2) eval ph-eco20du%20CNHIM%20-%20PDF/dossiers/DOS… · et la vie en collectivité augmentent le risque de survenue de bronchiolite. La prise en charge d’une bronchiolite aiguë

D o s s i e rD o s s i e rd u C N H I M

Revue d’évaluation sur le médicament

ÉvaluationThérapeutique

Le Point sur

Traitements de la bronchiolite à VRS :place du palivizumab

. Évaluation clinique

. Évaluation pharmaco-économique

Perchlorate de potassium et pathologies thyroïdiennes

Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

ISSN 0223.5242

Publication bimestrielle2001, XXII, 3

SOMMAIRE

2001

,XX

II,3

Dossier du CNHIMDossier du CNHIM2001Tome XXII, 3

Tous les articles publiés dans DOSSIER sont le fruit d'un travail col-lectif, sur le fond et sur la forme, entre les Rédacteurs-Signataires, leComité de Rédaction, et la Rédaction du CNHIM d'une part, leComité de lecture et certains experts, spécialistes du sujet traité,d'autre part. Sur chaque sujet, DOSSIER du CNHIM ne publie doncpas les opinions de tel ou tel, mais réalise une analyse scientifique cri-tique, la plus objective possible.

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S o m m a i rS o m m a i r eeÉchos du CNHIM Marie Caroline Husson

ÉVALUATION THÉRAPEUTIQUE :

Traitements de la bronchiolite à VRS : place du palivizumab

Éditorial Dominique Gendrel

1. Évaluation clinique

Généralités : la bronchiolite à VRS IntroductionVirus respiratoire syncitial (VRS)ÉpidémiologieCliniqueStratégie thérapeutique

Place du palivizumab en prévention de la bronchiolite à VRSRenseignements généraux et galéniquesDonnées de sécurité pré-cliniquePharmacologie Étude cliniqueEffets indésirables/décèsRenseignements thérapeutiquesRecommandations d’utilisationBilan de l’utilisation du palivizumab au cours de la saison 1999/2000en FranceDispensation et prise en chargePlace du palivizumab dans la prévention de l’infection à VRSConclusion

2. Évaluation pharmaco-économique

LE POINT SUR :


Éditorial Jean-Louis Schlienger

IntroductionPhysiologie de la thyroïdeSynthèse des hormones thyroïdiennes - Sécrétion des hormones thyroï-diennes - Devenir des hormones thyroïdiennes - Régulation de la synthè-se des hormones thyroïdiennes - Rôles des hormones thyroïdiennes -Mécanismes d’adaptation de la glande thyroïde à une surcharge iodée

Perchlorate de potassiumRenseignements généraux et galéniques - Renseignements physicochi-miques - Toxicologie - Renseignements pharmacologiques - Utilisationsthérapeutiques - Effets indésirables - Renseignements thérapeutiquesConclusion

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Tarif 2001 (prix TTC) Abonnement : Institutions hospitalières et Particuliers : 960,00 F,Laboratoires : 1920,00 F,Numéro : Institutions hospitalières et Particuliers : 182,00FLaboratoires : 364,00 F (tarif dégressif envisageable)

Dossier 2001, XXII, 3 2

ÉÉ c h o s d u C N H I Mc h o s d u C N H I M

Une nouvelle loi, appliquons la, collaborons...

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, n°2000-1257, en date du 23 décembre 2000, prévoit dansson article 47 d’insérer au début de la quatrième partie du CSP, avant le livre 1er, un livre préliminaire intitulé" Information des professionnels de santé… " L’article L. 4001-2 indique notamment que " l’AFSSAPS mettra en œuvre d’ici au 1er janvier 2003 une banquede données administratives et scientifiques sur les médicaments et les dispositifs médicaux (…), destinée à ser-vir de référence pour l’information des professionnels de santé et des administrations compétentes… ".L’idée n’est certes pas nouvelle – le fameux référentiel est plus qu’attendu, depuis plusieurs années maintenant- mais que cette loi précise certaines modalités d’ une telle mission, qui plus est avec un délai, voilà qui justi-fie que le CNHIM y porte une particulière attention.

Informer sur le médicament est une activité scientifique dont le poids économique n’est pas le même, selon l’ac-teur qui produit l’information et selon l’objectif recherché. Par son article L. 4001-1 la loi crée " un fonds depromotion de l’information médicale et médico-économique à destination des professionnels de santé ". Cefonds représente une somme de 130 millions de francs prélevés sur la taxe sur la promotion pharmaceutique. Atitre d’information le poids de la promotion réalisé par les entreprises pharmaceutiques est évalué à 12 milliardsde francs par an.

La gestion de ce fonds de promotion sera confiée à l’ AFSSAPS. Par qui sera-t-il utilisé, c’est une autre ques-tion qui trouve d’importants éléments de réponse.La loi précise en effet que " le financement de l’élaboration et du fonctionnement de la banque de données seraassuré sans contribution des entreprises de fabrication, d’exploitation et de distribution des produits de santé ".

Enfin, cet article prévoit que cette base sera rendu accessible au public dans des conditions fixées par décret. Parexpérience nous savons que la production d’une base de données sur le médicament est un travail de longuehaleine, qui nécessite des moyens spécifiques et des méthodes professionnelles pour exploiter utilement lesinformations produites lors de la mise sur le marché du médicament notamment.

La construction d’une base confraternelle telle qu’elle a été souhaitée par le législateur ne peut se faire – a for-tiori dans un délai court – qu’en s’appuyant sur une structure confraternelle dénuée de lien financier avec lesproducteurs de médicaments et ayant déjà éprouvé les méthodes d’élaboration et de structuration de l’informa-tion, de validation, d’assurance qualité. Les outils proposés par cette structure confraternelle devront avoirdémontré leur caractère fonctionnel et opérationnel pour que les professionnels de santé puissent en disposerefficacement.

Le CNHIM répondant point par point aux exigences du dispositif voulu par le législateur, souhaitons maintenantque l’AFSSAPS sache saisir cette opportunité de travail concerté.

Jean-Marie Kaiser Marie Caroline Husson

Évaluation thérapeutique Traitements de la bronchiolite à VRS



ÉditorialÉvaluation cliniqueÉvaluation pharmaco-économique

RésuméLa bronchiolite est une infection virale aiguë des petites voies aériennes qui atteint le nourrisson de moins de 2 ans, duedans 50 à 70 % des cas au virus respiratoire syncytial (VRS). Le virus respiratoire syncytial (VRS) est un virus à ARN dont protéines F et G de l’enveloppe induisent la formation d’an-ticorps neutralisants. Chez le nourrisson, l’immaturité du système immunitaire et la présence d’anticorps maternels rédui-sent la production d’anticorps neutralisants. Ainsi, le nourrisson se réinfecte et l’effet protecteur n’est obtenu qu’au prixde multiples infections répétées. La transmission du VRS se fait principalement par les sécrétions respiratoires contami-nées. Le VRS est à l’origine d’épidémies automno-hivernales annuelles, dont le début se situe en octobre-novembre etdont l’évolution s’étend sur une durée moyenne de 5 à 6 mois. D’autres virus respiratoires peuvent provoquer une bron-chiolite chez le jeune nourrisson.La bronchiolite est dans la grande majorité des cas bénigne. Mais des formes sévères, avec détresse respiratoire, importan-te polypnée, tachycardie,signes de lutte respiratoire, cyanose, sueurs, voire en dessous de l’âge de trois mois mort subitedu nourrisson, peuvent survenir, notamment chez des enfants présentant des facteurs de risque. Ces facteurs sont la pré-maturité (âge gestationnel inférieur à 37 semaines d’aménorrhée), un antécédent familial d’asthme, le tabagisme maternelet la vie en collectivité augmentent le risque de survenue de bronchiolite. La prise en charge d’une bronchiolite aiguë du nourrisson est essentiellement symptomatique (nutrition entérale ou paren-térale, kinésithérapie, couchage en position proclive dorsal à 30°, la tête en légère extension).À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médicamenteux symptomatique (bronchodilatateurs bêta-2 adrénergiques,corticoïdes par voie générale ou pulmonaire) ou curatif (ribavirine par nébulisation, interféron alfa-2a, immunoglobulinesIV polyvalentes ) réellement efficace sur le VRS. Les mesures préventives sont donc essentielles : éducation de l’entou-rage du patient, lavage des mains... Le développement d’un vaccin est difficile car les capacités du petit enfant à dévelop-per une réponse immunitaire sont limitées. De plus, la présence d’anticorps maternels neutralisants est susceptible d’atté-nuer la réponse immune active. Les immunoglobulines intraveineuses dirigées contre le VRS ont été testées et se sont révé-lées efficaces sur l’incidence de l’infection à VRS et sa gravité, en diminuant le nombre d’hospitalisations et leur durée.Elles ne sont pas commercialisées en France. La prévention des enfants à risque par un anticorps monoclonal anti VRS - le palivizumab (SYNAGIS®, lyophilisat à 50 mget 100 mg) - suscite donc beaucoup d’intérêt. Le palivizumab reconnaît la glycoprotéine de fusion F du VRS et inhibe ainsila fusion avec les cellules de l’hôte, et neutralise l’activité virale. Des doses mensuelles de 15 mg/kg par voie IM (ou IV) depalivizumab permettent de maintenir les concentrations sanguines sensiblement au dessus de 40 µg/ml, concentration optima-le nécessaire pour que le VRS puisse être neutralisé dans le cadre d’une prophylaxie. Les concentrations sanguines maximalessont obtenues au bout de deux jours et les taux demeurent à 1 mois supérieur aux concentrations cibles. L’évaluation clinique du palivizumab repose sur un seul essai contrôlé, contre placebo, et multicentrique, mené chez 1 502enfants à haut risque d’infection à VRS (enfants prématurés, enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire, exempts decardiopathies) : l’étude IMPACT. Cette étude a mis en évidence une réduction globale de 55 % du taux d’hospitalisationliée au VRS dans le groupe palivizumab ainsi qu’une réduction de 42 % de la durée d’hospitalisation. En France, le palivizumab bénéficie d’une AMM européenne (13-8-1999) et est commercialisé depuis septembrre 2000.Il est indiqué dans la prévention des infections respiratoires basses graves, dues au VRS, nécessitant une hospitalisationchez les enfants nés à 35 semaines d'âge gestationnel ou moins et âgés de moins de 6 mois au début de l'épidémie saison-nière à VRS, ou chez les enfants de moins de 2 ans qui ont nécessité un traitement pour dysplasie bronchopulmonaire aucours des 6 derniers mois. Un consensus établi par quatre sociétés savantes, a restreint les indications de l’AMM du palivi-zumab, définissant des recommandations d’utilisation. Les analyses pharmaco-économiques sont encore insuffisantes pour établir des conclusions définitives sur l’intérêt de laprophylaxie par le palivizumab.

Mots clés : Anticorps, bronchiolite, immunoglobuline, palivizumab, prématuré, prophylaxie, revue, VRS.

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BRONCHIOLITE À VRS : UNE ÉPIDÉMIOLOGIE NÉCESSAIRE

La bronchiolite à VRS est une des premières causes d'hospitalisation en pédiatrie. Dans les services de pédiatrie générale, ellereprésente jusqu'à 50 % du total des hospitalisations en période épidémique. I1 en est de la bronchiolite à VRS comme de toutesles maladies infectieuses infantiles : elles sont fréquentes, la mortalité est faible, elles sont considérées comme inévitables et lesformes bénignes sont fréquentes et ne conduisent à aucune hospitalisation. I1 existe donc un risque de normalisation, commepour la plupart des maladies infantiles, avec sa conséquence évidente : une méconnaissance de l'épidémiologie.

L'importance de la bronchiolite à VRS est mal appréciée en France en l'absence de réseau de surveillance national, comme ilexiste, même incomplet, en Angleterre ou en Hollande, où les cas identifiés sont regroupés. Au cours des années 90, un réseaude surveillance hospitalière des bronchiolites a été créé à l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris. I1 a montré que le pic enrégion parisienne était stable d'une année à l'autre, avec un maximum en décembre et une décroissance rapide entre janvier etfévrier. Même si l'étiologie n'est pas précisée, il s'agit avant tout de VRS, les adénovirus et virus para-influenza étant étalés dansle temps, plus tardifs et moins souvent à l'origine de bronchiolites. I1 est souhaitable que le réseau de surveillance soit dévelop-pé et étendu aux autres régions, puis aux enfants non hospitalisés, avec des enquêtes étiologiques appropriées.

Mais nous manquons d'une vision globale des populations à risque. Les principales enquêtes hospitalières portant sur les formesgraves et la mortalité ont été conduites aux USA et dans d'autres pays européens. I1 est admis par tous que les anciens prématu-rés, en particulier ceux qui sont porteurs de cardiopathie congénitale ou de bronchodysplasie, constituent la population à risquela plus importante. Mais alors qu'une prévention devient possible, les enquêtes régionales françaises font défaut. Les pics épidé-miques variant légèrement d'une région à l'autre, il est indispensable de déterminer localement les périodes à risque de VRS.D'autre part, on manque d'informations sur les pathologies respiratoires graves chez ces prématurés. Quel est le poids exact duVRS ? Quelle est l'importance du virus grippal, moins facile à mettre en évidence, mais pour lequel un vaccin efficace existe ?

La commercialisation d'un anticorps monoclonal anti-VRS vient nettement souligner le manque de données épidémiolo-giques précises. L'autorisation de mise sur le marché a été donnée sur la base d'une seule étude menée en Amérique duNord et en Angleterre pendant une seule saison épidémique. Cette étude a montré une efficacité du palivizumab supérieu-re à la prophylaxie par immunoglobulines testée les années précédentes. Il est possible que l'amélioration de la prise encharge précoce de l'infection et l'éducation de l'entourage ait joué, mais malgré des critiques possibles sur le plan métho-dologique, le médicament a été considéré comme actif par les autorités sanitaires et les sociétés savantes et a été mis surle marché (et bénéficie aussi d’un remboursement, selon des conditions bien définies en France).

Mais son efficacité n'est pas spectaculaire : les hospitalisations pour infections à VRS diminuent, mais ne disparaissentpas. D'autre part, dans ces groupes à risque, les hospitalisations pour d'autres pathologies restent à un taux important. Lecoût considérable de cette prophylaxie, que les laboratoires expliquent par des contraintes de recherche et de fabrication,rend nécessaires les études pharmaco-économiques. La cohorte d'enfants prophylactisés en 1999-2000 en France montreun taux d'hospitalisation pour infection à VRS de 7,6 %, mais il n'existe pas de groupe témoin. Quel est le taux d'hospita-lisation pour VRS chez les prématurés non bronchodysplasiques selon l'âge réel ou corrigé et la saison ? Des cohortes exis-tent en France mais ne sont pas exploitées.

Les restrictions d'emploi édictées par les autorités, en accord avec les sociétés savantes concernées, sont importantes pourdes raisons économiques évidentes. C'est parce que le palivizumab semble efficace mais qu'il est trop cher qu'il faut conti-nuer les études sur la bronchiolite à VRS. La première nécessité est de considérer l'épidémiologie locorégionale. Il n'estpas certain que les limites de l'épidémie soient les mêmes à Paris et dans le reste de la France : des résultats partiels etincomplets montrent que ce n'est probablement pas le cas. D'autre part, la définition des groupes à risque doit être revue àla lumière d'une meilleure épidémiologie : les estimations d'économies réalisées avec le palivizumab varient du simple autriple selon les études. Enfin et surtout, le VRS n'est pas seul en cause dans les pathologies respiratoires de l'ancien pré-maturé : en particulier, les études manquent sur la grippe et les autres virus respiratoires. C'est donc une épidémiologie glo-bale qui nous manque pour pouvoir envisager la place des prophylaxies médicamenteuses existantes et à venir.



Pr Dominique GendrelFédération Pédiatrie et Néonatalogie Hôpital Saint Vincent de Paul AP-HP


Éditorial

Emmanuelle Radideau1, Brigitte Fauroux2 et la participation du Comité de rédaction

1 Hôpital Armand Trousseau (Paris) - Service Pharmacie2 Hôpital Armand Trousseau (Paris) - Service de pneumologie de l’enfant

Remerciements : Bertrand Chevallier (Boulogne Billancourt), Dominique Gendrel (Paris), Georges Teyssier (St Étienne)

Dossier 2001, XXII,3 5


Généralités : la bronchiolite à VRS

Introduction

La bronchiolite est une infection virale aiguë des petitesvoies aériennes qui atteint le nourrisson de moins de 2 ans.Dans les pays industrialisés, les bronchiolites aiguës sont lacause la plus fréquente des affections des voies respiratoiresbasses chez le nourrisson de moins de 2 ans. Elles sont duesdans 50 à 70 % des cas au virus respiratoire syncytial (VRS)(17, 21). Deux nourrissons sur trois sont infectés par leVRS avant l’âge de 12 mois, et tous sont infectés avantl’âge de 2 ans. Un tiers des enfants font une infection desvoies aériennes inférieures et 1 à 2 % d’entre eux sont hos-pitalisés (9, 44). La bronchiolite à VRS est une pathologiebénigne, excepté dans certains groupes à risque tels que lesprématurés, les enfants ayant une dysplasie bronchopulmo-naire (DBP), une cardiopathie, ou un déficit immunitaire.Ainsi, le taux d’hospitalisation pour infection à VRS estmultiplié par 10 chez le prématuré ou chez le nourrissonatteint de DBP (9).

Selon une étude canadienne, 25 à 36 % des enfants hospita-lisés pour infection à VRS avec des antécédents de préma-turité, de maladie cardiaque ou de pathologie respiratoire,devront être admis dans une unité de soins intensifs, 18 à 25 %d’entre eux nécessiteront une assistance respiratoire (9).Les décès au cours des bronchiolites aiguës sont rares dansles pays industrialisés (21). Aux États-Unis, ce taux variede 0,5 à 3,5 % (28). En terme de pronostic à long terme, unebronchiolite à VRS représente un facteur de risque pour ledéveloppement d’un asthme, surtout chez des enfants ayantdes antécédents familiaux d’atopie ou d’asthme, et peutaggraver une pathologie respiratoire existante (19).

Au regard de ces données, la bronchiolite constitue un véri-table problème de santé publique.

A l’heure actuelle, il n’existe ni traitement curatif actif surle VRS, ni vaccin.

La recherche s’est donc orientée vers sa prévention.

En France, le palivizumab (SYNAGIS®) a été mis à disposi-tion du corps médical en 1999 par le biais d’une autorisa-tion temporaire d’utilisation (ATU de cohorte), puis à uneautorisation de mise sur le marché européenne (13-8-1999).Il est commercialisé depuis septembre 2000.Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé qui confèreune immunité passive et qui est indiqué dans la préventiondes infections respiratoires dues au VRS.

Le palivizumab est un médicament innovant, dont le coûtest important. Son utilisation doit être réservée aux groupesà risque chez lesquels l’incidence de l’infection à VRS estplus élevée et la maladie plus sévère.

Virus respiratoire syncytial (VRS)

En brefLe virus respiratoire syncytial (VRS) est un vitus à ARNdont l’enveloppe lipoprotéique porte des spicules - glyco-protéines G (attachement) et F (fusion) - qui jouent un rôleessentiel dans l’infection et l’immunité. Seules les protéinesF et G induisent la formation d’anticorps neutralisants. Cesderniers jouent un rôle effectif dans la protection.L’immunité cellulaire implique les lymphocytes T cyto-toxiques et les lymphocytes auxiliaires. Ces réponses cellu-laires sont essentielles pour la guérison d’une infection àVRS. Chez le nourrisson, l’immaturité du système immuni-taire et la présence d’anticorps maternels réduisent la pro-duction d’anticorps neutralisants ; la réponse cytotoxiqueest également diminuée. Ainsi, le nourrisson se réinfecte etl’effet protecteur n’est obtenu qu’au prix de multiples infec-tions répétées.


Évaluation clinique

2. Immunité cellulaire

A côté de l’immunité humorale induite par les protéines Fet G, il existe une immunité cellulaire, impliquant les lym-phocytes T cytotoxiques ainsi que les lymphocytes auxi-liaires. Ces réponses cellulaires sont essentielles pour laguérison d’une infection à VRS.

Chez le nourrisson, l’immaturité du système immunitaire etla présence d’anticorps maternels réduisent la productiond’anticorps neutralisants, en particulier ceux dirigés contrela glycoprotéine G.

La réponse cytotoxique au VRS est également diminuée.Ainsi, le nourrisson se réinfecte et l’effet protecteur n’estobtenu qu’au prix de multiples infections répétées (20).

Épidémiologie

Modes de transmission du VRS (13, 14)

La transmission du VRS se fait par les sécrétions respira-toires contaminées. En effet, les nourrissons infectés élimi-nent une grande partie de virus par voie nasale pendant 5 à7 jours. Ainsi, le virus peut se transmettre par contact avecles particules de l’air contaminées ou par des surfacescontaminées.

Enfin, une transmission indirecte est possible par les mainsou par les vêtements de l’entourage et du personnel soi-gnant.

En brefLa transmission du VRS se fait par les sécrétions respira-toires contaminées. Une transmission indirecte est pos-sible par les mains ou par les vêtements de l’entourage etdu personnel soignant. Le VRS est à l’origine d’épidémiesautomno-hivernales annuelles, dont le début se situe enoctobre-novembre et dont l’évolution s’étend sur unedurée moyenne de 5 à 6 mois. Il existerait des variationsd’une année sur l’autre des limites de l’épidémies dans letemps. 20 à 25 % des consultations aux urgences des hôpi-taux pédiatriques entre le 15 octobre et le 10 janvier ontpour motif la bronchiolite aiguë. Il est regrettable qu’enFrance, hormis le réseau ERBUS, il n’existe pas de réseaude surveillance nationale. D’autres virus respiratoires telsque les virus influenza A ou B, les para-influenza 1 et 2,les adénovirus et même les rhinovirus peuvent provoquerune bronchiolite chez le jeune nourrisson, mais le VRSreste le virus prédominant pour les enfants âgés de moinsde 2 ans.


Dossier 2001, XXII, 3

Fiche d’identité (13)

Les virions ont l’aspect de particules grossièrement sphé-riques, de taille moyenne de 100 à 300 nm (13, 20).

- Famille : Paramyxoviridae.

- Genre : Pneumovirus.

- Acide nucléique : acide ribonucléoprotéique (ARN)linéaire, simple brin, non segmenté, à polarité négative, de15 000 nucléotides environ, qui code pour 10 protéines.

- Nucléocapside : hélicoïdale.

- Enveloppe lipoprotéique couverte de spicules, formés parles glycoprotéines G (attachement) et F (fusion).

- Perte du pouvoir infectieux du virus isolé :. à la chaleur : en quelques minutes à 56°C, en quelquesheures à 37°C,. en milieu acide ou alcalin, . après congélation - décongélation,. après dessication,. sous l’action de solvants organiques (éther, formol, anti-septiques, ...).

Propriétés antigéniques (9, 13, 20)

1. Immunité humorale

Le VRS comprend deux sous-groupes A et B qui diffèrentpar leurs caractéristiques et leurs propriétés antigéniques.

Les glycoprotéines F et G forment des spicules à la surfaceet jouent un rôle essentiel dans l’infection et l’immunité.

La glycoprotéine F permet l’interaction entre l’enveloppevirale et la membrane cytoplasmique de la cellule hôte, etest responsable de la pénétration intracellulaire du virus etde la diffusion tissulaire de l’infection.

La glycoprotéine G est responsable de l’attachement duvirus à la surface cellulaire au moment de l’infection.

Seules les protéines F et G induisent la formation d’anti-corps neutralisants. Ces derniers jouent un rôle effectif dansla protection.

La structure de la glycoprotéine F est conservée à plus de90 % (19) dans les deux sous-groupes. Ainsi, la formationd’anticorps dirigés contre cette glycoprotéine confère uneimmunité croisée entre les VRS A et B.

Dans la glycoprotéine G, une région antigénique est conser-vée à environ 50 % (19).

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Bronchiolite aiguë

1. Bronchiolite aiguë à VRS

En France, le VRS est à l’origine d’épidémies automno-hivernales annuelles, dont le début se situe en octobre-novembre et dont l’évolution s’étend sur une durée moyen-ne de 5 à 6 mois, avec un pic de fréquence autour du 10décembre (11).

Les sous-groupes A ou B peuvent prédominer au coursd’une épidémie (13, 22). Cette prédominance est fluctuanteet change d’une année sur l’autre. Les formes cliniquesassociées au sous-groupe A seraient plus sévères (13, 22).

20 à 25 % des consultations aux urgences des hôpitauxpédiatriques entre le 15 octobre et le 10 janvier ont pourmotif la bronchiolite aiguë.

Depuis l’épidémie de 1991-1992, particulièrement sévèreen Ile-de-France, un réseau de surveillance épidémiolo-gique - nommé ERBUS (" Epidémiologie et Recueil desBronchiolites en Urgence pour Surveillance ") - a été mis enplace au sein de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris,puis au niveau de l’ensemble des hôpitaux pédiatriquesd’Ile-de-France (22).

Au cours de l’épidémie 1998-1999, ce réseau a observé 43hôpitaux d’Ile-de-France. Sur la période allant du 12 octobre1998 au 24 janvier 1999, 16 966 consultations aux urgencesont été enregistrées, 5 782 d’entre elles ont été suivies d’unehospitalisation dont 69 directement au sein d’un service deréanimation. Globalement, le taux d’hospitalisation pourbronchiolite a été de 34,1 %. La répartition des âges desconsultants a été la suivante : nourrissons de moins de 3mois = 20 %, entre 3 et 6 mois = 26 % et plus de 6 mois =54 %, selon un sexe ratio en faveur des garçons (60,2 %) (22).

En 7 ans (de 1992 à 1999), le nombre de consultations pourbronchiolite a été globalement multiplié par 2,2 à l’AP-HPet le nombre des hospitalisations par près de 1,8 (22). Ainsi,la surveillance entre 1992 et 1997 tend à montrer que l’in-cidence des bronchiolites aiguës augmente. Cette observa-tion reste à confirmer car les chiffres varient d’une annéesur l’autre (22).

