UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA FACULTAD DE ENFERMERÍA FARMACOLOGÍA ANTICOAGULANTES - HEMATÍNICOS Mg. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA ICA - PERÚ 2012 19/11/2012
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA” DE ICA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
FARMACOLOGÍA
ANTICOAGULANTES - HEMATÍNICOS
Mg. LUIS ALEJANDRO CALLE VILCA
ICA - PERÚ
2012
19/11/2012
Hemostasia.- Prevención o interrupción
de la pérdida de sangre.
La hemostasia es el sistema de defensa del
huésped para preservar la integridad
del sistema circulatorio en los
mamíferos
Eventos
1. Fase Vascular: Vasoconstricción
2. Fase Plaquetaria.
3. Fase sanguínea: Coagulación sanguínea
4. Fase Tisular: Crecimiento de tejido.
5. Fibrinólisis.
*Trombosis.- Formación patológica de un tapón
hemostático o trombo en el interior de los vasos
sanguíneos, en ausencia de sangrado. 19/11/2012
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Fármacos antitrombóticos:
1.- ANTICOAGULANTES
• Heparina y derivados D
(Vía Parenteral )
• Warfarina I
(Vía Oral )
2.- FIBRINOLÍTICOS
3.- ANTIPLAQUETARIOS
Anticoagulantes fisiológicos
Factores tisulares y/o
antiplaquetarios:
Textura lisa de los vasos
sanguíneos, PGI2, NO
Factores anticoagulantes
Antitrombina III, Proteína C,
Proteína S
Factores antibibrinolíticos
Activador tisular del
plasminógeno, Plasmina
ANTICOAGULANTES
1.- ANTICOAGULANTES DIRECTOS: HEPARINA Y DERIVADOS
1.1 HEPARINA (HNF)
• La Heparina es una familia de mucopolisacáridos
• En los tejidos se encuentra en los mastocitos, basófilos, plasma, células
endoteliales de los vasos sanguíneos.
• La Heparina ejerce su acción anticoagulante por medio de la unión a la
Antitrombina III (anticoagulante fisiológico)
• La potencia de la Heparina se expresa en UI/mg.
Farmacocinética.
• Administración: EV(goteo intravenoso), SC. (No IM: Dolor y hematomas).
• No atraviesa la Barrera placentaria. (No asociada a malformaciones fetales)
• Indicada cuando se desea un efecto rápido (EV).
• El efecto anticoagulante de la heparina desaparece en término de horas
de haberse interrumpido su uso.
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Farmacodinamia
• Inhibe coagulación In Vivo
e In Vitro (Vías Intrínseca
y Extrínseca)
• Su acción fundamental es
unirse a la Antitrombina III
(AT III) y provoca la
inactivación de varias
enzimas de la coagulación:
la Trombina (IIa) y el factor
Xa (en menor grado los factores
IXa, XIa, XIIa y la calicreína)
• Al inhibir la trombina evita
la formación de fibrina y
disminuye la agregación
plaquetaria.
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• La heparina y derivados
(HBPM y Fondaparinux), no
poseen actividad
anticoagulante intrínseca.
• Al unirse a la antitrombina
aceleran la velocidad con la
cual se inhibe a diversos
factores activados (proteasas
de la coagulación).
• La unión del pentasacárido
con la antitrombina induce un
cambio de conformación, que
vuelve su sitio reactivo mas
accesible a la proteasa
específica (factor activado)
que actuará en él.(GG 12°)
Fuente: Goodman & Gilman 12°
Usos
• Tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboembólica.
• Angina inestable
• Infarto agudo del miocardio.
• Prevención de trombosis en: angioplastía coronaria, circulación
extracorpórea, (diálisis o en cirugía de derivación, prevención de oclusión en
dispositivos extracorpóreos)
Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a la heparina, amenaza de aborto, hemorragia activa,
aneurisma.
• Trombocitopenia.
RAM
• Hemorragias. (Graves en 1 a 5 %)
• Osteoporosis (Tx prolongados + de 3 meses )
• Trombocitopenia. (Recomendación: medición seriada del número de plaquetas)
• Reacciones alérgicas.
