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E 14-777
Fracturas maleolares del adultoy luxaciones del tobilloF.
Zadegan, A. Raould, D. Hannouche
Las fracturas bimaleolares son unas de las fracturas ms
frecuentes. La complicacintarda ms frecuente es la artrosis
tiboastragalina, secundaria a un defecto de reduccino a una
impactacin osteocondral, que a menudo se pasa por alto en el
momento deltraumatismo. La calidad del resultado del tratamiento
ortopdico depende del centradodel astrgalo en la pinza maleolar y
la del tratamiento quirrgico depende de la exactitudde la reduccin
de los focos de fractura, que no tolera ninguna imperfeccin. El
objetivodel tratamiento debe adaptarse en funcin de las
caractersticas del paciente para noexponerlo a complicaciones
cutneas o infecciosas potencialmente graves. 2014 Elsevier Masson
SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Fractura; Luxacin; Tobillo; Malolos; Tibia;
Peron; Articulacin tibioperonea;Sindesmosis
Plan
Introduccin 1 Epidemiologa 1 Anatoma 2
Osteologa 2Ligamentos 2Tendones y estructuras vasculonerviosas
3
Biomecnica 3 Mecanismo lesional 3 Lesiones elementales 3
Trazo en el malolo lateral 3Trazo en el malolo medial 4Formas
especiales 4
Clasificacin 6Clasicacin de Lauge-Hansen (1942) 6Clasicacin de
Alnot y Duparc 7
Exploracin fsica 7 Exploracin radiolgica 7 Tratamiento 8
Tratamiento ortopdico 8Tratamiento quirrgico 9
Luxaciones aisladas de la articulacintibioastragalina 12
IntroduccinLas fracturas bimaleolares ocupan el tercer puesto
por
frecuencia, tras las fracturas del extremo distal del radio
y las del cuello femoral. Las fracturas maleolares predo-minan
en las caras laterales de la pinza tibioperonea, quequeda
desestabilizada; pueden asociarse en grados diver-sos a una
fractura del piln tibial. La complicacin tardams frecuente es la
artrosis tibioastragalina, que se explicapor un defecto de reduccin
o por una impactacin osteo-condral que a menudo se pasa por alto en
el momento deltraumatismo. La necesidad de restablecer
perfectamentela supercie articular suele motivar un tratamiento
qui-rrgico, porque garantiza un buen resultado a largo plazo.Este
objetivo debe adaptarse en funcin de las caracters-ticas del
paciente, para no exponerlo a complicacionescutneas o infecciosas
potencialmente graves.
EpidemiologaLa articulacin del tobillo es una pinza alrededor
de
la cual se articulan la tibia, el peron y el astrgalo.
Lasfracturas maleolares son unas de las fracturas ms frecuen-tes.
Pueden observarse en dos categoras epidemiolgicasde pacientes:
personas jvenes, vctimas de traumatismosdeportivos de alta energa,
y personas ancianas, despusde traumatismos de baja energa sobre un
hueso osteo-portico. En un estudio epidemiolgico nlands, se
hademostrado el aumento rpido de las fracturas osteopo-rticas [1]:
la incidencia de las fracturas bimaleolares enlas personas mayores
de 60 anos ha pasado de 57/100.000habitantes en 1970 a 130/100.000
en 1994. Los autorestambin observaron una recrudescencia de las
fracturas ensupinacin-eversin (estadio 4 de Lauge-Hansen, cf
infra)en detrimento de las fracturas ms estables. Las fractu-ras ms
frecuentes siguen siendo las fracturas aisladas delmalolo lateral,
que suponen dos tercios de las fracturas
EMC - Aparato locomotor 1Volume 47 > n2 > junio
2014http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(14)67554-7
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E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
del tobillo; las fracturas bimaleolares suponen un 25% ylas
fracturas trimaleolares, el 7% [2]. La abertura cutnea
esinfrecuente y se observa en el 2% de los casos. La luxacines la
complicacin inmediata ms temida, pues exponea un sufrimiento cutneo
a nivel del malolo medial. Elrestablecimiento de la congruencia
articular perfecta esla garanta de una evolucin satisfactoria a
largo plazo.Este objetivo debe adaptarse en funcin de las
caracte-rsticas del paciente, para no exponerlo a
complicacionesgraves que puedan dar lugar a consecuencias
funciona-les denitivas. Al igual que cualquier fractura articular,
lamovilizacin articular precoz mejora y acelera el
resultadofuncional. Esto supone un montaje de osteosntesis slidoy
slo se puede aplicar a los pacientes jvenes. Las compli-caciones a
largo plazo suelen asociarse a un callo viciosoo a lesiones
ligamentarias graves, en especial de la sin-desmosis tibioperonea
distal. Las fracturas trimaleolarestienen un pronstico ms
desfavorable [3].
AnatomaEl tobillo es una articulacin constituida por tres
huesos
(la tibia, el peron y el astrgalo) y por ligamentos
quesolidarizan estos tres huesos en una unidad.
OsteologaTibia
A unos 10 cm por encima de la interlnea articular,donde la
cresta tibial anterior se curva en sentido medial,la tibia cambia
de forma para adoptar un perl cuadran-gular. Su cara posterior se
contina con la cara posteriordel malolo medial y se extiende ms
distalmente que lacara anterior, por un margen posterior denominado
tercermalolo o malolo de Destot. A nivel lateral, se continapor una
cara externa, ligeramente cncava, en la que sealoja el peron. Esta
cara presenta un tubrculo anterior,donde se inserta el ligamento
tibioperoneo anterior, y untubrculo posterior, donde se inserta el
ligamento tibio-peroneo posterior, que se prolonga sobre la cara
posteriorde la tibia. La continuidad de este tubrculo con el
mar-gen posterior de la tibia explica la reduccin frecuente
delfragmento posterior despus de la reduccin del peroncuando este
ligamento est intacto. El tubrculo anteriorrecubre la parte distal
del peron. La cara anteroexterna sesita en un plano prcticamente
frontal; est cruzada porlos tendones del compartimento anterior de
la pierna. Lacara anteromedial presenta una anchura idntica hasta
elvrtice del malolo medial. La cara posterior del malolopresenta un
surco posterior para el paso del tendn delmsculo tibial
posterior.
PeronEl extremo inferior del peron es una estructura sea
compleja, que adopta en su parte distal una forma lanceo-lada en
cabeza de serpiente. Su cresta anterior est bienmarcada y se desva
progresivamente en sentido lateral.En ella se insertan los
ligamentos tibioperoneo anterior yastragaloperoneo anterior. Su
cara anterior es plana, sub-cutnea. Su cara posterior es cncava y
presenta un surcopor el que discurren los tendones peroneos. Esta
cara estunida a la tibia y al astrgalo por el ligamento
tibiopero-neo posterior y el ligamento astragaloperoneo
posterior,respectivamente.
AstrgaloEl astrgalo est recubierto casi por completo por
cart-
lago y no presenta ninguna insercin musculotendinosa.Su cara
externa presenta una concavidad superoinferiory anteroposterior. Su
cara interna es menos amplia, verti-cal y casi frontal. La supercie
articular superior muestra
una convexidad anteroposterior y una ligera concavi-dad
transversal. La cpula del astrgalo es trapezoidal ytiene una
supercie articular unos 5 mm ms amplia haciadelante que hacia atrs.
Esta conformacin conere altobillo una mayor estabilidad en exin
dorsal.
