2 Savopoulos

H ρξήζε ηωλ δηνπξεηηθώλ ζηε ζπλδπαζκέλε

αληηϋπεξηαζηθή αγωγή

Υξήζηνο Γ. αββφπνπινο

Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Α.Π.Θ

Σν Τπεξηαζηθφ ηνπίν ζήκεξα ...

Πξνβιεκαηηζκνί ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο ΑΤ ...

Πόζνη είλαη ζήκεξα νη δηαγλσζκέλνη ππεξηαζηθνί ?

Πόζνη είλαη ξπζκηζκέλνη ?

Έρεη αμηνινγεζεί επαξθώο ε ξύζκηζε ηεο ΑΠ ?

Μαθξνπξόζεζκε ξύζκηζε ?

σζηή εθαξκνγή δηεζλώλ νδεγηώλ ?

Μνλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκέλε αγσγή ?

Εμαηνκηθεπκέλε αληηϋπεξηαζηθή αγσγή ?

Πνζνζηά ειέγρνπ ΑΤ Παγθνζκίσο

• Σα πνζνζηά ειέγρνπ είλαη ρακειά ζε

παγθφζκην επίπεδν αθφκε θαη ζηηο

αλαπηπγκέλεο ρψξεο φπσο νη ΗΠΑ θαη ε

Δπξψπε θαη δελ μεπεξλνχλ ην 30-35%.

• Σα πνζνζηά απηά δελ έρνπλ κεηαβιεζεί

ζεκαληηθά ηα ηειεπηαία 10-15 ρξφληα παξά

ηηο πξνφδνπο ζηε ζεξαπεία.

• Σα αίηηα γηα ηνλ αλεπαξθή έιεγρν είλαη

πνιππαξαγνληηθά.

0 10 20 30 40

Βέλγιο

Γημ. Σζετίας

Αγγλία

Γαλλία

Οσγγαρία

Ιηαλία

Πολωνία

Ρωζζία

Ιζπανία

Φινλαδία

Γερμανία

κωηία

υπό έλεγχο < 140/90 mmHg υπό έλεγχο <160/95 mmHg

% ππφ έιεγρν

Erdine S. ESC Scientific Newsletter 2000

πλεζέζηεξα αίηηα απνηπρίαο ηεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο

Με ζεκαληηθή κεηαβνιή ησλ πνζνζηψλ Δπίγλσζεο, Θεξαπείαο &

Ρχζκηζεο ηα ηειεπηαία 10-15 ρξφληα παξά ηηο πξνφδνπο ζηε

ζεξαπεία

Άκεζα

αγγεηοδηαζηαιηηθά

(σδραιαδίλε)

α-αποθιεηζηές

Αλαζηοιείς

Ρελίλες

( Άιια:

Αληαγωληζηές

Βαζοπρεζίλες,

Δλδνζειίλεο)

Περηθερηθά

ζσκπαζεηηθοισηηθά

(ρεζερπίλε)

Αποθιεηζηές γαγγιίωλ

(γνπαλεζηδίλε)

Κεληρηθώς δρώληες

α2-αγωληζηές

Αληαγωληζηές

αζβεζηίοσ - κε DHP

β-αποθιεηζηές

Θεηαδηδηθά

δηοσρεηηθά Αληαγωληζηές

αζβεζηίοσ -

Γησδροπσρηδίλες (DHP)

ΑΤ1

1940 1950 1957 1960 1970 1980 1990 2008

αλαζηοιείς

ΜΔΑ

Απνηειεζκαηηθφηεηα

Αλεθηηθφηεηα

60

14

20

6

42

19

23

16

34

12

32

22

32

15

26

27

39,2

6,3

27,5

27

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Πν

ζν

ζηό

Τπ

εξ

ηαζ

ηθώ

λ

αηό

κω

λ

Αγγιία Καλαδάο Γεξκαλία ΗΠΑ Διιάδα

Δπίγλσζε, Θεξαπεία, Ρχζκηζε ΑΤ ζε

Γηάθνξεο Υψξεο & ζηελ Διιάδα

Τπό Θεξαπεία

Ρπζκηζκέλνη

Τπό Θεξαπεία

Αξξύζκηζηνη

Γηαγλωζκέλνη

Υωξίο Θεξαπεία

Αδηάγλωζηνη

NHANES: National Health and Nutrition Examination Surveys Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560–2572 A. Υαηδεηφιηνο, Υ. αββφπνπινο, Μ. Μπαιηαηδή. Αξηεξηαθή Τπέξηαζε- Αγγεηαθά Δγθεθαιηθά ηζραηκηθά επεηζφδηα θαη Άλνηα. Δθδνηηθφο νίθνο ΡΟΣΟΝDA, Θεζζαινλίθε 2007

Ο ΑΠΟΛΤΣΟ ΔΛΔΓΥΟ ΣΗ ΤΠΔΡΣΑΗ ΔΙΝΑΙ

ΓΤΚΟΛΗ ΤΠΟΘΔΗ…!!!

Έλαξμε θαη ζπλέρηζε ηεο αγσγήο γηα επίηεπμε ξχζκηζεο ηεο ΑΠ

Μνλνζεξαπεία

πλδπαζκέλε ζεξαπεία

Δπηηπγράλεη κείσζε ηεο ηηκήο ηεο ΑΠ πεξ. θαηά 4-8%

( 160/95 mmHg 151 / 89 mmHg )

Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε κφλν ζε 50% ησλ ππεξηαζηθψλ αζζελψλ

Δπηηπγράλεη κείσζε ηεο ηηκήο ηεο ΑΠ πεξ. θαηά 8-15%

( 160/95 mmHg 143 / 85 mmHg )

Απαηηείηαη γηα ηθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε ηεο ΑΠ ζε πνζνζηφ πεξ. 70%

ησλ ππεξηαζηθψλ αζζελψλ ( HOT study )

Αλακ.δηαθνξά 9/6 mmHg *

Αλακ.δηαθνξά 17/10 mmHg *

ISH/WHO Hypertension Guidelines 1999 . J Hypertension 1999 ; 17(2) : 151-83

68%

32%

Μονοθεραπεία Σσνδσαζμός

41%

59%

Μονοθεραπεία Σσνδσαζμός

Aνάγκη τρήζης ζσνδσαζμών (μελέηη ΗΟΤ)

Έλαξμε Σέινο

AΠ: 161/98mmHg ΑΠ: 142/83mmHg

Μακποσπόνια διαηήπηζη πύθμιζηρ ΑΠ

ΗΟΣ Study, Hansson et al. Lancet 1998

1 2 3 4

αξηζκόο αληηϋπεξηαζηθώλ

INVEST (136 mm Hg)

CONVINCE (137 mm Hg)

ALLHAT (138 mm Hg)

IDNT (138 mm Hg)

RENAAL (141 mm Hg)

UKPDS (144 mm Hg)

ABCD (132 mm Hg)

MDRD (132 mm Hg)

HOT (138 mm Hg)

AASK (128 mm Hg)

Μειέηε ΑΠ

πνπ επεηεχρζε

θεπάζκαηα πνπ απαηηνχληαη γηα ηελ ξχζκηζε ηεο ΑΠ

1 2 3 4

Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-61.

