2007_md_Romanul_Ioana-Mihaela

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCUREŞTI

TRATAMENTUL ORTODONTIC PREIMPLANTAR

Teză pentru obţinerea titlului ştiinţific de doctor în medicină

Conducător ştiinţific, Prof. Univ. Dr. AUGUSTIN MIHAI

Doctorand, IOANA-MIHAELA ROMANUL

2007

CUPRINS

Introducere Cap.I. Istoric Cap.II. Anatomia proceselor alveolare şi a crestelor alveolare

2.1. Noţiuni de embriologie 2.2. Anatomia aparatului dento-maxilar corelată cu câmpul protetic primitor de implante. Anatomie preimplantară

2.2.1. Suportul osos maxilar 2.2.2. Suportul osos mandibular 2.2.3. Parodonţiul 2.2.4. Inervaţia dinţilor şi a gingiei

2.3. Sistemul vascular al dinţilor maxilari şi mandibulari 2.3.1. Arterele dinţilor maxilari 2.3.2. Arterele dinţilor mandibulari 2.3.3. Drenajul venos al dinţilor maxilari şi mandibulari

2.4. Drenajul limfatic al dinţilor şi al gingiei 2.4.1. Drenajul limfatic al dinţilor 2.4.2. Drenajul limfatic al gingiei

2.5. Densitatea osoasă Cap.III. Fiziologia neoosteogenezei în elongarea osoasă dirijată şi în terapia ortodontică

3.1. Reacţiile ligamentului parodontal 3.2. Reacţiile osului alveolar 3.3. Reacţiile cementului şi ale dentinei 3.4. Aspecte privind fiziologia osoasă în elongarea osoasă dirijată

Cap.IV. Clasificarea edentaţiilor în funcţie de migrările dentare orizontale şi verticale

4.1. Edentaţii suprapuse pe ocluzii iniţial funcţionale 4.2. Edentaţii suprapuse pe malpoziţii

Cap.V. Resorbţia crestelor alveolare Cap.VI. Indicaţiile şi contraindicaţiile terapiei implanto-protetice

6.1. Indicaţii generale 6.2. Indicaţii locale 6.3. Contraindicaţii generale 6.4. Contraindicaţii locale

Cap.VII. Necesitatea tratamentului ortodontic preimplantar Cap.VIII. Tehnici şi metode de tratament ortodontic preimplantar

8.1. Aparate ortodontice folosite în tratamentul ortodontic preimplantar 8.2. Aparatele şi forţele extraorale 8.3. Elastodonţia 8.4. Stripping-ul sau remodelarea coronară

3

8.5. Disjuncţia intermaxilară

8.6. Coeficientul de deplasare dentară şi efectele negative ale deplasării dentare 8.7. Contenţia în ortodonţie

Cap.IX. Metode combinate de tratament ortodontic şi de elongare osoasă dirijată preimplantară

9.1. Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte mijloace osoase subperiostale

Cap.X. Aparate şi tehnici utilizate în tratamentul ortodontic preimplantar şi elongarea osoasă dirijată

10.1. Clasificarea defectelor alveolare 10.2. Implantele endoosoase ca elemente ajutătoare în tratamentul ortodontic şi elongarea osoasă dirijată 10.3. Principii chirurgicale aplicate pentru inserarea implantelor endoosoase 10.4. Etapele inserţiei implantului şurub şi cilindru 10.5. Accidentele şi complicaţiile implantelor orale în timpul tratamentului ortodontic 10.6. Aplicaţii ale principiilor de osteogeneză prin metoda elongării osoase dirijate folosind implante endoosoase în vederea repoziţionării dinţilor 10.7. Concepte generale în ceea ce priveşte vindecarea la nivelul osului supus elongării osoase dirijate şi tracţiunilor ortodontice 10.8. Alungirea mandibulei folosind implante endoosoase 10.9. Vindecarea osoasă a mandibulei după elongarea osoasă dirijată 10.10. Dezvoltarea dinţilor în mandibula alungită 10.11. Avansarea maxilarului folosind implante endoosoase 10.12. Vindecarea osoasă la nivelul maxilarului, după intervenţia de elongare osoasă dirijată 10.13. Studiu experimental de elongare osoasă dirijată aplicată la nivelul crestelor alveolare la animale de experienţă 10.14. Vindecarea osului alveolar după elongare osoasă dirijată 10.15. Evaluare protetică 10.16. Planul de tratament 10.17. Dispozitive de elongare osoasă dirijată alveolară 10.18. Dispozitivul implant de elongare osoasă dirijată 10.19. Elongarea osoasă dirijată alveolară pentru creşterea lărgimii osoase

Cap.XI. Studiu clinic Cap.XII. Concluzii Bibliografie

4

INTRODUCERE Ortodonţia este o ramură a stomatologiei care studiază creşterea şi dezvoltarea

aparatului dento-maxilar, precum şi tulburările morfo-funcţionale sau abaterile de la normal care pot apare şi sunt cunoscute sub numele generic de anomalii dento-maxilare.

Acestea se pot manifesta clinic sub o mare varietate de aspecte având cauze şi mecanisme etiopatogenice multiple, necesitând o terapie cauzală şi simptomatică specifică.

Aparatul dento-maxilar este o unitate morfo-funcţională constituită din sisteme diferite ca structură şi origine: oase maxilare, dinţi, parodonţiu, mucoase, glande salivare, muşchi, articulaţia temporo-mandibulară. Toate aceste elemente concură la realizarea unor funcţii multiple: funcţii de relaţie: fonaţia, fizionomia; funcţii vitale: respiraţia, deglutiţia, masticaţia; funcţia de autoîntreţinere.

Ultimele decenii au adus, pentru ortodonţie, progrese deosebit de importante legate atât de perfecţionarea tehnicilor de investigaţie şi de o reevaluare a semnelor clinice, cât şi de evoluţia tehnicilor de tratament.

Mijloacele terapeutice au evoluat de o manieră spectaculoasă, atât sub aspectul preciziei de utilizare, cât şi sub aspectul posibilităţilor pe care le oferă practicianului.

Astfel, perfecţionarea tehnicilor de tratament a adus după sine o extindere a ariei de activitate la întregul masiv facial.

Termenul care devine din ce în ce mai utilizat este acela de “ortognaţie” în locul termenului de ortopedie dento-facială.

În lumea de azi, în care factorul fizionomic are un rol determinant, este posibil ca şi obiectivele ortodontice să fie influenţate decisiv de necesităţile funcţionale, la toate nivelurile aparatului dento-maxilar, şi dintre acestea, mai ales sub aspectul estetic facial, dar şi ocluzal.

Anomaliile dento-maxilare sunt unobstacol în integrarea socială de astăzi, unde relaţiile publice joacă un rol determinant, iar activitatea ortodontului trebuie să se concentreze în primul rând spre a reda pacientului aspectul fizionomic optim şi siguranţa de sine în relaţiile cu semenii.

Alături de ortodonţie, implantologia orală a devenit astăzi o specialitate de bază a stomatologiei moderne care vine să completeze cu rezultate bune ansamblul terapeutic al tratamentului edentaţiilor.

Datorită rezultatelor obţinute privind integrarea tisulară a implantelor orale, de diferite tipuri şi forme, acestea îşi fac tot mai mult loc în rezolvarea edentaţiilor.

În paralel cu apariţia tehnicilor noi chirurgicale de înălţare de creastă osoasă alveolară, regenerarea osoasă ghidată, sinus-lifting-ul şi principiile integrării tisulare a implantelor orale s-a ajuns şi la extinderea indicaţiilor implantelor orale, precum şi la rata de succes în continuă creştere.

La ora actuală, implantele orale sunt în strânsă legătură cu aproape toate ramurile stomatologiei, cum sunt:

- endodonţia – secvenţele tratamentelor generate de reapariţia leziunilor periapicale operate, existenţa canalelor impermeabile, fracturile radiculare, persistenţa dinţilor temporari cu lipsa dinţilor permanenţi, duc la extracţia acestor dinţi cu aplicarea imediat sau după vindecare a unui implant ca element de suport al viitoarei coroane dentare;

- ortodonţia – foloseşte inserţia unor implante pentru tracţionarea unor dinţi la pacienţii cu edentaţii parţiale. Implantele sunt utilizate ca suport al forţelor interioare ce se aplică pe dinţii restanţi pentru redresarea şi/sau repoziţionarea acestora;

5

- parodontologia – marea dilemă a acestei specialităţi, când boala parodontală este destul de avansată, este de a conserva sau de a implanta. Prelungirea tratamentului bolii parodontale poate duce la pierderea osului crestelor alveolare şi în final la compromiterea inserării unui implant în condiţii optime;

- chirurgia oro-maxilo-facială foloseşte tot mai des implantele pentru tratarea fracturilor, a transplanturilor, în reconstrucţia defectelor de os. Se mai utilizează diatezele şi epitezele după accidente sau practici chirurgicale de exereză;

- protezările conjuncte – beneficiază de îmbunătăţirea elementelor de retenţie şi sprijin prin folosirea implantelor cu conservarea dinţilor restanţi în următoarele situaţii:

- edentaţii unidentare: pot fi rezolvate folosind ca element de sprijin implantul fără a mai fi necesară şlefuirea dinţilor limitanţi breşei edentate;

- edentaţiile parţiale: pot fi rezolvate protetic cu sprijin pe implante; - edentaţiile terminale: pot fi finalizate prin lucrări fixe pe implante sau pe

implante şi pe dinţi; - edentaţiile totale: pot beneficia de o reconstrucţie protetică fixă,

folosind ca elemente de sprijin implantele.

CLASIFICAREA EDENTAŢIILOR ÎN FUNCŢIE DE MIGRĂRILE DENTARE ORIZONTALE ŞI VERTICALE

De-a lungul timpului pot să apară modificări faţă de ocluzia iniţială a pacientului care

se repercutează asupra esteticii acestuia. Aceste modificări pot fi date de apariţia edentaţiilor, pe ocluzii iniţial funcţionale sau pe malocluzii.

Analizând posibilităţile de migrare ale dinţilor spre breşa edentată, am ajuns la următoarele concluzii:

- în foarte multe situaţii edentaţiile apărute şi netratate la timp generează migrări dentare orizontale şi verticale ale dinţilor spre breşa edentată;

- cele mai grave, din punct de vedere al terapiei implanto-protetice, sunt migrările verticale ale dinţilor antagonişti spre breşa edentată cu:

micşorarea distanţei interarcadice dezechilibre ocluzo-articulare modificarea planului de ocluzie generarea unor contraindicaţii locale temporare, foarte greu

de tratat inclusiv ortodontic în unele cazuri, tratamentul ortodontic este ineficient şi

trebuie aplicat un tratament chirurgical, protetic sau exclusiv implanto-protetic prin extracţia dentară şi inserarea de implanturi

- migrările orizontale ale dinţilor adiacenţi breşei edentate generează de asemenea contraindicaţii temporare locale ale terapiei implanto-protetice care se pot rezolva mai uşor prin tratamente ortodontice

- în toate situaţiile, se va ţine cont de valoarea implantării dinţilor în cauză, care trebuie să aibă un prognostic favorabil pe termen lung şi o lipsă a mobilităţii

6

- repoziţionarea corectă a dinţilor migraţi orizontal spre breşa edentată va realiza patru deziderate importante:

crearea unui spaţiu care să permită o bună terapie implanto-protetică;

transmiterea forţelor de masticaţie cât mai aproape de axul lung al dinţilor repoziţionaţi ortodontic;

realizarea unui aspect fizionomic cât mai bun; bună combinaţie fiziologică între procesul alveolar existent şi

cel neoalveolar creat după inserarea implanturilor.