Pinza tibioperoneaLa cpula del astrgalo est encastrada en una
pinza
tibioperonea, que est unida por potentes estructuras
liga-mentarias. En la vista frontal, el malolo peroneo es dosveces
ms largo que el malolo medial y su extremo infe-rior es ms distal.
En la vista lateral, el malolo peroneoes ms posterior y el eje
bimaleolar presenta una oblicui-dad en sentido posterior y lateral
de 20 respecto al planofrontal. El margen posterior de la tibia es
ms distal que elanterior; la supercie articular del piln tibial,
que es cn-cava en el plano anteroposterior y ligeramente convexaen
el transversal, tiene una orientacin anterior de 15. Elcentrado del
tendn astragalino en la pinza tibioperonease aprecia en las
proyecciones radiogrcas. La interlneaarticular
tibioperoneoastragalina debe tener una anchuraconstante en las
proyecciones frontal y lateral. El eje dela tibia debe pasar por el
centro del astrgalo, situado enel punto medio de un segmento
horizontal tangente a lapunta del malolo medial y que conecta las
caras postero-medial y lateral del astrgalo (prueba de Skinner
descritaen 1914).
LigamentosLa estabilidad del tobillo est garantizada por el
encaje
de las diferentes estructuras seas, que se mantienen entres
gracias a potentes ligamentos, que pueden dividirse entres grupos:
los ligamentos de la sindesmosis, los lateralesy los mediales.
Ligamentos de la sindesmosis: son tres ligamentos
que unen la tibia y el peron en su parte distaly permiten el
mantenimiento de la pinza alrededordel astrgalo, lo que garantiza
una cintica articularcorrecta. El ligamento tibioperoneo anterior,
de forma cua-
drangular y de direccin oblicua inferolateral, seextiende desde
el tubrculo tibial anterior de Tillaux-Chaput hasta el borde
anterior del peron.
El ligamento tibioperoneo posterior es horizontal yest compuesto
por un fascculo supercial y otroprofundo. Se extiende desde el
tubrculo posteriorde la tibia a la cara posterior del malolo
lateral. Elligamento tibioperoneo posterior es ms grueso yms
resistente que el ligamento tibioperoneo ante-rior, lo que explica
los arrancamientos frecuentes delmargen posterior de Destot, as
como las fracturasmarginales posteriores.
El ligamento interseo es la prolongacin reforzadade la membrana
intersea, por encima de la articula-cin tibioperonea. Sus bras son
oblicuas en sentidoinferolateral.
Ligamento colateral lateral: est compuesto por tres fas-cculos
que irradian en abanico en la cara externa deltobillo. El ligamento
astragaloperoneo anterior es el ms
dbil de los tres. Tiene una direccin horizontal entreel borde
anterior del malolo peroneo y el cuellodel astrgalo. Se opone a la
subluxacin anterior delastrgalo en exin plantar.
El ligamento calcaneoperoneo es un ligamentopotente que se
origina en la parte distal y anteriordel malolo lateral. Pasa bajo
los tendones pero-neos y se inserta en la cara lateral del calcneo.
Seopone a la inversin cuando el tobillo est en exindorsal.
El ligamento astragaloperoneo posterior tambin esun ligamento
potente casi horizontal. Se extiende
2 EMC - Aparato locomotor
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Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo E
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desde la cara medial del malolo lateral a la cara pos-terior del
astrgalo. Se opone a la luxacin posteriory a las fuerzas
rotacionales sobre el astrgalo.
Ligamento colateral medial, o ligamento deltoideo:consta de un
fascculo supercial y un fascculo pro-fundo. El fascculo supercial
se extiende desde elmalolo medial hasta el hueso navicular, el
cuello delastrgalo, el borde medial del sustentaculum tali y lacara
posteromedial del astrgalo. Las bras tibiocalc-neas son las ms
resistentes y se oponen a la eversindel calcneo. El fascculo
profundo es el principal esta-bilizador medial del tobillo. Se
extiende desde la caralateral del malolo medial hasta la cara
medial del astr-galo. Tiene una situacin intraarticular, por lo que
nopuede repararse sin realizar una osteotoma del malolomedial.
Tambin puede interponerse entre el malolomedial y el astrgalo, lo
que impide la reduccin sin unacceso interno [4].
Tendones y estructurasvasculonerviosas
En la proximidad del tobillo pasan cinco nervios, dosarterias
principales y 13 tendones. A nivel posterior, sesita el tendn de
Aquiles, acompanado del tendn delmsculo plantar. Lateralmente y
detrs del malolo late-ral discurre el nervio sural, que inerva la
cara lateral delpie. El nervio peroneo supercial cruza el peron en
unpunto proximal a la articulacin tibioperonea distal. Enla cara
medial se sitan los tendones exores, apoyadossobre el hueso gracias
a unas vainas brosas, que separan,de medial a lateral, el tendn del
msculo tibial posterior,el exor comn de los dedos y el exor propio
del primerdedo. Delante del malolo medial pasa la vena
safena,acompanada del nervio safeno, que puede presentar unneuroma
difcil de tratar en caso de lesin iatrognica.Detrs del malolo
lateral discurren los tendones de losperoneos corto y largo,
protegidos por su retinculo. Anivel anterior, se encuentra el
retinculo de los exten-sores, bajo el que pasan dichos msculos. De
medial alateral, se sitan el tendn del tibial anterior, el
exten-sor propio del primer dedo, el nervio tibial anterior y
laarteria tibial anterior, el extensor comn de los dedos y
elperoneo anterior.
BiomecnicaLa articulacin tibioastragalina slo tiene un grado
de
libertad. Su estabilidad se debe a que el astrgalo est
total-mente encajado en el seno de la pinza tibioperonea.
Estosupone, adems de la integridad de los malolos, la delos
ligamentos tibioperoneos y de la membrana intersea.Estos conceptos
explican, al menos en parte, la obliga-cin absoluta de lograr la
reduccin anatmica de estasfracturas si no se quiere que se produzca
una prdida de laalineacin y una artrosis precoz, porque slo el
ajuste per-fecto del astrgalo permite la proteccin de su
cartlago,que est sometido a cargas muy elevadas.
Las movilidades normales del tobillo son de 15-30 enexin dorsal
y de 15-30 en exin plantar. Para unamarcha normal, una exin dorsal
de 10 y una exinplantar de 20 son sucientes. Durante la exin
dorsal,la distancia intermaleolar aumenta 1,5 mm y el
peronexperimenta un movimiento de rotacin externa de trans-lacin
lateral y de ascenso. Este movimiento se acompanade una rotacin
lateral del astrgalo [5, 6]. Los ligamentos dela sindesmosis y el
ligamento deltoideo controlan la esta-bilidad del astrgalo en la
pinza durante los movimientosde exin dorsal y plantar.
Las supercies tibial y astragalina deben soportar 5-6 veces el
peso del cuerpo durante la marcha, mientras queel peron slo soporta
una pequena parte de las tensiones
(1/6 del peso del cuerpo) [7]. El funcionamiento
articularadecuado depende de la posicin correcta de los
distintoselementos articulares. La posicin del piln tibial sobre
elastrgalo depende de la integridad de la sindesmosis queune la
tibia con el peron y de la calidad de la reduccinde la fractura del
malolo lateral [8]. Cualquier defecto dereduccin del malolo lateral
en valgo, o ms frecuente-mente en rotacin externa, desva el
astrgalo en sentidolateral, lo que provoca necesariamente una
incongruenciaarticular y un aumento de las tensiones sobre el
cartlagotibioastragalino, que da lugar a una artrosis precoz.
