2011 Skat ka r1 VISUOMENĖS SVEIKATA 3849 · 2011 Skat ka r1 3849 ... padengia jų paros energijos sąnaudas, o 15 – 18 metų amžiaus ir 19 – 22 metų amžiaus sportininkių

38492011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

ranti 4111±1688 kcal (60,9 ± 21,2 kcal/kg kūno masės) ir 3923 ± 971 kcal (53,5 ± 13,8 kcal/kg kūno masės), padengia jų paros energijos sąnaudas, o 15 – 18 metų amžiaus ir 19 – 22 metų amžiaus sportininkių moterų maisto racionų energinė vertė, atitinkamai sudaranti 3070 ± 992 kcal (46,9 ± 13,9 kcal/kg kūno masės) ir 3082 ± 844 kcal (39,7 ± 13,8 kcal/kg kūno masės), yra per maža palyginus su rekomenduojama.

Nustatėme, kad mūsų tirti sportininkai didžiąją balty-mų ir nepakeičiamų aminorūgščių dalį gauna su mėsos, žuvies, kiaušinių produktais, kuriuos kasdien vartoja 60 proc., o 3 – 5 kartus per savaitę - 34 proc. sportininkų. Tuo tarpu pieno produktus kasdien vartoja tik 42 proc., o 3 – 5 kartus per savaitę - 53 proc. tirtų sportininkų. Be to, kai sportininkai vyrai kasdien ir kelis kartus per dieną dažniau už sportininkes moteris vartoja mėsos, žuvies ir kiaušinių produktus (p = 0,008) (4 lentelė), tai jų maisto racionų baltymų ir riebalų kiekis taip pat viršija rekomenduojamą (1 lentelė). Tai patvirtina per didelis baltymų ir riebalų kiekis 15 – 18 metų amžiaus ir 19 – 22 metų amžiaus vyrų maiste. Jei 15 – 18 metų mažiaus sportininkų vyrų maiste baltymai ir riebalai vidutiniškai sudaro 2,2 ± 0,8 g/kg ir 2,3 ± 0,8 g/kg kūno masės, o 19 – 22 metų amžiaus vyrų maiste - 1,96 ± 0,6 g/kg ir 2,2 ± 0,6 g/kg kūno masės, tai sportininkių moterų

maisto racionų, nepriklausomai nuo jų amžiaus, baltymų ir riebalų kiekiai artimi rekomenduojamiems. 15 – 18 metų amžiaus sportininkių moterų maisto racionuose baltymų ir riebalų kiekiai atitinkamai sudaro 1,7 ± 0,4 g/kg ir 1,7 ± 0,5 g/kg, o 19 – 22 metų amžiaus moterų maiste – 1,5 ± 0,4 g/kg ir 1,6 ± 0,7 g/kg kūno masės (1 lentelė). Nors sportininkų mityboje baltymų pakanka, tačiau išanalizavus aminorūgščių santykį su triptofanu (2 lentelė), nustatytas jų disbalansas, pasireiškiantis santykinai per mažu aminorūgščių metionino, arginino ir tirozino kiekiu.

Amžiaus ir lyties aspektu šviežių vaisių ir daržovių vartojimas nesiskiria: šviežias daržoves kasdien ir kelis kartus per dieną vartoja tik 49 proc. ir 3 - 5 kartus per savaitę - 42 proc. sportininkų, o šviežius vaisus kasdien ir kelis kartus per dieną valgo tik 64 proc., o 3 – 5 kartus per savaitę - 28 proc. sportininkų.

Nustatėme, kad angliavandenių kiekis, vidutiniškai sudarantis 7,9 ± 3,3 g/kg, yra pakankamas tik 15 – 18 metų amžiaus sportininkų vyrų maiste. Tiek 19 – 22 metų amžiaus sportininkų vyrų maisto racionų krakmolo ir kitų polisacharidų kiekis - 234,4 ± 105,5 g, tiek to paties amžiaus sportininkių moterų ir jaunesnių – 15 – 18 metų amžiaus sportininkų vyrų ir moterų krakmolo ir kitų po-lisacharidų kiekis maiste, sudarantis atitinkamai 159,6 ± 78,8 g ir 157,6 ± 64,8 g, 224,4 ± 113,3 g, yra mažes-nis už rekomenduojamą (1 lentelė). Nepakankamam angliavandenių, iš jų krakmolo ir kitų polisacharidų, kiekiui sportininkų maiste galėjo daryti įtaką retas daug

5 paveikslas. Sportininkų maisto produktų pasirinkimo kri-terijai.

1 lentelė. Sportininkų maisto raciono energinė vertė ir mais-tinės medžiagos ( ± S ).

2 lentelė. Aminorūgščių santykis su triptofanu ( ± S ) spor-tininkų maisto racione.

3 lentelė. Angliavandenių, baltymų ir riebalų tiekiamų ener-ginės vertės dalių pasiskirstymas ( ± S ) sportininkų mais-to racione.

VISUOMENĖS SVEIKATA

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3850

angliavandenių turinčių maisto produktų vartojimas. Tyrimu nustatėme, kad tik kas antras perspektyvinės pamainos sportininkas pagal rekomendacijas vartoja duonos kepinius, įvairių grūdų produktus, o sportinin-kai vyrai dažniau nei sportininkės moterys vartoja šios grupės maisto produktus (p < 0,005) (3 lentelė). Be to, krakmolo ir kitų polisacharidų turinčius ankštinius pro-duktus 43 proc. sportininkų vartoja tik 3 – 5 kartus per savaitę, o jų vartojimas labiau paplitęs tarp 19 – 22 metų amžiaus sportininkų (p = 0,047) (5 lentelė). Tuo tarpu greitai virškinamų ir lengvai įsisavinamų mono ir di – sa-charidų kiekis visų tirtų sportininkų maisto racionuose yra daugiau nei dvigubai didesnis už rekomenduojamą. Tai siejama su dažnesniu cukraus ir saldintų gėrimų var-tojimu: beveik kas antras sportininkas cukrų ir saldintus gėrimus vartoja kasdien po kelis kartus, o likusi dalis – 3 – 5 kartus per savaitę. Pastaruoju metu išaugus specialių sportininkams skirtų maisto produktų vartojimui, didelio meistriškumo sportininkams, siekiantiems geresnio ir greitesnio raumenų glikogeno atsigavimo po intensyvių treniruočių, žymiai naudingiau cukraus, saldintų gėrimų vartojimą keisti į specialių sportininkams skirtų gėrimų vartojimą (14). Nepaisant to tik 9 proc. perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sportininkų mitybą spe-cialiais sportininkams skirtais maisto produktais papildo kasdien, 3 – 5 kartus per savaitę – 20 proc., 1 – 2 kartus per savaitę – 37 proc. Kita vertus, įprastinį maisto racio-ną specialiais sportininkams skirtais maisto produktais dažniau papildo vyresni, 19 – 22 metų amžiaus, sporti-ninkai palyginus su jaunesniais, 15 – 18 metų amžiaus, sportininkais (p = 0,05) (5 lentelė).

Įvertinus perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sportininkų maisto racionų vitaminų sudėtį, nustatėme, kad 15 – 18 metų sportininkų vyrų ir moterų maisto racionuose vitaminų kiekiai viršija rekomenduojamus,

išskyrus vitaminą D, kurio trūksta tiek sportininkams, tiek sportininkėms, nepriklausomai nuo jų amžiaus, bei folio rūgštį, kurios trūksta 19 – 22 metų amžiaus sportininkėms (1 pav. ir 2 pav.). Vitaminų A, E ir C sportininkų maiste netrūksta, tačiau manoma, kad sportininkų maiste esant didesniam už rekomenduojamą riebalų, o iš jų sočiųjų riebalų rūgščių, ir cholesterolio kiekiui, minėtų anti-oksidantų reikia su maistu suvartoti taip pat daugiau. Mūsų tirti sportininkai, kurie su maistu suvartoja dau-giau sočiųjų riebalų rūgščių ir cholesterolio, suvartoja daugiau ir vitamino E (r = 0,75, p < 0,0001 ir r = 0,46, p< 0,0001) bei vitamino A (r = 0,30, p = 0,007 ir r = 0,39, p < 0,0001), tačiau nenustatėme statistiškai patikimo ryšio tarp didesnio sočiųjų riebalų rūgščių, cholesterolio ir vitamino C kiekio jų maiste (r = 0,18, p = 0,115 ir r = 0,02, p = 0,802).

Daugumos mineralinių medžiagų kiekiai viduti-niuose sportininkų maisto racionuose artimi rekomen-duojamiems (3 pav. ir 4 pav.). Su maistu sportininkai suvartoja pakankamą fosforo kiekį - tinkamas jo santykis su kalciu (15 – 18 metų amžiaus vyrų maiste – 1:1,6, moterų – 1:1,5, 19 – 22 metų amžiaus vyrų maiste – 1:1,6, moterų – 1:1,5, kai norma - 1:1,8). Tačiau magnio santykis su kalciu (15 – 18 metų amžiaus vyrų maiste – 1:0,49, moterų – 1:0,47, 19 – 22 metų am-žiaus vyrų – 1:0,39, moterų – 1:0,4, kai norma - 1:0,5) rodo magnio - tiesioginio kalcio antagonisto - trūkumą.

Siekiant visapusiškai įvertinti sportininkų mitybos įpročius, įvertinome svarbiausius maisto produktų pasi-rinkimo kriterijus (5 pav.) ir nustatėme, kad dažniausiai sportininkai maisto produktus renkasi atsižvelgdami į maisto produktų skonį (97 proc.) ir jų sveikatinantį po-veikį (73 proc.) ir tik pusė tirtųjų kreipia dėmesį į pro-

4 lentelė. Sportininkų mitybos įpročiai pagal lytį.

5 lentelė. Sportininkų mitybos įpročiai pagal amžių.

Pastaba: * p ≤ 0,05



duktų kainą bei kultivuojamos sporto šakos specifiką.

REZULTATŲ APTARIMASNepriklausomai nuo perspektyvinio rengimo olim-

pinės pamainos sportininkų amžiaus ir lyties, jų maisto racionų pagrindinės maistinės medžiagos yra nesub-alansuotos, o disbalansą lemia per maža angliavandenių ir per didelė riebalų tiekiamos energinės vertės dalis (3 lentelė). Reikia pastebėti, kad mūsų gauti tyrimo rezulta-tai panašūs į kitų pastarąjį dešimtmetį sportininkų mitybą tyrinėjančių mokslininkų publikuotus tyrimų rezultatus (2, 3, 4, 16 – 19).

Įrodyta, kad didesnis už 1,7 g/kg kūno masės baltymų kiekis sportininkams nėra būtinas, nes tokio kiekio vi-siškai pakanka teigiamos azoto pusiausvyros organizme palaikymui (6), tačiau mūsų tirtų sportininkų vyrų mi-tyboje mėsos, žuvies, kiaušinių vartojimas yra pernelyg sureikšminamas, o jų maisto racionų baltymų kiekis yra didesnis už 2 g/kg kūno masės. Tokia sportininkų mityba nulemia ne tik per didelį jų maisto racionų baltymų, bet kartu ir riebalų kiekį, o aminorūgštys metioninas, argininas ir tirozinas tokiuose racionuose yra nesubalan-suotos. Manoma, kad esant pakankamam fenilalanino kiekiui, patenkinamas ir deficitinės aminorūgšties me-tionino poreikis (21), o bendras riebalų kiekis ištvermę lavinančių sportininkų maisto racionuose, viršijantis 2,5 g/kg kūno masės per parą ir sudarantis daugiau nei 40 % nuo bendros tiekiamos energinės vertės, ne-lemia didesnės riebalų masės, reikšmingo cholesterolio ir triacilglicerolių koncentracijų kraujyje padidėjimo, netampa hipercholesterolemijos rizikos veiksniu, o priešingai – panaudojamas kaip energijos šaltinis fizinių krūvių metu, kai maisto racionų angliavandenių kiekis yra per mažas, o su maistu gaunama energinė vertė ne-viršija jos sąnaudų (24). Tačiau, kai sportininkų mityboje angliavandenių kiekis nesiekia 300 g per parą, tuomet sustiprėja ląstelių baltymų irimas, riebalų oksidacija ir ketogenezė, o tai gali sukelti acidozę (7, 13). Vidinės organizmo terpės rūgštingumą taip pat gali didinti daug baltymų turinčio maisto vartojimas, todėl būtina daugiau vartoti šarminėmis savybėmis pasižyminčių šviežių vai-sių ir daržovių, kurių, mūsų duomenimis, sportininkai vartoja per mažai.

Taigi, perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sportininkai su maistu per mažai vartoja angliavandenių, o jų trūkumą specialiais sportininkams skirtais daug an-gliavandenių turinčiais maisto produktais kompensuoja tik kas septintas, dažniau 19 – 22 metų amžiaus spor-tininkas. Kadangi vyresnio amžiaus Lietuvos olimpinės pamainos sportininkai vienu metu vartoja daugiau mais-

to papildų, dažniau renkasi angliavandenių maisto pa-pildus ir geriau vertina savo sveikatą (25), galime daryti prielaidą, kad ir mūsų tirtų sportininkų amžiaus daroma įtaka pradedant vartoti specialius sportininkams skirtus maisto produktus ir maisto papildus ganėtinai svari.

Siekiant aukštų sportinių rezultatų labai svarbu, kad sportininkų organizmas būtų optimaliai aprūpinamas ne tik maistinėmis, bet ir biologiškai aktyviomis medžiago-mis - vitaminais ir mineralinėmis medžiagomis. Moksli-ninkai konstatuoja, kad kokių nors vitaminų trūkumas maiste gali daryti neigiamą įtaką sportininkų sveikatai ir fizinei būklei (23, 28). Sportininkų mitybą tyrinėjantys mokslininkai (1, 15, 30) teigia, kad svarbus sportininkų mitybos reikalavimas yra ne tik tinkamas pagrindinių maisto medžiagų, bet ir atskirų mineralinių medžiagų santykis. Mineralinės medžiagos kalcis, fosforas ir mag-nis perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sporti-ninkų maiste yra nesubalansuotos, nes kalcio ir fosforo sportininkai su maistu suvartoja per daug, o magnio per mažai. Įrodyta, kad trūkstant magnio gali sutrikti kalcio apykaita organizme, gali pasireikšti hipokalcemija ir hipokalemija (15).

Pastarąjį dešimtmetį tiriamų didelio meistriškumo, taip ir mūsų ištirtų sportininkų maisto racionuose nu-statyti didesni už rekomenduojamus vitaminų, išskyrus vitaminą D ir folio rūgštį, kiekiai (2, 4, 16 – 19). Manoma, kad sportininkai su maistu turi gauti didesnį už nespor-tuojantiems žmonėms rekomenduojamą vitaminų (29), o ypatingai antioksidantų, kiekį. Pastaruoju metu disku-tuojama, kad maisto racionų riebalų perteklių organizme paverčiant energija padidėja antioksidantų - vitaminų A, E, C – poreikis (32). Mūsų tyrimu tik patvirtinome, kad sportininkai, suvartojantys didesnį už rekomenduojamą riebalų kiekį, taip pat suvartoja ir didesnį vitaminų A ir E kiekį, tačiau rekomenduojamą paros normą viršijantis vitamino C kiekis, nepriklausomai nuo riebalų vartojimo ypatumų, nustatytas visų sportininkų maiste.

Perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sporti-ninkų mitybos įpročius palyginus su Lietuvos gyventojų mitybos įpročiais (5), matome, kad sportininkai dažniau nei Lietuvos gyventojai vartoja duonos ir įvairių grūdų produktų, pieno ir pieno produktų. Priešingai nei mūsų tirtos sportininkės, Lietuvos gyventojos moterys dažniau nei vyrai vartoja duonos ir įvairių grūdų produktų. Tiek Lietuvos gyventojai, tiek ir perspektyvinio rengimo olim-pinės pamainos sportininkai šviežių daržovių ir vaisių vartoja per mažai ir per retai.

Nustatėme, kad maisto produktus didžiausia olimpi-nės pamainos sportininkų dalis renkasi pagal skonį, kaip ir didelė dalis Lietuvos gyventojų (5), tačiau priešingai



nei pastarieji, didelė dalis perspektyvinio rengimo olim-pinės pamainos sportininkų maisto produktus renkasi sveikatos gerinimo tikslais ir mažiau kreipia dėmesį į maisto produktų kainą.

IŠVADOS1. Perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos

sportininkių moterų maisto racionų energinė vertė yra per maža, o sportininkų vyrų maisto racionų energinė vertė padengia jų paros energijos sąnaudas, tačiau tik dėl per didelio baltymų ir riebalų kiekio. Nepakankamas angliavandenių kiekis sportininkų maiste lemia pagrin-dinių maistinių medžiagų disbalansą, pasireiškiantį per mažu angliavandenių ir per dideliu riebalų tiekiamos energinės vertės procentu.

2. Sportininkų mitybos įpročiai yra netinkami, nes tik pusė perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sportininkų šviežias daržoves ir grūdinius produktus var-toja pagal rekomendacijas. Maisto produktų vartojimo skirtumus lemia sportininkų amžius ir lytis: sportininkai vyrai dažniau vartoja grūdinius produktus bei mėsos, kiaušinių ir žuvies produktus palyginus su moterimis, o 19 – 22 metų amžiaus sportininkai, palyginus su 15 – 18 metų amžiaus sportininkais, dažniau vartoja ankštinius ir specialius sportininkams skirtus maisto produktus.

3. Maisto produktų pasirinkimo kriterijai nepri-klauso nuo sportininkų amžiaus ir lyties. Didžioji dalis perspektyvinio rengimo olimpinės pamainos sportininkų maisto produktus dažniausiai renkasi sveikatinimo tik-slais, labiausiai atsižvelgiant į maisto produktų skonį.

Literatūra1. Aulin K. Minerals: calcium. In Nutrition in Sport. Ed. R.