RESORBŢIA CRESTELOR ALVEOLARE

Pierderea dinţilor este un proces caracteristic omului, ce a determinat apariţia

metodelor şi tehnicilor de remediere a acesteia. Paralel cu aspectul psihosocial, în urma edentaţiei apare şi distrucţia unei părţi osoase a crestei alveolare şi o modificare morfologică a ţesuturilor moi acoperitoare.

După pierderea dinţilor, în principal se atrofiază partea alveolară, deşi pe parcursul înaintării în vârstă partea bazală suferă, de asemenea, procese degenerative severe. Aceste fenomene atrofice implică faţa linguală mai mult decât cea vestibulară.

Studiul teoretic realizat în acest capitol a urmărit următoarele aspecte: - consecinţele edentaţiei şi modificărilor apărute la nivelul crestelor alveolare,

unghiului mandibular şi la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare - diferite clasificări ale crestelor alveolare edentate, cu diverse grade de resorbţie,

după ATWOOD, WICAL şi SWOOP, LEKHOLM şi ZARB - MICH şi JUDI au combinat clasificarea KENNEDY a edentaţiilor cu diferite grade

de atrofie ale osului restant ajungându-se la patru grupe în funcţie de înălţimea, lăţimea, lungimea crestei alveolare

- rolul important în implantologie al calităţii osului, tipurile de os structural, precum şi densitatea osoasă

- ce tip de os este în zona de tratament şi cum se pretează el la terapia ortodontică şi implanto-protetică

. ce formaţiuni anatomice de vecinătate îngreunează terapia implanto-protetică şi chiar ortodontică.

INDICAŢIILE ŞI CONTRAINDICAŢIILE TERAPIEI IMPLANTO-PROTETICE Inserarea implanturilor endoosoase presupune o etapă chirurgicală în care se

realizează o intervenţie asupra părţilor moi şi asupra osului. Intervenţia chirurgicală se poate desfăşura ambulator sau, în anumite condiţii, necesită spitalizare. Din acest motiv este necesară o evaluare a stării generale şi loco-regionale a pacientului. Evaluarea corectă a stării pacientului va stabili, în final, indicaţiile şi contraindicaţiile implanturilor orale, care sunt generale şi locale.

Indicaţii generale. Echilibrarea ocluzală pe implanturi impune în paralel o reechilibrare ocluzală a întregului aparat dento-maxilar.

Medicul implantolog are obligaţia dirijării confecţionării reconstrucţiilor protetice pe implante, intervenind şi înlăturând orice factori nocivi care ar putea duce la dezechilibrarea aparatului dento-maxilar şi, în final, la compromiterea implantului endoosos.

7

Indicaţii locale. În indicaţiile locale trebuie să se ţină seama de caracteristicile anatomice ale zonei de implantare, tipul de os structural, tipul şi calitatea implantului, tehnica chirurgicală şi viitoarea reconstrucţie protetică. Materialele din care sunt confecţionate implanturile endoosoase trebuie obligatoriu să fie din categoria biomaterialelor, iar tehnicile şi tipurile de implanturi pot să fie cele mai adecvate pentru fiecare zonă anatomică în parte.

Contraindicaţii generale. Aceste contraindicaţii sunt valabile pentru orice formă de implant, incluzând contraindicaţiile obişnuite în orice tip de intervenţie chirurgicală stomatologică, cât şi cele specifice implanturilor, care ţin mai mult de calitatea structurală şi fiziologică a osului şi mucoperiostului.

ACKERMAN împarte contraindicaţiile generale în trei grupe: contraindicaţii absolute, contraindicaţiile discutabile, contraindicaţiile temporare. Contraindicaţii locale pot fi împărţite în: contraindicaţiile locale patologice definitive, contraindicaţiile locale temporare, contraindicaţii anatomice locale.

NECESITATEA TRATAMENTULUI ORTODONTIC PREIMPLANTAR

Ortodonţia ocupă azi între specialităţile medicinii dentare o poziţie intermediară, care o plasează între protetică şi odontologie, ceea ce îi permite, de altfel, lui Clavin Case, să o denumească cu termenul de „ortopedie dento-facială”, termen acceptat actualmente de marea majoritate a şcolilor ortodontice. Structurile de creştere reprezintă, de fapt obiectivul real al terapiei ortodontice. Noţiunea de creştere domină toate principiile ortodontice, nu numai în determinarea morfologiei normale şi în stabilirea etiologiei anomaliilor dento-maxilare, dar şi determinarea obiectivelor terapeutice şi a prognosticului afecţiunii.

Tratamentul ortodontic preprotetic vine să răspundă dezideratului oricărui tratament stomatologic, acela de a restabili integritatea morfo-funcţională şi funcţiile aparatului dento-maxilar, cu minimum de sacrificiu biologic.

Sunt mai multe argumentele ce ne îndreptăţesc să apelăm la ortodonţie şi anume de ordin: biomecanic, biologic, estetic, profilactic, ocluzal.

TEHNICI ŞI METODE DE TRATAMENT ORTODONTIC PREIMPLANTAR Aparate ortodontice folosite în tratamentul ortodontic preimplantar. Aparatele

ortodontice se pot împărţi în felul următor: 1) După modul de agregare la arcadele dentare:

- aparate mobile şi mobilizabile – acestea pot fi aplicate şi de către pacient, unele dintre ele pot fi chiar activate de către pacient

- aparate fixe – sunt aplicate permanent în cavitatea bucală şi se activează numai de către medic. De obicei, se lipesc de suprafeţele dentare cu lianţi speciali, iar în momentul îndepărtării ele se distrug

2) După modul în care intervin asupra ţesuturilor pe care trebuie să le corecteze: - aparate mecanice sau active – odată aplicate în cavitatea bucală a

pacientului, exercită forţe ortodontice datorită calităţii materialelor care le compun

- aparate funcţionale – dotate cu planuri înclinate sau pelote, care, la închiderea arcadelor dentare, transformă forţa de contracţie a musculaturii ridicătoare a mandibulei în forţe ortodontice sau ce dezechilibrează chingile musculaturii periorale, astfel încât să ducă la apariţia unor forţe ortodontice;

8

- aparate pasive sau de contenţie – aplicate în cavitatea orală, împiedică apariţia unor anomalii dento-maxilare sau menţin un rezultat până la consolidarea lui.

Aparatele şi forţele extraorale. În tratamentul comprehensiv al anomaliilor dento-maxilare în dentiţia permanentă, forţele extraorale sunt folosite în principal pentru suplimentarea ancorajului, atunci când mijloacele de ancoraj provenite din forţele intraorale nu sunt suficiente pentru a asigura deplasările dentare dorite.

Forţele utilizate în ortodonţia şi ortopedia dento-facială se împart în forţe ortodontice, a căror magnitudine variază între 50 până la 100 g şi care, prin acţiunea lor, produc deplasări dentare şi forţe ortopedice, care produc modificări la nivelul bazelor scheletale maxilare, de o magnitudine ce variază de la 250 g, valoarea minimă, la peste 1000 g (PROFFIT).

Elastodonţia este un concept nou în ortodonţie, YOSHII a lansat ideea unui „poziţionator dinamic” confecţionat dintr-un material foarte elastic., ORTHOCON, care ar avea capacitatea de a deplasa dinţii în mai multe etape, asemănător aparatelor multibrackets.

Schematic, este vorba de deplasarea dinţilor utilizând elasticitatea unui material elastomeric care permite confecţionarea unei gutiere bimaxilare pornind de la o machetă în care se realizează un montaj corect al dinţilor (SET-UP).

Există trei tipuri de astfel de aparate: OSAMU 1 şi 2, aliniatorul elastic şi finisorul elastic.

Stripping-ul sau remodelarea coronară. Stripping-ul s-a născut din necesitatea atingerii următoarelor obiective: reducerea incongruenţelor, repoziţionarea incisivă, refacerea funcţiei estetice, aprecierea reluării potenţialului de creştere, refacerea rapoartelor de ocluzie, asigurarea sănătăţii parodontale, asigurarea stabilităţii rezultatului, toate acestea în condiţiile unei lipse de spaţiu moderate, de până la 10 mm.

În comparaţie cu tehnicile extracţioniste, stripping-ul are următoarele avantaje: economie de ţesut dentar, mişcări reduse ale dinţilor, evitarea recidivei privind închiderea spaţiilor după extracţie, economie de timp, tehnică relativ facilă.

Disjuncţia intermaxilară reprezintă desfacerea suturii mediopalatine, având drept urmare mărirea transversală a maxilarului superior.

Disjuncţiei propriu-zise i se descriu două tipuri: expansiunea şi blocarea spaţiului periodontal şi expansiunea propriu-zisă a suturii mediane.

După timpul în care se face desfacerea suturii mediane, disjuncţia a fost împărţită în disjuncţie rapidă, ultrarapidă şi lentă.

Coeficientul de deplasare dentară şi efectele negative ale deplasării dentare. Poate fi considerat ca un coeficient acceptabil al deplasării dentare 1 mm pe lună (CHATEAU, RICKETTS).

Coeficientul de deplasare dentară depinde de mai mulţi factori, printre care, de forţa aplicată şi vârsta pacientului. Se consideră că atât forţele mici cât şi forţele mari pot determina deplasări ale dinţilor. Totuşi, se admite că la forţe de intensităţi mai mici, care reduc şi evită hialinizarea ligamentului periodontal, coeficientul de deplasare va fi mai mare. Efectele negative ale deplasării dentare pot fi modificarea pulpei ca urmare a aplicării unor forţe de intensitate mare şi cu acţiune prelungită, mai ales pe dinţii cu apex închis, precum şi resorbţiile radiculare laterale sau apicale.

Contenţia în ortodonţie. Contenţia reprezintă ansamblul de măsuri, tehnici şi mijloace care se instituie în continuarea unui tratament activ.

Scopul contenţiei este de a stabiliza rezultatele tratamentului activ, consolidarea necesitând o perioadă de timp mai îndelungată uneori chiar decât tratamentul propriu-zis.

9

Obiectivele urmărite prin contenţie sunt: realizarea stabilităţii dinţilor printr-o reorganizare solidă a structurilor dento-parodontale, obţinerea unui echilibru ocluzal permanent, prevenirea sau limitarea unei patogenii care poate să apară sau care există, dobândirea echilibrului între matricile musculare, funcţionale şi schelet.

