) ) SURAT PENUGASAN KLINIS STAF MEOIS No : YP.03.01 I l.ll I 2a2C 1202'l Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP PangkaUGol Jabatan PangkaVGol Jabatan Unit Kerja Pendidikan Dengan ini menugaskan kepada : Nama : dr. Bambang Sudarmanio, Sp.A(K), MARS NIP :19560531 1984031001 Untuk melakukan pelayanan medis di RSUP Dr. Kariadi sebagar dokter spesratrs sesual dengan kewenangan klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik sebagaimana tercantum dalam lampiran surat penugasan yang merupakan bagian tidak terpisahkan. surat penuoasan ini berlaku 3 Tahun. Dalam menjalankan pelayanan medis wajib mengikuta tatacara Praktik Klinrs yang bark. Apabila melakukan pelayanan medis di luar penugasan klinis yang sudah ditentukan maka segala akibat yang timbut menjadi tanggung jawab pribadi. Demikian surat Penugasan ini dibuat unluk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung Jawab 2u2l 2 5 a KEMEI{TERIAN KESEHATAN REPUBUK INDOT{ESIA DIREKTOMT TENDERAL PELAYANAT{ KESEHATAI{ .l RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI I1 rl. Dr. sutomo !0. lq-*magr'gr po Box u04 l'}'ifi"iiY[ Telp: (024) 8413476 (Huntrng), Fax : (024) 8318612 Gil Center: (024) 8450800 ilebsite : hnD:, / w!ty/. fskar adr.co.rd, Ematl: rnfoiorskariadl. co. td : Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K) : 196204231989'l 11001 : Pembina Utama Madya, tv/d : Plt. Direktur Utama : Pembina Utama Muda, lV/c : Dokter Spesialis Anak : KSM Onkologi : 1 . Universitas Diponegoro (Dokter Umum) Lulus Tahun 1983 2. Universitas Diponegoro (Sp.l) Lulus Tahun 1994 3. Kolegium llmu Kesehatan Anak Indonesia (Konsultan Hematologi Onkotogi) Lulus Tahun 2005 f6 w.a fugasworo Pramukarso. 319891 'l 1001 Sp S(K)
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
)
)
SURAT PENUGASAN KLINIS STAF MEOIS
No : YP.03.01 I l.ll I 2a2C 1202'l
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NamaNIPPangkaUGolJabatan
PangkaVGolJabatanUnit KerjaPendidikan
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : dr. Bambang Sudarmanio, Sp.A(K), MARSNIP :19560531 1984031001
Untuk melakukan pelayanan medis di RSUP Dr. Kariadi sebagar dokter spesratrs sesualdengan kewenangan klinis yang direkomendasikan oleh Komite Medik sebagaimana tercantumdalam lampiran surat penugasan yang merupakan bagian tidak terpisahkan. surat penuoasanini berlaku 3 Tahun.
Dalam menjalankan pelayanan medis wajib mengikuta tatacara Praktik Klinrs yang bark.Apabila melakukan pelayanan medis di luar penugasan klinis yang sudah ditentukan makasegala akibat yang timbut menjadi tanggung jawab pribadi.
