2 presus.doc

8/16/2019 2 presus.doc

1/26

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

ILMU ANESTESINO.RM : 00292689

ANAMNESISNama : SM Ruang : ANGGREK

Umur : 51 tahun Kela : 11

Nama : SM

Umur : 51 tahun

Alamat : !amr"#an 02$0% !ur&'re('

!e)er(aan : !etan"

!en*"*")an tera)h"r : SM!

+en" Kelam"n : ,a)" - ,a)"

Statu : Men")ah

Mau) RS anggal : 1/ -08 2015 +am : 10 : %5 &"

"agn'" Mau) : 3ern"a Ingunal" ,ateral" e4tra Re'n"le

')ter #ang mera&at : dr. Syamsul Burhan Sp.B ')ter Mu*a: Kha"run"a

dr. Ghozali Sp.An

anggal : 1% Agutu 2015 Anamne" *engan a"en

Keluhan Utama : 7en('lan a*a erut )ua*ran )anan a&ah.

Keluhan amahan : N#er" h"lang t"mul a*a en('lan erut )ua*ran )anan

a&ah #ang munul etelah era)t""ta.

R"&a#at !en#a)"t Se)arang :

!a"en *atang *engan )eluhan en('lan a*a erut )anan a&ah ± eear 'la "ng'ng

#ang )a*ang teraa n#er" terutama etelah era)t""ta *an er)urang *engan "t"rahat.

N#er" #ang *"raa)an er)"ar antara )ala n"la" /%. 7en('lan munul terutama *engan

'"" er*"r" *an mengh"lang aat erar"ng erta ertamah (ela aat a"en *"m"nta

untu) menge(an. engan menge(an en('lan ertamah (ela h"ngga )eag"an r'tum

)anan tama) memear. 7en('lan mula" munul e(a) ± 1 tahun eelum mau) RS *an %

ulan tera)h"r SMRS en('lan *"raa)an mula" mengganggu a)t""ta. Keluhan N#er" a*a

ag"an r'tum trauma *emam mual muntah enurunan erat a*an nau ma)an

menurun atu) erulang er"ng menge(an erta )elaur a"ran *ar" en('lan *"ang)al.

R"&a#at 7A7 *an 7AK t"*a) lanar *"erta" n#er" *"ang)al.

R"&a#at !en#a)"t #ang ernah *"*er"ta :

• Riwayat memiliki keluhan yang sama sebelumnya disangkal• Riwayat menjalani operasi dan pembiusan disangkal.• Riwayat Alergi obat disangkal.

RM.01.


2/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



• Riwayat sakit Hipertensi (!• Riwayat menjalani pengobatan "B disangkal• Riwayat menderita penyakit #$% Ashma disangkal

R"&a#at !en#a)"t Keluarga:

• Riwayat saudara atau anggota keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.• Riwayat Anggota keluarga dengan kuluhan batuk berulang disangkal• Riwayat &eluarga dengan penyakit #m% Hipertensi dan % Ashma disangkal• Riwayat &eluarga ataupun anggota keluarga menderita kanker disangkal

R"&a#at !er'nal S'"al - ,"ng)ungan *an E)'n'm"

• 'asien ()! merupakan kepala keluarga dari satu orang istri (*+! dan dua orang anak.• 'asien bekerja sebagai seorang petani sejak umur ,- tahun dan sering mengangkat berat.• 'asien memiliki riwayat merokok sejak berusia ± ) tahun

• Riwayat konsumsi obat obatan terlarang dan al/ohol disangkal• &eadaan ekonomi sehari 0 hari pasien dirasakan &urang.

Anamne" S"tem ama" *" angal Anggre) RSS3;

• S"tem Sara !uat : #emam (1!% menggigil (1!% kejang (1!%

• S"tem Kar*"'


3/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



!emer")aan Keala

&epala : $eso/ephal% rambut berwana hitam gelap% tidak tampak adanya massa

ataupun benjolan.$ata : &onjungti;a anemis (151! %"idak ditemukan adanya mata /ekung% edema

palpebra% sklera ikterik % Re6lek /ahaya positi6 dengan pupil isokor ? 4mm.

"elinga : "elinga tampak simetris. "idak ditemukan adanya dis/harge% luka serta

gatal pada aurikula.

Hidung : "idak tampak adanya de6ormitas pada septum.

$ulut :"idak tampak adanya sianotik /entral% namun bibir terlihat kering.

"ampakgigi tumbuh Rapi% tidak terlihat adanya karies. "idak tampak lidahkotor .

@eher : 'anjang leher proporsional dengan tubuh% kelenjar lim6onodi tidak teraba.

"idak ada keluhan nyeri dan kesulitan pergerakan leher. 'ulsasi karotis

teraba. @im6onodi suprakla6ikula dan subkla;ikula tidak teraba.

!EMERIKSAAN

+ASMANI

Nama : SM Ruang : Anggre)

Umur : 51 ahun Kela : 11

!EMERIKSAAN K3USUS :

!emer")aan h'ra4

Bentuk dada ant$'t : Bentuk dada tampak simetris kanan1 kiri. "idak terlihat retraksi

RM.0/.


4/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



retraksi dada. "idak tampak adanya ki6osis%lordosis % s/oliosis% gibbus

(ki6osis yang ekstrim!% 'igeon /hest sternum menonjol% dan Barrel

/hest.!emer")aan +antung

nspeksi : /tus /ordis tidak terlihat.

