1ª aula tcar

TCAR- Opacidades

Parenquimatosas

Norberto Weber Werle

Serviço de Radiologia do HUSM

www.radiologiaufsm.com.br

Doenças Caracterizadas por

Opacificação do Parênquima

• Pneumonite por Hipersensibilidade;

• Doença Pulmonar Eosinofílica;

• Bronquiolite Obliterante com PNM em Organização;

• Pneumonia Intersticial Inespecífica;

• Bronquiolite Respiratória e BR-Doença Pulmonar Intersticial;

• Pneumonia Intersticial Descamativa;

• Pneumonia Intersticial Aguda;

• Proteinose Alveolar;

• Pneumonia Lipóide;

• Pneumonia Difusa;

• Hemorragia Pulmonar Difusa;

• Edema Pulmonar e SARA

1ª Aula

2ª Aula

DIVISÃO DIDÁTICA

BOOP, Pneumonia Eosinofílica Crônica e Pneumonia

BacterianaPneumonite Por Hipersensibilidade, PID, BR-DPI, PIA, PII, Proteinose Alveolar, Pneumonias Difusas como Pneumocystis

jiroveci.

Edema Pulmonar, SARA, Doença Fúngica, Pneumonite por Irradiação, TB, Pneumonias

Virais

Pneumonite por Hipersensibilidade

Alveolite Alérgica Extrínseca

• Causada pela inalação de antígenos com poeiras

orgânicas;

• Muito comum em fazendeiros, criadores de aves,

jardineiros (casca de árvores), trabalhadores de malte

e pacientes com tórax em tonel;

Clínica:

Aguda: Febre, calafrios, tosse seca e dispneia;

Crônica: Amplo Predomínio da Dispneia

ANORMALIDADES

RADIOGRÁFICAS

• Dependente do Estágio da Doença

AGUDA

CONSOLIDAÇÃO

MAL DEFIINIDA

DIFUSA

INFILTRADO POR PMN

EDEMA

SUBAGUDA ASPECTO

NODULAR

FINO

GRANULOMAS PEQUENOS

ALVEOLITE

CRÔNICO FIBROSE

FAVEOLAMENTO*

SEQUELA

EVOLUTIVA

ANOS

PH AGUDA

• Consolidação Bilateral do Espaço Aéreo;

• Pequenas Opacidades Arredondadas (1-3cm);

• Opacidades Mal Definidas;

LEMBRE:

Nestes casos a TCAR acrescenta pouco

à radiografia convencional.

Diagnóstico Por RX

ACHADOS

Paciente 6 dias Pós-

Exposição a Galinheiro

Estudante de Jardinagem

Pós-Estágio

SUBAGUDA

• Semanas ou Meses pós-exposição;

Achados:

• Opacidades em VF difusas, esparsas e bilaterais,

predominando em campos inferiores (73%);

• Nódulos mal definidos (4mm), predominando em campos

médios e bases, centrolobulares (40%);

• Superposição Destes Achados;

• Áreas Lobulares de Diminuição da Atenuação; • Perfusão em Mosaico;

• Cortes em Expiração com Aprisionamento;

– Bronquiolite associada;

• Fibrose;

TCAR

Acompanham Vasculatura Centrolobulares

ANATOMOPATOLOGIA

Nódulo Centrolobular

em Vizinhança a

Bronquíolo

ACHADOS

Mulher de 34 anos, em reforma de seu

banheiro. Inalação de fungos

Homem criador

de aves, 54 anos,

com dispneia,

taquipneia e

sibilância

ACHADOS

Mulher,

agricultora, 68

anos, ASMA de

início recente e

dispneia.

Homem, 45 anos,

plantador de fumo.

Dispneia e

emagrecimento.

Suspeita de CA

pulmão.

HP CRÔNICA

• Achados de fibrose

– Espessamento Intersticial Intralobular

– Interfaces Irregulares

– Espessamento Irregular dos Septos

Interlobulares

– Faveolamento(23%) +Subpleral

– Bronquiectasias de tração e

Bronquiolectasias

Usualmente, sintomas há mais de 1 ano.

ACHADOS

• Opacidades em Vidro Fosco superposta ou nódulos

centrolobulares (94/62%);

• Distribuição Esparsa das Anormalidades;

• Ausência de predominância específica dos achados

de fibrose;

• Ângulos costofrênicos e regiões basais usualmente

poupados x FPI;

• Áreas hipodensas de aprisionamento aéreo

Podem ocorrer

Reexposições com

padrões sobrepostos

FPI X HP Crônica

X

Repare para as Bases Pulmonares!

Até 31 % das HP Crônicas podem acometer bases, mas FPI na

maior parte das vezes acomete.

ACHADOS

Homem, criador de aves, com

reagudização de dispneia crônica

Sobreposição

UTILIDADE DA TCAR

• Remy-Jardin et al AMOSTRA=21

33% dos pacientes com HP subaguda tinham RX

alterado, mas todos TCAR anormal.