Maughan. Blackwell Science: Oxford. 2000; 318 – 325.2. Baranauskas M., Tubelis L., Pečiukonienė M., Stukas R.,

Švedas E. Jaunųjų sportininkų mitybos organizavimo įvertinimas. Sporto mokslas. 2007; 2(48): 71 – 77.

3. Baranauskas M., Tubelis L., Stukas R. Švedas E. Sportininkų pasitenkinimo organizuotu maitinimu tyrimas. Sporto mokslas. 2007; 4(50): 40 – 46.

4. Baranauskas M., Tubelis L., Stukas R., Švedas E. Lietuvos olimpinio sporto centro sportininkų mitybos tyrimas. Sporto mokslas. 2009; 3 (57): 40 – 48.

5. Barzda A., Bartkevičiūtė R., Šaltkutė J., Stukas R., Abara-vičius A., Berniukevičiūtė L. Suaugiųjų Lietuvos gyventojų maisto produktų vartojimo ypatumai. Sveikatos mokslai. 2009; 3 (63): 2388 – 2394.

6. Burke L, Deakin V. Clinical Sports Nutrition. 2002; 90 - 1177. Close G, McArdle. Antioxidants and free radicals. In nutri-

tion and Sport. Ed. D. McLaren. Churchil Livingstone Elveser, Edinburg. 2007; 153 – 175.

8. Europos Bendrijų komisija. Žalioji knyga. Sveikos mitybos ir fizinio aktyvumo skatinimas: antsvorio, nutukimo ir chroniškų ligų prevencija Europos sąjungoje. Briuselis, 08.12.2005 KOM (2005) 637 galutinis.

9. Gibney M, Vorster H, Kok F. Introduction to human nutri.-tion. Blackwell science: Oxford. 2002.

10. Jeukentrup A, Gleeson M. Sport nutrition. An Introduction to Energy Production and Performance. Human Kinetics. 2004; 410.

11. Lemon P, Tarnopolsky M, MacDougal J, Atkinson S. Protein requirements and muscle mass and strenght changes in novice body builders. J Appl Physiol. 1992; 73: 767 – 775.

12. MacLaren D. Nutrition and Sport.Churchil Livigstone El-veser, Edinburgh. 2007; 260.

13. Maughan R, Greenghaaf P, Leiper J, Bell D., Lambert C, Gleeson M. Diet composition and performance of high-intensity exercise. J Sports Sci. 1997; 15 (3): 265 – 275.

14. Maughan R, Burke M. Sports Nutrition. Handbook of Sports Medicine and science. Post-event recovery. 2002; 93 – 107.

15. Milašius K. Sportininkų vartojamų maisto papildų veiksmin-gumas. Mineralinės medžiagos sportininkų mityboje. 2008; 30 – 33.

16. Pečiukonienė M., Stukas R., Kemerytė-Riaubienė E. Spor-tininkų mitybos ir energijos sunaudojimo ypatumai. Sporto mokslas. 2000; 1 (23): 69 – 74;

17. Pečiukonienė M., Stukas R., Kemerytė-Riaubienė E. Spor-tininkų maisto raciono, fizinio išsivystymo ir kraujo sudėties rodikliai bei jų tarpusavio ryšiai. Sporto mokslas. 2006; 1 (39): 61 – 65.

18. Pečiukonienė M., Stukas R., Kemerytė-Riaubienė E., Dade-lienė R. Kai kurių Lietuvos didžiausio meistriškumo sportininkų maisto racionų charakteristika. Sporto mokslas. 2007; 4 (50): 28 - 33.

19. Pečiukonienė M., Stukas R., Kemerytė – Riaubienė E. Sportininkų mitybos, fizinio išsivystymo ir įmičio būklės tyrimas bei jų tarpusavio sąsajų vertinimas. Sporto mokslas. 2009; 1 (55): 42 – 49.

20. Petkevičienė J., Barzda A., Barkevičiūtė R., Abaravičius A. Sveikos mitybos rekomendacijos. Vilnius. 2005; 16.

21. Praškevičius A., Stasiūnienė N. Maisto medžiagų virškinimas ir rezorbcija. 2000.

22. Rekomenduojamos paros maistinių medžiagų ir energijos normos. 2002. Vilnius.

23. Singh A., Moses F., Deuster, P. Vitamin and mineral status in physical active men: effects on a high-potency supplement. Am J Clin Nutr. 1992; 55 (1): 1 – 7.

24. Stukas R., Pečiukonienė M., Kemerytė-Riaubiene E., Baš-kienė V. Kai kurie riebalų apykaitos sportininkų organizme ypatumai. Sporto mokslas. 2009; 2 (56): 44 – 49.

25. Stukas R., Baranauskas M., Tubelis L. Lietuvos olimpinės pamainos didelio meistriškumo sportininkų maisto papildų ir specialių sportininkams skirtų maisto produktų vartojimo ypatumai. Sveikatos mokslai. 2009; 5 (65): 2600 – 2603.

26. The World Health Report 2002: reducing risk, promoting healthy life. World Health Organization, Geneva. 2002.

27. Sučilienė S., Abaravičius A. Maisto produktų sudėtis. 2002; 10 – 315.

28. Teleford R., Catchopole E., Deakin V., McLeay A., Plank A. The effect of 7 to 8 months of vitamin and mineral supplementation on the vitamin and mineral status of athletes, In J Sport Nutr. 1992; 2(2): 123 – 134.

29. Van Erp-Baart A., Saris W.H.M., Binkhorst R., Vos J. and Elvers J. Nationwide survey on nutritional habits in elite athletes. Int Sport Med. 2004; 10: 11 – 16.

30. Woolf K., Manroe M. Micronutrient important for exercise. In nutrition and Sport. Ed. D. MacLaren. Churchill Livingstone Elveser. Edinburg. 2007; 119 – 136.

31. World Health Organization. Diet, Nutritional and Preven-tion of chronic Diseases. Report of Jodint WHO/FAO Expert Consulta-tion: WHO Technical report Series 916. Geneva, 2003.

32. Assanelli D., Bandera F., Polomio S. (2006). Physical activi.-



ties and nutritiant intake of elderly healthy people. 11 th Annual Con-gress of the European College of Sports Science. Louzana. Wicerland. Book of abstract. 2006; 395.

SOME ASPECTS OF NUTRITION IN PERSPECTIVE TRAINING OLYMPIC TEAM ATHLETES

Rimantas Stukas, Marius Baranauskas, Edmundas Švedas, Linas Tubelis

SummaryKey words: athletes, aspects of nutrition, Olympic team.On purpose to explore and evaluate nutrition peculiarities of per-

spective training Olympic team athletes by using special questionnaire method, 79 athletes were surveyed. To explore a factual diet of the athletes, there was applied 24 hours 3 days consecutively survey method. Statistical analysis of the data was made by using SPSS.13 statistical program.

Results have shown that energy of food ration of athletes between 15 – 18 years old and 19 – 22 years old, corresponding 46,9 ± 13,9 kcal / kg-1 ∙ day-1 and 39,7±13,8 kcal ∙ kg-1 ∙ day-1 respectively, are not sufficient. The amount of protein and fat in diet exceed physiological requirements of male bodies. An imbalance of an essential amino acid methionin and non-essential amino acids arginine and thyrosine in athletes’ diet determine inappropriate proteins supply in their bodies. The amount of carbohydrates in 19 - 22 years old males and females and 15 – 18 years old females’ diet is insufficient. The amounts of vitamins and minerals in athletes’ food rations do not confirm re-

commendable amounts. In addition to this, when correcting athletes nutrition vitamins and minerals need to be selected and adjusted to accustomed nutrition individually.

During research we have determined, that only a half of perspecti-ve training Olympic team athletes consume fresh vegetables every day and only 53 percents every day or several times per day consume cereal products. 60 percent of athletes consume meat, fish and egg products every day. Milk and dairy products are used every day by less than a half of Olympic team athletes. The differences in using food products are determined by athletes’ age and sex. Male more often consume cereal products (p < 0,05) and meat, egg and fish products (p < 0,05) comparing with females. 19 – 22 years old athletes, comparing with 15 – 18 years old athletes, more often consume leguminous products (p < 0,05) and special nutrition products for athletes (p ≤ 0,05).

The main criteria of choosing products do not depend on athle-tes’ age and sex. 73,4 percent of perspective training Olympic team athletes choose food products in aim to achieve better health mostly considering on the taste of food products.

Correspondence to: [email protected]

Gauta 2010-12-27


“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3854 VISUOMENĖS SVEIKATA

Raktažodžiai: vaistiniai preparatai, lygiagretus importas, perpakavimas, vaistinio preparato kokybė, intelektinė nuosavybė.

SantraukaStraipsnio tikslas – analizuoti perpakavimo įtakos lygiagrečiai importuojamų vaistinių preparatų kokybei vertinimą Europos Sąjungos Teisingumo Teismo (toliau – ir ESTT, ir Teimas) jurispruden-cijoje. Straipsnyje konstatuojama, kad perpakavimo įta-kos lygiagrečiai importuojamų vaistinių preparatų kokybei vertinimo kriterijai ESTT jurisprudencijoje yra labai fragmentiški ir Teismas daugiau apsi-riboja prezumpcijų nustatymu, kada galimybė paveikti kokybę perpakuojant yra mažai tikė-tina. Antra vertus, Teismas, lyginant su kitomis prekėmis, vaistinių preparatų perpakavimui ir procedūriniams, su perpakavimo įtakos vaistinio preparato kokybei vertinimu susijusiems, reikala-vimams akivaizdžiai kelia aukštesnius kriterijus, netgi įtvirtindamas importuotojo pareigą pateikti produkto pavyzdį vaistinio preparato prekės žen-klo turėtojui, kad tas galėtų įvertinti, ar preparato kokybė nėra pakitusi. Lietuvoje importuotojo pa-reiga apie atliktą perpakavimą informuoti prekės ženklo turėtoją ir, jo prašymu, pateikti jam per-pakuoto produkto pavyzdį teisės normomis nėra apibrėžta. Tai sukelia prielaidas pažeisti prekės ženklo turėtojo teises.

ĮVADASŽmogui skirtų vaistinių preparatų lygiagretus importas

– vienoje Bendrijos valstybėje narėje registruoto vaistinio preparato, tapataus kitoje valstybėje narėje registruotam referenciniam1 vaistiniam preparatui ar pakankamai į jį panašaus, įvežimas nesinaudojant vaistinio preparato

rinkodaros teisės turėtojo platinimo tinklu [1, 2 str. 57 d.; 2, p. 22]. Taigi, lygiagretus importuotojas naudojasi į skirtingas Bendrijos valstybes nares to paties gamintojo ar jo atstovo teikiamų prekių kainų skirtumais ir įveža prekes iš tų valstybių, kur pats gamintojas ar jo atstovas rinkai tiekia už mažesnę kainą arba kur mažesnę kainą lemia palankesnė kainodaros sistema. Tokiame lygiagre-taus vaistinių preparatų importo kontekste tenka įvertinti ir tą faktą, kad kalbiniai skirtumai tarp ES valstybių narių komplikuoja lygiagrečią vaistinių preparatų prekybą: vaistinių preparatų pakuotėms taikomi nacionalinės kal-bos reikalavimai2, todėl lygiagretus importuotojas, norė-damas juos tiekti į rinką, turi vaistinio preparato pakuotę perženklinti ar net perpakuoti. Tad neišvengiamai kyla klausimai, kada toks perženklinimas ar perpakavimas nepažeidžia prekės ženklo savininko teisių (intelektinės nuosavybės apsaugos), kaip jis turi būti atliekamas, kad nekeltų abejonių vaistinių preparatų kokybe ir kartu atitiktų ES teisės keliamus reikalavimus, o ypač ESTT praktiką, kuri šiuos reikalavimus aiškina bei konkretina ES bendrųjų teisės normų taikymą vaistinių preparatų perpakavimo atžvilgiu.

Todėlšiostraipsniotikslas – analizuoti perpakavimo įtakos lygiagrečiai importuojamų vaistinių preparatų kokybei vertinimą ESTT jurisprudencijoje.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAS1.Prekėsženklosavininkoteisėsirjøpasibaigimas.

Prekės ženklo specifinį turinį ESTT atskleidė byloje Centrafarm prieš Winthrop [5, para. 8], pripažindamas, kad prekių ženklo specifinis turinys: ,,garantija, kad prekių ženklo savininkas turi išskirtinę teisę prekių ženklą naudoti pirmą kartą išleidžiant į laisvą apyvartą juo saugomus produktus” ir prekės ženklas ,,skirtas ap-saugoti jį [prekės ženklo savininką] nuo konkurentų, kurie norėtų pasinaudoti iš prekės ženklo statuso ir re-

PERPAKAVIMOĮTAKOSLYGIAGREČIAIIMPORTUOJAMŲVAISTINIŲPREPARATŲKOKYBEIVERTINIMASEUROPOSSĄJUNGOSTEISINGUMOTEISMOJURISPRUDENCIJOJE

MINDAUGAS ZALEPŪGA, AGNĖ ŠIRINSKIENĖMykolo Romerio universitetas

1 ,,Referenciniu vaistiniu preparatu” straipsnyje laikomas toks vaistinis preparatas, su kuriuo lyginamas lygiagrečiai importuojamo vaisto tapatumas ar pakankamas panašumas.

2 Remiantis direktyvos 2001/83/EB 63 straipsniu [3] vaistinio preparato ženklinimo duomenys yra pateikiami tos valstybės narės, kurioje tas preparatas yra registruotas, oficialiąja kalba. Šis reikalavimas perkeltas į Sveikatos apsaugos ministro įsakymą Nr. V-596 [4].

Adresas susirašinėti: Agnė Širinskienė, el. p.: [email protected].

38552011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1 VISUOMENĖS SVEIKATA

putacijos prekiaudami produktais, neteisėtai pažymėtais tuo prekės ženklu”. Tad prekės ženklo turinys yra prekės ženklo savininko teisė pirmą kartą pateikti į rinką (taip yra ir patentų atveju) [6]. Tačiau, skirtingai nei patentų atveju, prekės ženklo turinys dar yra ir prekės ženklo statuso bei reputacijos apsauga. Vėliau, Hoffman - La Roche byloje specifinis prekės ženklo turinys dar labiau praplėstas, pripažįstant, kad prekės atlieka ir kilmės bei kokybės garantijos funkciją, nes, matydami tam tikrą prekių ženklą, vartotojai su juo sieja tam tikrus gamybos standartus bei kokybę ir yra užtikrinti, kad trečiosios šalys nesukėlė jokio poveikio prekėms paveikdamos originalią produkto būklę [7].

Pirmasis prekės ženklo turinio elementas – teisė juo pažymėtą prekę pirmą kartą pateikti į rinką – pasibaigia prekę pateikus į kitos valstybės narės rinką. Nacionalinė-je teisėje šį prekės ženklo teikiamos teisės pasibaigimą įtvirtina Lietuvos Respublikos Prekių ženklų įstatymo 40 straipsnis: ,,Ženklo registracija nesuteikia jo savininkui teisės uždrausti kitam asmeniui žymėti juo prekes, kurios paties ženklo savininko arba jo sutikimu yra pažymėtos ir išleistos į Europos Bendrijos rinką” [8]. 40 straipsnyje įtvirtinta norma būtų taikytina reguliuojant ir vaistinio preparato prekės ženklo turėtojo bei lygiagretaus impor-tuotojo santykius, įskaitant ir santykius, kurie atsiranda vykdant lygiagrečiai importuojamų vaistinių preparatų perpakavimą. Antra vertus, Prekių ženklų įstatymas (kaip ir į ji perkeliamos Direktyvos 2008/95/EB [9] 7 straipsnis) numato galimybę ir lygiagretaus importo atveju prekių ženklo savininkui remtis prekės ženklu nesutinkant su tolesniu prekių komercializavimu (40 straipsnis, 2 dalis), kai: ,,yra pagrįstų priežasčių, dėl kurių ženklo savininkas gali nesutikti su tolesniu prekių komercializavimu, ypač jeigu pažymėtų tokiu ženklu ir išleistų į rinką prekių kokybė pasikeitė ar pablogėjo” [8]. Manytina, kad šias ,,pagrįstas priežastis‘‘, kurių įstatymas nesiima detalizuo-ti, kiekvieno individualaus ginčo atveju turėtų nustatinėti teismai. Tačiau šiuo metu Lietuvos teismų praktikoje dar nėra išaiškinta, kokios priežastys pagal Prekių ženklų įstatymo 40 straipsnio 2 dalį yra pripažįstamos pagrįs-tomis ir dėl to leidžiančiomis riboti lygiagrečią prekybą vaistiniais preparatais ar kokiais kitais produktais,3 ir kaip

būtų vertinamas perpakavimo poveikis kokybei. Tad Pre-kių ženklų įstatyme nurodytų ,,pagrįstų priežasčių‘‘, tarp jų ir poveikio kokybei, įvertinimui vienintele galimybe lieka ESTT praktika, aiškinanti Direktyvos 2008/95/EB atitinkamą straipsnį, kiek jis bylose taikomas saugant vaistinių preparatų prekės ženklus.

2.PerpakavimoįtakosvaistiniøpreparatøkokybeiklausimasESTTpraktikoje. Su vaistinių preparatų koky-bės4 klausimu juos perpakuojant ESTT savo praktikoje susiduria nuo 1977 metų sprendimo Hoffmann-LA Ro-che byloje [7]. Vėliau šios bylos suformuluotas taisykles Teismas turėjo galimybę plėtoti Bristol-Myers Squibb [16] byloje bei ją konkretinusioje tolesnėje savo praktikoje.

