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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Presenta: Dr. José Mauricio Cedillo Fernández RMIRevisaron: Dr. Marcos Cesar Gallegos Solórzano

Dra. Ariana Paola Canche RMIProfesor Adjunto: Dr. Federico Leopoldo Rodríguez WeberProfesor Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene

Caso ViñetaAcude a tu consultorio Mauricio Cedillo, masculino de 46 años de edad, quien se refiere previamente sano, con antecedente de tabaquismo de 20 cigarros al día desde hace 10 años (IT 20), Hipertensión Arterial de 5 años de evolución tratada con bisoprolol 5 mg al día y dermatitis atópica, quien acude porque ha presentado disnea con actividades que antes no se la producian (subir escaleras y correr), al interrogatorio por aparatos y sistemas refiere tos crónica de predominio matutino, ocasionalmente productiva, generalmente hialina, la exploración física es normal, sus signos vitales son TA 110/70 FC 76 FR 16, afebril con SaO2 de 93% al aire ambiente. Tu decides:a)Decirle que todo se debe a su tabaquismo, invitarlo a dejar de fumar.b)Darle Amoxiclav y Bisolvon, además de quitarle el bisoprololc)Realizarle una Rx de tórax y darle broncodilatadores.d)Realizarle BH, Rx Tórax, Espirometría, y Gasometría Arterial.e)Darle broncodilatadores de acción larga y esteroide inhalado y quitarle el bisoprolol

Caso ViñetaLa biometría hemática y la placa de tórax son normales. La espirometría muestra una relación VEF1/CVF <0.7 con VEF1 <50% del predicho. Usted lo clasifica como un EPOC GOLD… A) 1 B) 2 C) 3 D) 4 E) No tiene EPOC, tiene asma.Por lo anterior, además de suspender el tabaquismo y enviarlo a rehabilitación pulmonar, usted decide iniciar tratamiento con :a)Beta 2 agonista de acción corta en caso de crisisb)Beta 2 agonista de acción larga como monoterapiac)Beta 2 agonista de acción corta + esteroide inhalado.d)Beta 2 agonista de acción larga + esteroide inhalado.e)Beta 2 agonista de acción larga + Anticolinérgico + esteroide inhalado.

Caso ViñetaTu ya eras el médico de cabecera de Mauricio por que le habías quitado los síntomas y había logrado dejar de fumar, sin embargo acude a tu consulta porque ha presentado nuevamente disnea, incluso al caminar, aumento en la expectoración matutina, la cual refiere que es verde. Le realizas una radiografía de tórax en la que observas una consolidación basal derecha, en urgencias lo encuentras con una saturación de oxígeno de 87% por lo que realizas un gasometría arterial que muestra un pH 7. 34 con PaO2 de 78 mmHg y PaCO2 de 50 mmHg, la procalcitonina es de 0.4 mcg/ml y la BH muestra Leu 13.4 (89/14). Además de los broncodilatadores y esteroides tu decides que el mejor manejo sería:a)Darle Levofloxacino y enviarlo a casa con datos de alarmab)Hospitalizarlo en 5º piso con PN + Amoxiclavc)Intubarlo pasarlo a la UTI e iniciarle antibiótico y antiviral.d)Intubarlo pasarlo a la UTI e iniciarle Meropenem + Anidulafungina+ Oseltamivire)Iniciar Ventilación No Invasiva + Levofloxacino.

Definición

•Es una enfermedad predominantemente pulmonar, prevenible y tratable, con algunos efectos extra pulmonares significativos que pueden contribuir al deterioro en pacientes individuales.

•Limitación al flujo de aire, progresivo y asociado a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón ante agentes partículas nocivas y gases.

Rabe K.F., Hurd S., Anzueto A. et al Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med, 2007: 176: 532-555

Definición•Espirometría con reto de broncodilatador.

FEV1/FVC <0.7 es indicativo de obstrucción.

Celli B.R., MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir. J. 2004; 23: 932-946

Suppli UC, Lokke A, Dal R, et al, Early detection of COPD in general practice, International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2011: 6, 123-127

Epidemiología•Prevalencia

▫El 5% de la población general, y un 25% de la población mayor de 40 años.

