2. Interpretasi Klinis Hasil Laboratorium Pada Pasien

Interpretasi Klinis HasilLaboratorium pada Pasien

Diabetes  Mellitus

Hermina Novida

Pusat Diabetes  dan Nutrisi SurabayaDivisi Endokrin-­‐Metabolik-­‐DiabetesDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

FK Unair-­‐RSUD Dr.  Soetomo Surabaya

Introduction

• Multiple  laboratory  tests  are  used  to  diagnose  and  manage  patients  with  diabetes  mellitus

• Diabetes  mellitus  is  a  group  of  metabolic  disorders  of  carbohydrate  metabolism  in  which  glucose  is  underutilized  and  overproduced,   causing  hyperglycemia.

• Classification  :-­‐ Type  1  DM-­‐ Type  2  DM-­‐ Gestasional DM-­‐ Other  specific  types

Diagnosis  DM (Perkeni,  2015)

1. Pemeriksaan  glukosa  plasma  puasa  ≥  126  mg/dL,  puasa disiniadalah kondisi tidak ada asupan kalori minimal  8  jam.  

2. Pemeriksaan glukosa  plasma  > 200  mg/dL  2  jam  setelah  tes  toleransi  glukosa  oral  (TTGO)  dengan  beban  75  gram  glukosa.

3. Pemeriksaan  glukosa  plasma  sewaktu  > 200  mg/dL  jikadidapatkan keluhan klasik.

4. Pemeriksaan HbA1c  > 6,5% dengan menggunakan metodeHigh-­‐Performance  Liquid  Chromatography (HPLC)  yang  terstandarisasi oleh National  GlycohaemoglobinStandarization Program (NGSP).

Recommendation  (NACB,  2011)

• RECOMMENDATION:  WHEN  GLUCOSE  IS  USED  TO  ESTABLISH  THE  DIAGNOSIS OF  DIABETES,  IT  SHOULD  BE  MEASURED  IN  VENOUS  PLASMA  A  (high).

• RECOMMENDATION:  WHEN  GLUCOSE  IS  USED  FOR  SCREENING  OF  HIGH-­‐RISK  INDIVIDUALS,  IT  SHOULD  BE  MEASURED  IN  VENOUS  PLASMA  B  (moderate).

• RECOMMENDATION:  PLASMA  GLUCOSE  SHOULD  BE  MEASURED  IN  AN  ACCREDITED  LABORATORY  WHEN  USED  FOR  DIAGNOSIS  OF  OR  SCREENING FOR  DIABETES  Good  Practice  Point  (GPP).

WHO  criteria  for  interpreting  2-­‐h  OGTT

Diabetes  Care,  2011

Interpretasi Tes Laboratorium untuk Diagnosis  Diabetes  dan Prediabetes

HbA1c (%)Glukosa

Darah Puasa(mg/dL)

Glukosa Plasma  2  jam  setelah TTGO

(mg/dL)

Diabetes > 6,5 >  126 >  200

Prediabetes 5,7-­‐6,4 100-­‐125 140-­‐199

Normal <  5,7 <  100 <  140

Perkeni,  2015

Kelompok Risiko Tinggi

• Kelompok  dengan  berat  badan  lebih  (Indeks  Massa  Tubuh  [IMT]  ≥23  kg/m2)  yang  disertai  dengan  satu  atau  lebih  faktor  risiko  sebagai  berikut:

1.  Aktivitas  fisik  yang  kurang.2.  First-­‐degree  relative DM  3.  Kelompok  ras/etnis  tertentu.4.  Riwayat dengan bayi  BB  >4  kg  atau   GDM.5.  Hipertensi  (≥140/90  mmHg)6.  HDL  <35  mg/dL  dan  atau  trigliserida  >250  mg/dL.7.  Wanita  dengan  sindrom  polikistik  ovarium.8.  Riwayat  prediabetes.9.  Obesitas  berat,  akantosis  nigrikans.10.  Riwayat  penyakit  kardiovaskular.

• Usia  >45  tahun  tanpa  faktor  risiko  di  atas.

Kelompok  risiko  tinggi  dengan  hasil  pemeriksaan  glukosa  plasma  normal  sebaiknya  diulang  setiap  3  tahun  (E),  kecuali  pada  kelompok  prediabetes  pemeriksaan  diulang  tiap  1  tahun  (E).

