1 ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace 47 rue de Morat, 68000 COLMAR Tél : 03 89 80 41 50 – Fax : 03 89 80 41 49 – [email protected]HYDRATATION ET NUTRITION EN SOINS PALLIATIFS Outils pratiques Dr SCHWALD, Formation ASPER, 2008
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2. NUTRITION EN SOINS PALLIATIFS OUTILSasperalsace.free.fr/Documents/NUTRITION EN SOINS...6 CRITERES ANTHROPOMORPHIQUES ET BIOLOGIQUES DE DENUTRITION CRITERES ANTHROPOMORPHIQUES ET
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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace
SOMMAIRE : BILAN NUTRITIONNEL....................................................................................................................................................4
PERTE DE POIDS EN POURCENTAGE......................................................................................................................4 LE NUTRITIONNAL RISK INDEX (NRI) OU INDEX DE BUZBY : ................................................................4 LE PINI (PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEX) ................................................5 CRITERES ANTHROPOMORPHIQUES ET BIOLOGIQUES DE DENUTRITION......................................6 LE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA®) .............................................................................................7 EVALUATION DES BESOINS ENERGETIQUES ET PROTEIQUES .............................................................9
Besoins énergétiques :................................................................................................................................................9 Besoins protéiques : ....................................................................................................................................................9 Dépense énergétique de repos (DER) : .................................................................................................................9 Les besoins énergétiques évalués à partir de la dépense énergétique .......................................................9
ARBRE DECISIONNEL POUR UNE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE.................................................11 GRILLES DE REFLEXION ETHIQUE........................................................................................................................... 12
Guide de décision basée sur une réflexion éthique proposée par l’EAPC...................................................... 12 Grille d’aide au discernement pour une réflexion éthique en équipe :............................................................ 12 Synthèse des grilles décisionnelles........................................................................................................................... 13 INDICATION DE NUTRITION ARTIFICIELLE ................................................................................................14
NUTRITION ORALE.......................................................................................................................................................... 16 MEDICAMENTS RESPONSABLES DE XEROSTOMIE...................................................................................... 17
RECETTE DE L’EAU GÉLIFIÉE .................................................................................................................................. 19 SOINS DE BOUCHE..................................................................................................................................................... 20
LA NUTRITION ENTERALE .......................................................................................................................................... 32 PRISE EN CHARGE DE LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE (LPPR) .............................................. 32 PREVENTION DES PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE..................... 33 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (PAR COMPOSITION) ............................. 34 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (PAR SPECIALITES)................................. 35 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (Nutricia) ...................................................... 37 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (Novartis)...................................................... 38
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NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (Fresubin)...................................................... 39 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (Novasource)................................................ 40 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (DHN)..............................................................41 NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (Nestlé Clinical)........................................... 42
LA NUTRITION PARENTERALE .................................................................................................................................. 43 LES MELANGES TERNAIRES ET BINAIRES..................................................................................................... 43 LES ACIDES AMINES................................................................................................................................................. 43 VITAMINES ET OLIGO-ELEMENTS..................................................................................................................... 44
Prise de poidsPoids stablePerte de 5 à 10%: dénutrition modéréePerte de 10 à 20%: dénutrition sévèrePerte supérieure à 20%: dénutrition grave
POID
S A
CTU
EL (K
g)
PERTE DE POIDS EN POURCENTAGE
POIDS HABITUEL (Kg)
LE NUTRITIONNAL RISK INDEX (NRI) OU INDEX DE BUZBY :
LE NUTRITIONNAL RISK INDEX (NRI) OU INDEX DE BUZBY Le NRI est un index nutritionnel validé et simple ayant un intérêt pronostique démontré. Il
fait appel au dosage de l’albumine plasmatique et au pourcentage d’amaigrissement. Il a un intérêt particulier chez les malades présentant des œdèmes ou de l’ascite, sources de sous-estimation de la dénutrition par la seule mesure du poids.
NRI = [albumine plasmatique (g/l) x 1,519] + [(poids actuel/poids habituel (kg)) x 41,7]
NRI normal (>97,5)Dénutrition modérée (NRI entre 97,5 et 83,5)Dénutrition sévère (NRI<83,5)
Varia
tion
de p
oids
(%)
NRI (Index de BUZBY)
LE PINI (PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEX)
LE PINI (PROGNOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEX) Les concentrations des protéines dites nutritionnelles étant influencées par l’état
inflammatoire, Ingenbleek et Carpentier ont proposé de construire un index pronostique à partir des marqueurs biochimiques de l’état nutritionnel qui prendrait en compte le niveau des protéines de l’inflammation. Ils ont intégré l’albumine et la transthyrétine parmi les marqueurs de l’état nutritionnel, la C-réactive protéine (CRP) et l’orosomucoïde parmi les marqueurs de l’inflammation, dans la formule suivante :
PINI = Orosomucoïde (mg/l) x CRP (mg/l)/Albumine (g/l) x Pré-Albumine (mg/l)
5 classes de risque ont été définies pour l’interprétation du PINI : - PINI < 1 : patients non infectés - PINI compris entre 1 et 10 : risque faible - PINI compris entre 11 et 20 : risque modéré - PINI compris entre 21 et 30 : risque élevé - PINI > 30 : risque vital.