•Mortalidad▫Mujeres:

20.1/100,000 (1980) 56.7/100,000 (2000)

▫Hombres: 73/100,000 (1980) 82.6/100,000 (2000)

Mannino DM., The natural history of chronic obstructive pulmonary disease, Pneumologia i Alergologia Polska 2011, 79: 139-143

Factores de Riesgo• Tabaquismo.• Exposición a la inhalación de

partículas y gases en espacios cerrados.

• Deficiencia de alfa 1 antitripsina

• Edad• Genética.

Advisory Committee to the Surgeon General of the United States, 1964Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines: A comprehensive Care Framework, Respiratory Care, 2009; 54 (8); 1040-1049

Clasificación de la CIE -10 • Bronquitis Crónica

▫ Bronquitis crónica Simple▫ Bronquitis crónica

mucopurulenta▫ Bronquitis crónica obstructiva▫ Con o sin exacerbación▫ Bronquitis crónica con

enfisema• Enfisema

▫ Centroacinar▫ Centrolobulillar▫ Obstructivo▫ Panacinar▫ Panlobular

• Asma obstructiva crónica• Obstrucción Crónica de la Vía

aérea no clasificado en otros grupos

• Tos con expectoración por lo menos por 3 meses en 2 años consecutivos.

Marcus P, Braman SS, International Classification of Disease Coding for Obstructive Lung Disease: Does it reflect appropiate clinical documentation?, Chest, 2010; 138; 188-192

Clasificación Espirométrica• Áreas de controversia:

▫ Estadio 0 ▫ Aquellos pacientes con

PFR normales pero con síntomas respiratorios.

Swanner MP, Ruppel G, Enright PL, et al, Using the lower limit of normal for the FEV1/FVC ratio reduces the misclassification of airway obstructio, Thorax, 2008: 63: 1046-1051

Mannino DM., The natural history of chronic obstructive pulmonary disease, Pneumologia i Alergologia Polska 2011, 79: 139-143

Fisiopatología

Puerto-Nevado L, Pérez Rial S, Girón-Martinez A, et al, Papel de la inflamación en la etiopatogenia de la EPOC, Arch Bronconeumol, 2010; 46 (Supl 11): 2-7

Fisiopatología

•Colonización bacteriana 83% de los pacientes:▫Neisseria sp, Streptococcus viridans,

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas spp.

Huerta A, Domingo R, Soler N, EPOC y neumonía, Arch Bronconeumol, 2010; 46(Supl 3): 28-31

Fisiopatología: Síndrome de Overlap • Fumadores atópicos.

• Hiperreactividad Bronquial.

• Presente en 20% de los casos de EPOC, incrementa con la edad hasta un 65% a los 55 años.

• Eosinofilia: Predictor de respuesta a esteroides. (>3%).

Cosñio, BG., Fiorentino F., Scrimini S., EPOC y asma, Arch Bronconeumol, 2010; 46(Supl 8): 2-7

Diagnóstico temprano y apropiado.Parámetro Evaluación

Espirometría Útil, pero la obstrucción al flujo puede ser tardía.

Síntomas Presentes desde el inicio, no sirven para hacer el diagnóstico.

«Estadio 0 «No existe», paciente en riesgo potencial, iniciar prevención.

Lung Health Study Pérdida de VEF1 en pacientes con estadio 0 y mayor 60 ml/año.Pérdida de VEF1 en pacientes sin síntomas y sin EPOC 30 ml/año.

Error en el diagnóstico ASMA

Price D, Freeman D, Cleland J, et al, Earlier diagnosis and earlier treatment of COPD in primary care, Primary Care Respiratory Journal, 201; 20(1): 15-22

Predicción de la obstrucción de flujo por historia clínica y examen físico•Historia Clínica + Examen Físico

▫ >90% especificidad y muy pobre sensibilidad.• Índice tabáquico > 70 paq/año es el mejor

predictor de la historia clínica.

Qaseem A, Wilt TJ, Welnberger S,E. et al, Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Phsicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society, Ann Intern Med, 2011; 155: 179 - 191

Diagnóstico temprano y apropiado.