2.1. Įtakos vaistinių preparatų kokybei vertinimas Hoffmann-LA Roche byloje. Ginčas Hoffmann-La Roche byloje kilo dėl to, kad Hoffmann-La Roche teikė Vokietijos rinkai preparatą ,,Valium” pakuotėse po 20 ir 50 tablečių (privatiems pirkėjams) bei po 100 ir 250 tablečių (gydymo įstaigoms), tuo tarpu į Jungtinės Kara-lystės rinką buvo tiekiamos kur kas didesnės pakuotės (po 100 ir 500 tablečių), tačiau mažesne kaina. Centra-farm įsigijusi Jungtinės Karalystės rinkoje 500 tablečių pakuotes, jas perpakuodama sujungė ir Vokietijos rinkai ėmė tiekti 1000 tablečių pakuotes, ant jų naudodama Hoffmann-La Roche prekės ženklą bei pažymėjusi, jog perpakavimas yra padarytas importuotojo Centrafarm. Taip pat Centrafarm informavo Hoffmann-La Roche, kad ims prekiauti ir mažesnėmis pakuotėmis, skirtomis privatiems pirkėjams. Kompanija Hoffmann-La Roche su tuo nesutiko, be kita ko, pabrėždama ir galimą per-pakavimo įtaką kokybei, ir siekė riboti prekybą.

Spręsdamas kilusį ginčą, ESTT pripažino, kad prekių ženklas turi funkciją saugoti vaistų vartotojus nuo ap-gaulės ar klaidos ir teikia ,,kilmės garantiją”, reiškiančią, kad vartotojas įgys tokią prekę, kuriai prekių ženklo sa-vininko leidimo neturintys asmenys nesukėlė poveikio, galinčio paveikti originalią vaistinio preparato kokybę [7, para. 7]. Tačiau vertindamas Sutarties dėl Europos Sąjungos veikimo 36 straipsnio (ex 30 straipsnio) antrąjį sakinį, t.y. ar prekės ženklo savininkas galės remtis prekės

3 Pažymėtina, kad nacionalinių teismų praktikoje, kiek ji susijusi su prekių ženklų apsauga (tarp jų ir vaistinių preparatų), bylos kilo dėl Prekių ženklų įstatymo 38 straipsnio pažeidimų, o šis straipsnis taikomas tik pirmą kartą prekes teikiant į rinką, t.y. ne lygiagretaus importo atveju [10-14]. Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo praktikoje taip pat nėra pasisakymų 40 straipsnio atžvilgiu, nes Teismas vertino tik procedūrinių žalos kompensavimo mechanizmų (Prekių ženklų įstatymo 51straipsnis) atitikimą Lietuvos Respublikos Konstitucijai [15].

4 Atkreiptinas dėmesys, jog ESTT jurisprudencijoje dažniau naudos-jama sąvoka „originali būklė“ (angl.k. - original condition). Direktyvoje 2008/95/EB (tekstas anglų kalba) – „prekių būklė“ (angl.k. – condition of goods). Tuo tarpu direktyvos 2008/95/EB tekstas lietuvių kalba bei Prekių ženklų įstatymas jau vartoja „prekių kokybės“ sąvoką. Nesi-gilindami į galimus šių sąvokų skirtumus bei jų teisinį reikšmingumą, straipsnyje autoriai šias sąvokas vartoja preziumuodami, jog jos si-nonimiškos (t.y. skirtos vienodai apibūdinti tam pačiam objektui) ir prioritetą teikia Lietuvos teisės sitemoje esančiai „kokybės“ sąvokai. Tačiau minėtųjų sąvokų prasminiai skirtumai ir jų teisinis reikšmingu-mas galėtų tapti tolesnio mokslinio tyrimo dalyku.


ženklu ribodamas vaistinio preparato importą, Teismas nurodė, kad poveikis produkto kokybei priklauso tiek nuo produkto prigimties, tiek nuo jo perpakavimo me-todo. Todėl ESTT pripažino, kad yra keletas akivaizdžių situacijų, kada galėtų būti preziumuojama, jog perpa-kavimas vaistinio preparato kokybei neturėjo neigiamos įtakos: pirma, kai vaistinis preparatas yra teikiamas į rinką dviguboje pakuotėje ir lygiagretus importuotojas perpakuodamas keičia tik išorinę pakuotę, o vidinė lieka nepaliesta; antra, kai perpakavimą kontroliuoja valstybinės institucijos, siekiančios užtikrinti, kad perpa-kuojamo preparato kokybė nepakistų [7, para. 10]. Šios prezumpcijos praktiškai apima pagrindinius dažniausiai pasitaikančius perpakavimo būdus, todėl jų nustatymas buvo ir yra reikšmingas lygiagrečiam importuotojui, nes gerokai palengvina jam tenkančią įrodinėjimo naštą [17, p. 70-82]. Tačiau kaip turėtų būti vykdoma valstybės institucijų atliekama kontrolė ir ar ji pakankama vaistinio preparato kokybei užtikrinti, jei valstybės įgaliota Kom-petentinga institucija tvirtina tik pakuotės perpakavime pateikiamą informaciją nacionaline kalba, Teismas ne-paaiškino. Šis klausimas ir šiandien dar yra atviras.

2.2. Bristol-Myers Squibb byla ir tolesnė ESTT prak-tika vertinant perpakavimo įtaką vaistinio preparato kokybei. Kitas ginčas, kuriame taip pat naudotas perpa-kavimo įtakos vaistinio preparato kokybei argumentas, kilo Bristol-Myers Squibb byloje [16]. Kompanijos – Bris-tol-Myers Squibb, Boehringer bei Bayer – Bendrijos vals-tybėse narėse, tarp jų ir Danijoje, rinkai teikė vaistinius preparatus. Bayer komercinė veikla išsiskyrė tuo, kad į Danijos rinką kompanija teikė tik 100 tablečių pakuotes, kai kitose Bendrijos narėse į rinką teikiamų pakuotėse esančių tablečių skaičius svyravo nuo 20 iki 100 vienetų. Boehringer ypatumas buvo kitoks – Danijos ir kitų šalių rinkoms teikiami aerozoliai bronchinei astmai gydyti tarpusavyje skyrėsi savo veikliosios medžiagos kiekiu. Dėl šių priežasčių, norėdama prekiauti vaistais Danijoje, Paranova turėjo juos perpakuoti. Perpakuojant buvo keičiamas pakuotės dydis, prie ampulių klijuojamos naujos etiketės, pridedami kito gamintojo inhaliatoriai. Kilus ginčui dėl prekės ženklo turėtojo teisės neleisti komercializavimo, Danijos teismas ESTT adresavo klau-simus: ar toks perpakavimas suderinamas su Direktyvos 89/104/EEC 7 straipsniu ir koks ESTT jurisprudencijos (tarp jų ir joje naudojamos sąvokos ,,neigiamas po-veikis originaliai produkto būklei”) vaidmuo, aiškinant Direktyvos 89/104/EEC 7 straipsnį [16, para. 38]. At-sakydamas į šį klausimą, ESTT praplėtė prezumpcijų, kada perpakavimas negali neigiamai veikti vaistinio preparato kokybės, sąrašą: preparato kokybės nepakeistų

buteliukų, ampulių, perkėlimas į naujas pakuotes [16, para. 61], etikečių priklijavimas prie buteliukų, ampu-lių, inhaliatorių, informacinio lapelio valstybės narės kalba įdėjimas, papildomo daikto (pvz., inhaliatoriaus) pridėjimas, net jei jis yra kito rinkodaros teisės turėtojo teikiamas valstybės rinkai [16, para. 64]. Antra vertus, tam tikrais atvejais net ir minėtosios aplinkybės gali netiesiogiai paveikti preparato kokybę ir ESTT tokiems galimiems atvejams iliustruoti pateikė tokius pavyzdžius: pateikiant naują informacinį lapelį praleidžiama svarbi informacija, arba informacija apie preparato prigimtį, sudėtį, poveikį, naudojimą ir saugojimo sąlygas pateikia-ma netiksliai, arba importuotojas nurodo tokį dozavimą ar vartojimo būdą, kuris neatitinka tų, kuriuos nurodė gamintojas, arba prideda tokį papildomą daiktą (pvz., in-haliatorių), kuris neatitinka gamintojo rekomenduojamų vartojimo sąlygų [16, para. 65]. Kitose bylose, vienaip ar kitaip susijusiose su vaistinių preparatų perpakavimo klausimu, kaip antaiRhône-Poulenc (1996) [18], Phar-macia & Upjohn (1999) [19], Boehringer I (2002) [20], Merck, Sharp and Dohme (2002) [21] Teismas nepateikė jokių naujų aplinkybių, kada būtų galima preziumuoti, jog perpakavimas neturės neigiamo poveikio preparato būklei. Tačiau vis dėlto šio fakto negalima spręsti, jog ESTT pateiktas sąlygų sąrašas yra baigtinis. Tikėtina, jog jis plėsis ESTT susiduriant su naujomis bylomis ir konkrečiomis jų faktinėmis aplinkybėmis. Antra vertus, be šių prezumpcijų lieka dar keli, daug universalesni vertinamieji perpakavimo poveikio vaistinio preparato būklei kriterijai:

pirma, iš ESTT praktikos galima spręsti, kad perpaka-vimo įtakos preparato būklei vertinimo metu pirmiausia vertintina ne pačios pakuotės kokybė (pakuotės kokybė Teismo praktikoje daugiau siejama su pakenkimu geram prekės ženklo ir jo savininko vardui), bet vaistinio pre-parato, esančio pakuotės viduje, kokybė [23, sprendimo para. 3];

antra, ESTT yra nustatęs, kad rizika produkto kokybei perpakuojant turi būti reali, o ne hipotetinė arba abstrakti [22, para. 37.41]. Nacionalinių teismų vaidmuo yra svarbus apibrėžiant šią riziką, nes perpakavimo įtakos konkretaus vaistinio preparato kokybei įrodinėjimas yra nacionalinių teismų prerogatyva ir atliktinas lyginant lygiagrečiai importuotą vaistinį preparatą su tuo, kurį im-porto valstybės rinkai teikia pats prekės ženklo savininkas ar jo įgaliotas asmuo [23, para. 66]. Lietuvos teismai savo praktikoje, kaip jau minėta, nėra susidūrę su bylomis, kuriose kiltų ginčai dėl lygiagrečiai importuojamų pro-duktų perpakavimo, tad sukonkretinti rizikos vertinimo kriterijus mūsų nacionalinėje teisėje yra sudėtinga.


Reikšminga yra tai, kad Bristol-Myers Squibb byloje ESTT turėjo nagrinėti ne tik tiesioginio poveikio perpa-kuojamo vaistinio preparato kokybei klausimą, bet ir visuomenės pasitikėjimo prekės ženklu ir su prekės žen-klu siejama kokybe klausimą.Tas ypač svarbu vaistinių preparatų atžvilgiu, nes visuomenės nuomonė vaistinius preparatus sieja su išskirtiniu jų saugumu ir dėl to jie turi kelti ypatingą visuomenės pasitikėjimą jų kokybe. Tačiau, kaip pripažįsta ESTT, kiekvienu atveju perpa-kavimo įtaka visuomenės pasitikėjimui bus vertinama individualiai, atsižvelgiant į rinką bei prekybos būdą [16, para. 75-78]. Dėl to Teismas padarė aiškiątakoskyrą tarp dviejų vartotojų grupių ir jiems skirtų perpakavimų: vaistinių, kurios parduos preparatą tiesiogiai vartotojui, ir ligoninių bei joms skirtų pakuočių. Teismas pažymėjo, kad nuo to, kuriai iš dviejų grupių preparatas yra skirtas, priklauso ir reikalavimai, kuriuos jis turi atitikti. Pirmuoju atveju, kadangi pirkėjas nėra profesionalas, pakuotės turi jam kelti didesnį pasitikėjimą produkto kokybe nei antruoju atveju, kai pakuotė skirta vartoti tik ligoninė-se, kur vaistus skirs profesionalai [16, para. 77]. Taigi, perpakavimo poveikis visuomenės pasitikėjimui prekės ženklo teikiama kokybės garantija yra vertinamas ir pri-klausomai nuo vaistą vartosiančių subjektų pobūdžio. Dėl tokios Teismo išvados tiek tolesnėje ESTT praktikoje [21, 23], tiek Europos Komisijos Komunikate [24] bei teisės doktrinoje [25, 26] dabar vieningai sutariama. Kartu galima prognozuoti, kad tolesnė ESTT praktika dar turės pasisakyti dėl to, kokiais atvejais ir kokioms sąlygoms esant perpakavimas gali būti pripažįstamas mažinančiu pasitikėjimą vaistinio preparato kokybe. Pir-mieji žingsniai šia linkme jau žengti Boehringer II byloje pripažįstant, kad sąlyga, pagal kurią perpakuotos prekės pateikimas neturi būti toks, kad galėtų kenkti prekių žen-klo ir jo savininko geram vardui (taigi ir skatintų abejoti vaistinio preparato kokybe, nes prekės ženklas atlieka ir kokybės garantijos funkciją [27, p. 212]), nėra apribota baigtiniu sąrašu aplinkybių, kaip, pvz., tik pakuotės su trūkumais, netinkamos kokybės arba netvarkingos pa-kuotės [23, para. 41]. Tad panašu, kad šis aplinkybių sąrašas dar turės plėstis.

2.3. Perpakavimo įtakos vaistinių preparatų kokybei patikros prielaidos ESTT jurisprudencijoje. Jau Hoffman-La Roche byloje ESTT pripažino, kad vaistinio preparato prekės ženklo savininkas, prieš teikiant perpakuotus produktus į rinką, turi būti importuotojo informuojamas apie atliktą perpakavimą [7, para. 12]. Tačiau tik Bristol-Myers Squibb byloje šis informavimas tiesiogiai susietas su kokybės kontrole: ESTT konstatavo, kad lygiagretus importuotojas, informuodamas prekės ženklo turėtoją

apie atliktą perpakavimą, prekės ženklo savininko prašy-mu privalo pateikti ir perpakuoto preparato pavyzdžius, nes toks pavyzdžių pateikimas leistų savininkui patik-rinti, ar perpakavimas nepakeitė preparato būklės prieš pateikiant jį į rinką [16, para. 79] arba, kaip pripažinta vėliau, – prekės ženklo savininkui bei visuomenei leistų ir tinkamiau apsisaugoti nuo vaistinių preparatų padir-binėtojų [23, para. 61], nes lygiagrečiai importuojami preparatai taip pat padirbinėjami [28]. Importuotojo pareigos pateikti perpakuoto preparato egzempliorių at-žvilgiu vaistinių preparatų lygiagretus importas ženkliai skiriasi nuo kitoms prekėms keliamų reikalavimų: pvz., Lendersloot byloje kitų produktų perpakavimo atžvilgiu Teismas laikosi nuosaikesnės pozicijos, pripažindamas, kad ženklinimas priklijuojant ant viskio butelio etiketę negali turėti įtakos gėrimo kokybei ir nereikalauja per-pakuotą viskio butelį pateikti prekės ženklo turėtojo su-sipažinimui ir kokybės įverinimui [29]. Kadangi prekės ženklo turėtojo teisių apsaugos doktrina beveik išimtinai formavosi bylose, kur buvo sprendžiami klausimai, susiję su vaistinių preparatų perpakavimu lygiagretaus importo metu, tikėtina, kad, daugėjant bylų dėl kitų produktų perpakavimo, tolesnė ESTT praktika atskleis ir daugiau skirtumų tarp reikalavimų vaistinių preparatų ir kitų pro-duktų perpakavimui.

Atkreiptinas dėmesys, kad ESTT, nustatydamas pa-reigą pranešti apie perpakavimą ir pateikti perpakuoto preparato pavyzdį, savo jurisprudencijoje sprendžia ir atsakomybės už netinkamą pranešimą klausimus [30, p.12]. Iš bylos Boehringer II galima spręsti, kad jei lygiag-retus importuotojas nevykdo savo pareigų, jis pažeidžia savininko teises kiekvieną kartą, kai importuoja vaistinį preparatą ir juo prekiauja, ir šis pažeidimas tęsiasi iki tol, kol pranešimas apie perpakavimą bus padarytas tinkamu būdu [23, para. 56.63-64.67].5 Savo ruožtu, valstybės Kompetentinga institucija turi nustatyti sankcijas už pa-reigos pranešti nevykdymą, kurios būtų proporcingos, pakankamai efektyvios ir atgrasančios [23, para. 59]. Manytina, kad šis ESTT sprendimas leidžia prekės ženklo savininkui valstybės narės nustatyta tvarka reikalauti žalos atlyginimo už jo teisių pažeidimą, padarytą impor-tuotojui tinkamai nepranešant. Todėl specialiųjų teisės normų egzistavimo klausimas nacionalinėje teisėje yra esminis, siekiant, kad ES teisėje numatytas prekės ženklo apsaugos mechanizmas būtų tikrai veiksmingas.

5 15 darbo dienų iki planuojamos prekybos perpakuotu produktu terminą ESTT pripažino pakankamu terminu, kad pranešimas būtų pri-pažintas savalaikiu. Tačiau 15 dienų termino Teismas nesuabsoliutina, palikdamas jo pagrįstumą vertinti nacionaliniams teismams, galintiems išnagrinėti visas konkrečios bylos aplinkybes.


Analizuojant Lietuvos Respublikos nacionalinės tei-sės aktus, reguliuojančius vaistinių preparatų lygiagretų importą, tenka pripažinti, jog juose stokojama aukščiau paminėtų normų, kurios Lietuvoje apibrėžtų ESTT nu-statytą pareigą lygiagrečiam importuotojui pranešti prekės ženklo savininkui apie perpakavimą ir užtikrintų jos įvykdymą. Taip pat Lietuvos nacionalinėje teisėje nėra numatytas tokio pranešimo terminas bei kitos su šiuo pranešimu susijusios pareigos: pvz., pateikti pa-kuotę prekės ženklo savininko reikalavimu. Atitinkamai nėra ir konkrečių sankcijų, kurių buvimo reikalaujama Boehringer II byloje. Vaistinių preparatų lygiagretaus importo taisyklės [31, 11 punktas] apsiriboja tik kons-tatavimu ,,Pareiškėjas, teikdamas paraišką ir reikiamus dokumentus, turi nepažeisti intelektinės nuosavybės apsaugą reglamentuojančių teisės aktų“, tačiau šios normos įgyvendinimas praktikoje yra apsunkinamas, nes Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos Gairės lygiag-retiems importuotojams, kurios galėtų būti pagalbinė priemonė, padedanti išsamiau suprasti ES teisėje esan-čius reikalavimus bei nustatytas procedūras, skirtingai nei kitose ES šalyse [32-34], neegzistuoja.