Contenţia este considerată o parte integrală a tratamentului, care trebuie inclusă în planificarea acestuia.

Am urmărit să descriem tipurile de aparate ortodontice posibil de folosit în terapia ortodontică, inclusiv cea preimplantară.

În unele situaţii, terapia ortodontică preimplantară impune utilizarea numai anumitor tipuri de aparate ortodontice, în funcţie de tipul de edentaţie şi de dinţii care au migrat spre breşa edentată, precum şi de planul final de tratament implanto-protetic. Pot exista şi situaţii, în care aparatele ortodontice trebuie combinate cu aparate de elongare osoasă dirijată sau chiar cu implanturile endoosoase.

METODE COMBINATE DE TRATAMENT ORTODONTIC ŞI DE ELONGARE OSOASĂ DIRIJATĂ PREIMPLANTARĂ

Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte mijloace osoase

subperiostale. Ancorajul este un element esenţial pentru un aparat activ el reprezentând sursa rezistenţei la reacţia forţei şi implicit la deplasările dentare nedorite.

Am urmărit descrierea unei terapii preimplantare, combinată între ortodontic şi elongarea osoasă dirijată, ambele metode bazându-se pe aceleaşi principii de tracţiune bine calculată pe ţesutul osos.

Am descris asociaţia între ancorajul ortodontic şi ortopedic cu ajutorul implanturilor subperiostale. În continuare, am descris aparatele şi tehnicile utilizate în elongarea osoasă dirijată, care de multe ori este combinată cu tratamentul ortodontic, ambele urmărind realizarea unui câmp protetic care să permită în final o terapie implanto-protetică.

În foarte multe situaţii, poziţia defectuoasă a dinţilor, precum şi oferta osoasă deficitară creează contraindicaţii temporare privind terapia implanto-protetică.

Aceasta impune: - Un tratament ortodontic de repoziţionare a dinţilor. - Un tratament chirurgical de refacere volumetrică şi structurală a ofertei

osoase. - Aplicarea unei terapii urmată de cea de-a doua, aproape că ar dubla

timpul de tratament preimplantar, fapt ce ne face să recomandăm şi să urmărim abordarea unor soluţii terapeutice în care, cele două forme de tratament să se realizeze în paralel.

De asemenea, am urmărit o clasificare a defectelor crestelor alveolare însoţite adesea şi de migrări dentare în care se va proceda la o terapie prin elongare osoasă dirijată.

APARATE ŞI TEHNICI UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL ORTODONTIC PREIMPLANTAR ŞI

ELONGAREA OSOASĂ DIRIJATĂ Un implant trebuie să rămână şi să funcţioneze în cavitatea bucală având două

variante principale de aplicare pe creasta alveolară: una de inserţie imediată în os, după extracţia dintelui şi una de inserţie în os după vindecarea plăgii osoase postextracţionale.

Implanturile de generaţia a II-a au o perioadă de vindecare a plăgii osoase şi integrare primară, când acesta este complet inserat în os şi acoperit de ţesutul mucoperiostal.

10

Apoi, prin montarea bontului protetic, implantul ia contact cu mediul bucal. Osteoacceptarea implanturilor se realizează la mandibulă în 4-5 luni, iar la maxilar în 4-6 luni. Deci, implantul trece prin fazele: intra-tisulară şi intra-extratisulară.

Principiile moderne ale implantologiei orale endoosoase sunt: - apariţia ţesutului fibro-conjunctiv periimplantar este considerată un eşec

al implantului; - apariţia ceramicilor de hidroxiapatită, aluminiu şi zirconiu au generat o

bună biocompatibilitate şi o bună osteoacceptare a implanturilor; - au apărut un număr mare de implanturi, fiecare cu tehnicile operatorii

specifice şi bine precizate; - a apărut utilizarea titanului pe scară largă, care cu biocompatibilitatea sa,

a devenit un material de elecţie în implantologia orală, datorită calităţii de suprafaţă a oxidului de titan, foarte stabil;

- a apărut noţiunea de impurităţi de suprafaţă a oxidului de titan; - s-a făcut o analogie între oxidul de titan şi ceramica de aluminiu, primul

fiind perceput şi ca o ceramică de titan; - a apărut termenul de osteointegrare, susţinut de BRÄNEMARK, care

definea un contact direct al suprafeţei implantului cu osul înconjurător; - ulterior s-a dovedit că acest termen este impropriu, între suprafaţa osului

şi implant interpunându-se un strat de proteoglicani; - la ora actuală se pune problema dacă nu este mai bine ca dinţii cu o

anumită mobilitate să fie extraşi şi înlocuiţi cu implanturi endoosoase; - statisticile făcute pe un număr de implanturi, de la inserare, până la

pierderea lor, au dus la rezultate foarte optimiste. Clasificarea defectelor alveolare. Folosirea osteogenezei prin elongare osoasă

dirijată alveolară este pur şi simplu o altă strategie pentru câştigarea unei forme a osului alveolar favorabilă plasării unei restaurări dentare. Procedurile de elongare osoasă dirijată pentru a câştiga înălţime, lungime antero-posterioară şi ocazional grosime, augmentează spaţiul alveolar edentat în vederea pregătirii pentru plasarea implanturilor dentare.

Implanturile endoosoase ca elemente ajutătoare în tratamentul ortodontic şi elongarea osoasă dirijată. Implanturile endoosoase sunt implanturi care se inseră în osul crestelor alveolare a arcadelor maxilară şi/sau mandibulară în funcţie de volumul osos disponibil şi de densitatea acestuia.

După modul de inserţie în os, se pot defini trei tipuri de implanturi: implanturi cu inserţie verticală în os; implanturi cu inserţie laterală în os; implanturi cu inserţie oblică în os.

Principii chirurgicale aplicate pentru inserarea implanturilor endoosoase. Intervenţia chirurgicală pentru inserarea unui implant poate fi practicată sub anestezie locală sau tronculară periferică, cu sau fără sedare conştientă. Intervenţiile chirurgicale mai ample pot fi practicate sub anestezie generală dacă este necesar şi dacă nu există contraindicaţii.

Sistemele de implanturi în două etape, cu multiple componente, adică cele de generaţia a II-a necesită practicarea a două intervenţii chirurgicale. În timpul primei intervenţii, corpul implantului este introdus în os şi acoperit complet cu lambouri mucoperiostale. În această primă fază se realizează integrarea osoasă a implantului. În cea de-a doua fază chirurgicală, implantul este descoperit pentru a primi ulterior bontul protetic, fază în care se realizează integrarea epitelio-conjunctivă a implantului, cu formarea inelului periimplantar care să-l izoleze de mediul bucal. Avantajul acestei tehnici în două etape este reprezentat de vindecarea osoasă care se produce în absenţa solicitărilor.

11

Etapele inserţiei implantului şurub şi cilindru - pentru implanturile la care regiunea superioară corticală este de

dimensiune în diametru egală sau mai mare ca cea a spirelor se va proceda frezajul de prag în osul cortical. Aceasta se face cu o freză specială cu bizou, calibrată exact la implant, cu răcire, internă şi externă, la o turaţie de 200 – 500 rotaţii pe minut;

- pentru implanturile şurub se practică tarodajul lăcaşului de inserţie al implantului cu un tarod special cu şanţuri longitudinale de descărcare şi cu spirele egale cu cele ale implantului. Tarodajul se face continuu, fără a scoate tarodul după o anumită distanţă, deoarece evităm în acest fel compromiterea filetului deja preparat. Viteza de inserţie a tarodului este de 15-20 de rotaţii pe minut, cu răcire externă continuă. Tarodajul se poate executa manual sau cu tarodul montat în piesa de mână. Acesta se introduce în patul osos cu mare atenţie şi în direcţia corectă, apoi se execută o presiune uşoară pentru primele ture de filetat, după care mişcările de înşurubare se execută doar în axul de inserţie fără presiune, tarodul avansând uşor. Cu câţiva mm înainte de fundul locaşului pentru implant se pot adopta două atitudini:

o dacă densitatea osoasă este mare, se va taroda atent până la capăt; o dacă densitatea osoasă este mică, se va opri tarodul la 1-2 mm de

fundul alveolei artificiale, pentru a evita blocarea înaintării tarodului şi răsucirea în gol cu compromiterea spirelor create.

Când se folosesc sistemele de implant în două etape, implanturile osteoacceptate trebuie expuse chirurgical după 3 luni la mandibulă sau 6 luni la maxilar.

Pentru expunerea implanturilor se pot folosi mai multe tipuri de incizie: - incizie pe coama crestei, scurtă sau extinsă; - incizie mucozală crestală sau paracrestală, palatinal sau vestibular,

pentru expunerea implanturilor şi repoziţionarea apicală consecutivă a lamboului mucozal vestibular;

- se poate folosi un „PUNCH” tisular, o trefină de părţi moi, dacă este disponibilă o gingie suficientă;

- expunerea electrochirurgicală este folosită rareori şi doar în cazuri de gingie fixă lată.

Accidentele şi complicaţiile implanturilor orale. O clasificare a acestor accidente şi complicaţii se poate face folosind drept criteriu de bază momentul producerii în cronologia aplicării, integrării şi protezării.

Astfel, putem întâlni: Accidente intraoperatorii; Complicaţii apărute în perioada de integrare osoasă; Accidente ce apar la montarea bontului protetic sau a suprastructurii

protetice; Complicaţii tardive.

Aplicaţii ale principiilor de osteogeneză prin metoda elongării osoase dirijate folosind implanturi endoosoase. Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată este tehnica prin care se generează şi se sintetizează ţesut osos prin întinderea unui preexistent.

De o importanţă particulară pentru un chirurg interesat de elongarea osoasă dirijată este distincţia între următoarele tipuri de osteogeneză: monofocală, bifocală şi trifocală.

12

Concepte generale în ceea ce priveşte vindecarea la nivelul osului supus elongării osoase dirijate. S-a stabilit că elongarea osoasă dirijată lentă nu fracturează calusul osos, ci stimulează osteogeneza şi dezvoltarea ţesuturilor moi înconjurătoare. Acest principiu a fost denumit „LAW OF TENSION-STRESS”, dar mecanismul de producere nu a fost exact înţeles. Osificarea este, în general, clasificată în două tipuri: intramembranoasă sau directă şi endocondrală sau indirectă.

Al treilea mecanism de osificare produce ţesut osos condroid. Acesta nu a atras prea multă atenţie, cu toate că a fost identificat, cu ceva timp în urmă, ca un ţesut intermediar între ţesutul cartilaginos şi cel osos.

Recent, a fost sugerat faptul că unele condrocite hipertrofice se diferenţiază în continuare în celule de tip osteoblaste şi participă la formarea iniţială de ţesut osos. Dacă aceasta ar fi adevărat, ar trebui să se producă un ţesut amestecat osos şi cartilaginos numai dacă nu s-ar transforma foarte rapid condrocitele în osteoblaşti.

Multe cercetări au arătat că celulele condrocite-like şi osteocite-like coexistă în ţesutul condroid fără o delimitare clară. Dispoziţia columnară a acestor celule sugerează că ele derivă de la o celulă mezenchimală comună.