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CRITERES ANTHROPOMORPHIQUES ET BIOLOGIQUES DE DENUTRITION
CRITERES ANTHROPOMORPHIQUES ET BIOLOGIQUES DE DENUTRITION Index Nutritionnel Bon état nutritionnel Dénutrition modérée Dénutrition sévère Perte de poids (%) absence de perte >10% en 6 mois
> 5% en 3 mois Perte de poids constante
Indice de Quetelet (IMC, BMI) > 21 < 21 < 19 Circonférence brachiale (cm) > 22 Entre 21et 22 < 21 Circonférence mollet (cm) > 31 < 31 Albuminémie (g/l) > 35 Entre 35 et 25 < 25 Pré albuminémie (mg/l) > 200 Entre 200 et 100 < 100 CRP (mg/l) < 4 > 20 > 100 Orosomucoïde (mg/l) < 1200 Entre 1200 et 2000 > 2000 PINI < 1 > 10 > 30 NRI > 97,5 Entre 97,5 et 83,5 < 83,5
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LE MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA®) (Société des Produits Nestlé, Vevey, Switzerland, Trademarks Owners
Noter pour chaque MNA : Nom, prénom, sexe, âge, poids (Kg), taille (cm), hauteur du genou (cm), Date du test.
INDICES ANTHROPOMÉTRIQUES 1-Indice de masse corporelle (IMC = poids/(taille)2 en kg/m2)
- Une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui/non - Une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui/non - Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui/non Noter : 0 = si 0 ou 1 oui 0, 5 = si 2 oui 1 = si 3 oui
13-Consomme-t-i1 deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ? 0 = non 1 = oui
14-Présente-t-il une perte d'appétit ? A-t-il mangé moins ces derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
0 = anorexie sévère 1 = anorexie modérée 2 = pas d'anorexie 15-Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...)
0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1= plus de 5 verres 16-Manière de se nourrir
0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté
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ÉVALUATION SUBJECTIVE 17-Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)
0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition
18-Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?
0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1 = aussi bonne 2 = meilleure
TOTAL (maxi 30 points) > 24 : état nutritionnel satisfaisant. 17 - 23,5 : risque de malnutrition.
< 17 : mauvais état nutritionnel.
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EVALUATION DES BESOINS ENERGETIQUES ET PROTEIQUES
EVALUATION DES BESOINS ENERGETIQUES ET PROTEIQUES
Besoins énergétiques : Les besoins énergétiques moyens sont estimés à : 30 à 35 kcal /kg/J
Besoins protéiques : Les besoins protéiques sont estimés en moyenne à : - patient non dénutri : 1g/kg/jour - chirurgie lourde, infection sévère : 1,2 à 1,5 g/kg/j
Dépense énergétique de repos (DER) : - La DER peut être estimée par les équations de Harris et Bénédict corrigées par
Roza: (poids en kg, taille en cm, âge en années)
- Hommes : DER (kcal/j) : 77,607 + (poids x 13,707) + (taille x 4,923) – (âge x 6,673)
- Femmes : DER (kcal/j) : 667,051 + (poids x 9,740) + (taille x 1,729) – (âge x 4,737)
Les besoins énergétiques évalués à partir de la dépense énergétique - Les besoins énergétiques recommandés sont de 130 à 150% de la DER - Les besoins énergétiques par 24 heures nécessitent un facteur de correction en
fonction de l’agression : o Chirurgie, cancer non évolutif : DER x 1,1 o Infection sévère, poly traumatisme : DER x 1,3 o Brûlure : DER x 1,5
- Les besoins énergétiques par 24 heures nécessitent un facteur de correction en fonction de l’activité :
o Sujet alité : DER x 1 o Sujet ambulatoire hospitalisé : DER x 1,2 o Sujet avec activité physique modérée : DER x 1,4
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Indice de Karnofsky et Performance Status de l’Organisation Mondiale de la Santé Performance Status (PS) Indice de Karnofsky (KPS) en %
Capable d’une activité identique à celle précédant la maladie sans aucune restriction
Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail.
1 90 Capable d’avoir une activité normale : signes et symptômes de maladie minimes.
80 Activité normale mais au prix d’efforts : quelques signes ou symptômes de maladie.
Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même; incapable de travailler. Alité moins de 50 % de son temps.
2 70 Capable de se prendre en charge mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler.
60 Nécessite une aide temporaire mais capable de subvenir à la majorité de ses besoins personnels.
Capable seulement de quelques activités. Alité ou en chaise plus de 50 % du temps.
3 50 Nécessité une aide temporaire et des soins médicaux fréquents.
