GEBELİK & TİROİD HASTALIKLARI Dr. Deniz GÜL Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği
GEBELİK &
TİROİD HASTALIKLARI
Dr. Deniz GÜLDr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Aile Hekimliği
Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler
Gebelikte artan östradiol etkisi ile tiroksin bağlayıcı globulin(TBG) yıkımı azalır, hepatik sentezi artar toplam miktarı artar.
Artan TBG etkisi Total T₄ ve T₃ artar. Total fraksiyonların artışına bağlı özellikle
gebeliğin sonlarına doğru serbest fraksiyonlar azalır.
Serbest fraksiyonların azalması TSH artar
Tiroid bezinde hiperplazi
Gebelikte Tiroid Bezindeki DeğişikliklerGFR artışı
İyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı
artar
Fetüs tiroid hormonu sentezlemek için gerekli
iyodu anneden sağlar
İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince
T₄ ve T₃ azalır
TSH uyarılır
Tiroid bezinde hiperplazi
Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler
Human Corionic Gonadotropin (hCG) artışı
Birinci trimesterde f-T₃ ve f-T₄ artabilir
TSH azalabilir(Gebelerin %20’sinde TSH normalin altına inebilir)
Özellikle hiperemezis gravidarum olan gebelerde!!
Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler
Hiperemezis gravidarumlu hastaların %66'sında biyokimyasal olarak hipertiroidizm saptanabilir. Ancak çok az bir kısmında tirotoksikoz kliniği vardır (Gestasyonel Tirotoksikoz).
Bu hastalarda yüksek tiroid stimülan aktiviteye sahip hCG varyantı salgılandığı düşünülmektedir ve hCG 10-12. haftada pik yapar.
Gestasyonel tirotoksikoz 18. haftada kendiliğinden sonlanır.
Gebelikte Tiroid Bezindeki Değişiklikler
Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur, antiinflamatuar etkinlik aktive olur
Doğum sonrası 1-4. ayda proinflamatuvar fraksiyon artar hücresel immünite kuvvetlenir.
Bunlara parelel olarak gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde azalma olurken; postpartum dönemde ise klinik seyirde bir alevlenme ortaya çıkmaktadır.
Gebelikte hormonal değişimlerAnne
Fetüs
Gebelik haftası
Gebelik ve TSHGebelikte TSH normal aralıkları değişkenlik gösterir.
1. Trimester : 0.1 - 2.5 mIU/L 2. Trimester : 0.2 - 3.0 mIU/L 3. Trimester : 0.3 - 3.0 mIU/L
Gebelikte tiroid hastalığı için risk faktörleri
Tiroid hastalığı (guatr, hipo ya da hipertiroidi, postpartum tiroidit) veya tiroid operasyonu varlığı
Tiroid antikor pozitifliği• Antitiroglobulin • Antitiroid peroksidaz (TPO)• TSH-R (stim): Tiroid
stimulan Ig• TSH-R (blok): Tiroid blokan
Ig Eşlik eden otoimmün hastalık
(tip 1 diyabet) varlığı Ailede tiroid hastalığı öyküsü
Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması
Anemi, hiponatremi, hiperkolesterolemi varlığı
İnfertilite, düşük ya da ölü doğum öyküsü
İyot eksikliği olan bölgede yaşamak
Amiodaron, lityum kullanımı BKİ’nin > 40 kg/m2 olması Yaş > 30 olması
Gebelik ve Hipotiroidi
Etyoloji;
İyot yeterli bölgelerde otoimmünİyot yetersiz bölgelerde iyot eksikliği
Diğer;- Cerrahi- Radyoiyot ablasyon tedavisi- L-tiroksin tedavisi alan kadınlarda emilimi bozan ilaç kullanımı (demir, kalsiyum preparatları)
Gebelik ve Hipotiroidi
İnsidans; Literatürde, hamile kadınlardaki aşikar ve
subklinik hipotiroidi sıklığı %0.2 ile %3.5 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir.
Gebelerde hipotiroidi, hamile olmayan populasyona göre daha seyrek görülür. Bunun muhtemel nedeni, hipotiroidinin insanlarda ve hayvanlarda anovulatuvar siklusa yol açarak fertiliteyi azaltmasıdır.
