190918492-makalah

8/13/2019 190918492-makalah

1/23

Penanganan Melena oc Varises Gastrophageal

pada Pasien Sirosis Hati

Yulius Adipratama Ciputra

10.2010.08

!a"ultas #edo"teran $ni%ersitas #risten #rida

&acana

'alan Ar(una $tara )o.*+ 'a"arta ,arat

ne-u"adnear/hotmail.co.id

Pendahuluan1

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan

proksimal dari ligamentum Treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan perdarahan varises

esoagus dan non!varises" karena antara keduan#a terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan

dan prognosisn#a.

$aniestasi klinik perdarahan saluran cerna abgian atas bisa beragam tergantung lama"

kecepatan" ban#ak darah #ang hilang" dan apakah perdarahan berlangsugn terus menerus atau

tidak. %emungkinan pasien datang dengan &) anemia deisiensi besi akibat perdarahan #ang

tersembun#i #ang berlangsung lama" '). hematemesis atau melena disertai atau tanpa anemia"

dengan atau tanpa gangguan hemodinamik deraat hipovolemi menentukan tingkat kega*atan

pasien.

$ni%ersitas #risten #rida &acana

'alan Ar(una $tara )o. * 'a"arta ,arat

ne-u"adnear/hotmail.co.id Page 1
mailto:[email protected]:[email protected]

8/13/2019 190918492-makalah

2/23

Pen#ebab perdarahan SCBA #ang sering dilaporkan adalah pecahn#a varises esoagus"

gastritis erosi" gastropati kongesti" sindroma $allor# +eiss" dan keganasan. Perbedaan di

antara laporan!laporan pen#ebab ,erdarahan SCBA terletak pada urutan pen#ebab tersebut.

Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada

umumn#a #akni" meliputi pemeriksaan a*al" resusitasi" diagnosis dan terapi. Tuuan pokokn#a

adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik" menghentikan perdarahan dan mencegah

perdarahan ulang.

Adapun langkah!langkah praktis pengelolaan perdarahan SCBA adalah sebagai berikut

&). pemeriksaan a*al" penekanan pada evaluasi status hemodinamik

'). resusitasi" terutama untuk stabilisasi hemodinamik

-). melanutkan anamnesis" pemeriksaan isik dan pemeriksaan lain #ang diperlukan

.) memastikan perdarahan saluran cerna bagian atas atau bagian ba*ah

/). menegakkan diagnosis pasti pen#ebab perdarahan

0). terapi untuk menghentikan perdarahan pen#embuhan pen#ebab perdarahan" mencegah

perdarahan ulang.

Pemeriksaan awal pada sperdarahan saluran cerna

1angkah a*al pada semua kasus perdarahan saluran makanan adalah menentukan beratn#a

perdarahan dengan memokuskan pada status hemodinamik.

Pemeriksaan meliputi :

&). tekanan darah dan nadi posisi baring"

'). perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi"

-). ada tidakn#a vasokontriksi perier (akral dingin)"




8/13/2019 190918492-makalah

3/23

). kela#akan napas"

/). tingkat kesadaran"

0). produksi urin.

Perdarahan akut dalam umlah besar melebih '23 volume intravaskuler akan mengakibatkan

kondisi hemodinamik" tidak stabil" dengantanda-tanda sebagai berikut

&.) hipotensi (452602 mm7g atau $AP 482 mm7g dengan rekuensi nadi 9&226menit)

'). tekanan diastolik turun 9&2 mm7g atau sistolik turun 9'2mm7g

-). rekuensi nadi ortostatik meningkat 9&/6menit

). akral dingin

/). kesadaran menurun

0). anuria atau oligouria (produksi urin 9-2 ml6am)

%ecurigaan perdarahan akut dalam umlah besar selain ditandai kondisi hemodinamik tidak

stabil ialahbila ditemukan

&). hematemesis

'.) hematokezia

-.) darah segar pada aspirasi pipa nasogastrik dan dengan lavase tidak segera ernih

.) hipotensi persisten

/.) dalam ' am menghabiskan transusi darah melebih :22!&222 ml.