Mecanismo lesionalLas fuerzas causantes de una fractura
bimaleolar son
complejas y asocian en grados diversos movimientos desupinacin o
de pronacin. Los mecanismos lesionalesdescritos por Lauge-Hansen
[9] en piezas anatmicas en1942 siguen vigentes, aunque los
componentes de com-presin no se tienen en cuenta. Estos trabajos
permitendemostrar que las distintas fracturas de tobillo
puedenreproducirse dependiendo de la posicin del pie duranteel
traumatismo. Para una posicin concreta del pie yuna aplicacin de
las fuerzas segn una cierta direccin,las secuencias lesionales eran
similares y reproducibles.Los movimientos causantes de una fractura
de la pinzamaleolar son complejos en realidad y, en la mayorade los
casos, asocian un movimiento predominante ycomponentes accesorios
en las articulaciones del retro-pi y del mediopi. En primer lugar,
hay que precisar queexiste una discordancia respecto a la
terminologa utili-zada para describir los movimientos del tobillo,
lo queda lugar a una confusin en ciertos artculos y clasi-caciones
[10]. Segn Kapandji [11], la abduccin/aduccines una rotacin
alrededor del eje vertical y correspondea la rotacin
externa/interna, mientras que para Panko-vich [12], la
abduccin/aduccin se realiza alrededor deleje mayor horizontal del
astrgalo (lo que para Kapandjirepresenta movimientos de
pronacin/supinacin). Connes de claridad en este artculo, nosotros
adoptare-mos la terminologa siguiente: el movimiento de
exinplantar/dorsal se realiza alrededor de un eje
horizontalmediolateral; el movimiento de rotacin externa/internase
efecta alrededor de un eje vertical; el movimiento
deabduccin/aduccin se lleva a cabo alrededor del eje hori-zontal
del astrgalo; el movimiento de inversin/eversincombina movimientos
segn los tres ejes (respectiva-mente, en exin
plantar/aduccin/rotacin interna yexin dorsal/abduccin/rotacin
externa). Los autoresevitan emplear los trminos de
supinacin/pronacinque, en la clasicacin de Lauge-Hansen,
correspondena movimientos combinados de inversin/eversin.
Lesiones elementalesEl anlisis preciso de las lesiones
elementales en las
radiografas ortogonales en proyeccin frontal y lateralpermite
deducir el mecanismo causal y, por lo tanto, laslesiones
osteoligamentarias asociadas.
Trazo en el malolo lateralEl trazo puede analizarse en funcin de
su nivel res-
pecto al suelo de la pinza (clasicacin Quenu, 1912),respecto a
los ligamentos tibioperoneos inferiores (clasi-cacin de Danis,
1949) y respecto a los tubrculos tibiales(clasicacin de Duparc,
1969), que es la referencia msprecisa y la ms admitida en la
actualidad [13]. La orienta-cin del trazo vara en funcin del
mecanismo lesional.Suele ser transversal en las fracturas por
aduccin, obli-cuo espiroideo en las fracturas intertuberculares
por
EMC - Aparato locomotor 3
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E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
A B
Figura 1. Fractura bimaleolar por rota-cin externa (A, B).
rotacin externa (Fig. 1), y transversal, en ocasiones
conconminucin externa, en las fracturas por abduccin.
Trazo en el malolo medialSe distinguen cuatro tipos de trazos,
dependiendo de
la altura respecto al techo de la pinza: el trazo oblicuoen
sentido superomedial (sugestivo de un mecanismo enaduccin), el
trazo transversal a ras del piln, el trazotransversal en la parte
media del malolo medial y el arran-camiento de la punta
extraarticular del malolo medial.
Formas especialesSe debe insistir en ciertas formas especiales,
cuyo
desconocimiento da lugar a evoluciones rpidamente
des-favorables, que se explican por una reduccin imperfecta,un
desplazamiento secundario, as como la existencia deun trazo
articular accesorio no identicado y causante deuna incongruencia
articular.
Lesiones ligamentariasLas lesiones del ligamento colateral
medial en las frac-
turas por rotacin externa o por abduccin, o en menosocasiones
las lesiones del ligamento colateral lateral enlas fracturas por
aduccin corresponden a fracturas equi-valentes maleolares.
Cualquier fractura aislada de unmalolo obliga a palpar siempre el
ligamento colateralopuesto y a realizar un anlisis atento del
grosor delespacio tibioastragalino, en especial a nivel medial.
Estasfracturas tienden a desplazarse subrepticiamente bajo elyeso
debido a la prdida de la sujecin ligamentaria ante-romedial. Sin
embargo, la presencia de dolor a nivel delmalolo medial no es
predictiva de una ruptura del liga-mento deltoideo [14].
En las fracturas por abduccin de tipo Maisonneuve, elmalolo
medial est fracturado y los ligamentos tibioastra-galinos
inferiores y la membrana intersea pueden estarrotos a un nivel
variable, dependiendo de la altura deltrazo maleolar lateral. Si no
existe una fractura del malolomedial, la palpacin sistemtica del
peron en toda su lon-gitud, completada con radiografas de la
totalidad de lapierna, permite diagnosticar una fractura
equivalente deMaisonneuve (Fig. 2).
Existe una forma especial que no debe pasarse por alto,porque
obliga a un tratamiento quirrgico de urgencia:se trata de la
ruptura aislada de las inserciones de la sin-desmosis tibioperonea
distal sin fractura maleolar descritapor Miller en 1995 [15].
Produce una diastasis tibiopero-nea y una separacin tibiomaleolar,
que puede justicarla realizacin de radiografas comparativas en caso
deduda (Fig. 2). Las lesiones ligamentarias que rompen
losligamentos tibioperoneos tienen un pronstico negativoindudable,
porque suelen asociarse a lesiones condralesdel astrgalo que no se
detectan, y aumentan el riesgo deartrosis tibioastragalina a largo
plazo. Su tratamiento noest totalmente sistematizado, en especial
para las fractu-ras ms cercanas a los tubrculos tibiales.
Fracturas de los tubrculos tibialesLa fractura del tubrculo
anterior de la tibia (tubrculo
de Tillaux-Chaput) o su equivalente en el peron (frac-tura del
Le Fort) suele pasar desapercibida. Es invisibleen la proyeccin
lateral y debe sospecharse en la proyec-cin frontal ante la
desaparicin de la lnea subcondralanterior en su sector perifrico.
La tomografa computari-zada (TC) permite precisar su tamano y el
desplazamiento.El tratamiento de esta lesin eminentemente inestable
esquirrgico.
La fractura aislada del tubrculo posterior correspondea la
ruptura del ligamento tibioperoneo posterior. Pocasveces se produce
de forma aislada y en ocasiones se asociaa una fractura del
tubrculo anterior (fractura de los dostubrculos); sin embargo, la
ruptura del ligamento pos-terior suele localizarse con ms
frecuencia en el margenposterior de la tibia.
Fracturas parcelares del piln tibialLas fracturas del margen
posterior (o del malolo pos-
terior de Destot) que incluyen un fragmento triangularque supone
menos del 15% de la supercie de la cavidadsigmoidea de la tibia
conllevan un grado de inestabilidadmayor. Suelen asociarse a las
fracturas intertubercularespor rotacin.
