치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘ 289 2005 민원상담사례 질 문 초․재진료 산정방법 진료기간 간격이 치료 종결이 명확하지 않은 경우 90일, 치료가 완전히 종결된 후는 30 일 이내시 재진료로 산정하는 것으로 알고 있는데, 감기증상 같은 경우는 진료기간 간격 이 90일에 속하는지, 아니면 30일에 속하는지 궁금합니다. 답 변 1. 초․재진 진찰료 산정방법 관련 세부사항 고시내역(보건복지부 고시 제 2001-40호, 2001. 7. 1. 시행)은 다음과 같습니다. - 다 음 - 1) 초․재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기 계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간 에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단 으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종 결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료 를 산정하도록 함. 2) 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우 에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰 을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함. 3) 또한, 하나의 상병 치료중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에 도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.
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2005 민원상담사례 - seojung.ne.kr from 07_02.pdf · (약-2), 복약지도료(약-3) 및 조제료(약-4) 소정점수의 30%가 가산되므로 평 일의 주간 조제비용과
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치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘289
2005 민원상담사례
질 문초․재진료 산정방법진료기간 간격이 치료 종결이 명확하지 않은 경우 90일, 치료가 완 히 종결된 후는 30
일 이내시 재진료로 산정하는 것으로 알고 있는데, 감기증상 같은 경우는 진료기간 간격
이 90일에 속하는지, 아니면 30일에 속하는지 궁 합니다.
답 변1. ․재진 진찰료 산정방법 련 세부사항 고시내역(보건복지부 고시 제
2001-40호, 2001. 7. 1. 시행)은 다음과 같습니다.
- 다 음 -
1) ․재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 염과 같은 소화기
계 질환, 내과 인 질환, 질염과 같은 부인과 질환 등은 어느 일정기간
에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시
치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하 는지, 치료의 단
으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종
결된 후(해당 상병의 치료를 한 내원일수 투약일수를 포함) 30일
이내에 내원하 을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료
를 산정하도록 함.
2) 한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐
아니라 일반 으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우
에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰
을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.
3) 한, 하나의 상병 치료 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에
도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.
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2. 따라서 감기와 같은 호흡기계 질환 등은 상기 세부사항의 사유로 인하여 해
당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 한 내원일수 투약일
수를 포함) 30일 이내에 내원하 을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보
아 재진 진찰료를 산정하여야 함을 알려드립니다.
질 문타법령 진료환자의 건강보험 적용 여부산재보험으로 본원에서 입원 는 외래진료를 받는 환자의 산재보험 승인 상병 외의 질
병에 하 진찰료를 별도로 청구할 수 있는지요?
답 변1. 국민건강보험법 제48조제1항에는 ‘업무상 는 공무상 질병, 부상, 재해로
인하여 다른 법령에 의한 보험 여나 보상(報償) 는 보상(補償)을 받게
되는 때’에는 보험 여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다.
2. 다만, 다음의 보건복지부의 련 행정해석에 의거 산업재해보상보장법에 의
한 요양 여를 받고 있는 자라 하더라도 본인의 지병이거나 업무상 질병이
아니라면 건강보험요양 여를 용하도록 하고 있습니다.
- 다 음 -
❑ 산재환자에 한 폐결핵의 보험 여시 진료비 산정방법( 여1492-46323호)
1) 산재환자 ○○○의 폐결핵이 근로기 법 제78조 제2항 동법 시행령
제54조제7호에 해당되는 경우에는 동법 제78조제1항의 규정에 의거 사
용자가 요양보상을 하여야 하나, 업무상 질병이 아닌 것으로 명되면
의료보험법 제41조제5항에 해당되지 아니하므로 의료보험법 제29조에
의거 보험 여를 하여야 합니다.
2) 산업재해보상보험법령에 의거 요양 여를 받고 있는자에 하여 의료보
험 요양 여를 할 경우 진찰료( , 재진료), 입원료, 조제료, 주사료, 방
사선진단 등에서 산재요양 여와 복되는 행 료는 의료보험진료비로
치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘291
산정할 수 없으나 의료보험요양 여에 필요한 약제료, 주사, 조제, 처치
수술 등의 진료비용은 의료보험으로 산정할 수 있음. 이 경우 진료비
명세서내역 여백에 그 사유를 기재하여 심사업무에 참고할 수 있도록
하여야 함.
3. 따라서 산업재해로 입원 는 외래 진료 인 환자에서 업무상 질병이 아
닌 것으로 명된 질병 부상에 하여 건강보험을 용할 경우, 산재
요양 여와 복되는 진찰료 등 행 료는 건강보험진료비로 별도 산정할
수 없음을 알려드립니다.
질 문MRI 검사 인정기준2005년 1월 1일부터 MRI 검사가 건강보험이 용되는 것으로 알고 있는데 보험 용이
안되는 질환도 있는지 알고 싶습니다.
답 변1. 2005. 1. 1.부터 자기공명 상진단(MRI) 검사가 요양 여 상이 되는 질환
은 ‘암, 뇌양성종양 뇌 질환, 간질, 뇌염증성질환 치매 등, 척수손
상 척수질환’으로 이는 고액의 증질환에 한 보장성 강화, 질병의
도 동 검사의 진단 가치 등을 고려하여 우선 으로 보험으로 용된
것으로 불임의 ‘질환별 여 상 산정기 ’에 해당하지 않는 경우는 비
여 상(보건복지부고시제2004-92호, 2004. 12. 30, 2005년 1월 1일부터 시행
제2005-61호, 2005. 9. 12, 2005년 9월 15일 시행)임을 알려드립니다.