Alungirea mandibulei folosind implanturi endoosoase. SNYDER a publicat primul caz de alungire a mandibulei la un câine, folosind metoda elongării osoase dirijate. MICHIELI şi MIOTTI au alungit mandibula unui câine folosind un dispozitiv de elongare osoasă dirijată intraoral fixat la dinţii mandibulari.

În majoritatea cazurilor raportate s-au folosit tije transcutanate extraorale pentru ancorarea dispozitivelor de elongare osoasă dirijată. Unul dintre dezavantajele acestor dispozitive extraorale este posibilitatea lezărilor nervoase.

Dezvoltarea dinţilor în mandibula alungită. S-a pus întrebarea dacă la animalele în creştere, mugurii dentari se dezvoltă normal în zona supusă elongării osoase dirijate. S-au dat puţine răspunsuri la această întrebare. De aceea, s-a realizat un studiu experimental adiţional pentru a observa un dinte în dezvoltare situat în zona mandibulară supusă alungirii prin elongare osoasă dirijată. Prin evaluări clinice, radiologice şi histologice s-au obţinut nişte rezultate la nivelul mandibulei unui câine de experienţă, ce prezenta dentaţie temporară şi care a fost supusă tehnicii de elongare osoasă dirijată.

La evaluarea radiologică s-a observat că, după iniţierea elongării osoase dirijate, spaţiul dintre peretele sacului folicular şi coroana mugurelui dentar a crescut, la fel ca şi lăţimea zonei de radiotransparenţă. Apoziţia de ţesut osos şi formarea rădăcinii a continuat la nivelul furcaţiei pe tot parcursul intervenţiei de elongare osoasă dirijată.

Avansarea maxilarului folosind implanturi endoosoase. Avansarea porţiunii anterioare a maxilarului este deseori necesară pentru a corecta unele deformităţi scheletale şi pentru corectarea malocluziilor.

BLOCK şi BRISTER au demonstrat posibilitatea avansării maxilarului la un câine de experienţă folosind tehnica elongării osoase dirijate, cu ajutorul unui dispozitiv intraoral ancorat la dinţi.

Vindecarea osoasă la nivelul maxilarului, după intervenţia de elongare osoasă dirijată. Observaţiile morfologice după realizarea elongării osoase dirijate au evidenţiat o protrudare evidentă a maxilarului, fără nici o reacţie adversă a ţesuturilor moi, după 8 săptămâni de la fixarea segmentelor osoase. Privind dinspre ocluzal s-a constatat o alungire evidentă a premaxilei şi un overjet sever (vezi fig.1).

Observaţiile radiologice au evidenţiat un proces de vindecare tipic, normal. Cu cât avansa segmentul maxilar anterior pe parcursul intervenţiei de elongare osoasă dirijată cu atât devenea mai lată zona de radiotransparenţă de la nivelul osteotomiei. Mineralizarea în zona de elongare osoasă dirijată a crescut în aşa fel încât a devenit simetrică şi uniformă.

13

Fig.1. Vedere inferioară înainte de elongarea osoasă dirijată şi după finalizarea acesteia. Se observă prezenţa unui OVERJET sever

(după Kenji W.Higuchi).

Studiu experimental de elongare osoasă dirijată aplicată la nivelul crestelor alveolare la animale de experienţă. În prima etapă a studiului experimental s-au extras premolarii din hemiarcada stângă mandibulară şi s-a practicat o alveoloplastie pentru a se reduce din înălţimea crestei alveolare.

După 12 săptămâni, urmărind creasta alveolară, s-au practicat incizii iar lambourile mucoperiostale vestibulare s-au decolat, de la nivelul feţei distale a caninului până la nivelul feţei meziale a primului molar. S-au realizat apoi osteotomii alveolare verticale şi orizontale în urma cărora s-a obţinut un segment osos de transport cu dimensiunile de 5 x 30 mm.

După 7 zile s-au îndepărtat firele de sutură şi cele de contenţie circumferenţiale şi s-a trecut la următoarea etapă, cea de elongare osoasă dirijată.

A fost nevoie de 6 zile pentru a obţine elongarea osoasă dirijată completă. Alungirea osoasă de 5 mm a fost apoi confirmată radiologic.

Pentru a se evalua augmentarea osoasă, grosimea segmentului osos de transport a fost apreciată radiologic pe distanţa dintre marginea superioară a segmentului de transport şi rebordul inferior al implanturilor. S-au examinat, de asemenea, modificările gingivale macroscopice de la nivelul zonei de elongare osoasă dirijată.

Vindecarea osului alveolar după elongarea osoasă dirijată. În toată perioada cât a durat experimentul, toate animalele au fost capabile să mănânce fără nici o dificultate. După perioada de latenţă, mobilitatea segmentului osos de transport a scăzut treptat. S-a obţinut ridicarea segmentului de transport pe măsură ce se răsuceau implanturile. Nu s-au observat semne de infecţie sau alte leziuni la nivelul ţesuturilor moi, cu excepţia a două animale, la care, în timpul fazei de elongare osoasă dirijată, s-au produs dehiscenţe parţiale ale ţesuturilor moi. La aceste două animale s-a oprit mecanismul de elongare osoasă dirijată timp de trei zile iar leziunile au fost tratate cu clorhexidină. Rănile s-au vindecat bine, dar la aceste animale, elongarea osoasă dirijată s-a limitat.

Pacienţii care se prezintă cu defecte mari alveolare pot fi candidaţi pentru procedurile osteogenezei prin elongare osoasă dirijată. Tipic, aceste defecte sunt rezultatul unei leziuni traumatice şi avulsiei mai multor dinţi anteriori. De asemenea, poate fi o pierdere a dimensiunii alveolare datorate unei boli parodontale avansate. Ocazional, poate fi un singur dinte cu defect parodontal sever izolat, care poate fi tratat prin osteogeneza prin elongare osoasă dirijată.

Evaluare protetică. Când un pacient prezintă o edentaţie unidentară concomitent cu o pierdere anatomică alveolară, proteticianul trebuie să ia în considerare toate opţiunile protetice.

Cazurile care sunt considerate ca bune pentru osteogeneză prin elongare osoasă dirijată se tratau tipic cu o proteză mobilizabilă care să permită restaurarea ţesuturilor lipsă cu acrilat. O lucrare protetică parţială fixă ar trebui să fie considerată ca opţiune de tratament dacă, cantitatea de os alveolar lipsă este minimă şi linia surâsului nu compromite estetica.

14

Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată ar trebui luată în considerare când defectul este prea mare pentru o lucrare protetică parţială fixă şi când pacientul doreşte o lucrare fixă. Pacientul trebuie informat că procedura poate să dureze până la 18 luni pentru a fi completă, depinzând de necesitatea de repoziţionare a altor dinţi şi de calitatea alveolei rămase.

Planul de tratament. Este necesară o examinare minuţioasă a statusului dentar înainte de a lua în considerare opţiuni de tratament. Această examinare trebuie să includă modele de diagnostic montate în relaţie centrică într-un articulator semiajustabil.

Dispozitive de elongare osoasă dirijată alveolară. Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată aplicată la nivelul osului alveolar reprezintă un progres în evoluţia tehnicii de elongare osoasă dirijată, de la cazurile iniţiale de elongare osoasă dirijată mandibulară la pacienţi cu diformităţi cranio-faciale severe la cazurile mai recente în care procedeul s-a aplicat la nivelul maxilarului şi al craniului.

Dispozitivul implant de elongare osoasă dirijată. Implantul de elongare osoasă dirijată combină calităţile unui dispozitiv de elongare osoasă dirijată cu cele ale unui implant dentar. Sistemul constă într-un şurub conic din titan, cu un diametru maxim de 4,1 mm. Porţiunea intraososasă a suprafeţei implantului este rugoasă în urma aplicării unui tratament cu laser. În starea sa „neelongată”, gata pentru inserare, implantul de elongare osoasă dirijată are proprietăţile unui şurub conic autoforant. Este disponibil, în mod curent, cu lungimea de 7, 9, 11 şi 13 mm. Există două prototipuri, unul pentru realizarea unei elongări de 3 până la 6 mm şi altul pentru elongări de 5 până la 10 mm.

Principalul avantaj al implanturilor de elongare osoasă dirijată este procedura chirurgicală într-o etapă, cu o traumă minoră gingivo-periostală şi osoasă, resorbţie osoasă minimă, fizionomie gingivală favorabilă. În plus, ca şi în cazul altor tehnici de elongare osoasă dirijată alveolară, sunt evitate transplanturile osoase. Datorită dimensiunilor mici ale distractorului, nu apar interferenţe ocluzale, de aceea, elongarea se poate realiza simultan la maxilar şi la mandibulă. Mai mult, elongarea crestei alveolare nu doar măreşte cantitatea de os ci şi volumul gingiei. Ca rezultat, elongarea alveolară este potrivită pentru a optimiza atât estetica „albă”, cât şi cea „roză” implicată în chirurgia implanturilor dentare.

Elongarea osoasă dirijată alveolară pentru creşterea lărgimii osoase. Anatomia şi calitatea osului gazdă disponibil este esenţială pentru succesul inserării implantului. Trebuie păstrat un os adecvat peri-implantar în vederea menţinerii osteointegrării. Osul cortical mandibular nu are o vascularizaţie bogată ca şi cea de la nivel spongios. Vascularizaţia săracă rezultantă scade capacitatea regenerativă. În anumite stadii de atrofie, înălţimea osului este menţinută numai ca o lamă de cuţit. În asemenea cazuri, aplicarea chirurgiei implanturilor dentare necesită frecvent lărgirea osului alveolar pentru a obţine o masă osoasă adecvată sprijinului implanturilor.

STUDIU CLINIC

Pentru stabilirea diagnosticului şi a planului de tratament, precum şi a obiectivelor şi mijloacelor terapeutice folosite în cadrul tratamentului ortodontic preimplantar a cazurilor prezentate, s-a început cu examenul clinic. Examinările complementare au cuprins examenul radiologic, respectiv realizarea de ortopantomografii şi teleradiografii de profil, examenul fotostatic, la începutul tratamentului, pe parcursul şi la finalul tratamentului ortodontic preimplantar, precum şi realizarea modelelor de studiu, care au servit atât la documentaţia cazurilor, cât şi la întocmirea planului de tratament şi a tehnicii de lucru folosite. Studiul clinic a cuprins 15 prezentări de cazuri.

15

Cazul nr.1 Cazul pacientei H.M, în vârstă de 18 ani, încearcă să prezinte, în contextul elongării

osoase dirijate, avantajele acestei proceduri terapeutice vis-a-vis de incluzia unui canin superior. La examenul clinic se constată lipsa de pe arcadă a caninului drept superior (1.3), cu spaţiul necesar erupţiei acestuia păstrat (vezi fig.1.1).

