20. fractura femir-tibia-perone

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FRACTURAS DE FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIORMIEMBRO INFERIOR

Dr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIADr. OSTWALD AVENDAÑO TAPIAALUMNAS: ALUMNAS: DIANA ASCUE YEPEZDIANA ASCUE YEPEZ

EVA FLORES ZAPATAEVA FLORES ZAPATA

FRACTURA DE FEMURFRACTURA DE FEMUR

Según la clasificación AO de Müller las Según la clasificación AO de Müller las fracturas de fémur se clasifican en :fracturas de fémur se clasifican en :

Fracturas de extremidad proximal Fracturas de tercio medio

Fracturas de extremidad distal

Fracturas de FémurFracturas de Fémur

FRACTURAS DE FEMUR PROXIMAL

FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMALSon aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un

plano ubicado por debajo del trocánter menor.

De acuerdo con el nivel de la fractura, De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:se clasifican en:

Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano

coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.

Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con

la cara interna del macizo trocantereano.

Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblicuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter

mayor al menor.

Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL

Según estado de reducción y grado Según estado de reducción y grado de estabilidadde estabilidad::

considerando nivel de la fractura y considerando nivel de la fractura y orientación del rasgo, se las ha clasificado orientación del rasgo, se las ha clasificado en dos grupos:en dos grupos:

Fracturas reducidas y estables. Fracturas reducidas y estables.

Fracturas desplazadas e inestables. Fracturas desplazadas e inestables.

FRACTURA DE FEMUR PROXIMALFRACTURA DE FEMUR PROXIMAL

Según Según el nivel en relación a la inserción capsular:

Fracturas intracapsulares: aquellas en las aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cérvico trocantereano.el perímetro cérvico trocantereano. Fracturas extracapsulares: aquellas en las aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula.del plano de inserción de la cápsula.

FRACTURA DE FEMUR FRACTURA DE FEMUR PROXIMALPROXIMAL

CLASIFICACIÓN AO:CLASIFICACIÓN AO:Fracturas trocantereasFracturas trocantereas

extracapsulares (tipo 31-A).extracapsulares (tipo 31-A).Fracturas intracapsulares del Fracturas intracapsulares del cuello del fémurcuello del fémur (tipo31- (tipo31-

B).B).Fracturas intracapsulares de Fracturas intracapsulares de la la cabeza femoralcabeza femoral (tipo31- (tipo31-

C).C).

1.FRACTURAS TROCANTEREAS1.FRACTURAS TROCANTEREAS

Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.Son tan frecuentes como las del cuello del fémur.

Se producen en pacientes geriátricos, sexo femenino 50 a 60 años, mortalidad peri

operatoria precoz elevada.

Extracapsulares, no compromete vascularización de cabeza femoral.

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREAS

CLASIFICACION:CLASIFICACION: De acuerdo a la De acuerdo a la

ubicación en:ubicación en:

Fracturas intertrocanterean

as. Fracturas pertrocantereana

s.

Fracturas subtrocantereana

s


CLASIFICACION:CLASIFICACION:

De acuerdo a su estabilidad (clasificación de De acuerdo a su estabilidad (clasificación de Evans) :Evans) :

Estables. Inestables.Inestables. se desplazan por acción de la

musculatura, disminuyendo el ángulo Cérvico diafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con

ascenso del fémur y en rotación externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trocánter menor por acción del músculo iliopsoas,

conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable.

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREASClasificación de Clasificación de Tronzo: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminación, con fractura de ambos

trocánteres. Tipo 3: Fractura conminuta, con

desprendimiento del trocánter menor; la punta inferior del cuello se encuentra

dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis

femoral o sea medial. Tipo 5: Fractura trocantereana con

oblicuidad invertida del rasgo de fractura.


Clasificación AO:Clasificación AO:

A1: fracturas simples, dos fragmentos, dos fragmentos, buen soporte en la cortical interna.buen soporte en la cortical interna.

A2: multifragmentarias, corticales corticales interna y dorsal rotas a distintos niveles, interna y dorsal rotas a distintos niveles, pero externa intacta.pero externa intacta.

A3: cortical externa rota (fractura (fractura invertida).invertida).

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREASCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

pacientes de avanzada edad, mujer, que sufre traumatismo menor (caída sobre la

cadera, o tropiezo). Dolor intenso al intentar movilizar la cadera.

Incapacidad de marcha. Acortamiento y rotación externa de la

extremidad. Aparición de equimosis tardía en la cara

externa o interna del muslo Aumento de volumen.

Estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no

desplazadas.

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREASDIAGNOSTICO Radiografía: de pelvis A-P, axial. tipo de

fractura, hueso patológico. TAC. RMN Clínica : IRA : IRA

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREASTRATAMIENTOTRATAMIENTOLa fractura trocantereana ocurre en hueso

esponjoso, por lo cual habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses,

siendo raras las pseudo artrosis.

