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E 45-011
Anomalas de la cicatrizacinB. Chaput, M. Courtade-Sadi, G. de
Bonnecaze, H. Eburdery, C. Crouzet,J.-P. Chavoin, J.-L. Grolleau,
I. Garrido
La piel es un rgano dinmico. Posee un papel de proteccin y de
intercambios metabli-cos, pero tambin desempena una funcin esttica
y social. Cualquier agresin cutneaprovoca fenmenos de remodelacin
denominados cicatrizacin, cuyo objetivo eslograr la restitucin
ptima de su integridad. Esta cicatrizacin es un mecanismo
com-plejo, que pasa por diferentes fases sucesivas antes de
producir una cicatriz denitiva enunos meses. Sin embargo, esta
cicatrizacin puede ser patolgica (hipertrca o que-loide) o dar
lugar a un resultado cicatricial defectuoso o vicioso. Estas
situaciones danlugar a grandes exigencias por parte de los
pacientes. El objetivo de este artculo esexponer las anomalas de la
cicatrizacin en el sentido amplio del trmino y revisar
lasmodalidades teraputicas disponibles en la actualidad. No se
describirn las heridas cr-nicas, en las que el proceso de
cicatrizacin se modica por un factor concreto, como lasheridas
crnicas por presin (escaras), por afecciones vasculares (lceras,
mal perforanteplantar), las heridas iatrognicas, quemaduras
(trmicas o qumicas) o, por ltimo, laspatomimias. 2012 Elsevier
Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Piel; Lesin; Cicatrizacin; Hipertrca; Queloide;
Viciosa
Plan
Introduccin 1 Cicatrizacin cutnea 1
Piel 1Fisiologa de la cicatrizacin cutnea 2Factores que inuyen
en la cicatrizacin 4
Cicatrices patolgicas 4Denicin 4Modalidades teraputicas de las
cicatrices queloides 7
Cicatrices defectuosas 9Denicin 9Semiologa de las cicatrices
defectuosas 9
Conclusin 11
IntroduccinLa cicatrizacin se debe a una cascada de procesos
siolgicos cuyo objetivo es lograr la restitucin de laintegridad
cutnea. sta depende no slo del tipo de trau-matismo y de su
tratamiento, sino tambin de factoresintrnsecos de cada persona,
como la etnia, la edad, elmodo de vida, las enfermedades
concurrentes y otros fac-
tores que an son desconocidos. En cada etapa de sudesarrollo, el
proceso cicatricial puede verse alterado y darlugar a varias
anomalas. Hay que diferenciar las cicatri-ces patolgicas [1] de las
defectuosas. Entre las primeras,se encuentran las cicatrices
hipertrcas y queloides, queresponden a un proceso evolutivo,
mientras que las cica-trices defectuosas o viciosas responden a un
procesoestable. Estas ltimas se deben sobre todo a un
defectoanatmico. El cirujano debe conocer las distintas fasesde la
cicatrizacin para adaptar su tratamiento de formaptima.
En este artculo, un recuerdo de la siologa cutnea yde la
cicatrizacin siolgica permitir exponer la proble-mtica de las
anomalas de la cicatrizacin.
Cicatrizacin cutneaPiel (Fig. 1)
La piel es el rgano ms extenso del organismo. Se carac-teriza
por presentar una estructura muy distinta segn sulocalizacin. Tiene
un grosor muy variable, de 1 mm enlas zonas ms nas (prpados) a 5 mm
en las ms gruesas(espalda).
La piel tiene cinco funciones principales [2]: un papel de
proteccin contra los estmulos exterio-
res: radiacin ultravioleta (UV), agresiones qumicas,
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 1Volume 20 > n3
> septiembre
2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(12)62746-0
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E 45-011 Anomalas de la cicatrizacin
Figura 1. Esquema de las capas de la piel. 1. Epidermis;2.
dermis; 3. hipodermis.
trmicas y mecnicas. La agresin mecnica es lams frecuente, sobre
todo con las fuerzas de fric-cin/cizallamiento sobre los pies, las
manos, las nalgasy la espalda;
un papel sensitivo: la piel es el rgano sensitivo msextenso del
organismo. Contiene muchos receptorespara el tacto, la presin, el
dolor y la temperatura;
un papel metablico: en la piel se produce la sntesis dela
vitamina D3 (colecalciferol) gracias a la accin de laradiacin UV,
etc.;
un papel de termorregulacin: la piel es un rganofundamental para
la homeostasia de la temperaturainterior, que puede disminuir
gracias a la perspiraciny la transpiracin, mientras que puede
conservarla dis-minuyendo las prdidas calricas;
un papel social: atraccin sexual, papel primordial enlas
interacciones humanas.Se distinguen tres capas principales:
epidermis, dermis
e hipodermis.
EpidermisLa epidermis es un epitelio plano estraticado en
cons-
tante renovacin, de 0,1-0,2 mm de media, que est encontacto
directo con el mundo exterior. Est recubiertapor una capa proteica,
la queratina, sintetizada por lasclulas de la capa granulosa y que
la hace impermeable.
Se compone de cinco capas, del interior al exterior: la membrana
basal (estrato basal): esta capa, denomi-
nada tambin estrato germinativo, es el lugar de ladivisin
mittica asimtrica. Una clula madre da ori-gen a una clula hija que
migra y permite regenerarlas clulas de las otras capas en 21-28
das. Est adhe-rida a la membrana basal, que separa la dermis de
laepidermis;
la capa de clulas espinosas (estrato espinoso): lasclulas de la
capa basal se transforman en queratino-citos polidricos que
secretan lamentos intermediosde citoqueratina;
la capa granulosa (estrato granuloso): los queratinocitosse
aplanan progresivamente, pierden su ncleo y mue-ren. Las tres capas
superciales slo estn compuestaspor clulas muertas;
la capa clara (estrato lcido): las clulas son claras y suncleo
se ha sustituido por una vacuola;
la capa crnea (estrato crneo): las clulas de esta capase
denominan corneocitos y acaban descamndose.En la epidermis, tambin
hay melanocitos, clu-
las de Merkel y de Langerhans, as como anexos:glndulas
sudorparas, glndulas sebceas y folculospilosos.
DermisLa dermis est constituida por un entrecruzamiento de
colgeno y de bras elsticas en el seno de una
sustanciafundamental (proteoglucanos) que contiene
broblastosencargados de sintetizar la matriz extracelular
(MEC).
Se distinguen en ella dos capas: la dermis papilar, a nivel
supercial, est situada bajo la
epidermis y se encuentra unida a la membrana basal. Enella hay
arteriolas, vnulas, linfticos y terminacionesnerviosas: los
corpsculos de Meissner;
la dermis reticular es una capa ms gruesa y densa quela dermis
papilar. Est compuesta por bras de colgenoy de elastina que
proporcionan la resistencia de la pielfrente a las fuerzas
mecnicas. Estas bras estn orienta-das en paralelo a las lneas de
menor tensin cutnea deLanger, denominadas tambin lneas de menor
exten-sibilidad cutnea. Cualquier incisin perpendicular aestas
lneas provoca una sutura a tensin que conllevaun riesgo de alterar
el resultado cicatricial. Por ello,siempre se debe dar prioridad a
las incisiones paralelasa las lneas de Langer para lograr un
resultado estticoptimo [3].