Gebelik ve HipotiroidiMATERNAL KOMPLİKASYONLAR FETAL KOMPLİKASYONLAR
1- Preeklampsi2- Gebeliğin indüklediği hipertansiyon3- Anemi4- Postpartum hemoraji5- Abruptio plasenta6- Miyad gecikmesi7- Laktasyonun gecikmesi
1- Spontan abortus2- İntrauterin gelişme geriliği3- Fetal stres4- Premature doğum5- Ölü doğum
Gebelik ve Hipotiroidi
Tedavi; Hipotiroidi tanısı konulur konulmaz replasman
tedavisine mutlaka başlanmalıdır. Yeni tanı konulan gerek aşikar hipotiroidide,
gerekse subklinik hipotiroidide L-tiroksin replasman tedavisine tam doz başlanmalıdır.
Gebelik ve Hipotiroidi
Tedavi hedefleri; Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olguların
TSH’sı konsepsiyon öncesi 2,5 mIU/L seviyesinin altına getirilmelidir.
Levotiroksin replasmanı alan ve TSH değeri gebelik öncesi önerildiği șekilde <2,5 mIU/L olan kadınlarda gebelik tanısı konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oranında artırılması önerilir.
Gebelik ve Hipotiroidi
Başlangıç L-tiroksin dozu
TSH >10 μU/ml: 150 μg/gün (2 μg/kg-gün)TSH <10 μU/ml: 100 μg/günDoz ayarlama (L-tiroksin dozunda değişiklik)
TSH <10 μU/ml 50 μg/gün ilaveTSH >10 μU/ml 75 μg/gün ilaveTSH >20 μU/ml 100 μg/gün ilave
Gebelik ve Hipotiroidi
Tedavi ve takip;
Hasta tedaviye bașlandıktan 4–6 hafta sonra
yeniden değerlendirilmeli ve sonra her 4–6 haftada
bir görülmelidir.
Gebelik ve Hipotiroidi
Tedavide;• Demir içeren vitaminler• Demir preparatları • Soya ve kalsiyum preparatları
ile L-tiroksin ayrı zamanlarda verilmeli ve arada en az 4 saat fark olmalıdır.
Gebelik ve Tirotoksikoz
Gebelik hiperdinamik ve hipermetabolik bir süreçtir.
Hipertiroidinin tipik semptomları gebelikte olușan fizyolojik değișikliklere bağlı semptomlarla sıklıkta örtüștüğünden dolayı erken tanı koymak bazen güçleșebilmektedir.
Gebeliğin erken döneminde görülen T4 artıșı ve TSH baskılanması da eklendiğinde, tanı daha da güç hale gelmektedir.
Gebelik ve Tirotoksikoz
Tüm gebelerin %0.1-0.4’ünde maternal tirotoksikoz meydana gelmektedir.
Gebelikte de en sık tirotoksikoz nedeni Graves hastalığıdır.
Diğer tirotoksikoz nedenleri;
Toksik multinoduler guatr Toksik adenom Tiroiditler Gestasyonel tirotoksikoz Trofoblastik tümörler (molar gebelik ve koryokarsinoma) Fazla tiroid hormon alımı
Gebelik ve TirotoksikozMATERNAL KOMPLİKASYONLAR FETAL KOMPLİKASYONLAR
1- Gebeliğin indüklediği hipertansiyon2- Preterm doğum3- Konjestif kalp yetmezliği4- Tiroid fırtınası5- İnfeksiyon6- Abruptio plasenta7- Preeklampsi
1- Spontan abortus2- Fetal hipertiroidi3- Neonatal hipertiroidi4- Düşük doğum ağırlığı (<2500 gr)5- Ölü doğum6- Guatr7- Hipotiroidi
Fetal komplikasyonların en önemli nedenleri; - Anneden geçen antikorlar - Antitiroid ilaçlardır.
Fetal hipotirodi anneden geçen antitiroid ilaçlar nedeni ile meydana gelmektedir.
Gebelik ve Graves
Graves hastalığı otoimmün bir hastalıktır. Hastalarda tiroid hücresinin TSH reseptörüne
karşı stimülan antikor oluşmaktadır. Stimülan TSH reseptör antikoru (TSH-R Ab) tiroid
hücresinin hem büyümesine hem de fazla çalışmasına neden olur.
IgG yapısında olduğu için plasentayı serbest olarak geçebilir ve fetusu da etkiler.