Ortopédico: tracción transesquelética tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. mantiene por 6 a 8 semanas.

Quirúrgico: cuando estado general del cuando estado general del paciente este controlado debe llevarse a cabo paciente este controlado debe llevarse a cabo la fijación interna.la fijación interna.

FRACTURAS TROCANTÉREASFRACTURAS TROCANTÉREASTRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Las fracturas se reducen y se fijan en

una mesa ortopédica de tracción. DHS implante de elección para

fracturas estables, este tornillo debe colocarse en el centro de la cabeza

femoral. PFN en las fracturas

multifragmentarias muy inestables, también DHS con placa estabilizadora

de trocánter.

FRACTURAS FRACTURAS DEL CUELLO DE DEL CUELLO DE

FEMURFEMUR

Es una de las fracturas más frecuentes.

Fracturas graves de las ancianas por excelencia, o jóvenes con traumatismo

de alta energía.

Son intracapsulares y afectan la vascularización

de la cabeza femoral.

Daño de arteria epifisaria externa depende de

magnitud del desplazamiento.

Reducción anatómica precoz y fijación interna

estable reducen incidencia de necrosis avascular.


FRACTURAS DEL CUELLO DE FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR

CLASIFICACIÓN Clasificación anatómicaClasificación anatómica: : por el nivel de la línea de

fractura:

Fractura sub-capital: producida en un plano inmediatamente inferior al del borde

del cartílago de crecimiento; tiene orientación algo oblicua, son las más

frecuentes. Fractura transcervical (o medio cervical):

el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

Fractura basi -cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de

la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano.


Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. . (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. .

FRACTURAS DEL CUELLO DE FRACTURAS DEL CUELLO DE FEMURFEMUR2. 2. Clasificación de Clasificación de

PowelsPowels: tiene relación : tiene relación con la orientación u con la orientación u oblicuidad del rasgo de oblicuidad del rasgo de fractura, referida a la fractura, referida a la horizontal.horizontal.

Fracturas por abducción:

aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la

horizontal un ángulo inferior a 30 grados.

Fracturas por aducción:

aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la

horizontal un ángulo superior a 50 grados. grados.


Clasificación de Garden:Clasificación de Garden: 1. Incompleta: Es la enclavada en abducción; no está Es la enclavada en abducción; no está

rota la cortical inferior.rota la cortical inferior.

2. Completa sin desplazamiento: No hay angulación. No hay angulación.

3. Completa con desplazamiento parcial: No hay No hay rotación externa completa del fragmento distal, el cual rotación externa completa del fragmento distal, el cual está engranado al proximal, estando la cabeza en está engranado al proximal, estando la cabeza en rotación interna.rotación interna.

4. Completa con desplazamiento total: No hay No hay contacto entre los fragmentos y el distal está en contacto entre los fragmentos y el distal está en rotación externa.rotación externa.


En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes:hechos verdaderamente importantes:

a. Nivel del rasgo de fractura.b. Oblicuidad del rasgo.

c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.

El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.

El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.

El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura..


Cuadro clínico:Cuadro clínico: Edad avanzada. Sexo femenino.

Traumatismo de escasa magnitud.

Dolor de intensidad variable en la zona del pliegue

inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún

hasta la rodilla. Impotencia funcional.

Miembro inferior más corto, determinado por la contractura

muscular de los pelvi-troncantéreos.

Rotación externa, por acción del músculo psoas -ilíaco.

Ligera abducción del muslo. Imposibilidad para elevar el

talón de la cama. Es un signo siempre presente.

No hay: Aumento de

volumen del muslo.

Ni equimosis en las partes blandas vecinas.


DiagnósticoDiagnósticoSe basa en los hechos clínicos de la anamnesis Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis

y del examen físico: y del examen físico: consecuencias Enferma (o) de edad

avanzada. Traumatismo generalmente de poca

magnitud y desproporcionado a las clínicas. Miembro inferior:

Más corto. Rotado al externo.

Abducido. Impotencia funcional.

No levanta el talón del plano de la cama. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.


Radiografía: : Radiografía de pelvis con rotación interna

de la cadera sana, lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación interna.

Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos informa del grado de rotación de los fragmentos.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico

(mieloma o metástasis)

Fractura subcapital. El fragmento distal ascendido y Fractura subcapital. El fragmento distal ascendido y rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis rotado al exterior (Tipo IV de Garden). la epífisis femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica. femoral evoluciona hacia una necrosis aséptica.


TRATAMIENTOProcedimientos quirúrgicos I. Enclavijamiento del cuello femoral I. Enclavijamiento del cuello femoral

(osteosíntesis).(osteosíntesis).