HipodermisLa hipodermis, o tejido subcutneo, est constituida
por tejido adiposo compartimentado por tabiques bro-sos que jan
la dermis reticular a las fascias profundas.Este tejido graso
desempena varios papeles en funcin desu localizacin: papel de
reserva energtica y papel mec-nico de proteccin frente a los
impactos y de proteccintrmica.
Fisiologa de la cicatrizacin cutnea
La cicatrizacin es el fenmeno dinmico que permiteel cierre de
una herida cutnea. En la actualidad, todos losautores coinciden en
la existencia de dos tipos de cicatri-zacin [47].
Cicatrizacin primaria o por primeraintencin (Fig. 2)
Es el objetivo de cualquier intervencin quirrgica. Seproduce
cuando se realiza una sutura de forma adecuada,con bordes limpios,
no contusos, sin tensin y perfecta-mente enfrentados.
Hay cinco fases sucesivas que tienen lugar antes delograr una
cicatrizacin denitiva.
Una fase inicial de hemorragia activa aporta clulasy componentes
plasmticos al lugar del traumatismo.Se sigue de una fase de
hemostasia con formacin delcogulo plaquetario mediante una red de
brina. Apa-rece edema por el aumento de la permeabilidad
capilar.Despus, la cicatrizacin prosigue con una fase ina-matoria,
con liberacin de factores plaquetarios, ascomo de histamina y de
serotonina por los mastoci-tos. Una vasodilatacin intensa permite
la llegada decitocinas proinamatorias (factor de crecimiento
trans-formante beta [TGF-], factor de crecimiento epidrmico(EGF),
interleucina 1 [IL-1] y factor de necrosis tumo-ral alfa [TNF-]),
de clulas inmunitarias, de broblastosy de macrfagos, que eliminan
los detritos celulares. A
2 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica
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Anomalas de la cicatrizacin E 45-011
Figura 2. Cicatrizacin primaria (A-C). 1. Bandeleta adhesiva
cutnea;2. punto drmico profundo invertido.
continuacin, se produce la fase de formacin de tejidode
granulacin, en la que los broblastos proliferan ysintetizan colgeno
y proteoglucanos (cido hialurnico,condroitn sulfato, heparn sulfato
y dermatn sulfato).Al principio, es sobre todo colgeno de tipo III
inmaduro,que se sustituye de forma progresiva por colgeno de tipoI.
Se observa la aparicin de ndulos rojos redondeadosy friables en la
herida, correspondientes al tejido de gra-nulacin. Poco a poco, un
fenmeno de contraccin delos bordes gracias a los miobroblastos
permite reducirel tamano de la prdida de sustancia a un promedio
de0,6 mm/d [5]. La ltima fase es la reepitelizacin, seguidade la
remodelacin tisular. La reepidermizacin se realizade forma
centrpeta, por migracin de clulas a partir dela capa basal. En las
heridas superciales, tambin puedeproducirse de forma centrfuga a
partir de islotes epidr-micos o de anexos pilosebceos persistentes.
Durante losmeses posteriores, la inamacin de la cicatriz
disminuyede forma progresiva, se aplana y se hace ms exible.
Sinembargo, el tejido cicatricial nunca recupera unas capa-cidades
mecnicas y elsticas idnticas a las de la pielinicial.
Este proceso completo dura 12-18 meses, segn las per-sonas.
Cuando la inamacin se contina durante variosmeses sin experimentar
regresin, se habla de cicatrizhipertrca. Respecto a la cicatriz
queloide, slo la ausen-cia de regresin en el tiempo del proceso
inamatoriopermite conrmar que no se trata de una simple
cicatrizhipertrca.
Cicatrizacin secundaria o dirigida (Fig. 3)
La cicatrizacin secundaria o dirigida se produce enuna herida
suturada con malas condiciones locales o enausencia de sutura. Es
un mtodo de eleccin para las heri-das spticas o contaminadas, as
como para las heridascontusas y dilaceradas. Asimismo, es el mejor
mtodo decicatrizacin en caso de dehiscencia posquirrgica.
Consta de tres fases: una fase de detersin: todos los detritos
necrticos del
foco de la herida sufren protelisis y son fagocitadospor los
macrfagos y monocitos. Las enzimas de origenbacteriano tambin
tienen un papel detersivo en estafase. La detersin mecnica es
primordial en esta etapay puede favorecerse con ciertas pomadas
brinolticas(de brinucleasa y desoxirribonucleasa). La accin
dedetersin enzimtica se favorece con apsitos oclusivos(tul
graso);
una fase de granulacin: es una etapa inamatoriaque da lugar a la
formacin del tejido de granula-cin. La contraccin tisular por los
miobroblastospermite reducir la prdida de sustancia. Esta fase,
quepuede ser especialmente exudativa, requiere la aplica-cin de
apsitos absorbentes al principio. Si esta faseprosigue, puede dar
lugar a un tejido de granulacinhipertrco sobre el que deben
aplicarse corticoides encrema;
una fase de epitelizacin: las clulas basales de la epi-dermis
migran para recubrir el tejido de granulacin de
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 3
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E 45-011 Anomalas de la cicatrizacin
Figura 3. Cicatrizacin secundaria (A, B).
forma centrpeta desde los bordes y centrfuga desde losislotes
persistentes. Las clulas basales pueden migrarhasta 1 cm de
distancia.La cicatrizacin dirigida produce cicatrices cuyo
aspecto
esttico pocas veces (o de forma excepcional) es ptimo.Las
cicatrices defectuosas o patolgicas pueden requerirmucho tiempo
para mejorarlas.
Factores que influyen en la cicatrizacinIntrnsecos
Los factores intrnsecos son los siguientes: tipo y localizacin
del traumatismo: las lesiones exten-
sas tardan ms en cicatrizar, como es natural. Enalgunas regiones
anatmicas, la cicatrizacin puede serms rpida, como en la cara,
donde la buena vasculari-zacin de la dermis parece acelerar la
cicatrizacin;
limpieza de la herida: una herida colonizada o muynecrtica
cicatriza peor, la inamacin es ms intensay la llegada de
polimorfonucleares diculta la accin delos otros elementos que
intervienen en la cicatrizacin;
presencia de cuerpos extranos.
ExtrnsecosLos factores extrnsecos son los siguientes:
la edad y el estado general, que son elementos esencia-les que
deben tenerse en cuenta. Los pacientes ancianossufren con ms
frecuencia retrasos de cicatrizacin;
el contexto gentico: las enfermedades congnitas queafectan al
tejido conjuntivo, a la cabeza de las cuales seencuentran los
sndromes de Marfan y de Ehlers-Danlos(cicatrices papirceas)
provocan defectos y retrasos decicatrizacin;
la desnutricin: la carencia de nutrientes y, sobre todo,de
aminocidos y protenas es fundamental en elretraso de la
cicatrizacin [8];
el tabaco, que ejerce una accin de vasoconstrictor peri-frico y
reduce el aporte tisular de oxgeno;
la diabetes, con los papeles imbricados de la microan-giopata,
la macroangiopata, las neuropatas y lostraumatismos locales
repetidos;
los elementos iatrognicos: frmacos (corticoides,
anti-inamatorios, inmunosupresores, etc.), radioterapia;
un proceso neoplsico evolutivo; otras enfermedades crnicas y un
sndrome inamato-
rio crnico.