'alpasi : /tus /ordis teraba % kuat angkat% irama reguler% pada Spatium intercostal (S7!

> di sebelah medial linea midkla;ikularis sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung 1 murni terdengar dengan inter;al normal dan reguler.

"idak terdengar gallop dan murmur (bising!.

!emer")aan !aruaru

Kanan K"r"

!ala" • 2yeri tekan (1!% de6ormitas(1!% 6raktur iga(1! % masa (1!.

• "idak terdapat adanya ketinggalan gerak%dan pemeriksaan 6okal 6remitusditemukan getaran dinding dada kanandan kiri terasa sama dan simetris.

• 2yeri tekan (1!% de6ormitas(1!% 6raktur iga(1! % ataupun masa (1!.

• "idak terdapat adanya ketinggalangerak% dan pemeriksaan 6okal 6remitusditemukan getaran dinding dada kanandan kiri terasa sama dan simetris.

!er)u" Sonor pada seluruh lapangan paru. Sonor pada seluruh lapangan paru.

Kanan K"r"

Au)ulta" • >esikuler 5 esikuler 5


5/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



'erkusi : "hympani di * kuadran% pemeriksaan s/u66ner tidak ditemukan pembesaran

lien.

'alpasi : "idak ditemukan adanya nyeri tekan abdomen maupun pada benjolan% benjolan teraba lunak dan dapat keluar masuk bila ditekan% mobile tidak

berbenjol bejol. turgor kulit kembali dengan /epat D , detik% hepar dan lien

tidak teraba.

!emer")aan E)trem"ta

Superior : Akral teraba hangat tidak tampak pu/at% ptekie% de6ormitas% edema% dan 7R"

D ,dtk % @im6onodi a8illa tidak teraba.

n6erior : Akral teraba hangat% tidak tampak pu/at % ptekie% de6ormitas% edema (151!% tidak teraba pembesar lim6onodi pada inguinal kiri 0 kanan

!emer")aan Organ en"tal"a

"idak dilakukan E pemeriksaan bertujuan untuk menilai benjolan membesar hingga ke

s/rotum atau tidak dan untuk melakukan pemeriksaan transluminasi.

IAGNOSIS >

REN?ANA ERA!I

Nama : SM Ruang : Anggre)

Umur : 51 ahun Kela : 11

IAGNOSIS 7ANING

). Hernia nguinalis #e8tra Reponible

RM.05.


6/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



,. Hidro/ele

4. @im6adenopati

3ASI, !EMERIKSAAN ,A7ORAORIUM

@aboratorium darah rutin otomatik :

!emer")aan 3a"l Satuan N"la" N'rmal

Hemoglobin 1%/ g5d@ )-. 0 ),.+

@eukosit %/ )-45F@ .- 0 )*.

Hematokrit %2 4 0 *4

=ritrosit 4% )-95F@ 4.9- 0 .,-

"rombosit ,9 )-45F@ )- 0 *--

$7> @ , 6@ 4 0 )-9

$7H , 'g ,) 0 44

$7H7 4* g5d@ , 0 4,

#i66 7ount

2etro6il 5560 - 0 -

@im6osit 2@@0 , 0 *-

$onosit9.- %*-

, 0 =usino6il H %)- ,.-- 0 *.--

Baso6il -.- - 1 )

IAGNOSIS KER+A

ASA II

3ern"a Ingu"nal" e4tra Re'n"le

,a'ran Anete" !a"en :

Gula #arah Sewaktu * $g5dl - 1 ),-HBsAg 2egati6 2egati6 @ed ) jam H) mm5jam - 1 )-@ama 'erdarahan5B" ,%, $enit ) 1 4@ama 'embekuan57" *%)- $enit 4 1 9

RM.06.


7/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



a! #iagnosis pra1bedah : Hernia nguinalis @ateralis de8tra Reponible

b! #iagnosis post1bedah : Hernia nguinalis @ateralis de8tra Reponible/! Ienis pembedahan : Hernia Repair

'ersiapan Anestesi : n6ormed /on/ent

'uasa J jam sebelum Kperasi

#a6tar Ruang K&

; @ine "erpasang

Ienis anestesi : Regional Anestesi

$edikasi : @idode8 mg )--&etorola/ 4- mg

"eknik anestesi : Spinal E SAB @4 5 @*

• 'asien dalam posisi duduk dan kepala menunduk.

• #esin6eksi di sekitar daerah tusukan yaitu di regio @41@*.

• Blok dengan jarum spinal no.,9 pada regio @41@*.

• @7S keluar (! jernih.

• Barbotage (!.

Respirasi : Spontan

'osisi : Supine

n6us durante operasi : R@% Ringer6undin3

Status 6isik : ASA

nduksi mulai : -+.)


8/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



nstruksi post operasi → obser;asi : Selama ,* jam

). $onitoring &esadaran% tanda ;ital% dan keseimbangan /airan

,. Bed rest total ,* jam post op dengan bantal tinggi. Boleh miring kanan kiri% tak bolehduduk

4. Ckur "# dan 2 tiap ) menit selama ) jam pertama. Bila "# D +- beri e6edrin )- mg%

bila tidak ada mual muntah boleh minum sedikit1sedikit dengan sendok

*. Bila nyeri kepala hebat% konsul anestesi

!r'gn'" : #ubia ad Bonam

7. !EMANAUAN ANESESI

1. !re'erat"

'asien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada perut kanan bawah.