40 Diminué : nécessite des soins spéciaux et une assistance.
Incapable de prendre soin de soi-même. Alité ou en chaise en permanence.
4 30 Très diminué : hospitalisation indiquée même si le pronostic vital n’est pas immédiatement engagé.
20 Etat grave : hospitalisation et soins complémentaires nécessaires.
10 Moribond. 0 Décédé
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ARBRE DECISIONNEL POUR UNE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
(D’après : Rys Lucyna, Laval Guillemette, Barnoud Didier, Paillet Denise, Ferry-Fraillon Martine, Mure-Ravaud Brigitte, Fontaine Eric : Arbre décisionnel pour la prise en charge nutritionnelle des patients en Soins Palliatifs, Médecine palliative, Vol 3 - N° 6 - Décembre 2004, p. 311 – 315) - La partie haute du tableau recense les circonstances susceptibles de conduire à une dénutrition et
donc nécessitant une évaluation nutritionnelle. - La partie moyenne indique les diverses situations cliniques de dénutrition et les décisions qu’elles
impliquent, tenant compte de la sévérité, du pronostic, de la réflexion éthique. Deux éléments apparaissent majeurs dans la décision :
o Le stade évolutif et le pronostic de la maladie o La capacité du patient à exprimer son souhait
- La partie inférieure indique les modalités de nutrition en fonction des possibilités alimentaires, et l’évaluation des résultats.
Maladie cachectisante:
maladie inflammatoire, plaie
chronique, cancer
Obstacle à la nutrition:troules de la déglutition,
syndrome occlusif, dysphagie
Grande dépendance:dénutrition exogène par
déficit d'apport, handicap physique ou
mental,institutionnalisation
Episode aigu récent:Infection, chirurgie,
stress, état dépressif
Surveillance régulière
Non DENUTRITION?
Oui
Légère Modérée Sévère
Projet de renutrition:adhésion patient,
famille, soignants?Pronostic favorable
Pronostic défavorable ou
phase terminale
Oui Réflexion éthique Non Soins de confort et Hydratation
Obstacle à la nutrition orale?
Absence d'obstacle Temporaire Définitif
Alimentation orale optimisée
Alimentation entérale par SNG ou
alimentation parentérale de courte durée
Alimentation entérale par gastrostomie
intervention diététicienne Résultats?
Echec Succès
revoir le projet poursuite selon évolution
Indication d'une évaluation
nutritionnelle
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GRILLES DE REFLEXION ETHIQUE
Guide de décision basée sur une réflexion éthique proposée par l’EAPC 1. Définir les huit éléments indispensables à la prise de décision : - état général et évolution oncologique - symptômes liés à la dénutrition - espérance de vie - importance de la dénutrition - importance de l’alimentation orale - état psychologique vis à vis de la prise en charge nutritionnelle - fonction digestive et voie d’administration d’un éventuel support nutritionnel - besoins et disponibilités des structures pour le support envisagé. 2. Évaluer globalement les avantages et les inconvénients afin de prendre la meilleure décision sur la base de buts clairement définis, en lien avec le patient et sa famille qui est souvent impliquée dans les soins (quand il s’agit du domicile). 3. Réévaluer régulièrement la pertinence du maintien du support nutritionnel (écart entre buts à atteindre et résultats obtenus, complications, décès imminent).
Grille d’aide au discernement pour une réflexion éthique en équipe : Proposée par Cécile Bolly et Cécile Daoût, cette démarche d’aide à la décision s’articule en 4 axes : 1. L’écoute du récit, permettant de repérer les éléments suivants : - Que pense le patient, que pensent ses proches, que pensent les soignants ? - Que pense le médecin traitant ? - Quelle est la qualité de vie du patient ? - Où se situe son meilleur confort ? - Quels problèmes de santé ? - Quelles complications ? - Quels événements intercurrents ? - Quelle est sa volonté par rapport à l’alimentation ? - Quel est son désir de vivre ? - Quel est son âge ? - Quelle est son espérance de vie ? - Quelles sont ses capacités d’alimentation naturelle ? - Quels sont les éléments qui empêchent l’alimentation naturelle ? - Quel est son projet ? 2. L’accueil et le partage des émotions et des jugements spontanés 3. La prise de distance, la recherche de discernement : La discussion pluridisciplinaire, la mise en contexte des valeurs, des principes et des repères théoriques est structurée dans une grille en 7 étapes :
- Mise par écrit du choix individuel spontané - Création en petits groupes de 3 scénarios - Etablissement pour chaque scénario :
o des conséquences pour le patient, les proches, les soignants et la société o des valeurs privilégiées o des moyens à mettre en œuvre
- Formulation de la question éthique principale - Choix argumenté de l’option semblant la plus juste - Retour individuel par écrit à l’option spontanée initiale - Synthèse des scénarios en groupe élargi, avec ou sans consensus 4. Partage du changement.