Cicatrices patolgicasDefinicin
Las cicatrices hipertrcas (CH) y queloides (CQ) sontumores
brosos benignos debidos a una respuesta anor-mal a un traumatismo.
Estos dos tipos de cicatrizacin sediferencian en varios aspectos
(Fig. 4).
Las CH permanecen restringidas a los lmites del trau-matismo
inicial y se curan de forma progresiva en 12-18meses.
Las CQ, cuya etimologa proviene del griego khele, quesignica
pinza de animal y eidos parecido a, no evo-lucionan casi nunca
hacia la curacin espontnea y seextienden ms all de los lmites del
traumatismo inicial.Las CQ se observan con ms frecuencia en
pacientes deraza negra y asitica que en los de raza blanca. Desde
elpunto de vista siopatolgico, se deberan a una prolife-racin
inadecuada de broblastos, secundaria a un malfuncionamiento de las
protenas responsables de la des-truccin del exceso de bras colgenas
(colagenasas). Seobserva una cantidad de colgeno de tipos I y III
10-20veces superior en el queloide que en la piel sana [9].
Desde el punto de vista clnico, es difcil distinguir entreCH y
CQ en los primeros 6 meses. El carcter inama-torio predomina con
una cicatriz caliente, en ocasionesdolorosa y pruriginosa. La CH
experimenta una regre-sin progresiva, pero la CQ se indura y adopta
un aspectoexcrecente, con una expansin progresiva de su volumeny de
su base.
En 12-18 meses, las CH se blanquean de forma espont-nea y se
aplanan. Se vuelven ms exibles y, en la mayorade los casos,
readoptan un aspecto de cicatriz normal. Elcarcter inamatorio
tambin regresa en las CQ, pero msdespacio. Adems, conservan su
volumen y su induracin.
Algunos queloides acaban por regresar por completoen 8-10 anos,
pero esto es inconstante y no modica ladenicin de cada tipo de
cicatriz.
Volu
men
de
la c
icatri
z
2 Meses 6 Meses 12 Meses
Cicatrizacinqueloidea
CicatrizacinhipertrficaCicatrizacin
normal
Figura 4. Evolucin cicatricial.
4 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica
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Anomalas de la cicatrizacin E 45-011
Cuadro 1.Diferencias entre las cicatrices hipertrcas y
queloides.
Cicatriz hipertrca Cicatriz queloide
Se limita al traumatismoinicial
Desborda los lmites deltraumatismo inicial
No se ve favorecida porfactores tnicos
Ms frecuente en pacientes depiel pigmentada
A menudo en zonas detensin
Puede aparecer en zonas sintensin
Mejora espontnea con eltiempo
Poca o nula mejora con eltiempo (slo disminuye elcarcter
inamatorio)
Pocas recidivas tras laexresis quirrgica
Suele recidivar tras su exresis
De forma muy ocasional, pueden observarse queloidesespontneos,
denominados tambin queloides espurios(por oposicin a los queloides
de causa comprobada oqueloides verdaderos) cuya etiologa exacta se
desconoce.Para algunos autores, se deberan a microtraumatismosque
han pasado desapercibidos [10, 11] (Cuadro 1).
Factores predisponentesEntre los factores predisponentes, en
primer lugar hay
que citar la etiologa: adems del contexto gentico
pre-disponente, los queloides se observan sobre todo enlos
traumatismos, heridas, escaricaciones, quemaduras,intervenciones
quirrgicas, vacunaciones, etc., pero tam-bin pueden constatarse en
las dermatosis inamatorias,como el acn o las foliculitis.
La patogenia exacta de las CQ se desconoce en la
actua-lidad.
Las principales hiptesis propuestas son: las fuerzas de tensin
cutnea: los queloides se desarro-
llan de forma preferente en las zonas donde existe unatensin
cutnea signicativa;
la hipoxia tisular secundaria al exceso de proliferacinde las
clulas endoteliales, que podra favorecer la ace-leracin de la
secrecin de colgeno [12];
el contexto inmunolgico [5, 13]: por el momento no seha
demostrado la presencia de ningn autoanticuerpo,pero muchos autores
ya han sugerido la teora de unareaccin autoinmunitaria contra
antgenos cutneos.hay que senalar que los niveles de
inmunoglobulinasG, M y A estn ms elevados en las CH y en las CQ
queen la piel sana.
las caractersticas del paciente: las CQ se desarrollansobre todo
en pacientes con piel pigmentada. No haydiferencias en funcin del
sexo [5]. Son muy raras enotras especies y se han observado de
forma excepcionalen caballos;
la edad: afectan de forma preferente a pacientes jve-nes, en la
mayora de los casos antes de los 30 anos;
la localizacin: algunas regiones desarrollan queloidescon ms
frecuencia [14]: las regiones esternal, pectoral y deltoidea, la
regin retroauricular y el lbulo, la regin pbica, el cuello.La teora
de la tensin cutnea excesivasiempre es la
predominante a la hora de explicar la mayor incidencia enestas
regiones. La nica excepcin es el lbulo de la oreja,sobre todo
despus de la perforacin para la insercin dependientes (posible
mecanismo traumtico?). Asimismo,las cicatrices perpendiculares a
las lneas de menor tensincutnea denominadas lneas de Langer son ms
propensasa desarrollar queloides (Fig. 5). Por este motivo, la
plastiaen Z es un tratamiento ecaz de los queloides, al modicarla
orientacin de una cicatriz perpendicular a una paralelaa una lnea
de tensin.
Otras regiones se afectan con mucha menos frecuencia:las palmas,
las plantas, la frente, los prpados y los rganosgenitales.
Los factores endocrinos son controvertidos, pero en lasmujeres
embarazadas se observa la aparicin o la amplia-cin de queloides,
mientras que la menopausia favorecerasu remisin [15].
Elementos histolgicosAdems de las caractersticas clnicas, las de
tipo
histolgico tambin permiten distinguir las cicatriceshipertrcas
de los queloides fuera del estadio inicial,donde las diferencias
histolgicas son menores. En la pielsana, los haces de colgeno
presentan una orientacinparalela a la supercie epitelial. En las
CH, los haces decolgeno de tipo III son ms planos, con bras
dispuestasde forma ondulada, pero en paralelo a las clulas
epitelia-les de supercie. Por otra parte, las estructuras
nodularesque contienen pequenos vasos, bras nas de colgenoy
miobroblastos que expresan la actina alfa del ms-culo liso (-SMA)
son caractersticas de las CH [16]. Hayque senalar que en las CH no
se observa ningn anexopilosebceo.
Por el contrario, en las CQ, los haces de colgeno soncasi
inexistentes y las bras de colgeno de tipo I y III estnconectadas
al azar y orientadas de forma aleatoria respectoa la supercie
epitelial. Se observa una sobreproduccinde protenas broblsticas,
como el TGF- y el factor decrecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
en ambos tiposde cicatrizacin anmala.