Gebelik ve Graves
Graves hastalığı genellikle gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde immünsupresyon nedeniyle kendiliğinden remisyona girmeye meyleder.
Hatta bazı hastalarda antitiroid ilaçların kesilmesi gerekebilir.
Ancak postpartum dönemde yeniden aktivasyon gösterebilir.
Tedavi Tedavide propiltiyourasil veya metimazol kullanılır. Gebeliğin özellikle birinci trimesterinde
propiltiyourasil tercih edilir. - Daha az transplasental geçiș - Embriyopati(aplasia cutis congenita) riskinin daha az olması - T4’den T3 dönüșümünü baskılayıcı özelliği nedeniyle daha hızlı ötiroidi sağlanması
Tedavi
PTU için bașlangıç dozu hastalığın șiddetine bağlıdır.
Bașlangıç dozu 50–300 mg/gün olmalı Bașlangıç tedavisinde 200 mg/gün den yüksek
dozlar, fetüsta hipotiroidi ve guatr gelișme riskini azaltmak açısından, 2 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır.
Tedavi ve takip Tedavi bașladıktan sonra, en kısa sürede idame doza
(bașlangıcın yarısına) inilip 2–4 haftalık periodlar ile hasta takip edilmelidir.
İdame dozu hastayı hafif hipertiroidik (serbest T4 gebelik dıșı normal aralığın üst sınırında kalacak șekilde) tutulmalıdır.
İzlemde TSH dikkate alınmamalıdır, çünkü TSH daha geç dönemde normalleşir ve TSH'yı biran önce normale getirmeye çalışmak fetüsü hipotiroidizm riski ile karşı karşıya bırakabilir.
En önemli fetal yan etki
Hipotiroidizm
İhtiyacı olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20–40 mg/gün verilebilir.
Propranonol uzun kullanılmamalıdır. (<2-6 hafta) - fetal büyüme bozukluğu - neonatal hipoglisemi
Emzirme ve antitiroid tedavi
Emziren annelerde antitiroid ilaçlar kullanılabilir!! Eskiden, her iki ilaç az da olsa süte gectiği için bu ilacları alan
annelerin bebeklerinde antitiroid ilacların sistemik yan etkilerinin görülebileceğini düşünen bazı otorler süt verme esnasında bu ilaçların kullanımına karşı çıkmaktaydılar.
Halbuki emzirme sırasında PTU ve MM ile tedavi edilen annelerin yeni doğan bebeklerinin serum PTU ve MM düzeyleri terapotik dozun çok altındadır. Ayrıca bu çocukların TFT’nde bir değişiklik yoktur.
Tedavi takibinde;
Tiroid hormonları ile birlikte,-AST/ALT-Hemogram takibi önerilir.
Graves’li gebelerde, gebeliğin 24-28. haftasında TSH reseptör antikoru çok yüksek ise, fetal veya neonatal hipertiroidi riski de çok fazladır
Mutlaka fetal USG yapılmalıdır!!
Gebelik ve Tiroid Cerrahisi
Cerrahi girişim endikasyonları;
a) Hipertiroidi bulgularını kontrol edebilmek icin yüksek doz antitiroid ilaç ihtiyacının olması (PTU >450 mg/gün, MM >40 mg/gün) b) Annenin hipertiroidisini kontrol altına alan antitiroid ilaçdozlarında fetal hipotiroidinin (fetal bradikardi, fetal kemik yaşının geri kalması) meydana gelmesi c) Antitiroid ilaçlar ile ciddi yan etkilerin görülmesi d) Hastanın verilen tedaviye uymaması e) Annenin guatrının çok büyük olması veya bası belirtilerinin olması.
Gebelik ve Tiroid Cerrahisi
Cerrahi tedavi için en uygun zaman
2. Trimester
*1. trimesterde spontan abortus riskini arttırması nedeniyle cerrahi önerilmez
Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi
Kontrendikedir!!
Gebelik ve RAI
10. haftadan önce fetüs tiroidi iyodu tutmamakla birlikte gebeliğin hangi döneminde olursa olsun yanlışlıkla RAI tedavisi verilmişse terapötik abortus yapılmalıdır.
Tanısal amaçlı RAI verilenlerde terapötik abortus tartışmalıdır.
Gestasyonel Tirotoksikoz
Gestasyonel tirotoksikoz normal gebe kadınlarda görülen otoimmün olmayan bir tirotoksikozdur.
