2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok

7/27/2019 2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok

1/54

I Gede BudiartaIGN MAHAALIT

BAG / SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RS SANGLAH FK UNUDBALI


2/54

Labor results in severe pain for many

women. There is no othercircumstance where it is considered

acceptable for a person to experience

untreated severe pain, amenable to

safe intervention, while under aphysicians care Maternal request is a

sufficient medical indication for pain

relief during labor.ACOG & ASA


3/54

Menurunkan nyeri persalinan secara dramatis

Blok motorik minimal sehingga bisa mobilisasi

Efek minimal terhadap fetus

Efek minimal terhadap kemajuan persalinan

Pengalaman melahirkan

yang menyenangkan


4/54


5/54


6/54


7/54


8/54

SpinalADVANTAGES

Faster

Technically easier

More reliable Defined endpoint

Minimal chance of patchy block

Denser block

Lower drug exposure for motherand fetus

No chance of systemic toxicity

DISADVANTAGES

Limited duration

Higher chance of postduralpuncture headache

Epidural

ADVANTAGES

Can tailor duration to need

Lower chance of postdural

puncture headache

Beneficial in patients with

cardiac and hypertensive

disorders

DISADVANTAGES

Slower onset

Higher risk of systemic toxicity

Risk of high spinal

Risk of "patchy block


9/54

242PERSALINAN

118 PCA IV

Fentanyl

Initial 100 mcg, PCAdose 25 mcg, LOI 10

mnt

124 PCEA

Initial bupi 0,1% 5 ml,PCEA bupi 0,08% +Fent 1.6 mcg/ml,

dosis 5ml/x


10/54

PCEA lebih memuaskan ibu :


11/54

Aman untuk ibu dan bayi

Mudah dilakukan dan prosedurnya tidak nyeri

Onset cepat, mudah diberikan dan kontrol ketat

Analgesia yg efektif selama persalinan

Analgesia dapat diperpanjang sesuai prosedur

Efek samping minimal untuk ibu dan fetus

Tidak berpengaruh terhadap kemajuan persalinan

Komplikasi minimal

Pasien puas

SAFETY COMES FIRST


12/54

1. INTERMITTEN BOLUS EPIDURALANALGESIA

2. CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA

3. PATIENT CONTROLLED EPIDURAL

ANALGESIA (PCEA)

4. COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE)


13/54

* Traditional epidural : bolus epidural bupivacaine 0,25% 8 ml

1. INTERMITTEN BOLUS EPIDURALANALGESIA


14/54

Levo/Bupi/Ropi/-vacaine konsentrasi >0,25 % opioid, volume 8-15 ml sesuaikebutuhan pasien

1. Traditional intermitten bolus

Bolus intermitten terprogram otomatis@15-60 menit dengan Levo/Bupi/Ropi-vacaine low concentration 0,0625%-0,125% opioid, vol 2,5-10 ml.

2. Programmed IntermittenEpidural Bolus ( PIEB )


15/54


16/54

60 menit kemudian diberikan bolusterprogram 10 ml Levo 0,0625%+Suf 0,5

mcg/ml @ 60 mnt + PCEA untuk breakthrough pain (Levo

0,125%)

PIEB : Dosis awal levo

0,0625% + Suf0,5mcg/ml, 20 ml

Infus kontinyu 10 ml Levo 0,0625% + Suf0,5 mcg/ml, dimulai segera setelah dosisawal

+ PCEA untuk breakthrough pain (Levo0,125%)

CEI : Dosis awal levo0,0625% + Suf

0,5mcg/ml, 20 ml


17/54


18/54

Untuk teknik intermitten bolus

epidural, lebih baik menggunakan

teknik PIEB ( Programmed

Intermitten Epidural Bolus )dibandingkan teknik traditional /

konvensional


19/54

2. CONTINUOUS EPIDURAL ANALGESIA


20/54

No differences in adverse events such as hypotension, high sensoryblock, shivering, nausea and pruritus.


21/54

HASIL : total dosis bupivacaine lebih rendah denganteknik PIEB dibandingkan epidural kontinyu.

Breakthrough pain lebih rendah pada PIEB dan tingkat

kepuasan pasien lebih tinggi dengan teknik PIEB.


22/54

Infus kontinyu epidural tidak lebih baik

dibandingkan teknik Programmed Intermitten

Epidural Bolus (PIEB) ataupun teknik PCEA


23/54

3. PATIENT CONTROLLED EPIDURALANALGESIA (PCEA)

Direkomendasikan pertama kali tahun

1988

Keuntungan :

Bisa meminimalkan dosis obatDiberikan sendiri oleh pasien sesuai

kebutuhan

Mengurangi ketergantungan terhadap

tenaga medis


24/54

Kesimpulan : PCEA menghasilkan intervensi

anestesi yg lebih jarang, total dosis anestesi lokalyg lebih sedikit, blok motorik lebih jarang. Dari

segi outcome persalinan, kedua teknik sama-sama

aman bagi ibu dan bayi.

Tidak ada perbedaan efek samping seperti

hipotensi, blok sensorik tinggi, shivering, mual

ataupun gatal-gatal.