Il est regrettable qu’en France, hormis le réseau ERBUS, iln’existe pas de réseau de surveillance national, comme il enexiste, même incomplet, en Angleterre ou en Hollande, oùles cas identifiés sont regroupés. I1 est souhaitable qu’un telréseau de surveillance soit développé dans toute la Franceet étendu aux enfants non hospitalisés, avec des enquêtesétiologiques appropriées. En effet, il est probable que lespics épidémiques varient légèrement d'une région à l'autreet que les périodes à risque de VRS ne soient pas lesmêmes. De plus, le déroulement dans le temps de l’épidé-mie pourrait varier d’une année sur l’autre.

Par ailleurs, le VRS n'est pas seul en cause dans les patho-logies respiratoires de l'ancien prématuré : qu’en est-il desvirus de la grippe et des autres virus respiratoires ?

2. Bronchiolite aiguë due à d’autres virus respiratoires

Le VRS représente la cause majeure (50 à 70 %) des bron-chiolites hivernales. Cependant, d’autres virus respiratoires tels que les virusinfluenza A ou B, les para-influenza 1 et 2, les adénoviruset même les rhinovirus peuvent provoquer une bronchiolitechez le jeune nourrisson, mais le VRS reste le virus prédo-minant pour les enfants âgés de moins de 2 ans (22).Alors que le VRS provoque des épidémies automno-hiver-nales, les autres virus peuvent se rencontrer pratiquementtout au long de l’année.

3. Bronchiolite aiguë à VRS et autres épidémies infantiles

Le rotavirus est l’agent étiologique principal des gastro-entérites de l’enfant de moins de 2 ans. La stricte superpo-sition des pics épidémiques VRS / Rotavirus constitue uneparticularité française et même parisienne. Elle engendredes problèmes considérables dans l’organisation des unitésde prise en charge pédiatriques, en relation avec un affluxbrutal des malades au même moment. Le risque d’infec-tions nosocomiales est alors très important (22).

Clinique

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En brefLa bronchiolite entraîne une desquamation aiguë et massi-ve de l’épithélium respiratoire des voies aériennes infé-rieures et un syndrome broncho-obstructif, ainsi qu’une sti-mulation des sécrétions au niveau des glandes bronchiqueset une inflammation de l’ensemble des voies aériennes.Dans la grande majorité des cas, elle est bénigne. Une bron-chiolite sévère se manifeste par des signes de détresse respira-toire, une polypnée importante, une tachycardie, des signesde lutte respiratoire, une cyanose et des sueurs. En dessousde l’âge de trois mois, l’apnée peut révéler une bronchioli-te qui peut évoluer vers la mort subite du nourrisson.La prématurité (âge gestationnel inférieur à 37 semainesd’aménorrhée), un antécédent familial d’asthme, le tabagis-me maternel et la vie en collectivité augmentent le risque desurvenue de bronchiolite. Trois critères de gravité doivent être pris en compte : l’âgede l’enfant, l’importance de la détresse respiratoire, le ter-rain sous-jacent (cardiopathie notamment).



Physiopathologie

L’infection humaine par le VRS détermine des tableaux cli-niques variés telles que des rhinites, des laryngites, desbronchites ou des pneumonies.

Chez le nourrisson, le tableau clinique est le plus souventune bronchiolite.L’infection entraîne une desquamation aiguë et massive del’épithélium respiratoire des voies aériennes inférieures,notamment des petites bronches.

Sur le plan clinique, un syndrome broncho-obstructif s’ins-talle et peut conduire à une insuffisance respiratoire aiguëvoire une asphyxie (44). D’autres éléments sont observés comme une stimulationdes sécrétions au niveau des glandes bronchiques et uneinflammation de l’ensemble des voies aériennes avec affluxde polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes libérantde nombreuses substances pro-inflammatoires. Le bronchospasme est un phénomène inconstant et acces-soire (44).

Définition

Selon Mc Connochie, l’enfant affecté d’une bronchioliteaiguë présente les caractéristiques cliniques suivantes (7, 17) :

- un âge inférieur à 24 mois,

- une tachypnée

- un frein expiratoire avec sibilances,

- des râles en fin d’inspiration, surtout chez le nouveau-néou le jeune nourrisson,

- l’absence d’un épisode antérieur de ce type ou, à larigueur, l’existence d’un seul épisode de ce type.

Selon la conférence de consensus relative à la prise en char-ge de la bronchiolite, le terme d’ " asthme du nourrisson "est d’usage à partir du troisième épisode obstructif.L’existence d’un terrain atopique constitue un facteur pré-disposant à l’asthme (1).

Données cliniques

Dans la grande majorité des cas, la bronchiolite est uneaffection bénigne.

La forme commune commence par une rhinopharyngite. Aubout de 36 à 72 heures, une toux sèche, une polypnée et untirage témoignent d’une atteinte des voies respiratoires infé-rieures. La fièvre est habituellement absente.

Une bronchiolite sévère se manifeste par des signes de détres-se respiratoire, une polypnée importante, une tachycardie,des signes de lutte respiratoire, une cyanose et des sueurs. En dessous de l’âge de trois mois, l’apnée peut révéler unebronchiolite qui peut évoluer vers la mort subite du nour-risson (17).

Données radiologiques

La radiographie montre généralement des opacités pulmo-naires avec des poumons distendus, un aplatissement dudiaphragme et une accentuation des images du hile du pou-mon et de la région voisine.

Facteurs favorisants

1. Prématurité

La prématurité fait partie des facteurs de risque. Elle sedéfinit par un âge gestationnel inférieur à 37 semainesd’aménorrhée (SA). Elle concerne 5,4 % des naissancesvivantes en France.

La grande prématurité concerne des enfants d’âge gesta-tionnel strictement inférieur à 32 SA et la très grande pré-maturité des enfants d’âge gestationnel strictement inférieurà 28 SA. En France, la grande prématurité représente 1,2 %des naissances vivantes et la très grande prématurité 0,9 %soit 7 000 enfants par an (6).La principale complication respiratoire de la prématurité estla maladie des membranes hyalines (MMH), liée à un défi-cit quantitatif et/ou qualitatif en surfactant pulmonaire.

La dysplasie bronchopulmonaire (DBP) est la complicationprincipale qui menace les prématurés atteints de MMH etplus généralement de toutes les formes de détresse respira-toire néonatale (26). Elle se définit par une détresse respiratoire néonatale asso-ciée à une oxygénodépendance au vingt-huitième jour de vie. Sa gravité clinique est extrêmement variable : dans certainscas, une ventilation assistée mécanique est nécessaire pen-dant plusieurs mois voire plusieurs années (26).

2. Autres facteurs

Les antécédents familiaux d’asthme, le tabagisme maternel(le tabagisme passif a sans aucun doute des effets délétèressur l’appareil respiratoire), la présence de frères et de sœursà la maison, et la vie en collectivité augmentent le risque desurvenue de bronchiolite.

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Le niveau socio-économique intervient aussi : le risqued’hospitalisation pour bronchiolite et affection respira-toire basse est plus important dans les milieux défavori-sés (17).

Facteurs de gravité (Cf Tableau I)

Une étroitesse des petites bronches préexistante favorise lasurvenue d’une bronchiolite (17).

Il existe de nombreux facteurs de gravité : une pathologierespiratoire préexistante, le jeune âge (enfant âgé de moinsde 3 mois, et encore plus le nouveau-né ) et un environne-ment socio-économique défavorable.

Les enfants ayant des antécédents de prématurité, de DBPou d’autre pathologie respiratoire préexistante, de cardiopa-thie, de déficit immunitaire ou encore de malnutrition ontplus de risque de faire une forme sévère de bronchiolite. Les enfants âgés de moins de 3 mois et surtout de moins de6 semaines ont également un risque accru de développerune forme sévère.

Selon la dernière conférence de consensus, une décisiond’hospitalisation est basée sur ces critères de gravité (1). Trois critères de gravité doivent être pris en compte : l’âgede l’enfant, l’importance de la détresse respiratoire, le ter-rain sous-jacent (11).

Stratégie thérapeutique

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Tableau I – Bronchiolite à VRS et facteurs de gravité (17)

- Polypnée (fréquence respiratoire > 50-60 cycles / minute).

- Signes de lutte respiratoire.

- Cyanose.

- Tachycardie > 130-140/minute.

- Hypoxie ou saturation artérielle en oxygène (SaO2) diminuée.

- Difficultés d’alimentation, vomissements, refus alimentaire, fausses routes.

- Absence d’amélioration significative des signes cliniques et de la SaO2

qui reste < à 95 % après mise en condition et réhydratation.

- Signes radiologiques : opacités pulmonaires.

- Âge < 3-6 mois. - Dysplasie bronchopulmonaire - Prématurité. ou autre pathologie respiratoire.

- Hypotrophie. - Déficit immunitaire.

- Jumeaux ou triplés. - Cardiopathie.

- Conditions socio-économiques défavorables. - Tabagisme passif.

- Défaut de compréhension, difficultés linguistiques. - Difficultés d’accès aux soins

Facteurs de gravité liés à la bronchiolite elle-même

Facteurs de gravité liésau terrain

Facteurs de gravité liésà l’environnement

En brefLa prise en charge d’une bronchiolite aiguë du nourrissonest essentiellement symptomatique (nutrition entérale ouparentérale, kinésithérapie, couchage en position proclivedorsal à 30°, la tête en légère extension).

A l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement médicamen-teux symptomatique (bronchodilatateurs bêta-2 adréner-giques, corticoïdes par voie générale ou pulmonaire) oucuratif (ribavirine par nébulisation, interféron alfa-2a,immunoglobulines IV polyvalentes) réellement efficace surle VRS .

Les mesures préventives sont donc essentielles : éducationde l’entourage du patient, lavage des mains... Le dévelop-pement d’un vaccin est difficile car les capacités du petitenfant à développer une réponse immunitaire sont limitées.De plus, la présence d’anticorps maternels neutralisants estsusceptible d’atténuer la réponse immune active. Les immunoglobulines intraveineuses dirigées contre leVRS ont été testées et se sont révélées efficaces sur l’inci-dence de l’infection à VRS et sa gravité, en diminuant lenombre d’hospitalisations et leur durée. Elles ne sont pascommercialisées en France. La prévention des enfants à risque par un anticorps mono-clonal anti VRS - le palivizumab - suscite donc beaucoupd’intérêt.



Traitement symptomatique

La prise en charge d’une bronchiolite aiguë du nourrissonest essentiellement symptomatique (1).

La constatation d’une saturation artérielle en oxygène(SaO2) inférieure ou égale à 94 % témoigne d’une hypoxé-mie, et nécessite une hospitalisation (1,11).

L’obstruction nasale et la fatigue de l’enfant favorisent lestroubles de l’alimentation. Le risque de déshydratation et defausses routes impose alors une hospitalisation. Une alimentation sous forme de gavage ou de perfusionsera alors instaurée (1, 11). L’hydratation est calculée sur la base de 110 à 120 % desbesoins recommandés.

Si l’enfant est encombré, la kinésithérapie par accélérationdu flux expiratoire est considérée en France comme l’undes piliers du traitement de la bronchiolite aiguë. Elle estrecommandée par le jury de la dernière conférence deconsensus (1). Son efficacité n’a néanmoins pas été démon-trée par des études scientifiques. Enfin, la position idéale de couchage est le proclive dorsalà 30°, la tête en légère extension (1).

Traitement médicamenteux

Seul le palivizumab bénéficie d’une AMM dans le traite-ment des infections à VRS.Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement médicamen-teux symptomatique ou curatif de la bronchiolite à VRSréellement efficace.

1. Traitement symptomatique

1.1. Bronchodilatateurs bêta-2 adrénergiques

Les bronchodilatateurs bêta-2 adrénergiques ont une effica-cité variable, non prévisible (19).

Ils doivent être utilisés avec prudence chez un enfant demoins de 3 mois, les effets délétères l’emportant sur leseffets bénéfiques. Au dessus de 3 mois, certains enfantsrépondent à l’administration de bronchodilatateurs parinhalation. Il semble toutefois difficile de prévoir la surve-nue d’une réponse à ce type de médicament.

Un test d’efficacité est réalisé au préalable. S’il s’avèreconcluant, les bronchodilatateurs sont poursuivis en nébuli-sation, ou par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalationen ambulatoire. En cas d’absence d’amélioration clinique, les bronchodila-tateurs doivent être arrêtés (11, 29).

1.2. Corticoïdes

Les corticoïdes par voie générale ou pulmonaire n’ontaucune efficacité démontrée dans la bronchiolite, ni à saphase aiguë, ni dans la prévention des rechutes (19, 38).

2. Traitement curatif

2.1. Ribavirine

La ribavirine est un nucléoside de synthèse qui inhibe invitro les virus à ADN et à ARN après une triple phosphory-lation. Son activité sur le VRS a été prouvée in vitro.

La ribavirine est nébulisée au moyen d’un générateur d’aé-rosol et doit être administrée dans une enceinte entourant latête de l’enfant, soit à l’aide d’un masque appliqué sur levisage, soit dans une tente à oxygène humidifié.Habituellement, l’aérosol est administré 18 à 20 heures parjour pendant une durée de 3 à 5 jours. Un autre schéma en administration discontinue s’est révélébien toléré mais son efficacité n’a pas été établie. En cas de ventilation assistée, la ribavirine peut être admi-nistrée à travers une sonde endotrachéale (15).

Son intérêt est controversé (15) car après plus de 10 ansd’utilisation son efficacité clinique dans la bronchiolite àVRS s’avère modeste. Aucune démonstration évidente desa capacité à raccourcir le temps d’hospitalisation ou àréduire la durée de la ventilation assistée n’est à ce jour dis-ponible. Ainsi, un essai contrôlé en double aveugle, chez 42enfants nécessitant une ventilation pour détresse respiratoi-re secondaire à une bronchiolite à VRS n’a pas montré deréduction de la durée de ventilation assistée (24).

De nouvelles recommandations ont été publiées par laSociété Américaine de Pédiatrie ainsi que par la SociétéCanadienne de Pédiatrie quant à l’utilisation de la ribaviri-ne (4, 15). Si les données disponibles sont insuffisantespour encourager son utilisation systématique chez le nour-risson hospitalisé pour bronchiolite à VRS, elle peut êtreutilisée dans les formes sévères.

Elle s’est révélée tératogène, cancérigène et mutagène chezl’animal. Aussi, doit-elle être maniée par le personnel desanté et la famille en respectant certaines précautions d’em-ploi : port de gants et d’un masque pendant la manipulationdu médicament ou d’objets contaminés (draps, tubulures),enceinte d’administration fermée. Les femmes enceintesdoivent éviter le contact avec la ribavirine (4). La ribavirine ne bénéficie pas d’AMM en France dans letraitement de la bronchiolite à VRS et son utilisation ne faitpas l’objet de consensus de la part des autorités sanitaires(1, 4, 19).

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2.2. Interféron alfa

La production d’interféron alfa est induite chez l’homme encas d’infection virale. Son rôle est protecteur.

Un essai en double aveugle, contre placebo, portant surl’utilisation de l’interféron alfa-2a dans le traitement de labronchiolite à VRS a été mené chez 22 enfants âgés demoins de 2 ans (12). 11 enfants ont été traités par placebo,11 par interféron alfa à la posologie de 70 000 U/kg/j par voieIM, chaque jour pendant 5 jours. Aucune différence signifi-cative n’a été observée dans les deux groupes de patients,en termes d’évolution clinique et de besoin en oxygène.

2.3. Immunoglobulines

* GénéralitésLes immunoglobulines (Ig) polyvalentes ont été utiliséesdans le traitement curatif de la bronchiolite à VRS.

Une première étude menée entre 1992 et 1993 n’a mis enévidence aucun effet bénéfique de l’administration d’im-munoglobulines G sous forme d’aérosol (une dose uniquede 0,1 g/kg le jour de l’admission), chez 68 enfants présen-tant une infection prouvée à VRS (33).

* Immunoglobulines IV spécifiques du VRSCes immunoglobulines ne sont pas commercialisées enFrance.

Un essai randomisé contre placebo et en double-aveugle aévalué l’efficacité des immunoglobulines IV spécifiques duVRS dans le traitement d’une infection à VRS chez desenfants âgés de moins de 2 ans et appartenant à des groupesà risques (DBP, cardiopathie congénitale, prématurité) (36).107 patients ont été inclus, 54 dans le groupe immunoglo-bulines (1 500 mg/kg), 53 dans le groupe placebo. Les immuno-globulines spécifiques ont été bien tolérées mais non effi-caces sur le plan clinique, malgré une réduction de la char-ge virale au niveau des sécrétions naso-pharyngées (35, 36).

Le même type d’étude a été mené par ces auteurs (37) chez101 patients (47 inclus dans le groupe traité par les immu-noglobulines, 54 dans le groupe placebo) n’appartenant pasà des groupes à risque, âgés de moins de 2 ans et hospitali-sés pour infection respiratoire basse prouvée à VRS. Cetessai a permis de mettre en évidence une réduction nonsignificative du temps passé en unité de soins intensifs.

2.4. Antibiotiques

Un traitement antibiotique ne se justifie qu’en cas d’infec-tion bactérienne associée (Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae ou Moraxella catarrhalis) :otites ou foyer pulmonaire (1).

3. Traitement préventif

3.1. Généralités

Les mesures préventives sont essentielles. Elles reposent sur l’éducation de l’entourage du patient. Le simple lavage des mains (à l’eau et au savon), l’absenced’exposition à des individus infectés et l’absence d’exposi-tion passive au tabac permettent de diminuer la transmis-sion du virus. La décontamination quotidienne des objets etdes surfaces est également recommandée en collectivité(notamment des masques respiratoires) (1).

3.2. Vaccin

Le développement d’un vaccin est difficile car les capacitésdu petit enfant à développer une réponse immunitaire sontlimitées. De plus, la présence d’anticorps maternels neutra-lisants est susceptible d’atténuer la réponse immune active. Quatre essais ont été réalisés à la fin des années 60 chez desenfants. Un vaccin à base de VRS tué par inactivation dansle formol a été administré par IM. Les résultats ont été déce-vants (20). Aucune protection n’a été obtenue et le tauxd’hospitalisation a été cinq fois plus important dans le grou-pe des enfants vaccinés. Il y a eu plusieurs décès (9).

3.3. Immunoglobulines IV spécifiques du VRS

Tableaux II, III et IV

Des études chez des enfants non infectés par le VRS ontmontré que les enfants qui ont des concentrations sériquesélevées d’anticorps neutralisants via le placenta s’infectentplus tardivement par le VRS que ceux ayant de faiblesconcentrations sériques. Cette constatation met donc en évi-dence le rôle protecteur de ces anticorps, et a conduit àenvisager une immunité passive avec le développementd’immunoglobulines intraveineuses et d’un antiorps mono-clonal, le palivizumab (34).

Les immunoglobulines intraveineuses dirigées contre leVRS ont été testées et se sont révélées efficaces sur l’inci-dence de l’infection à VRS et sa gravité, en diminuant lenombre d’hospitalisations et leur durée.

Dans les années 90, trois essais randomisés et contrôlés (23,30, 41) ont été réalisés pour évaluer l’efficacité et la tolé-rance des immunoglobulines intraveineuses dirigées contrele VRS dans la prévention des infections respiratoiresbasses sévères dues au VRS (9, 27, 45). Selon les critèresd’évaluation retenus, les résultats ont été en faveur desimmunoglobulines intraveineuses anti–VRS utilisées àforte dose (750 mg/kg), principalement chez les nourrissonsnés prématurés avec ou sans DBP, sauf chez les enfants por-teurs d’une cardiopathie congénitale cyanogène.

3.4. Palivizumab Cf chapitre “Place du palivizumab”

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Tableau II : Immunoglobulines - Études cliniques dans le traitement de la bronchiolite à VRS - Essai NIAID.

Méthodologie Inclusion-Exclusion Résultats/Conclusion

Prophylactic administration of respiratory syncytial virus immune globulin to high-risk infants and young children - 1993 (23).

ObjectifÉvaluer l’efficacité et la tolérancedes immunoglobulines intravei-neuses dirigées contre le VRS dansla prévention des infections respira-toires basses sévères dues au VRS.

MéthodologieÉtude contrôlée, randomisée, doubleaveugle, muticentrique (5 centres). 249 enfants.

Schéma posologique* Groupe 1 (n = 81) :

IgG IV antiVRS haute dose 750 mg/kg(15 ml/kg)

* Groupe 2 (n = 79) : IgG IV antiVRS faible dose 150 mg/kg(3 ml/kg)

* Groupe 3 (n = 89) : placebo

Durée de l’étude :celle de l’épidémie à VRS.

Résultats* Groupe 1 versus PlaceboRéduction significative :- du nombre d’infections respiratoires basses :

7 contre 20, p = 0,01,- du nombre de jours d’hospitalisations :

6 contre 18, p = 0,02,- du nombre de jours en unité de soins intensifs

(p = 0,05) - de l’utilisation de la ribavirine (p = 0,05).

* Groupe 2 versus PlaceboRéduction significative du nombre de jours enunité de soins intensifs (p = 0,03).

Les améliorations les plus importantes ont étéobservées chez les nourrissons nés prématuréset chez ceux atteints de DBP.

Tolérance * Effets mineurs

19 effets sur 580 injections soit 3 %.Fièvre (6 enfants), surcharge hydrique (néces-sitant le ralentissement du rythme de perfusionou l’administration de diurétiques) (5 enfants),diminution modérée de la SaO2 (8 enfants).

* Décès : 6.groupe 1 = 3 ; groupe 2 = 3 ; groupe 3 = 0

(p = 0,15).

Aucun des décès n’a été attribué à l’adminis-tration d’Ig IV anti-VRS ou à une pathologie enrelation avec le VRS.

Cinq de ces décès sont survenus chez despatients porteurs d’une cardiopathie congénitale.

InclusionEnfants âgés de moins de 48mois au début de l’étude et por-teurs de cardiopathie congénita-le, de DBP, ou nés prématurés(≤ 35 semaines de gestation) etâgés de moins de 6 mois.

* Groupe 1 :. DBP (n = 37), . cardiopathie congénitale (n = 23), . prématurité seule (n = 21).



Exclusion- Déficit immunitaire.- Insuffisance rénale ou car-diaque non contrôlée.- Ventilation assistée.- Espérance de vie de moins de6 mois.

Évaluation- Incidence des infections àVRS ou autres touchant lesvoies respiratoires basses (surla base d’un score respiratoire).- Incidence des hospitalisations.- Nombre de jours en unité desoins intensifs.

Conclusion CNHIML’essai NIAID a été conduit selon une méthodologie satisfaisante. La période d’inclusion n’est toutefois pas clairement précisée.Les patients inclus appartenaient à 3 groupes à risque : prématurés, DBP, cardiopathie congénitale. Trois groupes de trai-tement ont été distingués : faible ou forte dose d’immunoglobulines spécifiques, ou placebo.Selon les critères d’évaluation retenus, les résultats ont été en faveur des immunoglobulines intraveineuses anti–VRS uti-lisées à forte dose (750 mg/kg), principalement chez les nourrissons prématurés avec ou sans DBP. Six décès ont été observés, dont cinq chez des patients porteurs de cardiopathie congénitale.

DBP : dysplasie bronchopulmonaire.



Tableau III : Immunoglobulines - Études cliniques dans le traitement de la bronchiolite à VRS - Essai PREVENT.


Reduction of respiratory syncytial virus hospitalization among premature infants and infants with bronchopulmonary dysplasia using respiratory syncytial virus immune globulin prophylaxis - 1997 (30).


MéthodologieÉtude contrôlée, randomisée, doubleaveugle, muticentrique (54 centres). 510 enfants.


IgG IV antiVRS 750 mg/kg.

* Groupe 2 (n = 260) : placebo =albumine 1% : 15 ml/kg.

Une injection tous les 30 jours, 5 injections au maximum.

Débit de :15 ml/kg/h les 15 1ères minutes, 3 ml/kg/h les 15 à 30 minutes sui-vantes,puis 6 ml/kg/h.

Date de la première injection : entre le 15/11/94 et le 22/12/94.

Durée de l’étude :celle de l’épidémie à VRS :du 15/11/94 au 15/4/95.

Résultats* Hospitalisation pour infection à VRS :- groupe 1 : 20 enfants (8 %),- groupe 2 : 35 enfants (13,5 %), soit une réduction de 41 % en faveur des IgGIV anti VRS (p = 0,047).

* Jours d’hospitalisation pour infection à VRS :- groupe 1 : 60 jours pour 100 enfants,- groupe 2 : 129 jours pour 100 enfants,soit une réduction de 53 % en faveur des IgGIV antiVRS (p = 0,045).

* Jours avec oxygénodépendance :- groupe 1 : 34 jours pour 100 enfants,- groupe 2 : 85 jours pour 100 enfants,soit une réduction de 60 % en faveur des IgGIV antiVRS (p = 0,007).

* Fréquence du nombre total de jours en unitéde soins intensifs ou en ventilation assistée :différence non significative.

Tolérance * Complications liées à la perfusion (surchargevolémique) : chez 1,8 % des enfants, interrup-tion d’au moins une perfusion ou diminution dudébit de perfusion.

* Troubles cutanés (rashs et autres troublescutanés) : groupe 1 = 38 % ; groupe 2 = 48 %.

* Troubles du système nerveux :groupe 1 = 6 % ; groupe 2 = 3 %.

* Fièvre :groupe 1 = 6 % ; groupe 2 = 2 %.

* Décès :groupe 1 = 5 ; groupe 2 = 2 (p = 0,28). Tous sont en relation avec la prématurité et/ouavec une pathologie chronique sous-jacente.

Inclusion- Enfant âgé de 24 mois ou plusjeune, atteint de DBP et bénéfi-ciant d’une oxygénothérapiependant les 6 derniers mois.

- Enfant âgé de moins de 6 moiset né prématuré (35 semainesde gestation ou moins)

* Groupe 1 :. DBP (n = 149), . prématurité seule (n = 111).

* Groupe 2 :. DBP (n = 157), . prématurité seule (n = 93).

Exclusion- Hospitalisation à l’inclusion.- Ventilation assistée.- Espérance de vie < 6 mois.- Infection à VRS récente ouactive.- Déficit connu en IgA.- Antécédent de réaction à unproduit sanguin.- Traitement par IgIV ou touteautre Ig dans les 2 mois.- Insuffisance rénale connue.

Évaluation- Incidence des hospitalisationspour infection à VRS.- Nombre de jours d’hospitali-sation pour infection à VRS.- Nombre de jours avec oxygé-

nodépendance. - Fréquence du nombre de joursen unité de soins intensifs ousous ventilation assistée.