Stabilisasi hemodinamik pada perdarahan saluran cerna

Pada kondisi hemodinamik tidak stabil" berikan inus cairan kristaloid (misaln#a cairan



ne-u"adnear/hotmail.co.id Page

8/13/2019 190918492-makalah

4/23

garam isiologi dengan tetesan cepat menggunakan dua arum berdiameter besar (minimal &0;)

dan pasang monitor C

8/13/2019 190918492-makalah

5/23

pemeriksaan isis dan pemeriksaan!pemeriksaan lain #ang diperlukan.

>alam anamnesis perlu ditekankan?

&.) Seak kapan teradin#a perdarahan dan berapa perkiraan darah #ang keluar

'.) =i*a#at perdarahan sebelumn#a"

-.) =i*a#at perdarahan dalam keluarga

.) ada tidakn#a perdarahan di bagian tubuh lain

/.) penggunaan obat!obatan terutama anti inlamasi non!steroid dan anti koagulan

0.) kebiasaan minum alkohol

8).$encari kemungkinan adan#a pen#akit hati kronik" demam berdarah" demam tioid" gagal

ginal kronik" diabetes melitus" hipertensi" alergi obat!obatan

:.) =i*a#at transusi sebelumn#a.

Pemeriksaan isis #ang perlu diperhatikan?

&). Stigmata pen#akit hati kronik.

'.) Suhu badan dan perdarahan di tempat lain"

-.) Tanda!tanda kulit dan mukosa pen#akit sistemik #ang bisa disertai perdarahan saluran

akanan" misaln#a pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz!@egher.

%elengkapan pemeriksaan #ang perlu diperhatikan?

&.) elektro kardiogram terutama pasien berusia 92 tahun

'.) BU" kreatinin serum" pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan

mengakibatkan kenaikan BU sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat




8/13/2019 190918492-makalah

6/23

-.) lektrolit (a" %" Cl) perubahan elektrolit bisa teradi karena perdarahan" transusi atau

kumbah lambung"

.) Pemeriksaan lainn#a tergantung macam kasus #ang dihadapi.

Diagnosis2

Perdarahan varises adalah komplikasi mematikan dari sirosis" terutama pada pasien #ang

dekompensasi klinis (#aitu" asites" ensealopati" episode sebelumn#a perdarahan" atau pen#akit

kuning). Praktek pedoman untuk pengelolaan varises dan hemorrhage varises pada sirosis #ang

sebagian besar didasarkan pada bukti dalam literatur #ang telah diringkas dan diprioritaskan pada

konsensus conerences. Ada tiga bidang utama manaemen? proilaksis primer untuk mencegah

episode pertama varises perdarahan" pengobatan episode perdarahan akut" dan proilaksis

sekunder (pencegahan perdarahan varises berulang).

Patofisiologi dan Basis Patofisiologi Terapi

;astroesophageal varices adalah konsekuensi langsung dari hipertensi portal #ang" pada

sirosis" hasil dari kedua peningkatan resistensi terhadap aliran portal dan peningkatan aliran

darah vena portal. Peningkatan resistensi adalah baik (distorsi arsitektur hati vaskular oleh

ibrosis dan nodul regenerati) struktural dan dinamis (nada hati peningkatan vaskular karena

disungsi endotel dan penurunan bioavailabilitas oksida nitrat) .

%etika gradien portal!tekanan (perbedaan antara tekanan vena portal dan hati!vena

tekanan) meningkat di atas batas tertentu" aminan berkembang pada situs komunikasi antara

circulations. portal dan sistemik Proses ini dimodulasi oleh angiogenik actors. Bersamaan

dengan pembentukan aminan portos#stemic" portal vena aliran darah meningkat sebagai akibat

dari vasodilatasi dan peningkatan splanknikus antung output. Peningkatan aliran Portal

memperparah hipertensi portal. ;astroesophageal varices adalah aminan #ang paling penting"

karena sebagai tekanan dan meningkatkan aliran melalui mereka" mereka tumbuh dan akhirn#a



ne-u"adnear/hotmail.co.id Page *

8/13/2019 190918492-makalah

7/23

pecah

(;ambar &.igure Patogenesis &The 7ipertensi Portal"

8/13/2019 190918492-makalah

8/23

kematian #ang lebih tinggi dan risiko #ang lebih besar daripada mereka #ang tidak dekompensasi

gastroesophageal varices.