Σα επίπεδα-ζηφρνο ηεο ΑΠ πξέπεη λα είλαη <130/80 mmHg ζε αζζελείο πςεινχ ή πνιχ πςεινχ θηλδχλνπ

κε:

• αθραξώδε δηαβήηε (κεηαβνιηθφ ζχλδξνκν;)

• ηεθαληαία λφζν, έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, αλεχξπζκα ανξηήο

• Καξδηαθή αλεπάξθεηα (ΑΗΑ 120/80 mmHg)

• Δγθεθαιηθφ επεηζφδην

• Έθπηωζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο

• Πξσηετλνπξία (<125/75 φηαλ >1gr/24σξν - ηάζε>300mg/24σξν)

ηόρνη ηεο ζεξαπείαο ζε εηδηθέο νκάδεο αζζελώλ- Ιδηαίηεξε δπζθνιία ζηελ ξύζκηζε ηεο ΑΠ

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187,

Μέζνο αξηζκόο αληηϋπεξηαζηθώλ ζε κειέηεο κε δηαβεηηθνύο αζζελείο

D

UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;

MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment;

AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.

Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Αριθμός ανηισπερηαζικών

Απνηειεζκαηηθφηεηα θαηεγνξηψλ αληηυπεξηαζηθψλ

• Μεηα-αλάιπζε 165 θιηληθψλ κειεηψλ (11.739 ππεξηαζηθνί) έδεημε ~ παξφκνηα

απνηειεζκαηηθφηεηα ζε κνλνζεξαπεία:

- α-ΜΔΑ ↓ 12,5/9,5 mmHg

- β- απνθιεηζηέο ↓ 14,8/12,2 mmHg

- αληαγσληζηέο αζβεζηίνπ ↓ 15,3/10,5 mmHg

- ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά ↓ 15,3/9,8 mmHg

- α1- απνθιεηζηέο ↓ 15,5/11,7 mmHg

• Σα ίδηα θάξκαθα σο ζπλδπαζκφο ζε ήδε ρνξεγνχκελε κνλνζεξαπεία έδεημαλ απμεκέλε

απνηειεζκαηηθφηεηα θαηά 84% & 65% ζηε κείσζε ηεο ΑΠ & ΓΑΠ αληίζηνηρα (δπλακηθή

ζπλέξγεηα)

Wu J, Am J Hypertens 2005;18(7):935-42

Δπηινγή αληηππεξηαζηθψλ θαξκάθσλ

ηα θχξηα νθέιε ηεο αγσγήο νθείινληαη ζηελ ειάηησζε ηεο ΑΠ per se

Η αξρηθή επηινγή νξηζκέλεο θαηεγνξίαο θαξκάθσλ ζα γίλεη κε βάζε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα & αζθάιεηα

(εμαηνκίθεπζε, θαξκαθνγελεηηθή) αιιά & ζπλεθηηκψληαο:

εηδηθέο επλνϊθέο ηδηόηεηεο & όθεινο πέξαλ ηεο κείωζεο ηεο ΑΠ

π.ρ ζε ζπλππάξρνληεο θαξδηαγγεηαθνχο παξάγνληεο θηλδχλνπ

.

ηε ζπλύπαξμε Γ, ππνθιηληθήο βιάβεο ζε φξγαλα-ζηφρνπο, έθδειεο CV ή λεθξηθήο λφζνπ.

εθιεθηηθή ππεξνρή ζηελ πξνζηαζία νξγάλωλ, φπσο θαξδηάο, λεθξψλ, εγθεθάινπ, πεξηθεξηθψλ αγγείσλ

ηε ζπλχπαξμε θαηαζηάζεσλ γηα ηηο νπνίεο νξηζκέλα θάξκαθα αληελδείθλπληαη.

επλνϊθό κεηαβνιηθό πξνθίι

θαιύηεξε αλνρή/δηαθνξέο ζηελ εκθάληζε αλεπηζύκεηωλ ελεξγεηώλ

ηελ πηζαλφηεηα αιιειεπίδξαζεο κε άιια θάξκαθα πνπ ρνξεγνχληαη γηα ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο.

ESH/ESC Guidelines J Hypertension 2007; 25:1105–1187

• Η επηινγή ηεο θαηεγνξίαο θαξκάθσλ πνπ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζεί αξρηθά,

κε εμαίξεζε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, δελ απνηειεί δίιεκκα ζηελ θαζ’

εκέξα πξάμε

αθελφο ιφγσ ησλ δηεζλψλ νδεγηψλ πνπ ζπληζηνχλ σο αξρηθή αγσγή νπνηαδήπνηε απφ ηηο 5

βαζηθέο θαηεγνξίεο θαξκάθσλ

αθεηέξνπ ιφγσ ηεο αλάγθεο ζε ζεκαληηθφ πνζνζηφ λα ρξεζηκνπνηείηαη απφ ηελ αξρή

ζπλδπαζκφο θαξκάθσλ γηα ηελ επίηεπμε ηεο ΑΠ-ζηφρνπ.

• Ωζηφζν, ζε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, ε αξρηθή επηινγή νξηζκέλεο

θαηεγνξίαο θαξκάθσλ επηβάιιεηαη,

- ιφγσ εηδηθψλ επλντθψλ ηδηνηήησλ / νθέινπο πέξαλ ηεο κείσζεο ηεο ΑΠ θαη δηαθνξψλ ζηελ

εκθάληζε αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ.

- π.ρ. θάξκαθα ΡΑΑ θαιχηεξε αλνρή, κεησκέλεο παξελέξγεηεο, επλντθφ κεηαβνιηθφ πξνθίι,

ππεξνρή ARBs ζηε πξφιεςε ΑΔΔ & α-ΜΔΑ ζηελ ΚΑ.