IŠVADOS1. Perpakavimo įtakos lygiagrečiai importuojamų

vaistinių preparatų kokybei vertinimo kriterijai ESTT jurisprudencijoje yra labai fragmentiški: daugiau ap-siribojama prezumpcijų nustatymu, kada neigiamas poveikis kokybei perpakuojant yra netikėtinas. Tačiau Teismas, lyginant su kitomis prekėmis, vaistinių prepa-ratų perpakavimui ir procedūriniams su perpakavimo įtakos vaistinio preparato kokybei vertinimu susijusiems reikalavimams akivaizdžiai kelia aukštesnius kriterijus, netgi įtvirtindamas importuotojo pareigą pateikti perpa-kuoto preparato pavyzdį prekės ženklo turėtojui, kad tas galėtų įvertinti, ar perpakavimas neįtakojo vaistinio preparato kokybės būklės.

2. Lietuvoje lygiagretaus importuotojo pareiga apie atliktą perpakavimą informuoti vaistinio preparato prekės ženklo turėtoją ir jo prašymu pateikti jam perpakuoto preparato pavyzdį teisės normomis nėra apibrėžta. Tai sukelia prielaidas pažeisti prekės ženklo turėtojo teises ir apsunkina (ar netgi padaro neįmanoma) jo galimybę įvertinti perpakavimo įtaką jo prekės ženklu pažymėto vaistinio preparato kokybei.

Literatūra1. Lietuvos Respublikos Farmacijos įstatymas. Žin. 2006;

78:3056.2. Europos Komisija. Laisvas prekių judėjimas. Laisvą prekių ju-

dėjimą reglamentuojančių Sutarties nuostatų taikymo vadovas (Parengė

ir sudarė Įmonių ir pramonės generalinio direktorato C direktoratas (Reguliavimo politika)). Europos Sąjungos leidinių biuras, 2010.

3. Europos Parlamento ir Tarybos 2004 m. kovo 31 d. direktyva 2004/27/EB, iš dalies keičianti Direktyvą 2001/83/EB dėl Bendrijos ko-dekso, reglamentuojančio žmonėms skirtus vaistus. OL L 136. 2004.

4. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. liepos 10 d. įsakymas Nr. V-596 Dėl vaistinių preparatų pakuotės ženklinimo ir pakuotės lapelio reikalavimų aprašo patvirtinimo. Žin. 2007; 78:3176.

5. Byla 16/74 Centrafarm v. Winthrop [1974] ECR 1183.6. Byla 15/74 Centrafarm prieš Sterling Drug (De Peijper I)

[1974] ECR 01147.7. Byla 102/77 Hoffman - La Roche [1978] ECR 1139.8. Lietuvos Respublikos Prekių ženklų įstatymas. Žin. 2000;

92:2844.9. Europos Parlamento ir Tarybos 2008 m. spalio 22 d. direk-

tyva 2008/95/EB valstybių narių teisės aktams, susijusiems su prekių ženklais, suderinti (kodifikuota redakcija). OL L 299, 2008.

10. Civilinė byla Nr. 2A-572/2008.11. Civilinė byla Nr. 2-517/2008.12. Civilinė byla Nr. 2-446/2008.13. Civilinė byla Nr. 2-404-51/2008.14. Civilinė byla Nr. 2-235-1/2006.15. Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo 2009-03-27

nutarimas Dėl prekių ženklų įstatymo. Žin. 2009; 36:1390.16. Sujungtos bylos C-427/93, C-429/93 ir C-436/93 Bristol-

Myers Squibb [1996] ECR I-3457.17. Quigley C. European Community Contract Law. Kluwer

Law International, 1998;2.18. Byla C-232/94 Rhône- Poulenc [1996] ECR I-03671.19. Byla C-379/97 Upjohn [1999] ECR I-6927.20. Byla C-143/00 Boehringer Ingelheim (Boehringer I) [2002]

ECR I-3759.21. Byla C-443/99 Merck, Sharp and Dohme [2002] ECR I-

3703.22. Byla C-244/00Van Doren ECR I-3051. 23. Byla C-348/04 Boehringer Ingelheim (Boehringer II) [2007]

ECR I-03391.24. Commission of the European Communities. Communica-

tion on Parallel Imports of Proprietary Medicinal Products for which Marketing Authorisations Have Already Been Granted. COM(2003) 839 final.

25. Stothers Ch. Parallel trade in Europe. Intelectual Property, Competition and Regulatory Law. Hart Publishing, 2007.

26. Harris K. Parallel Imports: the Never-Ending Saga on Repac-kaging and Use of Trade Marks May Finally be Ending and not Before Time. JIPLP. 2006;1(9):564-567.

27. Bernard C. Europos Sąjungos materialinė teisė. Laisvas prekių judėjimas. Eugrimas, 2005; 1.

28. Stothers Ch. Counterfeit Pharmaceuticals Enter the Parallel Supply Chain. JIPLP. 2007; 2(12):797-798.

29. Byla C-349/95 Loendersloot [1997] ECR I-6227.30. Gottlieb Cl. Repackaging of Pharmaceutical Products by

Parallel Importers: ECJ’s Judgment in Case C-348/04 Boehringer In-gelheim and Others v Swingward and Others. Reports. 2007; 4.

31. Sveikatos apsaugos ministro 2007 m. kovo 30 d. įsakymas Nr. V-228 Dėl vaistinių preparatų lygiagretaus importo taisyklių pa-tvirtinimo. Žin. 2009;151:6801.

32. Irish Medicines Board. Guide To Parallel Imports – Human Medicines. 11 February 2010, GRP-1525.

33. Direction de l’Evaluation des medicaments et des pro-duits biologiques, Unité Autorisations d’Importation et Déclarations


d’Exportation. Avis aux demandeurs d‘autorisations d‘importation parallele en France de specialistes pharmaceutiques a usage humain. Mai 2004. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/ap-plication/ba6cf797ddb64789b5f3f9118e75278f.pdf. Prisijungimo laikas: 2010-10-15.

34. Medicines Authority General Guidelines on the Repacka-ging of Medicinal Products for Human Use. www.medicinesauthority.gov.mt/pub/genguid_repack.doc. Prisijungimo laikas: 2010-12-15.

THE EVALUATION OF THE AFFECT OF REPACKAGING ON THE ORIGINAL CONDITION OF PARALLELLY IMPORTED MEDICINAL PRODUCTS IN THE JURISPRUDENCE OF THE COURT OF JUSTICE OF THE EUROPEAN UNION

Mindaugas Zalepūga, Agnė ŠirinskienėKey words: Parallel import, medicinal product, repackaging,

intellectual property, quality of pharmaceutical product. Summary The goal of the article is to analyze the evaluation of the affect of

repackaging on the original condition of parallelly imported medicinal products in the jurisprudence of the Court of Justice of the European Union (CJEU).

The article observes that the criteria existing in the jurisprudence of CJEU for the above mentioned evaluation are rather fragmented and more confined to the determination of presumptions, when the possibi-lity of the affect on the original condition of repackaged medicinal pro-

duct is unlikely (cases Hoffmann-La Roche and Bristol-Myers Squibb). However, in comparison with the other goods, the CJEU clearly creates higher criteria for the repackaging and procedural requirements for the evaluation of the affect of repackaging on the original condition of medicinal products. The Court even establishes a duty for importer to supply the trade mark proprietor with a specimen of the repackaged product in order to enable him to evaluate the affect of repackaging on the original condition (cases Bristol-Myers Squibb and Boehringer II). While evaluating the national legal system, the article concludes that national law of the Republic of Lithuania does not define a duty for importer to give a notice to the trade mark proprietor before the repacked product is put on sale and, on his demand, to supply him with a specimen of the repackaged medicinal product. Accordingly, national law does not establishes any terms (as stated by the CJEU – notice must be given 15 working days before the repacked product is put on sale) or adequate and proportionate sanctions, as it was required by Boehringer II. Therefore, the possibility for the infrindgement of intellectual property rights exists.

Correspondence to: [email protected].

Gauta 2011-01-18

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2011 m.3860 BIOMEDICINA

Rakražodžiai: priešlaikinis gimdymas, intrauterininė infekcija, citokinai, vaisiaus uždegiminis atsakas, psi-chomotorinis vystymasis.

SantraukaIntrauterininė infekcija gali sukelti vaisiaus infek-ciją ir uždegimą, inicijuoti vaisiaus uždegiminį atsaką, apibrėžiamą vaisiaus uždegiminio atsa-ko sindromu – VUAS. VUAS pasekmė - sunkūs vaisiaus ir naujagimio pažeidimai bei atokūs liekamieji kūdikio sveikatos sutrikimai, tokie kaip cerebrinis paralyžius ir lėtinė plaučių liga.Mikroorganizmai ir jų išskiriamos medžiagos ska-tina vaisiaus mononuklearus gaminti uždegimo žymenis: citokinus, chemokinus, kurie padidina hematoencefalinio barjero pralaidumą, skatina oligodendrocitų pažeidimą ir sutrikdo mielino ga-mybą. Naujagimiams, kuriems buvo diagnozuota PVL, baltojoje smegenų medžiagoje nustatyti padidėję TNF-α, IL-6, IL-1β ir IL-2 kiekiai. Dėl baltosios smegenų medžiagos pažeidimo, vaikui augant, išryškėja eilė sutrikimų: ribotos aplinkos pažinimo galimybės, elgsenos sutrikimai, vaizdo suvokimo sunkumai arba cerebrinis paralyžius. Uždegimo žymenų nustatymas vaisiaus kraujyje gali padėti išaiškinti šių sutrikimų priežastis.Darbo tikslas: ištirti ir įvertinti VUAS įtaką neiš-nešioto naujagimio psichomotorinei raidai 6 ir 12 mėnesių koreguotame amžiuje bei nustatyti psichomotorinio vystymosi atsilikimo riziką šiais kūdikystės laikotarpiais.Tyrimo metodai.2007 - 2009 m. Vilniaus m. universitetinėje ir Vilniaus universiteto vaikų ligoninėse buvo ištirti 144 24-34 savaitę gimę naujagimiai, vėliau kūdikiai. Naujagimių virkš-

telės kraujo imunologinis tyrimas atliktas VU Imunologijos institute. Virkštelės kraujo IL-6 kiekiai nustatyti ELISA metodu. 6 ir 12 mėnesių koreguoto amžiaus kūdikių psichomotorinės rai-dos vertinimas atliktas Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje pagal Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos metodiką.Rezultatai.6 mėnesių KA kūdikių, kurių virkštelės kraujyje IL-6 buvo ≥11 pg/ml (VUAS gr.), judesių ir socialinių funkcinių sričių vystymasis atsiliko nuo kontrolinės grupės (p<0,05), tačiau vidutinio rai-dos amžiaus skirtumas reikšmingai nesiskyrė nuo kitų (p=0,093). 12 mėnesių KA VUAS gr. kūdikių judėjimo, socialinių, kalbos supratimo funkcijų vystymasis reikšmingai atsiliko nuo kontrolinės (p<0,01), o vidutinis raidos amžiaus skirtumas tarp lyginamųjų grupių tapo reikšmingas (p<0,01). Įvertinus kūdikių gestacijos amžių, nustatyta re-liatyvi rizika, prognozuojant 12 mėn. koreguoto amžiaus kūdikių bendrai psichomotorinės raidos atsilikimą ≥2 mėn. (RR 2,7; 95 proc. PI 1,6-4,7; p<0,001), prognozuojant judesių raidos atsilikimą ≥2 mėn. (RR 3,8; 95 proc. PI 2,0-7,2; p<0,001), prognozuojant psichosocialinės raidos atsilikimą ≥2 mėn. (RR 2,8; 95 proc. PI 1,5-5,0; p<0,01).Išvados.1) 12 mėn. koreguoto amžiaus VUAS pa-žeistų kūdikių, kurie gimė 24-34 nėštumo savaitę, psichomotorinės raidos vidutinis amžius yra reikš-mingai mažesnis nei kitų prieš laiką gimusių kūdi-kių. 6 mėn. koreguotame amžiuje VUAS pažeistų kūdikių psichomotorinės raidos vidutinis amžius nesiskiria nuo kitų; 2) naujagimiams, kuriems galima įtarti VUAS, tai yra virkštelės kraujo IL-6 ≥11 pg/ml, 12 mėn. KA didėja psichomotorinio vystymosi atsilikimo reliatyvi rizika; 3) gimus ne-

VAISIAUSUÞDEGIMINIOATSAKOSINDROMOĮTAKANEIŠNEŠIOTONAUJAGIMIOPSICHOMOTORINEIRAIDAI

ATSKIRAISKŪDIKYSTĖSLAIKOTARPIAIS

INGRIDA PILYPIENĖ¹, NIJOLĖ DRAZDIENĖ², IRENA DUMALAKIENĖ³, NIJOLĖ VEZBERGIENĖ4, DAIVA BARTKEVIČIENĖ5,6, MINDAUGAS ŠILKŪNAS5,6

1Vilniaus miesto universitetinė ligoninė, naujagimių skyrius, 2Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Vaikų ligų klinika, 3Vilniaus universiteto Imunologijos institutas, 4Vilniaus universite-to Vaikų ligoninė, Neonatologijos centras, 5Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų

Centro filialas, 6Vilniaus universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinika

Adresas susirašinėti: Ingrida Pilypienė, el. p.: [email protected]

38612011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1 BIOMEDICINA

išnešiotam naujagimiui, prognozuojant 12 mėn. KA psichomotorinę raidą, virkštelės kraujyje yra tikslinga tirti IL-6 kiekius.

ĮVADASNeišnešioto naujagimio gimimas ir ilgalaikiai jo

sveikatos sutrikimai bei sunkūs liekamieji reiškiniai – viena aktualiausių akušerijos ir neonatologijos pro-blemų. Citokinų tyrimai priešlaikinio gimdymo, neiš-nešioto naujagimio sergamumo priežasčių išaiškinimui yra paskutiniojo dešimtmečio mokslinių tyrimų dėmesio centre. Uždegimo žymenų nustatymas nėščiųjų kraujo serume, makšties – gimdos kaklelio išskyrose, vaisiaus vandenyse, vaisiaus kraujyje suteikė galimybę klinicis-tams prognozuoti priešlaikinį gimdymą, pogimdymines komplikacijas, vaisiaus ir naujagimio pažeidimą.

Nurodoma, kad intrauterininė infekcija gali sukelti vaisiaus infekciją ir uždegimą, inicijuoti vaisiaus užde-giminį atsaką, kuris apibrėžiamas vaisiaus uždegiminio atsako sindromu – VUAS. VUAS – labiausiai pažengusi vaisiaus reakcija į uždegiminį procesą. Naujagimiai, ku-riems buvo diagnozuotas VUAS, dažniau sirgo kvėpavi-mo sutrikimų sindromu, naujagimių sepsiu, pneumonija, bronchų – plaučių displazija, nekroziniu enterokolitu, jiems dažniau diagnozuotos intraskilvelinės kraujosrūvos ir periventrikulinė leukomaliacija (PVL) [1].

Mikroorganizmai ir jų išskiriamos medžiagos skatina vaisiaus mononuklearus gaminti uždegimo žymenis: interleukiną - 1 (IL-1), interleukiną – 6 (IL-6), auglio nekrozės veiksnį alfa (angl.tumor necrosis factor alpha - TNF-α) ir kitus citokinus. Jie padidina hematoencefalinio barjero pralaidumą, skatina oligodendrocitų pažeidimą ir sutrikdo mielino gamybą. Eilė tyrimų nurodo, kad naujagimiams, kuriems buvo diagnozuota PVL, baltojoje smegenų medžiagoje nustatyti padidėję TNF-α, IL-6, IL-1β ir IL-2 kiekiai [2,3]. Dėl baltosios smegenų medžiagos pažeidimo, vaikui augant, išryškėja eilė sutrikimų: ribo-tos aplinkos pažinimo galimybės, elgsenos sutrikimai, vaizdo suvokimo sunkumai arba cerebrinis paralyžius [4-6]. Uždegiminių citokinų padaugėja motinos kraujo serume, makšties – gimdos kaklelio išskyrose, vaisiaus vandenyse, vaisiaus kraujyje. Todėl perinatalinės už-degiminės reakcijos nustatymas ir įvertinimas galėtų pagelbėti nustatant kai kurių naujagimio, vėliau kūdikio, sveikatos sutrikimų priežastį.

VUAS apibrėžiamas IL-6 kiekio padidėjimu vaisiaus kraujo plazmoje ≥ 11 pg/ml [7]. Histologinė VUAS iš-raiška – virkštelės kraujagyslių uždegimas, arba funizi-tas [8]. IL-6 – ūmios uždegiminio atsako fazės žymuo, kuris skatina ūmios fazės reaktantų (pvz., CRB) gamybą

kepenyse. IL-6 yra plejotropinis citokinas, apie 26 kDa dydžio, kurį sintezuoja atsakydami į mikrobų poveikį vienbranduoliai fagocitai, endotelio ląstelės, fibroblastai, taip pat atkrintamosios plokštelės, choriono, vaisiaus vandenmaišio ir trofoblasto ląstelės.

Svarbu kuo anksčiau įvertinti naujagimio uždegi-minio pažeidimo galimybę dėl grėsmingų VUAS kom-plikacijų. Tačiau kol kas citokinų tyrimai kasdieninėje klinikinėje praktikoje neatliekami. Publikuotų tyrimų, kuriuose nurodomas perinatalinės uždegiminės reakcijos ir tolimesnės neišnešioto naujagimio psichomotorinės raidos tarpusavio ryšys tap pat nėra daug [9-11]. Vienuo-se tyrimuose virkštelės kraujo citokinai iš viso nebuvo tiriami, kituose uždegimo žymenys buvo tiriami ne vaisiui, o naujagimio motinai ar naujagimiui pirmomis gyvenimo dienomis, todėl tyrimų rezultatų interpretacija yra skirtinga. Kūdikių psichomotorinės raidos vertinimas taip pat buvo atliekamas naudojant skirtingas raidos vertinimo metodikas.