Benjolan bertambah jelas dengan posisi berdiri disertai mengejan. Sejak * bulan S$RS

benjolan dirasakan nyeri terutama setelah berakti6itas. 'asien didiagnosis Hernia

nguinnalis @ateralis #e8tra. 'asien diputuskan dirawat di bangsal Anggrek dan

dipersiapkan untuk operasi tanggal )* Agustus ,-).

Sebelum dilakukan operasi% dilakukan pemeriksaan pre1op yang meliputi

anamnesa% pemeriksaan 6isik dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan status 6isik

ASA M risk. #iputuskan kondisi 6isik pasien termasuk ASA % serta ditentukan ren/ana

jenis anestesi yang dilakukan yaitu regional anestesi dengan teknik SubAra/hoid Blo/k.

Ienis anastesi yang dipilih adalah regional anastesi /ara spinal. Anastesi regional

baik spinal maupun epidural dengan blok sara6 setinggi @41@*. #ibanding dengan general

anastesi% regional anastesi dapat menurunkan insidens terjadinya post1operati;e ;enous

trombosis.

2. urante 'erat"

"eknik anastesi yang digunakan adalah spinal anastesi dengan alasan operasi yang

dilakukan pada bagian tubuh in6erior% sehingga /ukup memblok bagian tubuh in6erior saja.

RM.08.


9/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



Kbat anastesi yang diberikan pada pasien ini adalah @idodek diindikasikan untuk

spinal anestesi% lidode8 adalah sediaan lidokain dalam dekstrosa % (@idode8!

bersi6at hiperbarik dengan berat jenis )%--4% dosisnya -1)-- mg ()1,ml!. @idode8men/egah konduksi rangsang sara6 dengan menghambat aliran ion (blokade lorong natrium

pada dinding sara6!% memperlambat perambatan rangsang sara6 dan menurunkan kenaikan

potensial aksi. #urasi analgetik pada @41@* selama )1, jam% dan menghasilkan relaksasi

muskular yang /ukup pada ekstremitas bawah selama )1 , jam.

Sebagai analgetik digunakan torasi/ (berisi 4- mg5ml ketorola/ tromethamine!

sebanyak ) ampul () ml! disuntikan i;. &etorola/ merupakan nonsteroid anti in6lamasi

(A2S! yang bekerja menghambat sintesis prostaglandin sehingga dapat menghilangkanrasa nyeri5analgetik e6ek. "orasi/ 4- mg mempunyai e6ek analgetik yang setara dengan -

mg pethidin atau ), mg morphin% tetapi memiliki durasi kerja yang lebih lama serta lebih

aman daripada analgetik opioid karena tidak ada e;iden/e depresi na6as pada /lini/aal trial

pemberian ketorola/. #urasi total ketorola/ tidak boleh lebih dari lima hari. &etorola/

se/ara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. &etorola/ tidak dianjurkan

untuk digunakan sebagai obat pra bedah obstetri/ karena mempunyai e6ek menghambat

biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi 6etus. #osis awal ketorola/

yang dianjurkan adalah )- mg diikuti dengan )-14- mg tiap * sampai 9 jam bila

diperlukan. Harus diberikan dosis e6ekti6 terendah. #osis harian total tidak boleh lebih dari

+- mg =6ek samping ke saluran /erna berupa diare% dyspepsia% nyeri gastrointestinal%

nausea. =6ek samping pada susunan sara6 pusat berupa sakit kepala% pusing% mengantuk dan

berkeringat.

• Cntuk mempertahankan oksigenasi diberikan oksigen , liter5menit. Selama tindakan

anestesi berlangsung% tekanan darah dan nadi senantiasa dikontrol setiap menit.

/. !'t'erat"

'erawatan pasien post operasi dilakukan di RR% setelah dipastikan pasien pulih dari

anestesi dan keadaan umum% kesadaran% serta ;ital sign stabil pasien dipindahkan ke

bangsal% dengan anjuran untuk bed rest ,* jam% tidur terlentang dengan ) bantal% minum

banyak air putih serta tetap diawasi ;ital sign selama ,* jam post operasi.

RM.09.


10/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



IN+AUAN !USAKA

A. 3ERNIA

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui de6ek atau

bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan 5 @o/us $inoris Resistentiae (@$R!.

Bagian1bagian hernia meliputi pintu hernia% kantong hernia% leher hernia dan isi hernia.

RM.010.


11/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



Sedangkan dikatakan hernia inguinalis lateral apabila hernia tersebut melalui annulus

inguinalis abdominalis (lateralis5internus! dan mengikuti jalannya spermatid /ord di /analis

inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis sub/utan (e8ternus! sampai s/rotum.Hernia inguinalis disebut juga hernia s/rotalis bila isi hernia sampai ke s/rotum.

Berdasarkan terjadinya% hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia

didapat atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya seperti dia6ragma% inguinal%

umbilikal% 6emoral.

$enurut si6atnya% hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia

ireponibel. Hernia eksterna adalah hernia yang menonjol ke luar melalui dinding perut% pinggang atau perineum. Hernia interna adalah tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui

suatu lobang dalam rongga perut seperti 3oramen


12/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



Gamar. Hernia nguinalis

Hernia juga mudah terjadi pada indi;idu yang kelebihan berat badan% sering

mengangkat benda berat% atau mengedan. Iika kantong hernia inguinalis lateralis men/apai

s/rotum maka disebut hernia skrotalis. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau

ele6antiasis skrotum. "estis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk

membedakannya.