El tamano del fragmento se aprecia en la radiografalateral
respecto a la dimensin anteroposterior de la por-cin articular del
piln tibial o en la radiografa frontaldel tobillo en la que se
comprueba que la parte distal einterna del trazo no alcanza la
cortical medial de la tibia
4 EMC - Aparato locomotor
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Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo E
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A B C
D EFigura 2. Disyuncin tibioperonea distal del tobillo izquierdo
(A) asociada a una fractura no desplazada del tercio proximal del
peron (B).Obsrvese el solapamiento del malolo peroneo y del
tubrculo anterior en la radiografa comparativa del tobillo derecho
(C). Atornilladode la sindesmosis tibioperonea distal (D) tras la
reparacin del ligamento tibioperoneo anterior (E).
(fragmento de Volkmann). La reduccin y la estabiliza-cin del
foco peroneo permiten reducir el fragmento queno suele requerir en
la mayora de los casos una osteosn-tesis especial.
Cuando el fragmento posterior es ms voluminoso, rec-tangular, y
va de la sindesmosis a la cortical medial dela tibia (fractura
tubrculo-mrgino-maleolar), se sospe-cha una lesin de Cuno y Picot,
que se parece a unafractura del piln tibial (Fig. 3). Estas
lesiones, que soneminentemente inestables y suelen causar una
luxacintibioastragalina, pueden pasar desapercibidas cuando
lasradiografas se realizan antes de la reduccin de la luxa-cin.
Despus de la reduccin, se debe sospechar este tipode fractura en la
radiografa frontal cuando existe una ano-mala de la trama de la
regin metasoepisaria a unoscentmetros por encima de la interlnea
articular corres-pondiente a la punta superior del fragmento, as
como unaspecto de doble contorno del borde medial del malolomedial.
En la proyeccin lateral, sobre todo cuando el
fragmento marginal posterior est dividido por un trazosagital,
la fractura no siempre es visible, porque el frag-mento
posteromedial suele estar reducido y contenido porlos tendones
posteromediales. Las fracturas que afectan auna gran supercie del
piln tibial provocan dicultadesteraputicas, pero se deben reducir
obligatoriamente deforma anatmica y estabilizarse con tornillos o
placa [16].
Lesiones osteocondrales del astrgaloy de la tibia
Las fracturas-aplastamiento del astrgalo y del pilntibial, que
suelen pasarse por alto, se observan en ocasio-nes en caso de
luxacin o de desplazamiento importante.Afectan a la cara lateral en
las fracturas por abduccino rotacin externa, a la cara medial en
las fracturas poraduccin y a la zona central en las fracturas donde
sedesprende un fragmento marginal posterior, en cuyo
casoconstituyen una fractura-separacin-hundimiento de mal
EMC - Aparato locomotor 5
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E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
A B CFigura 3. Fractura trimaleolar (A-C) con separacin de un
fragmento rectangular voluminoso que alcanza la cortical medial de
la tibia(echas) (A).
pronstico. La frecuencia de las lesiones osteocondrales seha
subestimado durante mucho tiempo. Una lesin osteo-condral de la
cpula del astrgalo estara presente en el41% de los casos de
disyuncin tibioperonea distal y en el71% de las fracturas del
malolo lateral [17, 18]. Estas lesio-nes suelen ser pequenas,
difciles de ver y deben buscarseen las radiografas, as como durante
la intervencin, paraextraer un posible cuerpo extrano y prevenir el
riesgo deque el paciente desarrolle una artrosis postraumtica.
Punto importanteLas lesiones osteocondrales de la cpula
astraga-lina son frecuentes. Si no se diagnostican, se
puedeproducir una evolucin desfavorable con desarro-llo de una
artrosis precoz a pesar de una reducciny una osteosntesis
satisfactorias.
ClasicacinSe han propuesto varios tipos de clasicacin para
des-
cribir las fracturas bimaleolares. Algunas son anatmicasy tienen
en cuenta la localizacin del trazo de fractura enel malolo lateral,
mientras que otras son siopatolgicasy tienen en cuenta el
movimiento que caus la fractura.Entre estas ltimas, la clasicacin
de Lauge-Hansen esla ms completa y precisa; a partir de la forma
del trazode fractura, esta clasicacin permite deducir las lesio-nes
seas y ligamentarias obligatorias en funcin de lafuerza ejercida
[9]. En la prctica, es en realidad demasiadocomplicada y no reeja
el conjunto de las situaciones cl-nicas [19].
Para permitir que los cirujanos planiquen la estrate-gia
teraputica, pero tambin para que se comuniquencon ms sencillez, se
han propuesto clasicaciones mix-tas, ms simples, como la de Alnot y
Duparc [13], la deWeber [20], o la de la AO en tres grupos en
funcin de lalocalizacin del trazo de fractura en el malolo
peroneo(A, trazo bajo los ligamentos tibioperoneos; B, trazo
entrelos dos ligamentos tibioperoneos; C, trazo por encima dedichos
ligamentos). Estas clasicaciones se basan en elanlisis de la
radiografa simple. De este anlisis radio-lgico se determina a
continuacin el estadio segn unaclasicacin, pero tambin es
importante, ante una frac-tura de tobillo, precisar otros elementos
de tipo clnico:luxacin reducida (en qu momento despus del
trau-matismo inicial), estado cutneo (ictena, equimosis,abertura),
estado vasculonervioso, dolor a la palpacin delmalolo medial en una
fractura aislada del peron, dolordel cuello del peron en una
fractura aislada del malolomedial, antecedentes del paciente
(diabetes, osteoporosis,demencia, encamamiento, tabaquismo,
etc.).
Clasificacin de Lauge-Hansen (1942)Los estudios en cadver de
Lauge-Hansen permitieron
denir cuatro tipos de fracturas maleolares en funcin dela
posicin del pie y de la direccin de la fuerza aplicadasobre el
astrgalo: las fracturas por supinacin-rotacinexterna, las fracturas
por pronacin-rotacin externa, lasfracturas por pronacin-abduccin y
las fracturas porsupinacin-aduccin.
La fractura ms frecuente es la fractura por supinacin-rotacin
externa (rotacin externa intertubercular enla clasicacin de Alnot y
Duparc). Las lesiones comien-zan lateralmente en el ligamento
tibioperoneo inferioranterior, despus en el malolo lateral, luego
en el liga-mento tibioperoneo posterior (o en el margen
posterior)y, por ltimo, en el malolo medial (o en el
ligamentocolateral medial). El trazo de fractura en el peron suele
ser
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Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo E
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oblicuo en sentido posteroanterior y superoinferior entrelos dos
tubrculos tibiales. La lesin del ligamento tibio-peroneo anterior
puede localizarse en el ligamento, perotambin puede producirse en
su insercin sea en la tibia,con desinsercin del tubrculo de
Chaput.
En las fracturas por pronacin-rotacin externa(rotacin externa
supratubercular en la clasicacin deAlnot y Duparc), las estructuras
mediales son las primerasen tensin. Por tanto, el primer estadio
corresponde a unafractura aislada del malolo medial y, despus, al
forzarla rotacin externa, las lesiones continan hacia el liga-mento
tibioperoneo anterior, el malolo lateral, con untrazo de fractura
por encima de la sindesmosis y de direc-cin opuesta a la de la
fractura en supinacin-rotacinexterna, y, por ltimo, el ligamento
tibioperoneo poste-rior (o el margen posterior). Este tipo de
fractura puedecausar la ruptura completa de la sindesmosis, lo que
pro-voca inestabilidad y debe ser diagnosticada y sintetizadacon un
tornillo de sindesmodesis.