Tyrimotikslas-ištirti ir įvertinti VUAS įtaką neišne-šioto naujagimio psichomotorinei raidai 6 ir 12 mėnesių koreguotame amžiuje. Tyrimo uždaviniai: 1. Palyginti VUAS pažeistų ir nepažeistų naujagimių psichomotorinę raidą 6 ir 12 mėn. koreguotame amžiuje.2. Nustatyti psichomotorinio vystymosi atsilikimo riziką VUAS pažeistiems naujagimiams 6 ir 12 mėn. koreguotame amžiuje.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKATyrimo objektą sudaro virkštelės kraujo citokinų ir

24-34 nėštumo savaitę gimusių naujagimių psichomo-torinės raidos 6 ir 12 mėnesių koreguotame amžiuje (KA) tyrimai.

Perspektyvusis atsitiktinės atrankos tyrimas vykdytas Vilniaus miesto universitetinėje ir Vilniaus universiteto vaikų ligoninėse 2007-2010 metais. Tiriamąjį kontin-gentą sudarė 144 Vilniaus m. universitetinėje ligoninėje 24-34 nėštumo savaitę gimę naujagimiai.

Naujagimių virkštelės kraujo imunologinis tyrimas atliktas VU Imunologijos institute.

6 ir 12 mėnesių KA kūdikių psichomotorinės raidos vertinimas atliktas Vilniaus universiteto Vaikų ligoni-nėje.

Visi naujagimiai, vėliau kūdikiai, buvo tiriami pagal tą pačią schemą:

1. Peržiūrėti kiekvieno naujagimio virkštelės krau-jo citokino IL-6 tyrimai.

2. Priklausomai nuo citokino IL-6 koncentracijos virkštelės kraujyje, tiriamieji buvo priskirti VUAS (IL-6≥11 pg/ml) arba kontrolinei (IL-6<11 pg/ml) grupei.


3. Įvertinta 6 ir 12 mėnesių KA kūdikių raida.4. Įvertinta VUAS įtaka 6 ir 12 mėnesių KA kūdikių

psichomotorinei raidai.Naujagimiui gimus, punktuota virkštelės vena. Pa-

imtas kraujo bandinys ne vėliau kaip per 1 val. buvo centrifuguojamas 14 min. 1500 aps./min. greičiu VMUL laboratorijoje. Kraujo plazma buvo išpilstoma į 1,5 ml mikromėgintuvėlius ir laikoma -80°C temperatūroje. Surinkus 80 bandinių, atliktas kiekybinis citokino IL-6 tyrimas. IL-6 kiekiai nustatyti imunofermentiniu (ELISA) metodu.

Kiekybiniam virkštelės kraujo plazmos citokinoIL-6 nustatymui naudotas komercinis IL-6 ELISA rinkinys (Human IL-6, Bender MedSystems, Austrija). Tyrimai buvo atliekami remiantis rinkinių gamintojo rekomenda-cijomis. ELISA tyrimų rezultatai buvo vertinami 450 nm bangos ilgio spektrofotometru (BioTek Instrments, JAV). Tiriamų mėginių IL-6 kiekis buvo apskaičiuojamas pagal gautas standartines kreives, naudojant specialią ELISA rezultatų įvertinimo programą Gen5 Microplate Data Collection & Analysis Software (BioTek Instruments, JAV).

Pirmajame psichomotorinės raidos vertinimo etape dalyvavo 131 kūdikis. 6 mėn. KA kūdikių raidos verti-nimas vyko VUVL. Raidos vertinimą pagal Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos metodiką [12] atliko raidos vertinimo sertifikatą turintis gydytojas pediatras-neona-tologas. Kūdikių raidos funkcinių sričių amžius fiksuotas tyrimo anketoje.

Antrajame psichomotorinės raidos vertinime dalyva-vo 144 kūdikiai. 12 mėn. KA kūdikių raidos vertinimas pagal Miuncheno funkcinės raidos diagnostikos metodi-ką vyko taip pat VUVL. Kūdikių raidos funkcinių sričių amžius fiksuotas tyrimo anketoje.

6 mėnesių KA kūdikiams buvo vertinama šių funk-cinių sričių raida: ropojimo, sėdėjimo, vaikščiojimo, griebimo, suvokimo, kalbėjimo ir socialinės srities. 12 mėn. KA kūdikiams vertinta ir kalbos supratimo sritis.

Pagal funkcinių sričių tarpusavio ryšį, kūdikių raidos sutrikimas priskirtas 1 iš šių sutrikimų grupių: 1) judesių raidos sutrikimas; 2) psichosocialinės raidos sutrikimas. Kūdikio raidos vertinimo rezultatai apibendrinti tyrimo anketoje.

Tyrimas buvo atliekamas Lietuvos bioetikos komitete patvirtintu leidimu 2007-06-20 Nr.14. Visos naujagi-mių motinos sutikimą dalyvauti tyrime patvirtino raštu. Tyrimą finansavo Lietuvos valsty binis mokslo ir studijų fondas.

Statistinėduomenøanalizė.Tyrimo duomenys buvo kaupiami kompiuterinėje duomenų bazėje Microsoft Excel, 2003. Statistinė duomenų analizė atlikta standar-

tinėmis statistinėmis programomis SPSS (15.0 versija) ir STATISTIKA (6.0 versija).

Tolydiems dydžiams vertinti taikytos šios statisti-nės charakteristikos: vidurkis (V), min, max, mediana, standartinis nuokrypis (SN), 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI).

Tikrinat hipotezes apie parametrų pasiskirstymo nor-malumą naudotas Kolmagorovo-Smirnovo (Kolmagorov-Smirnov) testas. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybinių kintamųjų palyginimui taikytas parametrinis Stjudento t (Student’s test) ir neparametrinis Mano-Vitnio (Mann-Whitney) testas. Daugkartiniams poriniams palygini-mams naudoti aposteriorinis Bonferoni testas (angl. post hoc) ir Kruskalo-Voliso (Kruskal-Wallis) testas. Dviejų priklausomų kiekybinių požymių palyginimui taikėme parametrinį porinį Stjudento (Student‘s) ir neparame-trinį Vilkoksono (Wilcoxon) testą. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus.

Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05.

Įvertinus naujagimių gestacijos amžių, 6 ir 12 mėn. KA kūdikių psichomotorinės raidos atsilikimo reliatyvi rizika (RR) nustatyta remiantis vienaveiksniu Kokso (Cox) regresijos modeliu.

REZULTATAI Tiriamøjøbendrigimimoduomenys.Tiriamieji nau-

jagimiai pagal lytį pasiskirstė gana vienodai. Berniukai sudarė 49,4 proc. visų tiriamųjų, mergaitės atitinkamai 50,6 proc. Skirtumas tarp palyginamųjų grupių nenu-statytas (p=0,82).

Tiriamųjų gestacijos amžiaus vidurkis buvo 31,3±2,9 (min -24, max – 34, mediana – 32 I-III - kvartiliai 29,8-34, 95 proc. PI 30,9-31,8) savaitės ir jis reikšmingai (p<0,001) trumpesnis buvo VUAS grupėje - 29,5±3,1 sav., lyginant su kontroline gr. – 32,2±2,4 savaitės. Vidu-tinis tirtų naujagimių gimimo svoris buvo 1814,9±619,6 (min -550, max – 3470, mediana – 1920, I-III - kvartiliai 1300-2280, 95 proc. PI 1717,6-1912,3) g. VUAS gr. naujagimių svoris buvo reikšmingai (p<0,001) mažesnis nei kontrolinės gr. (1 lentelė). Naujagimių gimimo svoris ir gestacijos amžius teigiamai ir reikšmingai tarpusavyje siejosi (r=0,8; p<0,001, VUAS gr. r=0,9; p<0,001, kon-trolinės gr. r=0,7; p<0,001).

22,9 proc. VUAS gr. naujagimių įvertinimo pagal Ap-gar skalę balų suma po 1 ir po 5 minučių buvo mažesnė nei 14 balų, t.y. jiems kliniškai diagnozuota įvairaus laipsnio hipoksija. Kontrolinėje gr. mažiau nei 14 balų


įvertinti tik 5,6 proc. naujagimių. Tačiau, lyginant abiejų grupių naujagimių virkštelės arterijos kraujo pH, skirtu-mas tarp lyginamųjų grupių nenustatytas (p>0,05). Nu-statėme, kad virkštelės arterijos kraujo pH ≤7,20 VUAS gr. naujagimiams buvo 4 kartus dažnesnis nei kontrolinės (atitinkamai 12,0 proc. ir 2,9 proc., p=0,026).

VUASir6mėn.KAkūdikiøraida.Šiame tyrimo etape dalyvavo 131 kūdikis. 37 kūdikiai buvo VUAS grupės, 94 naujagimiai priklausė kontrolinei grupei.

6 mėnesių KA buvo vertinama 7 funkcinių sričių raida: ropojimo, sėdėjimo, vaikščiojimo, griebimo, su-vokimo, kalbėjimo ir socialinės srities.

Šiame amžiaus laikotarpyje normali ropojimo raida nustatyta 100 (76,3 proc.) tiriamųjų. VUAS grupėje nor-mali ropojimo raida nustatyta 22 (59,5 proc.) kūdikiams, o kontrolinėje 78 (83 proc.) kūdikiams. VUAS grupėje net 13,5 proc. vaikų ropojimas atsiliko 2 ir daugiau mėnesių. Kontrolinėje grupėje tokie vaikai sudarė 5,4 proc. Ropojimo raidos skirtumas tarp grupių buvo reikš-mingas (p<0,05).

Normali sėdėjimo raida nustatyta 110 (84,0 proc.) tiriamųjų. VUAS grupėje normaliai sėdėjo 27 (73,0 proc.) kūdikių, o kontrolinėje 83 (88,6 proc.) kūdikiai. VUAS grupėje sėdėjimo raida daugiau nei 1 mėnesį atsiliko 13,5 proc. vaikų, kai kontrolinėje grupėje tokių vaikų buvo 1,1 proc. Sėdėjimo raidos skirtumas tarp lygina-mųjų grupių buvo reikšmingas (p<0,01).

Vertinta tiriamųjų vaikščiojimo raida. Normaliai vaikščiojimo funkcijos vystėsi 98 (74,8 proc.) vaikams. VUAS grupėje normaliai vaikščiojimo funkcijos vystėsi 24 (64,9 proc.) kūdikiams, kontrolinėje 74 (78,7 proc.) kūdikiams. VUAS grupėje vaikščiojimo raida atsiliko 2 ir daugiau mėnesiais 8,1 proc. vaikų, kai kontrolinėje tokių vaikų buvo 3,2 proc., tačiau skirtumas tarp grupių nebuvo pakankamai reikšmingas (p>0,05).

Kūdikių smulkiosios motorikos ypatumus apibūdina griebimo funkcija. Mūsų tirtiems kūdikiams griebimas vystėsi geriau nei kitos judesių funkcijos. Normalus griebimas nustatytas 114 (87,0 proc.) tiriamųjų, tačiau VUAS grupėje rezultatai buvo reikšmingai blogesni (p<0,05). 9 (27 proc.) VUAS grupės vaikams nustatyta

nepakankama griebimo funkcija, kontrolinėje grupėje griebimas atsiliko 7 (7,4 proc.) vaikams.

Kūdikio percepcijos (suvokimo) raidos atsilikimą gali sąlygoti socialinio kontakto trūkumas arba vaiko protinį atsilikimą lemiantys veiksniai. Mūsų tyrimo metu per-cepcijos sutrikimas nustatytas 18 (13,7 proc.) tiriamųjų, žymiai dažniau VUAS grupėje (27 proc. ir 8,5 proc., p<0,05).

Kūdikio kalbėjimo raidą gali įtakoti tiek socialiniai veiksniai, tiek sutrikęs judesių funkcijų vystymasis. Normalus kūdikių kalbėjimo amžius nustatytas tik 70 (54,3 proc.) vaikų, žymaus skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05). Vis dėlto VUAS grupėje 2 ir daugiau mėnesiais kalbėjimo raidos atsilikimas buvo dažnesnis (21, 6 proc. ir 12,8 proc.).

6 mėnesių socialinį amžių atitiko 107 (81,7 proc.) tiriamųjų. VUAS grupėje socialiai normaliai vystėsi 25 (67,6 proc.) vaikai, kontrolinėje grupėje normalus socialinis kontaktas nustatytas 82 (87,2 proc.) vaikams. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių buvo reikšmingas (p<0,05).

Raidos funkcinių sričių amžiaus vidurkių lyginamoji analizė pateikiama 2 lentelėje.

Vertinant 6 mėn. KA kūdikių raidą, galima paste-bėti, kad VUAS gr. kūdikiams blogiau vystėsi judesių funkcinės sritys, taip pat šioje grupėje atsiliko socialinė tiriamųjų raida, kas galėjo sąlygoti prastesnį suvokimo funkcijų vystymąsi.

6 mėnesių KA kūdikių raidos kreivės pateikiamos 1 pav.Apibendrinant 6 mėnesių KA kūdikių raidą, galima

1 lentelė. Naujagimių gimimo duomenys.

V±SN – vidurkis±standartinis nuokrypis

2 lentelė. 6 mėnesių KA kūdikių raida


teigti, kad VUAS gr. kūdikių funkcinių raidos sričių vys-tymasis atsiliko nuo kontrolinės, tačiau vidutinio raidos amžiaus skirtumas tarp lyginamųjų grupių nebuvo pa-kankamai reikšmingas (p=0,093).

VUAS ir 12mėnesiø koreguoto amžiaus kūdikiøraida.Antras - 12 mėnesių KA kūdikių raidos vertini-mo - etapas vyko taip pat Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje. Šiame tyrimo etape dalyvavo 144 kūdikiai. 42 kūdikiai buvo VUAS grupės, 102 kūdikiai priklausė kontrolinei grupei.

12 mėnesių KA buvo vertinama 8 funkcinių sričių raida: ropojimo, sėdėjimo, vaikščiojimo, griebimo, suvo-kimo, kalbėjimo, kalbos supratimo ir socialinės srities.

Šiame amžiaus laikotarpyje normali ropojimo raida nustatyta 113 (78,5 proc.) tiriamųjų. VUAS gr. normali

ropojimo raida nustatyta tik 59,5 proc. kūdikių – tiek pat kiek ir 6 mėn. KA. Kontrolinėje gr. normaliai ropo-jančių kūdikių kiekis išliko panašus kaip ir 6 mėn. KA - 86 proc. VUAS gr. padaugėjo vaikų, kurių ropojimas atsiliko 2 ir daugiau mėnesių nuo 13,5 proc. iki 28 proc. Kontrolinėje gr. tokių vaikų buvo tik apie 7 proc. Ropojimo raidos skirtumas tarp grupių ir šiame amžiuje buvo reikšmingas (p<0,001).

12 mėn. KA normali sėdėjimo raida nustatyta 117 (81,3 proc.) tiriamųjų. VUAS gr. sumažėjo normalios sėdėjimo raidos kūdikių iki 61,9 proc. (buvo 73 proc.), o kontrolinėje gr. normaliai šioje srityje besivystančių kūdikių santykis išliko panašus – 89,2 proc. VUAS gr. sėdėjimo raida 2 ir daugiau mėnesius atsiliko 21,5 proc. vaikų, kai kontrolinėje gr. tokių vaikų buvo apie 5 proc. Sėdėjimo raidos skirtumas tarp lyginamųjų grupių šiame amžiaus laikotarpyje buvo reikšmingas (p<0,01).

12 mėn. KA tiriamųjų vaikščiojimo raidoje atsirado reikšmingi skirtumai. VUAS gr. sumažėjo vaikų, kuriems normaliai vystėsi vaikščiojimo funkcijos, nuo 64,9 proc. iki 57,1 proc., kontrolinėje gr. tokių vaikų padaugėjo nuo 78,7 proc. iki 88,2 proc. VUAS gr. vaikščiojimo raida atsiliko daugiau nei 3 mėnesius apie 10 proc. vaikų, o kontrolinėje gr. tokių vaikų iš viso nebuvo. Skirtumas tarp grupių buvo reikšmingas (p<0,001).

12 mėn. KA mūsų tiriamiems kūdikiams griebimo

1 pav. 6 mėn. KA kūdikių raidos kreivės.

3 lentelė. 12 mėnesių KA kūdikių raidos lyginamoji analizė.

2 pav. 12 mėn. KA kūdikių raidos kreivės.

4 lentelė. Vidutinio 6 ir 12 mėnesių KA kūdikių raidos am-žiaus palyginimas.


funkcijos vertinimas išliko gana geras. Normalus griebi-mas nustatytas beveik 90 proc. tiriamųjų. VUAS gr. šiame amžiaus laikotarpyje padaugėjo vaikų, kuriems normali-zavosi griebimo funkcija nuo 73 proc. iki 81 proc. Tačiau 7 proc. šios grupės vaikų nustatytas griebimo funkcijos atsilikimas daugiau nei 3 mėn., o kontrolinėje grupėje tokių vaikų nebuvo. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių buvo reikšmingas (p<0,01).

Kūdikių percepcijos raidos skirtumas tarp lyginamųjų grupių išliko ir 12 mėn. KA (p<0,05). Suvokimo raida atsilikusi 2 ir daugiau mėn. buvo 16 proc. VUAS gr. kūdikių. Kontrolinėje gr. tokių vaikų buvo tik 2 proc. Tačiau, lyginant šio laikotarpio percepcijos raidos amžiaus vidurkius, reikšmingas skirtumas tarp grupių nenustatytas (p>0,05).