• Linch el al AMOSTRA = 11

45% dos pacientes com biópsia ou lavado indicativo

de HP, tinham TCAR anormal. 9% tinham RX

anormal.

• Swensen el al AMOSTRA=85

TCAR alterada + Clínica 78% dos

radiologistas firmaram o diagnóstico e 100% deles

incluiram HP nas suas 3 principais HD’s.

DOENÇA PULMONAR

EOSINOFÍLICA • Impregnação de eosinófilos no interstício

e via aérea.

Diagnóstico Firmado

LBA

RX/TC Sugestivo

Eosinofilia

• Eosinofilia Pulmonar Simples;

• Pneumonia Eosinofílica Crônica;

• Pneumonia Eosinofilia Aguda

• Síndrome Hipereosinofílica;

• Síndrome de Churg-Strauss

DOENÇA PULMONAR

EOSINOFÍLICA IDIOPÁTICA

Eosinofilia Pulmonar Simples

• Síndrome de Loeffler Parasitária

• Reações a Drogas

• Consolidações Focais em Geral Transitórias visíveis

ao RX.

• As consolidações em geral são migratórias e

desaparecem em 1 mês;

• TCAR pode apresentar VF/ Consolidações com

nódulos e sinal do halo, predominantes na peri-

feria.

ACHADOS

Pneumonia Eosinofílica Crônica

• Preenchimento de Alvéolos por infiltrado de

eosinófilos.

• Geralmente duram 3 ou mais meses.

• Respondem muito bem à terapêutica com esteróides,

sendo justificada como teste diagnóstico/terapêutico.

• Não necessitam biópsia pulmonar;

Ao RX, o padrão sugestivo

Consolidações Periféricas

ACHADOS À TCAR

• Consolidações periféricas em geral esparsas;

• VF periférica e esparsa, podendo ter pavimentação

em mosaico;

• Opacidades lineares/bandas Subpleurais Resolução;

Correspondem a Microatelectasias

• Predomínio das Anormalidades em lobos

superiores;

Diagnóstico Diferencial com S. de Loeffler. Esta desaparece

usualmente em 7 dias. BOOP predomina em áreas inferiores.

Sarcoidose, PII, PID simulam mas não tem eosinofilia.

ACHADOS

Mulher, 43 anos, faxineira

ACHADOS

Pneumonia Eosinofílica Aguda

• Afecção febril aguda, rapidamente progressiva,

podendo implicar em falência respiratória.

• Manifestações radiográficas análogas ao edema

pulmonar. Opacidades reticulares, linhas B de Kerley,

incluindo para consolidação do espaço aéreo

predominantemente inferiores e pequenos derrames

pleurais.

Síndrome Hipereosinofílica

• 40 % dos casos denotam acometimento

pulmonar;

• Opacidades Mal

Definidas transitórias.

• Áreas de Consolidação; RX

• Nódulos 1cm bilaterais.

• VF na em volta de nódulos periféricos;

TCAR

ACHADOS

Universidade da Coreia. Seul.

Síndrome de Churg-Strauss

Histórico de Atopia, Eosinofilia, Anormalidades Sinusais, rash,

Eosinófilos à Biópsia, Opacidades Pulmonares Migratórias e Transitórias

ACHADOS

Homem com 52 anos, asmático, com história de rinite e

pólipos nasais

DOENÇA ETIOLÓGICA

ESPECÍFICA

• Doenças Relacionadas a Drogas;

• Infecções Parasitárias;

• Doença Fúngica;

• Granulomatose Broncocêntrica;

BRONQUIOLITE OBLITERANTE COM PNEUMONIA

EM ORGANIZAÇÃO (BOOP)

• Pólipos de granulação dentro da via aérea

e áreas esparsas de pneumonia em

organização;

• Geralmente idiopática ou ( G. Wegener,

drogas, inalação de fumaça?);

Dispneia, Tosse,

Fraqueza, Febre

Baixa

ACHADOS

• Consolidações Esparsas (80% dos casos), Bilaterais

(74%);

• Opacidades em VF peribrônquicas ou subpleurais

(60% dos casos);

• Nódulos pequenos e mal definidos peribrônquicos ou

peribronquiolares;

• Grandes nódulos ou massas;

• Espessamento das paredes brônquicas ou dilatação

em áreas pulmonares anormais;

• Mosaico + VF e Espessamento Septal Interlobular;

AMPLO PREDOMÍNIO DE PORÇÕES PULMONARES

INFERIORES

ACHADOS

Mulher de 64 anos, febre e tosse seca.

ACHADOS

• As opacidades nodulares com 1 a 10 mm de diâmetro

são comuns e encontradas em 50 % dos pacientes

distribuídas mais em região subpleural ou

peribroncovascular;

• As massas ou nódulos pulmonares usualmente são

bastante irregulares e apresentam broncograma aéreo

(45%), espiculados (35%);

• Pequenos derrames pleurais ( 35%);

• Faveolamento é incomum, mas possível;

RESUMINDO BOOP

ACHADOS PRINCIPAIS

CONSOLIDA-

ÇÃO ESPARSA

VIDRO FOSCO

MOSAICO

SUBPLEURAL/ PERIBRONCO

VASCULAR

DIAGNÓSTICO

Mulher, 65 anos, dispneia

Poupando regiões subpleurais

ACHADOS

ACHADOS

ACHADOS

Mulher, 81 anos, tosse crônica

ACHADOS

Distribuição Predominante Peribrônquica

PNEUMONIA

INTERSTICIAL INESPECÍFICA

• Caracterizada por inflamação e fibrose envolvendo as

paredes alveolares, mas sem algumas características

específicas de outras patologias.