$etode #ang disarankan untuk menentukan adan#a dan ukuran varises gastroesoagus

adalah esophagogastroduodenoscop#. $etode kurang invasi seperti kapsul endoskopi sedang

diselidiki dan mungkin lebih disukai oleh pasien" namun akurasi mereka dalam mengevaluasi

adan#a varises" tanda *ale merah" dan ukuran varises masih suboptimal. >emikian pula rasio

umlah trombosit (per milimeter kubik) untuk ukuran limpa (#ang maksimum diameter bipolar

dalam milimeter dengan ultrasonograi) di atas 525 memiliki nilai predikti negati #ang tinggi

(#aitu" pasien mungkin memiliki varises) . amun" rasio ini membutuhkan lanut pembuktian.

Pada pasien tanpa varises dan pada mereka dengan perdarahan varises" pengukuran

tekanan portal dengan menggunakan gradien tekanan vena hepatik (7

8/13/2019 190918492-makalah

9/23

Pengukuran pengerasan hati" suatu teknik belum tersedia secara luas di Amerika Serikat"

adalah metode noninvasi #ang berkorelasi cukup baik dengan 7

8/13/2019 190918492-makalah

10/23

dan terapi endoskopik (ligasi varises sebaikn#a endoskopi" endoskopi diagnostik dilakukan pada

4&' am setelah masuk)" bersama dengan angka pendek antibiotik proilaksis (baik norloksasin

atau cetriaEone). Para vasokonstriktor han#a saat ini tersedia di Amerika Serikat adalah

octreotide. >i negara lain" pilihan vasokonstriktor tergantung pada ketersediaan dan bia#a.

Proilaksis antibiotik dengan cetriaEone dianurkan pada pasien dengan pen#akit hati #ang berat"

terutama ika mereka menerima kuinolon proilaksis" sedangkan #ang lain dapat menerima

norloksasin oral atau intravena.

Penempatan shunt portos#stemic intrahepatik transugular saat ini dianggap sebagai

terapi pen#elamatan untuk &23 hingga '2 dari pasien #ang standar terapi medis gagal (;ambar '

pada 1ampiran Tambahan). amun" dua acak" percobaan dikontrol telah menunukkan bah*a

penempatan a*al suatu shunt (dalam *aktu ' hingga : am setelah masuk) dikaitkan dengan

peningkatan #ang signiikan dalam kelangsungan hidup di antara pasien berisiko tinggi (#aitu"

pasien dengan 7

8/13/2019 190918492-makalah

11/23

portos#stemic uga eekti pada pasien dengan perdarahan varises undus. >alam sebuah

penelitian eksperimental randomisasi" terkontrol di mana obturasi varises endoskopik digunakan

untuk mengontrol perdarahan akut pada semua pasien (dengan tingkat keberhasilan 5-3)" shunt

intrahepatik transugular portos#stemic lebih eekti daripada obturasi varises endoskopik dalam

mencegah hemorrhage berulang

$eskipun varises undus adalah sumber perdarahan dalam *aktu kurang dari setengah

pasien #ang dilibatkan dalam studi ini dan obat!obatan vasoakti belum diselidiki" data

menunukkan bah*a obturasi varises endoskopik adalah teknik endoskopik terbaik untuk

mengontrol perdarahan akut dan shunt intrahepatik transugular portos#stemic lebih eekti

daripada obturasi varises dalam mencegah perdarahan berulang. >i antara perekat kertas" !

butil!'!c#anoacr#late tidak tersedia di Amerika Serikat" dan meskipun penggunaan o!label

perekat lain" '!oktil c#anoacr#late" telah dilaporkan" / obturasi varises endoskopik

membutuhkan perhatian cermat teknik dan tidak bebas dari komplikasi serius. @ika endoscopist

dengan keahlian #ang diperlukan tidak tersedia" penempatan shunt portos#stemic intrahepatik

transugular harus dipertimbangkan terapi lini pertama ketika pendarahan tidak dikontrol oleh

obat vasoakti.