RM.012.

http://dokterkecil.files.wordpress.com/2008/11/hernia7.jpghttp://dokterkecil.files.wordpress.com/2008/11/hernia5.jpg


13/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



Gamar . Hernia s/rotalis yang berasal dari hernia inguinalis indirek

7. !ENE7A7

$asih menjadi kontro;ersi mengenai apa yang sesungguhnya menjadi penyebab

timbulnya hernia inguinalis. #isepakati adanya 4 6aktor yang mempengaruhi terjadinyahernia inguinalis yaitu meliputi:

). 'ro/essus ;aginalis persistent

Hernia mungkin sudah tampak sejak bayi tapi kebanyakan baru terdiagnosis

sebelum pasien men/apai usia - tahun. Sebuah analisis dari statistik menunjukkan

bahwa ,- laki1laki yang masih mempunyai pro/essus ;aginalis hingga saat dewasanya

merupakan predisposisi hernia inguinalis

,. 2aiknya tekanan intra abdominal se/ara berulang

2aiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau tertawa

terbahak1bahak% partus% prostat hipertro6i% ;esi/ulolitiasis% /ar/inoma kolon% sirosis

dengan asites% splenomegali massi6 merupakan 6a/tor resiko terjadinya hernia inguinalis.

'ada asites% keganasan hepar% kegagalan 6ungsi jantung% penderita yang

menjalani peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal

sehingga membuka kembali pro/essus ;aginalis sehingga terjadi hernia indire/t.

4. @emahnya otot1otot dinding abdomen

?. !EMERIKSAAN 3ERNIA

Ine)" aerah Ingu"nal *an Bem'ral

$eskipun hernia dapat dide6inisikan sebagai setiap penonjolan ;iskus% atau sebagian

daripadanya% melalui lubang normal atau abnormal% +- dari semua hernia ditemukan di

daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba.

'asien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. @akukan

inspeksi daerah inguinal dan 6emoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama

RM.01/.


14/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



batuk% yang dapat menunjukkan hernia. Iika terlihat benjolan mendadak% mintalah pasien

untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Iika pasien

mengeluh nyeri selama batuk% tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

!emer")aan 3ern"a Ingu"nal"

'alpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum

di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang /ukup

banyak untuk men/apai /in/in inguinal eksterna. Iari harus diletakkan dengan kuku

menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. "angan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada

pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. "elunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke

dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke

arah /in/in inguinal eksterna% yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum.

7in/in eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan.

#engan jari telunjuk ditempatkan pada /in/in eksterna atau di dalam kanalis

inguinalis% mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan.

Seandainya ada hernia% akan terasa impuls tiba1tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari

penderita. Iika ada hernia% suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah

hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus1menerus pada massa itu.

Iika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan1lahan% tindakan ini tidak akan

menimbulkan nyeri.

Setelah memeriksa sisi kiri% prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk

kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk

kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien% dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri

pasien. 7obalah kedua teknik ini dan lihatlah /ara mana yang anda rasakan lebih nyaman.

Iika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus /ahaya% suatu hernia

inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk

menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum% suatu tanda yang berguna untuk

menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.

ranlum"na" Maa S)r'tum

Iika anda menemukan massa skrotum% lakukanlah transluminasi. #i dalam suatu

ruang yang gelap% sumber /ahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur

RM.01%.


15/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



;askuler% tumor% darah% hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. "ransmisi

/ahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung /airan serosa%

seperti hidrokel atau spermatokel.

. !ENAA,AKSANAAN !AA 3ERNIA

'engobatan operati6 merupakan satu1satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. "ujuan dari operasi adalah reposisi isi hernia% menutup pintu hernia untuk

menghilangkan @$R% dan men/egah residi6 dengan memperkuat dinding perut. 'rinsip

dasar operasi hernia terdiri dari herniotomy% hernioraphy% dan hernioplasty.

E. ANESESI !AA 3ERNIORA!3

Anestesi spinal (subaraknoid! adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan

obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal 5 subaraknoid juga disebut

sebagai analgesi5blok spinal intradural atau blok intratekal. Berat jenis liNuor /erebrospinal

pada suhu 4º 7 ialah )%--41)%--% anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan @7S

disebut isobaric. Anestetik lokal dengan berat jenis lebih besar dari @7S disebut hiperbarik .Anestetik lokal dengan berat jenis lebih ke/il dari @7S disebut hipobarik .

Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan

men/ampur anestetik lokal dengan dekstrosa. Kbat1obat anestesi lokal yang digunakan pada

pembedahan harus memenuhi yarat1syarat yaitu blo/kade sensorik dan motorik yang

adekuat% mula kerja yang /epat% tidak neurotoksik dan pemulihan blo/kade motorik yang

/epat pas/aoperasi sehingga mobilisasi lebih /epat dapat dilakukan dan resiko toksisitas

sistemik yang rendah.Kbat anestetik yang sering digunakan adalah lidokain dalam

dekstrosa % bersi6at hiperbarik dengan berat jenis )%--4% dosisnya ,-1- mg ()1,ml!