12 mėn. KA normalus kūdikių kalbėjimo vystymasis išaugo nuo 54,3 proc. iki 68,1 proc. visų vaikų. Žymaus skirtumo tarp grupių nebuvo (p>0,05).Vis dėlto VUAS gr. 2 ir daugiau mėnesiais kalbėjimo raidos atsilikimas buvo dažnesnis (26 proc. ir 10 proc. atitinkamai). Palyginus abiejų grupių kalbėjimo amžiaus vidurkius, galima būtų galvoti, kad VUAS turėjo tendenciją neigiamai veikti vaiko kalbėjimo raidą (p=0,07).

12 mėn. KA buvo vertinama kalbos supratimo funkcija, kurią gali neigiamai įtakoti tiek vaiko protinis atsilikimas, tiek socialiniai veiksniai. Ši raidos sritis 6 mėn. KA dar nebuvo vertinama. Pagal amžių normalus kalbos supra-timas nustatytas 118 (81,9 proc.) vaikų. VUAS gr. blogai kalbą suprato 31 proc. vaikų, kontrolinėje - 12,7 proc. vaikų. Skirtumas tarp grupių buvo ties patikimumo riba (p=0,05). Tačiau, lyginant kalbos supratimo amžiaus vi-durkius, skirtumas tarp grupių buvo reikšmingas (p<0,01).

12 mėn. KA kūdikių socialinį amžių atitiko 79,2 proc. tiriamųjų. Skirtumas tarp lyginamųjų grupių buvo reikšmingas (p<0,01). VUAS gr. vaikų socialinė raida išliko blogesnė.

12 mėn. KA kūdikių raidos funkcinių sričių amžiaus vidurkių lyginamoji analizė pateikiama 3 lentelėje.

12 mėnesių KA kūdikių raidos kreivės pateikiamos 2 pav.

Apibendrinant 12 mėnesių KA kūdikių raidą, galima teigti, kad VUAS grupėje judėjimo funkcijų vystymasis reikšmingai atsiliko nuo kontrolinės, taip pat šioje gru-pėje atsiliko socialinė vaikų raida, kas galėjo sąlygoti prastesnį kalbos supratimo funkcijos vystymąsi. Percep-cijos ir kalbėjimo raida tarp lyginamųjų grupių skyrėsi nereikšmingai.

Mus domino vidutinio 6 ir 12 mėn. KA kūdikių raidos amžiaus skirtumas tarp tiriamų grupių. Vidutinio kūdikių raidos amžiaus palyginimas pateikiamas 4 lentelėje.

Apibendrinant 4 lentelėje pateiktus duomenis, galima teigti, kad 6 mėn. KA kūdikių vidutinis raidos amžius buvo mažesnis nei kontrolinės, tačiau šis skirtumas nebuvo pakankamai reikšmingas (p=0,093), tačiau 12 mėn. KA kūdikių vidutinis raidos amžiaus skirtumas tarp lyginamųjų grupių tapo reikšmingas (p<0,01).

Savo tyrime nustatėme 12 mėn. KA kūdikių 2 ir daugiau mėnesių raidos atsilikimo reliatyvią riziką, kai virkštelės kraujo IL-6≥11 pg/ml. Nustatėme RR, progno-zuojant šio amžiaus kūdikių bent vieną psichomotorinio vystymosi atsilikimą 2 mėn. ir daugiau, prognozuojant judesių raidos atsilikimą 2 mėn. ir daugiau, progno-zuojant psichosocialinio vystymosi atsilikimą 2 mėn. ir daugiau. Kokso regresinės analizės modelis, prognozuo-jant 12 mėn. KA kūdikių raidos sutrikimus, atsižvelgiant į naujagimio gestacijos amžių, pateikiamas 5 lentelėje.

5 lentelėje pateikti duomenys rodo, kad, esant VUAS, tos pačios gestacijos 12 mėn. KA kūdikiams reikšmingai didėja psichomotorinio vystymosi atsilikimo rizika.

REZULTATŲ APTARIMAS

RR – reliatyvi rizika; *p<0,01; **p<0,001

5 lentelė. VUAS ir 12 mėn. KA kūdikių raidos sutrikimų prognozė.

Paskutiniojo dešimtmečio publikuotuose tyrimuose daug diskutuojama apie infekcijos vaidmenį nervų si-stemos raidos sutrikimų patogenezei [13-16]. Pateikti duomenys rodo, kad antenatalinė uždegiminė reakcija ir kai kurios neuropsichinės ligos bei protinis atsilikimas augant yra susiję [17-21]. R. Mitendorfas su bendraauto-riais savo tyrime nustatė, kad vaisiaus acidemija gimimo momentu neturėjo įtakos blogesniam psichomotorinės raidos įvertinimui 18 mėnesių amžiaus vaikams, todėl tyrimo metu buvo padaryta prielaida, kad sutrikusį vaiko psichomotorinį vystymąsi lemia kiti veiksniai [22]. Kitose publikacijose nurodoma, kad vaisiaus uždegiminė reak-cija didino sulėtėjusios raidos galimybę 2 metų amžiaus vaikams [10], ir, kad padidėję IL-6 kiekiai naujagimio kraujo serume po gimimo ir sutrikęs pažintinių bei psichomotorinių funkcijų vystymasis 2 metų amžiaus vaikams yra susiję [9].

Mūsų tyrime nustatėme, kad 6 mėn. KA VUAS gr.


kūdikiams blogiau vystėsi judesių funkcijos, taip pat šioje grupėje atsiliko socialinė tiriamųjų raida, kas galėjo sąlygoti prastesnį suvokimo funkcijų vystymąsi. Tačiau lygindami abiejų grupių kūdikių vidutinį raidos amžių, reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatėme (p=0,093).Duomenys apie antenatalinės infekcijos ir 6 mėnesių KA kūdikių raidos ryšį įvairiuose publikuotuose tyrimuose pateikiami skirtingi. J. Liu ir bendraautoriai nustatė virkš-telės kraujo uždegiminių citokinų IL-1β, IL-8, TNF-α ir prastesnio psichomotorinio kūdikių vystymosi 6 mėnesių amžiuje ryšį [11]. Kūdikių raidos įvertinimui taikytas Denverio raidos atrankos testas. Tačiau S. C. Deksteris su kolegomis ryšio tarp chorioamnionito ir blogesnio vaiko neurologinės raidos įvertinimo 7 mėnesių KA nenurodo. Šio tyrimo metu virkštelės kraujo citokinai nebuvo tiriami [23]. Kiti autoriai taip pat nenurodo ryšio tarp blogesnio nervų sistemos vystymosi 6 mėnesių KA vaikams ir cho-rioamnionito [24]. Gali būti, kad 6 mėn. KA yra ta vaiko amžiaus riba, kai raidos sutrikimo požymiai dar nėra pakankamai išreikšti. Šį teiginį patvirtintų tai, kad mūsų tyrime abiejų grupių tiriamųjų raidos amžiaus vidurkiai 6 mėn. KA nesiskyrė (p>0,05).

12 mėnesių KA kūdikiams buvo vertinama 8 funk-cinių sričių raida: ropojimo, sėdėjimo, vaikščiojimo, griebimo, suvokimo, kalbėjimo, kalbos supratimo ir socialinės srities. Ir šiame amžiaus laikotarpyje VUAS gr. kūdikių raida buvo blogesnė nei kontrolinės grupės. 12 mėn. KA VUAS gr. kūdikių judesių raida buvo blogesnė nei 6 mėn. KA. Buvo nustatytas reikšmingas skirtumas tarp lyginamųjų grupių net 6 funkcinėse raidos srityse. Kokso regresinės analizės pagalba nustatėme, kad virkš-telės kraujo IL-6 kiekis ≥11 pg/ml reikšmingai didino 12 mėn. KA kūdikiams bet kurio psichomotorinio vystymosi atslikimo ≥2 mėn. reliatyvią riziką 2,7 (95 proc. PI 1,6-4,7) karto, o judesių raidos atsilikimo - 3,8 (95 proc. PI 2,0-7,2) karto. Percepcijos ir kalbėjimo raida tarp lygina-mųjų grupių skyrėsi nežymiai, tačiau kalbos supratimo ir socialinės srities raida VUAS gr. kūdikių reikšmingai atsiliko, o regresinės analizės modelis parodė, kad virkštelės kraujo IL-6 kiekis ≥11 pg/ml psichosocialinės raidos atsilikimą ≥2 mėn. didino 2,8 (95 proc. PI 1,5-5,0) karto. Tuo įrodėme, kad VUAS ir 12 mėn. KA kūdikių psichomotorinio vystymosi atsilikimas yra susiję.

I. Hansen-Pupp su kolegomis savo tyrimu nustatė, kad padidėję virkštelės kraujo TNF-χ kiekiai didino psichomotorinio vystymosi atsilikimo galimybę 3,3 (95 proc. PI 1,1-10,2) karto 2 metų KA vaikams, kurie gimė vidutiniškai 27 savaitę. Tyrime taip pat buvo nustatyta, kad padidėję virkštelės kraujo IL-6 kiekiai psichomo-torinės raidos sutrikimo galimybę didino nežymiai

- 1,7 (95 proc. PI 1,0-2,9) karto [25]. D. R. Hardingas su bendraautoriais nurodo, kad didėjantys IL-6 kiekiai vyresnių nei 7 parų neišnešiotų naujagimių kraujo se-rume neturėjo įtakos pažintinių funkcijų vystymuisi 1 ir 2 metų KA. Tyrimo metu virkštelės kraujo citokinai nebuvo tiriami [26]. Mūsų tyrimo metu virkštelės kraujo citokinų tyrimai buvo atliekami ne vieno, bet skirtingo gestacijos amžiaus naujagimiams, todėl logistinės reg-resijos modelis, prognozuojant psichomotorinės raidos atsilikimą nebuvo taikytas dėl virkštelės kraujo citokinų ir gestacijos amžiaus multikolinearumo. Prognozuojant raidos atsilikimą, naudojomės Kokso regresine analize, nustatėme reliatyvią riziką, todėl mūsų duomenys kiek skiriasi nuo literatūroje pateikiamų. Tačiau, apiben-drindami galime teigti, kad VUAS neigiamai veikia 12 mėn. KA kūdikių kurie gimė 24-34 nėštumo savaitę, psichomotorinę raidą.

Anksčiau minėjome, kad 6 mėn. KA kūdikių vi-dutinio raidos amžiaus skirtumas tarp grupių nebuvo pakankamai reikšmingas (p=0,093), tačiau 12 mėn. KA kūdikių vidutinis raidos amžius tarp lyginamųjų grupių jau reikšmingai skyrėsi (p<0,01). Vadinasi, vaikui au-gant, su VUAS susiję psichomotorinės raidos atslikimo požymiai ryškėja.

IŠVADOS1. 12 mėn. koreguoto amžiaus VUAS pažeistų

kūdikių, kurie gimė 24-34 nėštumo savaitę, psichomo-torinės raidos vidutinis amžius yra reikšmingai mažesnis nei kitų prieš laiką gimusių kūdikių. 6 mėn. koreguotame amžiuje VUAS pažeistų kūdikių psichomotorinės raidos vidutinis amžius nesiskiria nuo kitų.

2. Naujagimiams, kuriems galima įtarti VUAS, tai yra virkštelės kraujo IL-6 ≥11 pg/ml, 12 mėn. KA didėja psichomotorinio vystymosi atslikimo reliatyvi rizika.

3. Gimus neišnešiotam naujagimiui, prognozuo-jant 12 mėn. KA psichomotorinę raidą, virkštelės kraujyje yra tikslinga tirti IL-6 kiekius.

Savo tyrimu nustatėme, kad padidėjusios virkštelės kraujo citokino IL-6 koncentracijos atspindi vaisiuje vykstančius uždegiminius - imunologinius procesus, kurie stipriai veikia neišnešioto naujagimio psicho-motorinę raidą. Virkštelės kraujo citokino IL-6 kon-centracijų tyrimai gali padėti prognozuoti neišnešioto naujagimio psichomotorinio vystymosi atsilikimą. Tai sudarytų galimybes planuoti rizikos grupės kūdikių psichomotorinio vystymosi priežiūros taktiką bei nu-matyti korekcinio gydymo galimybes. VUAS įtaka psichomotorinei raidai tolimesniais vaiko augimo lai-kotarpiais turėtų būti tolimesnių tyrimų dėmesio centre.


PadėkaNuoširdžiai dėkojame Mokslo ir studijų fondui už tyrimo fi-

nansavimą ir Kamieninių ląstelių bankui “Imunolita” už mokslines konsultacijas.

Literatūra1. Gomez R., Romero R., Ghezzi F. The fetal inflammatory

response syndrome // Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 194-202.2. Yoon BH, Romero R, Kim CJ, et al. High expression of tumor

necrosis factor-alpha and interleukin-6 in periventricular leukomalacia. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:406–11.

3. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amal-gam of destructive and developmental disturbances. Lancet Neurology 2009;8:110–24.

4. Dammann O, Kuban KC, Leviton A. Perinatal infection, fetal inflammatory response, white matter damage, and cognitive limitations in children born preterm. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002; 8:46–50.

5. Stewart AL, Rifkin L, Amess PN, et al. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353:1653–7.

6. O’Shea TM, Allred EN, Dammann O, Hirtz D, Kuban KC, Paneth N, Leviton A; ELGAN study Investigators. The ELGAN study of the brain and related disorders in extremely low gestational age newborns. Early Hum Dev. 2009; 85(11):719-25.

7. Gomez R, Ghezzi F, Romero R, et al. Two thirds of human fetuses with microbial invasion of the amnionic cavity have a detec-table systemic cytokine response before birth [Abstract]. Am J Obstet Gynecol 1997;176:514.

8. Pacora P, Chaiworapongsa T, Maymon E, Kim YM, Gomez R, Yoon BH, Ghezzi F, Berry SM, et al. Funisitis and chorionic vascu-litis: the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 18-25.

9. Lodha A, Asztalos E, Moore AM. Cytokine levels in neonatal necrotizing enterocolitis and long-term growth and neurodevelopment. Acta Pediatr 2010; 99(3):338-43.

10. Clark EA, Mele L, Wapner RJ, Spong CY, Sorokin Y, Peace-man A. Association of fetal inflammation and coagulation pathway gene polymorphisms with neurodevelopmental delay at age 2 years. Am J Obstet Gynecol 2010;203(1):83.e1-83.e10.

11. Liu J, Feng ZC. Increased umbilical cord plasma interleu-kin-1 beta levels was correlated with adverse outcomes of neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. J Trop Pediatr 2010;56(3):178-82.

12. T. Hellbruegge, F. Lajosi, D. Menara, R. Schamberger, T. Rautenstrauch. Miuncheno funkcinė raidos diagnostika /Pirmieji gyvenimo metai. Vilnius, 2001.

13. Yoon BH, Romero R, Park JS et al. Fetal exposure to intra -amniotic inflammation and the development of cerebral palsy at the age of tree years. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 675-81.

14. Bartha AI,Foster-Barber A, Miller SP, Vigneron DB, Glidden DV, Barkovich AJ, Ferriero DM. Neonatal encephalopathy: association of cytokines with MR spectroscopy and outcome. Pediatr Res. 2004 Dec;56(6):960-6.

15. Mittendorf R., Montag AJ, MacMillan W et al. Components of the systemic fetal inflammatory response syndrome as predictors of impaired neurologic outcomes in children. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1438-46.

16. Berger A, Witt A, Haiden N, Kaider A, Klebermasz K, Fuiko R, et al. Intrauterine infection with Ureaplasma species is associated with adverse neuromotor outcome at 1 and 2 years adjusted age in

preterm infants. J Perinat Med 2009;37 (1): 72–8.17. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behaviour: mecha-

nisms and implications. Ann NY Acad Sci 2001; 933: 222–34.18. Babulas V, Factor-Litvak P, Goetz R, et al. Prenatal exposure

to maternal genital and reproductive infections and adult schizophre-nia. Am J Psychiatry 2006;163(5):927-9.

19. Ponzio NM, Servatius R, Beck K, Marzouk A, Kreider T. Cytokine levels during pregnancy influence immunological profiles and neurobehavioural patterns of the offspring. Ann N Y Acad Sci. 2007;1107:118-28.

20. Johnson CP, Myers SM. Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2007;120:1183–215.

21. Kuban KCK, O’Shea TM, Allred EN, Tager-Flusberg H, Goldstein DJ, Leviton A. Positive screening on the Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) in extremely low gestational age newborns. J Pediatr 2009;154:535–40.

22. Mittendorf R, Won SY, Gianopoulos JG, Pryde PG, Roizen N. Relationships between umbilical cord arterial blood pH levels at delivery and Bayley Psychomotor Development Index scores in early childhood. J Perinat Med 2008;36(4):335-40.

23. Dexter SC, Pinar H, Malee MP, Hogan J, Carpenter MW, Vohr BR. Outcome of very low birth weight infants with histopathologic chorioamnionitis. Obstet Gynecol 2000; 96(2):172-7.

24. Mu SC, Lin CH, Chen YL, Ma HJ, Lee JS, Lin MI, et al. Impact on neonatal outcome and anthropometric growth in very low birth weight infants with histological chorioamnionitis. 2008;107(4):304-10.

25. Hansen-Pupp I, Hallin AL, Hellstrőm-Westas L, Cilio C, et. al. Inflammation at birth is associated with subnormal development in very preterm infants. Pediatr Res 2008; 64:183-8.

26. Harding DR, Dhamrait S, Whitelaw A, Humphries SE, Marlow N, Montgomery HE. Does interleukin-6 genotype influence cerebral injury or developmental progress after preterm birth? Pediat-rics 2004;114(4):941-7.