Price D, Freeman D, Cleland J, et al, Earlier diagnosis and earlier treatment of COPD in primary care, Primary Care Respiratory Journal, 201; 20(1): 15-22

Variabilidad en la sintomatología en la EPOC.• Ritmo circadiano:

▫ Peor función pulmonar por las noches.

• Importante evaluar la disnea por la mañana para valorar el tratamiento.

López- Campos JL, Importancia y variabilidad de los síntomas en la EPOC. Su importancia en el tratamiento, Arch Bronconeumol, 2010; 46(Supl 8): 20-24

Escalas para valorar la disnea.

Sáez RG, Valoración del paciente con disnea. Escalas de medición, 257-270

Objetivos: GOLD Guidelines 2007•Asesoría adecuada•Seguimiento de la enfermedad y

progresión•Reducción de los factores de riesgo.•Manejo del EPOC estable•Prevención y manejo de las

exacerbaciones.

Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines: A comprehensive Care Framework, Respiratory Care, 2009; 54 (8); 1040-1049

Objetivos secundarios.

•Tratar los síntomas.•Enlentecer la progresión.•Mejorar la tolerancia al ejercicio.•Mejorar la calidad de vida general.•Prevenir y tratar las complicaciones y

exacerbaciones.•Reducir la mortalidad.


Objetivos•Diagnóstico Clínico: Paciente con

síntomas respiratorios + exposición a factores de riesgo REALIZAR ESPIROMETRÍA.

•Suspender el tabaquismo es la ÚNICA medida que evita la progresión de la enfermedad y disminuye la mortalidad.


Objetivos

•No se debe dar tratamiento farmacológico a pacientes asintomáticos.

•La espirometría no es útil en pacientes asintomáticos.

•La espirometría no es un método útil para valorar el seguimiento.


Otras medidas preventivas.

•Vacunación antipneumocócica▫Efectiva en menores de 65 años y con VEF1

<50%▫Poco impacto preventivo según algunos

estudios.•Vacunación antiinfluenza.

▫Muy efectiva en la prevención de exacerbaciones en pacientes menores de 65 años y con VEF1 <50%


Manejo de la EPOC estable


Manejo de la EPOC estable: Broncodilatadores.•Se recomienda el uso de

broncodilatadores de larga acción sobre los de corta acción.

•Aunque la seguridad terapéutica de las metil xantinas es muy pequeña, el uso de teofilina ha demostrado reducir el número de exacerbaciones.

•No detienen la progresión de la enfermedad.



Manejo de la EPOC estable: Broncodilatadores.•TORCH (Towards a Revolution in COPD

Health)▫Beta agonista de larga duración + Esteroide

inhalado 39 ml/año vs Placebo 55 ml/año•UPLIFT (Understanding the Potential Long

Term Impacts on Function with Tiotropium)▫Tiotropio 40 ml/año vs Placebo 42 ml/año.▫Abandono de tabaquismo 13 ml/año vs

Fumador Activo 60 ml/año.


Manejo de la EPOC estable: Broncodilatadores.•El uso de broncodilatadores disminuye el

número exacerbaciones por año.•Tiotropio es superior a Ipatropio en

reducción de exacerbaciones.•Terapia combinada es mejor que la

monoterapia.▫Dos fármacos o tres farmacos??


Manejo de la EPOC estable: Broncodilatadores.•Dispositivos aplicadores para manejo

estable.•Espaciadores y nebulizaciones en manejo

de exacerbaciones.•Dispositivo Respimat no ofrece ventajas

sobre otros aplicadores.

Ram F, SF., Carvalho C, R., White J, Clinical effectiveness of the Respimat inhaler device in managing chronic obstructive pulmonary disease: evidence when compared with other handheld inhaler devices, International Journal of COPD, 2011: 6, 129-139

Terapia Combinada

•Sumar efectos cuando la monoterapia no controla los síntomas.

•Actuar en diferentes dianas que mejoren los distintos aspectos fisiopatológicos.

•Obtener sinergismo.•Disminuir las dosis de cada fármaco para

evitar los efectos adversos.