Demikian surat Penugasan ini dibuat unluk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggungJawab
2u2l
25
aKEMEI{TERIAN KESEHATAN REPUBUK INDOT{ESIA
DIREKTOMT TENDERAL PELAYANAT{ KESEHATAI{ .lRUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI I1
rl. Dr. sutomo !0. lq-*magr'gr po Box u04 l'}'ifi"iiY[Telp: (024) 8413476 (Huntrng), Fax : (024) 8318612 Gil Center: (024) 8450800
1.Melakukan tindakan memperiahankan jalan napas(endotracheal tube)
2. Melakukan tindakan bag-mask ventilation
3. Melakukan tindakan intubasi / ekstubasi {4. Melakukan tindakan trakeostomi
5. Melakukan tindakan pungsi krotiroid
6. Melakukan tindakan perikardiosentris
7. Melakukan tindakan terapi oksigen
8. Melakukan tindakan ventilator mekanik
9. Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monitor
10. Melakukan tindakan defi brilas,
11. Melakukan tindakan pemasasangan alat pacu jantung eksternal
12. Melakukan tindakan sedasi dan analgesi
13. Melakukan tindakan terapi inhalasi
14. Melakukan tindakan bronkoskopiIE Melakukan tindakan bronkografi
16. Melakukan tindakan endoskopi
't7. Melakukan tindakan kateterisasi jantung
'18. Melakukan tindakan torakosintesis jarum (insertion of chesttube)
NO JENIS KEGIATANKEWENANGAN
DIBAWAHSUPERVISI MANDIRI
19.Melakukan tindakan pemasangan WSD( + continuous sunction)
20. Melakukan tindakan akses vaskuler sentral21. Melakukan tindakan akses vaskuler perifer22. Melakukan tindakan akses intra arterial ( + femoral central lines)23. Melakukan tindakan intraosseous lines24. Melakukan tindakan transfusi25. Melakukan tindakan transfuse tukarzo- Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri
27. Melakukan tindakan pemasa@venous catheterization)
26. Melakukan tindakan jugular artery cannulation29. Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih
33. Melakukan tindakan pungsi lumbal34. Melakukan tindakan pungsi asitesJ3- Melakukan tindakan pungsi pleura
Melakukan tindakan punsgi aspirasi suprapubik37. MetaKuKan tindakan pungsi aspirasi sumsum tulano38. MelaKukan tindakan pungsi aspirasi paru
JV.Melakukan tindatan pung@
40. MelaKukan tindakan tap sub uralMelakukan tindakan br"".hirl l.r""S"41.
42. I Melakukan tindakan pemasangan EEG43. I Melakukan tindakan pemasangan BERA44. Melakukan tindakan pemasangan EMG45. MelaKuKan tindakan pemasangan EKG46. Metakukan tindakan Ekokradiografi47. Melakukan tindakan polisomnografi
48. Jt/lelakukan tindakan parasentesis
49. MeraKuKan tindakan biopsi kulit50. Melakul€n tindakan biopsi otot51. Melakukan tindakan biopsi hati52. MeraKukan tindakan biopsi ginjal
53. MelakuKan tindakan biopsy pleura
54. MetaKuKan tindakan uji kulit terhadap allergen55. Metakukan tindakan uji provokasi makanan56. Melakukan tindakan uji tuberculin57. MetakuKan tindakan uji fungsi paru (+ provokasi bronkus)58. MeraKukan tindakan uji kulit tipe lambat59. JVlelakukan tindakan uji aspirasi duodenum
NO JENIS KEGIATANKEWENANGAN
DIBAWAHSUPERVISI
MANDIRI
ou. Melakukan tindakan uji aktivitas tripsin
61. Melakukan tindakan uji hydrogen napas
oz- Melakukan tindakan uji PABA
oJ. Melakukan tindakan uji pemantauan refluks gastro esofagus
64. Melakukan tindakan uji xilosa
65. Melakukan tindakan uji fungsi lambung
oo, Melakukan tindakan uji enteropati hilang protein
67. Melakukan tindakan uji motilitas saluran cernaAA Melakukan lindakan uji keringat
,731t'/
t, t:
'. ;-:
J,*a*to*^t -tt
Semarans, 0I APR 202|,
Tugasworo Pramukarso, Sp.S(K)231989111001
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADIKOMITE MEDIK
JL. Dr. Sutomo No. 16 -18 Semarang, PO BOX 1104
Telepon : 024-8413993, 8413476, 8413764 Fax : 024'8318617
lu*, *o*lWY,*nrl'l
REKOMENOASI KEWENANGAN KLINIS
Nomor ; KP .01 .02111114712021
Berdasarkan hasil rapat Sub Komite Kredensial pada tanggal 5 Maret 2021 dan dengan
memperhatikan masukan dari KSM Onkologi tentang Kewenangan Klinis, maka Ketua Komite
Medik memberikan Rekomendasi Kewenangan Klinis kepada:
Nama
NIP
Jabatan
Unit kerja
lnstansi
Pendidikan
dr. Bambang Sudarmanto, Sp.A(K), MARS
19560531 1984031001
Dokter Spesialis Anak
KSM Onkologi
RSUP Dr. Kariadi Semarang
1. Universitas Diponegoro (Dokter Umum)
Lulus Tahun 1983
2. Universitas Diponegoro (Sp.l)
Lulus Tahun 1994
3. Kolegium llmu Kesehatan Anak Indonesia (Konsultan Hematologa
Onkologi)
Lulus Tahun 2005
Berdasarkan hal tersebut diatas. maka kami merekomendasikan yang bersangkutan
dapat melakukan perawatan kasus-kasus yang memerlukan penanganan oleh Dokter
Spesialjs / Dokter Spesialis Konsultan sesuai kewenangan klinis (terlampir), berlaku selama
tiga (3) tahun terhitung mulai tanggal di tetapkan dan apabila diperlukan dapat dilakukan re-
kredensial ulang sebelum masa berakhtr kewenangan klinis.
