DIABETUL ZAHARAT AL COPILULUI SI ADOLESCENTULUIDefinitie:
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom heterogen din punct de vedere
genetic, etiopatogenic i clinic determinat de un deficit absolut
sau relativ de insulin .
Deficitul insulinic are ca i consecin
:
*incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca surs energetic
*hiperglicemie cu glicozurie, *utilizarea altor substraturi
energetice (proteine, lipide), *perturbarea metabolismului
hidroelectrolitic secundar diurezei osmotice.
Etiopatogenie (I) DZ - rezultatul unor mecanisme multifactoriale
complexe ce implic : - predispozi ia genetic , - factorii de mediu
- autoimunitatea.
Etiopatogenie (II)A)Factorii genetici: A)Factorii genetici: -
agregarea familial a cazurilor de DZ, - apari ia bolii n fratrie i
- asocierea cu anomalii ereditare Prin tehnici de medicin molecular
s-au identificat antigenele smajore de histocompatibilitate care
relev predispozi ia pentru aceast patologie (HLA DR3, DR4).
Etiopatogenie (III)
B) Factorii de mediu: factori exogeni declan atori mediu:
factori virali (Coxsackie B1,B2,B5, reovirus,
citomegalovirus,varicelocitomegalovirus,varicelo-zosterian, urlian,
rujeolic), factori nutri ionali (alimenta ia artificial precoce sub
vrsta de 3 luni, con inutul n nitrozamine a alimentelor
conservate).
Etiopatogenie (IV)C) Autoimunitatea: Autoimunitatea:Distruc ia
celulelor beta pancreatice - mecanism autoimun declan at de
interven ia factorilor de mediu, pe fondul unei predispozi ii
genetice. Procesul autoimun este sus inut de argumente: clinice
(inciden a crescut a patologiei autoimune la rudele pacien ilor cu
DZ tip 1) , biologice (eviden ierea anticorpilor anticelule
insulare ICA, antiinsulinici IAA, antidecarboxilaza acidului
glutamic anti GAD), histologice (infiltrat limfoplasmocitar
pancreatic ce confer aspectul de pancreatit autoimun - "insulinit
"). Mecanismul autoimun odat declan at poate dura ani de zile,
boala devenind manifest doar cnd 80% din celulele beta pancreatice
au fost distruse.
Istoria natural a DZ tip 1 (Sperling)
Epidemiologie Inciden a DZ prezint varia ii teritoriale,
geografice, de vrst i sex. n Europa s-a constatat existen a unei
distribu ii diferen iate "nord-sud" n s"nordsensul cre terii
inciden ei n zonele nordice comparativ cu cele sudice ( ex.
Finlanda 39,9/100.000, Italia 9/100.000) n America de Nord, inciden
a este diferit n cele dou ri Canada i SUA i n cadrul acestora difer
n func ie de structura popula ional . n Romnia este de 5,5/100.000
. Distribu ia pe regiuni geografice eviden iaz o inciden mai mare n
Transilvania i Moldova comparativ cu Muntenia. Se constat o inciden
crescut n anotimpul rece printr-o corela ie cu printrfrecven a
crescut a episoadelor infec ioase.
Fiziopatologie
Distruc ia celulelor beta pancreatice secre iei de insulin .
sc derea progresiv a
Rolul insulinei n organism: permite intrarea glucozei n celul ,
stimuleaz transportul intracelular al aminoacizilor oferind
substratul pentru sinteza proteic , stimuleaz enzimele ce intervin
n sinteza glicogenului , a trigliceridelor i a proteinelor, regleaz
intrarea n celul a principalilor ioni (Na, K Ca). Datorit
deficitului insulinic endogen, apare hiperglicemia, hipercetonemia
ce antreneaz tulbur ri hidroelectrolitice (prin poliurie i v rs
turi) i acidobazice.
Anatomie patologicLa nivelul insulelor Langerhans se remarc un
infiltrat limfoplasmocitar abundent. Cuantificarea leziunilor
morfologice s-a efectuat prin metode simunohistochimice
descriindu-se mai multe descriindustadii evolutive ale pancreatitei
autoimune.
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (I) Diabet zaharat
tip 1 (distruc ie beta celular , deficit absolut de insulin ) -
autoimun - idiopatic Diabet zaharat tip 2 (deficit relativ de
insulin produs prin sc derea capacit ii secretorii beta insulare
sau insulinorezisten ) Diabet zaharat gesta ional (debut sau
toleran sc zut la glucoz n timpul sarcinii)
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (II)Alte tipuri
specifice: specifice:
Defecte genetice ale func iei beta celularecromozom 12,Mody 3
cromozom 7 , Mody 2 cromozom 20, Mody 1
Defecte genetice ale ac iunii insulineitipul A de
insulinorezisten leprechaunism sindromul Rabson-Mendenhall
Rabsondiabetul lipoatrofic Altele
Boli ale pancreasului endocrinpancreatita neimun traumatism
pancreatic fibroza chistic talasemia hemocromatoza neoplazia
altele
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (III)Endocrinopatii
acromegalia sindromul Cushing feocromocitom hipertiroidia
altele
Infec ii
rubeola congenital citomegaloviroza altele
DZ indus de drogurivacor pentamidina acid nicotinic
glucocorticoizii hormonul tiroidian diazoxidul agoni tii beta
adrenergici tiazidele alfa interferon
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (IV)
Alte sindroame genetice ce pot asocia DZboala Langdon Down
Sindromul Klinefelter sindromul Turner Sindromul Wolfram Sindromul
Laurence Moon Biedl Sindromul Prader Willi Altele
Stiff man sindrom Anticorpi antireceptor insulinic
Forme neobi nuite ale DZ mediat imun
CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (I)I. Type 1 - cell
destruction, usually leading to absolute insulin deficiency A)
Autoimmune B) Idiopathic II. Type 2 - may range from predominantly
insulin resistance with relative insulin deficiency to a
predominantly secretory defect with or without insulin
resistance
CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (II)III. Other specific typesA.