Baloira A, Triple terapia en el tratamiento de la EPOC, Arch Bronconeumol, 2010; 46 (Supl 8): 25-30

Terapia Combinada

•Sinergia entre beta 2 agonistas y esteroides.▫Esteroides eviten y disminuyen tolerancia

de beta agonistas.•Favorecen la translocación del receptor

nuclear del esteroide.▫Salbutamol con budesonida.▫Salmeterol con fluticasona*


Terapia Combinada

•Fluticasona + Salmeterol + Tiotropio•Budesonida+ Salbutamol + Tiotropio.


Manejo de la EPOC estable: corticoesteroides.•El uso prolongado de esteroides debe

evitarse hasta donde sea posible.•Reducen la frecuencia de exacerbaciones

y mejoran la sintomatología y la calidad de vida general en estadios 3 y 4.

•Neumonías???


TORCH (Towards a Revolutions in COPD Health)

▫Sin, et al: Metaanálisis 16,996 pacientes Incremento en RR 1.6 para presentar

cualquier tipo de neumonía y un incremento de RR 1.7 de neumonía grave.

▫Drummond, et al: Metaanálisis 14,426 pacientes Incremento de RR de 1.34 de presentar

neumonía bajo tratamiento con esteroides.▫El resultado no es el mismo con todos los

esteroides.


TORCH (Towards a Revolutions in COPD Health)•No se observa incremento en el riesgo

relativo de presentar neumonía con el uso de BUDESONIDA.▫Se elimina mas rápido de las vías aéreas.▫Suprime menos la producción de citocinas

proinflamatorias alveolares por macrófagos alveolares en respuesta a lipopolisacáridos bacterianos.


Manejo de la EPOC estable:Roflumilast•Inhibidor de la PDE 4

▫Incrementa AMPc y GMP c en músculo lisoBroncodilatación.

▫VEF1: Placebo 74 ml vs 97 ml Roflumilast▫Aprobado en Europa EPOC GOLD 3 y 4.▫Estudios: RECORD, OPUS, HELIOS, AURA,

HERMES.

Antonela SA, New therapeutic options in the management of COPD – focus on roflumilast, International Journal of COPD, 2011: 6, 147-155

Manejo de la EPOC estable: otros agentes.•Mucocinéticos y mucolíticos:

▫Ofrecen beneficios mínimos y no se recomiendan por la literatura.

•Otros no recomendados por las guías por mostrar poca o nula evidencia:▫Anti oxidantes, inmuno moduladores, otros

anti inflamatorios, anti tusígenos.


Rehabilitación Pulmonar.

•Manejo de los síntomas, mejora calidad de vida, incrementa la actividad física, y mejora el estado de animo.

•Debe realizarse por lo menos 4 días a la semana por 30 minutos.


Rehabilitación Pulmonar•La recuperación pulmonar de una

exacerbación aguda tarda hasta 2 meses.•Hasta un 30% de los pacientes tiene

riesgo de morir en el primer año después de una exacerbación.

•Consecuencias de exacerbación: Sarcopenia, pérdida de masa muscular, hipoxia, estrés oxidativo.

•TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIRLA.Clini E, Venturelli E, Crisafulli E, Rehabilitation in COPD patients admitted for

exacerbations, Pneumoonol Alergol Pol, 2011: 79, 2: 116-120

Oxígeno suplementario.

•Incrementa la supervivencia.▫Por lo menos administrarlo 15 horas al día.

•Indicaciones.▫PaO2 <55 mmHg▫SaO2 < 88 % con o sin hipercapnia.▫PaO2 55 – 60 mm Hg con:

Falla cardiaca y/o hipertensión pulmonar y/o hematocrito >55%


Ventilación No Invasiva • Indicada en pacientes que

persisten con disnea o falla respiratoria crónica.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for diagnosis, maagement and prevention of COPD. Updated 208. http:www.goldcopd.com/. Accessed June 10, 2009

Cirugía en el tratamiento la EPOC•Mejora la sobrevida en:

▫Enfermedad limitada al lóbulo superior con reducción importante de la capacidad funcional.