• Pode ser idiopática ou reacional por PH ou doenças

colágeno-vasculares.

Dispnéia e Tosse

por 8 meses.

Pacientes com

média de 50 anos.

FPI OU PII?

ACHADOS- RX

• Opacidades consolidativas predominantes e zonas

inferiores;

• Padrão reticular ou combinação de intersticial e

alveolar;

• 10 % dos RX são normais.

TCAR

• Opacidades em Vidro Fosco Esparsas; + Periféricas

• Consolidações do Espaço Aéreo ( 71%);

• Opacidades Reticulares Irregulares ( 29%);

• Faveolamento (incomum); PIU é bem mais;

• Predominância Periférica e nas zonas pulmonares

inferiores;

• A maioria dos achados são subpleurais;

Apesar disso, o diagnóstico é difícil pela imagem,

Devido à sobreposição de achados da PIU, PIA,

PID e BOOP;

+ comum achado

Homem de 60 anos com

dispneia. Envolvimento difuso

e subpleural

UTILIDADE

• Diagnóstico geralmente não consegue ser firmado

pela TCAR.

• Paciente com VF e Consolidações Subpleurais

Valorizar mais PII à PIU. Neste caso, indica-se

biópsia.

• Se faveolamento, considerar PIU à PII. Geralmente

biópsia não é indicada.

• TCAR é bom exame para acompanhar

Evolução do tto.

85% dos casos confirmados por biópsia

apresentam significativa melhora radiológica pós

tto

BRONQUIOLITE RESPIRATÓRIA

• BR é Típica de tabagistas;

• Geralmente não está associada a sintomas específicos;

• Acúmulo de macrófagos nos broquíolos repletos de

substância marrom oriunda dos cigarro;.

• Pode predispor os pacientes a anormalidades crônicas

das vias aéreas ou enfisema centrolobular;

ACHADOS TCAR-BR

• Na maioria dos pacientes TCAR normal;

• Quando alterada, aparecem nódulos centrolobulares

de 3 a 5 mm mal definidos ( 10%) e VF multifocal

(28%);

• Achados esparsos, predominantes em lobos

superiores e zonas médias;

• Enfisema centrolobular;

ACHADOS

BR-DOENÇA PULMONAR

INTERSTICIAL

• Acomete o parênquima de forma esparsa, contudo

pode preservar lóbulos isoladamente;

Pacientes na 4º década de vida,

dispnéia e tosse crônica há 1 ano;

Dificuldade de difusão

pronunciada

PROGNÓSTICO BOM!

CONSIDERAÇÕES

• Parar de fumar melhora a sintomatologia de grande

parte dos pacientes;

• Aqueles com queixas persistentes melhoram com

esteróides VO.

• RX usualmente normal ou opacidades irregulares,

bilaterais, predominantemente inferiores.

ACHADOS TCAR DA BR-DPI

• Normal ou

• Nódulos Centrolobulares (76%) ;

• Opacidades em VF ( 82%);

• Espessamento das Paredes brônquicas ( 94%);

• Predomínio nos lobos superiores ( 59%);

• Raramente fibrose ( padrão reticular) mais em zonas

pulmonares inferiores;

ACHADOS

ACHADOS

Enfisema simulando cistos de parede em uma BR-DPI

J. bras. pneumol. vol.30 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2004

PNEUMONIA INTERSTICIAL

DESCAMATIVA • Presença maciça de macrófagos no interior da via

aérea;

• 90% dos pacientes são fumantes;

• Envolvimento difuso dos espaços aéreos, mas pode

simular BR-DPI com predomínio peribronquiolar.

30-50 anos de idade

Dispneia de esforço

e tosse seca

RX possui opacidades em VF em zonas

pulmonares inferiores. 20% das PID

confirmadas tem RX normal

ACHADOS TCAR- PID

• Opacidades em VF, esparsas, bilaterais, com fibrose

mínima;

• Predominância basal e subpleural;

• Opacidades reticulares;

• Faveolamento;

• Associação com fumo, predispõe para enfisema

centrolobular;

O padrão relativamente análogo entre BR, BR-DPI e PID

sugerem que essas entidades clinico-radiológicas integram

diferentes espectros da mesma doença

VF não está associado à

atelectasias de decúbito

Homem, 39 anos, PID comprovada por biópsia

ACHADOS Homem, 71 anos.

Homem, 45 anos.

ACHADOS

Homem de 74 anos, dispneico.

FIM DA PARTE 1

FIM DA PARTE 1