FisiopatologaSe observan los distintos estadios de la
cicatrizacin,
pero su intensidad y su duracin estn modicadas. Existeuna
hipervascularizacin y una llegada de clulas muysuperior a las de la
cicatrizacin normal, con un incre-mento de mastocitos secretores de
histamina, lo queconere su carcter pruriginoso a la cicatriz. En
las CQ,la sntesis de colgeno es unas 20 veces superior a la de
lapiel no cicatricial y 3 veces mayor que en las CH. La pro-porcin
colgeno tipo I/tipo III es mucho mayor respectoa la de la cicatriz
normal. Dejando de lado la sntesis delcolgeno y la
hiperproliferacin de los broblastos en losqueloides, Oliver y Babu
han observado que los broblas-tos derivados de las CQ presentaban
una concentracin debronectina hasta 4 veces mayor que la de los
broblastosnormales [17].
Varios estudios recientes han analizado la inuenciade diversos
factores de crecimiento en las cicatrices yla formacin de
queloides. El TGF- y el PDGF pare-cen desempenar un papel esencial
en la formacin delas CH y de las CQ. El TGF- est muy implicado enla
quimiotaxis de las clulas de la cicatrizacin y, sobretodo, de los
broblastos, para los que tiene un papelesencial en la proliferacin
y la produccin del col-geno [18]. Cuando la cicatrizacin se ha
terminado, laactividad del TGF- suele interrumpirse. En el tejido
que-loideo, habra una hiperproduccin constante de TGF-debido a un
defecto de los mecanismos de inhibicinautocrina. Se piensa tambin
que los broblastos tendranms receptores para el factor de
crecimiento y responde-ran con ms intensidad a la estimulacin por
el TGF- y elPDGF [19].
Asimismo, los mecanismos de la apoptosis estnmuy alterados.
Messadi y Luo han observado la pre-sencia de mecanismos apoptticos
ms marcados enlos broblastos de piel sana que en los de
losqueloides [20, 21].
Despus de una fase inamatoria de 6-18 meses, eledema y la
hipercelularidad disminuyen en las CQ. Losfascculos de colgeno se
adelgazan de forma progresiva yse reorientan en paralelo a la
supercie cutnea.
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 5
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E 45-011 Anomalas de la cicatrizacin
Figura 5. Lneas de menor tensin cutnea olneas de Langer
(A-E).
Al principio puede ser difcil distinguir las CQ de unaCH, porque
la fase inamatoria es parecida, pero la proli-feracin brosa, que se
vuelve muy marcada y sobrepasalos lmites de la cicatriz inicial,
permite diferenciarlas.
En la actualidad, no existe un modelo animal validadoal 100%
para el estudio de los fenmenos de la cicatri-zacin hipertrca y
queloidea. El cerdo de raza Duroces el modelo animal que ha
mostrado ms similitudes en
6 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica
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Anomalas de la cicatrizacin E 45-011
trminos de siopatologa con la cicatrizacin humana ylos fenmenos
de cicatrizacin patolgica.
Modalidades teraputicas de lascicatrices queloides
Ningn tratamiento ha demostrado tener una ecaciaconstante en el
tratamiento de las cicatrices queloides.Se dispone de muchos
tratamientos, tanto mdicos comoquirrgicos, que proporcionan
resultados variables, conriesgos elevados de recidiva. Por este
motivo, es conve-niente adoptar una actitud preventiva siempre que
seaposible, tanto en las CH como en las CQ. Desde el puntode vista
curativo, los tratamientos ms utilizados siguensiendo la
presoterapia, la inyeccin intralesional de corti-coides y la ciruga
de exresis.
PrevencinLas medidas preventivas consisten en evitar las
inter-
venciones quirrgicas no indispensables en los pacientesde riesgo
o en las zonas de riesgo y en realizar suturas sintensin que
respeten las lneas de menor tensin (lneasde Langer).
En estos casos, tambin se recomienda evitar al mximolos fenmenos
inamatorios, para lo que slo se utiliza-rn hilos reabsorbibles para
las suturas (sobre todo hilostrenzados de reabsorcin lenta).
Tratamientos mdicos clsicosPresoterapia
Al igual que en las quemaduras, se realiza medianteprendas
compresivas, con o sin placas de silicona. En loslbulos de la
oreja, se pueden emplear clips auriculares.
Puede utilizarse de forma preventiva, as como connes curativos y
debe comenzarse directamente tras lareepitelizacin. Ejerce una
accin antiinamatoria y anti-edematosa. Segn Reno et al, la
presoterapia disminuiraen gran medida la secrecin de TNF-, mientras
queaumentara la apoptosis celular [22]. Para ser ecaz, la pre-sin
debe ser superior a 25 mmHg durante 6 meses [5].
Corticoterapia mediante inyeccin intralesional(triamcinolona,
cortivazol)
Se emplean corticoides de liberacin retardada, que sue-len
constituir la primera lnea de tratamiento. Poseen unaaccin
antiinamatoria y antiedematosa, adems de redu-cir la proliferacin
broblstica y, por tanto, la produccinde colgeno [16]. Se emplea una
jeringa roscada, porque lapresin de la inyeccin es considerable y
hay que lograr elblanqueado de la cicatriz para que sea ecaz
(efecto isqu-mico local). El acetnido de triamcinolona es el
corticoidelocal ms usado. Conviene repetir las inyecciones cadames
durante 3-6 meses. Pueden emplearse para las CH ylas CQ.
En las CQ, la ecacia de este tratamiento se estima en un40-70%.
Es mejor si la CQ es de corta evolucin, con unatasa de recidivas
que llega hasta el 50% a los 5 anos [5]. Estetratamiento puede
causar las complicaciones clsicas delos corticoides, con
despigmentaciones, atroas cutneas,telangiectasias y, en ocasiones,
necrosis locales.
La corticoterapia local en pomada slo ha demostradosu ecacia en
las CH en fase de granulacin, pero no enlas CQ [5, 23, 24].
La corticoterapia intralesional se puede asociar a la ciru-ga de
exresis para potenciar el resultado.
Tratamientos quirrgicosPara las CQ, el mejor tratamiento es la
abstencin tera-
putica. Si los pacientes son muy exigentes, la exresissimple
puede ser ecaz. En ocasiones, se requiere unaplastia local en Z o
en W para reorientar una cicatriz ydisminuir su tensin.
Existen distintas modalidades de ciruga de exresis delas CQ,
pero se ha demostrado que la exresis simple, alreactivar el proceso
inamatorio y la secrecin de col-geno, provoca una recidiva en la CQ
en la mayora de loscasos [11, 25], que puede ser incluso ms intensa
que la ini-cial. La exresis-sutura intraqueloidea es el tratamiento
deeleccin. Esta exresis debe ser estrictamente intraqueloi-dea,
tanto en la periferia como en la profundidad, lo quedisminuye el
riesgo de reactivacin inamatoria.
Para muchos autores, si se asocia a otro tratamiento(inyeccin de
corticoides o radioterapia), se reduciran lasrecidivas [26,
27].
Roques considera que, en la actualidad, la asociacin deexresis
intraqueloidea con la inyeccin de corticoides esel tratamiento de
eleccin [28].
Los procedimientos de exresis-injerto se reservan paralas CQ
grandes, pero no han demostrado una autnticaecacia y pueden
aparecer recidivas en el injerto.