Fig.1.1. Fotografia de ocluzie a pacientei la începutul tratamentului

Imaginea radiologică confirmă incluzia 1.3, aflat în poziţie verticală, favorabilă erupţiei. Se mai poate observa prezenţa intramaxilară a mugurilor molarilor de minte (vezi fig.1.2).

Fig. 1.2. Ortopantomografia de început de tratament

După colarea pe 1.3 a unui ataşament de tipul unui buton, se trece la trasarea

viitoarei linii de incizie, la nivelul gingivo-mucoasei vestibulare cu scopul creării unui lambou muco-periostal care să permită o decolare facială cu evidenţierea corticalei osoase la acest nivel (vezi fig.1.3).

Fig.1.3. Fotografia zonei în care se va

interveni chirurgical. Se observă marcarea liniei de incizie

După decolarea lamboului, se evidenţiază corticala vestibulară, osteotomia verticală limitată strict la nivelul segmentului osos al caninului şi aplicarea osteodistractorului pe acest segment.

Scopul intervenţiei a fost aducerea caninului, împreună cu blocul osos creat, la nivelul planului de ocluzie şi în curbura arcadei, realizându-se astfel închiderea breşei.

Anterior intervenţiei de elongare osoasă dirijată, s-a realizat germectomia molarilor de minte.

Rata de alungire osoasă a fost de 1 mm/zi. Într-o primă etapă s-a realizat o elongare osoasă de aproximativ 6 mm, vârful

cuspidului caninului ajungând în apropierea planului de ocluzie. În final, a fost nevoie de 12 mm de elongare osoasă dirijată, care a permis aducerea

pe arcadă şi încadrarea lui atât în planul de ocluzie, cât şi în curbura transversală. 16

Aspectul final prezintă imaginea de profil şi imaginea ocluziei obţinute la sfârşitul tratamentului. Se poate observa raportul neutral la nivelul 1.3.

Fig.1.4. Fotografia de profil a pacientei la

finalul tratamentului

Fig.1.5. Fotografia de ocluzie a pacientei la

finalul tratamentului

Metoda elongării osoase dirijate reprezintă o alternativă viabilă a metodei clasice de

redresare chirurgical ortodontică a unui canin inclus. Cazul nr.2 Pacienta B.A. în vârstă de 49 de ani, din mediu urban, prezintă un facies simetric, hipodivergent, cu un şanţ labio-mentonier accentuat, un profil convex şi un zâmbet asimetric (vezi fig. 2.1).

Fig.2.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la începutul tratamentului Arcada superioară este alungită şi uşor lărgită la nivel premolar, arcada inferioară este îngustată şi uşor alungită. Edentaţia maxilară dreaptă este protezată cu o punte cu elemente semifizionomice de la premolarul unu la molarul unu, cu elemente de agregare largi, total necorespunzătoare. Relaţiile de ocluzie sunt distalizate, cu inocluzie sagitală de 10 mm, cu ocluzie lingualizată la nivelul premolarului şi caninului şi devierea liniei interincisive superioare la stânga. La nivel frontal pacienta prezintă o supraacoperire de 5/4 (vezi fig.2.2). 14, 24 prezintă tratamente odontale, 26 prezintă parodontită apicală fără tratament endodontic şi o coroană de înveliş.

17

Fig.2.2. Fotografiile de ocluzie ale pacientei la începutul tratamentului Pe ortopantomograma de început se evidenţiază o dentiţie definitivă, cu edentaţie la nivelul 15, cu leziuni parodontale profunde, atât la nivelul molarilor inferiori, cât mai ales la nivelul molarilor doi şi trei, atât pe dreapta cât şi pe stânga. Structura mandibulară este tipică unui pacient hipodivergent (vezi fig.2.3)

Fig.2.3. Ortopantomograma de început de tratament Pe teleradiografia de început se evidenţiază o structură normodivergentă, la limita hipodivergenţei, cu un decalaj intermaxilar foarte important, de 5° şi 10 mm şi un plan de ocluzie orizontalizat de 4°. Indicele raportului înălţimilor faciale este mărit, ceea ce reprezintă un pronostic de evoluţie spre hipodivergenţă. Analiza cranio-facială pune în evidenţă un indice de dificultate de 69 puncte, datorat în principal modificărilor raportului indexului facial. Cu aproximativ acelaşi număr de puncte de dificultate, în mod egal, participă la stabilirea indicelui de dificultate înclinarea planului de ocluzie, retrognatismul mandibular şi convexitatea facială. Terapia şi-a propus să modifice poziţia planului de ocluzie, în special pe seama poziţiei în plan vertical a incisivilor inferiori şi să reducă proalveolodonţia superioară, în acelaşi timp cu corectarea relaţiilor transversale. Mecanica utilizată a fost de tip Edgewise Standard Tweed Meryfield de .022 x .030". 26, irecuperabil din punct de vedere odontal, a fost extras. Irecuperabili din punct de vedere parodontal, 18 şi 28 au fost extraşi, prezentând şi mobilitate de gradul doi.

18

Puntea 14-16 a fost îndepărtată, pentru a permite distalizarea caninului de partea dreaptă şi centrarea liniei mediane. 23, 24, 25 au fost distalizaţi, închizând spaţiul pentru 26. Pe 14 şi 16 s-au realizat, într-o primă fază, coroane acrilice provizorii, care să permită agregarea ortodontică. După un an şi jumătate s-a obţinut corectarea Clasei a II-a, a ocluziei în plan transversal şi vertical, corectarea zâmbetului pacientei, cu vizibilitatea dinţilor inferiori în timpul surâsului şi corectarea convexităţii faciale, în bună parte (vezi fig.2.4, 2.5).

Fig.2.4. Faţa, profilul şi zâmbetul pacientei la finalul tratamentului

Fig.2.5. Ocluzia pacientei la finalul tratamentului Pe teleradiografia de final de tratament se pune în evidenţă o structură hipodivergentă spre normodivergentă, cu fenomene dentare compensatorii, cu un răspuns foarte bun la nivelul planului de ocluzie. Pe suprapunerea generală se remarcă fenomenele compensatorii dento-alveolare, cu menţinerea unui unghi inter-incisiv favorabil, cât şi modificări semnificative la nivelul părţilor moi. Modificările sunt vizibile şi pe suprapunerile parţiale, unde se evidenţiază deosebita plasticitate a zonelor frontale. În spaţiul edentat rămas excedentar la nivelul arcadei drepte superioare s-a inserat un implant, la dorinţa pacientei. Desigur, edentaţia la nivelul hemiarcadei drepte superioară, după stabilizarea rezultatului ortodontic, ar fi putut fi rezolvată numai protetic, dar opţiunea pentru implant a aparţinut pacientei. Cazul nr.3 Pacientă C.V. în vârstă de 24 de ani, din mediu urban, facies echilibrat, uşoară asimetrie a buzei superioare drepte şi un şanţ labio-mentonier accentuat, care face plică pe linia mediană. În timpul surâsului se observă poziţia ectopică a lui 13 şi denivelarea descendentă spre stânga a planului de ocluzie (vezi fig.3.1).

19

Fig.3.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbetul pacientei la începutul tratamentului

Dentiţia este permanentă, cu absenţa lui 36, 46, cu arcada inferioară relativ simetrică şi asimetrică superior, cu lipsa totală de spaţiu pentru alinierea lui 13. Incongruenţele sunt prezente atât la grupului frontal superior, cât şi la cel inferior, dar de amploare redusă. Ocluzia este neutrală la canin de partea dreaptă şi distalizată la nivelul grupului lateral dreapta, prin mezializarea grupului premolar-molar superior. De partea stângă este distalizată în totalitate. Linia mediană inferioară este uşor deviată la stânga, iar 16 şi 26 au migrat în spaţiile edentate. Supraacoperire frontală de ½, în varianta acoperită (vezi fig.3.2).

Fig.3.2. Aspectul ocluziei pacientei la începutul tratamentului ortodontic

Ortopantomograma realizată în propulsie materializează aspectele clinice, marcând în plus înclinarea spre mezial a celor doi molari de 12 ani inferiori. Molarul 18 în poziţie deficitară, fără şanse de erupţie, cu sacul folicular mărit. 16, 26, depăşesc evident planul arcadelor superioare. Structura mandibulară, cu un ram ascendent scurt şi lat, cu condilii gracili, cu creştere evidentă în sus şi înainte, marchează tendinţa de rotaţie de tip anterior. Fenomene compensatorii se remarcă atât la nivelul ancoşei preangulare, cât şi la nivelul simfizei mentoniere (vezi fig.3.3).

Fig.3.3. Ortopantomograma de început de tratament ortodontic

20

Teleradiografia de profil la începutul tratamentului pune în evidenţă o structură facială normodivergentă, biretruzivă, cu cele două baze în relaţie de Clasa I, atât relativ, cât şi pe planul de ocluzie, cu modificări importante la nivelul unghiului de convexitate facială şi cu pronostic de evoluţie spre hipodivergent. Pacienta prezintă o uşoară compensaţie la nivelul incisivilor inferiori, fără probleme deosebite din punct de vedere structural. Analiza cranio-facială prezintă 41 puncte de dificultate, deci o dificultate medie determinată de aspectul unghiului de profil şi de poziţia retrudată a mandibulei. Obiectivele de tratament au vizat corectarea ghidajului anterior, realizarea spaţiului pentru alinierea lui 13, obţinerea unui răspuns mandibular, astfel încât să se corecteze Clasa a II-a, verticalizarea limitanţi breşei edentate a lui 36, 46, precum şi nivelarea zonelor laterale superioare.

Terapia s-a efectuat cu aparatură mobilă şi fixă. Aparatura mobilă a fost reprezentată de o placă palatinală ancorată pe cinci Stahl-uri şi despicată în L în dreptul lui 13. după 5 luni s-a obţinut spaţiul necesar alinierii lui 13, care deja pătrunsese destul de mult în spaţiul creat. A doua etapă, cu aparatură fixă (mecanică Edgewise Standard Tweed Merrifield de .022x.033 inch), a permis, pe lângă corectarea ghidajului anterior, un răspuns mandibular, care a făcut ca relaţiile din zonele laterale să devină neutrale. Edentaţiile au fost protezate cu coroane pe dinţii limitanţi datorită leziunilor coronare importante şi cu implante în zonele edentate. S-a obţinut corectarea relaţiilor ocluzale prin corectarea anomaliei de Clasa a II-a, ameliorarea evidentă a surâsului şi a dinamicii mandibulare vezi (fig.3.4, 3.5).

Fig.3.4. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la finalul tratamentului

Fig.3.5. Aspectul ocluziei pacientei la finalul fazei de tratament ortodontic

21

Cazul nr.4 Pacientul D.D. în vârstă de 16 ani, din mediul urban, cu o faţă ovală, normo spre hipodivergent, cu profil convex, cu şanţ labio-mentonier accentuat, cu treapta buzelor accentuată, buza superioară scurtă şi unghi nazo-labial mult mărit. Pacientul este respirator oral (vezi fig.4.1).