II. Prótesis de sustitución.II. Prótesis de sustitución.

III. Extirpar la cabeza femoral III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). (operación de Gidlerston).


TRATAMIENTOOsteosintesis:

Fracturas recientes trans cervicales y bási cervicales en enfermos

jóvenes y en buenas condiciones generales.

Inobjetable si la fractura está reducida,

encajada y estable.

Fracturas aún desplazadas, de rasgo

oblicuo o vertical.


TRATAMIENTO Paciente en decúbito supino se realiza acceso externo

a la cadera y una capsulotomia, se desimpacta cabeza femoral mediante abducción adicional de la

extremidad o tracción con un gancho de hueso. Tras la reducción se estabiliza con 1 o2 agujas de

Kirschner de 2.0mm. En jóvenes se trata de obtener reducción anatómica

de los fragmentos , en ancianos con osteoporosis puede quedar impactada en ligera posición en valgo.

Con el DHS se logra mejores resultados que con la fijación simple con tornillos y placa angulada.

Se puede utilizar una placa angulada de 130º, se puede implantar un tornillo de comprensión adicional.

Con buena calidad ósea se utilizan tornillos canulados de 7 y 7.3mm para fijar fragmentos, colocados

paralelos entre sí.



FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL

Para que se produzca se requiere una fuerza importante.

Se debe a una luxación traumática o una luxo-fractura de la cadera.

Es frecuente su asociación con fracturas del cuello y del

acetábulo. Ocurre en accidentes de tránsito y

suele asociarse a fracturas múltiples

FRACTURAS DE CABEZA FEMORAL

Se debe tomar Rx A-P de la pelvis para descartar una luxación de la pelvis.

Si esta luxada debe reducirse bajo anestesia general con relajación

muscular. Si existe fractura de cabeza femoral

es apropiado la reducción abierta primaria y la osteosintesis.

Una TAC adicional permitirá valorar un aplastamiento o una fractura

osteocondral de la cabeza femoral.

FRACTURAS DE CABEZA FEMORALFRACTURAS DE CABEZA FEMORALTratamiento Qx:Tratamiento Qx: Fragmentos pequeños <1cm distales al ligamento

redondo no necesitan reducción anatómica. >1cm deben reducirse y fijarse con tornillos de

pequeños fragmentos. Los fragmentos osteo condrales craneales al

ligamento redondo producen inestabilidad, por lo cual se indica osteosintesis.

El fragmento se fija con un tornillo canulado de pequeños fragmentos de 3.5 o 2.7mm, la cabeza del tornillo debe enterrarse bajo el espesor del cartílago.

Fracturas con división sagital de la cabeza asociada a fractura del cuello femoral tienen peor pronostico ya que se pierde aporte vascular de la cabeza femoral, para lo cual es mejor una artroplastía total o una artrodesis. Si existe la posibilidad de que el aporte vascular este intacto, la fractura del cuello femoral puede fijarse mediante tornillos de esponjosa de 6.5 0 7mm.

En pacientes jóvenes el objetivo es preservar la articulación.

Osteosintesis cefálicaOsteosintesis cefálica

Fracturas de FémurFracturas de Fémur

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMUR

Diáfisis femoral: zona comprendida entre la línea sub trocantérica más o menos 3 cm. por debajo del

trocánter menor hasta la zona voluminosa y esponjosa de la región supracondilea.

La nutrición sanguínea en este segmento es muy buena por lo que raras veces hay una falta de unión.

Poderosos músculos de nuestra economía se insertan en el fémur los que determinan los

desplazamientos y cabalgamientos típicos; el fémur está rodeado por verdaderas celdas aponeuróticas

musculares que pueden permitir el depósito de abundantes líquidos (sangre o pus).

Por trauma muy violento (accidentes de tránsito, caídas de altura, por un arma, etc.)

Frecuente en varones y gente joven.


Fracturas del tercio proximal: desplazamiento : desplazamiento está en flexión por psoas iliaco y en abducción y está en flexión por psoas iliaco y en abducción y rotación externa por los músculos pelvi rotación externa por los músculos pelvi trocantéricos. trocantéricos.

Fracturas del tercio medio: Músculos aductores : Músculos aductores son los que desplazan y anulan lateralmente los son los que desplazan y anulan lateralmente los fragmentos.fragmentos.

Fracturas del tercio distal: el fragmento distal : el fragmento distal se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos, se va hacia atrás jalado por los músculos gemelos, siendo peligroso porque pueden lesionar los siendo peligroso porque pueden lesionar los elementos neurovasculares del rombo poplíteo.elementos neurovasculares del rombo poplíteo.