Saat ini" rekomendasi pera*atan berlaku untuk semua pasien dengan perdarahan varises.

Pasien dengan pen#akit kelas Anak A memiliki respon #ang baik terhadap terapi saat ini" dengan

risiko minimal kematian (2 sampai /3). Apakah terapi armakologis saa akan cukup pada

pasien ini la#ak pemeriksaan lebih lanut. Strategi sedang diselidiki #ang dapat meningkatkan

kelangsungan hidup pada pasien dengan pen#akit anak kelas C" tetapi strategi baru harus

diselidiki untuk mereka #ang berisiko menengah (Anak kelas B).

"pidemiologi

8/13/2019 190918492-makalah

12/23

disebut Anak) kelas B atau C pen#akit. Pembangunan dan pertumbuhan varises gastroesoagus

setiap teradi dengan lau 83 per #ear. Tingkat &!tahun akibat perdarahan varises pertama adalah

sekitar &'3 (/3 untuk varises kecil dan &/3 untuk varises besar ) .Selain ukuran varises" tanda

merah di *ale varises dan pen#akit hati lanut (Anak kelas B atau C) mengidentiikasi pasien

pada risiko tinggi untuk varises hemorrhage.: Tingkat &!tahun perdarahan varises berulang

adalah sekitar 023 . Para 0!minggu kematian dengan setiap episode perdarahan varises adalah

sekitar &/ sampai '23" mulai dari 23 di antara pasien dengan kelas A Child pen#akit menadi

sekitar -23 di antara pasien dengan kelas Anak disease.'

>ari &08- kasus perdarahan SCBA di S$ Pen#akit >alam =SU dr. Sutomo Suraba#a

pen#ebabn#a 80"53 varises esoagus &5"' 3 gastritis erosi &"23 tukak peptik" 2"03 kanker

lambung dan '"03 karena sebab lain. 1aporan dari =S pemerintah akarta" bandung dan

#og#akarta urutan - pen#ebab terban#ak perdarahan SCBA. 1aporan kasus di rumah s*asta

#akni =S >armo Suraba#a perdarahan karena tuka peptik /&"' 3 gastritis erosi &&"83 varises

esoagus &2"53 keganasan 5":3(/!&26&22222) esoagitis /"-3 s#ndrom $allor# *eiss &"3

tidak diketahui 83 dan pen#ebab!pen#ebab lain '"83. &"-"

>i negara barat tukak petik berada di urutan pen#ebab perdarahan SCBA dengan

rekuensi sekitar /23. +alaupun pengelolaan perdarahan SCBA telah ban#ak berkembang

namun mortalitiasn#a relati tidak berubah" masih berkisar :!&23. 7al ini dikarenakan

bertambahn#a kasus perdarahan dengan usia lanut dan akibat komorbiditas #ang men#ertai.

Sarana diagnostik #ang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran makanan ialah

endoskopi gastrointestinal" radiograi dengan barium" radionuklid" dan angiograi. Pada semua

pasien dengan tanda!tanda perdarahan SCBA atau #ang #ang asal perdarahnn#a amsih

meragukan pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan.

>engan pemeriksaan ini sebagian besar kasus diagnosis pen#ebab perdarahn bisa

ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upa#a terapeutik. Bila perdarahan

masih tetap berlanut atau asal perdarahan sulit diindetiikasi perlu dipertimbangkan pemeriksaan




8/13/2019 190918492-makalah

13/23

dengan radionuklid atau angiograi #ang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan

perdarahan. Adapun hasil tidakan endoskopi atau angiograi sangat bergantung tingkat keahlian"

ketrampilan" dan pengalaman pelaksana.

Tuuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan pen#ebab serta asal perdarahan uga

menentukan aktivitas perdarahan. orest membuat klasiikasi perdarahan tukak peptik atas dasar

temuan endoskopi #ang bermanaat untuk menentukan tindakan selanutn#a.&

Terapi perdarahan saluran cerna bagian atas

Terapi #ang $engurangi Tekanan Portal

8/13/2019 190918492-makalah

14/23

tambah melalui anti!H&!adrenergik aktivitas)" memiliki sebuah portal aditi tekanan!mengurangi

eek tapi uga dapat menurunkan tekanan arteri.