25/54

Epidural initiated: 8 ml

0.25% BUP

0.125% BUP

PCA: 4 ml basal, 4 ml bolus,

Lockout 20 min, 16 ml/hr max

Epidural kontinyu :

12 ml/hr infusion


26/54

PCEA (n=14) CIEA (n=11)

______________________________________________________________

Dose of BUP/hr 11.2 0.85 15.2 0.5

PCEA memerlukan total dosis bupivacaine

lebih rendah dibandingkan infus kontinyu

epidural


27/54

Rekomendasi : digunakan Ropivacaine 0,1% + Fentanyl 2

mcg/ml dengan PCEA mode background infus kontinyu 5ml/jam + demand dose 5 ml, LOI 12 mnt. Max dosis 20

ml/jam


28/54

Tapi masih jarang dipergunakan (termasuk di luar negeri )

Mudah dilakukan modifikasi dalam praktek sehari-hari

Memudahkan tugas tenaga medis ( Anestesi )

Menghasilkan level analgesia yg sama dengan teknik PIEB, akan tetapi

tingkat kepuasan pasien lebih tinggi dengan PCEA

Dibandingkan teknik PIEB :

PCEA menghasilkan intervensi anestesi yg lebih jarang, total dosisanestesi lokal yg lebih sedikit, blok motorik lebih jarang

Dibandingkan teknik infus kontinyu : PCEA lebihmenguntungkan

Menggunakan anestesi lokal konsentrasi rendah dengan demand doselebih besar

PCEA Sebaiknya menggunakan mode background infuskontinyu + PCA demand dose

PCEA + PIEB lebih menguntungkan

PCEA + background infusion vs PCEA + PIEB


29/54

4. COMBINED SPINAL EPIDURAL (CSE)

Syarat Analgesia persalinan yg ideal :

Onset cepat

Durasi panjang

Mudah dilakukan Aman terhadap ibu dan bayi

Memungkinkan ibu mobilisasi

Tidak memperpanjang waktu persalinan

Tidak menyulitkan teknik persalinan


30/54

AWAL

MULAI DIPERGUNAKAN UNTUK LABOR ANALGESIAAWAL TAHUN 1990

DEFINISIPERTAMA KALI

PENGGUNAAN OPIOID INTRATEKAL (SUFENTAYL 5-10MCG ATAU FENTANYL 15-25 MCG) UNTUK SPINALANALGESIA DILANJUTKAN EPIDURAL ANESTESI LOKAL+ OPIOID

PERKEMBANGANSELANJUTNYA

UNTUK SPINAL ANALGESIA DITAMBAHKAN KOMBINASIANESTESI LOKAL (BUPIVACAINE 2-2,5 MG) + OPIOID


31/54

APAKAH CSE TEKNIK ANALGESIA

PERSALINAN YANG IDEAL ???


32/54


33/54


34/54

Analgesia sudah tercapaisebelum epidural kateterterpasang

Hasil : Efektif analgesia lebih cepattercapai secara significant denganintratekal (CSE) (326 22 sec vs. 766 79sec)

Van de Velde RCT : 110 pasien, 2grup : epidural bupi 0,125%+SufentaVS CSE, initial Intratekal Sufenta


35/54

Hasil : 26/26 pasien di grup CSE denganVAS


36/54

Apakah perbedaan beberapa menit lebih

menguntungkan dibandingkan biaya extra

memakai CSE??

Apakah Rapid Onset CSE

menguntungkan secara klinis sehari-

hari???


37/54

KESIMPULAN :

SETELAH CSE, MOBILISASI PALING BAIK DENGAN

INTERMITTEN TOP-UPS DIBANDINGKAN TEKNIK LAIN

TOTAL PEMAKAIAN BUPI PALING BANYAK PADA

CONTINUOUS INFUSION DAN PALING SEDIKIT PADA

BOLUS INTERMITTEN OLEH MIDWIF

Br J Anaesth 1999, 82; 233-6


38/54


39/54

Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan CSEdan insiden analgesia simetris bilateral lebihtinggi dengan CSE dibandingkan epidural murni Blok CSE lebih baik

Retrospectively membandingkanepidural dan CSE techniques pada

1662 wanita


40/54


41/54


42/54


43/54


44/54


45/54

Pruritus (80%)

Maternal hypotension (20%) -

frequency equal to standard epidural

Fetal bradycardia (5%)

frequency equal standard epidural

Respiratory depression (.01-.1%)

Rate of PDPH similar to standard epidural

Delay in identifying a poorly working epidural catheter

No increased rate of Intratekal catheter migration


46/54

Onset efektif analgesia yang cepat

Mobilisasi pasien ~ epidural

Kemajuan persalinan dan outcome tidak berbeda dengan

epidural murni Insiden C-section dan komplikasi anestesi tidak berbeda

dengan epidural

Keamanan sama dengan epidural murni

Insiden kegagalan blok lebih rendah dengan CSE

insiden analgesia simetris bilateral lebih tinggi dengan CSEdibandingkan epidural murni

Tingkat kepuasan tidak berbeda dengan epidural

murni


47/54

meningkatkan efektifitas epidural labour analgesia danmengurangi kebutuhan analgesia dalam 24 jam

Morfin 100 mcg intratekal

CSE mengurangi kebutuhan anestesi lokal dankelemahan motorik lebih sedikit

test dose sebaiknya tidak segera dilakukan karenadapat mengganggu mobilisasi pasien ( menimbulkanblok motorik)

Penggunaan jarum espocan menurunkan insidenpasrestesia akibat insersi jarum spinal dan meningkatkankeberhasilan insersi jarum spinal


48/54


49/54


50/54

CONCLUSION


51/54


52/54

www.babiescantread.com/maternitees.htm

Q: When is the best time to get an epidural?

A: Right after you find out you're pregnant.


53/54


54/54

2. Dr. i Gede - Epidural Labor Analgesia Dr Gede Edit Ok

Documents