Clasificación AO:Clasificación AO: 32-A2: oblicua de dos

fragmentos con desplazamiento

32-B2: en ala de mariposa 32-C2: en tres fragmentos

con desplazamiento.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURCLINICA:

Antecedente traumático violento

Dolor intenso. Impotencia funcional

Deformación. Generalmente son fracturas

cerradas, a veces abiertas o expuestas.

El pie en rotación externa, movilidad anormal y acortamiento de la

extremidad; a veces hay interposición muscular.

Descartar lesión neurológica (ciático).


El examen radiográfico es básico pues nos va a

indicar el tipo de fractura permitiéndonos hacer un esquema del

tratamiento que vamos a instaurar.

Rx simples en dos planos, incluir

articulaciones vecinas: fractura del cuello

femoral y epífisis tibial.

fracturas proximales son muy inestables a

menudo, tomar Rx desde el otro lado

flexionando la cadera sana hasta 90º

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURTRATAMIENTO

Osteosintesis con placa en fracturas subtrocantéreas:

Las fracturas simples pueden reducirse anatómicamente y realizar fijación estable con fijación ínter fragmentaria.

Sin embargo fracturas multifragmentarias se deben

tratar mediante reducción indirecta y placa puente.

Las fracturas subtrocantéreas pueden tratarse con el PFN, es el implante más indicado en fracturas inestables o en

casos de hueso osteoporotico.



A nivel de diafisis:

Enclavado intramedular con o sin fresado previo del canal medular

es la mejor indicación.

En fracturas complejas multifragmentarias el implante de elección es un clavo intramedular bloqueado fresado, no fresado o

canulado. Puede utilizarse una placa puente

DCP 4.5 o LC-DCP 4.5 anchas, preferentemente después de una

reducción indirecta.

La osteosintesis con placa se utiliza en fracturas del cuello y

diafisis femoral ipsolaterales, en politraumatizados y en

osteotomías correctoras. Esta se puede realizar con una técnica

abierta o semiabierta.

Paciente de 35 años con fractura de la diáfisis femoral, manejado con clavo intramedular bloqueadocon consolidación a las 20 semanas

Paciente de 60 años fractura del tercio medio y distal del fémur; consolidación posquirúrgica a las 30 semanas.

FRACTURAS DIAFISARIAS DE FRACTURAS DIAFISARIAS DE FEMURFEMURComplicaciones y

secuelas: a. Rigidez de la

rodilla. b. Fracturas

abiertas recientes.

c. Fracturas infectadas.

d. Consolidación viciosa.

e. Pseudoartrosis.f. Lesión

vasculonerviosa.

FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL Representan el 6% de todas las

fracturas femorales. Después de traumatismos de alta

energía en jóvenes y ancianos osteoporoticos.

1/3 de pacientes son politraumatizados y solo 1/5 parte se presenta como

lesión única. La mitad de fracturas intraarticulares

son abiertas. Lesiones vasculares en 3%, lesiones

nerviosas 1%. Lesiones de meniscos y fracturas osteo

condrales en 8 a 12%.

FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL



Diagnostico: Por sintomatología

Estudio de la situación neurovascular.

Descartar síndrome compartimental

Rx A-P y laterales


Tratamiento Reducción anatómica y restauración de

longitud y alineación antes de osteosintesis o fijación interna.

El acortamiento y el recurvatum pueden corregirse con la rodilla flexionada en 60º. El acortamiento se corrige mejor con

tracción manual o con un distractor. Cuando existe gran fragmentación, los

fragmentos grandes pueden manejarse con tornillos de Schanz.

FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL El principio en el tratamiento

se basa en la reducción de fragmentos articulares bajo

visión directa. Se realiza una estabilización

temporal con agujas de Kirschner.

La fijación definitiva mediante la compresión de los fragmentos con tornillos

de tracción (tornillos de esponjosa de 6.5mm) o con

tornillos de cortical. Se utilizan tornillos grandes

y pequeños canulados para la reconstrucción articular en

los condilos. En fracturas tipo B se aumenta una placa de

sostén.

FRACTURA DE FEMUR DISTALFRACTURA DE FEMUR DISTAL En tratamiento de fracturas

extra articulares complejas y fracturas intraarticulares simples la placa condílea

de 95º y el DCS son fiables y efectivos.

La placa condílea de sostén con tornillos de esponjosa

de 6.5mm en fracturas complejas.

El clavo retrogrado es apropiado para fracturas

articulares simples. La fijación externa esta indicada

en los pacientes politraumatizados , en fracturas abiertas o cerradas con graves

lesiones de partes blandas

FRACTURAS DE TIBIA Y PERONE

CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO


La tibia se divide en tres segmentos:La tibia se divide en tres segmentos: Proximal.Proximal. Diáfisis.Diáfisis. Distal.Distal.SEGMENTO PROXIMAL:SEGMENTO PROXIMAL:Según la clasificación de Müller distingue:Según la clasificación de Müller distingue:

Fracturas extra articulares (tipo A).Fracturas uni tuberositarias (tipo

B).Fracturas bi tuberositarias (tipo C).