Demikian rekomendasi kewenangan klinis ini diberikan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Semarang, 18 Maret 2021
NIP 19641014 199011 1002
) RUMAH sAKtr uMUM PUsAT DoKTER KARIADI Ia.€g KoMITEMEDTK "(-XS JL. Dr. Sutomo No. 16 -lB semarang, Po Box 1104 'RJUPDT. MRIA9I
1 Melakukan tindaiin mempertahankan jalan napas(endotracheal tube)
\/
n''/
./''- {
J
z Melakukan tindakan ventilation
Ueleluladugeleddelasi / eielleeiMelakukan_tindakan trakeo,slgni,..__Melakukan tindakan punqsi krotiroid
34
o Mplgkqf?n tindel1g!1 p€l:ik?I$!o qntrlsMelakukan tindakan terapi oksigen
6 Melakukan tindakan ventilator mekanik9 Melakukan tindakan pemantauan tanda vital dengan monjtgl10 Melakukan tindakan defi brilasi11 Melakukan tindakan pemasasangan alat pacu jantung ekgtgrn?f12 Melakukan tindakan sedasi dan13 Melakukan tindakan terapa inhalasi
JENIS KEGIATAN
14 ; Melakukan tindakan lronkoskopl
DIBAWAH MANDIRISUPERVISI
15 Melakukan tindakan't6 Melakukan tindakan17 Melakukantindakan kateterisasi iantul18 Melakukan tindakan torakosintesis jarum (insertion of chest
tube)19 Melakukan tindakan pemasangan WSD
( + continuous sunction)20 Melakukan tindakan akses vaskuler sentral21 Melakukan tindakan akses vaskuler perifer
22 Melakukan tindakan akses intra arterial ( + femoral central lines)23 Melakukan tindakan intraosseous lines24 Melakukan tindakan transfusi
./25 Melakukan tindakan transfuse tukarzo Melakukan tindakan pengambilan darah vena dan arteri27 Melakukan tindakan pemasangan kateter umbilical (umbilical
venous catheterization)28 Melakukan ti4dakan jqgglgL_artery c?nn!llqtign29 Melakukan tindakan pemasangan kateter saluran kemih30 Melakukan tindakan pemasangan pipa lambung
(+ bilasan lambuqg)Melaku,kan tindakan
-QigLys!9 perltoleat
Melakukqn tindakan [eqodialis is
Melakukan tindakan pungsi lumbalI
?'l
3233u Melakukan tindakan pungsi asites35 Melakukan tindakan pungsi pleura
36 Melakukan tindakan punsgi aspirasi suprapubika', \4elaKqk?n li!qc!e! pq!
Melakukan tindakan our
asi sllqrsyr,n tulang?n
5V Melakukan tindakan pungsi aspirasi kelenjar dengan jarumhalus
40 Melakukan tindakan tap sub ural41 Melakukan tindakan bronchial42 Melakukan tindakan oemasal EEG
43 Melakukan tindakan n BERA
.!- RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
''lurr,.*u*,I UaN*/,la
KOMITE MEDIKJL. Dr. Sutomo No, 16 -18 Semarang, PO BOX 1104
Telepon : 024-8413993, 8413476, 8413764 Fax : 024-8318617