Fig.4.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientului la începutul tratamentului Pacientul prezintă două arcade asimetrice, atât transversal cât şi sagital, cu lipsă de spaţiu pentru alinierea dinţilor, care produce ectopii marcate ale grupului frontal superior şi inferior. De asemenea, se remarcă leziuni carioase profunde, cu distrucţie coronară pe toate cele 5 feţe ale lui 36 şi 46. Ocluzia este distalizată, predominant de partea dreaptă, cu inocluzie sagitală, ocluzie inversă laterală dreaptă, cu devierea liniei interincisive inferioare la dreapta şi supraacoperire de ½ în zona frontală, în varianta în acoperiş (vezi fig.4.2).

Fig.4.2. Aspectul ocluziei pacientului înainte de tratament Ortopantomograma de început pune în evidenţă o dentiţie definitivă, cu incongruenţe marcate, atât la arcada superioară, cât şi la cea inferioară. Pacientul prezintă o edentaţie latero-laterală superioară, cu spaţiu închis prin înclinarea spre mezial al lui 17 şi 27. de asemenea, se evidenţiază şi leziuni coronare complicate cu parodontită apicală la nivelul lui 36 şi 46; 38 şi 48 sunt în poziţie orizontală , fără nici o şansă de erupţie. Structura mandibulară, cu un ram vertical lat şi o creştere condiliană în sus şi înainte, este specifică unei rotaţii de tip anterior (vezi fig.4.3).

22

Fig.4.3. Ortopantomograma de început Teleradiografia de profil evidenţiază o structură facială la limita normo spre hipodivergentă, fără fenomene compensatorii, biretruzivă bimaxilar, în relaţii de Clasa a II-a de 5° şi 9 mm, cu un indice de pronostic, indicând o tendinţă de micşorare a etajului inferior (vezi fig.4.4).

Fig.4.4. Teleradiografia de început şi interpretarea acesteia

Toate aceste modificări se datorează, pe de o parte, modelului de creştere, la care au contribuit decisiv edentaţiile superioare precoce (16, 26), al căror spaţiu, chiar dacă a fost închis, au favorizat în mod evident rotaţia de tip anterior. Opţiunea terapeutică a trebuit să aibă în prim plan aspectul terapeutic al pacientului, cu unghiul nazo-labial mult mărit şi cu o grosime mult redusă a buzei superioare în raport cu grosimea mentonului, care, teoretic, nu permite efectuarea niciunei extracţii. Practic, pe arcada mandibulară, situaţia clinică a obligat la extracţia resturilor radiculare ale lui 36, 46, cu acţiune principală ortodontică de recuperare a lui 38 şi 48. Terapia s-a efectuat cu tehnică Edgewise Standard Tweed Merrifield, de .022 x .030 inch. Pe parcursul tratamentului, pacientul nu a dat dovadă de nici un fel de colaborare nici din punct de vedere al igienei bucale, nici din punct de vedere al tratamentului efectiv, întrerupând terapia în momentul finisării rezultatelor. De asemenea, datorită igienei defectuoase şi a unei carioactivităţi intense, dublate prezentări sporadice la tratament, pacientul pierde 45, care este extras într-un alt cabinet, datorită unor fenomene acute. Poate că pierderea acestui dinte l-a sensibilizat pe pacient, care şi-a îmbunătăţit igiena, ceea ce a permis rezolvarea edentaţiei printr-un implant. Rezultatul tratamentului ortodontic: faciesul pacientului se modifică favorabil, treapta buzelor se normalizează, dar profilul rămâne uşor convex. Zâmbetul se ameliorează evident (vezi fig.4.5).

23

Fig.4.5. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet la finalul tratamentului Relaţiile de ocluzie se neutralizează, cel puţin pe partea dreaptă şi devin uşor Clasa a III-a pe partea stângă. Persistă imperfecţiuni în contactul dento-dentar şi de menţine devierea liniei mediane inferioare la dreapta (vezi fig.4.6, 4.7).

Fig.4.6. Ocluzia pacientului şi forma arcadelor la finalul tratamentului

Fig.11.7. Ortopantomograma înainte de protezare, cu implantul inserat Pe teleradiografia de final de etapă ortodontică se remarcă compensaţia puternică la nivelul incisivilor inferiori, cât şi un răspuns moderat mandibular, de 2° şi 4 mm. Pacientul rămâne, totuşi, cu tendinţa în continuare de rotaţie de tip anterior. Pe suprapunerea generală se remarcă faptul că rezultatul ortodontic s-a obţinut predominant prin compensaţie la nivelul arcadei inferioare şi modificarea unghiului interincisiv, şi foarte puţin prin modificările maxilare.

24

Cu toate că din analiza spaţiului total, cazul părea de dificultate medie, având o dificultate cranio-facială de 31 de puncte, dată în special de hipodivergenţă şi de retrognatismul maxilar, lipsa de colaborare a pacientului nu a putut fi compensată în totalitate de avantajele aparaturii fixe. Totuşi, unghiul interincisiv şi gradul redus de supraacoperire vor putea stabiliza în timp rezultatul ortodontic, iar avantajul creat de recuperarea lui 38 şi 38 a compensat pierderea lui 45, refăcută prin tehnica implanto-protetică. Cazul nr.5 Pacientă P.M. în vârstă de 25 de ani, din mediu urban, normodivergentă, cu un profil uşor convex, fără modificări semnificative la nivelul examenului facial, atât de faţă, cât şi profil. Pacienta prezintă un zâmbet echilibrat. (vezi fig.5.1)

Fig.5.1. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la începutul tratamentului Pacienta prezintă o dentiţie definitivă, cu o edentaţie redusă laterală mandibulară stângă şi cu distrofie la nivelul lui 35. Tulburarea ocluzală este reprezentată de angrenajul lingualizat de la nivelul 37 / 27 şi egresiunea peste planul de ocluzie, în spaţiul edentat, a lui 26 (vezi fig.5.2).

Fig.5.2. Ocluzia pacientei la începutul tratamentului Ortopantomograma de început de tratament pune în evidenţă o structură mandibulară de tip hipodivergent, cu fenomene de compensaţie la nivelul ramului orizontal şi preangular, care probabil au avut drept efect normodivergenţa facială.

25

La nivelul lui 37 se remarcă înclinarea molarului, cu apariţia unor pungi parodontale false, cu un blocaj la nivelul molarilor superiori şi inferiori de partea stângă. 35 prezintă ocluzal şi mezial o zonă de radiotransparenţă crescută, cu marginile mai puţin definite (vezi fig.5.3).

Fig.5.3. Ortopantomograma de început de tratament Structura teleradiografiei de profil evidenţiază un schelet facial normodivergent, cu uşoare fenomene de compensaţie incisivă, fără alte tulburări notabile. Analiza cefalometrică nu prezintă modificări notabile. Obiectivul terapeutic l-a reprezentat verticalizarea lui 37 şi nivelarea planului de ocluzie. În această etapă, pacienta întrerupe contactul cu cabinetul, pentru şase luni, după care se prezintă cu 18 şi 38 extraşi. Se aplică un aparat ortodontic fix inferior, cu mecanică standard, ancorat pe 37, 35, 46 cu inele şi pe restul dinţilor inferiori, de la 34 la 45 cu bracket-uri ceramice. Se înalţă ocluzia la nivelul arcadei superioare cu ajutorul unei plăci palatinale. După această etapă se continuă verticalizarea molarului doi inferior de pe partea stângă. Pacienta are din nou o „sincopă” în prezenţa la medic, timp în care inelele de pe 35 şi 37 se decimentează şi apar leziuni carioase întinse la nivelul acestora, cu păstrarea vitalităţii. Rezultatul ortodontic odată obţinut, pacienta primeşte un implant în spaţiul edentat, după care continuă tratamentul în altă clinică (vezi fig.5.4, 5.5).

Fig.5.4. Fotografiile de faţă, profil şi zâmbet ale pacientei la finalul tratamentului

Fig.5.5. Aspectul ocluziei pacientei la finalul fazei de tratament ortodontic 26

Suprapunerile generale şi parţiale nu evidenţiază modificări semnificative. La controlul ortodontic (al aparatului de contenţie) se observă că pe 35, 37 s-au efectuat coroane de înveliş metalo-ceramice, şi urmează ca şi pe implant să se realizeze o coroană metalo-ceramică. Cazul nr.6

Pacientul S. A., sex masculin, mediu urban, hipodivergent, biretruziv. Faciesul e trapezoidal, cu etajul inferior uşor modificat, cu comisura buzelor

descendentă, zâmbetul crispat. La examenul endobucal se remarcă absenţa incisivilor laterali superiori, cu migrarea în spaţiu atât a caninilor cât şi a incisivilor centrali, determinând diastemă şi treme (vezi fig.6.1, 6.2., 6.3).

Fig.6.1. Fotografia de faţă şi aspectul ocluziei din normă frontală la începutul tratamentului

Fig.6.2. Profilul pacientului şi aspectul ocluziei din normă laterală la începutul tratamentului

Fig.6.3. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor la începutul tratamentului

Fig.6.4. Ortopantomograma de început de tratament Relaţiile de ocluzie sunt uşor distalizate cu devierea liniei interincisive la stânga, cu

supraacoperire frontală. Examenul panoramic certifică anodonţia de incisivi laterali si înregistrează relaţiile

distalizate de partea dreapta. Se remarcă, de partea stânga, poziţia defectuoasă în erupţie a molarilor de minte

superiori si inferiori. Teleradiografia prezintă FMA=17˚, un SNA de 86˚ si SNB de 84˚. Indicele facial este

de 0.82. Planul de ocluzie e puternic orizontalizat. Terapia a vizat deschiderea breşelor frontale, cu repoziţionarea caninilor şi

închiderea spaţiului dintre incisivii centrali, urmând ca în etapa a II-a să se rezolve lipsa incisivilor laterali prin implante.

Redistribuirea spaţiilor s-a făcut cu ajutorul unor arcuri spiralate de nichel - titan, iar relaţiile de Clasa a II-a au fost corectate cu tracţiuni elastice de Clasa a II-a (vezi fig.6.5, 6.6, 6.7).

Fig.6.5. Fotografia de faţă şi aspectul ocluziei din normă frontală în timpul tratamentului cu aparatură fixă

Fig.6.6. Profilul pacientului şi ocluzia din normă laterală, în timpul tratamentului cu aparatură fixă

Fig.6.7. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor în timpul tratamentului cu aparatură

fixă

La sfârşitul etapei ortodontice s-au aplicat implanturi de tip FRIALIT, pe care, la 6 luni, s-au realizat coroane de porţelan.