Tratamiento de la sobredosis.- Protamina EV Aproximadamete 1mg x 100
UI)
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1.2 HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) o
FRACCIONADAS. Nadroparina. Enoxaparina. Dalteparina.
Vía de administración: S.C. 1 ó 2 veces al día
Vida media: 4 - 6 horas.
Las propiedades farmacocinéticas mas predecibles de las HBPM permiten
administrar un régimen de dosis fijas o ajustadas al peso del paciente.
Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe de manera significativa a la Trombina.
Indicaciones: Principalmente para Tromboprofilaxis (trombosis embolismo
postoperatorias, trombosis venosas profundas ...)
1.3 DERIVADOS DE LA HEPARINA SINTETICO: FONDAPARINUX
Pentasacárido sintético basado en la estructura de la región de unión de
Antitrombina – Heparina
Inhibe al Factor Xa, pero no inhibe a la Trombina.
Administración S.C. Valores máximos en 2 h.
Vida media 17 a 21 h.
Excreción renal (no utilizarlo en pacientes con insuficiencia renal)
Indicaciones: Tromboprofilaxis en cirugía de cadera o rodilla. Tratamiento de
embolia pulmonar y trombosis venosa profunda.
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Otros anticoagulantes por vía parenteral: Lepidurina, Bivalirudina,
Danaparinoide, etc
2.-ANTICOAGULANTES INDIRECTOS
WARFARINA: Anticoagulante oral
Es un antagonista competitivo de la
Vitamina K por lo que interfiere en la
síntesis de los factores de la
coagulación: II , VII , IX , X
Farmacocinética
• Se administra V.O., se absorbe rápida y
totalmente a partir del tracto GI, se une
fuertemente a las proteínas plasmáticas.
Atraviesan la barrera placentaria y está
presente en la leche materna.
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Farmacodinamia.
• Es una anticoagulante In Vivo y es de acción retardada.
• Inhibe la Vitamina K epóxido reductasa, y la quinona reductasa, llevando a un
agotamiento de la Vitamina K reducida (KH), y una consiguiente disminución
de la g – carboxilación y a través de ello deteriora indirectamente la función de
los factores de la coagulación.
• El efecto de la Warfarina se manifiesta a las 24 horas, aunque el efecto
máximo puede presentar hasta las 72 – 96 horas. Su efecto desaparece
unas 36 horas después de suspender su administración.
* T1/2 de los factores de la coagulación :
• Factor VII : 6 Horas Factor IX : 24 Horas
• Factor X : 36 - 40 Horas Factor II : 50 - 60 Horas
Indicaciones
• Profilaxis y tratamiento de trombosis (Ejem: cardiopatía reumática,
pacientes con prótesis valvulares, arteriosclerosis arterial avanzada, .. etc.)
• Profilaxis de recurrencia de infarto en pacientes con infarto agudo de
miocardio.
• En deficiencia de proteína C
*En caso de trombosis se recomienda iniciar el tratamiento de heparina y anticoagulantes
orales de manera concomitante
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Contraindicaciones
• Procesos tromboembólicos agudos
• Ulceras pépticas, Embarazo ( La warfarina es teratógena) *La terapia anticoagulante oral requiere un cuidadoso control analítico ya que existe
una gran variabilidad individual en la respuesta , no predecible por peso, edad, etc..
• Es un fármaco de estrecho margen terapéutico.
RAM
• Hemorragias (la posibilidad se incrementa con la intensidad y la duración de la terapia
anticoagulante , el uso de otros fármacos que interfieren en la hemostasia y alguna fuente
anatómica posible de pérdida sanguínea)
• Teratogénesis y aborto
• Necrosis cutánea
• Reacciones de hipersensibilidad
• Diarrea, urticaria, alopecia.
Tratamiento de la sobredosis:
• Vitamina K.
• En casos severos Plasma fresco o Sangre completa.
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AGENTES FIBRINOLÍTICO S o TROMBOLÍTICOS.