• Αλάγθε ζπλππνινγηζκνχ ζπλνιηθνχ CV θηλδχλνπ

JNC VII ESC/ESH 2003

Έλαξμε αληηππεξηαζηθήο αγσγήο αλάινγα κε

ηηο ηηκέο ΑΠ, αιιά & ηνλ ζπλνιηθφ CV θίλδπλν

Φπζηνινγηθή

ΑΠ 120-129 ή ΓΑΠ 80-84

Τςειή Φπζηνι/θή

ΑΠ 130-139 ή ΓΑΠ 85-89

ηάδην 1

ΑΠ 140-159 ή ΓΑΠ 90-99

ηάδην 2

ΑΠ 160-179 ή ΓΑΠ 100-

109

ηάδην 3

ΑΠ ≥180 ή ΓΑΠ

≥110

Καλέλαο Παξάγνληαο

Κηλδχλνπ Κακία παξέκβαζε

Κακία παξέκβαζε

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηνπο

κήλεο & θαηφπηλ έλαξμε

θαξκαθεπηηθήο αγσγήο (εάλ

απαξαίηεην)

αιιαγή ηξφπνπ δσήο γηα αξθεηέο

εβδνκάδεο & θαηφπηλ έλαξμε



Άκεζε έλαξμε θαξκαθεπηηθήο

αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ

δσήο

1-2 Παξάγνληεο

Κηλδχλνπ

αιιαγή ηξφπνπ δσήο αιιαγή ηξφπνπ δσήο











δσήο

3 ≤ Παξάγνληεο

Κηλδχλνπ, Μ, ή

ππνθιηληθή ΒΟ

αιιαγή ηξφπνπ δσήο Αιιαγή ηξφπνπ δσήο & πηζαλψο

θαξκαθεπηηθή αγσγή Έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο &

αιιαγή ηξφπνπ δσήο

Έλαξμε θαξκαθεπηηθήο αγσγήο &

αιιαγή ηξφπνπ δσήο



δσήο

αθρ. Γηαβήηεο αιιαγή ηξόπνπ δωήο Aιιαγή ηξφπνπ δσήο &

θαξκαθεπηηθή αγσγή

Δγθαηεζηεκέλε ΚΑ ή

ΝΦ λφζνο



δσήο


αγσγήο & αιιαγή ηξφπνπ δσήο







δσήο

ESC/ESH

2007

J Hypertension 2007, 25:1105–1187

Αλεμάξηεηα απφ ην θάξκαθν πνπ ζα επηιεγεί,

ε κνλνζεξαπεία επηηπγράλεη ηε ξχζκηζε ηεο ΑΠ

ζε πνζνζηφ κφλν ησλ αζζελψλ

Μνλνζεξαπεία

πλδπαζκέλε ζεξαπεία κε 2 θάξκαθα

Δπηηπγράλεη κείσζε ~ 10% ησλ ηηκψλ ηεο ΑΠ

Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε < 50% ησλ ππεξηαζηθψλ

Δπηηπγράλεη κείσζε ~ 20% ησλ ηηκψλ ΑΠ

Ιθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε ΑΠ ζε πνζνζηφ ~ 70%

ISH/WHO Hypertension Guidelines 1999, J Hypertension 1999 ; 17(2) : 151-83, J Hum Hypertens 2006;20:829-32

Αλζεθηηθή Τπέξηαζε

Πνζνζηφ ~ 15% απαηηεί γηα ηελ ξχζκηζε >3 θάξκαθα ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ δηνπξεηηθνχ

(ηδίσο ηλικιωμένοι, διαβηηικοί, νεθροπαθείς, πατύζαρκοι, αλαηοεσαίζθηηοι)

Γπλαηφλ λα ππνθξχπηεηαη δεπηεξνπαζήο ΑΤ & ζπρλά ιαλζάλσλ ππεξαιδνζηεξνληζκφο. Οη λεφηεξνη

αληαγσληζηέο αιδνζηεξφλεο (επιεξελφλε), απνθηνχλ ελ πξνθεηκέλσ ηδηαίηεξε ζεκαζία.

Έλαξμε θαη ζπλέρηζε ηεο αγσγήο γηα επίηεπμε ξχζκηζεο ηεο ΑΠ

ΜOΝΟΘΔΡΑΠΔΙΑ

ξχζκηζε ηεο ΑΠ:

θακκία

αληαπφθξηζε ηεο

ΑΠ :

αληαπφθξηζε ,

αλεπαξθήο φκσο :

ξχζκηζε ηεο ΑΠ

αληηθαηάζηαζε

ηεο αγσγήο

αχμεζε δφζεο

πξνζζήθε θαη

λέαο θαηεγνξίαο

ΔΝΑΡΞΗ

Kaplan nm . Am J Cardiology 1995 ; 76 : 595-7

ΤΝΔΥΙΗ ΑΓΩΓΗ

1/3 ησλ

αζζελψλ

1/3 ησλ

αζζελψλ

1/3 ησλ

αζζελψλ

Μνλνζεξαπεία ή ζπλδπαζκφο ;

• Οη πεξηζζφηεξνη ζα ρξεηαζζνχλ 2 ή πεξηζζφηεξα θάξκαθα γηα ξχζκηζε ΑΠ

• Δάλ ΑΠ >20/10 mmHg απφ ηελ ηηκή ζηφρν, κπνξεί λα αξρίζεη ζεξαπεία κε ζπλδπαζκφ θαξκάθσλ,

εθ ησλ νπνίσλ έλα λα είλαη ζεηαδηδηθφ δηνπξεηηθφ

• Πηζαλφλ κεγάιν % αζζελψλ λα ρξεηαζζεί ζπλδπαζκφ γηα ξχζκηζε ΑΠ

• Αλάινγα κε αξρηθή ηηκή ΑΠ θαη παξνπζία ή κε επηπινθψλ, έλαξμε αγσγήο είηε κε έλα κφλν

παξάγνληα, είηε κε ζπλδπαζκφ δχν θαξκάθσλ ζε ρακειή δφζε. Τπάξρνπλ πιενλεθηήκαηα θαη

κεηνλεθηήκαηα ζε θάζε επηινγή

JNC VII

ESC/ESH 2003

πλήζσο απαηηείηαη ζπλδπαζκφο 2 ή πεξηζζνηέξσλ θαξκάθσλ ζε επαξθείο

δφζεηο (ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά, α-ΜΔΑ, ARBs, β-αλαζηνιείο, CCBs) γηα λα

επηηεπρζνχλ νη ηηκέο ζηφρνο ηεο ΑΠ

American Diabetes Association (ADA). Diabetes Care 2005;28 (Suppl 1):S4–36

The National Kidney Foundation (NKF). Bakris GL et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646–661

ADA 2005,NKF 2000

Λνγηθή ηεο ζπλδπαζκέλεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο

• πγρνξήγεζε αληηυπεξηαζηθψλ, ειαηηψλεη ηελ ΑΠ ζε κεγαιχηεξν βαζκφ απ’ φηη ην θάζε

θάξκαθν κφλν ηνπ, ελψ απμάλεηαη θαη ην πνζνζηφ ηεο 24σξεο ξχζκηζεο.

• Η ζπγρνξήγεζε επηηξέπεη ηε ρξήζε κηθξφηεξσλ δφζεσλ κε απνηέιεζκα ηε κείσζε ησλ

αλεπηζπκήησλ ελεξγεηψλ.

• πλδπαζκέλε ζεξαπεία κε ζηαζεξέο δφζεηο αληηυπεξηαζηθψλ κπνξεί λα βειηηψζεη ηε

ζπκκφξθσζε ηνπ αζζελνχο.

