19.02.2014, 15:00 Uhr Klosterkirche , Remscheid - Lennep DMP KHK, Diabetes und COPD All in one Aktuelle Therapie 2014
19.02.2014, 15:00 UhrKlosterkirche , Remscheid - Lennep
DMP KHK, Diabetes und COPDAll in one
Aktuelle Therapie 2014
Therapie des Vorhofflimmerns – Therapie des Vorhofflimmerns – Eine personalisierte Eine personalisierte
BehandlungsstrategieBehandlungsstrategie
Dr. med. Michael Müller – Dr. med. Michael Müller – KARDIOKARDIOPRAXPRAX
Prävalenz von Vorhofflimmern(USA 1990 – 2050)
VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifftJährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient
VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifftJährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient
Miyasaka et al, Circulation 2006
I was born in sinus rhythm and I am not willing to die
in atrial fibrillation
Vorhofflimmern ist nicht mehr / Vorhofflimmern ist nicht mehr / nur eine EKG Diagnosenur eine EKG Diagnose
Vorhofflimmern ist eine chronische, Vorhofflimmern ist eine chronische, aggressive und progressive aggressive und progressive elektrische Erkrankung des Herzenselektrische Erkrankung des Herzens
Mortalität des Vorhofflimmerns
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität•Risiken
•Therapieplanung•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose I
•Rhythmologische Diagnose - Dokumentation von Vorhofflimmern - Krankheitsverlauf
• Häufigkeit und Dauer der Episoden ? - Erstdiagnose ? - paroxysmal, persistierend oder permanent - in den letzten 12 Monaten - in den letzten 3 Monaten ?
Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung
VF = Vorhofflimmern.1.Bruggenjurgen et al, Value health 20072.Defaye et al, Pacing Clin Elektroph 19973.Dorian et al, Eur Heart J, 2000
VF = Vorhofflimmern.1.Bruggenjurgen et al, Value health 20072.Defaye et al, Pacing Clin Elektroph 19973.Dorian et al, Eur Heart J, 2000
VF
Stumm Paroxysmal Persistierend Lang-anhaltendpersistierend
Permanent
Ers
tma
ls
do
kum
en
tiert
Im Euro Heart Survey trat nach einjährigem Follow-up bei 15 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine Progression zu persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern auf (1).
Im CARAF-Register („Canadian Registry of atrial fibrillation“) betrug die Wahrscheinlichkeit einer Progression im ersten Jahr 9% und nach 5 Jahren 25% (2).
Das deutsche RECORD-AF-Register zeigte bei 31% der Patienten mit paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern nach einem Jahr eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern (3).
Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II
• Kardiovaskuläre Diagnose ? - Ausschluß sek. Ursachen (Hyperthyreose) - fast alle Patienten mit AF haben eine kardiovaskuläre Erkrankung im klinischen oder subklinischem Stadium („lone“ AF < 20%)
• Arterielle Hypertonie• Diabetes mellitus• KHK,DCM, Vitien
Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II
Prädisponierender Risikofaktor Erhöhung des Risikos für
Vorhofflimmern
Herzklappendefekt 1,8- bzw. 3,4-fach
Herzinsuffizienz 4,5- bzw. 5,9-fach
Arterielle Hypertonie 1,5- bzw. 1,4-fach
Diabetes mellitus 1,4- bzw. 1,6-fach
Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :
Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose III
• Welche Untersuchungen sind erforderlich:• „kleines Labor“• körperliche Untersuchung• EKG, Bel.- EKG• Echokardiographie
• Stressecho, Stress MRT, Herzkatheter ?
•Nur bei begründetem Verdacht auf eine schwerwiegende strukturelle Herzerkrankung
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität•Risiken
•Therapieplanung•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken
• Symptome sind Leitindikator für die Therapie - asymptomatische Patienten - mild symptomatische Patienten - hochsymptomatische Patienten
• Aber: auch bei hochsymptomatischen Patienten können mehr als 50% der Episoden asymptomatisch sein
• AF-bezogene Risiken bedenken - thromboembolische Komplikationen - Herzinsuffizienz / Tachykardiomyopathie
Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken
Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen
• 53 Jahre, Lehrer
• ED von AF 2010
• hochsymptomatisch (EHRA III-IV)
• art. Hypertonie, gute LV- Funktion, keine KHK
Walter hat Vorhofflimmern ….
Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen
• Bild eines LZ - EKG
Walter hat Vorhofflimmern ….
Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen
Walter hat Vorhofflimmern ….
% AF
Zeit
EDFlecainid
KV
KV
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität•Risiken
•Therapieplanung•Behandlung
•Nachbeobachtung
Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung
VF = Vorhofflimmern.1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.VF = Vorhofflimmern.1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.
VF
“Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen
Antikoagulation
Frequenzkontrolle
Antiarrhythmische Medikamente
Ablation
Stumm Paroxysmal Persistierend Lang-anhaltendpersistierend
Permanent
Kardioversion
Ers
tma
ls
do
kum
en
tiert
Frage : Ist der Erhalt des Sinusrhythmus besser als eine Frequenzkontrolle ?