Conclusion CNHIML’Essai PREVENT a été conduit selon une méthodologie satisfaisante. Les patients inclus correspondaient à des prématu-rés ou à des enfants atteints d’une maladie respiratoire chronique.Selon les critères d’évaluation retenus, les résultats ont été en faveur des immunoglobulines intraveineuses anti–VRS etsont comparables à ceux observés dans l’essai NIAID. Cette thérapeutique a été globalement bien tolérée.

DBP : dysplasie bronchopulmonaire.



Tableau IV : Immunoglobulines - Études cliniques dans le traitement de la bronchiolite à VRS - Essai CARDIAC.


Respiratory syncytial virus immune globulin for prophylaxis against respiratory syncytial virus disease in infants and children with congenital heart disease - 1998 (41).

Résultats* Hospitalisation pour infection à VRS :- groupe 1 : 21 enfants (10 %),- groupe 2 : 32 enfants (15 %), soit une réduction de 31 % en faveur des IgGIV anti-VRS (p = 0,16).

* Hospitalisation pour infection respiratoire :- groupe 1 : 34 enfants (17 %),- groupe 2 : 57 enfants (27 %), soit une réduction de 11 % en faveur des IgGIV antiVRS (p = 0,02).

* Analyse par sous-groupes :- Hospitalisation pour infection à VRS chez lesenfants âgés de moins de 6 mois : . groupe 1 : 10/96 enfants,. groupe 2 : 20/82 enfants, soit une réduction de 58 % en faveur des IgGIV antiVRS (p = 0,01).

- Augmentation des épisodes cyanogènes, de lamorbidité et de la mortalité périopératoire chezdes sujets porteurs de cardiopathie congénitalecyanogène : . groupe 1 : 22 (28 %),. groupe 2 : 4 (8,5 %), (p = 0,009).

Tolérance * Décès :groupe 1 = 13 ; groupe 2 = 13.

Les décès associés à une chirurgie cardiaqueont été plus fréquents dans le groupe 1 (7 cas)par rapport au groupe 2 (4 cas).

InclusionEnfant âgé de moins de 4 ansporteurs d’une cardiopathiecongénitale.

Exclusion- Infection à VRS juste avantl’inclusion.- Accès veineux limité.- Déficit immunitaire.- Antécédent de réaction à unproduit sanguin.- Insuffisance rénale connue.- Ventilation assistée.- Enfant candidat à une trans-plantation cardiaque ou ayantune espérance de vie de moinsde 6 mois.

Évaluation- Incidence des hospitalisationspour infection à VRS.- Incidence des hospitalisationspour toute infection des voiesrespiratoires.- Analyse par sous-groupes :enfants âgés de moins de 6mois, pathologie cardiaque.


MéthodologieÉtude contrôlée, randomisée, multi-centrique (17 centres). 416 enfants.


IgG IV antiVRS haute dose 750 mg/kg(15 ml/kg)une fois par mois.

* Groupe 2 (n = 214) : Aucune injection

Durée de l’étude :celle de 3 épidémies à VRS, de 1992 à 1995.

Conclusion CNHIML’essai CARDIAC a été conduit selon une méthodologie satisfaisante. La période d’inclusion a été plus longue, trois ansce qui correspond à 3 épidémies à VRS.Les patients inclus étaient tous atteints d’une cardiopathie congénitale (4 formes ont été distinguées) et tous âgés de moins de 4ans.Selon les critères d’évaluation retenus, les résultats n’ont pas été en faveur des immunoglobulines intraveineuses anti-VRS.De nombreux décès ont été observés.Les immunoglobulines enrichies en anticorps anti-VRS ne doivent pas être administrées en prophylaxie aux enfants por-teurs d’une cardiopathie congénitale cyanogène.



Renseignements généraux et galéniques

Palivizumab : " Pali " pour paliation, " viz " pour virus, " u "pour humanized , " mab " pour anticorps monoclonal (9) .

Anticorps monoclonal humanisé (SYNAGIS®)Antiviral - code ATC J05

Présentation (32)

Lyophilisat et solvant pour solution injectable, dosé à 50 mget 100 mg en palivizumab.- Excipient : histidine, glycine et mannitol. - Solvant de reconstitution : eau pour préparations injec-tables (1 ml).

Conservation

Médicament non reconstitué : 2 ans, entre + 2 et + 8°C.Ne pas congeler.

Reconstitution

L’eau pour préparations injectables est ajoutée lentement lelong de la paroi interne du flacon, ceci afin de minimiser laformation de mousse. Pencher ensuite légèrement le flaconet le faire tourner doucement pendant 30 secondes. Ne pasagiter. Attendre 20 minutes au moins à température ambian-te afin d’obtenir une solution claire et limpide prête à êtreadministrée.

La forme galénique ne comportant aucun conservateur doitêtre administrée dans les 3 heures suivant la reconstitution.La solution non utilisée doit être jetée

Après reconstitution (0,6 ml d’eau pour SYNAGIS® 50 mg ou1 ml pour SYNAGIS® 100 mg), la concentration finale est de100 mg/ml.

Mode d’obtention (9, 28, 46)

Le palivizumab est un anticorps monoclonal humanisé detype IgG1k, dirigé contre un épitope du site antigénique Ade la protéine F du VRS.

Son obtention suit un processus de fabrication défini.

Suite à l’immunisation d’une souris contre le VRS (souchevirale A2), les lymphocytes B produits sont prélevés auniveau de la rate (lignée Balb/c). Un anticorps murin " 1129 " est produit en continu et defaçon sélective, par un hybridome, issu de la fusion d’unlymphocyte B murin et d’une cellule myélomateuse"immortelle " murine.

Une " humanisation " de l’anticorps ainsi obtenu est réali-sée afin d’éviter le développement d’une réponse immu-ne anti-murine suite à des administrations répétées.Elle implique le clonage et le séquençage de l’ADN enrelation avec le site de reconnaissance de l’antigène dansles régions variables des chaînes lourdes et légères de l’an-ticorps murin. Cet ADN est alors incorporé dans des gènes humainscodant pour une Ig G humaine de sous-classe 1.

Les gènes des chaînes lourdes et légères sont insérés dansun plasmide d’expression, développé dans une bactérie detype Escherichia coli. Le vecteur d’expression est ensuiteextrait et introduit dans une lignée cellulaire murine demyélome (NSO) par électroporation. Le système d’expres-sion choisi est une cellule de mammifère et permet la gly-cosylation de l’anticorps recherché.

Le palivizumab ainsi produit est composé de 95 % deséquences d’origine humaine et de 5 % de séquences d’ori-gine murine. Seuls les sites de liaison à l’antigène et un petit nombred’acides aminés nécessaires au maintien de la forme et de lastructure de la molécule sont d’origine murine.

La purification des anticorps produits repose sur des tech-niques chromatographiques et de nanofiltration (porosité de15 nm) et un traitement acide à pH 3 pendant 30 à 45minutes.

Données de sécurité préclinique (32)

Des études de toxicité aiguë (dose unique) ont été réaliséeschez des primates non humains, de type singe cynomolgus. La dose maximale ainsi déterminée a été de 30 mg/kg.Aucune modification significative n’a été observée.

15

Place du palivizumab en prévention de la bronchiolite à VRS



Pharmacologie

Pharmacocinétique

Il a été établi que 40 µg/ml constituait la concentration opti-male à obtenir dans le cadre d’une prophylaxie (9).

1. Administration par voie IV

Une étude a eu pour objectif de décrire les paramètres pharma-cocinétiques du palivizumab après administration IV (43, 47).

1.1. Méthodologie

Il s’agit d’une étude de phase I/II, multicentrique, randomi-sée, en double aveugle et contrôlée, menée chez 62 enfants :10 prématurés âgés de moins de 6 mois et 52 nourrissonsatteints de DBP, âgés de moins de 24 mois.

Quatre groupes de traitement ont été distingués : - trois groupes ont été traités par le palivizumab : 3 mg/kg (n = 10), 10 mg/kg (n = 10) et 15 mg/kg (n = 22). - un groupe placebo (n = 20) a reçu du sérum physiolo-gique. Le rythme d’administration a été d’une injection IVtous les 30 jours, avec un total de 5 injections.

1.2. Résultats (Tableau V)

Les concentrations se sont maintenues au-dessus de 40 µg/mldans les groupes traités à 10 ou 15 mg/kg après la deuxiè-me injection. 71 et 86 % des patients du groupe 15 mg/kgont eu des concentrations supérieures à 40 µg/ml après lapremière et la seconde injection de palivizumab respective-ment, contre 25 et 38 % dans le groupe 10 mg/kg.

La demi-vie, en moyenne de 20 jours (de 19 à 27 jours) estcomparable à celle de toute autre préparation d’immuno-globulines G.

2. Administration par voie IM

Une étude a eu pour objectif de décrire les paramètres pharma-cocinétiques du palivizumab après administration IM (39, 47).

2.1. Méthodologie

Il s’agit d’une étude de phase I/II multicentrique, en ouvert,menée chez 65 enfants : 41 enfants nés prématurés et âgésde moins de 6 mois et 24 enfants atteints de dysplasie bron-chopulmonaire et âgés de moins de 24 mois. Trois groupes ont été traités par le palivizumab : 5 mg/kg,10 mg/kg et 15 mg/kg.

2.2. Résultats

Des doses mensuelles de 15 mg/kg ont permis de mainte-nir une concentration moyenne de 70 µg/ml. Le pourcentage d’enfants ayant une concentration supérieureà 40 µg/ml a été respectivement de 66, 86, 91, 96 et 95 %après chacune des injections.

16

Groupe 3 mg/kg

Groupe 10 mg/kg

Groupe 15 mg/kg

30 joursaprès la 1ère injection

6,8 (2,7 à 16,4)

36,1 (18,6 à 101,6)

60,6 (21,4 à 149,8)

30 joursaprès la 2ème injection

11,9 (2,3 à 25,2)

45,2 (21,4 à 99,5)

70,7 (20,2 à 112,6)

Après des doses répétées

14 à 18

46 à 72

88 à 96

En brefLa concentration optimale nécessaire pour que le VRS puis-se être neutralisé, dans le cadre d’une prophylaxie, est de 40µg/ml. La voie IM permet d’obtenir des résultats compa-rables à ceux obtenus avec la voie IV. Des doses mensuelles de 15 mg/kg de palivizumab permettentde maintenir les concentrations sanguines sensiblement au des-sus de 40 µg/ml chez la plupart des sujets. Les concentrationsssanguines maximales sont obtenues au bout de deux jours etles concentrations à 1 mois demeurent supérieures auxconcentrations cibles. La demi-vie moyenne du palivizumabest de 20 jours. Le palivizumab reconnaît la glycoprotéinede fusion F du VRS et inhibe ainsi la fusion avec les cel-lules de l’hôte, et neutralise l’activité virale. L’apparition desouches résistantes est semble-t-il diminuée par rapport auxIg IV par le fait que la reconnaissance s’effectue par l’in-termédiaire d’une séquence conservée entre les souches. Le palivizumab exerce une puissante activité neutralisantevis-à-vis du VRS et d’inhibition vis-à-vis des variétés dessous-types des chaînes A et B du VRS.

Tableau V : Concentrations sanguines moyennes et valeurs extrêmes observées (µg/ml)



La voie IM permet donc d’obtenir des résultats compa-rables à ceux obtenus avec la voie IV.

3. Conclusion

Des études de phases I/II (25, 39, 43, 47), menées chez l’en-fant avec un objectif de prévention, ont montré que l’admi-nistration de doses mensuelles de 15 mg/kg de palivizumabpar voie IV ou IM permettait de maintenir des concentra-tions sériques sensiblement au dessus de 40 µg/ml chez laplupart des sujets, concentration nécessaire pour que leVRS puisse être neutralisé.

Les concentrations sériques maximales sont obtenues au boutde deux jours et les taux demeurent à 1 mois supérieur auxconcentrations cibles (25).

La demi-vie, en moyenne, du palivizumab est de 20 jours.

Données pharmacodynamiques

Le palivizumab est un anticorps monoclonal humanisé diri-gé contre un épitope du site antigénique A de la protéine defusion du VRS (5).

Cet anticorps reconnaît la glycoprotéine de fusion F duVRS et inhibe ainsi la fusion avec les cellules de l’hôte, etneutralise l’activité virale (34). L’apparition de souchesrésistantes est semble-t-il diminuée par rapport aux Ig IVpar le fait que la reconnaissance s’effectue par l’intermé-diaire d’une séquence conservée entre les souches (34).

L’épitope du site antigénique A de la protéine de fusion duVRS présente 92 % d’homologies entre les deux sous-typesA et B du VRS (40).

Le palivizumab exerce une puissante activité neutralisantevis-à-vis du VRS et une activité d’inhibition vis-à-vis desvariétés des sous-types des chaînes A et B.Approximativement, cette puissance apparaît de 50 à 100fois plus importante par rapport aux Ig IV spécifiques invitro et sur le modèle du Rat Cotton (43) ; ainsi le palivi-zumab peut être administré dans un plus petit volume, évi-tant le temps prolongé d’une perfusion (8).

Des études in vitro ont permis la détermination de laconstante de dissociation (Kd) (palivizumab – protéine F)qui est de 1,4 nmol/l (40).

Études de dose chez l’animal

Chez des rats Cotton, des doses de 2,5 et 5 mg/kg, adminis-trées par voie IM ou IV, réduisent la réplication virale dessous-types A et B du VRS d’au moins 99 % dans les pou-mons au 4ème jour suivant l’administration.

Des doses plus faibles sont moins efficaces (40, 43).

Il a été montré qu’une concentration sanguine de 40 µg/mldevait entraîner une réduction de 99 % des titres mesurablesde virus dans les bronches. Il a été établi que 40 µg/mlconstituait la concentration optimale dans le cadre d’uneprophylaxie (9).

Études de dose chez l’homme

Des études de phase I et II ont permis de démontrer qu’unedose mensuelle de 15 mg / kg par voie IV ou IM permettaitd’atteindre et de maintenir une concentration sanguine de40 µg/ml, taux protecteur, et supérieur à 40 µg/ml après laseconde injection (9).

Étude clinique

17

En brefL’évaluation clinique du palivizumab repose sur un seulessai contrôlé, contre placebo, et multicentrique, mené chez1 502 enfants à haut risque d’infection à VRS (enfants pré-maturés, enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire) :l’étude IMPACT. La posologie retenue a été d’une injectionIM de 15 mg/kg une fois par mois pendant la période àrisque (d’octobre/novembre à mars/avril) soit un total de 5injections. Les cardiopathies congénitales - exceptées lespersistances du canal artériel et les défauts septaux sansretentissement hémodynamique - ont constitué un critèred’exclusion. Cette étude a mis en évidence une réductionglobale de 55 % du taux d’hospitalisation liée au VRS dansle groupe palivizumab ainsi qu’une réduction de 42 % de ladurée d’hospitalisation. La diminution de ce taux d’hospi-talisation - observée dès la première injection - pourraitrésulter en partie de l’évolution de la prise en charge, desbénéfices apportés par l’éducation de l’entourage et de lamise en œuvre plus facile et rapide de la thérapeutique. Leseffets indésirables observés dans le groupe palivizumab (11 %)ont été mineurs et comparables à ceux observés dans legroupe placebo (10 %).



Tableau VI : Palivizumab - Étude clinique dans le traitement de la bronchiolite à VRS - Essai IMPACT.


Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants - 1998 (25).

ObjectifObjectifs primaires : étude de l’effi-cacité en termes de réduction de l’in-cidence des hospitalisations liées auVRS et de la sécurité d’utilisation dupalivizumab chez ces patients.

Objectifs secondaires : étude du typed’hospitalisation (en service de soinsintensifs ou non), de l’incidence etdu nombre total de jours d’hospitali-sation, et de l’incidence de l’otitemoyenne.

MéthodologieÉtude contrôlée, contre placebo, mul-ticentrique {139 centres : États-Unis(n = 119), Angleterre (n = 11) etCanada (n = 9)}.1 502 enfants.

Schéma posologique* Groupe 1 (n =1002) :

Palivizumab IM15 mg/kg une fois par mois pendant la période à risque soit un total de 5 injections.

* Groupe 2 (n = 500) : placebo

Durée de l’étude :celle de l’épidémie à VRS :(d’octobre/ novembre à mars/avril).

Résultats* Taux d’hospitalisation pour infection à VRS - Groupe 1 : 4,8 % ; groupe 2 : 10,6 %. - Enfants avec DBP :groupe 1 : 7,9 % ; groupe 2 : 12,8 % (p = 0,038).- Enfants prématurés :groupe 1 : 1,8 % ; groupe 2 : 8,1 % (p < 0,001).- Réduction globale de 55 % dans le groupepalivizumab versus placebo (p < 0,001).

* Durée d’hospitalisation pour infection à VRS- Réduction globale de 42 % dans le groupepalivizumab versus placebo (p : NR).- Nombre de jours d’hospitaliation liée au VRS :groupe 1 : 36,4 jours pour 100 patients, groupe 2 : 62,5 jours pour 100 patients (p < 0,001).

* Nombre de jours sous oxygénothérapie groupe 1 : 30,3 ; groupe 2 : 50,6 (p < 0,001).

* Nombre d’admissions en unité de soins intensifsgroupe 1 : 1,3 % ; groupe 2 : 3 % (p = 0,026).

* Nombre de jours d’hospitalisations non enrelation avec le VRS :groupe 1 : 88 ; groupe 2 : 118 (p = 0,369).

* Incidence de survenue d’au moins un épisoded’otite moyenne :groupe 1 : 40 % ; groupe 2 : 42 % (p = 0,505).

Tolérance Les effets indésirables observés dans le groupepalivizumab (11 %) ont été mineurs et compa-rables à ceux observés dans le groupe placebo(10 %).Les réponses anti-anticorps humains semblentêtre sans aucune significativité clinique. Des études complémentaires sont nécessairesafin d’évaluer l’immunogénicité et la tolérancesuite à l’administration du palivizumab aucours d’une deuxième épidémie à VRS (25).

DécèsCinq enfants (1,0 %) dans le groupe placebo et4 enfants (0,4 %) dans le groupe palivizumabsont décédés pendant l’essai.Aucun des décès n’était imputable au palivizu-mab.

InclusionEnfants à haut risque d’infec-tion à VRS (enfants prématu-rés, enfants atteints de DBP)

- Prématurité (âge gestationnel≤ 35 semaines ; âge : 6 moisou moins). - Enfant de moins de 24 mois

avec un diagnostic de DBP au début de l’épidémie à VRS.

ExclusionCardiopathies congénitales,exceptées les persistances ducanal artériel et les défauts sep-taux sans retentissement hémo-dynamique.

Évaluation- Incidence des hospitalisationspour infection à VRS.- Nombre de jours d’hospitali-sation pour infection à VRS.- Nombre de jours avec oxygé-

nodépendance. - Fréquence du nombre de joursen unité de soins intensifs ou enventilation assistée.

DBP : dysplasie bronchopul-monaire.

Conclusion CNHIMLe taux d’hospitalisation dans le groupe contrôle a évolué par rapportaux essais concernant les immunoglobulines intraveineuses dirigéescontre le VRS : 20 % dans l’essai NIAID (1993), 13,5 % dans l’essaiPREVENT (1994-95) et 14,9 % dans l’essai Cardiac (1992-95), contre10,6 % avec le palivizumab (étude IMPACT) (1996-97). Le nombre de sujets à traiter pour éviter une hospitalisation est de 17,2Cette diminution pourrait résulter en partie de l’évolution de la priseen charge, des bénéfices apportés par l’éducation de l’entourage et dela mise en œuvre plus facile et rapide de la thérapeutique (9, 28, 42).



Introduction

L’étude clinique IMPACT a démontré qu’une prophylaxiepar palivizumab débouche sur une réduction significativedu taux d’hospitalisation due aux bronchiolites à VRS chezles enfants à risque (24). Seules deux études pharmaco-économiques sont publiéessur ce sujet (10, 14) : l’étude de coût-bénéfice de Marchettiet l’étude de coût-efficacité de Joffe. Elles se différencientpar la méthode utilisée, le critère de jugement retenu, lescoûts pris en compte, ainsi que le point de vue de l’analyse(cf Tableau I).

Prévention et pharmaco-économie

L’approche économique est essentielle dans le domaine dela prévention. Elle est en particulier incontournable dans lamise en place de programmes de dépistage ou de vaccina-tion à large échelle. Il s’agit d’investir des ressources (médicaments, personnel,campagnes d’information...) afin d’améliorer ou de préser-ver l’état de santé d’une population définie. Les décideursdoivent disposer d’évaluations robustes sur le niveau réelde l’investissement à entreprendre (coût de la mesure) et surle résultat attendu au niveau collectif (notion de «rentabili-té»).

Ces analyses font le plus souvent appel à la modélisation(25). Les modèles utilisés intègrent tous les paramètres cli-niques pertinents, de la mise en œuvre de la prévention aurésultat final. La construction de ces modèles repose sur des probabilitésde survenue d’évènements et des coûts unitaires parbranche (26). Ils conduisent pour chaque branche principa-le (prévention ou non) à un résultat (nombre de décès...) età un coût global pour une même population théorique, etpermettent ainsi de confronter les surcoûts et les bénéficeséventuels engendrés par la mesure de prévention.

Approche coût-bénéfice (étude de Marchetti)

Présentation de l’étude (14)

La question explorée par Marchetti dans son étude coût-bénéfice est relativement simple : le coût de la prévention par palivizumab est-il compensépar la réduction des dépenses liées à l’infection à VRS (hos-pitalisation, soins ambulatoires) ? c’est à dire quelle est ladifférence entre les coûts engagés et les coûts évités ?

Le point de vue retenu est celui du payeur.

L’analyse prend en compte uniquement des coûts directs,hospitaliers et ambulatoires, sur une période limitée à la sai-son à risque(a).

Le modèle appliqué à des enfants à risque introduit succes-sivement 3 niveaux :

- prophylaxie ou non par palivizumab,

- hospitalisation ou non,

- probabilité et sévérité d’infection respiratoire chez lesenfants ne nécessitant pas un recours à l’hospitalisation.

Dans ce type d’analyse, le résultat de la mesure est expriméen unité monétaire (25).

Modèle utilisé

1. Description

Le modèle utilisé repose sur quatre données majeures :

- le taux d’hospitalisation sans prophylaxie,

- la réduction de ce taux obtenue avec le palivizumab,

25

Samuel Limat*, Marie-Christine Woronoff-Lemsi* et la participation du comité de rédaction

* Service Pharmacie - CHU Besançon - Bld Fleming, 25 030 Besançon cedex


(a) Dans ce type d’étude, la perspective de la société estgénéralement recommandée ; ici, il faudrait intégrer lescoûts indirects qui peuvent être importants par exemple enterme de perte de productivité, de salaire des parents... lorsd’hospitalisation ou de maladie.





- le coût moyen d’une hospitalisation,

- le coût de prise en charge ambulatoire d’une infection res-piratoire chez un enfant ne nécessitant pas d’hospitalisation.

2. Taux d’hospitalisation

Sept taux d’hospitalisation sans prophylaxie, issus decohortes, d’essais thérapeutiques ou même de regroupe-ments d’essais, et tous publiés, sont utilisés. Ils varient de10,6 à 42,6 %.

De même, quatre taux de réduction d’hospitalisation par lepalivizumab sont pris en compte :

- 55 % : essai IMPACT,

- 61 % : cohorte historique versus bras palivizumab de l’es-sai IMPACT,

- 8 et 72 % : bornes inférieure et supérieure de l’essai IMPACT.

3. Coûts

Les coûts pris en compte, dont la structure exacte n’est pasprésentée par les auteurs, incluent :

- les coûts de prévention (non détaillés),

- les frais d’hospitalisation,

- les dépenses ambulatoires chez les enfants non hospitalisés.

Ces différents coûts sont issus d’analyses de dossiers,d’avis d’experts ou de la littérature. Seuls les coûts d’hospitalisation sont présentés dans l’ar-ticle ; ils varient de 10 236 à 166 375 US$ par épisode.

Résultats

Il est difficile de présenter tous les résultats de cette étude.En effet, elle fait varier de façon très large tous les para-mètres utilisés dans le modèle, génère de nombreuses com-binaisons possibles qui peuvent être assimilées de facto àune analyse de sensibilité.

Avec une efficacité de 55 % sur la réduction d’hospitalisa-tion, l’impact économique du palivizumab varie d’un sur-coût de 3 524 US$ à un coût évité de 34 856 US$ par patienttraité (de + 3 524 à -34 856 US$) !

Des résultats comparables sont obtenus avec les trois autrestaux d’efficacité étudiés.

De façon générale, il faut retenir de cette analyse que dansla très grande majorité des combinaisons explorées, l’utili-sation du palivizumab se traduit par un surcoût non négli-geable par patient traité.

Les résultats de l’analyse les plus favorables au palivizu-mab (grâce aux coûts évités) sont obtenus en combinant destaux élevés d’hospitalisation sans prophylaxie (> 30 %) etdes coûts d’hospitalisation élevés (> 68 000 US$).

Une analyse complémentaire, réalisée par sous-groupes depatients à risque (données d’efficacité issues de l’essaiIMPACT), débouche sur des résultats similaires, même si leprofil économique du palivizumab semble plus intéressantchez les enfants prématurés nés entre 32 et 35 semaines degestation, en particulier sans dysplasie broncho-pulmonaire.

Approche coût-efficacité (étude de Joffe)


L’approche retenue par Joffe est différente de celle de l’étu-de précédente. Deux analyses coût-efficacité successives comparent troisstratégies envisageables :

- absence de prophylaxie versus prophylaxie par immuno-globulines anti-VRS (disponibles aux USA), - absence de prophylaxie versus palivizumab (seuls lesrésultats concernant le palivizumab sont présentés ici).

Deux critères d’efficacité sont successivement utilisés : lenombre d’hospitalisations évitées et le nombre d’années devie gagnées. Dans l’étude précédemment décrite, les coûts de préventionet ceux liés à l’infection à VRS étaient directement confron-tés. Ici, ils sont additionnés afin d’obtenir un coût global(investissement + conséquences financières, positives ounégatives) par stratégie (prophylaxie ou non), qui estconfronté au bénéfice clinique obtenu. Le résultat est doncexprimé en coût par hospitalisation évitée ou par année devie gagnée. Le point de vue retenu pour l’analyse est celui de la société. Les coûts directs et indirects pris en compte sont calculéssur une période de 12 mois.