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Synthèse des grilles décisionnelles
GRILLE EAPC GRILLE BOLLY Etat clinique, évolution, pronostic : - état général et évolution oncologique - espérance de vie - importance de la dénutrition - symptômes liés à la dénutrition Place de l’alimentation : - importance de l’alimentation orale - état psychologique vis à vis de la prise en
charge nutritionnelle Possibilités techniques : - fonction digestive et voie d’administration d’un
éventuel support nutritionnel - besoins et disponibilités des structures pour
le support envisagé. Discussion : - Avantages et inconvénients Réévaluation de la pertinence du maintien du support nutritionnel
Etat clinique, évolution, pronostic : - Quels problèmes de santé ? - Quelles complications ? - Quels événements intercurrents ? - Quel est son âge ? - Quelle est son espérance de vie ? Place de l’alimentation : - Quelle est sa volonté par rapport à
l’alimentation ? Projet général : - Que pense le patient ? - Que pensent ses proches ? - Que pensent les soignants ? - Que pense le médecin traitant ? - Quelle est la qualité de vie du patient ? - Où se situe son meilleur confort ? - Quel est son désir de vivre ? - Quel est son projet ? Possibilités techniques : - Quelles sont ses capacités d’alimentation
naturelle ? - Quels sont les éléments qui empêchent
l’alimentation naturelle ? Discussion :
- conséquences pour le patient, les proches, les soignants et la société
- valeurs privilégiées - moyens à mettre en œuvre
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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace
INDICATION DE NUTRITION ARTIFICIELLE GRILLE DE REFLEXION
Patient : Date : Participants :
1. LA SITUATION CLINIQUE : Histoire clinique Etat général et évolutif (phase curative, palliative, terminale ?) Pronostic, espérance de vie (âge) Conséquences actuelles (ou redoutées) de la dénutrition 2. PROJET GENERAL : Quel est le projet actuel du patient ?
o Le patient est-il en mesure d’exprimer sa volonté ? o A-t-il laissé des directives anticipées ?
Quel est le projet des proches ? o Qui est la personne de confiance ?
Quel est le projet des soignants ? 3. PROJET NUTRITIONNEL :
Place de l’alimentation : o Importance de l’alimentation orale o Attitude vis-à-vis de la nutrition artificielle
Souhait du patient ? Souhait des proches ? Avis des soignants ? Possibilités de nutrition ? Moyens à mettre en œuvre :
4. DISCUSSION :
Bénéfices et inconvénients ? Valeurs privilégiées si débat éthique
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Synthèse des arguments Arguments pour une nutrition artificielle Arguments contre une nutrition artificielle
5. DECISION ET SUIVI DE LA PRISE EN CHARGE :
Accompagnement Réévaluation
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NUTRITION ORALE
- Médicaments responsables de xérostomie - Conseils alimentaires - Recette de l’eau gélifiée - Soins de bouche - Compléments alimentaires
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MEDICAMENTS RESPONSABLES DE XEROSTOMIE (Tableau non exhaustif)
Non imipraminiques, non IMAO : venlafaxine paroxétine citalopram
Urologie Hypertrophie bénigne de la prostate alpha-bloquants: alfuzosine
doxazosine Vessie instable oxybutynine
flavoxate
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CONSEILS ALIMENTAIRES En cas de manque d’appétit
- Penser aux soins de bouche - Les horaires :
o Petit déjeuner copieux : c’est souvent le meilleur repas de la journée o Fractionner les repas, préférer des collations. o Souplesse dans les horaires
- Le confort : o Prendre le temps de manger o Veiller à une position confortable o Se reposer avant et après le repas
- Les autres prises que les aliments : o Boire suffisamment, plutôt en dehors des repas o Prendre les médicaments avec des jus de fruits, en fin de repas
- La composition des repas : o Respecter les goûts et les habitudes: les aliments le plus souvent acceptés sont lactés
et (ou) sucrés. o Diversifier et encourager à grignoter, à prendre ce que dont on a envie, au moment de
l’envie o Varier les goûts: épices, herbes o Enrichir les aliments en protéines, lait de poule, poudres hyper protéinées dans les
potages. o La texture pâteuse est plus facile à déglutir chez les patients qui ont des lésions
buccales.
- Présentation des repas : o Soigner la présentation des repas: le plaisir des yeux précède celui de la bouche. o En cas de nausées, proposer des repas froids afin de diminuer les odeurs
- La convivialité : o Ambiance conviviale mais éviter les visites systématiques à ce moment-là o Veiller à éviter « l'acharnement nutritionnel » : la stimulation excessive et permanente
peut avoir l'effet inverse et devenir sujet de conflit au détriment de la relation.
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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace
RECETTE DE L’EAU GÉLIFIÉE Pour un litre d'eau : 20 g de gélatine en poudre ou 6 à 8 feuilles de gélatine, sirop ou jus de fruit,
Préparation : faire chauffer ½ litre d'eau (sans ébullition), mettre la gélatine, fouetter, ajouter hors du feu le reste d'eau et le parfum, verser dans un moule froid, placer au réfrigérateur.