Los traumatismos en supinacin-aduccin(aduccin en la clasicacin
de Alnot y Duparc) sonmuy frecuentes y corresponden en la mayora de
los casosal esguince del ligamento colateral lateral. Cuando el
trau-matismo provoca una fractura, es una fractura del
malololateral transversal bajo la sindesmosis, acompanada segnla
magnitud del traumatismo inicial de una impactacinde la cpula
astragalina a nivel del malolo medial o deuna fractura vertical del
malolo medial.
Los traumatismos en pronacin-abduccin(abduccin en la clasicacin
de Alnot y Duparc)provocan en primer lugar lesiones en la cara
medial: frac-tura del malolo medial a menudo distal y despus,
segnla magnitud del traumatismo inicial, con propagacinlateral:
hundimiento de la cpula astragalina en su caralateral, seguido de
la fractura transversal del peron porencima de la sindesmosis con
una conminucin lateralque suele complicar la reduccin. En estos
casos, la mem-brana intersea se lesiona hasta el trazo de fractura
en elperon. La fractura de Maisonneuve es una forma especialque
combina una fractura del malolo medial con unafractura del cuello
proximal del peron y se acompana deuna lesin extensa de la membrana
intersea.
Clasificacin de Alnot y DuparcEs la clasicacin ms utilizada en
Francia. Se basa en
la altura del trazo en el peron respecto a la sindesmosis.Es
comparable a otras clasicaciones, como la de Weber.
Las fracturas subtuberculares por aduccin (6-12%) secaracterizan
por la integridad de la sindesmosis y un trazomaleolar medial
vertical que suele acompanarse de unhundimiento osteocondral en el
ngulo superomedial dela pinza.
Las fracturas intertuberculares por rotacinexterna (60%)
presentan un trazo peroneo espiroideointraesponjoso, que pasa entre
los dos tubrculos, y suelenacompanarse de una ruptura (en la mayora
de los casosparcial) del ligamento tibioperoneo anterior y de
lesionesosteoligamentarias posteriores ms o menos extensas. Eltrazo
maleolar medial es transversal medial o distal.
Las fracturas supratuberculares por abduccin sonsecundarias a un
mecanismo de abduccin y a un com-ponente de rotacin externa ms o
menos marcada.
Se distinguen las fracturas supratuberculares altas porabduccin
(15-20%) prcticamente pura, caracterizadaspor una lesin de la
sindesmosis, una ruptura extensade la membrana intersea y un foco
peroneo cuyo trazoes transversal, a menudo conminuto, localizado a
unos7 cm de la interlnea, as como las fracturas supratubercu-lares
bajas (10-15%) de trazo espiroideo largo, de texturacortical, que
se acompanan de una lesin constante dela sindesmosis. Suelen
presentar un fragmento marginalposterior ms o menos grande.
Exploracin fsicaLos pacientes que presentan una fractura del
tobillo lle-
gan a urgencias en una situacin de impotencia funcionaltotal
secundaria a una cada o un accidente. En la explo-racin fsica se
observa un edema a nivel de la fracturadel malolo lateral y medial,
dependiendo de los casos.Se deben palpar los relieves seos, los
malolos medialy lateral, el peron en toda su longitud y los
ligamen-tos colaterales medial y lateral. Se sospecha una
luxacintibioastragalina cuando el pie est desviado en
sentidoposterolateral, con un aspecto de hachazo peroneo ycon la
piel a tensin en la cara medial. Se debe reducirmediante la
maniobra del sacabotas lo antes posible enurgencias. Si esta
reduccin resulta imposible, se debe rea-lizar bajo anestesia
general. El estado de la piel a niveldel malolo medial debe
vigilarse ms estrechamente. Laaparicin de un sufrimiento o de
ictenas en esa zonaes una contraindicacin absoluta para cualquier
accesoquirrgico interno.
La abertura cutnea es infrecuente y obliga a realizar
untratamiento quirrgico urgente. Un sufrimiento cutneosecundario,
con necrosis y exposicin de la articulacin,puede justicar la
realizacin rpida de un colgajo decobertura.
Una vez que se logra la reduccin, es preferible reali-zar una
inmovilizacin en una bota de yeso circular, paraevitar cualquier
riesgo de recidiva de luxacin a la esperadel tratamiento quirrgico.
Se debe senalar que es msfcil mantener la reduccin con este yeso
temporal impri-miendo un movimiento de varo equino al tobillo.
Uncontrol radiogrco con el yeso colocado permite con-trolar la
posicin adecuada del tobillo. Si la fractura nopuede reducirse,
incluso bajo anestesia, o si existe unainestabilidad signicativa (a
menudo en el caso de fractu-ras en compresin que asocian un
fragmento posterior degran tamano), se debe realizar una reduccin
quirrgicalo antes posible, seguida de una osteosntesis [2124].
Se debe precisar el contexto mdico: paciente joven yactivo o
anciano y dependiente, existencia de una diabe-tes complicada por
una microangiopata o una neuropataperifrica, osteoporosis y, en las
personas ancianas, posi-bilidad de deambulacin, estado de
encamamiento, o sivive solo o en un centro de convalecencia.
Punto importanteSe debe insistir en la gravedad de las lesiones
cut-neas en las fracturas maleolares. La extensin de lacontusin
cutnea, el aplastamiento o la aparicinde ictenas deben alertar
tanto o ms que unasimple abertura cutnea. Incrementan el riesgo
deinfeccin, de dehiscencia o de necrosis cutnea yempeoran el
pronstico funcional en la medidaen la que en estos casos se suele
recomendarun tratamiento ortopdico o un tratamiento qui-rrgico
mediante osteosntesis leve, protegida enocasiones por un jador
externo, a costa de unareduccin imperfecta.
Exploracin radiolgicaEn urgencias, suele bastar con radiografas
sin yeso
en proyeccin frontal y lateral para denir la
estrategiateraputica. Pueden completarse con radiografas en
pro-yeccin oblicua. Para obtener una proyeccin frontal de la
EMC - Aparato locomotor 7
-
E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
RI 12
2
31
1 2
3
1
45
2
3
45
3
d c
RE
RE
a
b
RI
Figura 4. Aspecto de la sindesmo-sis; correlacin
anatomorradiolgica.1. Tubrculo tibial posterior; 2. tubrculotibial
anterior; 3. borde interno del maloloexterno; 4. trazo de un
fragmento marginalposterior de tipo Volkmann; 5. fragmentomarginal
posterior de tipo Cuno yPicot. a. Corte transversal esquemtico;b.
radiografa frontal en ligera rotacininterna (RI); c. radiografa
frontal en intensarotacin externa (RE); d. radiografa frontalen
intensa RI.
pinza, el pie debe estar en rotacin de 15. En caso de frac-tura
marginal posterior, el estudio se completa con una TCpara evaluar
con precisin la posicin del fragmento y sutamano, de lo que depende
la eleccin de la va de acceso.
La radiografa simple permite establecer el diagnsticolesional y
determinar si se ha logrado una buena reduc-cin tras el
tratamiento.
Algunos criterios deben conocerse. En una radiografa frontal de
la pinza (15 de rotacin
interna), el astrgalo debe estar rodeado por una
bandaradiotransparente de un grosor igual desde el malolomedial a
la punta del malolo lateral. Una irregularidadde esta banda
corresponde a un defecto de reduccin enel malolo lateral.
El ngulo talocrural permite evaluar la longitud delperon:
corresponde al ngulo formado por la recta quepasa por los dos
puntos maleolares y la recta tangente ala cpula astragalina. Su
valor es de 4-11. El lado con-tralateral sano puede servir de
control. Una diferenciasuperior a 3 es patolgica y apunta a un
acortamientodel peron.