SEGMENTO PROXIMAL SEGMENTO PROXIMAL de la de la Tibia:Tibia:

Las de tipo A: A1 solo con tornillos.A1 solo con tornillos. A2 tracción esquelética y yeso.A2 tracción esquelética y yeso. 41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple. 41A2.3 (alta energía) y 41A3 placa simple.

Las de tipo B: B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm.B1 (desplazadas)1 o 2 tornillos de esponjosa de 6,5mm. B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos.B2 (impactación pura) injerto y tornillos percutáneos. B3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y B3 (desplazadas e impactadas) tornillos de esponjosa y

placa de sostén.placa de sostén. 41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta, 41B2.2/B32 (platillo interno) pinzas grandes de punta,

tornillos y placa de sostén.tornillos y placa de sostén. Las de tipo C:

Placas y tornillos en cada segmento.Placas y tornillos en cada segmento.

SEGMENTO MEDIO O SEGMENTO MEDIO O DIAFISIARIO: TIBIADIAFISIARIO: TIBIA

En las fracturas simples (espiroideas, oblicuas, en cuña o por torción) placa y tornillos de compresión inter fragmentaria.

En fracturas complejas tipo C fijación con placa biológica o en

puente. Enclavado intra medular en

fracturas cerradas.

SEGMENTO DISTAL O PILON SEGMENTO DISTAL O PILON TIBIAL:TIBIAL:

Las fracturas complejas casi siempre Las fracturas complejas casi siempre requieren tratamiento quirúrgico.requieren tratamiento quirúrgico.

Reconstrucción del peroné. Reconstrucción de la superficie

articular de la tibia. Aporte de injerto esponjoso o

córtico – esponjoso óseo autólogo. Soporte con placa de sostén

(interna o anterior).

FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:

Fractura simple: Placa externa o posterior de

tercio de tubo de 4 o 5 agujeros. Fractura compleja:

Técnica de compresión – distracción.

FRACTURA DE TIBIA Y PERONÉ

FRACTURA DE DIÁFISIS TIBIALFRACTURA DE DIÁFISIS TIBIAL

ANATOMÍA:ANATOMÍA:

Soportar la carga del peso. Tiene extensas áreas desprovistas de

inserciones musculares por ende pobreza vascular (mitad distal).

Fx 1/3 medio o distal compromete la arteria nutricia del hueso.

La metàfisis inferior presenta vascularización pobre.

Por la cara antero-interna esta cubierta de piel.

Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento

y directo.

FISIOLOGIA:FISIOLOGIA: La acción de los

músculos de la pierna es muy poderosa.

En caso de fracturas de rasgo oblicuo o

helicoidal (inestables), los músculos ejercen

una acción contracturante intensa

(difícil reducción y extremadamente

inestables). La membrana ínter

ósea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y

peroné desde sus extremos superior al

inferior, le confiere una fuerte fijeza a los

fragmentos de fractura, limitándose su

desplazamiento axial y lateral.

Fractura de TibiaFractura de Tibia

Es aquella que se produce entre dos líneas imaginarias: La superior coincidente con el plano diáfiso -

metafisiario proximal. La inferior con el plano diáfiso -metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren: Por encima de este límite superior, son de la

metàfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales.

Por debajo del límite inferior, son fracturas de la metàfisis distal o del pilón tibial.

Más hacia abajo son fracturas epifisiarias (tobillos).

Fractura Diafisiaria de TibiaFractura Diafisiaria de Tibia Constituye un 15% del total comparándose con

las de clavícula y extremidad inferior de radio. La fractura de peroné es de poca significancia funcional por ello lo importante en el tratamiento

es establecer lo ejes y la solidez de la tibia. El peroné íntegro frente a una tibia fracturada no

impide el desplazamiento mas sí retrasa el tiempo de consolidación de la tibia.

La tibia por su ubicación es propensa a sufrir trauma, la mayoría de los casos se trata de

accidentes de tránsito así casi el 80% de estas fracturas son de tipo espiroideo.

Sospechar en el niño con impotencia funcional y antecedente de caida, esto se demuestra con una

fractura espiroidea de cuarto inferior de diáfisis tibial (mayor número de fracturas expuestas) en

la radiografía. Consolidan en no menos de tres meses.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 1. Según su

localización: Del tercio superior. Del tercio superior. Del tercio medio. Del tercio medio. Del tercio inferior. Del tercio inferior.

2. Según su mecanismo:: Por golpe directo. Por golpe directo. Por mecanismo Por mecanismo

indirecto. indirecto. Por torsión. Por torsión. Por cizallamiento. Por cizallamiento. Por flexión. Por flexión. Por compresión. Por compresión.