Prevalansı %0.3 - %11 1.trimester’de gebeliğin 8-14 haftası arasında ortaya çıkar.
Ama 2. trimesterin erken evresinde de görülebilir. Gestasyonel tirotoksikozun nedeni bilinmemekle birlikte, 10-12. haftada en yüksek düzeye ulaşan hCG’nin tiroid bezini uyarması sonucu meydana geldiği düşünülmektedir.
Genellikle hiperemezis ile birliktedir ve kendiliğinden düzelmektedir.
Subklinik Tirotoksikoz Serum serbest tiroid hormon düzeyinin normal,
buna karşın TSH düzeyinin düşük olduğu durumdur.
Gebelik sırasında subklinik tirotoksikozu tedavi etmenin yararı yoktur. Verilecek antitiroid tedavinin hipotiroidi gelişimine neden olabileceği de unutulmamalıdır.
Postpartum tiroid disfonksiyonu
Postpartum tiroidit sıklığı % 1-17’dir Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25 Daha önce geçirilmiş postpartum tiroidit öyküsü olanlarda % 42 Antitiroid peroksidaz antikor pozitifliği olanlarda % 40-60
Seyir: Geçici hipertiroidi - geçici hipotiroidi - ötiroidi Kalıcı hipotiroidi sıklığı % 20-40 Genellikle beta blokör tedavisi yeterlidir Palpasyonla hassasiyet yoktur, eritrosit sedimentasyon hızı
normaldir, antitiroid peroksidaz antikor titreleri yüksektir , trab negatifliği Graves ile ayırıcı tanıda önemlidir.
Gebelerde Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr
Gebelik sırasında tiroid volümü ortalama %30 artar
Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile
doğru orantılıdır
Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde guatr
kalıcıdır
Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr
Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur
Çoğunlukla benigndir TSH ve ST4 ölçümü ile nodülün işlevi,
ultrasonografi ile yapısı değerlendirilmelidir Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı için en
değerli inceleme yöntemidir.
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gebelerde Hangi Nodüllere
Yapılmalıdır? Hızlı büyüyen nodüller
1 cm'den büyük solid nodüller
Mikrokalsifikasyon, intranodüler kan akımı
saptanan irregüler sınırlı 1 cm’den küçük çaplı
nodüller.
Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri
İİAB sonucunda diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuşsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılabilir ya da doğum sonrasına ertelenebilir. Cerrahi sonrası TSH <0.1 mIU/L olacak şekilde L-tiroksin başlanmalıdır
Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir.
Gebelik ve İyot Eksikliği
Dünyada 1- 1,5 milyar insan iyot eksikliği riski altındadır, 500 milyon insan ise, aşikar iyot eksikliği olan bolgelerde yaşamaktadır.
İyot profilaksisinin yapıldığı gelişmiş ülkelerde iyot eksikliği ile ilgili hastalıklar bulunmamaktadır.
Gebelik ve İyot Eksikliği
Gebelik sırasında günlük iyot gereksinimi artar.
İyot alımı yeterli olan gebelerde, intratiroidal iyot depolarında bol miktarda iyot bulunduğu için, çok ciddi bir fonksiyon bozukluğuna yol açamaz. İyot eksikliği olan gebelerde ise, iyot eksiliğinin belirginleşmesine neden olur.
Gebelik ve İyot Eksikliği
İyot eksikliğinin sonuçlarıAnne• Hipotiroksinemi• Hipotiroidi• GuatrFetus• Hipotiroksinemi• Guatr oluflumu• Zeka geriliği• Endemik kretenizm
Gebelik ve İyot Eksikliği
Doğurgan yaşlardaki kadınların günlük ortalama iyot alımı 150 μg’dır.
Gebelik esnasında ve emziren annelerde günlük iyot alımı 250 μg olmalıdır.
Emzirme ile bebeğe günde 100 μg iyot geçer. Gebelik esnasında idrar iyot konsantrasyonu
150-250 μg/gün veya 100-200 μg/Litre olmalıdır.
Gebelik ve İyot Eksikliği
Gebelik sırasında günlük iyot alımı 100 μg’ın altına inerse iyot eksikliğinden bahsedilir.
İyot eksikliği tedavisi; - İyotlu tuz - Multivitamin tabletleri - Potasyum iyodit damla - İyodinize yağlarile yapılabilir.
TEŞEKKÜRLER…