Terutama" tidak ada obat #ang disebutkan di atas disetuui di Amerika Serikat untuk

pengobatan hipertensi portal. Penggunaann#a pada pasien dengan hipertensi portal karena itu

dianggap o!label.

Sebuah shunt menghubungkan sistem portal hipertensi dan tekanan rendah vena sistemik

membalikkan hipertensi portal" ini dapat dicapai perkutan melalui penempatan shunt

portos#stemic intrahepatik transugular atau pembedahan.'

%on-endoskopis

Salah satu usaha mengehntikan perdarahan #ang sudah lama dilakukan adalah kumbah

lambung le*at pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi

distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik" namun demikian manaatn#a dalam

menghentikan perdarahan tidak terbukti.

%umbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan

dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar umlah perdarahan. Berdasar percobaan he*an

kumbah lambung dengan air es kurang menguntangkan" *aktu perdarahan adi memanang"

perusi dinding lambung menurun dan bisa timbul ulserasi pada mukosa lambung.

Pemberian vitamin % pada pasien dengan pen#akit hati kronis #ang mengalami

perdarahan SCBA diperbolehkan" dengan pertimbangan tersebut tidak merugikan dan relati

murah.

8/13/2019 190918492-makalah

15/23

Terdapat dua bentuk sediaan" #akni pitresin #ang mengandung vasopressin murni dan

preparat pituar# gland #ang mengandung vasopressin dan oE#toEc#n. Pemberian vasopressin

dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin /2 unit dalam &22 ml dektstrose /3

diberikan 2"/!& mg6menit6iv selama '2!02 enit dan dapat diulang tiap -!0 am atau setelah

pemberian pertama dilanutkan per inus 2"&!2m/ U6 menit. &

8/13/2019 190918492-makalah

16/23

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esoagus dimulai

sekitar tahun &5/2 paling populer ialah Sengstaken!Blakemore tube #ang mempun#ai tiga pipa

serta dua balon masing!masing untuk esoagus dan lambung. %omplikasi pemasangan SB!Tube

#ang bisa beraktibat atal ialah pnemoni aspirasi" laserasi sampai perorasi. Pengembangan balon

sebaikn#a tidak melebihi ' am. Pemsangan SB tube se#og#an#a dilakukan oleh tenaga medik

#ang berpengalaman dan ditindaklanuti dengan observasi #ang ketat.

"ndoskopis

Terapi endoskopi dituukan pada perdarahan tukak #ang masih akti atau tukak dengan

pembuluh darah #ang tampak. $etodi terapin#a meliputi? &.) contact thermal (monopolar atau

bipolar elektrokoagulasi" heater probe) '.) oncontact thermal (laser) -.) onthermal misaln#a

suntikan adrenalin" polidokanol" alkohol" c#anoacr#late" atau pemakain klip.

Berbagai cara terapi endoskopi tersebut akan eekti dan aman apabila dilakukan ahli

endoskopi #ang terampil dan berpengalaman. ndoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada

523 kasus perdarahan SCBAm sedangkan &23 sisan#a tidak dapat dikerakan karena alasan

teknis seperti darah terlalu ban#ak sehingga pengamatan terhalang atau letak lesi tidak

terangkau. Secara keseluruhan :23 perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan" namun

pada kasus perdarahan arterial #ang bisa berhenti spontan han#a -23.

Terapi endoskopi #ang relati mudah dan tanpa ban#ak peralatan pendukung ialah

pen#untikan submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan &? &2222 seban#ak 2m/!& ml tiap

kali suntik dengan batas dosis &2 ml atau alkohol absolut 5:3 tidak melebihi & ml. Pen#untikkan

bahan sklerosan seperti alkohol aboslut atau polidokanol umumn#a tidak dianurkan karena

baha#a timbuln#a tukak dan perorasi akibat nekrosis aringan di lokasi pen#untikkan.

%eberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdarahan bisa mencapai di atas 5/

3 dan tanpa terapi tambahan lainn#a perdarahan ulang rekuensi sekitar &/!'2 3.

7emostasi endoskopi merupakan terapi pilihan pada perdarahan karena varises esoagus.