Selain lidokain juga sering digunakan% bupi;akain adalah anestesi lokal golongan amino

amida yang telah lama dan banyak digunakan untuk anestesi regional. &onsentrasi

bupi;akain -% hiperbarik adalah obat anestesi lokal yang banyak digunakan untuk

anestesi spinal. Bupi;akain dapat menyebabkantoksisitas sistemik karena ke/elakaan

penyuntikan intra;ena anestetika lokal atau absorbsi sistemik dari rongga epidural pada

teknik anestesi epidural. $ani6estasi yang pertama kali mun/ul adalah toksisitas terhadap

system sara6 pusat seperti kejang tonik klonik.

RM.015.


16/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara dengan

hambat impuls syara6 sensorik% 6ungsi motorik dapat terpengaruh sebagian5seluruhnya.

&lasi6ikasi regional anestesi :). n6iltrasi lokal : injeksi obat anestesi lokal langsung ke tempat lesi

,. 2eroa8ial Blo/k : Spinal dan =pidural

4. 3ield Blo/k : membentuk dinding analgesia di sekitar lapangan

operasi

*. Sur6a/e analgesia : obat dioleskan atau disemprotkan (=$@A% 7hlorethyl!

. ntra;enous regional anesthesia : injeksi obat anestesi lokal intra;ena ke ekstrimitas

atas5bawah lalu dilakukan isolasi bagian tersebutdengan tourniNuet (B=R B@K7&!

&etinggian dermatom anestesi regional sesuai pembedahan :

a. "ungkai bawah : "),

b. 'anggul : ")-

/. Cterus1>agina : ")-

d. Buli1buli prostat : ")-

e. "ungkai bawah : "

6. "estis o;arium : "

g. ntraabdomen bawah : "9

h. ntraabdomen lain : "*

Anestesi spinal (intratekal% intradural% subdural% subaraknoid! ialah pemberian obat anestetik

lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal dilakukan dengan /ara menyuntikan

anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid tepatnya antara ;ertebra @,1@4 atau @41@* atau

@*1@.

1 ndikasi anestesi spinal :

). Bedah ektrimitas bawah

,. Bedah panggul

4. Bedah obstetri/1ginekologi

*. Bedah urologi

. Bedah abdomen bawah

1 &ontra indikasi anestesi spinal

RM.016.


17/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



). Alergi terhadap obat anestesi

,. n6eksi sistemik

4. n6eksi pada tempat suntikan*. Hipo;olemik berat% syok

. "ekanan intra/ranial meningkat

3aktor16aktor yang mempengaruhi penyebaran obat anestesi lokal dalam /airan

serebrospinal diantaranya umur% tinggi badan% berat badan% jenis kelamin% tekanan intra

abdomen% anatomi kolumna ;ertebralis% posisi% teknik penyuntikan% tempat penyuntikan%

barbotase% jumlah larutan% kadar larutan dan berat jenis. =6ek samping atau komplikasi dari

tindakan anestesi spinal dapat terjadi hipotensi berat% bradikardi% hipo;entilasi% trauma pembuluh darah% trauma sara6% mual1muntah% gangguan pendengaran dan blok spinal total.

&omplikasi paska tindakan berupa nyeri pada bekas suntikan% nyeri punggung% nyeri kepala

karena kebo/oran liNuor% retensio urin% meningitis.

'enilaian pemulihan pas/a anestesi spinal dilakukan dengan s/oring menggunakan bromage

skor% berikut nilai serta /ara penilaiannya:

). "idak mampu menggerakan tungkai dan kaki

,. Hanya mampu menggerakan kaki saja

4. Hanya mampu menggerakan tungkai saja

*. 3leksi penuh tungkai (ada tanda1tanda kelemahan pada pangkal pahadalam posisi supine!

. "idak ada tanda1tanda kelemahan pada pangkal paha dalam posisi

supine

9. $ampu menggerakan tungkai

• 'asien dapat dipindahkan ke bangsal jika skor bromage O

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah%

panggul% dan perineum. Hernia pada dinding perut merupakan penyakit yang sering

dijumpai dan memerlukan suatu tindakan pembedahan. Hernia inguinalis lateralis sering

dijumpai pada pria. 'ada kasus ini seorang pria ) tahun datang dengan keluhan timbul

benjolan di selangkangan sejak ) tahun S$RS lalu% sejak * bulan S$RS% nyeri mulai

dirsakan setelah berakti6itas dan menghilang dengan istirahat% benjolan bisa dimasukkan dan

terasa sedikit nyeri. #ari anamnesa dan pemeriksaan 6isik pasien didiagnosis menderita

RM.01@.


18/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



hernia inguinalis lateralis de8tra Reponible dan akan dilakukan hernia Repair dengan

anestesi spinal.

Berikut langkah1langkah dalam melakukan anestesi spinal% antara lain:). Setelah dimonitor% tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal

kepala% selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. 'osisi lain adalah duduk.

,. 'erpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang

punggung ialah @* atau @*1. "entukan tempat tusukan misalnya @,14% @41* atau @*1.

"usukan pada @)1, atau diatasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.

4. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.*. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan % misalnya dengan lidokain )1, ,14 ml.

. 7ara tusukan median atau paramedian. Cntuk jarum spinal besar ,, G% ,4 G atau , G

dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk ke/il , G atau ,+ G% dianjurkan

menggunakan penuntun jarum (introdu/er!% yaitu jarum suntik biasa semprit )- //.