Remarques : se conserve au froid pendant 48 h après la préparation, servir frais mais non glacé.
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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau Centre Alsace
- Veiller à une bonne hydratation: Boissons préférées Glaçons à sucer Eau gélifiée si fausses routes Humidifications répétées Brumisateur d’eau minérale Humidifier l’air ambiant - Veiller à l’hygiène bucco-dentaire: Brossage des dents (brosse à dents souple type chirurgical) Nettoyage de l’appareil dentaire: solution nettoyante effervescente Soins dentaires au besoin - Bains de bouche réguliers : Bicarbonate de Na 1,4% (action alcalinisante). Eludril®. Ne pas utiliser de produits irritants.
BOUCHE SECHE (XEROSTOMIE) - Mesures d’hygiène - Humidification de l’air inhalé Brumisateur d’eau minérale Humidifier l’air ambiant - Apports de liquides: Boissons préférées (à garder un moment en bouche) Glaçons aromatisés (jus d‘ananas), sorbets Fruits frais (melon, ananas) Sucer des bonbons acidulés Eau gélifiée si fausses routes Humidifications répétées par brumisateur - Alcalinisation : Bains ou soins de bouche avec Bicarbonate® 1,4 % à renouveler au moins toutes les trois heures. Soins effectués si nécessaire avec des compresses ou des bâtonnets pour soin de bouche (la
dilution du bicarbonate de soude en poudre s’effectue à raison d’une cuillère à café rase pour un grand verre d’eau). Aromatisation possible (exemple : quelques gouttes de sirop)
- Médicaments: Sulfarlem S25 : 1cp avant chaque repas Artisial spray, Syaline,Aequasyal (salive artificielle): 6 à 8 pulvérisations buccales / jour
HYPER SALIVATION - Laroxyl solution buvable :
o débuter la dose de X à XV gouttes le soir o augmenter si nécessaire de 1 goutte par soir
- Scopolamine 0,5mg/2ml : o débuter par 0,5mg en continu sur 24h sur PSE voie SC ou IV o ou en flash SC de 0,25mg, 2 à 3 X/jour o augmenter si insuffisant par palier de 0,5mg/24h
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BOUCHE SALE - Aliments :
o Ananas frais, Coca cola, Schweppes - Soins de langue sale, cartonnée :
o ramollir les dépôts par de la paraffine en gel (Lansoÿl) pendant 5mn, ou de la vaseline o puis décaper délicatement la langue à la brosse à dents en un mouvement doux et
circulaire pour décoller ce qui peut être enlevé en commençant par le fond de la bouche et en allant vers l’avant.
o A renouveler toutes les 2 heures le premier jour. - Bains de bouche pour décaper :
o Préparation pour Bain de bouche : 1 verre d’eau 1c à café d’eau oxygénée 10%
o Préparation pour Bain de bouche : 1 verre d’eau 1 à 2 c à café de Bétadine buccale
o Préparation pour Bain de bouche : 1verre d’eau ½ c à café de Bicarbonate de Na 1,4% 1c à café de Fungizone buvable
o Préparation pour Bain de bouche : (stable 48h à température ambiante) 500ml Bicarbonate de NA 1,4% 1 flacon de Fungizone (40ml=4g)
- Produits prêts : o Eludril o Bétadine buccale
BOUCHE NAUSEABONDE - Nettoyage régulier des dents, de la cavité buccale, des prothèses - Soins dentaires - Penser au traitement des anaérobies :
- Flagyl en suspension sur une compresse ou à l’aide d’un écouvillon - Flagyl ® 4 % poche de 500 mg : 3 poches par jour en bains de bouche - Préparation magistrale (Imbiber des compresses à passer sur les muqueuses)
- Flagyl injectable à 4%: 120ml - 380ml d’eau distillée - Essence de citron ou de menthe : XV gouttes
BOUCHE « NEOPLASIQUE »
- Bains de bouche : Bicarbonates de Na 1,4% - Anesthésiques locaux + Corticoïdes - Antibiothérapie: Augmentin ou Flagyl - Antalgiques
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BOUCHE DOULOUREUSE 1. ANTALGIE LOCALE - Aspégic : 1 g dans ½ verre d’eau en gargarisme - Xylocaïne gel 5% à la demande : attendre la fin de l’action du gel anesthésiant (2heures) pour
autoriser le patient à boire et à manger afin d’éviter les fausses routes. - Bains de bouche :
o Préparation pour Bain de bouche : 1flacon de Xylocaïne 2% dans 500ml de Bicarbonate de Na 1,4%
o Préparation pour Bain de bouche : 40 mg à 120mg de Solumédrol dans 500ml de Bicarbonate de Na 1,4%
(Les 2 molécules peuvent être mélangées. Bains de bouche à renouveler aussi souvent que nécessaire.)