Modèle utilisé

1. Description

Le modèle construit est à trois niveaux :

- prophylaxie ou non,

- recours à l’hospitalisation,

- et enfin, en cas d’hospitalisation, décès ou sortie en vie.

26



Ce modèle est appliqué à des sous-groupes d’enfants àrisque, pour lesquels des taux d’hospitalisation en l’absen-ce de prophylaxie différents ont été identifiés sur une largeétude de cohorte rétrospective (n = 1 721) (8). Ces sous-groupes sont constitués à partir de trois critères :

- 1) nombre de semaines de gestation à la naissance (23-32versus 33-36),

- 2) durée d’oxygénothérapie après la naissance (< 28 joursversus > 28 jours),

- 3) mois de sortie d’hospitalisation après la naissance (sep-tembre-novembre versus décembre-août).


Huit taux d’hospitalisation sont appliqués, débouchant surhuit ratios coût-efficacité différents du palivizumab.

L’efficacité du palivizumab mise en évidence dans l’essaiIMPACT est utilisée pour l’analyse (réduction de 55 % durecours à l’hospitalisation). Elle est considérée commeéquivalente dans tous les sous-groupes d’enfants.

3. Taux de mortalité

Un taux de mortalité de 1,2 %, issu de données agrégéesprovenant de trois études différentes, est appliqué à chaqueenfant hospitalisé pour infection à VRS.

4. Nombre d’années de vie gagnées

Une espérance de vie théorique à la naissance de 75,2 ansaux USA est utilisée pour chaque enfant afin de calculer lenombre d’années de vie gagnées grâce à la prophylaxie.

5. Coûts

Les coûts sont issus de la cohorte rétrospective ou de don-nées publiées. Ils associent coûts directs et coûts indirects.

5.1. Coûts directs

Les coûts directs concernent :

- la prophylaxie par palivizumab (médicament + adminis-tration) : sur la base de l’injections de quatre doses parenfant (2 800 US$ au total par enfant),

- l’hospitalisation pour infection à VRS (8 502 US$ parhospitalisation) ; ce coût d’hospitalisation est considérécomme équivalent dans tous les sous-groupes étudiés.

5.2. Coûts indirects

Les arrêts de travail d’un des deux parents, nécessaires à laréalisation de la prophylaxie, puis le cas échéant liés àl’hospitalisation de l’enfant, sont également intégrés àl’analyse. Le calcul se fait sur la base de 11 US$/heure soit 44 US$pour la prophylaxie par palivizumab. Le temps consacré paradministration est de 2 heures, mais la moitié des visitesétant considérée comme faisant partie de la surveillancehabituelle de l’enfant et donc indépendante de la prophy-laxie, seule 1 heure est retenue dans le coût.Le coût par hospitalisation est de 358 US$ (8 heures de tra-vail par jour, 5 jours par semaine d’hospitalisation et duréemoyenne d’hospitalisation évaluée à 5,7 jours).

Comme pour les analyses faisant appel à un critère d’effi-cacité à long terme, à savoir l’espérance de vie, un tauxd’actualisation de 3 % est appliqué (13).

Enfin, la perte de productivité pour la société, liée à chaquedécès, est intégrée dans l’analyse de sensibilité (984 000US$ par enfant décédé).

L’analyse de sensibilité fait par ailleurs varier le coût d’ac-quisition du palivizumab, de l’hospitalisation ainsi que l’ef-ficacité du médicament.

Résultats

1. Coût par hospitalisation

À partir des différents paramètres retenus, le coût par hos-pitalisation évitée varie selon les sous-groupes entre 12 000et 420 000 US$. Il n’est inférieur à 20 000 US$ que dans un seul cas où leséléments suivant sont réunis (enfants à haut risque) :

- 23 à 32 semaines de gestation,

- oxygénothérapie > 28 jours après la naissance,

- et sortie d’hospitalisation après la naissance, en période àrisque (septembre-novembre).

2. Coût par année de vie gagnée

Le coût par année de vie gagnée est estimé entre 33 000 et1 200 000 US$.Il n’est inférieur à 100 000 US$ que dans le sous-grouped’enfants à haut risque.

27



3. Analyse de sensibilité

Pour le sous-groupe d’enfants à haut risque, l’analyse desensibilité met en évidence un coût par hospitalisation évi-tée variant de - 4 500 US$ à + 33 000 US$. Chez les mêmes enfants, le coût d’une hospitalisation évi-tée est de 150 US$ en intégrant la perte de productivité.

Dans tous les autres sous-groupes, les ratios demeurent trèsélevés, quels que soient les paramètres variant dans l’analy-se de sensibilité.

Discussion

Au regard des quelques résultats disponibles, l’approchepharmaco-économique doit pouvoir jouer pleinement unrôle d’aide à la décision concernant le positionnement dupalivizumab dans la prévention de l’infection à VRS. Les deux études présentées sont globalement bienconduites, répondant à la plupart des critères de qualitéd’une analyse pharmaco-économique (25). Les approchescoût-bénéfice et coût-efficacité semblent appropriées à la«problématique» palivizumab, et sont complémentairespour une approche médico-économique globale.

De même, les points de vue retenus correspondent bien àune interrogation de santé publique. Les auteurs font varierles différents paramètres constitutifs des deux modèles, etoffrent ainsi au lecteur un éventail de résultats possibles très large...

D’un point de vue méthodologique, il est regrettable que lastructure des coûts utilisés dans les deux études soit trèsinsuffisamment détaillée, alors qu’elle permettrait de déter-miner de façon précise, au delà des paramètres majeurs(prévention, hospitalisation), la validité des modèles et leuraptitude à répondre aux questions posées. L’étude IMPACT a montré une réduction du nombre d’hos-pitalisations dès la première injection IM de palivizumab etl’importance que celle-ci soit renouvelée tous les moisdurant la période épidémique du VRS afin de maintenir uneprotection maximale contre les infections à VRS (24). Parailleurs, certains auteurs ont pu estimer que quatre doses depalivizumab pouvaient se révéler insuffisantes pour couvrircette période, et que le coût réel d’une prophylaxie efficaceest sous-estimé (15, 20).

L’approche coût-efficacité basée sur l’espérance de vie esten théorie très attirante, car elle aborde bien le problème enterme sociétal, d’autant que le palivizumab permet uneréduction significative des durées d’hopspitalisation, desjours de supplémentation en oxygène et des admissions enunités de soins intensif pour les enfants traités et hopspita-lisés pour bronchiolite à VRS.

Cependant, il est à noter qu’en appliquant un taux de mor-talité fixe à tous les enfants hospitalisés, et en considérantque le palivizumab permet une réduction significative del’hospitalisation, les auteurs aboutissent mathématiquementà un nombre d’années de vie gagnées grâce à la prophy-laxie. Or, l’essai IMPACT ne démontre aucun bénéficesignificatif en terme de mortalité, voire même en terme desévérité de la maladie et en particulier sur le recours à laventilation assistée (15, 16, 24).

Si le modèle est par ailleurs conceptuellement et méthodo-logiquement très intéressant, les résultats de cette analyseparaissent pour l’heure peu contributifs.

Les résultats obtenus dans les deux analyses varient defaçon très importante. Néanmoins, la prophylaxie par pali-vizumab se révèle très coûteuse dans la plupart des combi-naisons explorées, quelle que soit l’approche retenue.

Dans l’étude coût-bénéfice, les résultats «favorables» (l’op-tion prophylaxie génère des économies sur la populationétudiée) sont obtenus en combinant des taux d’hospitalisa-tion de base particulièrement élevés et des coûts d’hospita-lisation très importants (68 000 à 166 000 US$). A titred’exemple, de tels coûts se rapprochent du coût globald’une allogreffe de moelle osseuse... (19).

Concernant le coût d’une hospitalisation évitée, il n’existepas a priori de valeur «seuil» de référence. Par la techniquedu “ willingness to pay ” (combien êtes-vous prêt à payerpour tel résultat, tel bénéfice ?) appliquée à un échantillonrestreint de décideurs dans le domaine de la santé, ce seuilest estimé pour l’infection à VRS à 5 800 US$ (bornesextrêmes : 1 325 à 8 700 US$) (18). Dans le cas le plus favorable à l’alternative palivizumab, cecoût est 12 000 US$ par hospitalisation évitée, mais passeen dessous de ce seuil dans certaines conditions de l’analy-se de sensibilité pour le sous-groupe d’enfants à haut risque.

De façon plus générale, les données actuellement dispo-nibles et intégrées dans les modèles font l’objet de nom-breuses controverses.

Le bénéfice apporté par le palivizumab dépend du tauxd’hospitalisation en l’absence de prophylaxie et de l’effica-cité réelle du médicament. D’après les données de l’essai IMPACT (10,6 % d’hospita-lisation sans prophylaxie, réduction de 55 % du risque avecle palivizumab), le nombre de sujets à traiter (NNT) pouréviter une hospitalisation est de 17,2 (12). Reposant uniquement sur le coût de la prophylaxie, le coûtd’une hospitalisation évitée, estimé par deux auteurs estrespectivementde 32 000 £, et de 66 000 à 216 000 US$ (4, 22).

28



Un taux d’hospitalisation sans prophylaxie de 20,2 % a étédécrit dans une étude randomisée ; cela conduirait à unNNT de 6, et améliorerait sensiblement le profil écono-mique du palivizumab (5). De même, le taux est estimé par une autre équipe à 11,2%sur une importante cohorte historique de 1 029 enfants àrisque (21). À l’inverse, d’autres auteurs décrivent des tauxd’hospitalisation inférieurs à 10,6% et estiment donc que leNNT et le coût d’une hospitalisation évitée découlant del’essai IMPACT sont largement sous-estimés (1, 23).

Les modèles présentés sont construits autour d’une réduc-tion du recours à l’hospitalisation de 55 %, observée dansl’essai IMPACT. Il est généralement difficile de reproduireen situation courante les résultats observés dans les essaisthérapeutiques (15, 16). Ce problème d’efficacité théorique(efficacy) et d’efficacité en situation réelle (effectiveness)est souvent abordé dans le domaine de la pharmaco-écono-mie et peut biaiser l’interprétation des études rattachées auxessais thérapeutiques (17).

En envisageant une efficacité totale du palivizumab (0 %d’hospitalisation), le coût par hospitalisation évitée s’élèveà 42 000 US$ (10).Les coûts pris en compte dans les études sont restrictifs, etdéfavorisent peut-être l’option palivizumab. Ils n’intègrenten effet que la première hospitalisation, et ne concernent aumaximum qu’une période de 12 mois (16). Une analysepharmaco-économique optimale devrait intégrer les éven-tuelles ré-hospitalisations. De même, les conséquences à long terme, à l’origine dedépenses de santé chroniques (asthme, insuffisance respi-ratoire…) devraient être prises en compte (2, 3). Enfin, la maladie de l’enfant, et en particulier, le recours àl’hospitalisation ont sans doute un retentissement social etfamilial, et sont donc à l’origine de coûts intangibles, maisces derniers restent difficilement mesurables (3, 25).

Conclusion

Les analyses pharmaco-économiques sont encore insuffi-santes pour établir des conclusions définitives sur l’intérêtde la prophylaxie des infections à VRS par le palivizumab.Même si les données disponibles sont limitées, il apparaîtque le “ profil économique ” du palivizumab, s’il est admi-nistré à tous les patients à risque sans discrimination, n’estpas très favorable (6, 12).

Néanmoins, le ratio coût-bénéfice et/ou coût-efficacité peutse révéler acceptable pour certains sous-groupes d’enfants àhaut risque. Il sera intéressant et indispensable de conduiredes analyses pragmatiques, en situation, pour identifier cesgroupes d’enfants (3, 15).

L’épidémiologie de l’infection à VRS et le recours à l’hos-pitalisation semblent très variables (7, 9). Ces évaluationsdevront être réalisées dans le cadre de recommandationslocales ou régionales, et de systèmes de santé définis (11).

Références bibliographiques

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3 - Connor E, Carlin D, Top F, Weisman L. Questions about pali-vizumab. Pediatrics 1999 ; 103 (2) : 535-6.

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9 - Joffe S, Lieu T, Escobar G. The critical role of population-based epidemiology in cost-effectiveness research. Pediatrics2000 ; 105 (4) : 862-3.

10 - Joffe S, Ray T, Escobar G, Black S, Lieu T. Cost-effective-ness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterminfants. Pediatrics 1999 ; 104 (3) : 419-27.

11 - Kneyber M, Moll H, de Groot R. Treatment and prevention of res-piratory syncytial virus infection. Eur J Pediatr 2000 ; 159 (6) : 399-411.

12 - Lee S, Robinson J. Questions about palivizumab. Pediatrics1999 ; 103 (2) : 535-6.

13 - Limat S, Woronoff-Lemsi MC, et la participation du Comité deRédaction. Nouveaux traitements de l’angor instable. Evaluationpharmaco-économique. Dossier du CNIMH 2000 ; XX1 (3) : 72-82.

14 - Marchetti A, Lau H, Magar Raf, Wang L, Devercelli G.Impact of palivizumab on expected costs of respiratory syncitialvirus infection in preterm infants : potential for savings. ClinTherap 1999 ; 21 (4) : 752-66.

15 - Moler F. RSV immune globuline prophyxasis: is an ounce of pre-vention worth a pound of cure ? Pediatrics 1999 ; 104 (3) : 559-60.

16 - Moler F, Brown R, Faix R, Gilsford J. Comments on palivi-zumab. Pediatrics 1999 ; 103 (2) : 495-7.17 - Revicki D, Frank L. Pharmacoeconomics evaluation in thereal world. Effectiveness versus efficacy studies. Pharmacoeco-nomics 1999 ; 15 (5) : 423-34.

29



Tableau I : Analyse des études selon la grille de Drummond.

Références

Marchetti (14)

Joffe (10)

modèle 1

Point de vue

Payeur

Société

Type d’étude

Analysecoût-bénéfice(non explicitedans l'article)

Analysecoût-efficacité

Stratégiescomparées

Prophylaxie par palivizumab

versus

Absence de prophylaxie


versus


Origine des données

Modélisation

construite à partirde différentes sources.

***Taux

d’hospitalisationsans prophylaxie :

→ cohortes,

→ essais thérapeutiques,

→ données agrégées.

***Efficacité du palivizumab :

→ Essai IMPACT

***

Coûts utilisés dans le modèle :

→ Analyses de dossiers,

→ Avis d’experts,

→ Littérature.

Modélisation


Appliquée à 8 sous-groupes

d’enfants à risque.

***Taux d’hospitalisationsans prophylaxie pourchaque sous-groupe :

→ large cohorte rétrospective***

Efficacité du palivizumab

→ Essai IMPACT

***Coûts utilisés

dans le modèle :

→ cohorte rétrospective,

→ littérature,

→ estimation des auteurs pour les coûts indirects.

Coûts pris en compte

Coûts directs(structure mal détaillée) :

Prévention

Infection =

Hospitalisation+

Dépenses ambulatoires

***Période d’étude

limitée à la saison àrisque

Coûts directs :

Prophylaxie+

Hospitalisation(structure non détaillée)

***Coûts indirects :

Arrêt de travail d’unparent pour réaliser la

Prophylaxie+

Arrêt de travail d’unparent en cas

d’hospitalisation


étendue à 12 mois.



Critère d’efficacité

Réduction du recours

à l’hospitalisationet des dépensesambulatoires.

Est exprimée enunité monétaire.

Nombred’hospitalisations

évitées grâce à la

prophylaxie parpalivizumab.

Résultats

Dans la majorité des combinai-sons explorées, la prophylaxiepar palivizumab se traduit par

un surcoût important parenfant traité pour le payeur

=l’investissement dans une

prophylaxien’est pas économiquement

compensé par la réduction durecours à l’hospitalisation.

***Profil moins négatif chez les

enfants prématurés nésentre 32 et 35 semaines

de gestation, sans dysplasiebroncho-pulmonaire.

Le coût d’une hospitalisationévitée est de 12 000 US$

dans un sous-groupe particulier d’enfants à haut risque.

Dans tous les autres cas,il est supérieur à

20 000 US$.

Analyse desensibilité

OUI

Fait varier largement lesparamètres du modèle :

→ Taux d’hospitalisation sans prophylaxie,

→ Efficacité du palivizumab,

→ Coûts utilisés dans le modèle.

OUI



→ Coûts de la prophylaxie et de l’hospitalisation utilisés dans le modèle.

Commentaires CNHIM

L’analyse est globalement bien conduite et

répond à la plupart des critèresde recevabilité d’une étude

pharmaco-économique.

L’absence de prise en compte descoûts indirects est dommage.

***Profil médico-économique

du palivizumab peu attractif.

***

Les résultats les plus favorables sont obtenus avec des

coûts d’hospitalisation très élevés, a priori non transposables en

France.




***Profil médico-économique du

palivizumab peu attractif chez lamajorité des enfants à risque.

***L’analyse de sensibilité suggère un

profil plus intéressant dans un sous-groupe d’enfants à haut risque :

→ 23 à 32 semaines de gestation,

→ oxygénothérapie > 28 jours après la naissance,

→ sortie d’hospitalisation en période à risque.



18 - Robbins J, Tilford J, Jacobs R, Wheeler J, Gillaspy S,Schutze G. A number-needed-to-treat analysis of the use of respi-ratory syncytial virus immune globulin to prevent hospitalisation.Arch Pediatr Adolesc Med 1998 ; 152 : 358-66.

19 - Schwarzenbach F, Woronoff-Lemsi MC, Deconinck E,Jacquet M, Hervé P, Cahn JY. Cost analysis of allogenic bonemarrow transplantation. Hematol Cell Ther 2000 ; 42 : 148-53.

20 - Smith R, Boon R. Economic disadvantages of palivizumab.Arch Dis Child 2000 ; 82 (4) : 336.

21 - Stevens T, Sinkin R, Hall C, Maniscalco W, McConnochie K.Respiratory syncytial virus and premature infants born at 32 weeks’gestation or earlier : hospitalization and economic implications ofprophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 ; 154 (1) : 55-61.

22 - Suresh G. IMpact-RSV Study Group report. Pediatrics 1999 ;104 (4) : 993-5

23 - Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M. Hospitalisationfor RSV infection in ex-preterm infants-implicationsfor use ofRSV immune globulin. Arch Dis Child 2000 ; 83 (2) : 122-7.

24 - The Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanizedrespiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospita-lization from respiratory syncitial virus infection in high-riskinfants. Pediatrics 1998 ; 102 (3) : 531-7.

25 - Woronoff-Lemsi MC, Limat S, et la participation du Comitéde Rédaction. Evaluation pharmaco-médico-économique de stra-tégies thérapeutiques : éléments de méthodologie. Dossier duCNHIM, 2000 ; XXI (1) : 40-51.

26 - Woronoff-Lemsi MC, Limat S et la participation du Comitéde Rédaction. Traitement actuel de l’hépatite C : place de la riba-virine. Evaluation pharmaco-économique. Dossier du CNIMH,2000 ; XXI (4) : 38-45.

32

Tableau I : Analyse des études selon la grille de Drummond. (suite 1)

Références

Joffe(10)

modèle 2

Point de vue

Société

Type d’étude

Analysecoût-eficacité



versus



Modèle identique au précédent,

avec l’intégration :

→ d’un taux de mortalité encas d’hospitalisation = 1,2 %,

→ d’une espérance de vieestimée pour chaque enfantà 75,2 ans.


Coûts directs :

Prophylaxie+


***

Coûts indirects :

Arrêt de travail d’un parentpour réaliser la prophylaxie

+Arrêt de travail d’un pa- rent

en cas d’hospitalisation+

Perte de productivité estimée à 984 000 US$

par enfant décédé intégréeà l’analyse de sensibilité.

***

Période d’étude étendue à 12 mois.




Nombre d’annéesde vie gagnées

grâce à la prophy-laxie par palivizu-

mab.

Résultats

Le coût d’une année de viegagnée est de33 000 US$


***Dans tous les autres cas,

il est supérieur à 100 000 US$.


OUI




***Intègre la perte de productivité liée

au décès d’un enfant.

Commentaires CNHIM

L’utilisation, comme critère de jugement, du nombre d’années de

vie gagnées peut être discutée. En effet, il n’a jamais été démontréd’amélioration significative de la

mortalité avec le palivizumab.



***Indépendamment de cette limitemajeure, les ratios coût-efficacitéobtenus sont très élevés, sauf dansle sous-groupe d’enfants identifié

dans l’analyse précédente.

AbstractPALIVIZUMAB IN THE RSV BRONCHIOLITIS PREVENTION

Bronchiolitis is an acute viral infection of the lower respiratory tract which affects the less 2 old infant.It is due to the respiratory syncytial virus (RSV) in 50 to 70 p.cent of cases.The F and G proteins of the viral envelop produce the formation of neutralising antibodies. This formation is low in neo-nate or infant because of the immaturity of immune response. Then the protection could be effective only after numerousand successive infections. RSV causes annual autumn–winter epidemics. In France they begin in October-November and develop during 5 to 6monthes.The managment of an acute bronchiolitis in neonates consists essentially in a symptomatic (enteral nutrition, kinesiothe-rapie, Trendelenburg’s position). It does not exist any drug treatment really efficient neither symptomatic (beta2 – stimu-lant bronchodilatators, corticoids) nor curative one (nebulized ribavirine, alfa-2a interféron, polyvalent immune globulinintravenous).Prevention is then essential: health education of the family circle, washing one’s hands… Respiratory syncitial virusimmune globulin intravenous are not commercialised in France. In this context a respiratory syncitial virus monoclonalantibody such as the palivizumab (Synagis® 50 mg, 100 mg) is very interesting. It recognises the F fusion protein in theRSV and then inhibits the fusion with the host cells. Intramusculary or intravenous 15 mg/kg monthly doses allow tomaintain optimal blood levels, i.e. slightly more than 40 mg/ml. The clinical evaluation of palivizumab is based upon only one multicentric controlled trial (IMPACT), in 1502 infants witha high risk of RSV infection.This study has showed a 55 p.cent global decrease of the hospitalization rate due to RSV and a 42 p.cent one of the hos-pitalization duration.The palivizumab has obtained a European agreement in September 1999. It is commercialised in France since August2000. It is indicated in the prevention of VRS respiratory infections in very precise and restrictive situations. As a veryexpensive drug its interest with a pharmacoeconomic point of view remains to be evaluated.

Key words : Antibodies, bronchiolitis, immune globulin, palivizumab, premature birth, RSV, review, prophylaxy.



Introduction

L’étude clinique IMPACT a démontré qu’une prophylaxiepar palivizumab débouche sur une réduction significativedu taux d’hospitalisation due aux bronchiolites à VRS chezles enfants à risque (24). Seules deux études pharmaco-économiques sont publiéessur ce sujet (10, 14) : l’étude de coût-bénéfice de Marchettiet l’étude de coût-efficacité de Joffe. Elles se différencientpar la méthode utilisée, le critère de jugement retenu, lescoûts pris en compte, ainsi que le point de vue de l’analyse(cf Tableau I).

Prévention et pharmaco-économie

L’approche économique est essentielle dans le domaine dela prévention. Elle est en particulier incontournable dans lamise en place de programmes de dépistage ou de vaccina-tion à large échelle. Il s’agit d’investir des ressources (médicaments, personnel,campagnes d’information...) afin d’améliorer ou de préser-ver l’état de santé d’une population définie. Les décideursdoivent disposer d’évaluations robustes sur le niveau réelde l’investissement à entreprendre (coût de la mesure) et surle résultat attendu au niveau collectif (notion de «rentabili-té»).

Ces analyses font le plus souvent appel à la modélisation(25). Les modèles utilisés intègrent tous les paramètres cli-niques pertinents, de la mise en œuvre de la prévention aurésultat final. La construction de ces modèles repose sur des probabilitésde survenue d’évènements et des coûts unitaires parbranche (26). Ils conduisent pour chaque branche principa-le (prévention ou non) à un résultat (nombre de décès...) età un coût global pour une même population théorique, etpermettent ainsi de confronter les surcoûts et les bénéficeséventuels engendrés par la mesure de prévention.

Approche coût-bénéfice (étude de Marchetti)


La question explorée par Marchetti dans son étude coût-bénéfice est relativement simple : le coût de la prévention par palivizumab est-il compensépar la réduction des dépenses liées à l’infection à VRS (hos-pitalisation, soins ambulatoires) ? c’est à dire quelle est ladifférence entre les coûts engagés et les coûts évités ?

Le point de vue retenu est celui du payeur.

L’analyse prend en compte uniquement des coûts directs,hospitaliers et ambulatoires, sur une période limitée à la sai-son à risque(a).

Le modèle appliqué à des enfants à risque introduit succes-sivement 3 niveaux :

- prophylaxie ou non par palivizumab,

- hospitalisation ou non,

- probabilité et sévérité d’infection respiratoire chez lesenfants ne nécessitant pas un recours à l’hospitalisation.

Dans ce type d’analyse, le résultat de la mesure est expriméen unité monétaire (25).

Modèle utilisé

1. Description

Le modèle utilisé repose sur quatre données majeures :

- le taux d’hospitalisation sans prophylaxie,

- la réduction de ce taux obtenue avec le palivizumab,

25

Samuel Limat*, Marie-Christine Woronoff-Lemsi* et la participation du comité de rédaction

* Service Pharmacie - CHU Besançon - Bld Fleming, 25 030 Besançon cedex


(a) Dans ce type d’étude, la perspective de la société estgénéralement recommandée ; ici, il faudrait intégrer lescoûts indirects qui peuvent être importants par exemple enterme de perte de productivité, de salaire des parents... lorsd’hospitalisation ou de maladie.





- le coût moyen d’une hospitalisation,

- le coût de prise en charge ambulatoire d’une infection res-piratoire chez un enfant ne nécessitant pas d’hospitalisation.


Sept taux d’hospitalisation sans prophylaxie, issus decohortes, d’essais thérapeutiques ou même de regroupe-ments d’essais, et tous publiés, sont utilisés. Ils varient de10,6 à 42,6 %.

De même, quatre taux de réduction d’hospitalisation par lepalivizumab sont pris en compte :

- 55 % : essai IMPACT,

- 61 % : cohorte historique versus bras palivizumab de l’es-sai IMPACT,

- 8 et 72 % : bornes inférieure et supérieure de l’essai IMPACT.