1igasi varises merupakan pilihan pertama untuk mengatasi perdarahan varises esoagus. >engan



ne-u"adnear/hotmail.co.id Page 1*

8/13/2019 190918492-makalah

17/23

ligasi varises dapat dihindari eek samping akibat pemakaian sklerosan" lebih sedikit rekuensi

teradin#a ulserasi dan striktur. 1igasi dilakukan mulai distal mendekati cardia bergerak spiral

setiap &!' cm. >ilakukan pada varises #ang sedang berdarah atau bila ditemukan tanda baru

mengalami perdarahan seperti bekuan darah #ang melekat" bilur!bilur merah" noda hematokistik"

vena pada vena.

Skleroterapi endoskopik sebagai alternati bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena

perdarahan #ang masi terus berlangsung atau teknik tidak memungkinkan. Sklerosan #ang bisa

digunakan antara lain campuran sama ban#ak polidokanol -3 aCl 2"53 dan alkohol absolut.

Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerakan. Pen#untikan dimulai dari bagian paling

distal mendekati kardia dilanutkan ke proksimal bergerak spiral sampai seauh / cm. Pada

perdarahan varises lambung dilakukan pen#untikkan c#anoacr#late" skleroterapi untuk varises

lambung hasiln#a kurang baik

Terapi radiologis

Terapi angiograi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum

bisa ditentukan asal perdarahan atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat

berisiko. Tindakan hemostasis #ang bisa dilakukan dengan pen#untikan vasopresin atau

embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada kontraindikasi dan asilitas dimungkinkan pada

perdarahan varises dapat dipertimbangkan TFPS (Transugular Fntrahepatic Portos#stemic

Shunt).

Pembedahan

Pembedahan pada dasarn#a dilakukan bila terapi medik" endoskopi dan radiologi dinilai

gagal. Ahli bedah se#og#an#a dilibatkan seak a*al dalam bentuk tim multidisipliner pada

pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan *aktu #ang tepat kapan tidndakan

bedah sebaikn#a dilakukan.&

Pencegahan &arises dan Perdarahan !arises Pertama




8/13/2019 190918492-makalah

18/23

Pasien tanpa varises gastroesoagus atau dengan varises gastroesoagus #ang belum

pernah berdarah beresiko relati rendah untuk perdarahan dan kematian" dan karena itu" terapi

untuk pasien ini harus menadi #ang paling tidak invasi. Pada pasien tanpa varises" pengobatan

dengan nonselekti beta!blocker tidak dianurkan karena tidak mencegah perkembangan varises

dan berkaitan dengan sisi eects.

Pada pasien dengan risiko rendah" varises kecil (tanpa tanda *ale merah dan dengan tidak

adan#a pen#akit hati #ang berat)" nonselekti beta!blocker dapat menunda pertumbuhan varises

dan dengan demikian mencegah varises hemorrhage Agen ini dianggap opsional" mengingat

bukti #ang ada terbatas " pengaturan berisiko rendah" dan alternati skrining periodik untuk

pertumbuhan varises.

Pada pasien dengan varises kecil #ang dikaitkan dengan risiko tinggi perdarahan (varises

dengan tanda *ale merah atau varises pada pasien dengan Anak kelas B atau pen#akit C)"

nonselekti beta!blocker #ang dianurkan.

Pada pasien dengan varises menengah atau besar" baik nonselekti beta!blocker atau

ligasi varises endoskopik dapat digunakan" karena suatu meta!analisis berkualitas tinggi" acak"

percobaan terkontrol telah menunukkan eikasi setara dan tidak ada perbedaan dalam survival.