3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo Transversales - rasgo

único único Oblícuas - rasgo doble Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Espiroídeas - conminuta Conminutas - con Conminutas - con

estallido estallido 4. Según hayan sido

provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Baja energía. Alta energía. Alta energía.

CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO: Dolor intenso.

Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne.

Edema. Equimosis.

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.

Frecuente desviación de los ejes: Angulación y rotación del segmento distal.

Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido

sanguinolento: Indicio casi seguro de una fractura.

Lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la

piel.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA: Placa grande (30 x 40 cm) , incluyendo por

lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.

Proyección antero-posterior y lateral. La semiología radiográfica permite

investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple,

conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA: Rasgo transversal o

ligeramente oblicuo: Directo, estable y fácil

de reducir. Rasgo espiroídeo:

Por movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:

Rasgo múltiple: Conminuta;

habitualmente traumatismo directo, muy violento; con mucha frecuencia se acompaña de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.

RADIOLOGIA:RADIOLOGIA:

Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento.

El riesgo de exposición es inminente.

RADIOLOGÍA:RADIOLOGÍA:

Fractura Fractura segmentaria: Doble segmentaria: Doble foco de fractura, foco de fractura, proximal y distal. proximal y distal.

Es esperable que Es esperable que uno de los focos uno de los focos (frecuentemente el (frecuentemente el distal), haga un distal), haga un retardo de retardo de consolidación.consolidación.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

I. Tratamiento I. Tratamiento de suma de suma urgencia; esto urgencia; esto es, en el es, en el momento y momento y sitio mismo sitio mismo del accidente.del accidente.

II. Tratamiento II. Tratamiento definitivo.definitivo.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico, existe

dolor y necesidad de tomar una conducta urgente.

Debe considerarse además que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada que en esos momentos se adopte, dependa la evolución futura de la enfermedad. Exposición del foco. Compromiso vascular o neurológico. Shock Dolores indebidos, etc.

No mover al enfermo hasta tomar una No mover al enfermo hasta tomar una determinación.determinación.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Suavemente, pero con firmeza, coger el pie

y el tobillo procurando, con una tracción axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. Inmovilizar el miembro inferior entero,

desde la raíz del muslo hasta el pie, con cualquier elemento rígido: tabla, cartón,

etc. conformando como un canal longitudinal (férula de Thomas).

Si no se tiene elementos rígidos a disposición, fijar el miembro fracturado,

traccionado, al miembro sano. Todo el procedimiento se puede realizar sin

analgesia previa. Se puede usar anlgésicos 15 minutos antes

de intentar cualquier maniobra.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Fractura expuesta.

Existe un plazo quirúrgico de 6 horas

Fractura expuesta en vías de exponerse.

Debe realizarse la debida inmovilización mediante: Férulas acanaladas

de alambre o también férulas neumáticas.

Férulas de Kramer. Almohadillas junto

con dos o tres tablas.

Yeso bien almohadillado.

Fractura a nivel del anillo del músculo sóleo.

Complicaciones vasculo nerviosas.

Síndromes compartiméntales agudos.

Se pueden producir por distintas causas:

Esfuerzos físicos sostenidos como grandes marchas.

Contusiones. Fracturas, etc.

Isquemia arteriolar por aumento de la tensión interior de las celdas de la pierna.

Existe necrosis a las 12 horas.

El músculo mas expuesto es el tibial anterior (síndrome isquémico agudo del músculo tibial anterior).

La contractura isquémica de Volkmann se produce por traumas femorales distales, de rodilla y pierna.


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: Otras recomendacionesOtras recomendaciones

Abrigue al enfermo. Pierna elevada.

Traslado urgente a un servicio especializado. Si hay administrado medicamentos (analgésicos,

sedantes, opiáceos, etc.) indicarlos por escrito. Informar por escrito las circunstancias en que se

encontró al enfermo: pulso, respiración, estado de conciencia, comprobación del estado circulatorio y

neurológico de la pierna fracturada. Dejar constancia de cualquier otro hecho de

interés: otras lesiones, estado de ebriedad, pérdida de conciencia, etc.


Tratamiento definitivo:Dependerá de las siguientes características:

Tipo de fractura. Anatomía de los rasgos.

Inestabilidad de los fragmentos. Estado de la piel de la pierna.

Edad del enfermo. Experiencia del equipo de médicos tratantes.

Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico, apoyo

radiográfico, excelencia de instrumental, etc.).

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Es importante establecer un tratamiento adecuado

para evitar futuras complicaciones:

Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. Frecuente compromiso de las partes blandas, agravado

por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria, con el riesgo inminente de la infección consecutiva.

Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblicuos o

helicoidales. Dificultad para lograr la reducción correcta.