El sistema enzimático fibrinolítico es complementario del sistema de
coagulación y funciona como un mecanismo que equilibra la formación y relevo
de fibrina en los sistemas cardiovascular y extravascular.
La fibrinólisis se produce por el ataque enzimático de la plasmina sobre la
fibrina.
Fármacos.
Estreptocinasa.- (SK). Urocinasa (UK)
Estimulan la fibrinólisis donde exista plasminógeno: cercanías del trombo y
circulación en general.
• SK Se une al plasminógeno haciéndolo mas sensible a los activadores del
endógenos. Proteína que se extrae de cultivos de estreptococos b hemolíticos
del tipo C.
• Su acción se bloquea con anticuerpos antiestreptocócicos que aparecen
aproximadamente 4 días ó mas tras la dosis inicial, por lo que debe esperarse al
menos 1 año antes de utilizarse otra vez.
• UK estimula hidrólisis del plasminógeno aun sin participación de activadores
endógenos. 13
Tenecteplasa, Reteplasa,
Alteplasa
• Agentes que se utilizan
generalmente de una trombosis
coronaria, para promover la
conversión de plasminógeno en
plasmina, que da lugar a la
fibrinólisis y reestablece la
permeabilidad vascular.
• Son mas específicos que la SK.
Vía de administración: EV
Usos: Trombosis.
En el infarto agudo de miocardio.*
Contraindicados en procesos
hemorrágicos.
Las RAM básicamente son
náuseas, vómitos y hemorragia. 19/11/2012 14
K
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ANTIPLAQUETARIOS
Las plaquetas establecen el tapón hemostático inicial en sitios de
lesión vascular. Es importante su participación en trombosis
patológica que puede dar lugar a infarto de miocardio, ACV,
trombosis vasculares periféricas, etc.
Fármacos:
Aspirina
Ticlopidina.(tienopiridina) Inhibe acoplamiento de plaquetas y el
fibrinógeno, inducido por ADP y las subsiguientes acciones
interplaquetarias. Inhibición irreversible. Indicaciones: pacientes con ictus.
Clopidrogel
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FÁRMACOS COAGULANTES
FACTORES DE LA COAGULACIÓN
La administración de factores de la coagulación
representan una terapia de sustitución en aquellas
personas que carecen o tienen deficiencia de estos
factores. (Deficiencia de F VIII = Hemofilia A ,
Deficiencia de F IX = Hemofilia B)
Preparados:- Concentrados de Factor VIII
Concentrados de Factor IX
Vía de administración : EV.
Farmacodinamia.- Intervienen en la cascada de la
coagulación (Mecanismos intrínseco y extrínseco)
Indicaciones
Se utiliza en procesos en los que existe deficiencia de
alguno de estos factores.
* Los factores ausentes o en déficit pueden restituirse
administrando Plasma o sangre fresca.
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HEMATÍNICOS
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FÁRMACOS HEMATÍNICOS
AGENTES QUE MEJORAN LA CALIDAD DE LA SANGRE, AL
INCREMENTAR LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA Y NUMERO
DE HEMATIES (OPS/OMS)
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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS FERROPÉNICAS
FIERRO
=
“La carencia de Hierro es el transtorno de la nutrición mas común” OMS 2003
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FIERRO
• Necesidad diaria: La necesidad está determinada por las perdidas
fisiológicas y las necesidades propias del crecimiento
• Varones y mujeres postmenospáusicas.- 1 mg/d
• Mujeres en edad fértil: 1–3 mg /d, Embarazo: 3–4 mg/d (últimos dos
trimestres 5-6 mg/d)
Absorción:
• 10–20 % de la dieta (Función intestinal y de acorde a las reservas)
• El Fe en forma de HEM es fácilmente absorbido (5% de la dieta )
• Forma inorgánica: Biodisponibilidad 5 – 10 %
• El Fe+++ debe transformarse a Fe++ para una fácil absorción
Interacciones alimentarias. La absorción se reduce cuando se administra
en forma conjunta con: té (tanatos), yema de huevo, salvado de trigo.