2. ANTALGIE PAR VOIE GÉNÉRALE : Il fait appel aux antalgiques selon les paliers de l’OMS en incluant si nécessaire les morphiniques.
BOUCHE ULCEREE - Bains de bouche : A renouveler aussi souvent que nécessaire dans la journée.
- Ulcar : 1sachet de 1 g dans 1 ampoule d’eau stérile, en gargarisme 2 à 3 minutes (puis avaler) ou directement sur les lésions (après les repas)
- Célestène 1 mg + eau - Préparation :
o Solumédrol ® 40 mg o dans 500 ml de Bicarbonate® 1,4 %
- Préparation : o Solumédrol ® 120 mg o Xylocaïne® 2% 1 flacon o dans 500 ml de Bicarbonate® 1,4 %
- Préparations diverses : o Eau oxygénée o Bétadine buccale o Aspégic 1 g dans ½ verre d’eau
- Applications locales : - Pyralvex gel (sur une lésion unique) - Imudon cp à sucer
- Traitements généraux : - Antibiothérapie ou Corticothérapie par voie systémique peuvent être nécessaires - Herpès : traitement par Aciclovir, Zelitrex®: 1 cp 2 fois par jour pendant 5 jours - Antalgiques : adaptés à l’évaluation de la douleur selon les paliers de l’OMS, y compris jusqu’aux
morphiniques - Une nutrition parentérale transitoire peut être nécessaire pendant la période où les douleurs
sont trop vives
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BOUCHE MYCOSIQUE 1. CONSEILS : - Supprimer les aliments acides et sucrés - Traitement des prothèses : brosser puis laisser tremper 15mn dans une solution Bétadine buccale 2. TRAITEMENT: - BAINS DE BOUCHE :
- Bicarbonate de Na 1,4% : Bains de bouche répétés toutes les 2 heures pendant 48 h puis espacer On peut y associer des antalgiques et antifungiques (La stabilité de ces préparations est imitée à 3 jours)
- Préparation magistrale : (la mycostatine serait plus stable que la Fungizone) - Bicarbonate de Na 1,4% - Mycostatine suspension buvable 100 000UI/ml : 2 flacons
- Préparation magistrale : se conserve 10 jours au frigo - NaCl 0,9 % : 125ml - Bicarbonate 8,4 % : 30ml - Mycostatine: 1 ml - Hydrosol Poly vitaminé : 2ml
- Préparation magistrale : se conserve 10 jours au frigo - NaCl 0,9% : 125ml - Bicarbonate 8,4 % : 30ml - Mycostatine: 1ml - Cernévit : 1 flacon - ANTIFUNGIQUES EN APPLICATION LOCALE :
- Daktarin gel buccal : 2 mesures 4 X par jour à conserver 2 à 3 mn Toujours faire avaler le traitement pour traiter l’appareil digestif haut.
- Si perlèches application 2X/j des pommades Mycolog ou Fucidine
- ANTIFUNGIQUES PAR VOIE GENERALE : - Triflucan 50mg en suspension buvable : 1 mesure par jour pendant 7 jours (peut être
augmenté à 200mg en cas d’inefficacité) - Mycostatine Cp (8 à 12 par jour) ou suspension (2 à 3 flacons par jour) si inefficacité du
Triflucan et découverte à la culture de candida Glabrata ou Kruséi - Traitement par voie intraveineuse si mycose étendue (2 à 3 semaines)
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BOUCHE HEMORRAGIQUE 1. CONSEILS: - Gestes prudents pendant le soin - Précautions alimentaires :
o Éviter les aliments secs ou durs à mastiquer, les aliments irritants, très salés, épicés, chauds, trop froids, les jus acides, le tabac, l’alcool
o Préférer les aliments mous ou rafraîchissants, potages, flans, crèmes, crèmes glacées. 2. TRAITEMENT: - Coalgan (alginate de calcium : Hémostatique local) - Xylocaïne adrénaline 2% (Solution injectable, Flacon de 20 ml : en application locale) - Exacyl imbibé sur une compresse sur la zone - Dicynone injectable 250mg : 1ampoule dans un verre d’eau en application locale avec compresse ou
bains de bouche (ne pas avaler) - Sachet de thé (tannin)
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COMPLEMENTS ALIMENTAIRES
COMPLEMENTS NUTRITIONNELS NUTRICIA
INDICATIONS PRODUITS AROMES COMPOSITIONFORTISIPBoisson lactée sans résidu pour adulte
RESOURCE SoupSoupe potage hyperprotéiné, hypercalorique, sans gluten
Asperges, carottes, légumes verts300 Kcal / 200 ml
Troubles du transit (constipation)RESOURCE Prunogil / RhubagilPurée de fruits riche en fibres, sans lactose
Prunogil, rhubagil300 Kcal / 250 ml
Troubles du transit (diarrhées)
RESOURCE ProteinLiquide lacté sucré, hyperprotéiné, hypercalorique, sans gluten et sans lactose
Vanille, abricot, fruits des bois, fraise, café, chocolat 250 Kcal/ 200 ml
RESOURCE CrèmeCrème enrichie en énergie et en protéine, sans gluten et sans lactose
Vanille, praliné, chocolat, café, fruits des bois 200 Kcal/ 150 g
RESOURCE 2.0 FibreFibre Liquide lacté sucré hyperprotéiné, hypercalorique, enrichi en fibres, sans gluten