El espacio entre el malolo medial y el astrgalo debeser igual a
la distancia entre el astrgalo y la zona dis-tal de la tibia. Esta
distancia, que se denomina espacioclaro medial es un ndice que
permite evaluar la inte-gridad del fascculo profundo del ligamento
colateralmedial [25]. Este concepto es til sobre todo en las
frac-turas del malolo lateral poco desplazadas que puedenrecibir un
tratamiento ortopdico si el ligamento cola-teral medial est
intacto.
La evaluacin de la sindesmosis suele realizarsemidiendo la
superposicin del tubrculo tibial anteriorsobre el malolo lateral
(Fig. 4). En la radiografa frontalcon 15 de rotacin interna, esta
superposicin debe serde al menos 6 mm, pero hay que saber que una
rota-cin interna de la tibia disminuye esta superposicin yque una
rotacin externa la aumenta. Es mejor utilizarla medicin del espacio
claro entre el borde interno delperon y el borde externo del
tubrculo posterior (valornormal de 3-4 mm), que se modica poco por
la rota-cin y que permite una apreciacin ms able y msreproducible
de la sindesmosis [26].
TratamientoEl tratamiento de las fracturas bimaleolares puede
ser
ortopdico o quirrgico. La decisin se toma en funcindel tipo de
fractura, del contexto general del paciente (enespecial de su edad)
y del estado cutneo.
Con independencia de cul sea el tratamiento escogido,se deben
conocer algunos principios. Una fractura-luxacin del tobillo debe
reducirse con
rapidez. La reduccin debe mantenerse de forma ecaz durante
el tiempo que tarde la consolidacin. La rehabilitacin debe
comenzar lo antes posible para
evitar las adherencias sinoviales y la rigidez
postraum-tica.
En caso de tratamiento ortopdico, la garanta paralograr un buen
resultado a largo plazo es el centradodel astrgalo en la proyeccin
frontal y lateral, que seaprecia por la prueba de Skinner. Siempre
que existaun centrado correcto del astrgalo sobre la tibia,
unaimperfeccin moderada de la reduccin del foco defractura no
aumenta a largo plazo el riesgo de artrosis,que se estima en un
43,2% para el tratamiento orto-pdico [27]. En cambio, cualquier
imperfeccin, sobretodo del peron si se realiza una reduccin a
cieloabierto, conlleva un riesgo de artrosis en el 75% delos casos,
incluso si el centrado del astrgalo parececorrecto segn los
criterios de Skinner. Por lo tanto, sise opta por un tratamiento
quirrgico, las superciesarticulares deben reducirse anatmicamente,
porquecualquier callo vicioso peroneo en varo o en rotacinprovoca
una malrotacin del astrgalo que da lugar aun aumento de las
tensiones sobre algunas zonas delcartlago y culmina en una artrosis
tibioastragalina.
El objetivo del tratamiento de las fracturas aisladas delos
malolos o de las fracturas equivalentes maleolaresno diere del de
las fracturas bimaleolares; consiste enrestablecer la estabilidad
de la pinza maleolar. La inmo-vilizacin complementaria permite la
cicatrizacin delligamento colateral avulsionado. Puede ser
necesariodesincarcerar el ligamento colateral medial en las
frac-turas por rotacin externa y por abduccin, sin queresulte til
suturar el ligamento afectado [28].
Tratamiento ortopdicoEste tratamiento se reserva a las fracturas
poco despla-
zadas y estables o a los pacientes ancianos con una
escasaexigencia funcional.
El yeso debe realizarse despus de administrar una anal-gesia
adecuada. Las maniobras de reduccin reproducenel mecanismo inverso
al que ha provocado la fractura. Larodilla se sita a 90 de exin y
la pierna se deja colgandobajo el plano de la camilla, lo que
permite aprovechar lagravedad para las maniobras de reduccin. Se
moldea unyeso cruropdico sobre tres jerseys, manteniendo el pie
y
8 EMC - Aparato locomotor
-
Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo E
14-777
A B CFigura 5. Osteosntesis de una fractura bimaleolar por
abduccin. Obsrvese la reduccin del fragmento marginal posterior
(A-C).
Punto importanteLa calidad de la reduccin despus del
tratamientoortopdico se aprecia por la vericacin del cen-trado
astragalino mediante la prueba de Skinner.La calidad del centrado
astragalino no es sucientedespus del tratamiento quirrgico; la
reduccinde los trazos debe ser perfecta para reducir elriesgo de
artrosis a largo plazo.
el tobillo en posicin de reduccin (inversa al mecanismode la
fractura). Es fundamental realizar un seguimientoradioclnico
estrecho con radiografas el 2., 8. y 15. da.El yeso cruropdico
puede sustituirse por una bota la 3.a o4.a semana. La duracin de la
inmovilizacin suele ser de6-8 semanas, con una reanudacin
progresiva del apoyodespus.
Las fracturas aisladas del malolo lateral ensupinacin-rotacin
externa son las fracturas de eleccinpara este tipo de tratamiento.
La estabilidad dependede la integridad del compartimento interno:
palpacinindolora del ligamento deltoideo, ausencia de
arranca-miento seo del malolo medial o del margen posteriory
presencia de un espacio entre el astrgalo y el malolomedial igual
al que existe entre la cpula astragalinay el piln medial. Se han
descrito unas radiografasen posicin forzada (con analgesia) para
vericar laintegridad del ligamento deltoideo: radiografa frontalen
ligera rotacin externa del pie manteniendo la tibiade frente, lo
que tensa el ligamento deltoideo y muestrauna diastasis
tibioastragalina si estuviese afectado. Estasradiografas no se
realizan en la prctica.
Las fracturas que se consideran inestables pueden reci-bir un
tratamiento ortopdico siempre que se obtengauna reduccin y un
centrado del astrgalo bajo la pinzay un restablecimiento de la
longitud del peron. Esindispensable llevar a cabo un seguimiento
radiolgicoestrecho.
Las contraindicaciones para el tratamiento ortopdicoson las
siguientes: reduccin imposible de lograr con una analgesia ade-
cuada;
existencia de una fractura vertical del malolo medialen el
contexto de una fractura en supinacin-aduccin;
existencia de un fragmento posterior de gran tamano ode una
fractura de Cuno y Picaut;
acortamiento signicativo del peron; afectacin de la sindesmosis
con diastasis tibioperonea.
Tratamiento quirrgicoLa nalidad del tratamiento quirrgico
consiste en
lograr una reduccin anatmica y en mantenerlamediante un montaje
estable, con el n de iniciar unarehabilitacin lo ms precoz
posible.
Las fracturas del peron se sintetizan en la mayora delos casos
mediante una placa (Fig. 5). Las fracturas con-minutas despus de un
mecanismo en abduccin sonespecialmente difciles de reducir debido a
la ausencia fre-cuente de una referencia de longitud (lo que se
asocia ala conminucin), al tipo de trazo que suele ser oblicuoy
corto, a la rotacin del foco y a la forma del peronen esta zona
supratubercular, que diculta ms el apoyode la placa. Se pueden
utilizar algunos trucos: alinear losfragmentos sobre el borde
medial del peron no conmi-nuto (lo que permite a menudo tener unos
criterios dereduccin) y reducir el malolo medial (lo que recentrael
astrgalo bajo la tibia y reduce en parte el peron). Enun acceso
externo, se debe prestar una atencin especialal nervio peroneo
supercial en la parte proximal de laincisin.