La Vitamina C estimula la absorción de Fe:
Metabolismo diario: 20 mg /d
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FÁRMACOS:
V.O. Gluconato ferroso; (12%)
Fumarato ferroso; (33%),
Sulfato ferroso; FeSO4 (32% de Fe),
FeSO4 7H2O (20%)
Importante la cantidad (mg) o % de Fe elemental
**Las sales ferrosas se absorben unas 3 veces mejor que las férricas Contraindicaciones:
• Ulceras Pépticas, carcinoma del estómago, colitis ulcerosa.
Vía parenteral. Hierro Dextrano (EV Lento) IM, Hierro sorbitol (IM), Gluconato férrico. Indicada en:
• Intolerancia gastrointestinal intratable,
• Cuadros de mala absorción
• Complemento en nutrición parenteral,
• Falta de cooperación del paciente
• Pacientes con nefropatía y que estén recibiendo eritropoyetina.
**El tratamiento debe mantenerse durante varios meses con el fin de reponer las reservas corporales.
Sal de
Fierro
Dosis
(mg)
Fe elemental
mg
Succinato 100 35
Fumarato 200 60
Gluconato 300 35
Sulfato 300 60
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Principios terapéuticos
La respuesta de la anemia ferropénica está influida por:
• La gravedad de la anemia
• La capacidad del paciente para tolerar hierro medicinal y absorberlo y
• La presencia de otras enfermedades que generan complicaciones.(enf
intrínseca de la médula ósea, Enf inflamatorias, hemorragias, etc.)
• El intestino delgado que regula la absorción
Usos terapéuticos
El Fe se utiliza únicamente en el
tratamiento o prevención de la anemia
por déficit de Fe.
El déficit puede ser resultado de:
• Una mayor pérdida
• Una mayor demanda
• Una malabsorción
• Déficit dietético
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RAM
VO
• Irritación GI: Epigastralgias (Calambres abdominales),
• Pirosis, náuseas, vómitos, estreñimiento, diarreas (Negras por coloración
de las heces *cambios en la flora bacteriana)
*Son efectos (25-40%) que dependen generalmente de la dosis. GG 11º
**Suele ser útil cambio de preparado, a veces con menor contenido de hierro
(gluconato) o bien ingerir la dosis tras la comida
Vía parenteral:
• Irritación y reacciones locales en la zona de aplicación.
• Coloración ó pigmentación cutánea en el sitio de aplicación.
• Reacciones anafilácticas (0.2 -3 % - sobre todo por vía EV)
* IM : administración profunda, técnica en Z
** EV: Cefalea malestar fiebre artralgias, flebitis.
*** Tratamiento con hierro parenteral debe utilizarse sólo cuando esté claramente indicado por
hipersensibilidad aguda, incluyendo reacciones anafilácticas y anafilactoides, que pueden ocurrir en
0.2-3% de los pacientes (Faich y Strobos, 1999).
Otras reacciones al hierro intravenoso incluyen dolor de cabeza, malestar general, fiebre,
linfadenopatía generalizada, artralgias, urticaria y en algunos pacientes con exacerbación de la
enfermedad artritis reumatoide.
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TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS MEGALOBLASTICAS (MACROCITICAS)
Vitamina B12 y Ácido Fólico.- Son sustancias esenciales para la síntesis
de ADN y para la proliferación celular (tejidos con rápida proliferación
celular: Sistema Hematopoyético, revestimiento intestinal, etc.)
Son esenciales para la síntesis de ADN. Son conocidos como factores de
maduración de los G.R.
ANEMIAS MEGALOBLASTICAS
*Anemia perniciosa Anemia macrocítica causada por la incapacidad de absorber vitamina B12 , asociadas a la
anemia existen cambios degenerativos en el cerebro, médula espinal, nervios periféricos y también defectos en los
tejidos epiteliales, ulceraciones en boca y lengua, rubicundez, lisura y dolor de lengua, anorexia, disnea, astenia
(ausencia o disminución de fuerza), ataxia (incoordinación de movimientos), parestesias (Hormigueo,
entumecimiento), taquicardia, palidez, insensibilidad profunda, parálisis, reflejos disminuidos. Llegando a la
demencia y coma.