Otros procedimientosRadioterapia
Radioterapia externa. Los primeros intentos deradioterapia sobre
las CQ se remontan a 1906, con DeBeurmann, quien emple rayos X
[29], aunque fue en ladcada de 1960 cuando Cosman asoci la ciruga y
laradioterapia para potenciar los efectos [30]. Cuando seusan dosis
de 15-20 Gy, el mecanismo de accin pro-puesto sera la induccin de
la apoptosis de los broblastos[31]. Se han descrito casos
excepcionales de degeneracinpor radiacin, pero los estudios
recientes apuntan a queel riesgo oncolgico es bajo [32, 33]. Sin
embargo, es unprocedimiento contraindicado en ninos y en
mujeresembarazadas.
Braquiterapia. La braquiterapia se emplea muy pocoy su aplicacin
prctica es difcil. Los hilos de iridio 192se deslizan bajo la piel
y despus se retiran despus dehaber administrado la dosis deseada
(un promedio de 20Gy). En la mayora de las ocasiones, se asocia a
la exresisquirrgica. Las recidivas son comparables a la
radiotera-pia externa, con tasas de control local del 86% [34, 35].
Pordesgracia, los resultados estticos son bastante decepcio-nantes
[34]. Hay que reservarla para los casos en los quehayan fracasado
los dems tratamientos.
CrioterapiaLa aplicacin directa de nitrgeno lquido con un
aerosol o con una sonda penetrante (Cryoshape: pro-cedimiento
que controla mejor la profundidad de laquemadura) provoca una
congelacin de los tejidos, quese necrosan muy deprisa.
Algunos autores la consideran el mejor tratamiento,aunque
provoca varios efectos adversos, como despig-mentaciones o dolor
[3638]. Su ecacia es del 50-76%, conuna respuesta mejor y menos
recidivas para las lesiones depequeno tamano [39]. Su asociacin con
la corticoterapiareduce el riesgo de recidiva.
LserLos resultados son muy variables, tanto con el lser de
CO2 como de YAG o de colorante pulsado [40, 41]. No se
hademostrado con claridad que el tratamiento con lser seasuperior a
los dems [39, 42]. El lser de colorante pulsado hademostrado una
cierta ecacia sobre la mejora de la tex-tura cutnea, as como sobre
la reduccin del eritema y delprurito por su accin sobre el
componente microvascular[43].
Aplicacin de siliconaPlacas de silicona. La utilizacin de placas
de silicona
es un tratamiento no invasivo descrito desde la dcada de1980
[31]. Las siliconas son polmeros sintetizados a partirde silicio y
oxgeno. Para que sea ecaz, la silicona debemantenerse en la zona al
menos 12 horas al da durante 2meses y ha de aplicarse de inmediato
despus de la reepi-dermizacin. El mecanismo de accin no se conoce
con
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 7
-
E 45-011 Anomalas de la cicatrizacin
detalle, pero se debera a la accin combinada de la hidra-tacin
de la herida y de la oclusin, lo que permitirauna disminucin del
nmero de broblastos [44, 45]. Estostratamientos siguen siendo caros
y no se han evaluadode forma exhaustiva. Una revisin Cochrane de
2006 hademostrado que los estudios publicados tienen un bajonivel
de evidencia y ha puesto de maniesto la existenciade muchos sesgos
en los estudios que evaluaban las placasde silicona [46, 47].
Geles de silicona tpica. Los fabricantes recomien-dan los geles
de silicona no slo con nes curativos, sinotambin como prevencin de
las CH y CQ. Al igual que losmtodos previos, sus modos de accin an
no se conocen,aunque se han planteado varias hiptesis en la
literatura.Se presentan en tubo o en aerosol y deben aplicarse
adiario con el dedo sobre la cicatriz en una capa na. Lapelcula
residual creara una barrera protectora permeablea los gases e
hidrfuga, que permitira una maduracinptima de la cicatriz. Chan ha
publicado una experienciade 50 pacientes en un estudio comparativo
aleatorizadocon doble ciego sobre cicatrices de esternotoma, en
lasque ha obtenido mejores resultados que en el grupo con-trol en
cuanto a la pigmentacin, la vascularizacin, eldolor, la altura, la
exibilidad y el prurito [48]. Por elmomento, no hay un gran nivel
de evidencia sobre su e-cacia y an deben evaluarse a largo plazo
[49, 50]. Su costemedio es de 30-40 D para el tubo de 15 g y no
todos lospases lo nancian por el momento.
Tratamientos innovadoresExisten numerosos tratamientos
innovadores, de los
que muchos an estn en protocolos de investigacinpara el
tratamiento de las cicatrices queloides. Ningunoha demostrado tener
verdaderas ventajas respecto a losdems. A continuacin se exponen
los ms prometedores.
5-uorouracilo (5FU)Los resultados de este producto en inyeccin
intra-
cicatricial son comparables a los de otros tratamientosusados en
monoterapia, con algunas complicaciones detipo dolor, prurito e
incluso ulceracin local [51, 52].
Mitomicina CEs un antibitico antimittico que inhibe la sntesis
de
cido desoxirribonucleico (ADN) de los broblastos [53].Los
estudios disponibles engloban unas duraciones limi-tadas y series
con pocos pacientes, con un seguimientoinsuciente [5456].
Imiquimod al 5%Se trata de un inmunomodulador que induce la
produccin de interfern alfa (IFN-), una citocinaproinamatoria y
antibrosante [16, 57]. Ya se empleaampliamente en el tratamiento de
las queratosis actnicasy de los carcinomas basocelulares. El
imiquimod al 5%es un producto tpico que se aplica en crema 4-6
sema-nas despus de la exresis quirrgica de la CQ. Las tasasde
recidivas son an muy contradictorias dependiendo delos equipos [58,
59].
cido retinoicoEl cido retinoico y los otros derivados de la
vitamina A
tendran una cierta ecacia en dosis bajas en los queloidesde
origen acneico.
Los retinoides pueden reducir la inamacin y la hiper-queratosis
folicular [60]. Sin embargo, no es un tratamientode primera
eleccin.
Toxina botulnica ASe trata de una sustancia paralizante muscular
local, que
ya ha demostrado su ecacia para mejorar las cicatrices.La toxina
botulnica permite reducir la tensin local y lasfuerzas de
cizallamiento que mantienen la inamacin.Los estudios de Zhibo y de
Xiao, que han evaluado elefecto de la toxina intracicatricial en 12
y 19 pacientes,
respectivamente, han ofrecido resultados bastante
satis-factorios, pero se trata de series con un nmero pequenode
pacientes [61, 62].
Inhibidor de las calcineurinas (tacrolims) y
otrosinmunomoduladores
Su empleo en las cicatrices es muy reciente. El tacro-lims y el
sirolims tienen una accin inhibidora sobrela accin de las
citocinas, el TNF-, las interleucinas (IL-2 ++) y la inamacin en
general. El sirolims es uninhibidor potente de la diana de la
rapamicina en mam-feros (mTOR), un regulador relevante del colgeno
y de lamatriz extracelular [63]. Los inmunomoduladores requie-ren
estudios ms amplios antes de que puedan proponersede forma
generalizada, pero su accin sobre el factor decrecimiento
endotelial vascular (VEGF) podra ser intere-sante.
Factor de crecimiento broblstico bsicoSe trata de un factor
fundamental de la remodelacin
tisular que acta sobre la neovascularizacin y la cicatri-zacin.