Dollery CT. Ann Rev Pharmacol Toxicol. 1977;17:311-323

Sica DA. Drugs. 1994;48:16-24

πλδπαζκνί αληηυπεξηαζηθψλ: The Birmingham Hypertension

Square

Θεηαδηδηθά

δηνπξεηηθά

α-ΜΔΑ

ή ΑΣ1

β-απνθιεηζηέο

Αλη.αζβεζηίνπ :

δηϋδξνππξηδίλεο

Με

θαξκαθεπηηθά

κέζα

J Human Hypertens 1998;12:761-3

Β΄γραμμής

Α΄

γραμμής ή

βέλτιστοι

Δηνπξεηηθά

Αληαγσληζηέο Ca

β-απνθιεηζηέο *

α-απνθιεηζηέο

αΜΕΑ

Απνθιεηζηέο AT1

Τπνδνρέσλ Αγγεηνηελζίλεο ΙΙ

ΤΝΓΤΑΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (ESH/ESC 2007)

* Οη β-απνθιεηζηέο, εηδηθά ζε ζπλδπαζκό κε ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά, δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη ζε αζζελείο κε κεηαβνιηθό ζύλδξνκν, Δ ή θίλδπλν γηα αλάπηπμε Δ.

πλδπαζκνί αληηυπεξηαζηθψλ κε βάζε ηα δηνπξεηηθά

Mc Keage K et al. Drugs 2004;64(17):1923-40

Guidelines Committee 2003 ESH/ESC J Hypertens 2003;21:1011-53

Διουρητικά Διουρητικά

Ανταγωνιστές

Ca++

Ανταγωνιστές

Ca++

Kαηεγνξία αληηυπεξηαζηθνχ αλάινγα κε ηε ζπλνδφ πάζεζε –

Δλδείμεηο/Αληελδείμεηο ΔSH/ESC 2007 ΘΔΡΑΠEYTIKH

Καηεγνξία

ΒΔΒΑΙΔ ΔΝΓΔΙΞΔΙ ΠΙΘΑΝΔ

ΔΝΓΔΙΞΔΙ

ΒΔΒΑΙΔ

AΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ

ΠΙΘΑΝΔ

ΑΝΣΔΝΓΔΙΞΔΙ

Γηνπξεηηθά Καξδ.αλεπάξθεηα, Ηιηθηωκέλνη, ΑΠ

Νεθξηθή αλεπάξθεηα (Lasix)

Μεηά ΟΔΜ (αληαγωληζηήο αιδνζηεξόλεο)

Μαύξνη αζζελείο

. Γηαβήηεο

ΑΔΔ

Οπξηθή αξζξίηηδα

Ηιεθηξνιπηηθέο

δηαηαξαρέο

(ππεξ-ππνθαιηαηκία)

Γπζιηπηδαηκία, Γπζαλεμία

ζηε γιπθόδε

Νένη ζεμνπαιηθά ελεξγνί

άλδξεο

Κύεζε (ζεηαδηδηθά)

Β-απνθιεηζηέο ηεζάγρε

Μεηά από ΟΔΜ

Σαρπαξξπζκίεο- θνιπηθή καξκαξπγή

Καξδ.αλεπάξθεηα

(κηθξέο δόζεηο)

Κύεζε

Άζζκα θαη ΥΑΠ

Κνιπνθνηιηαθόο

απνθιεηζκόο 2-3νπ βαζ.

Γπζιηπηδαηκία

Γηαηαξαρή αλνρήο

γιπθόδεο

Πεξηθεξηθή

αξηεξηνπάζεηα

Αζιεηέο & δξαζηήξηνη

αζζελείο, ζεμνπαιηθά

ελεξγνί άλδξεο

α-ΜΔΑ / ΑT1 Καξδ.αλεπάξθεηα

Γπζιεηηνπξγία- ππεξηξνθία ηεο

Αξ.Κνηιίαο, Γ,

Μεηαβνιηθό ζύλδξνκν, Μεηά από ΟΔΜ

Γηαβ.λεθξνπάζεηα ηύπνπ Ι (α-ΜΔΑ) & ηύπνπ ΙΙ (ΑT1)

, Με δηαβεηηθή Νεθξνπάζεηα,

Λεπθωκαηνπξία

Αζπκπηωκαηηθή αξηεξηνζθιήξωζε

Κνιπηθή καξκαξπγή

Κύεζε

Τπεξθαιηαηκία

Ακθνηεξ.ζηέλωζε

λεθξηθήο αξηεξίαο

Αγγεηννίδεκα

Αληαγ.Αζβεζηίνπ ηεζάγρε, Ηιηθηωκέλνη

ΑΠ, Αζεξωκάηωζε θαξωηίδωλ

Τπεξθνηιηαθέο ηαρπθαξδίεο,

Λεπθωκαηνπξία

(βεξαπακίιε-δηιηηαδέκε)

Πεξηθεξηθή

αξηεξηνπάζεηα

Κύεζε,

Μεηαβνιηθό

ζύλδξνκν

Κνιπνθνηιηαθόο

απνθιεηζκόο 2-3νπ βαζ.

(Βεξαπακίιε-Γηιηηαδέκε)

πκθνξεηηθή Καξδηαθή

Αλεπάξθεηα

Σαρπαξξπζκίεο

(δηϋδξνππξηδίλεο)

α-Απνθιεηζηέο Τπεξηξoθία πξνζηάηε Γπζιηπηδαηκία

Γπζαλ.γιπθόδεο

Οξζνζηαηηθή ππόηαζε

Καξδηαθή αλεπάξθεηα;

• Τπεξγιπθαηκία κέζσ ππνθαιηαηκίαο ιφγσ κείωζεο ηεο έθθξηζεο ηλζνπιίλεο

• Iζρπξή αξλεηηθή ζπζρέηηζε κεηαμχ επηπέδσλ Κ θαη γιπθφδεο. Πεξίπνπ 50% ησλ αζζελψλ πνπ ιακβάλνπλ ζεηαδίδε

αλαπηχζζνπλ ππνθαιηαηκία

• Η ππεξγιπθαηκηθή δξάζε ησλ ζεηαδηδψλ εμαξηάηαη απφ ηε δφζε, ηε δηάξθεηα ρνξήγεζεο & ηελ ειηθία. ηνπο ειηθηωκέλνπο,

δηαηαξαγκέλε αλνρή γιπθόδεο εκθαλίδεηαη ζε 1-2 έηε ή θαη λσξίηεξα, ελψ ζε λεφηεξνπο κπνξεί λα ρξεηαζζνχλ έσο θαη 5 έηε

• ε 3 κεγάιεο κειέηεο (NHS I, II θαη HPFS) ε πηζαλφηεηα εκθάληζεο Γ-2 ζηνπο αζζελείο πνπ ειάκβαλαλ ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά

ζε ζρέζε κε απηνχο πνπ δελ ειάκβαλαλ, ήηαλ 20-45%. ε κεηαλάιπζε 22 ηπραηνπνηεκέλσλ θιηληθψλ κειεηψλ καθξάο δηάξθεηαο,

κε 143.153 αζζελείο ε πηζαλφηεηα εκθάληζεο Γ ήηαλ 30%.