%euntungan dari nonselekti beta!blocker adalah bah*a bia#a mereka rendah" keahlian tidak

diperlukan untuk penggunaann#a" dan mereka dapat mencegah komplikasi lain" seperti

pendarahan dari gastropati hipertensi portal" asites" dan bakteri spontan peritonitis karena mereka

mengurangi Portal pressure. %elemahan bahan ini termasuk kontraindikasi relati umum dan eek

samping (kelelahan dan sesak napas) #ang menghalangi pengobatan atau memerlukan

penghentian dalam &/ sampai '23 pasien. %euntungan dari ligasi varises endoskopik adalah

bah*a hal itu dapat dilakukan pada saat pemeriksaan endoskopi dan bah*a eek sampingn#a

kurang sering. amun" keahlian khusus diperlukan" dan ada potensi untuk perdarahan mematikan




8/13/2019 190918492-makalah

19/23

dari pascaprosedur ulcers. Beberapa pusat melakukan ligasi varises endoskopik pada keban#akan

pasien" sedangkan pusat!pusat lain lebih suka menggunakan nonselekti beta!blocker a*aln#a"

beralih ke ligasi varises endoskopik pada pasien dengan intoleransi atau kontraindikasi untuk

nonselekti beta!blocker" #ang terakhir adalah pendekatan rasional. @ad*al" dosis" tuuan" dan

tindak lanut terapi untuk proilaksis primer ditunukkan pada Tabel Proilaksis 'Primar# 'Table

terhadap Perdarahan varises.

Carvedilol pada dosis rendah (0"'/!&'"/ mg per hari) dibandingkan dengan ligasi varises

endoskopik dengan randomisasi" terkontrol trial. Carvedilol dikaitkan dengan tingkat #ang lebih

rendah perdarahan varises pertama (&23 vs '-3) dan memiliki sisi diterima proil eek" tidak

seperti ligasi varises endoskopi" #ang kepatuhan rendah dan tingkat perdarahan pertama adalah

di uung atas dari kisaran harga di studies.' sebelumn#a Apakah carvedilol lebih eekti atau

lebih baik ditoleransi daripada beta blocker!nonselekti masih ditentukan.

Tabel ' Proiliaksis utama dalam Perdarahan

8/13/2019 190918492-makalah

20/23

Pencegahan Perdarahan !arises berulang

$engingat tingkat kekambuhan tinggi" pasien #ang bertahan hidup sebuah perdarahan varises

akut harus menerima terapi untuk mencegah terulangn#a sebelum mereka keluar dari rumah

sakit. %ombinasi terapi armakologis (nonselekti beta!blocker ditambah nitrat) atau kombinasi

ligasi varises endoskopik ditambah terapi obat diamin karena risiko tinggi kambuh" meskipun

eek samping akan lebih besar dibandingkan dengan terapi tunggal!agent (direkomendasikan

untuk proilaksis primer) .

%edua strategi dibandingkan dalam ui coba" acak terkontrol #ang menunukkan tingkat

signiikan lebih rendah dari rebleeding varises dengan kombinasi ligasi varises endoskopi dan

terapi obat (nonselekti beta!blocker ditambah nitrat) dibandingkan dengan terapi obat saa.

amun" tingkat perdarahan dari semua sumber tidak berbeda n#ata karena pendarahan dari ulkus

esoagus disebabkan oleh ligation varises endoskopik

Sebuah meta!analisis menunukkan bah*a tingkat rebleeding (dari semua sumber dan darivarises) lebih rendah dengan kombinasi terapi endoskopi plus terapi obat daripada dengan baik

terapi saa" tetapi tanpa perbedaan survival. Dleh karena itu" pedoman saat ini




8/13/2019 190918492-makalah

21/23

merekomendasikan penggunaan kombinasi endoskopi varises ligasi dan nonselekti beta!blocker

untuk mencegah perdarahan varises berulang" bahkan pada pasien #ang telah mengalami

perdarahan berulang meskipun pengobatan dengan nonselekti beta!blocker atau ligasi varises

endoskopik untuk proilaksis primer. Pada pasien #ang tidak kandidat untuk ligasi varises

endoskopik" strategi ini adalah untuk memaksimalkan pengurangan tekanan portal dengan

menggabungkan nonselekti beta!blocker ditambah nitrat.

Pasien #ang telah Perdarahan ulang meskipun pengobatan kombinasi dengan ligasi varises

endoskopi dan obat!obatan dengan dosis #ang disarankan dan ad*al harus menalani perkutan

penempatan shunt portos#stemic intrahepatik transugular atau operasi pembuatan shunt" #ang

dua shunts sama!sama eekti %ebutuhan revisi sering shunt portos#stemic intrahepatik

transugular" dilaporkan dalam ui coba" acak terkontrol" tampakn#a telah diatasi dengan

penggunaan saat stent berlapis" #ang memiliki oklusi signiikan lebih rendah rate. Pilihan antara

shunt portos#stemic intrahepatik transugular dan operasi karena itu akan bergantung pada

keahlian lokal dan preerensi pasien.