"usukkan introdu/er sedalam kira1kira , /m agak sedikit kearah se6al% kemudian

masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Iika menggunakan

jarum tajam (Puin/ke1Bab/o/k! irisan jarum (be;el! harus sejajar dengan serat

duramater% yaitu pada posisi tidur miring be;el mengarah keatas atau kebawah% untuk

menghindari kebo/oran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pas/a spinal.

Setelah resistensi menghilang% mandrin jarum spinal di/abut dan keluar likuor% pasang

semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan1pelan (-% ml5detik! diselingi

aspirasi sedikit% hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. &alau anda yakin

ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar% putar arah jarum +--

biasanya likuor keluar.

'ada tindakan anestesi induksi anastesi disuntikan se/ara SAB pada ;ertebra lumbal

41* obat yang digunakan adalah @idode8 )--mg% kemudian untuk menjaga oksigenasi dapat

diberikan K, ,@5m. nduksi anastesi pada kasus ini adalah dengan menggunakan anastesi

lokal yaitu @idode8 )-- mg % sediaan lidokain dalam dekstrosa % (@idode8!.

Barma)')"net") ,"*')a"ne

RM.018.


19/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



@idokaine hamper semuanya dimetabolisme di hepar menjadi mono etil gly/ine

8ylide. @idokaine dalam plasma ±- terikat oleh albumin . 'ada penderita dengan gagal

jantung atau penyakit hepar dosis harus dikurangi karna waktu paruh dan ;olume distribusimemanjang. @idokaine tidak mengalami hidrolisis dalam darah sehingga tidak menghasilkan

asam para amino benzoi/ yang dapat menyebkan timbulnya reaksi hipersensiti6.

Me)an"me Ker(a ,"*')a"n

$ekanisme kerja lidokain adalah menghambat hantaran implus sara6 dengan /ara

men/egah depolarisasi pada membrane sara6 melalui hambatan aliran masuk ion 2A dari

eksternal ke dalam intrasel melewati kanal natrium khusus Spesi6i/ Sodium 7hannel(SS7! dalam membrane sara6 . @idokain berdi6usi menembus membrane yang merupakan

matri8 lipoproteine yang +- lemak dan )- protein % masuk kedalam aksoplasma

kemudian memasuki SS7 dan berinteraksi dengan reseptor didalamnya.

Rangsang nyeri dapat dipersepsikan melalui serangkaian proses elektro6isiologis

yang disebut nosisepsi. Ada * proses nosisepsi yaitu transduksi% transmisi% modulasi dan

persepsi.

Anestesi lokal bekerja pada penghambatan transmisi yaitu proses penghantaran

implus nyeri pada proses transduksi melalui serabut A δ bermielin dan serabut sara6 7 tak

bermielin dari peri6er ke medulla spinalis dan mengalami modulasi sebelum diteruskan ke

thalamus melalui traktus spinotalamikus. Selanjutnya implus disalurkan ke daerah somato

sensorik pada kortek serebri dimana sinyal tersebut diterjemahkan.

!en#earan Oat Anete" ,')al alam Ruang Suara)hn'"*

'enyebaran obat anestesi lokal dalam ruang subara/hnoid dipengaruhi oleh beberapa

6a/tor : Cmur %"B% 'osisi penyuntikan% tempat penyuntikan % ;olume lkuor serebro spinalis %

ke/epatan injeksi% barbotage% dosis dan ;olume obat anestesi lokal.

Barma)')"net") Oat Anete" ,')al alam Ruang Suara)n'"*

Kbat anestesi lokal akan mengalami penurunan konsentrasi segera se/ara bertahap

setelah penyuntikan% karna terjadi proses : dilusi dan pen/ampuran pada likuor

serebrospinalis% di6usi dan distribusi ke jaringan sara6% up take dan 6iksasi oleh jaringan sara6

serta absorbs dan eliminasi oleh pembuluh darah .

RM.019.


20/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



#alam ruang subarkhnoid obat akan kontak dengan struktur jaringan sara6 dan akan

memblok transmisi implus serabut 0 serabut sara6. Akti6itas anestesi lokal dalam ruang

subara/hnoid adalah : primer pada akar sara6 di medulla spinalis% sekunder pada gangliadorsalis dan sinap di /ornu anterior dan posterior% traktus asenden dan desenden parenkim di

medulla spinalis.

RM.020.


21/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



B. !ENGACASAN SE,AMA AN SEE,A3 !EM7EA3AN

&emajuan dalam bidang mikro1elektronik dan bio1enjinering memungkinkan

pengawasan lebih e6ekti6 dan dapat mengetahui peringatan awal dari masalah potensial%sehingga dapat dengan /epat mengerjakan hal1hal yang perlu untuk mengembalikan 6ungsi

organ ;ital se6isiologis mungkin. 'engawasan selama operasi merupakan hal yang bertujuan

untuk meniadakan atau mengurangi e6ek samping dari obat atau tindakan anestesi.

Selain itu% dengan melakukan pengawasan yang legeartis juga memiliki tujuan untuk

memperoleh in6ormasi mengenai 6ungsi organ selama anestesi berlangsung. 'engawasan

yang lengkap dan baik meningkatkan mutu pelayanan terhadap penderita% akan tetapi tidak

menjamin tidak akan terjadi sesuatu. 'erlengkapan dalam pengawasan minimal yaitu

meliputi stetoskop% manset tekanan darah% =&G% oksimeter% dan termometer.