Kadar  Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai PatokanPenyaring dan Diagnosis  DM di  Indonesia

Bukan  DM

Belum  Pasti  DM

DM

Kadar glukosadarah sewaktu(mg/dL)

Plasma vena <100 100-­199 ≥ 200

Darah kapiler <90 90-­199 ≥ 200

Kadar glukosadarah puasa(mg/dL)

Plasma vena <100 100-­125 ≥126

Darah kapiler <90 90-­99 ≥100

Glucosemeter• Portable  meters  for  the  measurement   of  blood  glucose  

concentrations  are  used  in  three  major  settings:1)  in  acute-­‐ and  chronic-­‐care  facilities,  including  intensive  care  units  (ICUs);2)  in  physicians’  offices;  3)  by  patients  at  home,  work,  and  schoolà self-­‐monitoring  of  blood  glucose  (  SMBG).

• SMBG is  recommended  for  all  insulin-­‐treated  patients.  Intensive  glycemic  control  can  decrease  microvascularcomplications  in  individuals  with  type  1  or  type  2   diabetes.

• The  role  of  SMBG in  individuals  with  type  2  diabetes  has  generated  considerable  controversy.

Prosedur Pemantauan SMBG (Perkeni,  2015)

• Tergantung dari tujuan pemeriksaan tes dilakukan pada waktu (B):o Sebelum makano 2 jam sesudah makano Sebelum tidur malam• Pasien dengan kendali buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari• Pasien dengan kendali baik/stabil sebaiknya tes tetap dilakukan secara

rutin. Pemantauan dapat lebih jarang (minggu sampai bulan) apabilapasien terkontrol baik secara konsisten

• Pemantauan glukosa darah pada pasien yang mendapat terapi insulin,ditujukan juga untuk penyesuaian dosis insulin dan memantautimbulnya hipoglikemia(E)

• Tes lebih sering dilakukan pada pasien yang melakukan aktivitastinggi, pada keadaan krisis, atau pada pasien yang sulit mencapaitarget terapi (selalu tinggi, atau sering mengalami hipoglikemia), jugapada saat perubahan dosis terapi

Glucosemeter

• Patients  should  be  instructed  in  the  correct  use  of  glucose  meters,  including  quality  control.

• Important  variables  that  may  influence  the  results  of  bedside  glucose  monitoring  include  changes  in  hematocrit,  altitude,  environmental   temperature   or  humidity,  hypotension,  hypoxia  and  high  triglyceride  concentrations,  and  various  drugs.

• Most  meters  are  inaccurate  at  very  high  or  very  low  glucose  concentrations.

Glucosemeter

• Manufacturers  claim  reportable  concentration  ranges  as  large  as  33.3  mmol/L  (600  mg/dL),  e.g.,  0–33.3  mmol/L  (0–600  mg/dL).

• In  1987,  ADA  recommended  a  goal  of  total  error  (user  plus  analytical)  of  <10%  at  glucose  concentrations  of  1.7–22.2  mmol/L  (30–400  mg/dL).  In  addition,  the  ADA  proposed  that  values  should  differ  by  ≤15%  from  those  obtained  by  a  laboratory  reference  method.

• A  revised  performance  goal,  published   in  1996  ,  was  for  a  total  analytical  error  of  <5%.

Gestasional Diabetes  Mellitus  (GDM)

• GDM has  been  defined  as  any  degree  of  glucose  intolerance  with  onset  or  first  recognition  occurring  during  pregnancy.

• Risk  assessment  for  GDM should  be  undertaken   at  the  first  prenatal  visit.  

• Women  with  clinical  characteristics  consistent  with  a  high  risk  of  GDM (marked  obesity,  personal  history  of  GDM,  glycosuria,  or  a  strong  family  history  of  diabetes)  should  undergo  glucose  testing  as  soon  as  feasible.

• If  they  are  found  not  to  have  GDM at  that  initial  screening,  they  should  be  retested  between   24  and  28  weeks  of  gestation.

Screening  and  Diagnosis  GDM

ADA,  2015

Urinary  Glucose

• RECOMMENDATION:   SEMIQUANTITATIVE URINE  GLUCOSE  TESTING  IS  NOT  RECOMMENDED FOR  ROUTINE  CARE  OF  PATIENTS  WITH  DIABETES  MELLITUS.

• Urine  glucose  provides  no  information  about  blood  glucose  concentrations  below   the  renal  glucose  threshold  [10  mmol/L  (180  mg/dL)].

• Urine  glucose  also  cannot  distinguish  euglycemia and  hypoglycemia.• The  strips  use  the  glucose  oxidase  reaction.  They  are  subject  to  

numerous  interferences,   including  numerous  drugs  and  nonglucosesugars.

Keton Testing

• The  ketone  bodies  acetoacetate  (AcAc),  acetone,  and  β-­‐hydroxybutyricacid  (βHBA)  are  catabolic  products  of  free  fatty  acids.  