Tingkat perdarahan varises berulang adalah terendah (sekitar &23) di antara pasien #ang 7

8/13/2019 190918492-makalah

22/23

armakologis" terapi kombinasi lebih agresi akan diperlukan pada pasien dengan risiko tinggi

(misaln#a" pasien dengan Anak kelas B atau C dan pen#akit pasien dalam datar transplantasi).'

Diagnosis Banding'

Untuk membedakan varises esoagus dengan perdarahan SCBA dapat dilakukan?

Penelanan barium adalah pemeriksaan penunang #ang dilakukan pertama kali

ndoskopi? ndoskopi dini seringkali akan berhasil menegakkan diagnosis histologis dan

mengurangi geala

Computed tomograph# (CT)? pada pasien #ang sesuai dengan pertimbangan bedah

pemeriksaan CT pada dada dan perut atas akan men#ingkirkan metastasis ke paru dan6

atau hati dan bisa mengidentiikasi invasi lokal ke striktur lain #ang penting seperti

perikardium atau aorta

Ultrasonograi endoskopik ? lebih sesiti dari CT dalam mendeteksi invasi tumor lokal

1aparoskopi untuk menentukan stadium? %adang!kadang dilakukan sebelum

mengupa#akan pembedahan kurati karena pen#ebaran keganasan ke kelenar getah

bening bisa terle*atkan pada CT scan

(esimpulan1

Pen#ebab perdarahan SCBA dapat digolongkan menadi ' kelompok" perdarahan varises

dan perdarahan non!varises.

Pengelolaan perdarahan saluran makanan secara praktis meliputi evaluasi status

hemodinamik. stabilisasihemodinamik" melanutkan anamnesis" pemeriksaan isis dan

pemeriksaan lain #ang diperlukan" memastikan perdarahan saluran makanan bagiana tas atau

ba*ah" mengegakkan diagnosis pasti pen#ebab perdarahan" terapi spesiik.




8/13/2019 190918492-makalah

23/23

Prioritas utama dalam menghadapi kasus perdarahan SCBA ialah penentuan status

hemodinamik dan upa#a resusitasi sebelumn#a menegagkkan diagnosis atau pemberian terapi

lainn#a.

Pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan cara terpilih untuk menegakkan diagnosis

pen#ebab perdarahan dan sekaligus berguna untuk melakukan hemostasis. Pada perdarahan

tukak lambung dapat dilakukan antara lain dengan pen#untikkan adrenalin &?&2222" sedangkan

pada varises esoagus dengan ligasi atau skleroterapi.

$anaat terapi medik tergantung macam kelainan #ang menadi pen#ebab perdarahan.

Somastatin dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan SCBA" terutatama perdarahan pada

varises. Pada perdarahan karena tukak peptik pemberian PPF intravena dosis tinggi bermanaat

untuk mencegah pendarahan ulang.

Ahli radiologi dan ahli beda se#og#an#a dilibatkan dalam tim multidisipliner pengelolaan

perdarahan SCBA.

Daftar Pustaka

&.Adi P.Buku aar ilmu pen#akit dalam.@akarta?Fnterna Publishing.'225.p?8!/5.

'.Tsao ;;" Bosch @.$anagement of !arices and !ariceal hemorrhage in cirrhosis) ngl @

$ed '2&2 -0'?:'-!:-'.$arch " '2&2.

-. Pri#anto A" 1estari S.ndoskopi gastrointestinal.@akarta?Penerbit Salemba $edika.'225.p?8&.

.>ave# P.At a glance medicine.@akarta?Penerbit rlangga.'220.p?''5.

/.>e*oto 7=. armakologi dan terapi.@akarta?%UF.'228.p?:&:.



http://www.nejm.org/toc/nejm/362/9/http://www.nejm.org/toc/nejm/362/9/

190918492-makalah

Documents