Sedangkan hal1hal minimal yang harus diawasi antara lain meliputi:

). "ekanan #arah

,. 2adi

4. Iantung

*. &eadaan /airan

. Suhu tubuh

'ada pengawasan pas/a operasi sebenarnya memiliki prinsip1prinsip:

• $en/egah kekurangan oksigen

• $emberikan antidotum% apabila ada kemungkinan masih adanya pengaruh obat1obat

relaksasi otot

• 'ipa endotrakea masih terpasang apabila dinilai pernapasan masih belum /ukup baik

• 'osisi penderita harus diperhatikan misalnya penderita dimiringkan untuk men/egah

terjadinya sumbatan oleh lidah atau muntahan

RM.021.


22/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



• 'erdarahan selama operasi haru segera diganti terutama apabila perdarahan melebihi

)-

• Csahakan menjaga temperatur penderita

!EM7A3ASAN

Sebelum dilakukan operasi% kondisi penderita tersebut termasuk dalam ASA

karena penderita berusia ) tahun dan kondisi pasien dengan penyakit sistemik ringan atau

sedang. Ren/ana jenis anestesi yang akan dilakukan yaitu anestesi regional dengan blok

spinal.

nduksi anestesi pada kasus ini menggunakan anestesi lokal yaitu lidode8 sebanyak

) ampul. $ekanisme kerja lidokain adalah menghambat hantaran implus sara6 dengan /ara

men/egah depolarisasi pada membrane sara6 melalui hambatan aliran masuk ion 2A dari

eksternal ke dalam intrasel melewati kanal natrium khusus Spesi6i/ Sodium 7hannel

(SS7! dalam membrane sara6 . @idokain berdi6usi menembus membrane yang merupakanmatri8 lipoproteine yang +- lemak dan )- protein % masuk kedalam aksoplasma

kemudian memasuki SS7 dan berinteraksi dengan reseptor didalamnya. 'emilihan obat

anestesi lokal disesuaikan dengan lama dan jenis operasi yang akan dilakukan.

Analgetika yang diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri tanpa

mempengaruhi susunan sara6 pusat atau menurunkan kesadaran juga tidak menimbulkan

ketagihan. Kbat yang digunakan ketorola/% merupakan anti in6lamasi non steroid (A2S!

bekerja pada jalur oksigenasi menghambat biosintesis prostaglandin dengan analgesi/ yangkuat se/ara peri6er atau sentral. Iuga memiliki e6ek anti in6lamasi dan antipiretik. &etorola/

dapat mengatasi rasa nyeri ringan sampai berat pada kasus emergensi seperti pada pasien ini.

$ula kerja e6ek analgesia ketorola/ mungkin sedikit lebih lambat namun lama kerjanya

lebih panjang dibanding opioid. =6ek analgesianya akan mulai terasa dalam pemberian

>5$% lama e6ek analgesi/ adalah *19 jam.

'ada pengelolaan /airan selama ) jam operasi% pasien diberikan /airan sebanyak )--- //

yang terdiri dari )R@ dan )Ringer6udin3. $enurut perhitungan teoritis% pemberian /airandilakukan berdasarkan perhitungan pengeluaran /airan dan maintanan/e /airan. Berikut

perin/ian pada ) jam pertama :

RM.022.


23/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



). $aintenan/e , //5kgBB5jam *+ 8 , // +* //

,. 'engganti 'uasa @ama puasa 8 maintan/e

8 +* , //4. Stress operasi 9 //5kgBB5jam *+ 8 9 // (sedang! ,+* //

Iadi kebutuhan /airan jam : +* Q , ,+* 9* // à , 6labE R@ dan

Ringer6undin

Kperasi berlangsung selama ) jam% sehingga kebutuhan /airan pasien adalah

sebanyak 9* //. &emudian setelah dilakukan operasi diketahui jumlah perdarahan pada

kasus ini yaitu sebanyak ± )-- //. $enurut perhitungan% perdarahan yang lebih dari ,-

Estimated Blood Volume (=B>! harus dilakukan tindakan pemberian trans6usi darah. 'ada pasien ini% perkiraan perdarahan adalah )-- //% dimana =B>1nya adalah 4*4- //.

EBV (Estimated Blood Volume)

• =B> 2eonatus +- m@5&gBB

• =B> Bayi - m@5&gBB

• =B> Anak #ewasa - m@5&gBB

$aka rumus =B> : &gBB 8 =B> 8 Iumlah perdarahan (!

*+ 8 - 8 )- 4*4 //

Sehingga didapatkan jumlah perdarahan ( =B>! adalah D )-

=stimated Blood >olume :

,- +-//

4- )*- //

*- )+9- //

Kleh karena perdarahan pada kasus ini kurang dari ,- =B> maka tidak diperlukan

tran6usi darah. Cntuk kebutuhan /airan di bangsal% perhitungannya adalah sebagai berikut :

). $aintenan/e , //5kgBB5jam *+ 8 , // + //5jam

,. Sehingga jumlah tetesan yang diperlukan jika mengunakan in6use ) // ,- tetes adalah

+59- 8 ,- tetes ± 4- tetes5menit

'as/a operasi% penderita dibawa ke ruang pulih untuk diawasi se/ara lengkap dan

baik. Hingga kondisi penderita stabil dan tidak terdapat kendala1kendala yang berarti%

RM.02/.


