ANTICONVULSIVANTES ANTICONVULSIVANTES ANTIEPILEPTICOS ANTIEPILEPTICOS
ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES
ANTIEPILEPTICOSANTIEPILEPTICOS
Epilepsia:Epilepsia:
Es una enfermedad crónica que se caracteriza por episodios críticos recurrentes, por crisis epilépticas, descargas paroxísticas, hipersincrónicas, excesivas e incontroladas de un gran número de neuronas.
EtiologEtiologíía:a:
Mecanismos de excitabilidad y falta de inhibición neuronal.
• Alteraciones cerebrevasculares• Traumatismos carneiencefálicos• Alteraciones del desarrollo• Tumores• Infecciones• Enfermedades degenerativas del SNC• Desconocidas (65%)
ClasificaciClasificacióón de las crisis:n de las crisis:
•• Crisis parcialesCrisis parciales:Simples: síntomas motores
síntomas sensitivossíntomas autónomossíntomas psíquicos
Complejas.
Parciales que evolucionan a generalizadas.
ClasificaciClasificacióón de las crisis:n de las crisis:
•• Crisis generalizadasCrisis generalizadas:Tónico‐clónicasAusencia típicaAusencia atípicaAtónicasMioclónicasTónicasClónicas
•• Crisis no clasificablesCrisis no clasificables.
FFáármacos antiepilrmacos antiepiléépticos:pticos:
Modifican la excitabilidad neuronal responsable de las crisis, actuando sobre los canales iónicos, favoreciendo la inhibición sobre la excitación, y así evitar o prevenir las mismas.
ClasificaciClasificacióón:n:
•• ClCláásicos de primera generacisicos de primera generacióónnfenobarbital, fenitoína, etosuximida y primidona.
•• ClCláásicos de segunda generacisicos de segunda generacióónncarbamacepina, valproato y benzodiacepinas.
•• Nuevos o de tercera generaciNuevos o de tercera generacióónngabapentín, lamotrigina, felbamato y vagabatrina, topiramato.
ClasificaciClasificacióón segn segúún mecanismo de n mecanismo de acciaccióón:n:
•• AcciAccióón sobre los canales de n sobre los canales de NaNa++ (evitan la potenciación postetánica):
Carbamacepina, Oxcarbamacepina, Lamotrigina, Fenitoína, Felbamato. Valproato y Topiramato (más débiles).
ClasificaciClasificacióón segn segúún mecanismo de n mecanismo de acciaccióón:n:•• AcciAccióón sobre el sistema GABAn sobre el sistema GABA:
1. Sobre el receptor: benzodiacepinas (loracepam, diacepam, clonacepam), barbitúricos (fenobarbital) y topiramato.
2. Inhiben la recaptación: tiagabina.
3. Inhiben la GABA‐transaminasa: vigabatrina.
4. Acción sobre la enzima GAD (glutamato descarboxilasa) (glutamato→GABA): valproato y gabapentín.
ClasificaciClasificacióón segn segúún mecanismo de n mecanismo de acciaccióón:n:•• AcciAccióón el sistema n el sistema GlutamatGlutamatéérgicorgico: (unión al receptor inhibiéndolo) topiramato y felbamato.
•• AcciAccióón sobre los canales T de calcion sobre los canales T de calcio: etosuximida, gabapentín, topiramato y lamotrigina.
•• OtrosOtros: pregabalina y levetiracetam.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos((iminoestilbenos)Carbamazepinaiminoestilbenos)Carbamazepina::
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: actúan sobre los canales de Na+ dependientes de voltaje y bloquea el flujo Na+Ca++ hacia el interior de la neurona.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción lenta en TD del 80%; se metaboliza en hígado dando metabolitos activos (10,11epóxido de carbamacepina); es inductor enzimático; alta unión a proteínas (80%); la concentración cerebral es similar a la plasmática; <1% se elimina por orina sin alterarse.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos((iminoestilbenos)Carbamazepinaiminoestilbenos)Carbamazepina::
•• VVíía de administracia de administracióónn: VO
•• Reacciones adversasReacciones adversas: tiene buena tolerancia, y en general aparecen al comienzo del tto.
Dependiente de dosis: nauseas, vómitos, cefaleas, mareos, somnolencia, leucopenia, trombocitopenia, alt. enzimas hepáticas.
No dependientes de dosis: aplasia medular, reacciones cutáneas, miocarditis.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos((iminoestilbenos)Carbamazepinaiminoestilbenos)Carbamazepina::
•• Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas: los inductores de la citocromo P450 aumentan su aclaramiento; valproato eritromicina y propoxifeno inhiben la metabolización del metabolito activo (aumentan los ef. adversos).
Disminuye concentraciones de: ACO, dicumarínicos, PHT, LTG, VLP, CNZ.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos((iminoestilbenos)Carbamazepinaiminoestilbenos)Carbamazepina::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Crisis parciales simples, complejas y secundariamente generalizadas.
Dolor neuropático.
Trastorno Bipolar.