πκβαηηθή αγσγή: δηνπξεηηθά: δπζκελείο επηδξάζεηο ζηνλ κεηαβνιηζκό ηεο γιπθόδεο

Hypertension 2006;48:219-224, Diabetes Care 2006; 29:1065–1070, Lancet 2007;369:201-207

Όια ηα δηνπξεηηθά, εθηόο ησλ θαιηνζπληεξεηηθώλ έρνπλ ελνρνπνηεζεί γηα δηαβεηνγόλν

δξάζε

Όθεινο από ηε ρξήζε ζπκπιεξσκάησλ θαιίνπ ζηηο ηηκέο ηεο γιπθόδεο αζζελώλ πνπ

ιακβάλνπλ ζεηαδηδηθά δηνπξεηηθά.

Η ρνξήγεζε δηνπξεηηθώλ πξέπεη λα δηέπεηαη από θαλόλεο:

1) μικρές δόζεις. ~ 80% ηεο αληηππεξηαζηθήο δξάζεο ηεο HCTH επηηπγράλεηαη κε 12,5

mg θαη 100% κε 25 mg/εκέξα

2) ηα επίπεδα καλίοσ να διαηηρούνηαι > 4 mEq/L

3) επαγξύπληζε γηα πηζαλή απώιεηα γιπθαηκηθνύ ειέγρνπ πνπ κπνξεί λα απαηηήζεη ελίζρπζε

ηεο αληηδηαβεηηθήο αγσγήο.


ε κεηαλάιπζε 42 θιηληθώλ κειεηώλ ηα δηνπξεηηθά ζε ρακειέο δόζεηο (12,5-25 mg/εκ) η

πιο αποηελεζμαηική πρώηης γραμμής ανηισπερηαζική θεραπεία γηα ηε πξόιεςε

ηεο CV λνζεξόηεηαο & ζλεηόηεηαο

ε θακία θιηληθή κειέηε δελ έρεη θαλεί όηη ηα δηνπξεηηθά είλαη ιηγόηεξν δξαζηηθά ζε ζρέζε

κε ηα ππόινηπα αληηππεξηαζηθά ζηε κείσζε ηεο λνζεξόηεηαο & ζλεηόηεηαο

J Hypertens 2005;23:666-668, J Hypertens 2006;24:3-10, Ann Intern Med 2005;142:313-322

Ωζηόζν, ε εκθάληζε επηπινθώλ ηνπ Δ έρεη άκεζε ζρέζε κε ηε δηάξθεηα ηεο λόζνπ, κε

απνηέιεζκα ηα ιίγα έηε (4-5) πνπ δηαξθεί κία θιηληθή κειέηε λα κελ είλαη αξθεηά γηα λα

απμεζεί ε λνζεξόηεηα & ζλεηόηεηα ησλ αζζελώλ πνπ αλαπηύζζνπλ Δ θαηά ηε δηάξθεηά ηεο

Πξάγκαηη, o επαλέιεγρνο αζζελώλ πνπ ζπκκεηείραλ ζε δηάθνξεο κειέηεο κεηά από δύν

δεθαεηίεο έδεημε όηη ν θαξκαθεπηηθόο Δ απμάλεη ηελ CV λνζεξόηεηα & ζλεηόηεηα


Λνγηθή ηεο ζπλδπαζκέλεο αληηυπεξηαζηθήο αγσγήο ζηνλ ζπλδπαζκφ

δηνπξεηηθψλ κε θάξκαθα πνπ απνθιείνπλ ην ΡΑΑ

Γηα ην ζπλδπαζκφ α-ΜΔΑ/ARB + ΓΙΟΤΡΗΣΙΚΟ:

• Μεηψλνληαο ην Νa θαη ηνλ ελδαγγεηαθφ φγθν, ηα δηνπξεηηθά ελεξγνπνηνχλ ην ΡΑΑ, παξέρνληαο

πεξηζζφηεξν ππφζηξσκα γηα λα δξάζνπλ νη α-ΜΔΑ / ARBs, εληζρχνληαο έηζη ην ππνηαζηθφ ηνπο

απνηέιεζκα.

• Πξνζζήθε ζεηαδηδηθνχ δηνπξεηηθνχ κπνξεί λα αληηξξνπήζεη, κέζσ ηεο απψιείαο K , δπλεηηθή

ππεξθαιηαηκία πξνθαινχκελε απφ ηνπο α-ΜΔΑ /ARBs.

• Μεηαβνιηθέο παξελέξγεηεο ησλ δηνπξεηηθψλ (ππνθαιηαηκία, αχμεζε ησλ ιηπηδίσλ, αληίζηαζε ζηελ

ηλζνπιίλε, αχμεζε ηνπ νπξηθνχ νμένο) κπνξνχλ λα αληηζηαζκηζζνχλ κε ηελ πξνζζήθε ελφο α-

ΜΔΑ/ARB.

Trendwalder et al., J Hum Hypertens 2002;16:S17-S77; Ram et al., J Clin Hypertens 2004;6:569-577

ΔΣΟΙΜΟ ΤΝΓΤΑΜΟ ΛΟΑΡΣΆΝΗ ΜΔ HCTZ

:

ηηο 6 εβδνκάδεο, πεξηζζφηεξνη

αζζελείο πέηπραλ ην ζηφρν ηεο

αξηεξηαθήο πίεζεο (<140/90 mmHg)

ιακβάλνληαο ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία

έλαληη απηψλ πνπ ειάκβαλαλ

κνλνζεξαπεία (21,1% έλαληη 5,7%,

p<0,001)9

Πξνζαξκνγή απφ Salerno et al.9 *Η βαξηά ππέξηαζε νξίζηεθε σο ΓΑΠ110 mmHg θαη ΑΠ 220 mmHg ζε θαζηζηή

ζέζε

Μέζε Μείωζε Αξηεξηαθήο Πίεζεο ηελ 6ε εβδνκάδα* (n=368)

Μεηαβνιή επηπέδσλ Οπξηθνχ νμένο (mg/dl) απφ Baseline ζηελ 12ε εβδνκάδα

-0,20

-0,15

-0,10

-0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

Losartan

50/100 Losartan 50+HCTZ Candesartan 8/16

P<0.02

P<0.001

Οι μεηαβολικέρ παπενέπγειερ ηων διοςπηηικών

(όπωρ η αύξηζη ηος οςπικού οξέορ) μποπούν να

ανηιζηαθμιζθούν με ζςνδςαζμένη ανηιϋπεπηαζική αγωγή

Μειέηε INCLUSIVE

• Η JNC VII πξνηείλεη έλαξμε αγσγήο κε 2 θάξκαθα φηαλ ε ΑΠ ππεξβαίλεη

θαηά 20/10 mmHg ηελ ΑΠ ζηφρν, κε έλα εμ’απηψλ λα είλαη ζεηαδηδηθφ

δηνπξεηηθφ.

