suficiente, el desequili-brio sagital se corrige con una osteotoma
de flexin tibial(abertura anterior).
En caso de recurvatum mixto y, sobretodo, en el contexto de la
poliomielitis
Se asocia la osteotoma de abertura tibial anterior y latensin
capsuloligamentosa posterior. En caso de polio-mielitis el
tratamiento es global, sin pasar por alto laposible asociacin de un
equino o una desigualdad delongitud.
Puntos esenciales Determinar la causa del genu recurvatum Hacer
una exploracin fsica completa, bilateraly simtrica Realizar una
valoracin radiolgica completa Determinar el origen seo, ligamentoso
o mixtodel genu recurvatum adquirido Indicar un tratamiento
adecuado en funcin dela causa del genu recurvatum No tratar un genu
recurvatum constitucionalsimtrico y asintomtico
ConclusinEl tratamiento del genu recurvatum necesita un
anlisis
clnico y radiolgico completo para determinar el origen(seo,
ligamentoso o mixto), la causa, la progresin, lascompensaciones
posibles, la influencia en la marcha y larepercusin global en el
miembro inferior.
8 EMC - Aparato locomotor
-
Genu recurvatum E 14-411
Adems, antes de adoptar la conducta teraputica seconsidera, como
siempre, la edad del paciente, la madurezsea en el nino y el
contexto.
En general, la indicacin quirrgica se impone ante unadeformacin
de ms de 20 en caso de genu recurvatumbilateral. Si es inferior, se
tienen en cuenta los sntomas, larepercusin funcional y, sobre todo,
el carcter asimtricode la deformacin.
La parte sea se resuelve bien con las diversas osteoto-mas
correctoras. La parte ligamentosa es difcil de tratarde forma
aislada con tcnicas de sutura y tensin capsu-loligamentosa. A
menudo hay que asociar otras tcnicasseas.
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G. Demey ([email protected]).Lyon Ortho Clinic, Clinique
de la Sauvegarde, 29b, avenue des Sources, 69009 Lyon, France.
S. Lustig.E. Servien.P. Neyret.Centre Albert Trillat, Hpital de
la Croix Rousse, 103, grande rue de la Croix rousse, 69004 Lyon,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo: Demey G, Lustig S, Servien E, Neyret P. Genu
recurvatum.EMC - Aparato locomotor 2014;47(1):1-9 [Artculo E
14-411].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustracionescomplementarias
Videos/Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
Auto-evaluacin
Casoclinico
EMC - Aparato locomotor 9
Genu recurvatumIntroduccinDefinicinGenu recurvatum constitucional
(o familiar)Genu recurvatum congnitoGenu recurvatum
adquiridoExploracin clnicaSntomas encontrados en la
anamnesisExploracin de la marchaMedida del genu recurvatum
Exploracin general de los dos miembros inferioresPruebas
complementariasRadiografasTomografa computarizadaEtiologaGenu
recurvatum constitucionalGenu recurvatum congnitoGenu recurvatum
adquiridoGenu recurvatum de origen seoGenu recurvatum
extraarticularGenu recurvatum articularGenu recurvatum de origen
ligamentosoGenu recurvatum de origen mixtoMtodos teraputicosMtodos
conservadoresMtodos quirrgicos seosOsteotoma femoral correctora
bajaOsteotoma tibial altaOtras tcnicas seasResultadosTcnicas
ligamentosasCapsulorrafia posterior interna y externaIndicacionesEn
caso de genu recurvatum constitucionalEn caso de genu recurvatum
seoEn caso de deformacin tibialEn caso de recurvatum ligamentosoEn
caso de recurvatum mixto y, sobre todo, en el contexto de la
poliomielitisConclusin