Vanille, abricot, fruits des bois, café, neutre 400 Kcal/200 ml
RESOURCE Support (cachexie cancéreuse)Liquide lacté, sucré, hyperprotéiné, hypercalorique enrichi en oméga 3, acides aminés et vitamine E, sans gluten et sans lactose
Vanille, café, chocolat
310 Kcal/200 ml
ORAL Impact (chirurgie ORL et digestive cancéreuse, chirurgie cardiaque à risque)Poudre hyperprotéinée, isocalorique enrichie en pharmaconutriments, sans gluten
Café, tropic
303 Kcal/ poudre 74 g334 Kcal/ 237 ml prêt à boire
Dysphagie (préparation à texture adaptée)
Troubles glycémiques (préparation à texture adaptée)
Troubles glycémiques (préparation salée)
Troubles du transit (régularisation du transit)
Produits enrichis en pharmaconutriments (supplément liquide)
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COMPLEMENTS NUTRITIONNELS FRESENIUS
INDICATIONS PRODUITS AROMES COMPOSITION
Besoins énergétiques accrus et/ou ayant une insuffisance anatomique ou fonctionnelle du tube digestif
PROVIDE Xtra DrinkHypercalorique à base de jus de fruit par Tetra Brik de 200 ml Sans lactose
FRESUBIN Energy DrinkHypercalorique sans lactose Tetra Brik de 200 ml
Vanille, Banane, Fraise, Caramel 300 Kcal/ 200 ml 11,2 g Protéines
FRESUBIN Energy Fibre DrinkHypercalorique sans lactose Tetra Brik de 200 ml
Vanille, Chocolat, Cappuccino, Citron 300 Kcal/ 200 ml11,2 g Protéines 4 g de fibres
Dénutrition et Pertubation du métabolisme des glucides
DIABEN Drink Par tetra Brik de 200 mlRiche en acides gras mono-insaturéset vitamines anti-oxydantes (vit. C et vit. E) Contient du béta-carotène et des flavonoïdes extraits du thé vert
Caramel, cappuccino, fruits de la forêt 180 Kcal/ 200 ml8 g de protéines4,2 g de fructose11,4 g d'amidon4 g de fibres54 µg de chrome
COMPLEMENTS NUTRITIONNELS FRESENIUS KABI
Besoins nutritionnels
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COMPLEMENTS NUTRITIONNELS PAR INDICATIONS
Produit Laboratoire Présentation Kcal/ ml Protéines (g) Protéines (%) Lactose Fibres (g) Particularités Coût moyen HT/unité
COMPLEMENTS NUTRITIONNELS DESTINES AUX DIABETIQUES
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LA NUTRITION ENTERALE
PRISE EN CHARGE DE LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE (LPPR) Indications de la nutrition entérale à domicile
Malade avec un état de dénutrition avéré ou à risque de dénutrition justifiant d'une NE pour au moins un mois. Cancer, maladies digestives, affections neurologiques avec troubles de la déglutition, maladies infectieuses chroniques, affections dermatologiques, suites de chirurgie cardiaque, insuffisance rénale, anomalies héréditaires...
Prescription et suivi Première prescription dans un service spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle des malades. Consultation obligatoire dans un délai de trois mois par le service à l'origine de la prescription pour réévaluation de l'état nutritionnel et de la pertinence de l'indication.
Forfait hebdomadaire de NED
Ce forfait inclut les prestations suivantes • Fourniture du consommable, • Prestations techniques dont une astreinte téléphonique 24h/24 et 7j/7, • Prestations administratives, • Prestations générales incluant conseils et éducation du malade, visite d'installation, et visites de suivi régulières, surveillance de la bonne utilisation des nutriments, participation à la coordination du suivi du malade.
Forfait hebdomadaire avec pompe
Ce forfait inclut les prestations énoncées ci-dessus auxquelles s'ajoutent la fourniture des tubulures spécifiques et de la pompe ainsi que des prestations techniques supplémentaires.
Forfait nutriment Le prestataire assure la fourniture et la livraison des nutriments ; une liste de nutriments pour NED est établie et régulièrement mise a jour.
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PREVENTION DES PRINCIPALES COMPLICATIONS DE LA NUTRITION ENTERALE
Principales complications de la NE Mesures préventives
Obstruction des sondes Rinçage fréquent, limiter l'administration de médicaments dans la sonde. Infection pariétale Réfection du pansement 2 à 3 fois / semaine par une infirmière. Soins locaux. Oesophagite Utilisation de sonde en silicone ou polyuréthane de petit calibre (8 à 12 Ch)
administration à la pompe en position semi-assise. Syndrôme de renutrition
Début progressif de la NE, augmentation progressive des apports surtout chez les grands dénutris. Supplémentation en phosphore, vitamines, oligo-éléments d'autant que la dénutrition est sévère.