• Η INCLUSIVE είλαη απφ ηηο πξψηεο θιηληθέο δνθηκέο πνπ δηεξεχλεζαλ

ζχκθσλα κε ηηο νδεγίεο ηεο JNC VII ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ελφο

ζεηαδηδηθνχ δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκφ κε έλαλ ARB ζηελ ειάηησζε ηεο

ΑΠ ζε επξχ θάζκα αζζελψλ, αθφκε θαη ζε απηνχο πνπ ζεσξνχληαη

δχζθνιν λα ειεγρζνχλ.

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

Ση είλαη ε κειέηε INCLUSIVE θαη πνηνη νη ζηφρνη ηεο ;

• Αζζελείο: κε ήπηα πξνο κέηξηα ΑΤ (140-

159mmHg), ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θαη

αζζελψλ πνπ ζεσξνχληαη δχζθνιν λα

ειεγρζνχλ φπσο,

– Γ ΙΙ (130-159mmHg)

– Μεηαβνιηθφ χλδξνκν

– Ηιηθησκέλνη

– Αθξν-, Λαηηλνακεξηθαλνί

• ηφρνη:

- εάλ ε ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία

irbesartan/HCTZ επηηπγράλεη ηηο ΑΠ

ζηφρνπο ζε αζζελείο κε κε ειεγρφκελε

ΑΤ ππφ πνηθίιε κνλνζεξαπεία.

- λα εθηηκεζεί ε απνηειεζκαηηθφηεηα θαη

ε αζθάιεηα ηνπ ζηαζεξνχ ζπλδπαζκνχ

irbesartan/HCTZ ζε ρακειή (150/12.5

mg) & πςειή δφζε (300/25 mg)

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

INCLUSIVE – Μείσζε ΑΠ ηελ 18ε εβδνκάδα αλά ππννκάδα

ππεξηαζηθψλ

-20,1

-23,0

-20,7

-22,9 -22,9

-21,0

-18,2

-25

-20

-15

-10

-5

0

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

Ηιηθηωκέλνη (n=184)

Αθξν Ακεξηθαλνί

(n=157)

Λαηηλν Ακεξηθάλνη

(n=110)

Γ-2 (n=227)

Μεηαβνιηθό ύλδξνκν

(n=345)

Γπλαίθεο (n=370)

Άλδξεο (n=366)

Μέζ

η μ

είω

ζη

απ

ό η

ις β

αζ

ικές η

ιμές

(m

mH

g)

INCLUSIVE – Μείσζε ΓΑΠ ηελ 18ε εβδνκάδα αλά ππννκάδα

ππεξηαζηθψλ

-10,4

-8,7

-10,4 -10,3-10,6

-9,4

-10,9-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

Μέζ

η μ

είω

ζη

απ

ό η

ις β

αζ

ικές η

ιμές

(mm

Hg

)

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

Ηιηθηωκέλνη (n=184)

Αθξν Ακεξηθαλνί

(n=157)

Λαηηλν Ακεξηθάλνη

(n=110) Γ-2

(n=227)

Μεηαβνιηθό ύλδξνκν

(n=345)

Γπλαίθεο (n=370)

Άλδξεο (n=366)

ΓΑΠ ηόρνο ΑΠ ζηόρνο

77% 83%

INCLUSIVE – Δπίηεπμε ΑΠ ζηφρνπ κε Irbesartan/HCTZ ζηελ 18ε Δβδνκάδα

Neutel J.M. et al. 2005;7(10):578-586

H ζεκαζία ηεο κεκνλσκέλεο πζηνιηθήο ΑΤ σο παξάγνληα

θηλδχλνπ έθπησζεο γλσζηαθήο ιεηηνπξγίαο κεηά ηελ κέζε ειηθία

• Πνιπθεληξηθή δηεζλήο αλνηρηή κειέηε παξαηήξεζεο, δηάξθεηαο 6 κελψλ, ζε 25.745 αζζελείο > 50

εηψλ κε λενδηαγλσζζείζα θπξίσο απμεκέλε ΑΠ (> 140 mmHg), κε ζθνπφ ηελ εθηίκεζε ηεο

επίδξαζεο ηεο επξνζαξηάλεο ζηελ ΑΠ & ηε λνεηηθή ιεηηνπξγία.

• 600 mg επξνζαξηάλεο εκεξεζίσο. Μεηά 1 κήλα, ζε πεξίπησζε κε επίηεπμεο ζηφρνπ ΑΠ, πξφζζεηε

αληηυπεξηαζηθή αγσγή (πιελ ΑΣ1 ή α-ΜΔΑ).

• Μεηά 6 κήλεο, ηειηθφο επαλέιεγρνο, ηφζν γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο αγσγήο ζηελ ΑΠ, φζν &

ζηελ λνεηηθή ιεηηνπξγία (ΜΜSΔ ζηελ αξρή & ζην ηέινο ηεο κειέηεο)

• ην ηέινο ηεο κειέηεο, νη κηζνί πεξίπνπ αζζελείο (48%) κνλνζεξαπεία κε επξνζαξηάλε, ελψ νη

ππφινηπνη ζπλδπαζκφ αληηυπεξηαζηθψλ, κε ζπρλφηεξν απηφλ ηεο HCTZ

OSCAR

Pathak A, et al. Rationale, design and methods of the OSCAR study. Fundam Clin Pharmacol. 2007 Apr;21(2):199-205.

Mean SBP change = - 25.914.1 mmHg

Α

Π (

mm

Hg)

Baseline Σέινο κειέηεο

0

80

100

120

140

160

180 161.9

136.1

60

40

20

p0.001

Mean DBP change = - 12.29.1 mmHg

Baseline Σέινο κειέηεο

0

20

40

60

80

100 93.1

80.8

ΓΑ

Π (

mm

Hg)

p0.001

OSCAR Μείσζε ΑΠ & ΓΑΠ

θαηά ηε δηάξθεηα ηεο κειέηεο

Η πιεηνςεθία ησλ αζζελψλ αληαπνθξίζεθε ζηελ αγσγή κείσζεο

ηεο ΑΠ, ελψ >50% επέηπραλ ηνλ ζηφρν <140/90mmHg ζην ηέινο

ηεο κειέηεο φηαλ έιαβαλ ζπλδπαζκφ κε HCTZ

Αζζελείο πνπ έγηλαλ λνξκνηαζηθνί

ΑΠ<140mmHg & ΓΑΠ<90mmHg)

(p-value<0.001)

Αζζελείο πνπ έδεημαλ αληαπόθξηζε

ΑΠ<140mmHg & / ή ΑΠ≥15mmHg΄ή

ΓΑΠ<90mmHg & / ή ΓΑΠ≥10mmHg)

(p-value<0.001)

50-59 60-69 70-79 80 Total

0

20

40

60

80

100

% α

ζζελ

ψλ

91

64

92

60

93

56

93

51

92

60

Ηιηθηαθέο νκάδεο (έηε)

OSCAR

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΑΠ ζηνπο αζζελείο ηεο ASCOT πνπ

έιαβαλ θαη δεχηεξν θάξκαθν (κπελδξνθινπκεζεηαδίδε ή πεξηλδνπξίιε)