Convulsiones febriles.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos. . OxarbamacepinaOxarbamacepina::
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: bloquea los canales de Na+ dep. de voltaje, modula los canales de Ca++ y aumenta la permeabilidad al K+.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: su absorción es completa y rápida; se metaboliza en hígado a 10‐monohidroxilado(MMH) responsable de la acción terapéutica y es eliminado por orina (ajuste de dosis en IR); unión a proteínas es variable.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos. . OxarbamacepinaOxarbamacepina::
•• VVíía de administracia de administracióónn: VO.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: somnolencia, ataxia, hiponatremia.
No dependiente de dosis: exantema.
Derivados Derivados trictricííclicosclicos. . OxarbamacepinaOxarbamacepina::
•• Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas: inductor de la CYP3a4. Disminuye concentración de ACO.
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas: igual a la carbamacepina y en casos de falta de respuesta a esta.
HidantoHidantoíínasnas: Fenito: Fenitoíína.na.
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: bloquea los canales de Na+, estimula el ATP de la bomba Na+K+ disminuyendo la conductancia del Ca++ y aumenta la acción del GABA.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción intestinal del 95%, lenta, disminuye con los alimentos, el embarazo; metabolismo y eliminación hepático (CP450); niveles máximos 4‐12 hs; semivida 22 hs; niveles estables a las 2‐4 semanas.
HidantoHidantoíínasnas: Fenito: Fenitoíína.na.
•• VVíías de administracias de administracióónn: IV, VO.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: nistagmo, ataxia, visión borrosa, nauseas, vómitos, disartria somnolencia.
No dependientes de dosis: exantema, linfadenopatía, hiperplasia gingival, osteomalacia, hipertricosis, hiperglucemia.
HidantoHidantoíínasnas: Fenito: Fenitoíína.na.
•• Interacciones farmacolInteracciones farmacolóógicasgicas: Disminuyen su absorción: alimentación enteral, antiácidos, calcio.Disminuyen su metabolismo: fluconazol, valproato, amiodarona.Lo desplazan de la unión a proteínas: valproato, salicilatos.Modifican sus niveles por competir con la inducción enzimática: carbamacepina y fenobalbital.
HidantoHidantoíínasnas: Fenito: Fenitoíína.na.
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Crisis parciales
Crisis generalizadas tónico‐clónicas.
Valproato:Valproato:
•• Mecanismo de acciMecanismo de accióónn: aumenta la concentración del GABA, bloquea los canales de Na+ e onhibe los neurotransmisores excitadores.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción oral rápida y completa; alta unión a proteínas; semivida de 6‐18 hs.
Valproato:Valproato:
•• VVíías de administracias de administracióónn: IV, VO.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de la dosis: nauseas, vómitos, aumento de peso, alt. de tiempos de coagulación, trombocitopenia, temblor.
No de pendientes de la dosis: pérdida de pelo, hepatitis tóxica, pancreatitis, ovario poliquístico.
Valproato:Valproato:
•• Interacciones farmacolInteracciones farmacolóógicasgicas:
Lo desplazan de la unión a proteínas: salicilatos, felbamato.
Aumenta las concentraciones de: fenobarbital, fenitoína, 10,11CBZ epóxido, lamotrigina.
No afecta a los ACO.
Valproato:Valproato:
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Crisis parciales
Crisis generalizadas tónico‐clónicas
Ausencias
Mioclonías
Convulsiones febriles
BarbitBarbitúúricos: Fenobarbitalricos: Fenobarbital
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: actúa sobre el receptor GABA, bloquea la entrada de Ca+ en el presinápticoimpidiendo la liberación de neurotransmisores excitadores.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: buena absorción oral; concentración máxima 1‐3 hs; metabolización hepática y el 25% se elimina por riñón sin alterarse; semivida en el adulto 70‐120 hs, RN 110‐400 hs.
BarbitBarbitúúricos: Fenobarbitalricos: Fenobarbital
•• VVíías de administracias de administracióónn: IV, VO, IM, rectal.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: sedación, sme. Depresivo, depresión respiratoria, a la suspensión status epiléptico.
No dependientes de dosis: excitación paradójica, hiperactividad, exantema.
BarbitBarbitúúricos: Fenobarbitalricos: Fenobarbital
•• Interacciones farmacolInteracciones farmacolóógicasgicas: inductor de la CP450, disminuyendo los efectos de ACO, anticoagulantes, VPA, haloperidol.
Aumentan su concentración: VPA
Disminuyen su concentración: fenitoína.
BarbitBarbitúúricos: Fenobarbitalricos: Fenobarbital
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:Crisis en RNCrisis parcialesCrisis generalizadas tónico‐clónicasConvulsiones febrilesMiocloníasActividad anticonvulsivante, sedante, hipnótica y anestésica.
BenzodiacepinasBenzodiacepinas::
•• MecansimosMecansimos de accide accióónn: se unen al receptor GABAa. Bloquean descargas repetitivas de alta frecuencia.
•• BenzodiacepinasBenzodiacepinas usadasusadas: diazepam, lorazepam, clonazepam, clobazam.