3. Coûts

Les coûts pris en compte, dont la structure exacte n’est pasprésentée par les auteurs, incluent :

- les coûts de prévention (non détaillés),

- les frais d’hospitalisation,

- les dépenses ambulatoires chez les enfants non hospitalisés.

Ces différents coûts sont issus d’analyses de dossiers,d’avis d’experts ou de la littérature. Seuls les coûts d’hospitalisation sont présentés dans l’ar-ticle ; ils varient de 10 236 à 166 375 US$ par épisode.

Résultats

Il est difficile de présenter tous les résultats de cette étude.En effet, elle fait varier de façon très large tous les para-mètres utilisés dans le modèle, génère de nombreuses com-binaisons possibles qui peuvent être assimilées de facto àune analyse de sensibilité.

Avec une efficacité de 55 % sur la réduction d’hospitalisa-tion, l’impact économique du palivizumab varie d’un sur-coût de 3 524 US$ à un coût évité de 34 856 US$ par patienttraité (de + 3 524 à -34 856 US$) !

Des résultats comparables sont obtenus avec les trois autrestaux d’efficacité étudiés.

De façon générale, il faut retenir de cette analyse que dansla très grande majorité des combinaisons explorées, l’utili-sation du palivizumab se traduit par un surcoût non négli-geable par patient traité.

Les résultats de l’analyse les plus favorables au palivizu-mab (grâce aux coûts évités) sont obtenus en combinant destaux élevés d’hospitalisation sans prophylaxie (> 30 %) etdes coûts d’hospitalisation élevés (> 68 000 US$).

Une analyse complémentaire, réalisée par sous-groupes depatients à risque (données d’efficacité issues de l’essaiIMPACT), débouche sur des résultats similaires, même si leprofil économique du palivizumab semble plus intéressantchez les enfants prématurés nés entre 32 et 35 semaines degestation, en particulier sans dysplasie broncho-pulmonaire.

Approche coût-efficacité (étude de Joffe)


L’approche retenue par Joffe est différente de celle de l’étu-de précédente. Deux analyses coût-efficacité successives comparent troisstratégies envisageables :

- absence de prophylaxie versus prophylaxie par immuno-globulines anti-VRS (disponibles aux USA), - absence de prophylaxie versus palivizumab (seuls lesrésultats concernant le palivizumab sont présentés ici).

Deux critères d’efficacité sont successivement utilisés : lenombre d’hospitalisations évitées et le nombre d’années devie gagnées. Dans l’étude précédemment décrite, les coûts de préventionet ceux liés à l’infection à VRS étaient directement confron-tés. Ici, ils sont additionnés afin d’obtenir un coût global(investissement + conséquences financières, positives ounégatives) par stratégie (prophylaxie ou non), qui estconfronté au bénéfice clinique obtenu. Le résultat est doncexprimé en coût par hospitalisation évitée ou par année devie gagnée. Le point de vue retenu pour l’analyse est celui de la société. Les coûts directs et indirects pris en compte sont calculéssur une période de 12 mois.

Modèle utilisé

1. Description

Le modèle construit est à trois niveaux :

- prophylaxie ou non,

- recours à l’hospitalisation,

- et enfin, en cas d’hospitalisation, décès ou sortie en vie.

26



Ce modèle est appliqué à des sous-groupes d’enfants àrisque, pour lesquels des taux d’hospitalisation en l’absen-ce de prophylaxie différents ont été identifiés sur une largeétude de cohorte rétrospective (n = 1 721) (8). Ces sous-groupes sont constitués à partir de trois critères :

- 1) nombre de semaines de gestation à la naissance (23-32versus 33-36),

- 2) durée d’oxygénothérapie après la naissance (< 28 joursversus > 28 jours),

- 3) mois de sortie d’hospitalisation après la naissance (sep-tembre-novembre versus décembre-août).


Huit taux d’hospitalisation sont appliqués, débouchant surhuit ratios coût-efficacité différents du palivizumab.

L’efficacité du palivizumab mise en évidence dans l’essaiIMPACT est utilisée pour l’analyse (réduction de 55 % durecours à l’hospitalisation). Elle est considérée commeéquivalente dans tous les sous-groupes d’enfants.

3. Taux de mortalité

Un taux de mortalité de 1,2 %, issu de données agrégéesprovenant de trois études différentes, est appliqué à chaqueenfant hospitalisé pour infection à VRS.

4. Nombre d’années de vie gagnées

Une espérance de vie théorique à la naissance de 75,2 ansaux USA est utilisée pour chaque enfant afin de calculer lenombre d’années de vie gagnées grâce à la prophylaxie.

5. Coûts

Les coûts sont issus de la cohorte rétrospective ou de don-nées publiées. Ils associent coûts directs et coûts indirects.

5.1. Coûts directs

Les coûts directs concernent :

- la prophylaxie par palivizumab (médicament + adminis-tration) : sur la base de l’injections de quatre doses parenfant (2 800 US$ au total par enfant),

- l’hospitalisation pour infection à VRS (8 502 US$ parhospitalisation) ; ce coût d’hospitalisation est considérécomme équivalent dans tous les sous-groupes étudiés.

5.2. Coûts indirects

Les arrêts de travail d’un des deux parents, nécessaires à laréalisation de la prophylaxie, puis le cas échéant liés àl’hospitalisation de l’enfant, sont également intégrés àl’analyse. Le calcul se fait sur la base de 11 US$/heure soit 44 US$pour la prophylaxie par palivizumab. Le temps consacré paradministration est de 2 heures, mais la moitié des visitesétant considérée comme faisant partie de la surveillancehabituelle de l’enfant et donc indépendante de la prophy-laxie, seule 1 heure est retenue dans le coût.Le coût par hospitalisation est de 358 US$ (8 heures de tra-vail par jour, 5 jours par semaine d’hospitalisation et duréemoyenne d’hospitalisation évaluée à 5,7 jours).

Comme pour les analyses faisant appel à un critère d’effi-cacité à long terme, à savoir l’espérance de vie, un tauxd’actualisation de 3 % est appliqué (13).

Enfin, la perte de productivité pour la société, liée à chaquedécès, est intégrée dans l’analyse de sensibilité (984 000US$ par enfant décédé).

L’analyse de sensibilité fait par ailleurs varier le coût d’ac-quisition du palivizumab, de l’hospitalisation ainsi que l’ef-ficacité du médicament.

Résultats

1. Coût par hospitalisation

À partir des différents paramètres retenus, le coût par hos-pitalisation évitée varie selon les sous-groupes entre 12 000et 420 000 US$. Il n’est inférieur à 20 000 US$ que dans un seul cas où leséléments suivant sont réunis (enfants à haut risque) :

- 23 à 32 semaines de gestation,

- oxygénothérapie > 28 jours après la naissance,

- et sortie d’hospitalisation après la naissance, en période àrisque (septembre-novembre).

2. Coût par année de vie gagnée

Le coût par année de vie gagnée est estimé entre 33 000 et1 200 000 US$.Il n’est inférieur à 100 000 US$ que dans le sous-grouped’enfants à haut risque.

27



3. Analyse de sensibilité

Pour le sous-groupe d’enfants à haut risque, l’analyse desensibilité met en évidence un coût par hospitalisation évi-tée variant de - 4 500 US$ à + 33 000 US$. Chez les mêmes enfants, le coût d’une hospitalisation évi-tée est de 150 US$ en intégrant la perte de productivité.

Dans tous les autres sous-groupes, les ratios demeurent trèsélevés, quels que soient les paramètres variant dans l’analy-se de sensibilité.

Discussion

Au regard des quelques résultats disponibles, l’approchepharmaco-économique doit pouvoir jouer pleinement unrôle d’aide à la décision concernant le positionnement dupalivizumab dans la prévention de l’infection à VRS. Les deux études présentées sont globalement bienconduites, répondant à la plupart des critères de qualitéd’une analyse pharmaco-économique (25). Les approchescoût-bénéfice et coût-efficacité semblent appropriées à la«problématique» palivizumab, et sont complémentairespour une approche médico-économique globale.

De même, les points de vue retenus correspondent bien àune interrogation de santé publique. Les auteurs font varierles différents paramètres constitutifs des deux modèles, etoffrent ainsi au lecteur un éventail de résultats possibles très large...

D’un point de vue méthodologique, il est regrettable que lastructure des coûts utilisés dans les deux études soit trèsinsuffisamment détaillée, alors qu’elle permettrait de déter-miner de façon précise, au delà des paramètres majeurs(prévention, hospitalisation), la validité des modèles et leuraptitude à répondre aux questions posées. L’étude IMPACT a montré une réduction du nombre d’hos-pitalisations dès la première injection IM de palivizumab etl’importance que celle-ci soit renouvelée tous les moisdurant la période épidémique du VRS afin de maintenir uneprotection maximale contre les infections à VRS (24). Parailleurs, certains auteurs ont pu estimer que quatre doses depalivizumab pouvaient se révéler insuffisantes pour couvrircette période, et que le coût réel d’une prophylaxie efficaceest sous-estimé (15, 20).

L’approche coût-efficacité basée sur l’espérance de vie esten théorie très attirante, car elle aborde bien le problème enterme sociétal, d’autant que le palivizumab permet uneréduction significative des durées d’hopspitalisation, desjours de supplémentation en oxygène et des admissions enunités de soins intensif pour les enfants traités et hopspita-lisés pour bronchiolite à VRS.

Cependant, il est à noter qu’en appliquant un taux de mor-talité fixe à tous les enfants hospitalisés, et en considérantque le palivizumab permet une réduction significative del’hospitalisation, les auteurs aboutissent mathématiquementà un nombre d’années de vie gagnées grâce à la prophy-laxie. Or, l’essai IMPACT ne démontre aucun bénéficesignificatif en terme de mortalité, voire même en terme desévérité de la maladie et en particulier sur le recours à laventilation assistée (15, 16, 24).

Si le modèle est par ailleurs conceptuellement et méthodo-logiquement très intéressant, les résultats de cette analyseparaissent pour l’heure peu contributifs.

Les résultats obtenus dans les deux analyses varient defaçon très importante. Néanmoins, la prophylaxie par pali-vizumab se révèle très coûteuse dans la plupart des combi-naisons explorées, quelle que soit l’approche retenue.

Dans l’étude coût-bénéfice, les résultats «favorables» (l’op-tion prophylaxie génère des économies sur la populationétudiée) sont obtenus en combinant des taux d’hospitalisa-tion de base particulièrement élevés et des coûts d’hospita-lisation très importants (68 000 à 166 000 US$). A titred’exemple, de tels coûts se rapprochent du coût globald’une allogreffe de moelle osseuse... (19).

Concernant le coût d’une hospitalisation évitée, il n’existepas a priori de valeur «seuil» de référence. Par la techniquedu “ willingness to pay ” (combien êtes-vous prêt à payerpour tel résultat, tel bénéfice ?) appliquée à un échantillonrestreint de décideurs dans le domaine de la santé, ce seuilest estimé pour l’infection à VRS à 5 800 US$ (bornesextrêmes : 1 325 à 8 700 US$) (18). Dans le cas le plus favorable à l’alternative palivizumab, cecoût est 12 000 US$ par hospitalisation évitée, mais passeen dessous de ce seuil dans certaines conditions de l’analy-se de sensibilité pour le sous-groupe d’enfants à haut risque.

De façon plus générale, les données actuellement dispo-nibles et intégrées dans les modèles font l’objet de nom-breuses controverses.

Le bénéfice apporté par le palivizumab dépend du tauxd’hospitalisation en l’absence de prophylaxie et de l’effica-cité réelle du médicament. D’après les données de l’essai IMPACT (10,6 % d’hospita-lisation sans prophylaxie, réduction de 55 % du risque avecle palivizumab), le nombre de sujets à traiter (NNT) pouréviter une hospitalisation est de 17,2 (12). Reposant uniquement sur le coût de la prophylaxie, le coûtd’une hospitalisation évitée, estimé par deux auteurs estrespectivementde 32 000 £, et de 66 000 à 216 000 US$ (4, 22).

28



Un taux d’hospitalisation sans prophylaxie de 20,2 % a étédécrit dans une étude randomisée ; cela conduirait à unNNT de 6, et améliorerait sensiblement le profil écono-mique du palivizumab (5). De même, le taux est estimé par une autre équipe à 11,2%sur une importante cohorte historique de 1 029 enfants àrisque (21). À l’inverse, d’autres auteurs décrivent des tauxd’hospitalisation inférieurs à 10,6% et estiment donc que leNNT et le coût d’une hospitalisation évitée découlant del’essai IMPACT sont largement sous-estimés (1, 23).

Les modèles présentés sont construits autour d’une réduc-tion du recours à l’hospitalisation de 55 %, observée dansl’essai IMPACT. Il est généralement difficile de reproduireen situation courante les résultats observés dans les essaisthérapeutiques (15, 16). Ce problème d’efficacité théorique(efficacy) et d’efficacité en situation réelle (effectiveness)est souvent abordé dans le domaine de la pharmaco-écono-mie et peut biaiser l’interprétation des études rattachées auxessais thérapeutiques (17).

En envisageant une efficacité totale du palivizumab (0 %d’hospitalisation), le coût par hospitalisation évitée s’élèveà 42 000 US$ (10).Les coûts pris en compte dans les études sont restrictifs, etdéfavorisent peut-être l’option palivizumab. Ils n’intègrenten effet que la première hospitalisation, et ne concernent aumaximum qu’une période de 12 mois (16). Une analysepharmaco-économique optimale devrait intégrer les éven-tuelles ré-hospitalisations. De même, les conséquences à long terme, à l’origine dedépenses de santé chroniques (asthme, insuffisance respi-ratoire…) devraient être prises en compte (2, 3). Enfin, la maladie de l’enfant, et en particulier, le recours àl’hospitalisation ont sans doute un retentissement social etfamilial, et sont donc à l’origine de coûts intangibles, maisces derniers restent difficilement mesurables (3, 25).

Conclusion

Les analyses pharmaco-économiques sont encore insuffi-santes pour établir des conclusions définitives sur l’intérêtde la prophylaxie des infections à VRS par le palivizumab.Même si les données disponibles sont limitées, il apparaîtque le “ profil économique ” du palivizumab, s’il est admi-nistré à tous les patients à risque sans discrimination, n’estpas très favorable (6, 12).

Néanmoins, le ratio coût-bénéfice et/ou coût-efficacité peutse révéler acceptable pour certains sous-groupes d’enfants àhaut risque. Il sera intéressant et indispensable de conduiredes analyses pragmatiques, en situation, pour identifier cesgroupes d’enfants (3, 15).

L’épidémiologie de l’infection à VRS et le recours à l’hos-pitalisation semblent très variables (7, 9). Ces évaluationsdevront être réalisées dans le cadre de recommandationslocales ou régionales, et de systèmes de santé définis (11).

Références bibliographiques

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3 - Connor E, Carlin D, Top F, Weisman L. Questions about pali-vizumab. Pediatrics 1999 ; 103 (2) : 535-6.

4 - Deshpande S. RSV prevention. Arch Dis Child 2000 ; 82 (1) : 88.

5 - Eppes S. Questions about palivizumab. Pediatrics 1999 ; 103(2) : 534-5.

6 - Fox J. Impact-RSV Study Group report. Pediatrics 1999 ; 104(4) : 994-5.7 - Groothuis J. The pitfalls of using managed care databases incost-effectiveness research. Pediatrics 1999 ; 104 : 1124-5.

8 - Joffe S, Escobar G, Black S, Armstrong M, Lieu T.Rehospitalization for respiratory syncytial virus among prematu-re infants. Pediatrics 1999 ; 104 (4) : 894-9.

9 - Joffe S, Lieu T, Escobar G. The critical role of population-based epidemiology in cost-effectiveness research. Pediatrics2000 ; 105 (4) : 862-3.

10 - Joffe S, Ray T, Escobar G, Black S, Lieu T. Cost-effective-ness of respiratory syncytial virus prophylaxis among preterminfants. Pediatrics 1999 ; 104 (3) : 419-27.

11 - Kneyber M, Moll H, de Groot R. Treatment and prevention of res-piratory syncytial virus infection. Eur J Pediatr 2000 ; 159 (6) : 399-411.

12 - Lee S, Robinson J. Questions about palivizumab. Pediatrics1999 ; 103 (2) : 535-6.

13 - Limat S, Woronoff-Lemsi MC, et la participation du Comité deRédaction. Nouveaux traitements de l’angor instable. Evaluationpharmaco-économique. Dossier du CNIMH 2000 ; XX1 (3) : 72-82.

14 - Marchetti A, Lau H, Magar Raf, Wang L, Devercelli G.Impact of palivizumab on expected costs of respiratory syncitialvirus infection in preterm infants : potential for savings. ClinTherap 1999 ; 21 (4) : 752-66.

15 - Moler F. RSV immune globuline prophyxasis: is an ounce of pre-vention worth a pound of cure ? Pediatrics 1999 ; 104 (3) : 559-60.

16 - Moler F, Brown R, Faix R, Gilsford J. Comments on palivi-zumab. Pediatrics 1999 ; 103 (2) : 495-7.17 - Revicki D, Frank L. Pharmacoeconomics evaluation in thereal world. Effectiveness versus efficacy studies. Pharmacoeco-nomics 1999 ; 15 (5) : 423-34.

29



Tableau I : Analyse des études selon la grille de Drummond.

Références

Marchetti (14)

Joffe (10)

modèle 1

Point de vue

Payeur

Société

Type d’étude

Analysecoût-bénéfice(non explicitedans l'article)

Analysecoût-efficacité



versus



versus



Modélisation


***Taux

d’hospitalisationsans prophylaxie :

→ cohortes,

→ essais thérapeutiques,

→ données agrégées.

***Efficacité du palivizumab :

→ Essai IMPACT

***

Coûts utilisés dans le modèle :

→ Analyses de dossiers,

→ Avis d’experts,

→ Littérature.

Modélisation


Appliquée à 8 sous-groupes

d’enfants à risque.

***Taux d’hospitalisationsans prophylaxie pourchaque sous-groupe :

→ large cohorte rétrospective***

Efficacité du palivizumab

→ Essai IMPACT

***Coûts utilisés

dans le modèle :

→ cohorte rétrospective,

→ littérature,

→ estimation des auteurs pour les coûts indirects.


Coûts directs(structure mal détaillée) :

Prévention

Infection =

Hospitalisation+

Dépenses ambulatoires


limitée à la saison àrisque

Coûts directs :

Prophylaxie+


***Coûts indirects :

Arrêt de travail d’unparent pour réaliser la

Prophylaxie+

Arrêt de travail d’unparent en cas

d’hospitalisation


étendue à 12 mois.




Réduction du recours

à l’hospitalisationet des dépensesambulatoires.

Est exprimée enunité monétaire.

Nombred’hospitalisations

évitées grâce à la

prophylaxie parpalivizumab.

Résultats

Dans la majorité des combinai-sons explorées, la prophylaxiepar palivizumab se traduit par

un surcoût important parenfant traité pour le payeur

=l’investissement dans une

prophylaxien’est pas économiquement

compensé par la réduction durecours à l’hospitalisation.

***Profil moins négatif chez les

enfants prématurés nésentre 32 et 35 semaines

de gestation, sans dysplasiebroncho-pulmonaire.

Le coût d’une hospitalisationévitée est de 12 000 US$


Dans tous les autres cas,il est supérieur à

20 000 US$.


OUI


→ Taux d’hospitalisation sans prophylaxie,


→ Coûts utilisés dans le modèle.

OUI




Commentaires CNHIM




L’absence de prise en compte descoûts indirects est dommage.



***

Les résultats les plus favorables sont obtenus avec des

coûts d’hospitalisation très élevés, a priori non transposables en

France.




***Profil médico-économique du

palivizumab peu attractif chez lamajorité des enfants à risque.

***L’analyse de sensibilité suggère un

profil plus intéressant dans un sous-groupe d’enfants à haut risque :

→ 23 à 32 semaines de gestation,

→ oxygénothérapie > 28 jours après la naissance,

→ sortie d’hospitalisation en période à risque.



18 - Robbins J, Tilford J, Jacobs R, Wheeler J, Gillaspy S,Schutze G. A number-needed-to-treat analysis of the use of respi-ratory syncytial virus immune globulin to prevent hospitalisation.Arch Pediatr Adolesc Med 1998 ; 152 : 358-66.

19 - Schwarzenbach F, Woronoff-Lemsi MC, Deconinck E,Jacquet M, Hervé P, Cahn JY. Cost analysis of allogenic bonemarrow transplantation. Hematol Cell Ther 2000 ; 42 : 148-53.

20 - Smith R, Boon R. Economic disadvantages of palivizumab.Arch Dis Child 2000 ; 82 (4) : 336.

21 - Stevens T, Sinkin R, Hall C, Maniscalco W, McConnochie K.Respiratory syncytial virus and premature infants born at 32 weeks’gestation or earlier : hospitalization and economic implications ofprophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 ; 154 (1) : 55-61.

22 - Suresh G. IMpact-RSV Study Group report. Pediatrics 1999 ;104 (4) : 993-5

23 - Thomas M, Bedford-Russell A, Sharland M. Hospitalisationfor RSV infection in ex-preterm infants-implicationsfor use ofRSV immune globulin. Arch Dis Child 2000 ; 83 (2) : 122-7.

24 - The Impact-RSV Study Group. Palivizumab, a humanizedrespiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospita-lization from respiratory syncitial virus infection in high-riskinfants. Pediatrics 1998 ; 102 (3) : 531-7.

25 - Woronoff-Lemsi MC, Limat S, et la participation du Comitéde Rédaction. Evaluation pharmaco-médico-économique de stra-tégies thérapeutiques : éléments de méthodologie. Dossier duCNHIM, 2000 ; XXI (1) : 40-51.

26 - Woronoff-Lemsi MC, Limat S et la participation du Comitéde Rédaction. Traitement actuel de l’hépatite C : place de la riba-virine. Evaluation pharmaco-économique. Dossier du CNIMH,2000 ; XXI (4) : 38-45.

32

Tableau I : Analyse des études selon la grille de Drummond. (suite 1)

Références

Joffe(10)

modèle 2

Point de vue

Société

Type d’étude

Analysecoût-eficacité



versus



Modèle identique au précédent,

avec l’intégration :

→ d’un taux de mortalité encas d’hospitalisation = 1,2 %,

→ d’une espérance de vieestimée pour chaque enfantà 75,2 ans.


Coûts directs :

Prophylaxie+


***

Coûts indirects :

Arrêt de travail d’un parentpour réaliser la prophylaxie

+Arrêt de travail d’un pa- rent

en cas d’hospitalisation+

Perte de productivité estimée à 984 000 US$

par enfant décédé intégréeà l’analyse de sensibilité.

***

Période d’étude étendue à 12 mois.




Nombre d’annéesde vie gagnées

grâce à la prophy-laxie par palivizu-

mab.

Résultats

Le coût d’une année de viegagnée est de33 000 US$


***Dans tous les autres cas,

il est supérieur à 100 000 US$.


OUI




***Intègre la perte de productivité liée

au décès d’un enfant.

Commentaires CNHIM

L’utilisation, comme critère de jugement, du nombre d’années de

vie gagnées peut être discutée. En effet, il n’a jamais été démontréd’amélioration significative de la

mortalité avec le palivizumab.



***Indépendamment de cette limitemajeure, les ratios coût-efficacitéobtenus sont très élevés, sauf dansle sous-groupe d’enfants identifié

dans l’analyse précédente.

AbstractPALIVIZUMAB IN THE RSV BRONCHIOLITIS PREVENTION

Bronchiolitis is an acute viral infection of the lower respiratory tract which affects the less 2 old infant.It is due to the respiratory syncytial virus (RSV) in 50 to 70 p.cent of cases.The F and G proteins of the viral envelop produce the formation of neutralising antibodies. This formation is low in neo-nate or infant because of the immaturity of immune response. Then the protection could be effective only after numerousand successive infections. RSV causes annual autumn–winter epidemics. In France they begin in October-November and develop during 5 to 6monthes.The managment of an acute bronchiolitis in neonates consists essentially in a symptomatic (enteral nutrition, kinesiothe-rapie, Trendelenburg’s position). It does not exist any drug treatment really efficient neither symptomatic (beta2 – stimu-lant bronchodilatators, corticoids) nor curative one (nebulized ribavirine, alfa-2a interféron, polyvalent immune globulinintravenous).Prevention is then essential: health education of the family circle, washing one’s hands… Respiratory syncitial virusimmune globulin intravenous are not commercialised in France. In this context a respiratory syncitial virus monoclonalantibody such as the palivizumab (Synagis® 50 mg, 100 mg) is very interesting. It recognises the F fusion protein in theRSV and then inhibits the fusion with the host cells. Intramusculary or intravenous 15 mg/kg monthly doses allow tomaintain optimal blood levels, i.e. slightly more than 40 mg/ml. The clinical evaluation of palivizumab is based upon only one multicentric controlled trial (IMPACT), in 1502 infants witha high risk of RSV infection.This study has showed a 55 p.cent global decrease of the hospitalization rate due to RSV and a 42 p.cent one of the hos-pitalization duration.The palivizumab has obtained a European agreement in September 1999. It is commercialised in France since August2000. It is indicated in the prevention of VRS respiratory infections in very precise and restrictive situations. As a veryexpensive drug its interest with a pharmacoeconomic point of view remains to be evaluated.

Key words : Antibodies, bronchiolitis, immune globulin, palivizumab, premature birth, RSV, review, prophylaxy.