•Transplante Pulmonar.▫Poco práctico en edad avanzada y asociado

a tabaquismo.▫Muy útil en jóvenes con deficiencia de alfa

1 anti tripsina.Gold PM, The 2007 GOLD Guidelines: A comprehensive Care Framework, Respiratory Care, 2009; 54 (8); 1040-1049

Exacerbación

•Criterios de Anthonisen▫Aumento en la disnea▫Aumento en la expectoración▫Cambios en las características de la

expectoración.

Anzueto A., Sethi S., Martinez F.J., Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc, 2007; 4: 554-564

Exacerbaciones

•Espirometría: NO es útil.•EVALUACIÓN:

▫Falla respiratoria aguda:PaO2: < 60 mmHg y/o SaO2 <90% con o sin PaCO2 > 50

▫Predictor Temprano de necesidad de ventilación mecánica: pH < 7.36 con PaCO2 45 -60 mmHg


Manejo de exacerbación• SaO2 > 90%• Prednisona 30 – 40 mg VO

por 7 -10 días.• Ventilación Mecánica

Temprana disminuye mortalidad y estancia intra hospitalaria.


Marcadores de exacerbaciónMarcador Utilidad

Procalcitonina Marcador específico de infección bacteriana. Correlaciona con la

etiología bacteriana y la severidad.Útil para evitar uso indebido de

antibióticos. Sugieren corte mayor de 0.1 mcg/ml

Proteína C Reactiva Reactante de Fase Aguda. Inespecífico. Caída del 36% en las

primeras 24 hrs del antibiótico correlaciona con buen pronóstico.

Neopterina Mediador de inmunidad celular contra agentes intracelulares.

Útil para diferenciar entre piógenos vs virales e intracelulares.

Correlaciona con la severidad de la exacerbación

Copeptina Elevado y de mal pronóstico

Lacoma A, Prat C, Andreo F, et al, Value of procalcitonin, C reactive protein and neopterin in exacerbation of chronic obstructive desease, International Journal of COPD, 2011: 6; 157-169


Exacerbaciones

•Neumonía▫Escalas de severidad PORT y CURB no

consideran al EPOC como comorbilidad.▫Neumonía con EPOC mortalidad de 23%

por evento.

Torres A, Dorca J, Zalacaín R, et al, Community acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med, 1996; 154: 1456-61


Neumonía y EPOC•Comorbilidad cardiaca, pulmonar, renal o

hepática o exposición a antibiótico < 3 meses:1) Fluoroquinolona: Moxifloxacino,

Levofloxacino (Evidencia IA)2) Betalactámico + Macrólido (Evidencia IA)


Neumonía y EPOC•Regiones con S. pneumoniae resistente a

macrólidos1)Hospitalizados, no UTI.

1) Fluoroquinolona (Evidencia IA)2) Betalactámico + Macrólido (Evidencia

IA).2)Hospitalizados en UTI.

1) Betalactámico (Cefotaxima, Ceftriaxona, Ampi/Sulbactam) + Azitromicina.

2) Fluoroquinolona


Neumonía y EPOC•Sospecha de Pseudomonas

▫Betalactámico antineumocócico y antipseudomónico (Pipera/Tazo, Cefepime, Imipenem o Meropenem) + Fluoroquinolona.

▫Betalactámico antineumocócico y antipseudomónico (Pipera/Tazo, Cefepime, Imipenem o Meropenem) + Aminoglucósido + Azitromicina


Beta bloqueadores y EPOC

•El uso de Betabloqueadores cardioselectivos no causa incremento en las exacerbaciones, reducción significativa en el flujo de aire o disminución en la calidad de vida de pacientes con EPOC que se encuentran en tratamiento.

Short PM, Lipworth SW, Elder HJ, et al, BMJ, 2011: 342: 1-9

Beta bloqueadores y EPOC

•No hay diferencias clínicas o estadísticas significativas en la VEF1 de pacientes tratados con betabloqueadores cardio o no cardioselectivos.

•Se observa un 22% de disminución en la mortalidad general de pacientes con EPOC y comorbilidades cardiacas tratados con betabloqueadores

Short PM, Lipworth SW, Elder HJ, et al, BMJ, 2011: 342: 1-9

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