24/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



penderita kemudian dibawa ke bangsal Anggrek untuk dirawat dengan lebih baik. ang

harus diperhatikan adalah :

'asien tidur terlentang dengan bantal tinggi selama minimal ), jam pas/a operasia. Iika pasien sadar penuh dan peristalti/ (! boleh minum 5 makan sedikit1sedikit setelah

operasi

b. &ontrol tekanan darah% nadi% dan respirasi setiap ) jam

/. K, , liter5menit dengan menggunakan /anul K,

d. 7airan in6use R@ 4- tetes5menit

e. Iika ada mual muntah diberikan ondansetron * mg intra;ena

6. Iika pasien kesakitan diberikan ketorola/ 4- mg intra;enag. Iika tekanan darah sistolik D+- mmHg diberikan e6edrin )- mg intra;ena

h. $onitor balan/e /airan

RM.02%.


25/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



KESIM!U,AN

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah% panggul% dan

perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi% bedah

rektum% perbaikan 6raktur tulang panggul% bedah obstetri% dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi

dan anak ke/il dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi

&ontraindikasi mutlak meliputi in6eksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal%

bakteremia% hipo;olemia berat (syok!% koagulopati% dan peningkatan tekanan intrakranial.

&ontraindikasi relati6 meliputi neuropati , nyeri punggung% penggunaan obat1obatan praoperasi

golongan A2S (antiin6lamasi nonsteroid seperti aspirin% no;algin% parasetamol!% heparin subkutandosis rendah% dan pasien yang tidak stabil.

stilah epidural sering pendek untuk anestesi epidural% suatu bentuk anestesi regional yang

melibatkan injeksi obat melalui kateter ditempatkan ke dalam ruang epidural. njeksi dapat

menyebabkan keduanya kehilangan sensasi (anestesi! dan hilangnya rasa sakit (analgesia!% dengan

menghalangi transmisi sinyal melalui sara6 di dalam atau dekat tulang belakang.

$enyuntikkan obat ke dalam ruang epidural terutama dilakukan untuk analgesia. Hal ini

dapat dilakukan dengan menggunakan sejumlah teknik yang berbeda dan untuk berbagai alasan.Selain itu% beberapa e6ek samping1epidural analgesia mungkin berman6aat dalam keadaan tertentu

(misalnya% ;asodilatasi mungkin berman6aat jika pasien menderita penyakit pembuluh darah

peri6er !. &etika kateter dimasukkan ke ruang epidural% sebuah in6us kontinyu dapat dipertahankan

selama beberapa hari% jika diperlukan.

Analgesia kaudal sebenarnya sama dengan anestesia epidural% karena kanalis kaudalis

adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat di tempatkan di ruang kaudal melalui hiatus

sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokogsigeal tanpa tulang yang analog dengan

RM.025.

http://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/..%5Canak%5Canak441.htmhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Regional_anesthesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiKTEv6snlpL5NxbNS5FbuJey3L5ghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Catheter&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi8AzwGO0jWEB4IiO0PHLdyeD8FZQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_space&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhg5v0pVjCsmsh3Vb0UYdRLXr-Bqighttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Anaesthesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhl7jQpRTysYKD8ReTrQJO8lJUu5Qhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Analgesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhiglYt9-R9sEQI2b2V6FarWrsunQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_space&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhg5v0pVjCsmsh3Vb0UYdRLXr-Bqighttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Analgesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhiglYt9-R9sEQI2b2V6FarWrsunQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Vasodilation&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhj7iubKjmdpD5ZzFzmtxIJeYx2i1whttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgeDvEQUYmqPFQjoWU54XBGZ0UAXAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgeDvEQUYmqPFQjoWU54XBGZ0UAXAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Catheter&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi8AzwGO0jWEB4IiO0PHLdyeD8FZQhttp://ifan050285.wordpress.com/2010/03/15/anestesi-spinal/..%5Canak%5Canak441.htmhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Regional_anesthesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhiKTEv6snlpL5NxbNS5FbuJey3L5ghttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Catheter&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi8AzwGO0jWEB4IiO0PHLdyeD8FZQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_space&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhg5v0pVjCsmsh3Vb0UYdRLXr-Bqighttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Anaesthesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhl7jQpRTysYKD8ReTrQJO8lJUu5Qhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Analgesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhiglYt9-R9sEQI2b2V6FarWrsunQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Epidural_space&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhg5v0pVjCsmsh3Vb0UYdRLXr-Bqighttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Analgesia&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhhiglYt9-R9sEQI2b2V6FarWrsunQhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Vasodilation&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhj7iubKjmdpD5ZzFzmtxIJeYx2i1whttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgeDvEQUYmqPFQjoWU54XBGZ0UAXAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Peripheral_vascular_disease&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhgeDvEQUYmqPFQjoWU54XBGZ0UAXAhttp://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&sl=en&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Catheter&prev=/search%3Fq%3Danestesi%2Bepidural%26hl%3Did%26prmd%3Di&rurl=translate.google.co.id&usg=ALkJrhi8AzwGO0jWEB4IiO0PHLdyeD8FZQ


26/26

FAKULTAS KEDOKTERAN



gabungan antara ligamentum supraspinosum% ligamentum interspinosum% dan ligamentum 6la;um.

Ruang kaudal berisi sara6 sakral% pleksus ;enosus% 6elum terminale dan kantong dura.

"er")a *an *"ah)an 'leh:

')ter !em"m"ng ')ter Mu*a

*r.Gh'Dal" S.An; Kha"run"a;

2 presus.doc

Documents