Fig.6.8. Aspectul de faţă şi ocluzia din normă frontală la finalul tratamentului ortodontic şi înainte de protezarea pe

implante

Fig.6.9. Aspectul de profil şi ocluzia din normă laterală la finalul tratamentului ortodontic şi înainte de protezarea pe implante

Fig.6.10. Zâmbetul pacientului şi forma arcadelor la finalul tratamentului ortodontic şi înainte de protezarea pe implante

Fig.6.11. Ortopantomograma la finalul tratamentului ortodontic şi înainte de

protezarea pe implante

Fig.6.12. Aspectul endobucal după protezarea pe implante

30

CONCLUZII 1) Ortodonţia şi implantologia orală sunt două specialităţi ale medicinei dentare în

continuă dezvoltare şi strânsă legătură una cu cealaltă. Progresele înregistrate au permis abordarea unor noi soluţii de tratament în cazul edentaţiilor. Tratamentul ortodontic aplicat în cazul edentaţiilor parţiale are drept scop crearea unor condiţii optime pentru inserarea de implante orale, care să reprezinte elementele de sprijin pentru viitoarea reconstrucţie protetică.

2) În prezent este utilizată o variantă modificată a metodei lui ILIZAROV de elongare osoasă dirijată, metodă ce-şi găseşte aplicabilitatea şi în regiunea maxilo-facială, inclusiv în regiunea crestelor alveolare urmărind crearea spaţiului necesar inserării implantelor orale.

3) Implantele endoosoase exploatează cele trei dimensiuni ale crestelor alveolare edentate, morfologia lor internă şi externă în raport cu structuri ca: sinusul maxilar, cavitatea nazală, canalul mandibular şi gaura mentonieră. Cunoaşterea anatomiei loco-regionale este foarte importantă, alături de examenul clinic şi examinările complementare obligatorii în cadrul tratamentului prin implante endoosoase.

4) Forţele ortodontice aplicate la nivelul dinţilor în vederea deplasării sau redresării lor, determină reacţii ale ligamentului parodontal, reacţii ale osului alveolar traduse prin reacţii de resorbţie osoasă directă sau indirectă şi reacţii de apoziţie osoasă şi formare de ţesut osteoid, precum şi reacţii ale cementului şi dentinei, cum sunt: resorbţiile radiculare, hipercementoza sau cudurile radiculare.

5) Fiziologia neoosteogenezei în cadrul elongării osoase dirijate se bazează în mare parte pe conceptul UTAH care susţine că, deşi celulele efectoare osoase (osteoblaste şi osteoclaste) au un rol substanţial în fiziologia osoasă, influenţele mecanice joacă un rol important în această privinţă, determinând răspunsuri specifice în ceea ce priveşte modelarea şi remodelarea osoasă. Conceptul UTAH descrie patru faze esenţiale care apar la nivel tisular prin mecanisme nefron-echivalent, care au scopul de a reface rezistenţa normală a osului fracturat sau osteotomizat. Aceste patru faze sunt:

formarea calusului; remodelarea BMU (unităţi multicelulare fundamentale); modelarea în exces; fenomenele acceleratorii regionale (RAP)

o Resorbţia crestelor alveolare apare ca un fenomen natural ce se instalează în urma pierderii dinţilor şi care se caracterizează prin distribuţia unei părţi osoase a crestei alveolare şi o modificare morfologică a ţesuturilor moi acoperitoare. S-au propus mai multe posibilităţi de resorbţie a crestelor alveolare de către ATWOOD, LECKHOLM şi ZARB iar MISCH şi JUDI au definit patru grupe de os disponibil cu diferite grade de atrofie ale osului restant.

o Indicaţiile terapiei implanto-protetice aflată în strânsă legătură cu tratamentul ortodontic preimplantar se referă la caracteristicile anatomice ale zonei de implantare, tipul de os structural, tipul şi calitatea implantului, tehnica chirurgicală folosită precum şi la viitoarea reconstrucţie protetică.

o Contraindicaţiile terapiei implanto-protetice sunt cele obişnuite pentru orice tip de intervenţie chirurgicală, la acestea adăugându-se cele legate de calitatea structurală şi fiziologică a osului şi mucoperiostului.

31

7) Tratamanetul ortodontic preimplantar în vederea favorizării tratamentului implanto-protetic vine să răspundă dezideratului oricărui tratament stomatologic, acela de a stabili integritatea morfo-funcţională şi funcţiile aparatului dento-maxilar cu minimum de sacrificiu biologic. Argumentele ce vin în sprijinul acestui tip de tratament sunt de ordin biomecanic, biologic, estetic, profilactic şi ocluzal. Printre obiectivele tratamentului ortodontic preimplantar se găsesc: paralelizarea dinţilor, o distribuţie mai favorabilă a dinţilor pe arcade, poziţii radiculare corespunzătoare, autoîntreţinere mai bună a sănătăţii parodontale, ameliorare estetică şi funcţională, repoziţionarea dinţilor stâlpi, mărirea sau micşorarea unor breşe în vederea tratamentului implanto-protetic.

8) Tehnicile de tratament ortodontic preimplantar folosesc în majoritatea cazurilor aparatura fixă poliagregată. Metodele uzual folosite se bazează pe conceptul EDGEWISE STANDARD TWEED MERRIFIELD, pe metoda STRAIGHT-WIRE sau se pot combina, în anumite sutuaţii, cele două. Etapele de tratament au fiecare obiective distincte. Aparatele şi forţele extraorale sunt folosite în principal pentru suplimentarea ancorajului, atunci când mijloacele de ancoraj provenite din forţele intraorale nu sunt suficiente pentru a asigura deplasările dentare dorite, dar pot avea şi alte acţiuni ortodontice precum corectarea poziţiei molarilor primi superiori, ingresiunea sau egresiunea molarilor, distalizări dentare, modificarea planului ocluzal. La sfârşitul tratamentului activ se instituie contenţia, care reprezintă un ansamblu de măsuri, tehnici şi mijloace cu scopul de a stabiliza rezultatele obţinute. Uneori, în cadrul tratamentului ortodontic preimplantar, se poate recurge şi la alte metode cum sunt disjuncţia intermaxilară, atunci când avem asociate anomalii dento-maxilare grave, sau stripping-ul, respectiv remodelarea coronară.

9) Ancorajul ortodontic şi ortopedic care foloseşte dispozitive osoase subperiostale reprezintă un concept modern în cadrul tratamentului ortodontic clasic. Implantele endoosoase s-au dovedit a fi nişte mijloace de ancoraj foarte bune. În situaţiile în care inserarea implantelor endoosoase este limitată de disponibilitatea osoasă sau de prezenţa unor structuri vitale, se poate utiliza onplant-ul, un dispozitiv care se poziţionează pe os şi nu în os şi care permite folosirea lui ca mijloc de ancorare pentru un distractor, în metode sau tehnici de distalizare sau pentru deplasări dentare în diferite sensuri.

10) Succesul în terapia implanto-protetică este dat de integrarea osoasă şi gingivală bună a implantelor orale. Conceptul de osteoacceptare a implantului endoosos se referă la interfaţa os-implant, unde avem două suprafeţe solide, cea a implantului şi cea a osului înconjurător, despărţite imagistic şi unite biologic printr-un strat de proteoglicani. Ca material de elecţie în implantologia orală se utilizează titanul, a cărui biocompatibilitate este dată de calităţile de suprafaţă ale oxidului de titan. O bună biocompatibilitate şi osteoacceptare se întâlneşte la implantele orale din ceramică de zirconiu. Se preferă utilizarea implantelor cu inserţie verticală în os, de tip cilindru şi şurub, implante orale de generaţia a II-a.

11) Conceptul de elongare osoasă dirijată a fost stabilit în domeniul chirurgiei ortopedice de către ILIZAROV, iar de la aplicarea clinică în regiunea maxilo-facială, în 1992, aceasta a cunoscut o dezvoltare rapidă şi a atras atenţia în mod considerabil. Recent, a început să se dezvolte conceptul de elongare osoasă dirijată la nivelul osului alveolar. Procedeul foloseşte un dispozitiv miniatural de elongare osoasă dirijată aplicat la nivelul crestei alveolare. Distractoarele existente la ora actuală se pot clasifica astfel: intraosoase şi extraosoase; unidirecţionale, bidirecţionale sau multidirecţionale; confecţionate din metal sau din materiale resorbabile; neprotetice sau protetice.

32

Osteogeneza prin elongare osoasă dirijată are următoarele avantaje în faţa tratamentelor convenţionale:

Nu este nevoie de un loc donator; Este o elongare simultană a ţesuturilor înconjurătoare; Există o restricţie minimă a alungirii.

Procedeul elongării osoase dirijate nu se poate aplica tuturor defectelor osoase, ceea ce impune o selecţionare atentă a cazurilor. Problemele clinice care apar se referă la necesitatea utilizării unui distractor complex, cu un mecanism de extensie variabil, o perioadă de tratament lungă pentru realizarea elongării osoase dirijate şi consolidării, perioadă de timp cu atât mai lungă cu cât cantitatea necesară de os alungit creşte.

În general, tehnica chirurgicală cuprinde patru etape: O corticotomie sau, mai recent, o osteotomie de grosime totală O perioadă de latenţă de 5 până la 7 zile Elongarea osoasă dirijată propriu-zisă, în timpul căreia osul este

transportat cu o rată de aproximativ 1 mm pe zi O perioadă de consolidare tipic de 2 luni, înainte de îndepărtarea

distractorului. Ţesutului moale i se permite pentru vindecare încă o lună înainte de inserarea

implantelor endoosoase. Etapele implicate în planificarea procedurii chirurgicale de elongare osoasă dirijată

sunt: Stabilirea tipului şi localizării reconstrucţiei protetice Stabilirea locaţiei ideale a osului şi a ţesuturilor moi pentru inserarea

implantelor Identificarea localizării şi cantităţii de os existent Determinarea mărimii şi formei segmentului osos de transport Stabilirea vectorului segmentului osos de transport Alegerea tipului de distractor Determinarea amplasării şi orientării distractorului.

Configuraţia segmentului osos de transport şi a structurilor asociate va determina forma finală şi tipul ţesuturilor regenerate.