• Measurements  of  ketones  in  urine  and  blood  are  widely  used  in  the  management  of  patients  with  diabetes  as  adjuncts  for  both  diagnosis  and  ongoing  monitoring  of  DKA.

• Reference   intervals  for  βHBA differ  among  assay  methods,  but  concentrations  in  healthy  individuals  who  have  fasted  overnight  are  generally  <0.5  mmol/L.  

• Patients  with  well-­‐documented   DKA [serum  CO2 <17  mmol/L,  arterial  pH  <7.3,  plasma  glucose  >14.9  mmol/L  (250  mg/dL)]  generally  have  βHBA concentrations  >2  mmol/L.

Interpretation  of  Urinary  Keton Testing

• The  presence  of  positive  urine  ketone   readings  in  a  patient  with  known  diabetes  or  not  but  who  presents  with  typical  symptoms  of  hyperglycemia  suggests  the  possibility  of  impending  or  established   DKA.

• Patients  with  alcoholic  ketoacidosis  will  have  positive  urine  ketone  readings,  but  hyperglycemia  is  not  usually  present.  

• Positive  urine  ketone  readings  are  found  in  up  to  30%  of  first  morning  urine  samples  from  pregnant  women  (with  or  without  diabetes),  during  starvation,  and  after  hypoglycemia

HbA1c

• RECOMMENDATION:  HbA1c SHOULD  BE  MEASURED  ROUTINELY  IN  ALL  PATIENTS  WITH  DIABETES  MELLITUS  TO  DOCUMENT  THEIR  DEGREE  OF  GLYCEMIC  CONTROL  A  (moderate).

• Principally  on  the  basis  of  the  DCCT results,  the  ADA  has  recommended  that  a  primary  goal  of  therapy  be  an  HbA1c value  <7%  (53  mmol/mol).  

• For  selected  individual  patients,  more-­‐stringent  targets  could  be  suggested,  such  patients  might  include  those  with  a  short  duration  of  diabetes,  a  long  life  expectancy,  and  no  significant  cardiovascular  disease   .

• Conversely,  higher  HbA1c goals  should  be  chosen  for  patients  with  a  history  of  severe  hypoglycemia,  a  limited  life  expectancy,  advanced  microvascular or  macrovascular complications,  or  extensive  comorbid  conditions.

HbA1c (Perkeni,  2015)

• HbA1c merupakan cara yang  digunakan untuk menilai efek perubahanterapi 8-­‐12  minggu sebelumnya.

• HbA1c diperiksa paling  sedikit 2  kali  dalam 1  tahun pada pasien yang  mencapai sasaran terapi dan yang  memiliki kendali glikemik stabil.  (E),  dan 4  kali  dalam 1  tahun pada pasien dengan perubahan terapi atauyang  tidak mencapai sasaran terapi (E).  

• Untuk kondisi tertentu seperti anemia,  hemoglobinopati,   riwayattransfusi darah 2-­‐3  bulan terakhir,  kondisi-­‐kondisi yang  mempengaruhiumur eritrosit dan gangguan fungsi ginjal maka HbA1c tidak bisadipakai sebagai alat evaluasi

Glycated Albumin

• GA  dapat  digunakan  untuk  menilai  indeks  kontrol  glikemik  yang  tidak  dipengaruhi  oleh  gangguan  metabolisme  hemoglobin  dan  masa  hidup  eritrosit  seperti  HbA1c.  

• Proses  metabolik  albumin  terjadi  lebih  cepat  daripada  hemoglobin  dengan  perkiraan  15  – 20  hari  sehingga  GA merupakan  indeks  kontrol  glikemik  jangka  pendek.  

• Beberapa  gangguan  seperti  sindrom  nefrotik,  pengobatan  steroid,  severe  obesitasdan  gangguan  fungsi  tiroid  dapat  mempengaruhi  albumin  yang  berpotensi  mempengaruhi  nilai  pengukuran  GA.

• Nilai  konversi  HbA1c  terhadap  glycated  albumin  sebagai  berikut:HbA1c =  0,245  x  GA  +  1,73

• Nilai Rujukan :  11-­‐16%

Pemeriksaan Laboratorium Lainnya

• Profil  lipid  pada  keadaan  puasa:  kolesterol  total,  High  Density  Lipoprotein (HDL),  Low  Density  Lipoprotein (LDL),    dan  trigliserida.

• Tes  fungsi  hati• Tes  fungsi  ginjal:  Kreatinin  serum  dan  estimasi-­‐GFR• Tes  urin  rutin• Albumin  urin  kuantitatif• Rasio  albumin-­‐kreatinin  sewaktu.

Summary  Diagnostic  Criteria  of  DM

Am.  Fam.  Physician,  2010

Terima Kasih