Recientemente, se ha demostrado que el factor decrecimiento
broblstico bsico (bFGF) estara muy impli-cado en la inhibicin de la
diferenciacin de las clulas delmesodermo y, sobre todo, de los
miobroblastos, que sonlos elementos esenciales de la brosis tisular
por sntesisde colgeno [64]. El bFGF podra ser en el futuro una
herra-mienta indispensable en el tratamiento de los
trastornoscicatriciales, tal y como han propuesto Ono et al
[65].
OtrosOtras sustancias son los antihistamnicos [66], el TGF-
[67], el anticuerpo anti-VEGF [68], el metotrexato [69],
elinterfern -2b [70], la bleomicina [71, 72] y el
verapamilo[73].
Extractos de cebollaNunca se ha demostrado que los extractos de
cebolla
sean ecaces en el tratamiento de las cicatrices queloides,a
pesar de las numerosas publicaciones al respecto [7477].
Clulas madreEl efecto inmunomodulador de las clulas madre ya
se ha evaluado ampliamente en las cicatrices queloides.Han
suscitado muchas esperanzas para la regeneraciny la reparacin
tisular [78]. Su potencial en las cicatricesqueloides est en fase
de evaluacin.
Esquema teraputico (Fig. 6)Las exigencias de los pacientes son
principalmente est-
ticas cuando consultan por una CH y CQ. En ocasiones,algunas son
pruriginosas, dolorosas e incluso muy volu-minosas y provocan
molestias mecnicas o funcionales anivel de los pliegues de
exin.
El paciente debe recibir una informacin completasobre su
afeccin, los diferentes tratamientos y los ries-gos de recidiva y
de fracaso. No se debe aplicar ningntratamiento mdico antes de 18
meses.
Las cicatrices inamatorias jvenes suelen responderbien a un
tratamiento local con pomada hidratante ymasaje, asociados a la
aplicacin de silicona tpica. Tam-bin puede asociarse una
presoterapia.
Las CH responden bien por lo general a una o variasinyecciones
de corticoides de liberacin retardada por vaintracicatricial,
asociadas si es preciso a presoterapia. Conel tiempo, las CH suelen
mejorar.
En las CQ, los queloides jvenes o an inamato-rios pueden
tratarse con inyecciones de corticoides ypresoterapia como primera
eleccin. En los queloidesconstituidos o maduros se emplea una
ciruga de exre-sis intraqueloidea asociada a presoterapia y la
inyeccinde corticoides. La triple terapia queloidea, que consta
deciruga, inyeccin de corticoides y presoterapia es la msfcil de
aplicar, con buenos resultados como segunda elec-cin antes de
comenzar otros tratamientos ms especcosy costosos [39, 79].
8 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica
-
Anomalas de la cicatrizacin E 45-011
Ciruga
Y/o
Escisin/sutura simplePlastia en Z
Escisin Injerto de piel
Contextogentico
Cicatrizacin dirigida:infeccin, dehiscencia, etc.
TratamientoAbstencin
Factoresdesconocidos
Etiologa
Diferencia clnica e histolgica
Sutura atensin
Etiologa
Tratamiento
Escisin/sutura simpleEscisin intraqueloidea ++
Escisin Injerto de piel
Cicatriz hipertrfica Cicatriz queloide
MonoterapiaDar prioridad a los tratamientos
combinadoscon la ciruga (triple terapia)
Corticoterapiaintracicatrizal Presoterapia
Silicona enplaca o tpica
Figura 6. rbol de decisiones. Tratamiento de las cicatrices
hipertrcas (CH) y de las cicatrices queloides (CQ).
Existen algunos casos especiales: los queloides que aparecen
sobre foliculitis de la barba
deben recibir tratamiento quirrgico de entrada paraextirpar los
tejidos patolgicos y los anexos piloseb-ceos; se puede instaurar
una prevencin con retinoideso antibiticos para limitar las
recidivas del acn;
los queloides auriculares o del lbulo de la oreja (oto-plastias,
perforacin del lbulo, arrancamiento de unpendiente) responden bien
a un tratamiento quirrgicocon inyeccin de corticoides y
presoterapia medianteclips cuando se logra la cicatrizacin. Para
limitarlos queloides retroauriculares, se aconseja resecar lamnima
cantidad de piel en las otoplastias.
Cicatrices defectuosasDefinicin
El concepto de cicatrices defectuosas hace referenciasobre todo
a una anomala anatmica. Dieren de las cica-trices patolgicas (CH y
CQ) por su carcter jo. Se debena un tratamiento mdico o quirrgico
defectuoso y en lamayora de las ocasiones pueden recibir un
tratamientodirigido a mejorarlas [80].
Semiologa de las cicatrices defectuosasLa comprensin del
mecanismo cicatricial defectuoso
permite proponer un tratamiento adecuado. Se distinguendos tipos
de cicatrices defectuosas [4, 81]: cicatrices defectuosas por
tcnica inadecuada; cicatrices defectuosas por mala evolucin.
Cicatrices defectuosas por tcnicainadecuada
Estas cicatrices se deben a una sutura quirrgica imper-fecta o a
condiciones anatmicas inadecuadas: bordescontusos o traumatizados,
herida contaminada, sobrein-feccin local, etctera.
Cicatriz desplazadaLa cicatriz desplazada se debe a un defecto
de apro-
ximacin de los bordes. El desplazamiento puede serlongitudinal y
ser especialmente visible en la separacinentre la porcin cutnea del
labio y el bermelln. Tam-bin puede serlo en grosor, cuando los dos
bordes no hancicatrizado en un mismo plano, lo que crea una
autnticadiscontinuidad o un escaln.
Las cicatrices desplazadas pueden tratarse mediante unarevisin
quirrgica, con despegamiento y recolocacin delos bordes cutneos y
subcutneos.
Cicatriz adherenteSe trata de una cicatriz deprimida, que
presenta adhe-
rencias brosas con el plano subyacente: fascia, msculoo
hueso.
Puede ser permanente o apreciarse slo con los movi-mientos.
Puede suceder que las cicatrices sean invisiblesen reposo y que se
observen con la movilizacin por suadherencia al plano muscular. El
tratamiento es quirr-gico y consiste en una plastia con
desepidermizacin dela cicatriz, incisin de la dermis y del tejido
subcutneohasta la aponeurosis para despegar los bordes y enterrarla
base cicatricial. El objetivo es lograr una adherencilisissubcutnea
y una proyeccin que permita la eversin delos bordes suturados. En
una segunda fase tras la cicatriza-cin completa, hay que indicar a
los pacientes que se denmasajes mecnicos con crema hidratante y
cicatrizante.
En ocasiones, puede haber fenmenos adhesivos sincicatriz, que se
deben a una contusin cerrada causante deuna alteracin de los planos
subcutneos: msculo, fasciao tejido adiposo. El fenmeno de retraccin
cicatricial aso-ciado al hematoma local provoca una adherencia
brosade la piel y de los planos profundos. De forma progre-siva, la
reabsorcin del hematoma y del edema da paso auna depresin. Las
adherencias se pueden liberar por vatranscutnea y realizar un
relleno mediante transferen-cia de tejido adiposo para completar el
procedimiento.El masaje de los hematomas tras su reabsorcin es
unmtodo preventivo ecaz.