Le Point sur Perchlorate de potassium



Dahan A*, Duhamel C*, Bonnet H*, Sarrut B* et la participation du Comité de rédaction

* SIMP – PCH - AP-HP

Remerciements : Bruno Estour (St Étienne, Sylvie Hiéronimus (Nice), Claude Jaffiol (Montpellier), Michel Malinsky (Thionville), Jean -Louis Schlienger (Strasbourg)

Le

Poi

ntsu

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RésuméLe perchlorate de potassium est fabriqué par la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (PCH) de l’Assistance Publique -Hôpitaux de Paris (AP - HP) (gélules à 100 mg et 200 mg, préparation hospitalière). La thyroïde élabore les hormones thyroïdiennes - T4 et T3 - à partir d’iode endogène et exogène et des résidus L tyrosinede la thyroglobuline ou TGB. La synthèse comporte 5 étapes : captation de l’iodure (à l’aide d’un transporteurs protéiqueou symporteur), oxydation de l’iodure(sous la dépendance de la TSH, et l’iodation des résidus tyrosine de la thyroglobu-line, incorporation de l’iode moléculaire dans la thyroglobuline (organification stimulée par la TSH et est inhibée par unexcès d’iodure), stockage et sécrétion (lyse de la thyroglobuline). Les concentrations de T3 et de T4 sont sous le contrôlede la TSH, elle-même sous le contrôle de la TRH sécrétée par l’hypothalamus. Les variations de concentration de T3 etT4 modifient la sécrétion de TSH par un rétrocontrôle négatif. Plusieurs mécanismes permettent de maintenir l’euthyroï-die en cas de surcharge iodée : diminution du transport actif de l’iodure, freinage de la lyse de la thyroglobuline, effet Wolff-Chaikoff (freinage de l’hormonogenèse mettant à l’abri d’une hyperthyroïdie, puis reprise de la synthèse avant 48 heuresprotégeant ainsi d’une hypothyroïdie).Le perchlorate empêche la captation d’iodure, et entraîne une sortie d’iodure de la cellule thyroïdienne vers la circulation(compétition avec l’iode au niveau de ses mécanismes de transport actif). Il n’a pas d’action sur l’iode organifié. Ilempêche ainsi indirectement la synthèse des hormones thyroïdiennes et provoque une augmentation réactionnelle de laconcentration plasmatique de TSH. Son absorption se fait au niveau du tractus gastro-intestinal avec obtention d’un picplasmatique environ 3 heures après.La distribution de l’ion perchlorate suit celle de l’ion iodure. Il se concentre de façonimportante au niveau de la thyroïde, de la glande salivaire et de la muqueuse gastrique. L’ion perchlorate n’est pas méta-bolisé. Son élimination se fait sous forme inchangée par voie urinaire. Il existe deux types d’hyperthyroïdie liée à une surcharge iodée, en particulier due à l'amiodarone : le type I où la surve-nue de l’hyperthyroïdie est favorisée par une pathologie thyroïdienne pré-existante ou bien une autonomie thyroïdienneavec euthyroïdie et le type II.sans pathologie thyroïdienne apparente. Le traitement du type I relève de l’association desantithyroïdiens de synthèse (qui agissent au niveau de l’organification de l’iode) et du perchlorate du fait de la complé-mentarité de leurs mécanismes d’action. Celui du type II passe par les corticoïdes.L’hypothyroïdie induite par l'iode, notamment par l’amiodarone résulte le plus souvent d’une absence d'échappement àl'effet de Wolff-Chaikoff et plus rarement d’une thyroïdite auto-immune exacerbée par l'apport d'iode. Le perchlorate depotassium, en réduisant le contenu intrathyroïdien en iode, lève le blocage de la peroxydase et constitue ainsi une alterna-tive au traitement hormonal. Le perchlorate est une alternative aux antithyroïdiens de synthèse dans la prévention de survenue d'une thyrotoxicose àl'occasion d'une surcharge iodée, notamment de l'utilisationr d’un produit de contraste iodé Enfin, le perchlorate de potassium est utilisé dans le dépistage des troubles congénitaux de l’organification de l’iode. (testau perchlorate de potassium).Des réactions éruptives, le plus souvent maculo-papulaire, des troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements), unediscrète albuminurie et surtout des atteintes hématologiques (aplasie médullaire d’évolution parfois fatale, anémie isolée,agranulocytose, leucopénie) ont été rapportés. Le risque de survenue d’effets indésirables graves étant fonction de la posologie et de la durée du traitement, la posologiene doit pas dépasser 1g/jour, pendant 2 mois au maximum. L’association aux antithyroïdiens de synthèse ne semble paspotentialiser les risques digestif et sanguin communs à ces deux spécialités.Une surveillance très stricte du bilan sanguinet rénal est nécessaire. L’apparition de toute fièvre ou infection oropharyngée doit faire interrompre le traitement et pratiquer une NFS.

Mots clés : Amiodarone, iodure, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, perchlorate de potassium, thyroïde, Wolff-Chaikoff.

Amiodarone et surcharge iodée : le renouveau du perchlorate

Les dysthyroïdies iatrogènes constituent un chapitre de plus en plus important de la pathologie thyroïdienneLithium, traitements par cytokines, produits de contraste iodés et surtout, amiodarone, en sont les principauxpourvoyeurs. Cette dernière substance dérivé benzofurane très riche en iode (75 mg d'iode pour un comprimé de200 mg avec 6 mg d'iodure absorbés) occupe le devant de la scène depuis des décennies par les défis diagnos-tiques et thérapeutiques qu'elle pose en pathologie thyroïdienne. Ses caractéristiques pharmacocinétiques, sesinterférences avec le métabolisme et les sites d'action des iodothyronines, ses vraisemblables actions immuno-modulatrices et la toxicité de son métabolite principal, la déséthylamiodarone, font que la problématique thy-roïdienne de l'amiodarone dépasse largement le cadre d'une simple surcharge iodée. Il en résulte des situationscliniques contrastées avec des tableaux paradoxaux (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) et des réponses théra-peutiques aléatoires.

L'hypothyroïdie induite par l'amiodarone est directement liée à l'importante charge iodée avec inhibition de l'hor-monogenèse par un échappement à l’effet Wolff-Chaikoff. Elle survient précocement et est d'autant plus fré-quente (3, 7 à 22 %) que la disponibilité en iode est élevée. Il s'agit principalement d'un trouble fonctionnel del'organification de l'iodure dû à l'accumulation intrathyroïdienne d'iode. Preuve en est que l'administration deperchlorate de potassium qui provoque une chasse des iodures intrathyroïdiens en réduisant compétitivement lapénétration intrathyroïdienne de l'iode et en révélant l'efflux passif de l'iode non organifié, diminue la disponi-bilité en iode et restaure l'activité de la thyroperoxydase impliquée dans l'organification de l'iodure et du mêmecoup, rétablit la fonction thyroïdienne de façon spectaculaire.En fait, la grande majorité des hypothyroïdies induites se corrige par la simple interruption de l’amiodarone.

L'hyperthyroïdie induite par l'amiodarone, plus fréquente dans nos régions à faible disponibilité en iode (1 à 13%) est nettement favorisée par la préexistence d'un goitre. Son évolution avec ou sans traitement est imprévi-sible et peut aboutir à un tableau de thyrotoxicose grave répondant mal aux antithyroïdiens de synthèse. Deuxmécanismes physiopathologiques sont en cause. Il peut s'agir soit d'un trouble fonctionnel lié à l'excès d'apporten iode, soit d'une atteinte lésionnelle par thyroïdite iodée. En l'absence de régression spontanée et du fait de l'in-efficacité des antithyroïdiens de synthèse utilisés seuls, nécessité a été faite de se tourner vers des moyens nonconventionnels lorsque l'hyperthyroïdie était prolongée : perchlorate de potassium utilisé en assocociation auxantithyroïdiens de synthèse dans le premier cas, corticoïdes dans le second. Les formes rebelles d'hyperthyroï-dies à l'amiodarone ont ainsi abouti à la redécouverte des propriétés du perchlorate de potassium, « vidangeur »d'iodure, dont l'utilisation était jusqu'ici confinée à l'exploration de quelques rares cas de troubles de l'hormono-genèse thyroïdienne. L'emploi de cette substance chimique à visée thérapeutique paraissait à haut risque en rai-son d'une réputation de toxicité « historique ». Il a fallu le défi de l'hyperthyroïdie pour que les interdits tacitessoient transgressés mettant en lumière l'appoint remarquable, mais inconstant, d'un ion perchlorate délaissédepuis près de 50 ans, à tel point qu'il est aujourd'hui l'objet d'une demande d'autorisation de mise sur le mar-ché. Le dossier du CNHIM qui lui est consacré décrit sa place dans la boîte à outil utile à la correction de lafonction thyroïdienne dans certaines situations dont la pratique nous apprend qu'elles ne sont pas exception-nelles.

Dossier 2001, XXII, 1-2 35

ÉÉ d i t o r i a ld i t o r i a lLe Point sur Perchlorate de potassium

J.L. SchliengerService de Médecine Interne et Nutrition

Hôpital de Hautepierre67000 Strasbourg



Introduction

Le perchlorate de potassium a été utilisé dans les années1950 pour traiter les hyperthyroïdies (62), l’ion perchlorateayant la même distribution dans les tissus que l’iode.Ensuite, il a été délaissé au profit des antithyroïdiens desynthèse (ATS) mieux tolérés. À partir des années 1980, leperchlorate de potassium a été utilisé dans le traitement etla prévention des dysthyroïdies induites par l'iode et en par-ticulier par l'amiodarone du fait de son mécanisme d’action.

Depuis 1988, la Pharmacie Centrale des Hôpitaux (PCH) del’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP)fabrique des gélules de perchlorate de potassium dosées à100 mg et 200 mg (préparation hospitalière).

Le perchlorate de potassium est utilisé dans le :

- traitement et prévention des dysthyroïdies induites par l’iode,

- exploration des troubles de l’organification de l’iode.

La consommation hospitalière en France est de l’ordre de28 800 unités par an pour les gélules de 100 mg et de 42 000unités pour celles de 200 mg, avec une importante rétroces-sion aux patients ambulatoires.

Physiologie de la thyroïde (28, 32, 63, 93, 116, 135)

Les hormones thyroïdiennes actives, toujours sous forme L,ou iodothyronines, sont au nombre de deux :

- la 3,5,3’5’-tétraiodothyronine ou thyroxine ou T4,

- la 3,5,3’-triiodothyronine ou T3 qui est l’hormone active.

La thyroïde élabore ces deux hormones à partir d’iodeendogène et exogène et des résidus L tyrosine de la thyro-globuline ou TGB. La thyroglobuline est une glycoprotéineiodée, d’un poids moléculaire très élevé (660 000 KD), pré-sente dans la sunstance colloïde des follicules du corps thy-roïde et sécrétée au pôle basal ou apical des follicules. Ellecontient 95 % de l’iode thyroïdien. Elle constitue la colloï-de amorphe tapissant la face interne des vésicules thyroï-diennes, en contact avec les thyréocytes.

Les hormones thyroïdiennes sont partie intégrante deschaînes peptidiques de la thyroglobuline à l’intérieur desvésicules thyroïdiennes.

En France, l’alimentation assure des apports quotidiensd’iode de l’ordre de 60 à 150 µg (68). Cet apport s’effec-tue sous forme d’iode organique, transformé en ioduresdans l’estomac et l’intestin grêle (cf Figure 1).

Synthèse des hormones thyroïdiennes

La synthèse des hormones thyroïdiennes comporte 5 étapes :captation de l’iodure, oxydation de l’iodure et iodation de latyrosine, incorporation de l’iode moléculaire dans la thyro-globuline (organification), stockage et sécrétion des hor-mones.

1. Captation

La captation de l’iodure par la glande thyroïde se fait essen-tiellement à l’aide d’un transporteurs protéique ou sympor-teur situé dans la membrane basale des cellules follicu-laires, le NIS (Natrium Iodide Symporter), selon un méca-nisme de transport actif ATPase dépendant qui fait passerl’iodure des capillaires sanguins aux thyréocytes à travers lamembrane basolatérale du thyréocyte. Ce mécanisme detransport est réversible et saturable. Il est stimulé par la thy-réostimuline hypophysaire ou TSH.

Certains anions tels le perchlorate, le pertechnétate, le per-rhénate et le thiocyanate, utilisent le même système detransport et peuvent entrer en compétition à ce niveau avecl’iodure.

36

En brefLa thyroïde élabore les hormones thyroïdiennes - T4 et T3- à partir d’iode endogène et exogène et des résidus L tyro-sine de la thyroglobuline ou TGB. La synthèse comporte 5 étapes : captation de l’iodure (à l’ai-de d’un transporteurs protéique ou symporteur), oxydationde l’iodure(sous la dépendance de la TSH, et l’iodation desrésidus tyrosine de la thyroglobuline, incorporation de l’io-de moléculaire dans la thyroglobuline (organification fai-sant intervenir la thyroperoxydase, stimulée par la TSH etest inhibée par un excès d’iodure), stockage et sécrétion(lyse de la thyroglobuline). Les concentrations de T3 et deT4 sont sous le contrôle de la TSH, elle-même sous lecontrôle de la TRH sécrétée par l’hypothalamus. Les varia-tions de concentration de T3 et T4 modifient la sécrétion deTSH par un rétrocontrôle négatif. Plusieurs mécanismes per-mettent de maintenir l’euthyroïdie en cas de surcharge iodée :diminution du transport actif de l’iodure, freinage de la lysede la thyroglobuline), effet Wolff-Chaikoff (freinage de l’hor-monogenèse par inhibition de la thyroperoxydase, mettant àl’abri d’une hyperthyroïdie, puis reprise de la synthèseavant 48 heures protégeant ainsi d’une hypothyroïdie).Les hormones thyroïdiennes interviennent dans la croissan-ce et le développement d’une part et dans l'homéostasiemétabolique d’autre part.


Dossier 2001, XXII, 3 37Figure1 : Etapes de la synthèse

Figure 1 : Étape de la synthèses des hormones thyroïdiennes au niveau du follicule thyroïdien (117)

colloïde

cellule folliculaire



2. Oxydation de l’iodureet iodation de la tyrosine

Après captation, l’étape suivante est l’oxydation de l’iodu-re sous la dépendance de la TSH, et l’iodation des résidustyrosine de la thyroglobuline en mono-iodotyrosine (MIT)et di-iodotyrosine (DIT).Il y a un transport actif de l’iodure de la cellule jusqu’à lazone apicale de la colloïde adjacente par l’intermédiaire dela pendrine.

3. Incorporation de l’iode moléculaire dans la thyroglobuline : organification

La thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3) résultent ducouplage d'iodotyrosines (MIT et DIT) par des réactionsd'oxydation catalysées par la thyroperoxydase ou TPO.Cette étape est stimulée par la TSH et est inhibée par unexcès d’iodure. La synthèse a lieu au pôle apical. Au coursde la synthèse, les hormones thyroïdiennes sont intégréesdans la thyroglobuline.

4. Stockage

Les hormones thyroïdiennes sont stockées dans les vési-cules thyroïdiennes.

Sécrétion des hormones thyroïdiennes

La sécrétion des hormones thyroïdiennes dans le sang cir-culant se fait par protéolyse de la thyroglobuline. Il se produit une endocytose de la colloïde à la partie apica-le du follicule thyroïdien à partir de la lumière folliculaire.Les gouttelettes de substance colloïde fusionnent avec leslysosomes contenant les enzymes protéolytiques qui dégra-dent totalement la thyroglobuline. Il s'ensuit la libérationdes hormones thyroïdiennes qui quittent le follicule proba-blement au niveau de la membrane basale.

La TSH active la dégradation de la thyroglobuline par sti-mulation des enzymes lysosomiales. Lors de l'hydrolyse dela thyroglobuline, des MIT et des DIT sont également libé-rées. Dans les conditions normales, MIT et DIT ne sont passécrétées en dehors de la thyroïde. Elles sont métaboliséeset l'iode, libéré sous forme d'iodure, est réincorporé dans laprotéine.

La thyroïde est la seule source de T4 tandis que la T3 pro-vient pour 20 à 30 % de la thyroïde et de la transformationpériphérique de la T4 pour le reste.

Devenir des hormones thyroïdiennes

1. Formes circulantes

Les hormones thyroïdiennes circulent sous deux formes :- une forme inactive liée aux protéines de transport, laThyroxin Binding Globulin (TBG), la Thyroxin BindingPrealbumin (TBPA) et l’albumine,

- une forme libre, active, ne dépassant pas 1 %.

2. Transformation de la T4 en T3

La T4 sécrétée par la thyroïde est transformée en T3, parélimination de l'iode en 5', à 70 à 80 %.

La T4 peut également être désiodée en position 5, ce quiconduit à la formation de 3,3',5'-triiodothyronine (T3 inver-se ou T3 reverse ou rT3), non active en tant qu'hormonethyroïdienne, et dont le rôle reste actuellement inconnu.

L'enzyme responsable de la conversion de la T4 en T3 estl'iodothyronine 5'-désiodase. Elle existe dans les tissus sousdeux formes :

- la désiodase de type I, présente dans le foie, le rein et lathyroïde, qui permet la formation de la T3 circulante utili-sée par la plupart des tissus cibles périphériques,

- la désiodase de type II, présente uniquement dans le cer-veau et l'hypophyse, qui permet la formation de T3 à l'inté-rieur de ces tissus ; en cas d'hyperthyroïdie, le taux de cettedésiodase est diminué.

3. Forme active

La T3 correspond à la forme active avec une affinité fortepour les récepteurs aux hormones thyroïdiennes, 10 foissupérieure à celle de la T4.

La demi-vie de la T4 est de l’ordre de 6 jours, alors quecelle de la T3 n’excède pas 24 heures.

Régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes (cf Figure 2)

Les concentrations de T3 et de T4 sont sous le contrôle dela TSH, elle-même sous le contrôle de la ThyrotropinReleasing Hormone (TRH) sécrétée par l’hypothalamus.

Les variations de concentration de T3 et T4 modifient lasécrétion de TSH par un rétrocontrôle négatif.

38



Figure 2 : Régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes (95)



Rôle des hormones thyroïdiennes

Les hormones thyroïdiennes possèdent deux types de fonc-tions : dans la croissance et le développement d’une part etdans l'homéostasie métabolique d’autre part.

Elles jouent un rôle primordial sur le développement dusystème nerveux central. L'absence d'hormones thyroïdiennes durant la période deneurogenèse active (jusqu'au 6ème mois post-partum chezl'homme) conduit à un retard mental irréversible et s'ac-compagne de lésions cérébrales multiples.

Chez l'adulte, les hormones thyroïdiennes interviennentdans l'homéostasie métabolique et modulent la fonctionde la plupart des organes (cœur, muscle squelettique,foie, rein, etc.).

Mécanismes d’adaptation de la glande thyroïde à une surcharge iodée

La thyroïde possède une grande faculté d’adaptation à l’ap-port iodé. Plusieurs mécanismes permettent de maintenirl’euthyroïdie.

1. Adaptation à l’iodémie circulante

Le transport actif de l’iodure diminue lorsque l’iodémieaugmente.

2. Protéolyse de la thyroglobuline

Lorsque la surcharge en iodure est progressive et prolongée,la quantité d’iode organifiée est augmentée en dépit de laréduction de la clairance thyroïdienne de l’iodure. La pro-téolyse de la thyroglobuline est alors freinée.

3. Effet Wolff-Chaikoff

L’effet Wolff-Chaikoff correspond à une variation du tauxd’organification de l’iode en fonction de la concentration eniode du milieu. Il s’exerce en cas de surcharge aiguë massi-ve en iodure. L’organification de l’iodure est alors bloquée (inhibition dela TPO), freinant ainsi l’hormonogenèse et mettant à l’abrid’une hyperthyroïdie. Cependant, un échappement à l’effetWolff-Chaikoff se produit avant 48 heures, permettant unereprise de la synthèse hormonale, protégeant ainsi d’unehypothyroïdie.

Perchlorate de potassium

Renseignements généraux et galéniquesCf Tableau I.

Renseignements physicochimiquesCf Tableau II.

Toxicologie

Aucune donnée concernant un effet mutagène ou cancéri-gène du perchlorate de potassium n’a été rapportée à dosethérapeutique chez l’homme.

Renseignements pharmacologiques

1. Mécanisme d’action

Le perchlorate de potassium empêche la captation d’iodure,et entraîne une sortie d’iodure de la cellule thyroïdiennevers la circulation.Il n’a pas d’action sur l’iode organifié.

40

En brefLe perchlorate empêche la captation d’iodure, et entraîneune sortie d’iodure de la cellule thyroïdienne vers la circu-lation (compétition avec l’iode au niveau de ses méca-nismes de transport actif). Il n’a pas d’action sur l’iodeorganifié. Il empêche ainsi indirectement la synthèse deshormones thyroïdiennes et provoque une augmentationréactionnelle de la concentration plasmatique de TSH.L’inhibition du mécanisme de concentration des iodures estobtenue dans les 30 à 60 minutes qui suivent l’administra-tion orale du produit.La concentration intrathyroïdienne des iodures peut êtreperturbée pendant 3 jours suivant la dernière prise du per-chlorate de potassium. Après administration par voie orale, l’absorption du per-chlorate de potassium se fait au niveau du tractus gastro-intestinal avec obtention d’un pic plasmatique environ 3heures après.La distribution de l’ion perchlorate suit celle del’ion iodure. Il se concentre de façon importante au niveaude la thyroïde, de la glande salivaire et de la muqueuse gas-trique. L’ion perchlorate n’est pas métabolisé. Son élimina-



Tableau I : Renseignements généraux et galéniques

Code PCH 184537 184543

Substance active Perchlorate de potassium Perchlorate de potassium

Dosage 100 mg 200 mg

Excipients Carbonate de calcium Carbonate de calcium

Forme pharmaceutique Gélules Gélules

Couleur Blanc/rouge Blanc/bleu

Présentation Étui de 10 blisters de 10 gélules Étui de 10 blisters de 10 gélulesavec étiquetage hospitalier avec étiquetage hospitalier

Mise en formeet distribution PCH AP - HP PCH AP - HP

Conservation 5 ans 5 anssans précautions particulières sans précautions particulières

PCH (AP - HP) : Pharmacie Centrale des Hôpitaux de l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

Remarque : le perchlorate de potassium est commercialisé aux Etats-Unis (PERCHLORACAP®), au Canada (PEROIDIN®) eten Italie (PERTIROID®) sous forme de gélules dosées à 200 mg. En Allemagne et en Autriche du perchlorate de sodium estcommercialisé sous forme buvable (IRINAT®) à 300 mg/ml (Autriche) et à 326,2 mg/ml (Allemagne) (76).

Tableau II : Renseignements physico-chimiques

DCI/Nom chimique Perchlorate de potassium

Point de fusion 525°C ± 10°C

Formule brute KClO4

Formule développée

Caractères organoleptiques Poudre cristalline blanche ou cristaux incoloresSubstance explosive, à manipuler avec précaution (76, 82)

Solubilités Eau : 1 partie pour 65 à 20°C et 1 partie pour 15 à 100°CAlcool éthylique : pratiquement insoluble

Masse molaire 138,55

K+

O

ClO

O

O-



1.1. Action au niveau de l’entrée des iodures

L’anion perchlorate est un puissant inhibiteur de la pénétra-tion de l’iodure dans le thyréocyte. L’analogie de sa confi-guration avec l’iode lui permet d’entrer en compétion avecce dernier au niveau de ses mécanismes de transport actifdans la thyroïde, avec une affinité supérieure.

Le perchlorate de potassium en diminuant la concentrationdes iodures dans la glande thyroïde empêche la synthèsedes hormones thyroïdiennes et provoque une augmentationréactionnelle de la concentration plasmatique de TSH.

L’inhibition du mécanisme de concentration des iodures auniveau de la glande thyroïde est obtenue dans les 30 à 60minutes qui suivent l’administration orale du perchlorate.La concentration intrathyroïdienne des iodures peut êtreperturbée pendant 3 jours suivant la dernière prise du per-chlorate de potassium. En revanche, il n’intervient pas demanière directe sur la synthèse hormonale (1, 123, 126).

1.2. Action sur le flux sortant des iodures intra-thyroïdiens

Le perchlorate de potassium favoriserait également le fluxsortant de l’iodure hors de la thyroïde par un phénomène decompétition pour un site de liaison de l’iodure sur le trans-porteur basolatéral. Le mouvement de l’iodure à travers la membrane basolaté-rale du thyréocyte vers le milieu extérieur est favorisé à lafois par le gradient de concentration de l’iodure et par la dif-férence de potentiel (100, 135).

2. Pharmacocinétique

2.1. Absorption (1)

Après administration par voie orale, l’absorption du per-chlorate de potassium se fait au niveau du tractus gastro-intestinal avec obtention d’un pic plasmatique environ 3heures après.

2.2. Distribution (1)

La distribution de l’ion perchlorate suit celle de l’ion iodure. Il se concentre de façon importante au niveau de la thyroï-de, de la glande salivaire et de la muqueuse gastrique.

2.3. Métabolisme et élimination

L’ion perchlorate n’est pas métabolisé.

Son élimination se fait sous forme inchangée par voie uri-naire. Environ la moitié de la dose administrée par voieorale est excrétée dans les urines dans les 5 heures qui sui-vent. L’autre moitié est éliminée dans les 48 à 72 heures.

Utilisations thérapeutiques

1. Traitement des hyperthyroïdies non liées à la prise d’iode

Le perchlorate de potassium a été utilisé avec succès dansles années 1950, seul ou en association à une faible dose d’antithyroïdien de synthèse, dans le traitement de la maladiede Basedow de l’adulte et de l’enfant à des posologies jour-nalières de 200 à 400 mg (42, 87, 97, 109), voire lorsque laréponse était lente ou incomplète, à des posologies allant jus-qu’à 2 g/j (5, 21, 62, 86). Mais ces fortes posologies ontdonné lieu à des effets indésirables graves à type d’agranu-locytose, d’aplasie médullaire parfois mortelle et de syn-drome néphrotique.

Il a alors été délaissé au profit des antithyroïdiens de syn-thèse, le rapport bénéfice/risque étant jugé négatif. Sonemploi a seulement persisté pour des indications nécessitantl'usage d'une dose unique, comme dans l'exploration destroubles de l'organification ou en association avec le per-technétate lors d'examen radio-isotopique.

Le perchlorate de potassium a de nouveau été utilisé dans lamaladie de Basedow au cours d’un essai clinique cherchantà évaluer l’effet immunosuppresseur des ATS en suivantl’évolution des valeurs des immunoglobulines thyréostimu-lantes (134).