THE EFFECT OF FETAL INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME TO PSYCHOMOTOR EVOLUTION OF PRETERM NEWBORNS IN DIFFERENT STAGES OF THEIR EARLY DEVELOPMENT

Ingrida Pilypienė, Nijolė Drazdienė, Irena Dumalakienė, Nijolė Vezbergienė, Daiva Bartkevičienė, Mindaugas Šilkūnas

Summary Key words: preterm delivery, intrauterine infection, cytokines, fetal

inflammatory response, periventricular leukomalacia.Intrauterine infection may induce fetal infection and inflammation

as well as initiate the fetal inflammatory response that is defined as fetal inflammatory response syndrome (FIRS). FIRS could be the cause of heavy fetal injuries and create health disorders for the preterms such as cerebral paralysis and chronic lung disease.

Microoorganisms and their isolated substances induce fetal mononuclear cells to produce inflammatory markers, i.e. cytokines and chemokines possessing the ability to increase the permeability of hematoencephalic barrier, to induce the injury of oligodendrocytes and destroy the production of myelin. Newborns with the diagnosed PVL were found to have the increased amounts of TNF-α, IL-6, IL-1β and IL-2 in their white matter. Because of the damage of the brain white matter the following disorders in the development of the child could occur: limited environmental cognition, behavioural disorders, distorted image perception or cerebral paralysis. The detection of inf-lammatory markers in fetal blood could help to elucidate the causes of these disorders.

The aim of this study was to investigate and assess the effect of FIRS for the psychomotor evolution of 6 and 12 months preterms and


to define the risk of retardation in their development.Methods of investigation. 144 preterm infants, born at 24-34 weeks

of gestation, were subjected for investigation at Vilnius City University Hospital and Vilnius University Children hospital in the period of 2007-2009. Immunological studies of umbilical cord blood samples were performed at the Institute of Immunology of Vilnius University. The levels of IL-6 in umbilical cord blood were determined by ELISA. Psychomotor development of 6 and 12 month corrected age babies was evaluated at Vilnius University Children hospital by the Munich functional development technique.

Results.Psychomotor development of 6 month corrected age preterm infants was retarded as compared with the control group (p<0.05) in cases when IL-6 amount in umbilical cord blood was found to be >11.0 pg/ml (FIRS group), however the average age of the group did not express significant differences in the development (p=0.093). The development of motor and cognitive functions in 12 month corrected age FIRS group infants was significantly retarded in comparison with the control group (p<0.01) and average difference between the median of the age groups was found to be significant as well (p<0.01). Taking into the account the age of gestation at which the preterms were born, the relative risk could be predicted in pro-gnosticating the retardation in general psychomotor development for the 12 month corrected age babies for ≥2 month (RR 2.7; 95 % PI

1.6-4.7; p<0.001), movement retardation for ≥2 month (RR 3.8; 95 % PI 2.0-7.2; p<0.001) and psychosocial development for ≥2 month (RR 2.8; 95 % PI 1.5-5.0; p<0.01).

Conclusions. 1. The age of psychomotor development of FIRS affected preterms born at the 24-34 week of gestation becomes signi-ficantly smaller in comparison with other preterms at the corrected age of 12 months. However, the psychomotor development of FIRS affected infants at 6 month of corrected age did not differ from other preterm infants; 2. Newborns affected with FIRS, i.e., when IL-6 amount in umbilical cord blood was found to be ≥11.0 pg/ml at the corrected age of 12 month express higher risk for the retardation of psychomotor development; 3. For the preterm newborns when predicting 12 months corrected age prognosis it is advisable to identify the amount of IL-6 in the umbilical cord blood.


Gauta 2011-01-10

BIOMEDICINA

38692011 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1 INFORMACIJA

Net 10 proc. visuomenės sudaro neįgalieji asmenys. Po patirtų traumų ar ligų atsiradusi negalia, psicholo-giniai bei socialiniai pokyčiai ženkliai paliečia ne tik šiuos žmones, bet ir jų šeimas. Ilgai užsitęsia šių asmenų integracija į visuomenę. Tai didelė problema socialiniu ir ekonominiu požiūriu. Vis garsiau deklaruojama nuo-stata, kad žmonės visą gyvenimą turi mokytis. Ji taikytina ir negalią turintiems žmonėms.

Kintantis požiūris į negalias ir įvairius sutrikimus leidžia daug rimčiau pažvelgti į susidariusią problemą ir telkti visas įmanomas jėgas jai spręsti. Vienas pa-galbos teikimo būdų – profesinė reabilitacija. Daug dėmesio specialiojo ugdymo sistemoje skiriama ne vien kokybiškam specialybės pasirengimui, bet ir ben-drakultūriniam ugdymui, adaptuotam pagal specifines neįgaliųjų reikmes.

Profesinės reabilitacijos tikslas – padėti neįgaliems asmenims ugdyti ar atkurti darbingumą, didinti profesinę kompetenciją ir integraciją į darbo rinką, padėti pačiam užsidirbti ir gyventi visavertį gyvenimą.

Mūsų ligoninėje šioje srityje sukaupta didelė patirtis. Nuo 1993 m. čia vykdoma ne tik įprastinė medicininė, bet ir profesinė reabilitacija. Ligoninės direktorius Vir-ginijus Biskys turėjo galimybę susipažinti su Notvilio reabilitacijos centro (Šveicarija), kuriame reabilituojami sergantieji paraplegija ir tetraplegija, veikla. Pradėtas kūrybingas Palangos reabilitacijos ligoninės specialistų bendradarbiavimas su kolegomis iš Notvilio centro, kurio psichologai ir kitų sričių mokslininkai vadovau-jasi principu, kad reabilitacija – tiek medicininė, tiek socialinė – turi būti pradėta iš karto, ir turi vykti vienu metu, vienoje vietoje. Kitaip asmenys, nutraukę darbinę veiklą bei gavę socialinę paramą, palyginti greitai pra-randa motyvaciją būti savarankiški ir tampa vartotojais bei išlaikytiniais. Laiku pradėjus profesinę reabilitaciją ir motyvuojant teisingai, neįgalusis tampa aktyvus visuo-menės narys, labiau rūpinasi savo sveikata.

1993 m. mūsų ligoninėje atidarytas Profesinės reabi-litacijos skyrius. Jo veikla buvo finansuojama iš ligoninės lėšų. Sudaryta jungtinė veiklos sutartis su Klaipėdos valstybine apskaitos mokykla.

Profesinis mokymas pradėtas nuo siuvimo, pynėjų iš

PROFESINĖREABILITACIJA:PRAEITIS,DABARTISIRATEITIS

VIOLETA VALVONIENĖ, RŪTA LUKAUSKAITĖ, JUDITA DARATIENĖPalangos reabilitacijos ligoninė

vytelių, kompiuterinio raštingumo mokymo. Atitinkamai įrengti 3 kabinetai. Kompiuterinio raštingumo pagrindų specialybė buvo paklausiausia (1 lentelė).

71 proc. lankiusių kompiuterinio raštingumo kursus buvo darbingo (20-40 metų) amžiaus, 82 proc. – vyrai (1, 2 pav.). Dalis absolventų pradėjo savo verslą, sėk-mingai įsidarbino.

2004 – 2005 metais Palangos reabilitacijos ligoni-

1 pav. Pacientų, lankiusių kompiuterinio raštingumo kursus 1993 – 2004 metais, pasiskirstymas pagal amžių.

1 lentelė. Kompiuterinio raštingumo kursai VšĮ Palangos rea-bilitacijos ligoninėje.

Adresas susirašinėti: Violeta Valvonienė, el. p.: [email protected]


nėje vykdomas PHARE projektas „Neįgaliųjų profesinis orientavimas, psichologinis ir profesinis konsultavimas, informavimas, profesinių įgūdžių ugdymas įkuriant socialinės ir profesinės reabilitacijos centrą Europos Sąjungos vykdomos užimtumo ir socialinės politikos kontekste“. Šio projekto metu įkurtas Socialinės ir pro-fesinės reabilitacijos departamentas, parengta kiekvieno mokymo modulio metodinė medžiaga, adaptuota dar-bingo amžiaus asmenims su fizine negalia poreikiams; parengti dėstytojai, kurie mokė tikslinės grupės asmenis; paruošti 3 smulkaus verslo administratoriai; 15 asmenų baigė atskirus mokymo modulius (3 pav.).

Po kelerių intensyvaus darbo metų su šios veiklos rezultatais supažindinti kolegos bei atsakingi Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos vadovai. Sulaukta susi-domėjimo bei pritarimo, o 2005 m. vasarą įsigaliojusiu

LR neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymu profesinė reabilitacija įteisinta, pradėtas sistemos vystymas.

2006 metų rugsėjo mėnesį Lietuvos darbo biržos prie SADM Viešojo pirkimo komisija patvirtino Profesinės reabilitacijos paslaugų pirkimo supaprastintam atviram konkursui teikėjų pateiktų pasiūlymų eilę. Konkurse dalyvavo ir buvo suteikta galimybė teikti profesinės reabilitacijos paslaugas VšĮ Palangos reabilitacijos ligoninei kartu bendradarbiaujant su Klaipėdos darbo rinkos mokymo centru. Jungtinės veiklos sutartis VšĮ Pa-

2 pav. Pacientų, lankiusių kompiuterinio raštingumo kursus 1993 – 2004 metais, pasiskirstymas pagal lytį.

3 pav. 2004-2005 m. PHARE projekto rezultatai.

2 lentelė. Profesinės reabilitacijos mokymo programos, vyk-domos Palangos reabilitacijos ligoninėje.

3 lentelė. Profesinės reabilitacijos mokymo programos, vyk-domos Klaipėdos darbo rinkos mokymo centre.

4 pav. Palangos reabilitacijos ligoninėje profesinės reabilita-cijos metu teikiamos paslaugos (ciklai).

INFORMACIJA


langos reabilitacijos ligoninės su Klaipėdos darbo rinkos mokymo centru buvo sudaryta 2006 m. birželio 15 d., siekiant profesinės reabilitacijos dalyviams, norintiems atkurti profesinius gebėjimus arba išugdyti naujus, pa-teikti platesnį spektrą formalaus ir neformalaus mokymo programų (2, 3 lentelės).

Vykdant profesinę reabilitaciją, pagrindiniai siektini tikslai:

1. Asmens darbingumo, profesinės kompetencijos bei pajėgumo dalyvauti darbo rinkoje atkūrimas arba di-dinimas ugdymo, socialinio, psichologinio reabilitacijos ir darbo imitavimo priemonėmis.

2. Ugdyti ir atkurti asmens darbingumą, didinti dar-binės veiklos galimybes, siekiant asmens įsidarbinimo.

3. Nuosekliai analizuoti situaciją darbo rinkoje bei jos poreikius, taip pat bendradarbiauti su darbdaviais bei įvairiomis institucijomis, kurios galėtų turėti įtakos profesinės reabilitacijos rezultatams.

Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyboje (NDNT) profesinės reabilitacijos paslaugų poreikis nu-statomas asmenims, kurie be šių paslaugų negali dirbti ankstesnio darbo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją arba kito darbo, atitinkančio jų profesinę kvalifikaciją, arba įgyti naują profesinę kvalifikaciją, arba atlikti kitos profesinės kvalifikacijos reikalaujančius darbus dėl li-gos, sveikatos būklės ar organizmo funkcijų sutrikimo. Nustatant profesinės reabilitacijos paslaugų poreikį, vertinami šie kriterijai:

• medicininiai (atsižvelgiant į asmens bazinį darbingumą);

• funkciniai (atsižvelgiant į valandų, kurias asmuo gali dirbti, skaičių);

• profesiniai (išsilavinimas, profesinė kvalifikacija, darbo patirtis ir darbiniai įgūdžiai, kuriuos asmuo gali panaudoti darbo vietoje);

• kiti kriterijai (amžius, asmens motyvacija).NDNT nustato profesinės reabilitacijos poreikį ir

išduoda išvadą dėl profesinės reabilitacijos paslaugų poreikio nustatymo. Per 3 darbo dienas asmuo nuo išvados dėl profesinės reabilitacijos paslaugų poreikio gavimo dienos kreipiasi į teritorinę darbo biržą pagal gyvenamąją vietą. Teritorinė darbo birža, suderinusi su asmeniu ir profesinės reabilitacijos paslaugas teikiančia įstaiga, ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo asmens įsiregistravimo teritorinėje darbo biržoje dienos išduoda jam profesinės reabilitacijos pažymėjimą bei siuntimą į profesinės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą. Asmuo į profesinės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą turi atvykti ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo siuntimo dienos. Profesinės reabilitacijos paslaugas

teikianti įstaiga sudaro asmens individualią profesinės reabilitacijos programą ir su asmeniu sutartį dėl dalyva-vimo programoje.

Asmenims, dalyvaujantiems profesinės reabilitacijos programoje ir negaunantiems su darbu susijusių pajamų, mokama profesinės reabilitacijos pašalpa ir apmokamos kelionės, maitinimo bei apgyvendinimo išlaidos.

Profesinės reabilitacijos programa finansuojama iš Valstybės biudžeto, užimtumo fondo ir ESF lėšų.

Profesinės reabilitacijos programą sudaro 4 ciklai.Profesinių gebėjimų įvertinimas – tai asmens psicho-

socialinių profesinių savybių ir/ar funkcinio pajėgumo įvertinimas. Dirba gydytojas, psichologas, kineziterapeu-tas, ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, esant reikalui - logopedas. Įvertinama dalyvio sveikata, atliekami testai fiziniam pajėgumui įvertinti (Keitel'io, dinaminės eise-nos, judėjimo funkcijų), objektyvūs ir sistemingi įvairių sričių gabumų, asmenybės, požiūrių ir žinių įvertinimo testai ir klausimynai. Įvairūs klausimynai padeda da-lyviams geriau pažinti save, patiems įvertinti asmeni-nes galimybes. Konsultacijų metu skatinama priimti sprendimus, atitinkančius kiekvieno realias galimybes, lūkesčius. Aptariant karjeros planavimo klausimus, skati-nama prisiimti atsakomybę už savo profesinę adaptaciją, atsižvelgiant į norus, tikslus, galimybes. Dalyvis užpildo socialinių potencialų įvertinimo anketą.

Profesinis konsultavimas ir orientavimas - asmens motyvacijos mokytis ir dirbti bei asmeninių savybių analizė, asmens konsultavimas profesinio kryptingumo, tinkamumo, profesinės karjeros planavimo klausimais; asmens informavimas apie profesinio mokymo ir įsi-darbinimo galimybes; asmens profesinių gebėjimų praktinis išbandymas; pagalba asmenims renkantis ar keičiant profesiją, atsižvelgiant į jo individualias savybes (interesus, gebėjimus, polinkius), konkrečių profesijų ypatumus bei mokymosi, studijų ir darbo galimybes. Šio ciklo metu vyksta asmens motyvacijos mokytis ir dirbti bei asmeninių savybių analizė, daug dėmesio skiriama profesinio kryptingumo, tinkamumo, profesinės karjeros planavimo klausimams. Taikomas interviu metodas ir psichodiagnostiniai testai, „Krepelino“ metodika (dėme-siui ir bendram darbingumui vertinti), Lurijos atminties testas, Raveno metodika, projekcinis asmenybės testas, J.L. Holland profesijos pasirinkimo klausimynas. Profe-sinio konsultavimo tikslas – padėti klientui pažinti savo asmeninius gebėjimus, susidaryti pozityvų, realistinį asmeninį įvaizdį, padėti apsispręsti dėl profesinio kelio. Dirba psichologas, socialinis darbuotojas ir profesijos dėstytojas.

Profesinių gebėjimų atkūrimas arba naujų išugdymas

INFORMACIJA


- tai prarastų savybių, reikalingų darbui, atstatymas bei esamų, bet nepakankamų, savybių, reikalingų darbui, lavinimas ir/ar naujų savybių ugdymas socialinio, psi-chologinio, reabilitacijos, darbo imitavimo priemonėmis bei profesinis mokymas pagal darbo rinkos formaliojo ir/ar neformaliojo profesinio mokymo programas. Trukmė priklauso nuo pasirinktos mokymo programos. Esant reikalui profesinės reabilitacijos metu mokoma psichoreguliacijos (relaksacijos, pervargimo darbo metu prevencijos, skausmo įveikimo, taikant valdomą vaiz-duotę, autogeninę treniruotę).

Pagalba įsidarbinant – tai informacijos rinkimas ir analizė apie situaciją darbo rinkoje, galimos darbo vie-tos klientams paieška, potencialių darbdavių paieška, tarpininkavimo paslaugos įdarbinant asmenis, darbo paieškos įgūdžių formavimas, darbdavių konsultavimas

darbo vietos pritaikymo ar įdarbinimo klausimais ir kt. Dirba socialinis darbuotojas.

Į profesinę reabilitaciją VšĮ Palangos reabilitacijos ligoninėje pirmasis Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos siųstas dalyvis atvyko 2006 m. spalio 4 d. Per 2006 metus į VšĮ Palangos reabilitacijos ligoninę buvo pasiųsta 18 asmenų su nustatytu profesinės reabilitaci-jos poreikiu. Profesinės reabilitacijos dalyvių skaičius ir jų mokymo programų pasirenkamumas pateikiamas 4 lentelėje.

Iš 18 profesinės reabilitacijos dalyvių, atsiųstų per 2006 metus, profesinės reabilitacijos programa buvo nutraukta vienam dalyviui dėl sveikatos būklės pablo-gėjimo. Pasirinktas mokymo programas (informacines technologijas) sėkmingai baigė du asmenys.

4 lentelė. Profesinės reabilitacijos dalyvių mokymo progra-mų pasirenkamumas.

5 pav. Programų pasirenkamumas 2006-2010 metais.

5 lentelė. Naujos mokymo progra -mos, kurios bus vyk-domos išplėstoje Pa-langos reabilitacijos ligoninės profesinio mokymo bazėje.