Obligación de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento

distal). Lentitud de los procesos de osteogénesis reparadora. Frecuente producción de secuelas post-yeso: edemas

residuales casi invencibles, rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cuadriceps, etc.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Tratamiento ortopédicoEnfermo sentado con ambas piernas colgando en el

borde de la camilla.. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo

que la camilla. Colocación de malla tubular y protección de las

prominencias óseas. Correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral,

antero posterior y rotación. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima

del tobillo (primer tiempo).Se controla y corrige los ángulos del pie, evitando la posición en equino, en varo o valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación, varo-valgo y ante o recurvatum.

Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo).

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:Control radiográfico de la posición de los fragmentos. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión;

entonces, se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).

Enfermo hospitalizado: Pierna elevada.

Control clínico permanente. Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso.

Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie, cuádriceps y cadera.

Alta cuando: Se haya comprobado que no hay edema.

El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción.

No haya molestias derivadas del yeso.

TRATAMIENTO (según el tipo de fractura):

Fracturas estables:Reducción extemporánea en

mesa ortopédica y yeso cruropédico con rodilla en 40°.

En reducciones manuales el orden de corrección del desplazamiento es:

Descabalgar.Desrotar.Corregir desplazamientos

laterales.Desangular.

Son aceptables las reducciones que afrontan la mitad del ancho de la diáfisis y suprimen la rotación.

No se aceptan angulaciones mayores de 15° .

Se aceptan hasta 3 cm. de acortamiento.

Inmovilización por tres meses mínimo sin de ambulación.

Fracturas inestables: Tracción continua. Se trata de la reducción

lenta llamado también “tratamiento de espera y preparación muscular”.

Casos complejos (poli fracturados, complicados):Operación cuando no se

reducen con métodos incruentos.

Fracturas expuestas:Yeso con dos alambres

para fracturarios.Es frecuente la “tracción

esquelética fijada” llamada también “fijación bipolar”.

Tutores externos o lo que no es más que la fijación externa, método de elección para fracturas expuestas con gran lesión de partes blandas.

Lesiones vasculares:Tracción continua

moderada.


Los materiales usados son:Los materiales usados son: Tornillos: Solos se aplican en fracturas de

trazo oblicuo o espiroideas. Placas: Se usa más la auto compresiva, DCP

se coloca en la cara antero externa de la tibia

Enclavado intra medular: Clavos fresados para trazos estables transversos,

oblicuos o de tercer fragmento de tercio medio. Clavos acerrojados para fracturas inestables, espiroideas, conminutas, tercio proximal y distal

Clavos: Los clavos de Enders no proveen estabilidad longitudinal

TRATAMIENTO:Fracturas de tibia y

peroné poco desplazadas:Internamiento del paciente.Elevación y bolsa de hielo

controlando compromiso vasculonervioso.

Inmovilización.Bota larga de yeso por 3 a 4

semanas, con muletas sin apoyo, luego bota corta con apoyo patelar con cambio cada 4 semanas por 16 semanas.

Politraumatizados:Es mejor utilizar

enclavado intra medular.

Fractura de tibia con peroné intacto:Son de tratamiento

problemático por mayor incidencia de:Consolidación viciosa.Retardo de

consolidación.Pseudo artrosis.

Si presenta angulación en varo a las 4 semanas entonces se realiza:Enclavado intra medularFresado.Resección en “Virola”

de 1cm de peroné.Lo mismo se hace si a las

12 semanas no hay callo óseo inicial.

Si la tibia esta desplazada también se recomienda enclavado intra medular.

TRATAMIENTO:Fractura desplazada de tibia

y peroné:Enclavado intra medular,

fresado y acerrojado cuando es inestable o esta en tercio proximal o distal.

Bota ambulatoria por 8 semanas.

Fracturas expuestas tipo I:Enclavado intra medular que

puede ser:Elástico: Enders o Rush.Rígido: Kunstscher.

Cierre de piel a los 3 a 5 días.

Si hay retardo de crecimiento a las 12 semanas efectuar enclavado intra medular fresado

Fracturas expuestas tipo II:Esperar 3 semanas

para hacer procedimiento anterior.

Fracturas expuestas tipo III:Se utiliza fijación

externa lo cual también sirve para resecar tejido esfacelado a las 24 a 48 horas o dentro de los primeros 5 días..


FIJACIÓN EXTERNA:FIJACIÓN EXTERNA:



TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y FERNANDEZ

ESTEVE :Etapa de la bota larga:

Yeso cruropedio.No se corrige el

cabalgamiento salvo sea de trazo transverso la fractura.

Se corrigen las angulaciones y rotaciones.

Se coloca taco de marcha, elevación y reposo.

Si no hay dolor a la corrección iniciar ejercicios de cuadriceps y gemelos.