42

En brefIl existe deux types d’hyperthyroïdie liée à une surchargeiodée, en particulier due à l'amiodarone : le type I où la sur-venue de l’hyperthyroïdie est favorisée par une pathologiethyroïdienne pré-existante ou bien une autonomie thyroï-dienne avec euthyroïdie et le type II.sans pathologie thyroï-dienne apparente. Le traitement du type I relève de l’asso-ciation des antithyroïdiens de synthèse (qui agissent auniveau de l’organification de l’iode) et du perchlorate dufait de la complémentarité de leurs mécanismes d’action.Celui du type II passe par les corticoïdes.L’hypothyroïdie induite par l'iode, notamment par l’amio-darone résulte le plus souvent d’une absence d'échappe-ment à l'effet de Wolff-Chaikoff et plus rarement d’une thy-roïdite auto-immune exacerbée par l'apport d'iode. Le per-chlorate de potassium, en réduisant le contenu intrathyroï-dien en iode, lève le blocage de la peroxydase et constitueainsi une alternative au traitement hormonal. Le perchlorate est une alternative aux antithyroïdiens desynthèse dans la prévention de survenue d'une thyrotoxico-se à l'occasion d'une surcharge iodée, notamment de l’'utili-sation d’un produit de contraste iodé. Le perchlorate de potassium est utilisé dans le dépistagedes troubles congénitaux de l’organification de l’iode. (testau perchlorate de potassium).Enfin, il est utilisé en médecine nucléaire pour la protectionou le blocage de la thyroïde.



Cette publication ainsi que celles faisant état de l’emploi duperchlorate de potassium dans la maladie de Basedow à defaibles posologies comprises entre 100 et 400 mg pendantplusieurs années sans survenue d’effets indésirables ontattiré de nouveau l’intérêt des cliniciens pour le perchloratede potassium (19, 97) dans les dysthyroïdies.

En effet dans les formes graves d’hyperthyroïdie liée à laprise d’iode, les ATS utilisés seuls peuvent se révéler insuf-fisants, même à fortes doses, car ils agissent au niveau del’organification de l’iode et n’empêchent pas le relargagedes stocks intrathyroïdiens déjà disponibles. Le perchloratede potassium, en entrant en compétition avec l’iodure, eninhibe sa capture et participe également à la sortie d’iodehors de la thyroïde (mais il est lui aussi sans effet sur lerelargage des hormones déjà synthétisées). Il est donclogique d’associer les ATS et le perchlorate du fait de lacomplémentarité de leurs mécanismes d’action.

2. Traitement des hyperthyroïdies liées à la prise d'iode

2.1. Généralités

* Épidémiologie

De très nombreuses spécialités contiennent de l'iode, soit-sous forme ionisée, soit le plus souvent incorporé à lamolécule organique sous forme non ionisée. L'intensité dela surcharge iodée induite par un médicament dépend deplusieurs facteurs :

- la nature minérale ou organique de l'iode,

- la concentration en iode,

- la cinétique de l'iode contenu,

- le métabolisme du médicament.

L'hyperthyroïdie induite par l'iode est relativement fré-quente. Dans les pays comme la France, où existe une relativecarence en iode, sa fréquence est de l'ordre de 6 %. Elle peut être induite par tous les médicaments contenant del'iode ainsi que par les produits de contraste.

* Physiopathologie

Classiquement, l'hyperthyroïdie liée à une surcharge iodéepeut résulter de deux mécanismes (Cf Tableau III), amenantà distinguer deux types d’hyperthyroïdie.

— Type I La survenue de l’hyperthyroïdie est favorisée par unepathologie thyroïdienne pré-existante : hyperthyroïdie déjàprésente mais méconnue, parfois fruste ou bien autonomiethyroïdienne avec euthyroïdie.

Dans les deux cas, la surcharge iodée donne lieu à une syn-thèse hormonale accrue au niveau des nodules autonomisés.

— Type II (hyperthyroïdie induite en l'absence de patholo-gie thyroïdienne apparente)Lorsque l’hyperthyroïdie survient, les hormones thyroï-diennes stockées dans la colloïde et déversées dans la cir-culation vont bloquer la sécrétion de TSH. En l'absenced'autonomisation du parenchyme thyroïdien, la captationd'iode est stoppée (ce que traduit l'absence d'image scinti-graphique).

Les critères diagnostiques permettant la distinction entre letype I et le type II ne sont pas toujours aussi nets rendant laprise en charge thérapeutique plus complexe. L’échographie Doppler de la thyroïde est intéressante et plusaccessible que le dosage de l’interleukine 6.

* Traitement

La surcharge iodée, en particulier due à l'amiodarone, peutêtre responsable de dysthyroïdies ou aggraver une patholo-gie préexistante. Son évolution est habituellement favorable à l'arrêt du trai-tement, sa régression étant généralement liée à la demi-viedu médicament. Les délais de guérison ou d’amélioration sont fonction dutype d’hyperthyroïdie concernée. Ainsi, dans certains cas,l'intensité de la symptomatologie, les pathologies associéesou la lenteur de la guérison spontanée rendent nécessairesun traitement.

Le perchlorate de potassium par ses propriétés pharmacolo-giques présente un intérêt thérapeutique dans la prise encharge de ces dysthyroïdies (14, 15, 46, 101, 126). Parexemple, un cas d’hyperthyroïdie liée à la prise d’iodecontenu dans un médicament antiasthmatique a été traitéavec succès par l’association de 400 mg/jour de propyl-thiouracile et de 900 mg/jour de perchlorate de potassiumpendant 40 jours puis par propylthiouracile uniquement.L’euthyroïdie a été obtenue en 3 mois (12).

2.2. Cas spécifique de l’amiodarone

* Épidémiologie

L'amiodarone, par ses caractéristiques pharmacologiques,reste la principale substance active responsable d’hyperthy-roïdie (28, 69, 118). La population nécessitant un traitement par amiodarone estgénéralement âgée et souvent atteinte d’une dysthyroïdieprésente ou latente. L'amiodarone est alors le facteur causalaggravant ou révélateur de cette pathologie. Ainsi unehyperthyroïdie survient, selon les auteurs, chez 3 à 12 %des sujets traités par amiodarone en touchant préférentielle-ment les hommes (14, 17, 28, 39, 44, 46, 64, 70, 73, 75, 84,101, 103, 104, 128, 129, 132, 133, 136).

43



* Bilan thyroïdiensous amiodarone

L ' a m i o d a r o n einduit une modifi-cation systéma-tique du bilan thy-roïdien, résuméedans le tableau IV,sans avoir pourautant de retentis-sement clinique.

* Diagnostic

Le diagnostic d'hyperthyroïdie sous amiodarone peut êtredifficile car souvent masqué par la maladie cardiaque sousjacente et par l'effet anti-adrénergique de l'amiodarone.

— Cliniquement, l'hyperthyroïdie est le plus souvent fruste(peu de sudations, de tremblements, de nervosité).

Elle peut aussi se manifester par un tableau clinique carac-térisé par un amaigrissement massif et une grande faiblessemusculaire) qui peut égarer le diagnostic, ou un tableau dedéfaillance cardiaque chez des sujets le plus souvent âgés etfragiles (angor, troubles du rythme).Elle doit être suspectée devant une perte pondérale avec uneanorexie, une asthénie ou la réapparition de troubles durythme. Le goitre est habituellement absent. L'hyperthyroïdie indui-

te par l'amiodarone est généralementbien tolérée en particulier au niveau

cardiaque ; cepen-dant des cas mor-tels ont été décrits.

Dans le type I,l’hyperthyroïdie

44

Duréede traitement

T3 libre

T4 libre

TSH

Diminutionou

Limite basse de la normale

Augmentation

Augmentation

Normale basse

Normale hauteou

Augmentationmodérée

Normale

1 - 3 mois > 3 mois

Tableau IV : Bilan thyroïdien sous amiodarone (d’après 67)

Pathologie thyroïdienne sous-jacente

Fixation iode131

ou iode123

radioactif

Pathogénie

Interleukine 6plasmatique

Traitement

Évolution

Oui

Normale ou augmentée

Synthèse hormonale accrue

Légère augmentation

Perchlorate potas-sium (+ antithyroï-diens de synthèse)

—

Non

Basse ou supprimée

Libération hormo-nale excessive pardestruction des fol-licules thyroïdiens

Forte augmentation

Corticoïdes

Hypothyroïdie possible

Fonctionnel (Type I)

Lésionnel (Type II)

Tableau III : Hyperthyroïdie sous amiodarone, mécanismes {d’après (8, 136)}.

peut se manifester très précocément au cours des deuxsemaines qui suivent le début du traitement par amiodaro-ne. Dans le type II, elle peut survenir plusieurs mois oumême plusieurs années après le début du traitement oumême jusqu’à 12 à 18 mois après l’arrêt du traitement paramiodarone.

L'existence d'un goitre multinodulaire et/ou un traitementprolongé constituent des facteurs favorisants.

— Biologiquement, les taux de TSH sont effondrés et nonstimulables, les taux de T4 totale ainsi que ceux de la frac-tion libre sont franchement augmentés. Les taux de T3 libresont plus tardivement augmentés du fait des effets métabo-liques de l'amiodarone. Actuellement le dosage radio-immunométrique ultrasensible de la TSH (TSHu) à l’aided’un anticorps monoclonal dirigé contre la sous-unité βspécifique de la TSH permet à lui seul le diagnostic (13, 18,25, 40, 44, 74, 102, 104, 105, 108, 131, 132, 133).

* Traitement

La majorité des hyperthyroïdies liées à l'amiodarone régres-sent spontanément, quelle que soit leur intensité, en un àquinze mois suivant l'arrêt du traitement (4 à 6 mois pour letype II). Pour le type I (sur pathologie thyroïdienne pré-existante), il n’y a pas toujours de régression spontanée.

Dans certains cas, où le traitement ne peut pas être inter-rompu et où l'hyperthyroïdie ne diminue pas voire s'aggra-ve, un traitement doit être entrepris.

Le perchlorate de potassium, s'opposant compétitivementau captage de l'iode, peut être utilisé en association avec desATS (9, 23, 27, 44, 45, 70, 77, 78, 79, 80, 91, 96, 105, 107,111, 126, 127, 132). Cf tableaux VI.

* En conclusion

La prise en charge thérapeutique d’une hyperthyroïdie liéeà la prise d’amiodarone est délicate, étant donnée la trèslongue demi-vie de ce médicament.

Un traitement par iode radioactif ne peut être envisagé qu’encas de persistance de la captation d’iode par la thyroïde.

La chirurgie n’est à employer qu’après échec des traite-ments médicaux, ou si le pronostic vital est mis en jeu. Le recours aux corticoïdes est, en principe, réservé auxhyperthyroïdies associant une élévation des taux d’interleu-kine 6 et une fixation négligeable de l’iode (hyperthyroïdiede type II).

— Dans les hyperthyroïdies de type I liées à la prise d’iode,le perchlorate de potassium - inhibiteur du transport desiodures réalisant une vidange de l’iode intrathyroïdien -,simplifie la prise en charge des malades. À l’arrêt de l’amiodarone, il entraîne une normalisation hor-



monale rapide tout en restaurant l’efficacité des antithyroï-diens de synthèse. Il a parfois été employé en monothérapie. Aujourd’hui, laplupart des auteurs l’utilisent en association avec un ATSdont il renforce l’action sur l’inhibition de la captation d’iode.

La dose initiale journalière recommandée comprise entre800 à 1000 mg est administrée en 4 à 5 prises ; puis, selonles auteurs, soit le traitement est maintenu à la même poso-logie pendant 40 jours, soit une réduction des doses inter-vient après 2 à 4 semaines pour atteindre une posologied'entretien comprise entre 200 et 400 mg.

En raison de sa toxicité hématologique et rénale, la posolo-gie ne doit pas excéder 1 g/jour et le traitement ne doit passe poursuivre au-delà de 2 mois, la dose cumulée de per-chlorate de potassium ne devant pas excéder 60 à 70 g.Toutefois, certains auteurs rapportent l’expérience de traite-ments plus prolongés à la dose de 400 mg/j.Chez des patients pour lesquels l’arrêt de l’amiodaronen’est pas possible, l’association perchlorate de potassium etATS permet la poursuite du traitement tout en traitant l’hy-perthyroïdie liée à prise d’amiodarone (24, 25, 33, 44, 48,50, 81, 89, 106, 119).

De nombreuses études comparatives ou de suivi ont été réa-lisées sur ce sujet (Cf Tableaux VI).

— Dans les hyperthyroïdies de type II et en l'absence d'au-tonomisation du parenchyme thyroïdien, la captation d'iodeétant stoppée, le perchlorate n’est pas utile. Il en est demême pour les ATS. En effet, dès que la thyrotoxicose s'ins-talle, il n'y a plus de captation d’iodure mais il n'y a pas nonplus de synthèse hormonale.Le traitement repose sur l’utilisation des corticoïdes.

3. Traitement des hypothyroïdies induites par l'iode

3.1. Épidémiologie

L’hypothyroïdie induite par l'iode survient dans des régionsoù l'apport en iode est important, ce qui explique en partiela grande disparité des fréquences de survenue retrouvéedans la littérature, comprise entre 3,7 et 22 %. Elle peut être induite par tous les médicaments contenant del'iode ainsi que par les produits de contraste. L'amiodarone, par ses caractéristiques pharmacologiques,reste le principal produit responsable de cette pathologie.Environ 10 % des sujets âgés traités par amiodarone ont unehypothyroïdie (64, 68, 130, 131).

3.2. Physiopathologie

Cf Tableau V

* Généralités

L’hypothyroïdie induite par l’iode résulte le plus souventd'un trouble fonctionnel, d’une absence d'échappement àl'effet de Wolff-Chaikoff. Plus rarement, elle résulte d'unmécanisme lésionnel, une thyroïdite auto-immune exacer-bée par l'apport d'iode.

La présence d'anticorps circulants - anticorps anti-thyroï-diens, anti-TPO et antithyroglobuline -, ou l'existence d'an-técédents thyroïdiens sont des facteurs favorisants.

* Cas spécifique de l’amiodarone

L'hypothyroïdie survient généralement au cours des 18 pre-miers mois de traitement, rarement après 2 ans et touchepréférentiellement les femmes.

Ni la durée, ni la posologie du traitement par amiodarone nesont des facteurs prédictifs (16, 28, 46, 64, 118, 133).

Il s'agit d'une hypothyroïdie pauci-symptomatique, dedécouverte biologique, associant à des degrés divers :

- des signes généraux : asthénie, prise de poids, anorexie etfrilosité ;

- des manifestations cutanéo-muqueuses : sécheresse cuta-née, myxœdème, infiltration des muqueuses ;

- des manifestations cardiovasculaires : les plus fréquentessont la bradycardie, la diminution d'amplitude du pouls etl'assourdissement des bruits du cœur ; l'hypertension arté-rielle est retrouvée chez 15 à 20 % des hypothyroïdiens,prédominant chez les femmes de plus de 50 ans ;

- des manifestations neuromusculaires : crampes, myalgies,paresthésies, syndrome du canal carpien ;

- des manifestations digestives : constipation, météorismeabdominal ;

- des manifestations psychiatriques : ralentissement psy-chomoteur, dépression ;

- des manifestations ostéo-articulaires touchant surtout lesgrosses articulations ;

- des troubles des règles, une galactorrhée chez la femme ;

- une baisse de la libido et des troubles de l'érection chezl’homme ;

- des manifestations biologiques : anémie le plus souventmacrocytaire, tendance hémorragique par diminution del'adhésivité plaquettaire, hyperlipoprotéinémie.

À la différence des hypothyroïdies par surcharge iodée oùla présence d'un goitre est classiquement observée, le déve-loppement d'un goitre est inhabituel sous amiodarone.

3.3. Diagnostic

* Cliniquement, le diagnostic clinique d'hypothyroïdie, en

45



l'absence de goitre, peut rester longtemps méconnu, lasymptomatologie pouvant être attribuée à la pathologie car-

diaque associée ouà l'amiodarone (4,47, 55, 123).

* Biologiquement,l’élévation de laTSH est l'examenle plus fiable per-

mettant le diagnostic d'hypothyroïdie. Cependant une élé-vation discrète de la TSH pendant les 3 premiers mois detraitement peut résulter de l'action propre de l'amiodarone.

En cas de doute, l'absence d'une réponse tardive de T3 et T4lors du test de stimulation à la TRH permet d'établir le dia-gnostic d'hypothyroïdie. Le dosage de la TSH ultrasensible(TSHu) a limité le recours à ce test.

Enfin, pour évaluer la responsabilité de l’iode dans la sur-venue d’une hypothyroïdie, une scintigraphie peut être réa-lisée. Elle objective le plus souvent une capture des isotopesnormale, en dépit de l’hypofonctionnement thyroïdien et dela surcharge en iode. De même, le test de chasse des iodurespar le perchlorate est le plus souvent positif (2, 15, 16, 38,46, 56, 71, 104, 108, 132).

3.4. Traitement

La majorité des hypothyroïdies régresse dans les 2 à 4 moissuivant l'arrêt du traitement par amiodarone (15).

Dans certains cas, l’hypothyroïdie doit être corrigée rapide-ment, lorsque le traitement ne peut être interrompu ou lors-qu’elle est mal supportée.

Le perchlorate de potassium, en réduisant le contenu intra-thyroïdien en iode, lève le blocage de la peroxydase etconstitue ainsi une alternative au traitement hormonal.

Un certain nombre d’études comparatives ou de suivi ontété réalisées sur ce sujet (Cf Tableaux VII).

3.5. En conclusion

L'utilisation de perchlorate de potassium peut être envisa-gée dans le traitement d'une hypothyroïdie sévère liée àl'amiodarone bien que le traitement usuel demeure la sub-stitution hormonale.

Le perchlorate de potassium entraîne une normalisationplus rapide des hormones thyroïdiennes qu’un traitementpar L-thyroxine seule. Cette correction brutale de l'hypo-thyroïdie pousse à recommander une posologie initialecomprise entre 500 et 600 mg/jour afin d'éviter toute aggra-vation de l'état cardiaque du patient. Le traitement par per-chlorate de potassium doit être poursuivi pendant 4 à 6semaines pour éviter toute rechute éventuelle.

4. Prévention des dysthyroïdies induites par l'iode

Le perchlorate paraît intéressant dans la prévention de sur-venue d'une thyrotoxicose à l'occasion d'une surchargeiodée, notamment chez un patient présentant un goitre auto-nomisé et chez qui il est indispensable d'utiliser un produitde contraste iodé, par exemple pour faire une artériographieou un scanner...

Dans cette indication, il peut remplacer les ATS.

4.1. Prévention des hyperthyroïdies induites par une sur-charge iodée aiguë

* Épidémiologie

Des antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie,un goitre ou des valeurs de TSHu < 0,10 µU/ml avant trai-tement doivent être considérés comme des facteurs derisque de complication thyroïdienne lors de l’instaurationd’un traitement comprenant de l’iode (3, 26, 37, 72, 92, 127).

Une liste exhaustive des médicaments contenant de l’iodedoit être portée à la connaissance des patients ayant desantécédents thyroïdiens. Celle-ci peut être obtenue à l’aide de Thériaque, banque dedonnées sur le médicament, accessible : - sur minitel - 3616 code CNHIM- sur internet - www.theriaque.org* Traitement

Un traitement préventif par perchlorate de potassium ou desodium associé ou non à un ATS peut être envisagé pourchaque acte programmé où existe une surcharge iodée aiguëet brève (65).

4.2. Prévention des dysthyroïdies par surcharge iodéechronique

* Recherche des facteurs de risque

En cas de traitement provoquant une surcharge iodée chro-nique comme l’amiodarone, les facteurs de risques doiventêtre systématiquement recherchés.

Un examen clinique avec palpation de la thyroïde - com-plétée éventuellement par une échographie -, et le dosage

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Tableau V : Hypothyroïdie sous amiodarone, mécanismes {d’après (130, 131)}

Mécanisme

Fixation ioderadioactif

Test de déchargesous perchlorate

Anticorps anti-thyroïdiens

Évolution

Trouble de l'organification

Conservée ou augmentée

> 15 %

+/-

Régression

Diminution duparenchyme fonctionnel

Diminution

Ininterprétable

++

Pas de régression

FonctionnelleAtteinte Lésionnelle



systématique de la TSH doivent être pratiqués avant la miseen route d’un traitement par amiodarone puis tous les 6mois pendant le traitement et l’année suivant son interrup-tion (102, 103, 124).

* Traitement

— Chez un patient qui a présenté une dysthyroïdie lorsd’un traitement contenant de l’iode et en particulier del’amiodarone, il existe un risque de récidives lors de la réin-troduction d’un tel traitement. Le perchlorate de potassiumbloquant la pénétration intrathyroïdienne de l’iodure peutêtre utilisé pour préserver la fonction thyroïdienne chez detels patients (96, 106, 128).

— Chez un patient à haut risque, des mesures préventivespeuvent être envisagées pour éviter une récidive qui pour-rait mettre en jeu la vie du sujet. Le traitement préventif de choix reste l’iode radioactif.Cependant pour être actif, il doit être entrepris sur une glan-de totalement désaturée. La thyroïdectomie peut être discutée après retour à l’euthyroïdie. Si un traitement radical est impossible à réaliser en raisonde l’urgence de la reprise d’un traitement par amiodaroneou de la persistance d’une saturation de la glande, un traite-ment d’une durée limitée par perchlorate de potassium peutse justifier (44, 45, 58, 98, 124, 127, 133).

5. Utilisation du perchlorate de potassium dans l’exploration des troubles de l’organification de l’iode

Test au perchlorate de potassium

5.1. Introduction

Le test au perchlorate de potassium ou test de décharge del’iode radioactif par le perchlorate est considéré depuis lesannées 1960 comme une méthode sensible et spécifique dedétection des troubles de l’organification de l’iode, congé-nitaux ou acquis (36, 54, 113, 126).5.2. Principe

Lorsque la thyroïde est normale, la pénétration intracellu-laire est l’étape limitante du métabolisme de l’iode. En rai-son de leur organification, une faible accumulation desiodures est observée. Si la capacité d’organifier l’iode est altérée ou débordée,une accumulation intrathyroïdienne d’iodures se produit.Cependant, la captation de l’iode reste conservée, d’unepart par stimulation de la TSH - la production d’hormonesthyroïdiennes étant réduite -, et d’autre part en raison d’undéfaut de production des protéines organifiées qui rétro-contrôlent négativement la pénétration de l’iode.

5.3. Réalisation

L’iode 131 utilisé dans le passé est de nos jours délaissé au

profit de l’iode 123 irradiant moins le patient. Habituellement, 0,4 à 1 gramme de perchlorate de potas-sium sont donnés par voie orale, quelques heures, voirevingt-quatre heures après l’administration d’iode radioactif,pour permettre de visualiser d’une part la captation d’iodepar la thyroïde et d’autre part d’évaluer l’affinité maximalede la glande pour l’iode.

Le test au perchlorate sera difficile à interpréter si le capta-ge de l’iode est inférieur à 5 %. L’administration de perchlorate de potassium permet de tes-ter la transformation de l’iodure en iode organique. Il y aune décroissance brutale du captage de l’iode, maximale àla trentième ou soixantième minute.

Le test est considéré comme pathologique si la chute de laradioactivité est supérieure à 10 % au cours des 60 minutesqui suivent l’administration de perchlorate de potassium.

Lorsque le défaut d’organification est sévère, la décroissan-ce peut excéder 50 % (29, 43, 49, 51, 54, 126).

Pour dépister les troubles latents de l’organification, la sen-sibilité du test au perchlorate peut être augmentée en admi-nistrant conjointement à l’iode radioactif, 0,5 mg d’iodurede sodium.

La captation de l’iode est mesurée à trois heures et immé-diatement après administration par voie orale de 1 g de per-chlorate de potassium. La décroissance de la radioactivitépeut excéder 20 % au cours de troubles même mineurs del’organification (114, 126).

5.4. Utilisation

- Le test au perchlorate est utilisé dans le dépistage destroubles congénitaux de l’organification de l’iode.Ces troubles peuvent être importants, à l’origine d’hypo-thyroïdies franches avec goitre, ou moins sévères, respon-sables de goitres familiaux euthyroïdiens.

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Tableau VI : Perchlorate de potassium - Études cliniques : hyperthyroïdies liées à l’amiodarone.


Treatment of amiodarone associated thyrotoxicosis by simultaneous administration of potassium perchlorate and methimazole - 1986 (79).

MéthodologieÉtude comparative. 23 patients : de 32 à 77 ans (13 hommes)

Schéma posologique- Groupe A (n = 9) : sans traitement.- Groupe B (n = 6)

Méthimazole : 40 mg/j, per os.- Groupe C (n = 8) Perchlorate de potassium : 1 g/j per os.Méthimazole : 40 mg/j, per os.

MéthodologieÉtude comparative. 55 patients : de 28 à 77 ans (32 hommes)

Schéma posologique- Groupe A (n = 11) : sans traitement- Groupe B (n = 17)

Méthimazole : 40 mg/j, per os.- Groupe C (n = 27) Perchlorate de potassium : 1 g/j per os.Méthimazole : 40 mg/j, per os.

MéthodologieÉtude comparative. 58 patients : âge non renseigné.

Schéma posologique- Perchlorate de potassium : 1 g/j per os.

- Propylthiouracile, carbamizole :posologie non renseignée, per os.

MéthodologieÉtude comparative. 9 patients : âge de 35 à 82 ans (5 hommes).

Schéma posologique- Groupe A (n = 3) : sans traitement.- Groupe B (n = 6)Perchlorate de potassium : 1 g/j per os.

RésultatsObtention de l’euthyroïdie :- groupe C en 16 à 36 jours à l’exception d’unpatient (3,5 mois).- groupes A et B : au mieux en 2 à 4 mois.

Tolérance - Leucopénie au 40ème jour.- Gastralgies.

RésultatsObtention de l’euthyroïdie :- groupe C en 6 à 90 jours à l’exception d’unpatient (3,5 mois).- groupes A et B : au mieux en 3 à 9 mois.

Tolérance Neutropénie transitoire chez un patient.

RésultatsObtention de l’euthyroïdie :- perchlorate de potassium : en 1,1 mois,- propylthiouracile : en 2,7 mois,- carbamizole : en 2,2 mois.

Tolérance Aucun effet indésirable rapporté.

RésultatsObtention de l’euthyroïdie :- groupe B en 2 semaines.- groupe A : au mieux en 95 et 180 jours.


InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique à l’amiodarone.

Évaluation- Taille de la thyroïde.- T3 et T4 totale et libre.- TSH.

Durée de l’étude : 40 jours.

InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique à l’amiodarone.