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ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12
Los seres humanos dependen de fuentes exógenas de Vitamina B12
• La absorción en el intestino requiere el factor intrínseco.
Principales fuentes: carne, hígado, huevos, productos lácteos.
(La deficiencia dietética es infrecuente, salvo en los vegetarianos estrictos*)
Requerimientos: 2 a 5 mg/día ( 2,4 mg/d GG.)
Almacenamiento: Hígado: 80 - 90 %, Riñón, Páncreas y otros : 10 - 20%
Deposito total: 2 a 11 mg (Este depósito dura de 2 a 4 años, si de manera súbita cesa la
absorción, la anemia megaloblástica recién se manifestaría transcurrido ese tiempo.
Farmacocinética: administración : Vía IM **. ** (Nasal)
El tratamiento es de por vida.
• El tratamiento inicial es de 6 o mas inyecciones con intervalo de 2 a 3 días.
• Tratamiento de sostén o mantenimiento: E1 mg de Vitamina B12 mensual.
Preparados: Cianocobalamina. Hidroxicobalamina.
RAM: Hipopotasemia (inicial al Tx ), por el aumento de las necesidades de K
para mantener la síntesis de nuevas células
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Anemia megaloblastica por deficiencia de Acido fólico (ac. Pteroilglutámico).
Causas más importantes de la deficiencia de Ácido fólico:
.-Por deficiencia en la dieta, .-Embarazo .-Abuso de alcohol,
.-Consumo de fármacos (Fenitoína, metotrexato trimetroprim.).
• Los folatos son sustancias ampliamente distribuidas en la naturaleza, son
esenciales para la síntesis de ADN.
Principales fuentes: Vegetales verdes, (frescos) nueces, cereales, frutas. Hígado
Los folatos presentes en los vegetales son destruidos fácilmente durante su cocción
Requerimiento: 100 mg/día. Depósitos corporales: 10 mg
Farmacocinética: administración V.O.
Absorción: intestino delgado proximal. Los folatos son captados por el hígado y la médula ósea por transporte activo.
Usos: Anemias megaloblásticas distintas a la anemia perniciosa.
• Anemia megaloblástica del embarazo y el puerperio, anemia megaloblástica infantil, anemia megaloblástica por deficiencia de folato
Se recomienda el uso de folatos de forma profiláctica en personas que tienen algún riesgo para desarrollar tal deficiencia (Mujeres embarazadas, niños prematuros, individuos en cuidados intensivos, en diálisis, etc.
Dosis: 1 mg/día Vía Oral *Existe una forma inyectable
RAM : No se han descrito.
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...Tratamiento de las anemias megaloblásticas
*Es importante determinar si la anemia megaloblástica se debe a
deficiencia de folatos o de Vitamina B12.
**Si hay deficiencia de Vitamina B12 el tratamiento con ácido fólico,
mejorara el cuadro sanguíneo, dando la apariencia de curación, pero las
lesiones neurológicas empeorarán.
***Dosis suprafisiológicas de Vitamina B12 puede hacer que responda la
anemia megaloblástica debida a deficiencia de folato
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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA EN LA
PRODUCCIÓN DE GR
Eritropoyetina Humana.- (Epo alfa)
El Factor estimulante mas importante en la producción de G.R. Es una
hormona producida principalmente a nivel renal (80-90%), el resto en otros
tejidos y células (macrófagos) sobre todo a nivel hepático(10%).
**Otro: Darbetopoyetina
Usos Terapéuticos.-
• Anemia por insuficiencia renal crónica
• Anemia en pacientes con SIDA.
• Anemia por al uso de fármacos depresores de la medula ósea
• Anemias relacionadas con Cáncer***
• Intervención quirúrgica y donación de sangre autóloga
***FDA: MH en Tx: Anemia de la prematurez, infección por VIH,
mielodisplasia.