BenzodiacepinasBenzodiacepinas::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:Status convulsivoCrisis prolongadasEpilepsia alcohólicaConvulsiones febrilesConvulsiones en neonatalesTto. Coadyuvante (clonazepam y clobazam)
SuccinamidasSuccinamidas: : EtosuximidaEtosuximida
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: reduce la corriente de Ca++ en las neuronas talámicas, evitando la sincronización que posibilita las descargas.
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción oral rápida y completa; no se une a proteínas; se distribuye por todos los tejidos; metabolismo por CP450; de eliminación hepática (80%); semivida de 40‐60 hs.
SuccinamidasSuccinamidas: : EtosuximidaEtosuximida
•• VVíías de administracias de administracióónn: VO
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: nauseas, vómitos, diarrea.
No dependientes de dosis: psicosis, aplasia medular, dolor abdominal, exantema.
SuccinamidasSuccinamidas: : EtosuximidaEtosuximida
•• Interacciones farmacolInteracciones farmacolóógicasgicas:
Aumentan su concentración: valproato
Disminuyen su concentración: fenitoína, fenobarbital, carbamacepina, rifampicina.
No modifica la farmacocinética de otros fármacos.
SuccinamidasSuccinamidas: : EtosuximidaEtosuximida
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Ausencias típicas
Mioclonías
Nueva generaciNueva generacióón:n:
•• No son para primera opciNo son para primera opcióón terapn terapééuticautica, sino como coadyuvantes de los de segunda generación en los casos de resistencia.
•• Mecanismos de acciMecanismos de accióónn: modifican el tono de los neurotransmisores, facilitando el tono GABAérgico y reduciendo el tono Glutamatérgico.
•• VVíías de administracias de administracióónn: VO.
Nueva generaciNueva generacióón:n:
• Felbamato
• Gabapentina
• Lamotrigina
• Vigabatrina
• Topiramato
FelbamatoFelbamato::
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción oral completa; niveles máximos 1‐4 hs.; metabolismo hepático; semivida de 20 hs.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: anorexia, pérdida de peso, insomnio, nauseas, vómitos, cefaleas.
No dependientes de dosis: anemia aplásica (0,5%), insuficiencia hepática, aparecen en los primeros 6 meses de tto y suelen ser mortales.
FelbamatoFelbamato::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Epilepsia parcial grave o Sme. De Lennox‐Gastaut.
GabapentinaGabapentina::
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: biodisponibilidad del 60%; su absorción disminuye a altas dosis (transporte activo); se elimina inalterado por riñón; niveles máximos 2‐4 hs; nevilesestables a los 2‐3 días; semivida de 5‐9 hs.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:Son dependientes de la dosis: aumento de peso, somnolencia.
GabapentinaGabapentina::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Crisis parciales y secundariamente generalizadas.
Dolor neuropático.
Trastornos psiquiatricos.
Temblor esencial.
LamotriginaLamotrigina::
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: absorción oral completa; niveles máximos a 1‐3 hs.; el metabolismo hepático da una forma inerte que se elimina por riñón; semivida de 24‐41 hs.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:Dependientes de dosis: insomnio, irritabilidad, mareos, cefaleas (poco frecuentes), nauseas. No dependientes de dosis: exantema.
LamotriginaLamotrigina::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Puede ser usada como monoterapia para epilepsias parciales.
Epilepsias generalizadas.
Sme de Lennox‐Gastaut.
VigabatrinaVigabatrina::
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: buena absorción oral, con biodisponibilidad del 100%; se elimina inalterada por orina; semivida en adultos jóvenes de 4‐7 hs y en ancianos de 8‐14 hs.
VigabatrinaVigabatrina::
•• Reacciones adversasReacciones adversas:
Dependientes de dosis: somnolencia, cansancio, cefaleas, aumento de peso, agitación, temblor, psicosis, depresión.
No dependiente de dosis: reducción concéntrica de la visión.
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Sme. De West o espasmos infantiles.
TopiramatoTopiramato::
•• FarmacocinFarmacocinééticatica: buena absorción oral con 100% de biodisponibilidad; se metaboliza por la CP450 a metabolitos inactivos; se elimina por riñón.
•• Reacciones adversasReacciones adversas:Dependientes de dosis: somnolencia, anorexia, pérdida de peso, parestesias, alteración en el lenguaje.No dependientes de dosis: litiasis renal, acidosis metabólica, anhidrosis.
TopiramatoTopiramato::
•• Indicaciones terapIndicaciones terapééuticasuticas:
Epilepsias parciales.
Epilepsias generalizadas idiopáticas.
Sme. De Lennox‐Gastaut.
Conceptos generales del Conceptos generales del ttotto.:.:
• Después de una primer crisis el riesgo de recidiva es menor del 40 %, por lo que no siempre es necesario iniciar tto.
• Este riesgo aumenta luego de la segunda crisis al 80 %.
• Iniciar tto con un solo fármaco y titulando la dosis.
• En las mujeres, planificar los embarazos, por el riesgo a malformaciones congénitas (mayor con valproato y menor con carbamacepina y lamotrigina)