Las fracturas del malolo medial se mantienenmediante uno o dos
tornillos de 3,5 o 4 mm, que se pue-den montar con una arandela. Es
aconsejable que lleguena la cortical posterior, aunque la
orientacin ptima deltornillo es anteroposterior. En ocasiones, el
ligamento del-toideo se desincarcera, pero no se repara, porque su
suturay tensado son artrgenos en la experiencia de los auto-res. Si
las fracturas parcelares distales del malolo internorequieren una
sntesis, pueden jarse mediante un sis-tema de agujas-obenque, que
evita el riesgo de que seproduzca un trazo de fractura en el
fragmento. Las frac-turas verticales secundarias a un mecanismo en
aduccindeben sintetizarse mediante uno o dos tornillos
horizon-tales paralelos a la interlnea articular y con un
tornilloascendente.
En el postoperatorio, el tobillo se inmoviliza conun yeso
circular (tobillo a 90) durante 6 semanas sinapoyo. Si la
estabilidad del montaje lo permite, esta
EMC - Aparato locomotor 9
-
E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
inmovilizacin puede limitarse a 21 das y sustituirse poruna
frula amovible que permite comenzar una rehabili-tacin pasiva
[2932].
Tratamiento de las lesionesde la sindesmosis
Las lesiones de la sindesmosis que provocan una dias-tasis
tibioastragalina deben identicarse y tratarse. Si nose
diagnostican, se produce una inestabilidad del tobillo,con un
resultado funcional mediocre y aumenta el riesgode artrosis a largo
plazo. Las lesiones de la sindesmosisasociadas a una fractura del
malolo lateral se producenen la mayora de los casos despus de un
mecanismo enabduccin. Las lesiones aisladas de la sindesmosis
sonsecundarias a una exin dorsal exagerada, asociada a unarotacin
externa y a una tensin en compresin axial.
Una radiografa simple estndar en urgencias no per-mite siempre
prever la necesidad de una estabilizacintemporal de la sindesmosis
mediante tornillos. Un estu-dio realizado en cadveres ha demostrado
que, si seinterrumpe la sindesmosis, la inestabilidad slo apa-rece
cuando existe una lesin del ligamento colateralmedial [33]. Este
mismo estudio ha demostrado que, encaso de lesin del ligamento
colateral medial, slo unalesin de la sindesmosis que se extienda ms
de 3 cm ensentido proximal a la interlnea tibioastragalina
alterarala funcin adecuada de la articulacin. Por otra parte,
elnivel de la fractura en el peron no se correlaciona con
laextensin de la ruptura de la membrana intersea iden-ticada en la
resonancia magntica [34]. Por lo tanto, lainestabilidad de la
sindesmosis es difcil de evaluar y serecomienda reducir y jar el
peron y el malolo medialen un primer momento, y realizar despus
radiografasen busca de una diastasis. Si persiste la duda, el
cirujanopuede evaluar la sindesmosis durante la
intervencin,sujetando el peron con unas tenazas y ejerciendo
unatraccin lateral sobre l. En muchos casos, la reduccinperfecta
del foco de fractura peroneo recentra automti-camente el malolo
lateral en la cavidad sigmoidea de latibia, debido a la integridad
de la membrana intersea porencima del foco de fractura, que de este
modo desempenasu funcin de estabilizador interno.
Si el desplazamiento es mayor de 3-4 mm, se requiereuna jacin de
la sindesmosis, cuyas modalidades sonmotivo de controversia. Segn
Miller, la reduccin y laestabilizacin de la articulacin
tibioperonea distal deberealizarse a cielo abierto y bajo control
visual [35]. El tor-nillo debe colocarse a 2-4 cm por encima de la
interlneatibioastragalina, paralelo a sta y con una orientacin de30
hacia delante (con el peron situado detrs de la tibia).Un tornillo
es suciente, salvo en el caso concreto dela fractura de
Maisonneuve, donde parece ser necesarioutilizar dos tornillos
paralelos. El tornillo cortical de 3,5o 4 mm de dimetro se pasa a
travs de tres corticales,despus de taladrar las dos primeras con el
dimetro deltornillo. ste se aprieta en exin dorsal, para no
apre-tar demasiado la pinza maleolar. El tornillo se retira a
las3-6 semanas.
Fracturas asociadas del margen posteriorde la tibia o fracturas
trimaleolares
La existencia de una fractura del margen posterior sueleser
determinante a la hora de escoger la tcnica quirrgica.Las fracturas
trimaleolares asocian lesiones muy dispa-res, que van desde la
simple fractura extraarticular deltubrculo tibial posterior a las
fracturas marginales poste-riores del piln tibial [36]. Se pueden
describir dos tipos delesiones, dependiendo del aspecto del
fragmento marginalposterior, cuya forma y tamano modican la
colocacindel paciente y las vas de acceso. Si el fragmento es
trian-gular y pequeno, y no sobrepasa la mitad del margenposterior
(fragmento de Volkmann), la colocacin de tres
cuartos en decbito supino con elevacin de la nalgahomolateral
permite, gracias a la rotacin de la cadera,acceder al peron y al
fragmento marginal por una vaposterolateral, y al fragmento
maleolar medial por unava interna. Para realizar el atornillado
directo del frag-mento posterior, los autores recomiendan una
colocacinen decbito lateral, que permite el acceso por una
vaposterolateral al malolo lateral y al fragmento marginal.Despus
de la reduccin y el atornillado posteroante-rior, los apoyos sacro
y pbico se retiran y el paciente sedesliza a la posicin de decbito
supino para permitirel atornillado maleolar medial. Cuando el
fragmento esrectangular, voluminoso y alcanza la cortical medial
dela tibia, se aconseja realizar (en decbito prono) una
vaposteromedial, que permite exponer por completo el frag-mento
marginal posterior, reducir y jar un posible trazode fractura
sagital, as como realizar una reduccin exactay una osteosntesis en
compresin slida (Fig. 6). El accesoal peron se realiza por una va
posterolateral situada ams de cuatro dedos de la va medial. Por lo
tanto, el estu-dio radiogrco preoperatorio es fundamental antes
deplantear la estrategia teraputica; en ocasiones, se com-pleta con
una TC que permite una evaluacin ms precisade las lesiones, al
apreciar el tamano del fragmento pos-terior y la posible existencia
de un trazo de fractura o deun hundimiento central. Si no hay
hundimiento osteo-condral, y cuando la reduccin es estable y
anatmica, elpronstico nal es bueno a pesar de la gravedad de
laslesiones iniciales [37].
Fracturas bimaleolares en pacientesdiabticos
Los pacientes diabticos presentan dos complicacionescrnicas
especcas (las neuropatas y las arteriopatas),que deben tenerse en
cuenta a la hora de tratar una frac-tura maleolar en este contexto.