ÉvaluationBilan thyroïdien clinique et biologique.

Durée de l’étude : 15 à 45jours.

InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’iode.

ÉvaluationBilan thyroïdien clinique et biologique.

Durée de l’étude : 1,5 à 5 mois.

InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’amio-darone.

ÉvaluationT3 et T4 libre, TSH.

Durée de l’étude : 9 à 34 jours.

Amiodarone : A common source of iodine-induced thyrotoxicosis - 1987 (81).

Aspects cliniques et thérapeutiques des hyperthyroïdies induites par l’iode dans une région iodo-déficiente (Auvergne) - 1992 (24).

Short term administration of potassium perchlorate restores euthyroidismin amiodarone iodine-induced hypothyroidism - 1986 (80).



Tableau VI : Perchlorate de potassium - Études cliniques : hyperthyroïdies liées à l’amiodarone (suite 1).


Delayed control of iodine-induced thyrotoxicosis with a thionamide after KCIO4 withdrawal - 1988 (12).

MéthodologieÉtude de cas. 1 patient âgé de 60 ans.

Schéma posologique- Perchlorate de potassium : 900 mg/j per os.

- Propylthiouracile : 400 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de cas. 1 patient âgé de 60 ans.

Schéma posologique- Perchlorate de potassium : 1 g/j per os.- Méthimazole : 40 puis 60 mg/j per os.- Propylthiouracile : 400 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de suivi. 9 patients (7 hommes), âgés de 41 à 78 ans


- Propylthiouracile :800 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de cas. 1 patient de 66 ans.


- Méthimazole :15 puis 30 mg/j per os.

RésultatsObtention de l’euthyroïdie en 3 mois après trai-tement associant perchlorate de potassium etpropylthiouracile pendant 40 jours, puis pro-pylthiouracile seul.


RésultatsAprès échec d’un traitement de 15 jours parméthimazole, le perchlorate de potassium a étéassocié. Au 8ème jour, dès normalisation de T3,le perchlorate de potassium a été arrêté.L’hyperthyroïdie a récidivé bien que les poso-logies de méthimazole puis de propylthiouraci-le aient été augmentées.

Tolérance Éruption cutanée sous méthimazole et propyl-thiouracile.

Résultats- T4 libre : normalisation au maximum en 9semaines.- T3 libre : normalisation en 6 à 19 semaines.- L’évolution clinique a suivi une évolutionparallèle à celle des valeurs biologiques.


Résultats- L’hyperthyroïdie résistante au méthimazole aété traitée par l’adjonction de perchlorate depotassium.- Un arrêt à 2 semaines du perchlorate de potas-sium a provoqué une rechute qui a été traitéeavec succès par 10 jours supplémentaires deperchlorate de potassium.


InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’iode.

ÉvaluationT3 et T4 libre.



ÉvaluationT3 et T4.



Évaluation : T3 et T4 libres, TSH.

Durée de l’étude : jusqu’àobtention de l’euthyroïdie.


Évaluation : T3 et T4.

Durée de l’étude : 3 semaines.

Failure to control hyperthyroidism with a thionamide after KClO4 withdrawal in a patient with amiodarone associated thyrotoxicosis - 1987 (27).

Amiodarone induced hyperthyroidism : assessement of the predictive value of biochemical testing and response to combined therapy using propylthiouracil and potassium perchlorate - 1988 (91).

More on KClO4 and amiodarone associated thyrotoxicosis - 1988 (23).





Cardio-thyréoses graves induites par l’amiodarone. Intérêt du perchlorate de potassium - 1989 (111).

MéthodologieÉtude de cas. 4 patients (1 homme)Âge moyen : 61 ans (46-75).

Schéma posologique- Perchlorate de potassium :

1 g/j per os.- Propylthiouracile :

600 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de cas. 3 patients (sexe nonrenseigné).Âge moyen : 65 ans (59-71).


- Méthimazole : 40 mg/j per os.- Propylthiouracile :400 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de cas. 7 patients (âge et sexe non renseignés).


- Carbimazole :45 à 60 mg/j per os.

RésultatsAprès échec d’un traitement par antithyroïdiensde synthèse seuls ou associés aux corticoïdes,un traitement par perchlorate de potassium aété institué pendant 78 jours en moyenne, à uneposologie totale moyenne de 78 g (46 - 160).Une amélioration clinique a été observée dès le8ème jour de traitement.

Tolérance Anémie arégénérative : survenue chez unepatiente décédée dans un tableau de démence ;non imputée formellement au perchlorate depotassium.

RésultatsChez des patients pour lesquels l’arrêt del’amiodarone n’est pas possible, l’associationperchlorate de potassium et antithyroïdiens desynthèse a permis la poursuite du traitementtout en traitant l’hyperthyroïdie liée à l’amio-darone.

Tolérance Méthimazole : réaction allergique.

RésultatsLe perchlorate de potassium en associationavec le carbimazole a permis, chez 6/7 patients,de traiter une hyperthyroïdie liée à la prised’amiodarone et résistant à l’arrêt de celui-ci.

Tolérance Leucopénie après 3 semaines de traitement parle perchlorate de potassium.

InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’amio-darone

ÉvaluationClinique, T3, T4 libre, TSHu.


InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’amio-darone.Poursuite du traitement paramiodarone.

Évaluation : T3 et T4 libre, TSH.


InclusionHyperthyroïdie clinique et biolo-gique liée à la prise d’amiodarone.

Évaluation : hormones thyroïdiennes.

Durée de l’étude :11 semaines (3 à 38).

MéthodologieÉtude de cas. 2 patients (hommes)18 et 65 ans.


- Carbimazole :40 mg/j per os.

RésultatsChez des patients pour lesquels l’arrêt de l’amio-darone n’est pas possible, l’association per-chlorate de potassium et antithyroïdiens de syn-thèse a permis la poursuite du traitement touten traitant l’hyperthyroïdie liée à l’amiodarone.


InclusionHyperthyroïdie clinique et biolo-gique liée à la prise d’amiodarone.

Évaluation : T3, T4, T4L, TSH.

Durée de l’étude :4 à 6 mois.

Treatment of amiodarone induced hyperthyroidism with potassium perchlorate and methimazole during amiodarone treatment - 1989 (96).

Le perchlorate de potassium dans l’exploration et le traitement des maladies thyroïdiennes - 1991 (126).

Two cases of amiodarone-induced thyrotoxicosis successfully treated with a short course of antithyroid drugs while amiodarone was continued - 1994 (119).





Correction de l’hyperthyroïdie à l’amiodarone par le perchlorate de potassium sans interruption de la prescription - 1995 (106).

MéthodologieÉtude de cas. 2 patients (âge et sexe non renseignés).


- Carbimazole :60 et 80 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de cas. 2 patients (1 homme).33 et 38 ans.

Schéma posologique- Perchlorate de potassium : patient 1 : 400 puis 200 mg/j per os,patient 2 : 400 puis 800 mg/j per os.

- Propylthiouracile :450 et 500 mg/j per os.

MéthodologieÉtude de suivi. 12 patients (9 hommes),Âge moyen : 64 ans (31-76)


- Méthimazole :30 mg/j per os.

RésultatsChez des patients pour lesquels l’arrêt del’amiodarone n’est pas possible, l’associationperchlorate de potassium et carbimazole a per-mis la poursuite du traitement tout en traitantl’hyperthyroïdie liée à l’amiodarone.


RésultatsLe perchlorate de potassium administré soitseul pendant 50 jours, soit en association aupropylthiouracile pendant deux mois a permisune normalisation du bilan thyroïdien.

Tolérance - Gastrite après deux mois de traitement parperchlorate de potassium et propylthiouracile.- Pancytopénie : propylthiouracile 450 mgaprès 20 jours de traitement.

Résultats- Diminution des taux de T3 libre et d’IL-6après 4 semaines de traitement.- Rechute de l’hyperthyroïdie améliorée souscorticothérapie chez 4/5 patients.


InclusionHyperthyroïdie clinique et bio-logique liée à la prise d’amio-darone

ÉvaluationT4 libre.

Durée de l’étude : 8 semaines.


Évaluation : T4 libre.

Durée de l’étude :50 jours à 2 mois.

InclusionHyperthyroïdie fonctionnelleliée à la prise d’amiodarone.

Évaluation : T3 et T4 libres, IL-6.

Durée de l’étude :18 à 40 jours.

MéthodologieÉtude de cas. 11 patients (4 hommes)Âge moyen : 50 ans (11-90).


- Prednisone : 40 mg/j, per os.- Propylthiouracile : 300 à 600 mg/j per osou Carbimazole : 30 mg/j per os.

RésultatsL’association de perchlorate de potassium et d’an-tithyroïdiens de synthèse traite la majorité deshyperthyroïdies liées à la prise d’amiodarone.Les corticoïdes ne sont efficaces que dans leshyperthyroïdies associant une thyroïde normale etdes valeurs d’interleukine-6 élevée.


InclusionHyperthyroïdie liée à la prised’amiodarone.

Évaluation : T4 libre, IL-6.


Perchlorate de potassium dans le traitement de l’hyperthyroïdie avec surcharge iodée - 1995 (90).

Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis, a difficult challenge: results of a prospective study - 1996 (9).

Traitements de l’hyperthyroïdie induite par l’amiodarone : Corticoïdes ou perchlorate de potassium ? Qu’apporte le dosage d’interleukine-6 ? - 1997 (78).





L’hyperthyroïdie à l’amiodarone : aspects thérapeutiques à partir d’une série de 64 patients - 1999 (45).

MéthodologieÉtude de suivi. 11 patients (6 hommes)Âge : 41 à 80 ans

Schéma posologiquePerchlorate de potassium : - 1 g/j per os, pour 10 patients.- 600 mg/j per os, pour 1 patient.

MéthodologieÉtude de cas. 22 patients (7 hommes).Âgés de 22 à 88 ans.

Schéma posologiquePerchlorate de potassium : 1 g/j, per os.

MéthodologieÉtude de suivi. 64 patients Âge et sexe non précisés.

Schéma posologique- Perchlorate de potassium : posologie non renseignéeper os.

Résultats- Le perchlorate de potassium constitue un trai-tement rapidement efficace des hyperthyroïdiesliées à une surcharge iodée.- Dans les hypothyroïdies, la correction brutalede la carence hormonale incite à préconiser uneposologie initiale comprise entre 500 et 600 mg/j.


Résultats- Le perchlorate de potassium associé aux anti-thyroïdiens de synthèse traite efficacement leshyperthyroïdies induites par l’amiodarone. - Dans les hypothyroïdies, son action étantrapide et souvent transitoire, la durée du traite-ment doit être d’au moins 3 semaines.


Résultats34 patients ont été traités par perchlorate depotassium seul ou en association à des antithy-roïdiens de synthèse ou à une corticothérapie,pendant 60 jours en moyenne (9 à 365).Il a été inefficace chez 11 patients.


InclusionDysthyroïdie liée à la prised’amiodarone

ÉvaluationT3 et T4 libre, TSHu.


InclusionDysthyroïdie liée à la prised’amiodarone

Évaluation : T3 et T4 libre, TSH.


InclusionHyperthyroïdie sévère ou pro-longée liée à la prise d’amio-darone.

Évaluation : T4 libre.

Durée de l’étude :60 jours en moyenne (9 à 365).

MéthodologieÉtude de cas. 1 patient 82 ans

Schéma posologiquePerchlorate de potassium : 1 g/j per os.

RésultatsUn traitement trop bref ou l’emploi d’une posolo-gie trop faible de perchlorate de potassium n’amé-liore que transitoirement l’hypothyroïdie liée à laprise d’amiodarone.


InclusionHypothyroïdie liée à la prised’amiodarone.

Évaluation : T3 et T4 libres, TSH.


Place du perchlorate de potassium dans le traitement des dysthyroïdies induites par amiodarone - 1996 (107).

Transitoria efficecia del perchlorato di potassio nell’ipotiroidismo da amiodarone - 1989 (35).

Tableau VII : Perchlorate de potassium - Études cliniques : hypothyroïdies liées à l’amiodarone.




Tableau VII : Perchlorate de potassium - Études cliniques : hypothyroïdies liées à l’amiodarone (suite 1).


Traitement des hypothyroïdies liées à l’amiodarone par le perchlorate de potassium - 1989 (125).

MéthodologieÉtude de suivi. 6 patients Âge : de 64 à 79 ans.Sexe non renseigné.


MéthodologieÉtude de suivi. 20 patients Âge et sexe non renseignés.


Résultats- Chez 5 patients, les taux de TSH se normali-sent en 8 à 32 jours. Cependant, à l’arrêt dutraitement, ces taux augmentent de nouveau.- Chez la 6ème patiente, l’hypothyroïdie persisteaprès l’arrêt du traitement malgré l’instaurationd’un traitement par perchlorate de potassiumpendant 13 mois.


RésultatsLa majorité des hypothyroïdies liées à l’amio-darone résulte d’un trouble fonctionnel de l’or-ganification de l’iode, dépisté par le test au per-chlorate de potassium.Le perchlorate de potassium restaure rapide-ment l’euthyroïdie. Il présente des risques car-diaques.Il permet chez les sujets à risque de poursuivrele traitement par amiodarone.

Tolérance : Polynévrite imputée à l’amiodaro-ne chez deux patientes

InclusionHypothyroïdie liée à la prised’amiodarone

ÉvaluationT4, TSH, iodurie/créatinine.

Durée de l’étude : 8 à 32 jours.


Évaluation : TSH.

Durée de l’étude :3 à 32 jours.

MéthodologieÉtude de cas. 1 patient63 ans

Schéma posologiquePerchlorate de potassium : - 1 g/j per os.- puis 500 mg/j.

Résultats- En dépit de l’arrêt de l’amiodarone, l’hypothy-roïdie s’aggravant, un traitement par perchloratede potassium 1 g/j est instauré pendant 3 semainesjusqu’à normalisation du bilan clinique et biolo-gique.- Quatre semaines après l’arrêt du traitement,l’hypothyroïdie récidivant, le perchlorate depotassium est repris pendant 3 semaines à la poso-logie de 500 mg/j.- Aucune rechute n’est survenue avec un recul d’1an.



Évaluation :T4 libre et TSH.

Durée de l’étude :6 semaines.

Le perchlorate de potassium : son intérêt dans la compréhension et la prévention des hypothyroïdies liées à l’amiodarone - 1992 (129).

Treatment of amiodarone-induced hypothyroidism with potassium perchlorate - 1993 (121).



- Ce test peut également être utilisé dans l’exploration desanomalies acquises de la biosynthèse hormonale.Ainsi, dans la thyroïdite d’Hashimoto, le captage de l’ioderadioactif est normal alors que le test au perchlorate estpositif dans 25 à 50 % des cas surtout lorsqu’une hypothy-roïdie est associée. Le test iode/perchlorate a un taux depositivité plus important, témoignant d’un trouble de l’or-ganification de l’iode, fréquemment associé.

- Il est également utilisé pour détecter un trouble de l’orga-nification lors de certaines hypothyroïdies acquises aveccaptation d’iode conservée (prise médicamenteuse, surchargeiodée, thyroïdite auto-immune ou du sujet âgé) (122, 126).

6. Utilisations en médecine nucléaire

* Protection de la thyroïde lors de l’administration demédicaments radiopharmaceutiques marqués par leTechnétium 99m pour améliorer la visualisation de l’organe. Le perchlorate de potassium est administré à une posologiecomprise entre 100 et 400 mg, 30 minutes à 1 heure avantl’administration du pertechnétate (30, 31, 52, 94, 99).

* Blocage de la thyroïde lors de l’exploration d’un autreorgane par un médicament radiopharmaceutique marqué àl’Iode 123 ou à l’Iode 131. Le perchlorate de potassium peutêtre donné seul ou en association à des iodures à une poso-logie comprise entre 200 mg et 1 g les jours précédents etsuivant l’administration du produit radioactif (7, 11, 59).

Effets indésirables

Les effets indésirables du perchlorate de potassium ont étérépertoriés dans les années 1950-60.Comprise entre 2 et 4 % pour une posologie n’excédant pas1 g/j, la fréquence de survenue d’effets indésirables atteint16 à 18 % pour des posologies allant de 1,2 à 2 g/j, avecune gravité des effets observés accrue (21, 85, 120).

Elle est d’environ 8 % pour 600 mg de méthylthiouracile ou60 mg de carbimazole.

1. Réactions cutanées

Des réactions éruptives, le plus souvent maculo-papulairessiégeant préférentiellement aux extrémités des membres,sont observées. Elles régressent fréquemment malgré la poursuite du traite-ment. Dans certains cas, elles sont associées à de la fièvreet à des adénopathies (5, 20, 66, 97).

2. Troubles digestifs

Gastralgies, nausées, vomissements sont les effets indési-rables les plus fréquemment rencontrés. En règle générale, leur survenue n’impose pas l’arrêt dutraitement. Une administration pendant les repas ou la prise d’anti-acides permettent de poursuivre le traitement (7, 20, 79, 86,90, 136). Cependant, une perforation d’ulcère duodénal aété décrite environ 10 jours après la mise sous 600 mg/jourde perchlorate de potassium (42).

3. Atteinte rénale

Une discrète albuminurie, absente lors du bilan initial, a étéretrouvée chez deux patients traités par perchlorate depotassium (42).

Le syndrome néphrotique rapporté lors des premières utili-sations n’a plus été décrit de nos jours (66).

4. Atteintes hématologiques

Du fait de la toxicité hématologique du perchlorate depotassium, une surveillance étroite de la numération formu-le sanguine (NFS) et des plaquettes est indispensable pen-dant toute la durée du traitement.

4.1. Aplasie médullaire

Les aplasies médullaires sont les atteintes les plus redou-tées, leur évolution étant le plus souvent fatale (10, 34, 41,53, 57, 60). Leur incidence a été estimée à 0,1% (6).

4.2. Anémie isolée (111)

4.3. Agranulocytose (10, 22, 61, 112)

L’incidence d’agranulocytose est estimée à 0,3 % ; celle des anti-thyroïdiens de synthèse est comprise entre 0,4 et 1,3 % (120).

4.4. Leucopénie (61, 79, 88, 97, 110, 115, 127)

54

En brefDes réactions éruptives, le plus souvent maculo-papulaire,des troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements),une discrète albuminurie et surtout des atteintes hématolo-giques (aplasie médullaire d’évolution parfois fatale, ané-mie isolée, agranulocytose, leucopénie) ont été rapportés. Le risque de survenue d’effets indésirables graves étantfonction de la posologie et de la durée du traitement, laposologie ne doit pas dépasser 1g/jour, pendant 2 mois aumaximum. L’association aux antithyroïdiens de synthèsene semble pas potentialiser les risques digestif et sanguincommuns à ces deux spécialités.Une surveillance très stric-te du bilan sanguin et rénal est nécessaire.



5. Divers

Un syndrome psychotique est survenu chez un patient traitépar 900 mg/j de perchlorate de potassium pendant 4 mois.

À l’arrêt du traitement ce syndrome disparaît en trois semaines.Aucune récidive n’est survenue après un suivi de 18 mois.Ce syndrome avait été précédé par des myalgies (83).

6. Conclusion

Bien que des études réalisées sur des séries de 180 et 200patients traités par 600 mg à 1g/jour de perchlorate depotassium aient montré que la fréquence de survenue d’ef-fets indésirables soit moindre qu’avec le carbimazole ou leméthylthiouracile, les publications d’aplasie médullaire ontété à l’origine de son abandon dans le traitement des hyper-thyroïdies non liées à l’iode et des précautions actuelles lorsde son utilisation dans les dysthyroïdies liées à l’iode,notamment lors de la prise d’amiodarone.Le risque de survenue d’effets indésirables graves étantfonction de la posologie et de la durée du traitement, tousles auteurs recommandent d’utiliser le perchlorate de potas-sium à des posologies ne dépassant pas 1g/jour et de limiterson emploi à 2 mois au maximum, période le plus souventsuffisante pour obtenir un effet clinique. Par contre l’association perchlorate de potassium et anti-thyroïdiens de synthèse ne semble pas potentialiser lesrisques digestif et sanguin communs à ces deux spécialités.La prescription du perchlorate de potassium doit être faitesous surveillance très stricte du bilan sanguin et rénal (9, 21,44, 85, 126, 136).

Renseignements thérapeutiques1. Utilisations thérapeutiques

1.1. Traitement des hyperthyroïdies de type I liées à la prised'iode (notamment liées à la prise d’amiodarone)

1.2. Traitement des hypothyroïdies induites par l'iode (notamment induites par l’amiodarone)

1.3. Prévention des hyperthyroïdies induites par une sur-charge iodée aiguë ou chronique

1.4. Exploration des troubles de l’organification de l’iode : test au perchlorate de potassium

1.5. Autres utilisations

* Protection de la thyroïde lors de l’administration demédicaments radiopharmaceutiques marqués par leTechnétium 99m afin d’améliorer la visualisation de l’organe.

* Blocage de la thyroïde lors de l’exploration d’un autreorgane par un médicament radiopharmaceutique marqué àl’Iode 123 ou à l’Iode 131.

2. Contre-indications

Hypersensibilité connue au perchlorate de potassium (1).

3. Précautions d’emploi

Si des modifications de la formule sanguine apparaissent leperchlorate de potassium doit être arrêté immédiatement, etune thérapeutique adaptée doit être mise en place (1).

4. Grossesse

Le perchlorate de potassium a été utilisé dans les années 1960dans le traitement des hyperthyroïdies de la femme enceinte. Aucune malformation fœtale n’a été décrite dans la littéra-ture. Un élargissement de la glande thyroïde avec normali-sation en six semaines a été observé chez un enfant dont lamère avait été traitée par perchlorate de potassium (21)

L’absence de données sur les effets du perchlorate de potas-sium sur le fœtus conduit à éviter l’utilisation de ce médi-cament pendant la grossesse. Cependant la nécessité de pro-céder à des examens radiopharmaceutiques utilisant le per-technétate de sodium justifie le recours au perchlorate depotassium chez la femme enceinte afin d’améliorer l’imageet d’éviter l’accumulation d’ions pertechnétate (1).

5. Allaitement

Aucune donnée n’est disponible.

6. Interactions médicamenteuses

Aucune interaction médicamenteuse décrite.

55

En brefLe perchlorate de potassium est utilisé dans les indicationssuivantes : traitement des hyperthyroïdies de type I liées à laprise d'iode (notamment liées à la prise d’amiodarone) ; trai-tement des hypothyroïdies induites par l'iode (notammentinduites par l’amiodarone) ; prévention des hyperthyroïdiesinduites par une surcharge iodée aiguë ou chronique ; explo-ration des troubles de l’organification de l’iode (Test au per-chlorate de potassium) et médecine nucléaire.Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité connue auperchlorate de potassium.L’apparition de toute fièvre ou infection oropharyngée doitfaire interrompre le traitement et pratiquer une NFS.



Conclusion

Le perchlorate de potassium est le seul médicament possé-dant une action directe sur une surcharge iodée. Il réduit la disponibilité intrathyroïdienne en iode par uneinhibition compétitive de la pénétration de l’iodure d’unepart et d’autre part en favorisant le flux sortant des ioduresintra-thyroïdiens.

Son emploi dans le traitement des hyperthyroïdies sévèresde type I liées à la prise d’iode et en particulier d’amioda-rone, permet de restaurer rapidement l’efficacité des anti-thyroïdiens de synthèse. Son utilisation à faible dose et avec une surveillance strictede l’état cardiaque du patient dans les hypothyroïdies liéesà la prise d’amiodarone permet une normalisation rapide dubilan thyroïdien.

L’indication du perchlorate de potassium à titre préventifpour protéger le parenchyme thyroïdien doit être discutéechaque fois qu’un sujet est à risque de développer une dys-thyroïdie induite par un traitement comportant de l’iode.

Par ailleurs le perchlorate de potassium est également utili-sé pour détecter les troubles de l’organification ou en méde-cine nucléaire pour bloquer la thyroïde lors de l’explorationd’un organe autre ou pour la protéger lors de l’administra-tion de médicaments radiopharmaceutiques marqués auTechnétium 99m.

En raison de la toxicité du perchlorate de potassium, lesposologies employées ne doivent pas excéder 1 g/jour et letraitement ne doit pas se poursuivre au delà de 2 mois, ladose cumulée de perchlorate de potassium ne devant pasexcéder 60 à 70 grammes. Une surveillance hématologiqueet rénale est recommandée. L’apparition de toute fièvre ouinfection oropharyngée doit faire interrompre le traitementet pratiquer une NFS.

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AbstractPOTASSIUM PERCHLORATE AND THYROID DISEASES

Potassium perchlorate is make by the central hospital pharmacy of Assistance Publique - Hopitaux de Paris (capsuls 100mg, 200 mg).The thyroid produces the thyroïd hormones – T3 and T4 – starting from endogenous and exogenous iodine and from thethyroglobulin L tyrosine residues.The T3 and T4 concentrations are controlled by the thyroid stimulating hormone (TSH) which is under the control of thehypothalamic thyrotropin releasing hormone (TRH).Several mechanisms allow the euthyroïdism to be maintained in case of an excessive iodine exposure : decrease of theiodine active transport, suppression of the thyroglobulin lysis, Wolff – Chaikoff effect.The perchlorate prevents the iodine capture and leads to an efflux thyroidal cell. It has no effect on the organified iodine.Then it prevents indirectly the thyroidal hormones synthesis and produces a reactional increase in the TSH blood plasmalevel.The perchlorate is absorbed into the gastrointestinal tract. Its distribution is the iodine one. It is mostly concentrated intothe thyroid, the salivary glands and the gastric mucosa.The perchlorate ion is not metabolised. It is excreted in the urine.The hyperthyroidism type I - induced or not by amiodarone - is treated with the combination antithyroïds – perchlorate.The type II is treated with corticoids.The amiodarone induced hypothyroidism could be treated by the perchlorate. It could also prevent a thyrotoxicosis in thecontext of en excess in iodine especially in a iodine-containing contrast media administration.The posology must be less than 1 g/day during less than 2 monthes.

Key words : Amiodarone, iodide, hyperthyroïdism, hypothyroidism, potassium perchlorate, thyroid, Wolff-Chaikoff.

2) eval ph-eco20du%20CNHIM%20-%20PDF/dossiers/DOS… · et la vie en collectivité augmentent le risque de survenue de bronchiolite. La prise en charge d’une bronchiolite aiguë

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