Cicatriz en escalera de mano o en escalera de loroEste tipo de
cicatriz se debe a un defecto de la sutura
quirrgica.Los puntos se han dejado demasiado apretados o
dema-
siado ojos o bien han estado colocados demasiadotiempo. En
ocasiones, estas cicatrices se deben a un mate-rial inadecuado,
como un hilo demasiado grueso o demala calidad. El tratamiento
consiste en una reseccinfusiforme completa de la cicatriz con
conservacin de labase cicatricial. Los bordes, una vez liberados,
se suturanen dos planos sin tensin.
Cicatriz deprimida o invaginadaLa cicatriz deprimida o
invaginada se caracteriza por un
surco deprofundidad variable, cuya visibilidad depende dela
iluminacin. Se debe a una anomala en el tejido hipo-drmico, que
puede ser secundaria a una sutura quirrgicainadecuada de los planos
subyacentes, a una inversin de
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 9
-
E 45-011 Anomalas de la cicatrizacin
los bordes cutneos o a una cicatrizacin secundaria
(cica-trizacin dirigida, infeccin, evacuacin de hematoma
ocitoesteatonecrosis) [82].
Este tipo de cicatriz puede mejorarse mediante una
rein-tervencin quirrgica consistente en una nueva suturapor planos,
con enterramiento de la base cicatricial. Asi-mismo, una
transferencia de tejido adiposo puede mejorarlas invaginaciones
demasiado antiestticas y la trocidad[83].
Cicatriz tatuadaSe trata de cicatrices que han adquirido una
coloracin
exgena debido a un cuerpo extrano durante el trauma-tismo. Suele
tratarse de tierra o de fragmentos de limadura.En ocasiones, es una
coloracin azulada por una dermoa-brasin debida al alquitrn.
Se pueden evitar si se tienen un cuidado especial a lahora de
limpiar los bordes de las heridas sucias con uncepillo. Hay muchos
tipos de cicatrices tatuadas y es dif-cil realizar una evaluacin
clnica de la profundidad delos pigmentos. El tratamiento es difcil
y los resultados sonaleatorios. La ciruga permite tratar las
lesiones ms llama-tivas. Para las cicatrices ms discretas, puede
emplearse ellser de CO2 por un mecanismo de abrasin o el lser
deNd-YAG en conmutacin Q, que proporciona resultadosms permanentes
al destruir directamente los pigmentossin lesionar la piel [84]. Se
requieren mltiples sesionespara obtener el resultado esperado.
Cicatriz con cuerpos extranos subyacentesEn la mayora de los
casos, son fragmentos de vidrio
o de piedras que han permanecido durante la sutura. Esmuy
habitual que sean expulsados de forma espontneacon el tiempo. En
caso contrario, se enquistan y a vecescausan dolor. Cuando la
ciruga no es demasiado agre-siva, se puede intentar extraerlos,
pero a menudo son muynumerosos y profundos y, si se toleran bien,
es preferiblela abstencin quirrgica.
Cicatriz alopcicaSe debe a una cicatriz situada en el cuero
cabelludo, la
barba, las cejas o cualquier otra zona pilosa del
cuerpohumano.
En estos casos, puede proponerse una escisin-suturaquirrgica si
es preciso, tras la expansin previa en laszonas alopcicas extensas
o en las quemaduras. La cirugamediante microinjertos capilares
proporciona resultadosbastante variables en estas regiones
cicatriciales.
Oreja de perro cicatricialLa oreja de perro es una de las
complicaciones cica-
triciales ms frecuentes. Se debe a un exceso de volumenen los
extremos de la cicatriz. Requiere un alargamientode la cicatriz a
ambos lados para absorber el excedente.
Cicatrices defectuosas por mala evolucinEn este caso, la sutura
inicial se ha realizado de forma
correcta, pero ha habido una evolucin progresiva des-favorable,
lo que puede deberse a factores intrnsecos oextrnsecos (tensin,
cizallamiento, etc.).
Cicatriz ampliada o dehiscenteSe distingue por su aspecto
fusiforme estriado y en la
mayora de los casos es indolora y exible a la palpa-cin. En
ocasiones, adopta un aspecto barnizado e inclusosurado tras una
evolucin prolongada.
Durante mucho tiempo, conserva un aspecto inama-torio y luego se
vuelve ms plida que la piel contiguade forma progresiva. A nivel
histolgico, se observa unadermis muy adelgazada sobre un lecho de
brosis. Se dis-tingue entre la ampliacin primaria y la secundaria
[85].
La ampliacin primaria se relaciona en la mayora de loscasos con
una infeccin o un hematoma. La ampliacincicatricial es el resultado
de una cicatrizacin por segundaintencin o cicatrizacin
dirigida.
La ampliacin secundaria puede deberse a:
factores intrnsecos locales, que son sobre todo losmecanismos
inamatorios y edematosos intracicatri-ciales. Durante la fase de
maduracin, se constituye unedema en el seno de la cicatriz y
ocasiona una fuerzade distraccin a nivel de los bordes, tendente a
sepa-rarlos. En los fenmenos de cicatrizacin hipertrca,este
mecanismo edematoso puede perdurar ms tiempode lo habitual y tambin
es ms intenso. Esto explicael aspecto ampliado de las cicatrices
que han sufridoun fenmeno hipertrco. La presoterapia, al evitar
eledema y la inamacin mediante prendas compresivas,permite limitar
este proceso;
factores intrnsecos generales, como una dermis de cali-dad
media, grasa o demasiado seca, la maceracin, lasdishidrosis o unos
malos hbitos de salud, entre los quedestaca el tabaco.Se puede
proponer un tratamiento quirrgico clsico,
con una exresis fusiforme y enterramiento de la basebrosa, pero
lo principal es tratar la causa si se ha identi-cado.
Cicatriz retrctilDado que la retraccin es un fenmeno siolgico
cons-
tante en la cicatrizacin, slo se considera patolgicacuando
provoca molestias funcionales o estticas para elpaciente. Puede
haber cicatrices retrctiles planas o enrelieve, que tambin se
denominan bridas [82].
Cicatrices retrctiles planas. En los casos ms leves,simplemente
son antiestticas, pero en ocasiones provo-can una traccin sobre las
estructuras adyacentes. En losprpados, la cicatriz retrctil puede
causar una autnticaeversin que motive un ectropin. Este mismo
fenmenopuede verse en los labios o en las cejas, que son
estructurascon poca resistencia a la traccin.
Bridas. Las bridas son verdaderos cordones brososy en la mayora
de las ocasiones son secuelas de lasquemaduras. Tambin se originan
en las cicatrices per-pendiculares a los pliegues de exin: de los
miembros o del cuello; de la cara, en los pliegues de expresin:
patas de gallo,
prpados, comisuras labiales.
La primera etapa del tratamiento consiste en la exre-sis de la
brida. Despus, se realiza una modicacin de suorientacin mediante
una plastia local, de la que existenmuchos tipos para tratar las
bridas, aunque la ms gene-ralizada es la plastia en Z, seguida de
las plastias en W, entridente, en Z mltiples, etc. [86].