En Estados Unidos, el 7%de los pacientes son diabticos, con una
cifra del 10,3%en los mayores de 60 anos. La neuropata diabtica
estpresente en el 10% de los casos en el momento del diag-nstico de
diabetes y se estima que la proporcin dediabticos mayores de 60
anos que tienen una neuropa-ta secundaria es superior al 50%. La
consecuencia de estoes una prdida de la sensibilidad protectora y
el riesgo deulceracin cutnea, en especial en caso de
inmovilizacincon yeso. La arteriopata diabtica provoca una
hipoxiatisular que puede causar una isquemia local en caso
detraumatismo o de compresin, as como una dehiscen-cia de la
cicatriz si se realiza una intervencin quirrgica.La presencia de
pulso pedio permite prever una cicatriza-cin correcta. Los
problemas y las soluciones teraputicaspropuestas en los pacientes
diabticos que presentan unafractura de tobillo se han resumido en
una revisin de laliteratura [38]: las fracturas estables, no
desplazadas y aisladas del
malolo medial o del malolo lateral pueden tratarsede forma
ortopdica, realizando una vigilancia clnica(estado cutneo) y
radiolgica estrecha;
el riesgo de complicaciones cutneas y la tasa de retrasode la
consolidacin son mayores en los pacientes dia-bticos, con
independencia de que el tratamiento seaortopdico o quirrgico;
en los pacientes diabticos sin complicaciones graves,el
tratamiento puede ser igual al de los pacientes nodiabticos; en
cambio, en los pacientes diabticos concomplicaciones neurolgicas
y/o vasculares, algunosautores recomiendan un montaje ms rgido que
constede tornillos de sindesmosis o de una
estabilizacintransarticular (clavo transplantar). Otros autores
reco-miendan utilizar un jador externo;
con independencia de cul sea el tratamiento escogido,todos los
autores coinciden en la necesidad de una des-carga estricta y
prolongada con una reanudacin muyprogresiva del apoyo.
10 EMC - Aparato locomotor
-
Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del tobillo E
14-777
A B C
D E
Figura 6. Fractura trimaleolar muy des-plazada (A) tratada
mediante osteosntesiscon un doble acceso (B, C). Tras la
reanu-dacin del apoyo, se produjo la aparicinsecundaria de una
fractura del peron y dela metsis tibial (D). Reintervencin de
laosteosntesis peronea y osteotoma supra-maleolar de la tibia
(E).
Fracturas bimaleolares en ancianos
La proporcin de las fracturas bimaleolares en hue-sos
osteoporticos est en constante aumento y en lamayora de los casos
se trata de fracturas en supinacin-eversin consideradas inestables.
Algunas complicacionesson inherentes a esta poblacin de pacientes
ancianos yosteoporticos: osteosntesis inestable, fracaso
secundariode la jacin causante de un desplazamiento
secundario,dehiscencia cicatricialcicatricial que expone el
materialde osteosntesis, escara bajo el yeso, fragilidad cutnea.La
dehiscencia cutnea es una de las complicaciones msfrecuentes, en
especial en los pacientes ancianos diab-ticos [39]. Aunque la tasa
de complicaciones es mayor enesta poblacin, el resultado nal puede
ser bueno, como
lo indica la serie de Srinivasan, que incluy a 76
pacientesmayores de 70 anos [40]. Sin embargo, las modalidades
deosteosntesis deben adaptarse a esta poblacin. La suje-cin
mediocre de los tornillos puede hacer que se optepor la colocacin
de agujas centromedulares ascenden-tes en el malolo lateral, y de
uno o dos clavos deRush transplantares que estabilizan de forma
temporalla articulacin tibioastragalina. Una inmovilizacin
com-plementaria con yeso, en lugar de mediante un jadorexterno (que
se tolera mal en esta poblacin) es indispen-sable durante la etapa
de consolidacin. En los pacientesque tienen una prtesis de rodilla
con un vstago deextensin tibial puede surgir una dicultad
adicional,pues en ellos no se pueden utilizar los clavos de Rush
niel jador externo.
EMC - Aparato locomotor 11
-
E 14-777 Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobillo
Fractura abiertaEn la mayora de los casos, la abertura cutnea,
a
menudo puntiforme o alejada de la punta del malolomedial, no
modica la tcnica quirrgica y no contrain-dica la osteosntesis
interna, siempre que se intervenga deurgencia para acondicionar,
desbridar y limpiar la herida.En este contexto, se debe preferir el
atornillado maleolarmediante uno o dos tornillos enterrados en
lugar del mon-taje con agujas y obenque, que conlleva ms riesgos.
Sinembargo, en algunos casos, cuando la herida es contusa(por un
traumatismo directo y aplastamiento), ciantica,ictenular (paciente
visto de forma tarda), es preferiblecolocar un jador externo
tibio-calcneo-pedio, temporalo denitivo, que puede asociarse a una
osteosntesis ligera,por ejemplo, de un fragmento marginal
posterior. En lamayora de los casos, se puede realizar la
osteosntesis delperon, que se lleva a cabo segn el mtodo
habitual.
Luxaciones aisladasde la articulacintibioastragalina
Las luxaciones aisladas de la articulacin tibioastra-galina, sin
fractura de los malolos ni afectacin de laarticulacin tiboperonea
distal, son excepcionales [4144].Se producen sobre todo en
pacientes jvenes de sexo mas-culino, debido a accidentes de trco o
deportivos. Elmecanismo implicado es una exin plantar forzada
deltobillo, en la mayora de los casos en carga (compresinaxial),
asociada a una eversin en las luxaciones poste-rolaterales o una
inversin del tobillo en las luxacionesanteriores [45]. La
existencia de una laxitud constitucionales un factor de riesgo que
suele observarse. El desplaza-miento del astrgalo bajo la tibia es
variable, en la mayorade los casos en sentido posteromedial (75% de
los casos),posterolateral o anterior. La afectacin vascular es
infre-cuente y aparece en menos del 10% de las luxaciones.La
abertura cutnea afectara a la mitad de las luxacionespuras del
tobillo. En caso de luxacin cerrada, la reduc-cin suele ser fcil y
se sigue de una inmovilizacin conyeso durante 6 semanas, con una
descarga de al menos3 semanas [46]. La mayora de los pacientes
reanudan susactividades, incluidas las deportivas, al mismo nivel.
Enla serie de Wroble [47], que incluy 8 pacientes, slo unotena
signos radiogrcos de artrosis a largo plazo. Encaso de luxacin
abierta, indicativa de un mecanismo dealta energa, la tasa de
complicaciones precoces y a largoplazo es mayor. La abertura obliga
a realizar una limpiezaprofusa de la articulacin y a cerrarla de
entrada o utili-zando un colgajo de proximidad. En estos casos,
puede sernecesario recurrir a una estabilizacin temporal
mediantejador externo para inmovilizar el tobillo y permitir
lacicatrizacin ligamentaria y cutnea.
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F. Zadegan.A. Raould.D. Hannouche
([email protected]).Service de chirurgie orthopdique,
Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo: Zadegan F, Raould A, Hannouche D. Fracturas maleolares
deladulto y luxaciones del tobillo. EMC - Aparato locomotor
2014;47(2):1-13 [Artculo E 14-777].
Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos
Ilustraciones
complementariasVideos/Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
Auto-evaluacin
Casoclinico
EMC - Aparato locomotor 13
Fracturas maleolares del adulto y luxaciones del
tobilloIntroduccinEpidemiologaAnatomaOsteologaTibiaPeronAstrgaloPinza
tibioperonea
LigamentosTendones y estructuras vasculonerviosas
BiomecnicaMecanismo lesionalLesiones elementalesTrazo en el
malolo lateralTrazo en el malolo medialFormas especialesLesiones
ligamentariasFracturas de los tubrculos tibialesFracturas
parcelares del piln tibialLesiones osteocondrales del astrgalo y de
la tibia
ClasificacinClasificacin de Lauge-Hansen (1942)Clasificacin de
Alnot y Duparc
Exploracin fsicaExploracin radiolgicaTratamientoTratamiento
ortopdicoTratamiento quirrgicoTratamiento de las lesiones de la
sindesmosisFracturas asociadas del margen posterior de la tibia o
fracturas trimaleolaresFracturas bimaleolares en pacientes
diabticosFracturas bimaleolares en ancianosFractura abierta
Luxaciones aisladas de la articulacin tibioastragalina