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... EPO
La administración es por vía SC ó EV
Dosis: 150 Unidades/Kg/ 3 v por semana
La respuesta ERITROCITICA se manifiesta a los 3 días de iniciar el tratamiento
y al cabo de una semana se tiene lugar una elevación significativa del
hematocrito. Los efectos máximos se alcanzan en 4 a 8 semanas
*Recomendación : Mantener Hto en 33 – 36 %
La administración de Epo, aumenta requerimientos de Fe.
RAM
Policitemia, reacciones trombóticas, hipertensión arterial.( se presentan sobre
todo si el hematocrito se eleva con rapidez
**Sustancia prohibida por el COI.(“Dopado con sangre” GG 11º )
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LEER: Anemias por Deficiencia de:
o Cobre (Individuos sometidos a derivación intestinal, pacientes desnutridos,
pacientes con nutrición parenteral)
o Riboflavina (anemia hipoproliferativa)
o Piridoxina ( anemia sideroblástica)
• La anemia por deficiencia de cobre se ha descrito en individuos que han sido sometidos
a cirugía de bypass intestinal (Zidar et al., 1977), en los que están recibiendo nutrición
parenteral (Dunlap et al., 1974), en niños desnutridos (Graham y Cordano, 1976 ), y en
pacientes que ingieren cantidades excesivas de cinc (Hoffman et al., 1988).
• La deficiencia de cobre es muy poco frecuente debido a que la cantidad presente en los
alimentos es más que suficiente para proveer el complemento cuerpo necesitaba de un
poco más de 100 mg. Se considera que la deficiencia marginal de cobre puede contribuir
al desarrollo o la progresión de un número de trastornos crónicos, como diabetes o
enfermedad cardiovascular (Uriu-Adams y Keen, 2005).
• La deficiencia de cobre en animales de experimentación interfiere con la absorción de
hierro y su liberación desde las células reticuloendoteliales. La anemia microcítica
asociada se relaciona con una disminución en la disponibilidad de hierro para los
normoblastos, y quizás aún más importante, a la disminución de la producción
mitocondrial de hemo.
• Las dosis diarias de hasta 0,1 mg / kg de sulfato cúprico se han dado por vía oral, o 1-2
mg por día puede añadirse a la solución de nutrientes para la administración parenteral.
El diario de EE.UU. Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de las gamas de cobre de
1.300 g para las mujeres amamantando a 200 g para los bebés de 0-6 meses de edad.
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Piridoxina
Las investigaciones sugieren que la vitamina podría mejorar la
hematopoyesis hasta en un 50% en los pacientes con anemia
sideroblástica hereditaria o adquirida.
La terapia oral con la piridoxina es un beneficio comprobado en la
corrección de las anemias sideroblástica asociados a los
medicamentos antituberculosos isoniazida y pirazinamida, que
actúan como antagonistas de la vitamina B6.
Una dosis diaria de 50 mg de piridoxina por completo corrige el
defecto, sin interferir con el tratamiento, y la suplementación de
rutina de piridoxina a menudo se recomienda
Sin embargo los pacientes con anemia sideroblástica adquirida
idiopática por lo general no responden de manera adecuada o la
mejora es sólo parcial con el tratamiento de piridoxina por vía oral
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Riboflavina
Aplasia pura de células rojas que respondía a la administración de riboflavina se
informó en pacientes con depleción de las proteínas y en infecciones
complicadas.
Lane y colaboradores indujeron deficiencia de riboflavina en los seres humanos
y consiguieron una anemia hipoproliferativa en el lapso de de un mes.
La aparición espontánea en los seres humanos de aplasia de células rojas debido a
la deficiencia de riboflavina, sin duda, es raro. Se ha descrito en combinación con
la infección y la deficiencia de proteína, ambos de los cuales son capaces de
producir una anemia hipoproliferativa. Sin embargo, parece razonable incluir
riboflavina en el tratamiento nutricional de los pacientes con desnutrición grave,
generalizada.