Cicatriz en U o atrapadaSe trata de una cicatriz retrctil curva
situada en la peri-
feria de un colgajo cutneo sobreelevado que se ha jadomal. Este
tipo de cicatriz aparece cuando se coloca uncolgajo cutneo despus
de una herida tangencial.
Se debe a un fenmeno de retraccin cicatricial intensaen la
periferia de la cicatriz, asociado a un edema crnicodel propio
colgajo, por estasis venolinftica. Este colgajo,de tipo aleatorio
por el traumatismo, no siempre poseeun drenaje de calidad, por lo
que suele estar engrosado yligeramente indurado [81].
El aspecto visual de la cicatriz es antiesttico, porque
lasobreelevacin del colgajo, aunque sea discreta, contrastacon la
piel adyacente. Esta cicatriz debe reintervenirseeliminando la
grasa del colgajo y armonizando su des-plazamiento mediante
plastias en Z o en W mltiples. Eneste caso, un simple enterramiento
de la base brosa esinsuciente.
Cicatriz discrmicaCicatriz parda o tenida. Es la cicatriz
discrmica ms
frecuente. Se debe a una acumulacin de melanina enla dermis
supercial o a un depsito de hemosiderinasecundario a la reabsorcin
de un hematoma. Tambinpuede observarse tras una exposicin solar
demasiado pre-coz sobre las cicatrices. En la mayora de las
ocasiones,
10 EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica
-
Anomalas de la cicatrizacin E 45-011
acaban por atenuarse tras varios anos. En caso
contrario,responden bien a las pomadas de corticoides o de
hidro-quinona. Esta ltima sustancia es muy utilizada por
laspersonas de raza negra para blanquear su piel, pero estprohibida
en la Unin Europea desde 2001 por sus ries-gos cancergenos y de
degradacin cutnea denitiva. Ellser en conmutacin Q tambin puede ser
til en estaindicacin.
La prevencin consiste en una proteccin solar duranteun mnimo de
12 meses en los pacientes que tengan cica-trices jvenes, adems de
dejar de fumar, pues el tabacotambin provoca una coloracin de la
cicatriz.
Cicatriz acrmica. Es menos frecuente y el trata-miento radical
consiste en una reseccin quirrgicasimple. El maquillaje tambin es
otra alternativa en estascicatrices.
Cicatriz eritematosa o rosada. Hay que distinguirlade una
cicatriz inamatoria, porque en este caso la colo-racin es
denitiva.
Se produce despus de una cicatriz hipertrca y seve favorecida
por la pubertad o por un tratamiento hor-monal sustitutivo. El lser
de colorante pulsado o el deKTP ofrecen buenos resultados en estos
casos, porque elmecanismo siopatolgico es sobre todo
microvascular.Tambin son ecaces en las telangiectasias
cicatriciales.
ConclusinLas anomalas de la cicatrizacin pueden ser un autn-
tico quebradero de cabeza para los cirujanos y para
suspacientes. Las cicatrices defectuosas pueden tratarse
confrecuencia mediante ciruga, con resultados estticos
satis-factorios. Las cicatrices patolgicas y, en especial,
lascicatrices queloides no responden siempre a la mismalgica. Las
cicatrices queloides pueden ser especialmentefrustrantes, no slo
porque no se conoce por completosu siopatologa a pesar de los
numerosos anos de inves-tigacin, sino tambin porque su tratamiento
suele serdecepcionante. En la actualidad, hay numerosos
tra-tamientos en fase de desarrollo para estas anomalasde la
cicatrizacin y es de suponer que en los pr-ximos 10 anos se
desarrollarn tratamientos de granecacia.
Puntos esenciales Las anomalas de la cicatrizacin son muy
fre-cuentes en la consulta de ciruga. La prevencin y la informacin
son esencialespara el tratamiento. La ciruga no es la nica
herramienta terapu-tica, sino que debe asociarse a mtodos
mdicos.
Agradecimientos: Queremos expresar nuestra gratitud a la
profesoraCatherine Prost-Squarcioni por sus imgenes.
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B. Chaput, Interne des Hpitaux ([email protected]).Service de
chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1, avenue
Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.
M. Courtade-Sadi, Professeur des universits, praticien
hospitalier.UF dhistologie cytologie de Rangueil, Facult de mdecine
Toulouse-Rangueil, Universit Toulouse 3, 133, route de Narbonne,
31062Toulouse cedex 9, France.
G. de Bonnecaze, Interne des Hpitaux.H. Eburdery, Interne des
Hpitaux.C. Crouzet, Interne des Hpitaux.J.-P. Chavoin, Professeur
des universits, praticien hospitalier, chef de service.J.-L.
Grolleau, Professeur des universits, praticien hospitalier.Service
de chirurgie plastique et des brls, CHU Toulouse-Rangueil, 1,
avenue Jean-Poulhs, TSA 50032, 31000 Toulouse cedex 09, France.
I. Garrido, Praticien de centre anticancreux.Institut Claudius
Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31000 Toulouse,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo: Chaput B, Courtade-Sadi M, de Bonnecaze G, Eburdery H,
CrouzetC, Chavoin J-P, et al. Anomalas de la cicatrizacin. EMC -
Ciruga plstica reparadora y esttica 2012;20(3):1-13 [Artculo E
45-011].
Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos
Ilustraciones
complementariasVideos/Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
Auto-evaluacin
Casoclinico
EMC - Ciruga plstica reparadora y esttica 13
Anomalas de la cicatrizacinIntroduccinCicatrizacin cutneaPiel
EpidermisDermisHipodermis
Fisiologa de la cicatrizacin cutneaCicatrizacin primaria o por
primera intencin Cicatrizacin secundaria o dirigida
Factores que influyen en la cicatrizacinIntrnsecosExtrnsecos
Cicatrices patolgicasDefinicinFactores predisponentesElementos
histolgicosFisiopatologa
Modalidades teraputicas de las cicatrices
queloidesPrevencinTratamientos mdicos
clsicosPresoterapiaCorticoterapia mediante inyeccin intralesional
(triamcinolona, cortivazol)
Tratamientos quirrgicosOtros
procedimientosRadioterapiaRadioterapia externaBraquiterapia
CrioterapiaLserAplicacin de siliconaPlacas de siliconaGeles de
silicona tpica
Tratamientos innovadores5-fluorouracilo (5FU)Mitomicina
CImiquimod al 5%cido retinoicoToxina botulnica AInhibidor de las
calcineurinas (tacrolims) y otros inmunomoduladoresFactor de
crecimiento fibroblstico bsicoOtrosExtractos de cebollaClulas
madre
Esquema teraputico
Cicatrices defectuosasDefinicinSemiologa de las cicatrices
defectuosasCicatrices defectuosas por tcnica inadecuadaCicatriz
desplazadaCicatriz adherenteCicatriz en escalera de mano o en
escalera de loroCicatriz deprimida o invaginadaCicatriz
tatuadaCicatriz con cuerpos extraos subyacentesCicatriz
alopcicaOreja de perro cicatricial
Cicatrices defectuosas por mala evolucinCicatriz ampliada o
dehiscenteCicatriz retrctilCicatrices retrctiles planasBridas
Cicatriz en U o atrapadaCicatriz discrmicaCicatriz parda o
teidaCicatriz acrmicaCicatriz eritematosa o rosada
ConclusinPara saber ms