σο ζπλδπαζκφ


έιαβαλ ζπηξνλνιαθηφλε


έιαβαλ ζπηξνλνιαθηφλε

ΗΜΑΝΣΙΚΗ

ΠΑΡΑΣΗΡΗΗ

Μεγαιχηεξε αληαπφθξηζε

ζηελ ππννκάδα πνπ

ειάκβαλε

αηελνιφιε/ζεηαδίδε. Η

επίδξαζε ηεο

ρνξεγνχκελεο

ζπηξνλνιαθηφλεο δελ

επεξεάζζεθε απφ ην

δηνπξεηηθφ πνπ ήδε

ερνξεγείην

Καηαλνκή κεηαβνιψλ ΑΠ κεηά ρνξήγεζε ζπηξνλνιαθηφλεο

vs λεθξηθήο ζπκπαζεηηθήο απνλεχξσζεο

Μεηά απφ ππνηξνπηάδνλ ΑΔΔ:

• 34% ηεο άλνηαο

• 27% ηεο αλαπεξίαο κε εμάξηεζε ζηηο

θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο

PROGRESS

ζε αζζελείο κε ΑΔΔ ηνπ θηλδχλνπ επαλεκθάληζεο

ΑΔΔ & κεηδφλσλ CVE, αθφκε & ζε λνξκνηαζηθνχο

Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Study (PROGRESS) Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033–41

Τπεξνρή πεξηλδνπξίιεο (θπξίσο ζπλδπαζκνχ κε ηλδαπακίδε) vs άιιεο αγσγήο

(κέζε κείσζε ΑΠ 132 έλαληη 141mmHg ζηελ νκάδα placebo).

& 26% major CVE

HYVET

• Η ΑΠ πνπ επεηεχρζε ήηαλ 144 & φρη <140mmHg.

• Η κειέηε ζρεδηάζζεθε ζε ζρεηηθά «πγηείο» κε βάζε ηελ ειηθία ηνπο αζζελείο, αθνχ κφλν ην 6.7% έπαζρε

απφ ΑΔΔ (11.5% KAN, 3.1% OΔΜ & 2.9% ΚΑ).

• Σα απνηειέζκαηά ηεο δελ κπνξνχλ λα γεληθεπζνχλ ζε ππεξήιηθεο αληίζηνηρεο ειηθίαο κε αζζελέζηεξε πγεία!

ε ππεξήιηθεο > 80 εηψλ κε ηηκέο ΑΠ >160 mmHg (& φρη

<150). Όθεινο ζηα ΑΔΔ απφ ηελ αληηυπεξηαζηθή αγσγή

The Hypertension in the Very Elderly Trial. N Engl J Med 2008;358(18):1887-98

ηλδαπακίδε 1.5 mg +

πεξηλδνπξίιε 2 ή 4 mg εκ.

Δληαηηθή κείσζε ηεο ΑΠ ζηνλ Γ-2

(κε ζπλδπαζκφ Per/Ind)

– Μείσζε θαηά ΜΟ ηελ ΑΠ απφ 140,3/77 ζε 134,7 / 74,8 mmHg & αζξνηζηηθά θαηά 9% ηα καθξν- & κηθξν-

αγγεηαθά ζπκβάκαηα, γηα φια ηα επίπεδα ηεο ΑΠ Δηδηθφηεξα:

– Mείσζε 14% ηα ζηεθαληαία ζπκβάκαηα & 21% ηα λεθξηθά ζπκβάκαηα

– Μείσζε 18% ηελ θαξδηαγγεηαθή & 14% ηε ζπλνιηθή ζλεηφηεηα, παξά ην γεγνλφο φηη δελ κείσζε ζηαηηζηηθά

ζεκαληηθά ΑΔΔ (6%) & ΚΑ (2%)

Σα απνηειέζκαηα απηά επηβεβαηψλνπλ :

• φηη ε ΑΠ ζα πξέπεη λα ξπζκίδεηαη σο ξνπηίλα & ζην επίπεδν ηεο βέιηηζηεο

θπζηνινγηθήο αλ φρη θαη ρακειφηεξα, εθφζνλ γίλεηαη αλεθηή, ζε φινπο ηνπο αζζελείο

κε ΣΔ-2

• ηηο ζπζηάζεηο ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηψλ γηα ηε κείσζε ηνπ ζηφρνπ ΑΠ ζην Γ-2

(<130/80mmHg)

Lancet 2007;370:829-40

Αμηνζεκείσην ζεκείν ηεο κειέηεο, ήηαλ θαη ε αζθαιήο ρνξήγεζε ηνπ

ζπλδπαζκνχ, γεγνλφο πνπ είρε σο απνηέιεζκα έλα πςειφ πνζνζηφ ησλ

αζζελψλ (> 80%) κε ελεξγφ αγσγή λα παξακέλνπλ εληφο ηεο κειέηεο θαζ’ φιε

ηελ δηάξθεηα απηήο.

Lancet 2007;370:829-40

πλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκέλν ζρήκα ζεξαπεπηηθήο

αγσγήο αθφκε θαη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ εθθξαζζεί ακθηβνιίεο

αλαθνξηθά κε ηελ ζπλεξγηθή ηνπο δξάζε

• Ο ζπλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ ζε ζπλδπαζκέλν ζρήκα ζεξαπεπηηθήο αγσγήο αθφκε θαη ζηηο

πεξηπηψζεηο πνπ έρνπλ εθθξαζζεί ακθηβνιίεο αλαθνξηθά κε ηελ ζπλεξγηθή ηνπο δξάζε,

φπσο ζηελ πξνζζήθε δηνπξεηηθνχ ζε έλαλ αληαγσληζηή αζβεζηίνπ, ζπκπεξηιήθζεθε ζε

κεηα-αλάιπζε ζχγθξηζεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο έλαληη κνλνζεξαπείαο αληαγσληζηή

αζβεζηίνπ, ρσξίο λα ππνβαζκηζζεί απφ ηελ παξαηεξνχκελε κεγαιχηεξε κείσζε ηεο ΑΠ κε

ηε ρνξήγεζε ζπλδπαζκνχ αληαγσληζηή αζβεζηίνπ κε άιιε θαηεγνξία. Δπηπξφζζεηα, ν

ζπλδπαζκφο δηνπξεηηθνχ κε αληαγσληζηή αζβεζηίνπ ρξεζηκνπνηήζεθε- παξφηη κε

ζπληζηψκελνο- ζε κεγάιεο κειέηεο, φπσο ELSA, VALUE, κε ζαθή νθέιε

Am J Med 2009;122:290-300

Circulation 2002;106:2422-27

Lancet 2004;363:2022-31

Vascular Health and Risk Management 2009:5 411–427

Αληαγσληζηέο Ca έλαληη δηνπξεηηθώλ ζε ζπλδπαζκό κε αλαζηνιείο ηνπ ΡΑΑ

ζκλειςε ο κφκλοσ των διουρητικών ωσ μονοθεραπζια ή ςε ςυνδυαςμό & ξεφοφςκωςαν

δει. φπσο κία θνχζθα πνπ έζθαζε!