2. 아울러 상기 ‘질환별 여 상 산정기 ’(보건복지부고시 제2005-61호,
2005. 9. 12, 2005년 9월 15일 시행)은 다음과 같습니다.
- 다 음 -
❑ 질환별 여 상
가. 암
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(1) 원발성 암(부 별)
- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 골 육종, 척추(척수)를 침범한
경우, 생식기 암
(2) 이성 암(원발종양에 계없이 이 혹은 침범된 부 별)
- 뇌, 척추(척수), 연조직 골, 생식기
(3) 타 진단방법 이후 2차 으로 시행한 경우
- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등
(4) 폐, , 소장, 장, 유방 부 의 원발성 암 진단시에는 CT 등 타 진
단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료 담당의사가 필
요하다고 단하여 MRI를 2차 으로 시행할 필요가 있는 경우에는
소견서를 첨부하여야 한다.
나. 뇌양성 종양 뇌 질환
(1) 두개강내 양성종양( 뇌낭종포함)
(2) 뇌 질환:뇌경색, 두개강내출 (만성기), 기타 뇌 질환
(3) 타 진단방법 이후 2차 으로 시행한 경우:두개골의 양성 신생물,
두개강내출 ( 성기) 등
다. 간질, 뇌염증성 질환 치매 등
(1) 간질(단순 열성경련, 형 인 소발작은 제외)
(2) 추신경계통의 탈수 성 질환 퇴행성 질환
(3) 다발성 경화증
(4) 추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)
(5) 경증, 등도 치매
(6) 킨슨병
(7) 수두증
(8) 신경계의 기타 선천 기형
라. 척수손상 척수질환
(1) 척수손상
(2) 척수종양(척추강내종양)
치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘293
(3) 성 척수병증(척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염 등)
(4) 척수에 발생한 탈수 성 질환( 성 횡단성 척수염 등)
(5) 척수의 염증성 질환(척수염, 척수내농양 육아종, 기생충 등)
(6) 척수기형(척수공동증, 구공동증 등)
❑ 산정횟수
가. 진단시 1회 산정하되, 진료상 추가촬 의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.
나. 추 검사
(1) 추 검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태
변화가 있어 추가 으로 촬 시에도 인정함.
(가) 수술후( 재 시술 포함):1개월 경과 후 1회
다만, 수술후 잔여 뇌종양․뇌동정맥기형(AVM) 등 확인을 해
48시간이내 촬 한 경우 인정함.
(나) 방사선치료 후(뇌정 방사선수술 포함):3개월 경과 후 1회
(다) 항암치료 :2-3주기(cycle) 간격
(라) (가)~(다)항 이후의 장기추 검사
1) 양성종양:매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩
2) 악성종양:매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩
(마) 수술, 방사선․항암 치료 등을 시행하지 않는 종양, 뇌 질환
의 경우는 (라)-1)양성종양의 장기추 검사와 동일하게 용
함.
(2) (1) 이외에도 진료상 추 촬 의 필요성이 있는 경우 인정함.
질 문외래환자 조제․복약지도료의약분업 외환자( :응 환자 등)는 야간에 응 으로 원내조제가 가능한데, 이때 의
사가 처방하고 직 조제하여 투여할 경우 외래환자 조제․복약지도료(라-1-1)를 산정
할 수 있는지요? 아니면 약사가 조제를 해야만 산정가능한지요?
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답 변투약 조제료 산정지침(2)에는 외래환자 조제․복약지도료(라-1-1)는 약사
법 제21조제5항에 따라 의약분업 외환자( 외의약품을 조제한 경우 포함)에
게 요양기 인 의료기 의 의사 는 치과의사가 처방하고 당해 의료기 의
약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정토록 규정되어 있으므로 의약분업
외환자에게 의료기 의 의사가 처방하고 직 조제하여 투여하 다면 외래
환자 조제․복약지도료는 산정 할 수 없습니다.
질 문야간 조제료의 산정 기준의원에서 발행한 처방 으로 야간에 약국에서 약 조제시 진료비용에 차이가 있는지요?
답 변약국에서 처방 에 의하여 평일 20시(토요일은 15시) - 09시 는 공서의
공휴일에 한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는 경우에는 기본조제기술료
(약-2), 복약지도료(약-3) 조제료(약-4) 소정 수의 30%가 가산되므로 평
일의 주간 조제비용과 다름을 알려드립니다.
질 문단순 코골음 진단 및 치료의 보험급여 여부단순 코골음의 진단 치료가 여 상인지 궁 합니다.
치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘295
답 변1. 국민건강보험 요양 여의 기 에 한규칙 [별표2] 비 여 상 1-라. 에 ‘단
순코골음’은 업무 는 일상생활에 지장이 없는 경우에 시행되는 행 로 비
여 상으로 규정되어 있습니다.
➙<변경> 보건복지부 고시 제2005-61호(2005. 9. 9. 2005년 9월 15일 시행)