Genetic defects of -cell function Chromosome 12, HNF-1 (MODY3)
HNFChromosome 7, glucokinase (MODY2) Chromosome 20, HNF-4 (MODY1)
HNFChromosome 13, insulin promoter factor- (IPF-1; MODY4) factor-
(IPFChromosome 17, HNF-1 (MODY5) HNFChromosome 2, NeuroD1 (MODY6)
Mitochondrial DNA mutation Chromosome 7, KCNJ11 (Kir6.2) Others B.
Genetic defects in insulin action Type A insulin resistance
Leprechaunism RabsonRabson-Mendenhall syndrome Lipoatrophic
diabetes Others
CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (III)C. Diseases of the
exocrine pancreasPancreatitis Trauma / pancreatectomy Neoplasia
Cystic fibrosis Haemochromatosis Fibrocalculous pancreatopathy
Others
D. EndocrinopathiesAcromegaly Cushing syndrome Glucagonoma
Phaeochromocytoma Hyperthyroidism Somatostatinoma Aldosteronoma
Others
CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (IV)E. Drug- or
chemical-induced Drug- chemicalVacor Pentamidine Nicotinic acid
Glucocorticoids Thyroid hormone Diazoxide -adrenergic agonists
Thiazides Dilantin Interferon Others
F. InfectionsCongenital rubella Cytomegalovirus Others
CLASIFICARE 2006 PROPUNERE ISPAD (V)G. Uncommon forms of
immune-mediated diabetes immuneStiffStiff-man syndrome Anti
Antiinsulin receptor antibodies Others polyendocrine autoimmune
deficiencies APS I and II
H. Other genetic syndromes sometimes associated with
diabetesDowns syndrome Klinefelters syndrome Turners syndrome
Wolframs syndrome Friedreichs ataxia Huntingtons chorea
Laurence-MoonLaurence-Moon-Biedl syndrome Myotonic dystrophy
Porphyria PraderPrader-Willi syndrome Others
IV. Gestational diabetes
Tablou clinic (I)- variaz n func ie de intervalul dintre
momentul apari iei simptomelor (poliurie, polidipsie) i momentul
diagnosticului. - in func ie de gravitate pot fi individualizate
trei forme clinice de debut: 1.Forma usoara 2. Forma medie 3. Forma
severa
Tablou clinic (II) Forma u oar caracterizat prin poliurie, sete,
polidipsie, sc dere ponderal , astenie. Datorit poliuriei poate ap
rea deshidratarea. Biologic se constat hiperglicemie i glicozurie.
Forma medie n care la simptomele descrise anterior (majoritatea
secundare hiperglicemiei) apar semnele unei deshidrat ri hipertone
cu tegumente i mucoase uscate, limb sabural , hipotonia globilor
oculari, persisten a pliului cutanat.Biologic: hiperglicemie,
glicozurie, cetonurie, hipernatremie, hipopotasemie.
Tablou clinic (III) Forma severa: asociaz simptomelor anterioare
semnele severa: determinate de instalarea cetoacidozei (halena
acetonemic , gre uri, v rs turi, cefalee, dureri abdominale). n
evolu ie, n absen a diagnosticului ( i a tratamentului) apare
respira ia acidotic (Kussmaul), tulbur ri ale st rii de con tien (n
grade variabile pn la com ). Biologic , al turi de modific rile
glicemice i hidroelectrolitice se eviden iaz acidoza metabolic prin
acumulare de corpi cetonici i acid lactic.
O particularitate a debutului DZ la vrsta copil riei : -
intervalul de timp dintre instalarea primelor semne de boal i evolu
ia posibil spre com cetoacidotic este propor ional cu vrsta
copilului (copilul mic va intra mai repede n com cetoacidotic dect
adolescentul). Debutul DZ la copil a fost clasificat n : Debut
acut, rapid (1-2 zile) caracteristic copilului mic, (1 Debut
intermediar (4 - 8 s pt mni), la copilul colar. Debut lent (luni)
la copilul mare i adolescent.
Explor ri paraclinice (I)1) Investiga ii ce permit stabilirea
diagnosticului: Investiga diagnosticului: glicemia a jeun (bazal )
126 mg%, glicemia postprandial peste 200 mg%, glicozuria, cetonuria
(nu este obligatorie), hemoglobina glicozilat (HbA1c) o, (V.N. 4 -
6 %), (V.N. testul de toleran oral la glucoz (TTGO) este rareori
necesar. * Hemoglobina glicozilat se coreleaz cu valoarea medie a
glicemiilor din
ultimile 3 luni. Astfel o valoare de HbA1 > 7% i HbA1c >
6% este urmarea unei hiperglicemii persistente.
Explor ri paraclinice (II)2) Investiga ii neobligatorii pentru
nceperea tratamentului: Investiga tratamentului: insulinemia,
peptidul C, markeri imunologici, markeri genetici.
Explor ri paraclinice (III) Dac valoarea glicemiei este
neconcludent se efectueaz TTGO (1,75 g glucoz /Kgc), max 75 g
indiferent de greutate. Se determin glicemia a jeun, la 30, 60, 90,
120 minute dup administrarea glucozei; interpret rile se fac dup
criteriile din tabelul tabelul urmator.
Explor ri paraclinice (IV) Interpretarea TTGO (I)Plasma Normal
Glicemii n mg% (mMol/l) - bazal - la 2 ore
Sange venos
Sange capilar