INFORMACIJA


Per 2007 metus į VšĮ Palangos reabilitacijos ligoninę buvo pasiųsti 57 asmenys su nustatytu profesinės reabi-litacijos poreikiu. Iš 57 profesinės reabilitacijos dalyvių, atsiųstų per 2007 metus, profesinės reabilitacijos pro-grama buvo nutraukta aštuoniems dalyviams, iš kurių - trims dėl sveikatos būklės pablogėjimo, trims – dėl nesilaikymo nustatytų tvarkos sąlygų, po vieną – dėl tolimesnės darbinės veiklos ir pačiam prašant. Pasirink-tas mokymo programas sėkmingai baigė 41 profesinės reabilitacijos dalyvis.

2008 metais į profesinę reabilitaciją buvo pasiųsti 63 dalyviai. Per šiuos metus profesinės reabilitacijos programa buvo nutraukta 4 dalyviams.

2009 metais į profesinę reabilitaciją buvo pasiųsti 74 dalyviai. Per šiuos metus profesinės reabilitacijos programa buvo nutraukta 3 dalyviams.

Per 2010 metų pirmus devynis mėnesius į profesinę reabilitaciją pasiųstas 51 dalyvis.

Iš 5 pav. pateikto grafiko matyti, kad populiariausia tarp dalyvių yra smulkaus verslo administratoriaus mokymo programa, informacinių technologijų prad-menų, naftos produktų degalinės operatorių mokymo programos.

Siekiama, kad neįgaliesiems, kaip visaverčiams vi-suomenės nariams, turi būti užtikrintos lygios galimybės dalyvauti informacinės visuomenės kūrimo procese, pasinaudoti visuomenės naudojama informacija. Nau-jos profesijos įgijimas didina neįgaliesiems galimybę susirasti darbą, skatina pasitikėjimą savimi, motyvuoja tęsti studijas. Pritaikius aplinką, ugdant specifinius ap-sitarnavimo ir darbo įgūdžius, neįgalieji gali sėkmingai integruotis į darbo rinką.

Įgyvendinant Lietuvos Respublikos neįgaliųjų so-cialinės integracijos įstatymo nuostatas, užtikrinant neįgaliųjų lygias teises ir galimybes visuomenėje, pro-fesinės reabilitacijos paslaugomis siekiama ugdyti ar atkurti neįgaliųjų darbingumą ir didinti jų įsidarbinimo galimybes.

Palangos reabilitacijos ligoninės pagrindinė veiklos gairė – aukšta teikiamų paslaugų kokybė, kuri užtikrina asmens su fizine negalia visavertį gyvenimą. Siekimas di-dinti profesinės reabilitacijos paslaugų patrauklumą. Su-teiktos medicininės ir socialinės reabilitacijos paslaugos neužtikrina neįgalaus asmens teisės į darbą realizavimo, ką galėtų užtikrinti profesinės reabilitacijos paslaugos. 2009 m. spalio mėn. prasidėjo Palangos reabilitacijos ligoninės planuota neįgaliųjų profesinės reabilitacijos infrastruktūros plėtra. Projekto įgyvendinimo pabaiga planuojama 2011 m. balandžio 30 d., tada planuojama teikti platesnį profesinio mokymo programų spektrą (5

lentelė), aktualų neįgaliesiems su fizine negalia, panau-dojant esamus žmogiškuosius bei materialinius išteklius. Taip pat bus išplėsta profesinio mokymo bazė.

Projekto įgyvendinimo metu bus rekonstruotos esamos patalpos, įsigyti baldai, įranga ir kompiuterinė technika. Įgyvendinus projektą, sumažėtų neįgaliųjų asmenų socialinė atskirtis, neįgalieji galėtų efektyviau įsitraukti į visuomenę ir darbo rinką, pagerėtų ir jų eko-nominė padėtis, savęs vertinimas. Kartu naudos turėtų neįgaliuosius prižiūrintys asmenys – jie galėtų grįžti prie įprastinio gyvenimo tempo.

Įgyvendinus projektą, bus užtikrinta kokybiška ir visokeriopa nuosekli profesinio užimtumo pagalba dar-bingo amžiaus neįgaliesiems, orientuojantis į šios grupės asmenų profesinę reabilitaciją ir integraciją į darbo rinką. Profesinės reabilitacijos paslaugos bus efektyvesnės, nes neįgaliųjų profesinio užimtumo bei įsidarbinimo klausi-mai bus sprendžiami kompleksiškai, pasitelkiant įvairių sričių specialistų: profesijos mokytojų, profesijos konsul-tantų, psichologo, medicinos bei socialinio darbuotojo komandinį darbą. Tokiu būdu neįgaliesiems bus užtikrin-ta galimybė įgyti profesinį pasitikėjimą savimi, susirasti darbą bei įsijungti į ekonomiškai aktyvią veiklą.

2007-2013 m. sanglaudos skatinimo veiksmų pro-gramoje įtvirtintas antrasis tikslas, kurio esmė – užtik-rinti prieinamas ir aukštos kokybės esmines viešąsias sveikatos priežiūros, švietimo, valstybės užimtumo rėmimo politiką įgyvendinančių institucijų teikiamas paslaugas, nestacionarias socialines paslaugas ir paslau-gas neįgaliesiems. Projektas atitinka šį programos tikslą, sukurdamas sąlygas neįgaliesiems lygiomis galimybėmis su kitais gyventojais dalyvauti profesinio mokymo pro-cese, darbo rinkoje.

Neįgalų asmenį perkvalifikuojant ar išmokinant naujos profesijos, svarbu orientuoti ne tik į šią dieną, bet būtina atsižvelgti ir į ateities socialinius – ekono-minius reikalavimus, siekiant, kad specialybė, kurią įgis neįgalusis, atitiktų darbo rinkos poreikius ir nebūtų varžoma įvairių visuomenėje nusistovėjusių nuostatų. Profesinė reabilitacija įgyvendinama maksimaliai išnau-dojant reabilitacijos galimybes ir laiką, siekiant pacientų fizinės būklės gerėjimo bei jų ir jų šeimų socialinės adaptacijos.

Literatūra1. Biskys V. VšĮ Palangos reabilitacijos ligoninės 2010m.

profesinės reabilitacijos veiklos planas. Profesinės reabilitacijos in-frastruktūros plėtra. Pranešimas.

2. Mingaila S. Ligonių po nugaros smegenų pažeidimų funkcinės būklės ir sutrikusios veiklos korekcija, taikant ergoterapiją ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Medicina, Kaunas, 2005.

INFORMACIJA


3. McKinley W. (2005). Functional outcomes per level of spinal cord injury. Prieiga per internetą <http://www.emedicine.com/pmr/topic183.htm>

4. Marcel W, Annet J, Dallmeijer L D. (2005). Duration and functional outcome of spinal cord injury rehabilitation in the Neth-erlands, Journal of Rehabilitation Research & Development, volume 42, Amsterdam, Netherlands.

5. Reabilitacijos metodų ir priemonių efektyvumas. Birštonas, 2004.

6. Levinger V., Daratienė J., Lukauskaitė R., Biskys V. Naujas iš-šūkis reabilitacijai, 2009.

7. Panaudota medžiaga iš: Lietuvos Respublikos Socialinės ap-saugos ir darbo ministerijos tinklapio; Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos tinklapio.

PROFESSIONAL REHABILITATION: PAST, AT PRESENT AND FUTURE

Violeta Valvonienė, Rūta Lukauskaitė, Judita DaratienėSummaryHandicapped people make even 1/10th part of the society. Disa-

bility, psychological and social changes that appear after traumas or contractions of some disease significantly affect not only these human beings but their families too. Integration of these people into society takes quite long. From the social and economic point of view it is a serious problem.

Professional rehabilitation is one of the means while providing assistance. Manual and professional training of disabled people is a dual process. Not only qualitative professional training but co-

cultural development adapted according to specific requirements of handicapped people also receives much attention in this system of specific education.

Professional rehabilitation is one of the most effective means for a disabled human being to find a job, earn his/her living and lead a full-blooded life.

Our hospital has great experience in this field. From 1993 our institution uses not only usual but professional rehabilitation as well. Programmes performed provide patients the possibility to acquire new specialities.

Social research proves that disabled people who quit their wor-king activity and receive social assistance loose their motivation of being independent and soon become users and dependants. Due rehabilitation and proper motivation make a handicapped human being an active member of the society who takes more serious care of his/her health.

While training a disable person to his/her future speciality it is important to orient him/her not only to the present day but also to prospective social and economic needs – the newly acquired pro-fession of a disabled person should match the requirements of labour market. Rehabilitation possibilities and time should be fully used in the process of professional rehabilitation.


Gauta 2010-11-08

INFORMACIJA


Adresas susirašinėti: Vaida Lankauskienė, el. p.: [email protected]

SantraukaSiekiant pacientų po nugaros smegenų pažei-dimo maksimalaus savarankiškumo, aktyvaus dalyvavimo visose gyvenimo srityse, Palangos reabilitacijos ligoninėje kompleksiškai taikoma ki-neziterapija ir aktyvi reabilitacija. Jaunas pacientų amžius ir aktyvaus gyvenimo poreikis kelia reabi-litacijai aukštus reikalavimus. Mūsų ligoninė turi aiškią viziją siekiant grąžinti žmogų į pilnavertį gyvenimą. Komandinis darbas, gerai organizuota kineziterapijos procedūra ir aktyvi reabilitacija (nevyriausybinių organizacijų bendradarbiavimas su ligonine, informaciniai seminarai, savaitgalinės savarankiškumo stovyklos ir kt.) turi įtakos pacien-tų savarankiškumui. Tai rodo, kad kompleksiškai taikoma kineziterapija kartu su aktyvia reabilita-cija ugdo pacientų savarankiškumą.

Žmogus gyvena jį supančioje aplinkoje, prisitaiky-damas prie jos ir ją keisdamas. Susidaro tarsi tam tikra organizmo ir jį supančios aplinkos sistema. Judėjimas yra vienas iš pagrindinių mechanizmų, leidžiančių šioje sistemoje sėkmingai adaptuotis. Po nugaros smegenų pažeidimo sutrinka įprastinė funkcinė ir psichologinė pusiausvyra, atsiranda patologiniai pakitimai. Asmenims, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, atsiranda daugybė ne tik fizinių judėjimo sutrikimų, bet ir psicho-loginių, socialinių, ekonominių problemų. Vienas iš svar-biausių reabilitacijos uždavinių yra pasiekti maksimalų ligonio savarankiškumą kasdienėje veikloje. Specialiai tam pritaikytoje aplinkoje (reabilitacijos ligoninėje) as-muo ruošiamas grįžti į kasdieninę aplinką.

Pažeidimo sunkumas, įskaitant stuburo pažeidimo lygį (kaklo, krūtininės, juosmens sritis) bei laipsnį (visiš-kas ar dalinis) apsprendžia ir veikia žmogaus prisitaiky-mo galimybes prie aplinkos. Po stuburo smegenų pažei-dimo sutrinka įprastinė funkcinė ir anatominė organizmo pusiausvyra, atsiranda patologiniai pakitimai - atramos ir judėjimo funkcijos sutrikimas, raumenų jėgos, sąnarių paslankumo pokyčiai. Atsiranda daugybė suvaržymų:

KINEZITERAPIJAIRAKTYVIREABILITACIJAUGDANTSAVARANKIŠKUMĄPACIENTAMSPONUGAROSSMEGENŲPAÞEIDIMO

VAIDA LANKAUSKIENĖ, IRMA VYŠNIAUSKIENĖ, AUŠRA PAKŠTYTĖ, VILIJA POCIUTĖPalangos reabilitacijos ligoninė

mobilumo trūkumas, judėjimo priklausomybė nuo kitų ir kiti sunkumai.

PSO Tarptautinėje funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacijoje nurodomos penkios aplinkos veiksnių grupės, kurios turi įtakos neįgalaus asmens sveikatai ir jo savarankiškumui.

Pirma veiksnių grupė - tai gaminiai ir techninės pa-galbos priemonės, palengvinančios neįgalaus asmens gyvenimą.

Antrą veiksnių grupę sudaro gamtinė ir žmogaus sukurta aplinka. Patalpų kokybė, laiptai, siauros durys, pravažiavimai, praėjimai ir kt.

Trečia veiksnių grupė yra supantys žmonės. Šiai veiks-nių grupei priskiriami šeimos nariai, sveikatos priežiūros specialistai: socialiniai darbuotojai, kineziterapeutai , gydytojai ir kt.

Ketvirtą veiksnių grupę sudaro supančių asmenų nuo-statos, susiformavusios vertybės, papročiai, gyvenimo praktika. Nuostatos gali būti teigiamos, pabrėžiančios asmens vertingumą, pagarbą jam. Tačiau jos gali būti neigiamos, pabrėžiančios asmens atskirtį, stigmatizaciją, bejėgiškumo, menkavertiškumo įvaizdį.

Penktą veiksnių grupę sudaro esamų paslaugų siste-ma ir politika. Paslaugas gali teikti asmenys, asociacijos, organizacijos, agentūros ir vyriausybė.

Reabilitacinės ligoninės paslaugos teikiamos asme-nims siekiant suformuoti arba atkurti jų socialius ir sava-rankiško gyvenimo įgūdžius, padėti įsigyti išsilavinimą, užtikrinti galimybes dalyvauti visuomenės gyvenime bei darbo rinkoje. Skiriamos šios pagrindinės socialinės rea-bilitacijos paslaugos: socialinių ir savarankiškų gyvenimų įgūdžių lavinimas, palaikymas bei atkūrimas ir meninių, sportinių bei kitų gebėjimų lavinimas.

Ligos ar patirtos traumos žmogui neleidžia gyventi socialinio gyvenimo. Žmogus nebegali pats savimi pasirūpinti, savarankiškai spręsti iškilusių problemų. Šias bėdas įveikti padeda reabilitacija. Šiuolaikinei reabilitacijai keliamas uždavinys, kad žmogus, išleistas iš gydymo įstaigos, gyventų visavertį gyvenimą ir būtų naudingas visuomenei narys. Palangos reabilitacijos

INFORMACIJA


ligoninėje, siekiant maksimalaus paciento savaran-kiškumo, stengiamasi įtraukti jį į aktyvią veiklą. Šiam tikslui pasiekti derinamos ir kompleksiškai taikomos reabilitacijos priemonės. Vienos jų - kineziterapijos ir aktyvios reabilitacijos.

Pagrindinis kineziterapijos tikslas dirbant su pa-cientais po nugaros smegenų sužalojimo - atstatyti arba kompensuoti prarastas organizmo funkcijas, pritaikyti technines pagalbos priemones.

Pagrindinis aktyvios reabilitacijos tikslas - siekti žmonių, turinčių judėjimo ir apsitarnavimo negalią, maksimalaus savarankiškumo, negalios kompensavimo, aktyvaus dalyvavimo visose gyvenimo srityse, geresnės dvasinės ir fizinės savijautos (LARA, Lietuvos aktyviosios reabilitacijos asociacija). Glaudus Palangos reabilitacijos ligoninės bendradarbiavimas su LARA padeda siekti šio tikslo.

Pastarųjų trejų metų statistinai duomenys rodo, kad Palangos reabilitacijos ligoninėje daugiausia pacientų yra po nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimo.

Tai pats sunkiausias pažeidimas, kuris palieka ryškius liekamuosius reiškinius. Nemažą dalį sudaro pacientai, patyrę nugaros smegenų krūtininės ir juosmeninės dalies pažeidimus (23 proc.).

Dėka ilgametės darbo patirties Palangos reabilita-cijos ligoninė turi aiškią viziją siekiant grąžinti žmogų į pilnavertį gyvenimą. Svarbu ne tik gerai organizuoti kineziterapijos procedūrą, bet ir sugrąžinti žmogui pra-rastą pasitikėjimą savo jėgomis po traumos. Ne mažiau svarbus savarankiškų gyvenimo įgūdžių formavimo metodininkės vaidmuo bendraujant su pacientu, jį informuojant, parenkant tinkamą vežimėlį ir mokant jo valdymo technikos. Metodininkė pati juda vežimėliu, todėl gali duoti daug patarimų iš gyvenimiškos patirties. Tai padeda siekti, kad pacientas būtų aktyvus reabilitaci-jos narys. Svarbu pacientą nuo pirmų dienų informuoti apie jo organizmo funkcinius pokyčius po traumos, užsibrėžtus reabilitacijos tikslus, mobilumo ir judėjimo vežimėliu galimybes. Tinkamai parinktas bendravimo modelis su pacientu visada duoda teigiamą rezultatą siekiant reabilitacijos efektyvumo.

Šimtą dienų reabilitacija įgalina kurti ir organizuoti darbą taip, kad kiekvienas reabilitacijos etapas duotų ne vien raumenų jėgos, ištvermės ar pusiausvyros pagerėji-mą, taip pat siekiama didesnio ligonio savarankiškumo. Svarbus visos reabilitacijos komandos darbas, bendra-darbiavimas su pacientu ir jo šeimos nariais.

I ūmiame reabilitacijos etape didelis dėmesys skiria-mas bendradarbiavimui su slaugos personalu. Gydomųjų padėčių parinkimas kineziterapijos procedūros metu, gebėjimas greitai ir efektyviai šalinti ortostatines reakcijas specialiai tam įsigytu stovu su mechanizmu pasyviems

1 pav. Pagal diagnozę didelis skaičius pacientų yra susižaloję kaklinę nugaros smegenų dalį.

2 pav. Demografiniais duomenimis, pasiskirstyme pagal lytį ir diagnozę dominuoja vyrai, jie sudaro daugiau nei pusę pa-cientų.

3 pav. Duomenys parodo pacientų amžių. Dauguma jų dar-bingo amžiaus, nuo 16 iki 30 metų. Jaunas amžius ir aktyvaus gyvenimo poreikis kelia reabilitacijai didelius reikalavimus. Siekiant paciento aktyvumo daugiau nei 50 proc. jų pritai-koma aktyvaus tipo vežimėlių.

INFORMACIJA

2011 Skat ka r1 VISUOMENĖS SVEIKATA 3849 · 2011 Skat ka r1 3849 ... padengia jų paros energijos sąnaudas, o 15 – 18 metų amžiaus ir 19 – 22 metų amžiaus sportininkių

Documents