Diarrhée Utilisation de mélanges stériles. Systèmes de conditionnement clos. Utilisation d'une pompe en cas d'administration intrajéjunale, Eviter si possible les antibiotiques. Intérêt possible préventif et/ou curatif de saccharomycès boulardii, et des mélanges enrichis en fibres alimentaires. En cas de diarrhée rechercher clostridium difficile dans les selles +++.
Régurgitation, Inhalation, Vomissements
Bon positionnement de la sonde (antrale prépylorique), bonne fixation, repère de positionnement en place. Administration lente et à la pompe du mélange nutritif (débit toujours inférieur à 120-150 ml/heure). Administration des nutriments en position semi-assise. Chez les patients à risque : administration diurne et en position assise, sonde intra-jéjunale.
Constipation Bonne hydratation. Utilité possible des mélanges enrichis en fibres alimentaires.
Complications hépato-vésiculaires
Exceptionnelles en nutrition entérale.
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NUTRIMENTS DESTINES A LA NUTRITION ENTERALE (PAR COMPOSITION)
500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml 500, 1000, 1500 ml
Volume 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 ml 1000 mlkcal 750 750 500 1000 1000 1500 1500 1250 1250
IV centrale Tolérance glucidique réduite et ionogramme perturbéAcides aminés + Glucides sans électrolytes (poche bi-compartimentée)Compatible avec Intralipide, Dipeptiven, Soluvit, Vitalipide
HYPERAMINE 25 500 ml IV Acides aminésLEVOCARNIL 1g/5ml IVL/IM IV lente (5 mn) ou IM (Enfant et adulte : 25 à 75 mg/kg/j de L-carnitine.)
peut être mélangé à KabivenTROPHYSAN 500 ml IV 500 ml par jour (acides aminés)TOTAMINE 500 ml/160 Kcal IV Les besoins azotés vont habituellement de 0,10 à 0,35 g/kg/jour, soit en moyenne 1 à 2 g d'acides
aminés/kg/jour ou 7 à 25 g d'azote par 24 heures. 1 flacon représente 80 g d'AA et 12,4 g d'azoteNe pas dépasser 120 ml de solution par heure (40 gouttes par minute).
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VITAMINES ET OLIGO-ELEMENTS VITAMINES
CERNEVIT Flacon 5 ml IV 1 flacon par 24 heures, dans la perfusion de mélange ternaire (attention à la sensibilité à la lumière)
SOLUVIT Flacon10 ml IV Vitamines hydrosolubles B1, B2, B3 (PP), B5, B6, B8 (H), B9, B12, C1 flacon par 24 heures. Voie intraveineuse stricte.Soluvit lyophilisat pour usage parentéral doit être reconstitué avant utilisation. La reconstitution est réalisée par l'addition, dans des conditions aseptiques, d'une solution ou d'une émulsion lipidique injectable pour perfusion intraveineuse.Le lyophilisat reconstitué ne doit jamais être injecté directement dans la veine, mais doit toujours être ajouté à une solution ou une émulsion pour perfusion IV, dont la compatibilité avec le lyophilisat reconstitué Soluvit aura été déterminée au préalable.
VITALIPIDE Adulte Amp 10 ml IV Vitamines liposolubles A,D,E,KContient 150 µg Vit K, les besoins hebdomadaires sont de 2 à 4 mg, sauf patients sous TT anticoagulantà diluer dans Intralipide 10 ou 20%
OLIGO ELEMENTS
DECAN (oligo-éléments) 40 ml IV 40 ml de Decan peuvent être dilués dans :-au moins 250 ml de solution pour perfusion de chlorure de sodium à 0,9 %,-ou au moins 500 ml de solution pour perfusion de glucose à une concentration allant de 5 à 70 %.En cas de dilution dans des solutions de glucose à une concentration supérieure à 20 %, la dilution ne doit pas être administrée seule compte tenu de l'osmolarité finale.Decan peut aussi être ajouté tel quel dans des mélanges de nutrition parentérale.
NONAN Fl. 40 ml IV 1 Flacon dilué dans 100 ml de Sérum Physio, en perfusion 2 fois par semaine (+ Cernevit)1 Flacon mélangé à la nutrition parentérale1 Flacon dilué dans un peu d'eau per os
TRACITRANS 10 ml IV 1 ampoule par 24 heures: à diluer dans un mélange nutritif (binaire ou ternaire), ou dans une solution de glucose
TRACUTIL ampoule 10 ml IV à diluer dans 250 ml de Glucosé 5% ou de NaCl 0,9%, à perfuser en 6 heures minimum