33

Bibliografie selectivă

1. ADELL R. – „RECONSTRUCTION OF SEVERELY RESORBED EDENTULOUS MAXILLAR USING OSSEOINTEGRATED FIXTURES IN IMMEDIATE AUTOGENNOUS BONE GRAFTS” – INT. J. MAXILLO-FACIAL IMPLANTS, 1990, 5(3): 233-246

2. ATWOOD D.A. – „REDUCTION OF RESIDUAL RIDGES, A MAJOR ORAL DISEASE ENTITY” J. PROSTHODONTIC DENT., 1971, 25: 266

3. BACIUŢ G. – „RECOSTITUIREA DEFECTELOR OSOASE MAXILOFACIALE”, ED. SINCRON, 1998

4. BELL WH, HARPER RP, GONZALEZ M., CHERKASHIN AM. SAMCHUKOV ML – „DISTRACTION OSTEOGENESIS TO WIDEN THE MANDIBLE” – BR.J. ORAL MAXILLOFAC.SURG., 1997, 35(1): 11-19

5. BENNETT J.C., MC. LAUGHLIN R.P. – „ORTHODONTIC MANAGEMENT OF THE DENTITION WITH THE PREADJUSTED APPLIANCE”, MOSBY, 2002

6. BILEZIKIAN J.P., RAISY L.G., RODAN G.A. – „PRINCIPLES OF BONE BIOLOGY”, ORLANDO, ACADEMIC PRESS, 1996

7. BLOCK M.S., CERVINI D., CHANG A., GIOTTSEGEN G.B. – „ANTERIOR MAXILLARY ADVANCEMENT USING TOOTH-SUPPORTED DISTRACTION OSTEOGENESIS”, J. ORAL. MAXILLOFAC. SURG., 1995, 53: 561-565

8. BOBOC L. – „TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE PRIN TEHNICA EDGEWISE”, ED. MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1997

9. BOBOC l. – „ORTODINŢIE PRACTICĂ. APARATELE ORTODONTICE”, ED. MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 1999

10. BRÄNEMARK P.I. – „INTRODUCTION TO OSSEOINTEGRATION”, QUITESSENCE PUBLISHING CO., INC., 1985

11. BURNSTONE CH.I., STEENBERGEN ED., HANLEY K.J. – „MODERN EDGEWISE MECHANICS AND THE SEGMENTED ARCH TECHNIQUE”, FARMINGTON CONNECTICUT, 1995

12. CHATEAU M. – „ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE, ED. CDP, PARIS, 1993 13. CHIN M. – „ALVEOLAR DISTRACTION OSTEOGENESIS”, MOSBY, 2001 14. COCÂRLĂ E. – „APARATE ORTODONTICE FIXE – TEHNICI MODERNE”, ED.

MEDICALĂ UNIVERSITARĂ „IULIU HAŢIEGANU”, CLUJ-NAPOCA, 2002 15. DOROBĂT V., STANCIU D. – „ORTODONŢIE ŞI ORTOPEDIE DENTO-FACIALĂ”,

ED. MEDICALĂ, BUCUREŞTI, 2003 16. ENLOW D.H. – „FACIAL GROWTH”, WB SAUNDERS CO, 1990 17. EPISTATU A.C., EPISTATU D., STANCIU D., DAVID D., RĂDULESCU A. –

„COSMETICA DENTARĂ ÎN PRACTICA STOMATOLOGICĂ”, ED. MAD LINOTYPE, BUZĂU, 2002

18. FIRU P. – „OCLUZIA ŞI MALOCLUZIA DENTARĂ LA COPII ŞI TINERI”, REVISTA STOMATOLOGICĂ, BUCUREŞTI, 1983, 1, 57-67

19. FRATU A.V. – „CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA POSTNATALĂ A APARATULUI DENTO-MAXILAR”, ED. VASILIANA, IAŞI, 2001

34

20. FROST H.M. – „THE UTAH PARADIGM OF SKELETAL PSYSIOLOGY. AN OVERVIEW OF ITS INSIGHTS FOR BONE, CARTILAGE AND COLLAGENOUS TISSUE ORGANS”, J. BONE MINER METAB., 2000, 18: 305-316

21. GAGGL A., SCHULTES G., KARCHER H. – „VERTICAL ALVEOLAR RIDGE DISTRACTION WITH PROSTHETIC TREATABLE DISTRACTORS. A CLINICAL INVESTIGATION”, INT. J. MAXILLOFAC. IMPLANTS, 2000, 15: 701-710

22. GĂNUŢĂ N., BUCUR AL. – „TRATAT DE IMPLANTOLOGIE ORALĂ”, ED. NAŢIONAL

23. GRABER T.M., - „ORTHODONTIC PRINCIPLES AND PRACTICE”, MOSBY, 2000 24. GRIVU O. – „ORTODONŢIE ŞI ORTOPEDIE DENTO-FACIALĂ”, ED. MIRTON,

TIMIŞOARA, 2001 25. HIDDING J., LAZAR F., ZOLLER J.E. – „VERTICAL DISTRACTION OF THE

ALVEOLAR PROCESS. A NEW TECHNIQUE FOR RECONSTRUCTING THE ALVEOLAR RIDGE”. IN: SAMKUCHOV M.L., COPE J.B., CHERKASHIN A.M. (EDS). CRANIOFACIAL DISTRACTION OSTEOGENESIS, ST. LOUIS, MOSBY, 2001, 393-400

26. HIGUCHI K.W., SLACK J.M. – „THE USE OF TITANIUM FIXTURES FOR INTRA-ORAL ANCHORAGE TO FACILITATE ORTHODONTIC TOOTH MOVEMENT”, INT. J. ORAL. MAXILLOFAC. IMPLANTS, 1991, 6: 338-344

27. HORN A.J. – „EDGEWISE ÎN ANUL 2000”, REVISTA COLEGIULUI EDGEWISE, 2000, 7, 4-30

28. ILIZAROV G.A. – „TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS”, BERLIN,. SPRINGER-VERLAG, 1992

29. IONESCU E. – „ANOMALIIOLE DENTARE DE NUMĂR”, ED. CERMA, BUCUREŞTI, 2000

30. KENJI W. HIGUCHI – „ORTHODONTIC APPLICATIONS OF OSSEOINTEGRATED IMPLANTS”, QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC, 2000

31. KENNETH J.M.M. – „IMPLANTOLOGY: PRESENT AND FUTURE”, COMMUNICATION, III WORLD CONGRESS OF IRCOI, ATHENS, 1995

32. LINKOW L.I. – „THEORIES AND TECHNIQUES OF ORAL IMPLANTOLOGY”, MOSBY, 1970

33. Mc ALISTER B. – „VERTICAL ALVEOLAR RIDGE AUGMENTATION UTILIZING THE ACE OSTEOGENIC DISTRACTOR”. IN: SAMKUCHOV M.L., COPE J.B., CHERKASHIN A.M. (EDS.). CRANIOFACIAL DISTRACTION OSTEOGENESIS, ST. LOUIS, MOSBY, 2001

34. MIHAI A. – „IMPLANTELE ENDOOSOASE OSTEOINTEGRATE ÎN STOMATOLOGIE”, ED. SYLVI, 1995

35. MIHAI A. – „IMPLANTOLOGIA ORALĂ”, ED. SYLVI, BUCUREŞTI 2000 36. MIHAI A. – „PROTEZAREA PE IMPLANTE. ETAPE CLINICE ŞI DE LABORATOR”,

ED. SYLVI, 2000 37. MISCH C.E. – „CONTEMPORARY IMPLANT DENTISTRY”, MOSBY, 1993, 123-157 38. MC. LAUGHLIN R.P., BENETT J.C. – „FINISHING AND DETAILING WITH A

PREADJUSTED APPLIANCE SYSTEM”, J. CLIN. ORTHODONTICS, 1991, 25,4: 251-264

39. NIMIGEAN V., PODOLEANU L. – „NOŢIUNI DE ANATOMIE TOPOGRAFICĂ A CAPULUI ŞI GÂTULUI”, ED.CERMA, BUCUREŞTI

40. OLE T. JENSEN – „ALVEOLAR DISTRACTION OSTEOGENESIS”, QUINTESSENCE PUBLISHING CO. INC., 2002

41. PANAITESCU V., GĂNUŢĂ N., ROŞU m. – „ANATOMIA REGIONALĂ A FEŢEI ŞI GÂTULUI”, ED. MEDICALĂ NAŢIONALĂ, 2002

35

42. PROFFIT W.R. – „CONTEMPORARY ORTHODONTICS”, MOSBY, 1993 43. RICKETTS R.M. – „BIOPROGRESSIVE THERAPY”, ROCKY MOUNTAIN

ORTHODONTICS, 1979 44. ROMANUL A.C., ROMANUL I. – „PRINCIPII DE TRATAMENT CHIRURGICAL ÎN

ANOMALIILE DENTO-MAXILARE”, ED.UNIVERSITĂŢII DIN ORADEA, 2003 45. SANDHAUS S. – „ASPECTE ALE REABILITĂRII ORALE PRIN MIJLOACE

IMPLANTARE ŞI PROTETICE”, COMUNICARE LA AL III-LEA CURS INTERNAŢIONAL DE IMPLANTOLOGIE ORALĂ, BUCUREŞTI, 1995

46. STANCIU D., EPISTATU D. – „NORME ESTETICE ÎN ELABORAREA PLANULUI DE TRATAMENT ÎN ORTODONŢIA FIXĂ”, COMUNICARE LA CONGRESUL NAŢIONAL DE STOMATOLOGIE, BUCUREŞTI, 1999

47. STANCIU D. BÎCĂ C. – „DISJUNCŢIA TRANSVERSALĂ ÎN DENTIŢIA MIXTĂ ŞI DEFINITVĂ”, COMUNICARE LA AL V-LEA CONGRES ANRO CU PARTICIPARE INTERNAŢIONALĂ, CRAIOVA, 1999

48. STANCIU D., NICOLĂESCU A., STANCIU R., BÎCĂ C. – „MODALITĂŢI DE UTILIZARE A DISJUNCTORULUI ÎN DEFICITELE MARI DE SPAŢIU”, COMUNICARE LA AL VIII-LEA CONGRES A.N.R.O. CU PARTICIPARE INTERNAŢIONALĂ, IAŞI, 2002

49. STANCIU D., NICOLĂESCU A., STANCIU R., BÎCĂ C. – „UTILIZAREA DISJUNCTORULUI ÎN PLAN SAGITAL ŞI TRANSVERSAL ÎN VEDEREA OBŢINERII DE EFECTE DE OSTEODISTRACTION ÎN TULBURĂRILE DE DEZVOLTARE SEVERĂ”, COMUNICARE LA CONGRESUL INTERNAŢIONAL DE SĂNĂTATE ORALĂ ÎN REGIUNEA MĂRII NEGRE, CONSTANŢA, 2002

50. ŞERBĂNESCU A., COCÂRLĂ T. – „ANALIZA SPAŢIULUI TOTAL ÎN DM CU ÎNGHESUIRE”, REVISTA STOMATOLOGICĂ, BUCUREŞTI, 1996, 3-4, 90-95

51. WATZEK G., ZECHNER W., CRISMANI A., ZAUZA K. – „A DISTRACTION ABUTMENT SYSTEM FOR 3-DIMENSIONAL DISTRACTION OSTEOGENESIS OF THE ALVEOLAR PROCESS. TECHNICAL NOTE”, INT. J. ORAL MAXILLOFAC. IMPLANTS, 2000, 15: 731-737

52. YAMAMOTO H., SAWAKI Y., OHKUBO H., UEDA M. – „MAXILLARY ADVANCEMENT BY DISTRACTION OSTEOGENESIS USING OSSEOINTEGRATED IMPLANTS”, J. CRANIOMAXILLOFAC. SURG., 1997, 25: 185-191

53. ZECHNER W., BERNHART T., ZAUZA K, CLAR H, WATZEK G – „MULTIDIMENSIONAL OSTEODISTRACTION FOR CORRECTION OF IMPLANT MALPOSITION IN EDENTULOUS SEGMENTS”, CLIN.ORAL IMPLANT RES, 2001, 12:531-538

54. ZETU I., PĂCURAR . – „ORTODONŢIE – TEHNICA ARCULUI DREPT”, ED. LYRA, TG-MUREŞ, 2000

36