La de ambulación limitada por el dolor en los primeros 20 a 30 días no exceder los 40 días.

La ausencia de dolor a la de ambulación con apoyo parcial determina el paso a la segunda etapa.

Etapa de la bota corta:Cambio de yeso a los 20 a 30

días.Observar el grado de lesión en

partes blandas. El compromiso de partes blandas dependerá de:Mecanismo de fractura.Nivel igual o lejano de la

fractura en ambos huesos.En ambos casos cabe esperar los

30 días. En caso contrario solo esperar

20 días.Se coloca la bota de yeso

granadera.El paciente deambula con

muletas o bastones intercalando periodos de elevación y ejercicios.

Si existe desplazamiento se puede saltear los 20 días de la segunda etapa y pasar a la siguiente.

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y

FERNANDEZ ESTEVE :Etapa de la férula funcional

cerrada (polaina):Ya no hay dolor ni

tumefacción al deambular ampliamente.

Se coloca polaina de yeso granadera.

Se agrega talonera de plástico con dos vástagos laterales fijados al yeso, se usa zapatilla.

Se utiliza la lámina de Orthoplast que se aplica a pierna y se moldea.

Se agrega talonera.

Etapa de la férula funcional Hendida y Ajustable:A los 10 días o a la semana

de la etapa anterior cuando no existe dolor ni tumefacción a la de ambulación amplia.

Se corta el plástico y se aplican correas con hebillas.

Si en algún momento se observa angulación se colocan almohadillas entre férula y piel, si no resulta cambiar de procedimiento

TRATAMIENTO FUNCIONAL INCRUENTO DE LAS ESTRUCTURAS A LO SARMIENTO Y

FERNANDEZ ESTEVE :

Indicaciones:Fracturas diafisiarias

de trazo simple ( 2 segmentos).Fracturas con trazo

oblicuo sin mucho desplazamiento inicial.

Contraindicaciones:Fracturas de trazo

simple con alto grado de desplazamiento.

Fracturas de 3 o más fragmentos.

Fracturas intraarticulares pues requieren reducción exacta.

Fracturas de gran tendencia a la angulación.

Oblicuas de metàfisis superior de trazo hacia fuera y abajo.

Oblicuas de metàfisis inferior de trazo hacia adentro y abajo.

COMPLICACIONES:COMPLICACIONES:Seudo artrosis:

Es muy común sobretodo por osteosíntesis infectada ,fracturas expuestas y otras pocas en fracturas cerradas.

Osteosíntesis infectada:Puede darse en circunstancias

en las que la fractura esté::Sin consolidar:Sin consolidar:

Post operatorio inmediato o tardío.

Tratar la consolidación y luego la separación.

Dejar los instrumentos de fijación interna (osteosíntesis rígida).

Fijadores externos que ejerzan compresión.

Si ya hay seudo artrosis establecida entonces:Eliminar el hueso

desvascularizado o infectado.

Hacer injertos de esponjosa y/o decorticación..

Fijación externa.Plastías adecuadas de piel.Consolidado:

El implante será retirado y el tratamiento será el de osteítis.

Osteomielitis crónica post traumática:

Consolidación viciosa:Síndromes compartiméntales

surales:Síndrome compartimental del

tibial anterior. Es una isquemia aséptica de marcha (retracción isquémica de Volkmann de miembro inferior).

FRACTURA DE METÁFISIS FRACTURA DE METÁFISIS SUPERIOR DE TIBIA:SUPERIOR DE TIBIA:

Se produce en niños, produce a veces un Se produce en niños, produce a veces un crecimiento en valgo.crecimiento en valgo.

A veces por interposición fibrosa en el foco A veces por interposición fibrosa en el foco de un colgajo de pata de ganso y del de un colgajo de pata de ganso y del periostio.periostio.

Esta deformación en valgo puede o no Esta deformación en valgo puede o no corregirse dentro de los dos años posteriores.corregirse dentro de los dos años posteriores.

Hay que estar alerta ante este caso e instalar Hay que estar alerta ante este caso e instalar oportuno tratamiento de alineación de ser oportuno tratamiento de alineación de ser necesario.necesario.

FRACTURA DE PERONÉ:FRACTURA DE PERONÉ:

Funcionalmente puede Funcionalmente puede prescindirse de los 4/5 prescindirse de los 4/5 superiores de la superiores de la diáfisis.diáfisis.

La integridad del La integridad del peroné frente a una peroné frente a una tibia fracturada más tibia fracturada más bien retarda su bien retarda su consolidación, al consolidación, al impedir mejor impedir mejor contacto entre sus contacto entre sus fragmentos.fragmentos.

CUZCO - PERU

20. fractura femir-tibia-perone

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enclavado

del examen

prtesis de

del tercio

a2 traccin

por mecanismo

del tercio

del tercio