Μειινληηθή πνξεία: πλνιηθή εθηίκεζε

παζνθπζηνινγηθψλ κεραληζκψλ ζηελ πξφθιεζε ΑΤ

Πεξαηηέξσ θαηαλφεζε ησλ γελεηηθψλ θαη πεξηβαιινληηθψλ

παξαγφλησλ ζηελ θαηεχζπλζε ηεο αιιειεπίδξαζεο ηνπο & ηεο

επίδξαζήο ηνπο ζε λεπξν/ρπκηθνχο/λεθξηθνχο/αγγεηαθνχο κεραληζκνχο

πνπ πηζαλψο ππεηζέξρνληαη ζηελ πνιππαξαγνληηθή & πνιπγελεηηθή

θχζε ηεο ΑΤ

Η αλάγθε γηα κία θαιχηεξε θαηαλφεζε ηεο ζπληνληζκέλεο

δξάζεο ησλ βηνινγηθψλ ζπζηεκάησλ

• Απαηηνχληαη βειηησκέλεο κέζνδνη γηα ηελ θαηαλφεζε ηεο ζπλεξγηθήο δξάζεο ησλ βηνινγηθψλ

ζπζηεκάησλ

• Δίλαη πιένλ απαξαίηεηε κία θαιχηεξε πνζνηηθή εθηίκεζε ηεο ζπζηεκαηηθήο δπλακηθήο ηνπ

θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο

• Γηα ηελ επίηεπμή ηεο απαηηνχληαη πξφνδνη ζηελ ηαηξηθή απεηθνληζηηθή ηερλνινγία ψζηε λα

ππάξρεη ε δπλαηφηεηα κε επεκβαηηθήο εθηίκεζεο ηεο αηκνδπλακηθήο ζπκπεξηθνξάο ζε

δηαθνξεηηθά φξγαλα-ζηφρνπο

• Απηφ γηα λα επηηεπρζεί απαηηνχληαη εθαξκνζκέλα καζεκαηηθά κνληέια, ηα νπνία λα

ππνζηεξίδνπλ ηηο παξαπάλσ αλαθεξφκελεο θαηλνηφκεο ηερλνινγίεο

• Όια απηά ζα έρνπλ αμία φηαλ ζα παξέρνπλ πιεξνθνξίεο θάησ απφ δηαθνξεηηθέο

πεξηβαιινληηθέο & ςπρνινγηθέο θαηαζηάζεηο. Όια απηά νδεγνχλ ζηηο αθφινπζεο

ζπλαξπαζηηθέο ηαηξηθέο πξνθιήζεηο γηα ηελ ηαηξηθή θνηλφηεηα.

Η ηαηξηθή Κνηλφηεηα απέλαληη ζηηο κειινληηθέο πξνθιήζεηο

• Η αλάγθε ηεο νκαδηθήο εξγαζίαο κεηαμχ επηζηεκφλσλ βαζηθήο έξεπλαο, θιηληθψλ

ηαηξψλ, πιεξνθνξηθψλ, ζηαηηζηηθψλ αλαιπηψλ, καζεκαηηθψλ & άιισλ εηδηθνηήησλ.

• Η αλάγθε λα θαηαλνεζνχλ νη βηνινγηθέο δηαδξνκέο σο αιιειεπίδξαζε γελεηηθψλ &

πεξηβαιινληηθψλ αιιειεπηδξάζεσλ

• Δίλαη αλαγθαίν λα θαηαλνεζεί ν πεξηνξηζηηθφο παξάγνληαο ηεο απνκνλσκέλεο κειέηεο

ελφο βηνινγηθνχ ζπζηήκαηνο, ελψ απηφ βξίζθεηαη ζε δηαξθή αιιειεπίδξαζε κε άιια

ζπζηήκαηα

• Η πιεηνλφηεηα ησλ ππεξηαζηθψλ ρξεηάδεηαη ζπλδπαζκέλε ζεξαπεία γηα ξχζκηζε ηεο ΑΠ, θαη

ζπλεπψο ε ρξήζε ηεο ζηελ θαζ’ εκέξα πξάμε απνηειεί πιένλ αλαγθαηφηεηα.

• Με βάζε ηηο Γηεζλείο Οδεγίεο (Guidelines), ηα δεδνκέλα κεγάισλ ζεκαληηθψλ θιηληθψλ

κειεηψλ (Δvidence Based Medicine) θαη ηελ θιηληθή εκπεηξία, αχμεζε ηνπ πνζνζηνχ

ρξήζεο ζπλδπαζκέλεο αγσγήο απφ ηνπο γηαηξνχο ηα ηειεπηαία ρξφληα.

• Σα δηνπξεηηθά, σο κέξνο ζηαζεξνχ ζπλδπαζκνχ, απφ ηα ζπρλφηεξα αλαγξαθφκελα

αληηυπεξηαζηθά θάξκαθα

πκπέξαζκα

Φαξκαθνινγηθή ζεξαπεία ηεο ππέξηαζεο

2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens, 2003

Σςνδςαζμόρ δύο – ηπιών θαπμάκων

πλδπαζκφο δχν – ηξηψλ θαξκάθσλ

• Δπίπεδα ΑΠ πξηλ ηε ζεξαπεία

• Απνπζία ή παξνπζία ΒΟ θαη παξαγφλησλ θηλδχλνπ

πλδπαζκφο δχν θαξκάθσλ ζε

ρακειέο δφζεηο

Δπηινγή κεηαμύ:

Έλα θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

Δάλ ν ζηόρνο δελ επηηεπρζεί :

Αχμεζε δφζεο Γηαθνξεηηθφ θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

Πξνεγνχκελνο ζπλδπαζκφο ζε

πιήξε δφζε

Σξίην θάξκαθν ζε ρακειή δφζε

Εάν ο ζηόχος δεν επιηευχθεί :

Θεξαπεία πιήξνπο δφζεο

ESC/ESH 2003

Αλαζηνιείο ΜΕΑ

Αλη. Αγγεηνηελζίλεο

β-Απνθιεηζηέο

Αληαγσληζηέο Ca++

Φαρμακευτική αγωγή

JNC-7 2003

ESH/ESC 2007

5 θύξηεο θαηεγνξίεο:

1. Δηνπξεηηθά (ζεηαδίδεο)

2. Αλαζηνιείο ΜΕΑ (ACEi)

3. Αλη. Αγγεηνηελζίλεο (ARB)

4. β-Απνθιεηζηέο (BB)

5. Αληαγσληζηέο Ca++

J Hypertension 2007; 25:1105–1187

Θεηαδηδηθά δηνπξεηηθά αξρηθά

γηα ηνπο πεξηζζόηεξνπο.

Μπνξνύλ επίζεο λα ρξεζηκνπνηεζνύλ σο

θάξκαθα πξώηεο γξακκήο:

ΔΤΥΑΡΙΣΩ !!!

Evidence-Based Medicine

2 Savopoulos

Documents