Studienlage: Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle
Lewalter et al; Kardiologe 2008 ・ 2:181–205
Eine post Hoc Analyse der AFFIRM Studie zeigte eine signifikant erniedrigte Mortalitätsrate ,wenn der Sinusrhythmus erhalten werden konnte, wo hingegen der Gebrauch von AA mit einer erhöhten Mortalitätsrate von 49% vergesellschaftet war .
Ein relevanter Teil der Sterblichkeit in der Rhythmuskontrollgruppe kann auch durch zu frühes Absetzen der oralen Antikoagulation erklärt werden
Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern
Eur Heart J 2010;31:2369-2429
Empfehlung / Evidenz
I A
I B
I A
I B
Digoxin was associated with a significant increase in all-cause mortality in patients with AF after correcting for clinical characteristics an comorbidities, regardless of gender or of the presence or absence of HF.
Optimale Frequenzkontrolle: wie streng?
614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/minBeobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min
NEJM 2010; 362: 1363-1373
RACE II Studie
Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen
Was möchte Walter ….
% AF
Zeit
EDFlecainid
KV
KV
SR
Frage 2: Wenn Rhythmuskontrolle - Wie ?
Amiodaron: Gute Wirksamkeit in der Rezidivprophylaxe
Roy et al, NEJM 2000
Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f
Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron,Nachbeobachtung: 3 Jahre
Amiodaron: Nebenwirkungen
2012 wurden mehr als 50.000 Katheterablationen inklusive 15.000
Vorhofflimmerablationen an mehr als 300 Zentren mit steigender Tendenz durchgeführt
(The EHRA White book 2013)
Katheterablation von Vorhofflimmern
Katheterablation von Vorhofflimmern
Triggermechanismen
PV Trigger
Ganglionäre Plexi
Mikroreentry-kreise
Non PV Trigger
Neue Ansätze in der Pathophysiologie des Vorhofflimmerns
Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources
Narayan et al; JACC 2012, Vol 60; No 7, 628-636
Focal Imulse and Rotor Mapping
=„FIRM“ Mapping
11.04.23
Stepwise ablation approachfür persistierendes und permamentes Vorhofflimmern
Haissaguerre J Interv Card Electrophysiol; 2006
Afli persistierend
Afli persistierend
Step 2: Ablation einer Dachlinie
Step 3: Ablation im CS und von CFAE
Step 4: Mitralisthmusablation
Step 5: Optional: rechts atrial/SVC Ablation
Afli persistierend
Afli persistierend
Afli persistierend
Step 6: KV und Verifizierung der Lücke
Step 1: Segmentale oder zirkumferenzielle PV Isolation
Dr. Michael Müller
Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern
•
Ablation vs antiarrhythmische Therapie Meta analysis, Calkins, Circulation 2009
Katheterablation →63 Studien Antiarrhythmische Therapie →34 Studien
Single procedure sucess rate 57%Multiple procedure success rate off AAD 71%Multiple procedure success rate on AAD 77%
Success rate for AAD 52%17% ≥ 2 procedures
•
Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern
5 – Jahreserfolg
N = 161, paroxysmales Vorhofflimmern, normale LV Funktion
Nach 1 Ablation Nach letzter Ablation
Sinusrhythmus: 46,6% Sinusrhythmus: 79,7%41% ≥ 2 Ablationen
Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation.
Cappato et al; CircEP 2010
EHRA – 2012 Focussed Update of the ESC Guidelines for the Management of atrial
fibrillation
Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial
fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010
•
Design of the CABANA Pilot Study
• 60 patients were enrolled, 65% ablation, 60 patients were enrolled, 65% ablation, 41% AAD, follow up nine month41% AAD, follow up nine month
2 paroxysmal AF episodes (2 paroxysmal AF episodes (1 hour) over 1 hour) over 4 months or 4 months or >>1 persistent AF episode (>1 1 persistent AF episode (>1 week)week)
65 yr of age, or <65 yr with 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factors1 risk factors
HypertensionHypertension
DiabetesDiabetes
Heart failureHeart failure
Prior CVA or TIAPrior CVA or TIA
LA size >5.0 cm (Vol In LA size >5.0 cm (Vol In 40 cc/m40 cc/m22))
EF EF 35 %35 %
• Eligible for ablation and Eligible for ablation and 2 rhythm control 2 rhythm control and/or and/or 3 rate control drugs3 rate control drugs
CABANA Pilot Study; ACC 2010CABANA Pilot Study; ACC 2010
Inclusion Criteria
CABANA Pilot StudyTreatment
%%
Drug TherapyDrug Therapyn=31n=31
RateRate
100
80
60
40
20
0RhythmRhythm Rate &Rate &
rhythmrhythm
AblationAblationn=29n=29
PVPVisolationisolation
WACA/WACA/antralantral
isolationisolation
LinearLinearAblAbl
CFAECFAE GPGP
%%
100
80
60
40
20
0
n=1346%
n=2589%
n=1138%
n=621%
n=14%
4 13%
5 16%
2271%
29 (100)
CABANA Pilot Study; ACC 2010CABANA Pilot Study; ACC 2010
0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12
Freedom from Recurrence of Symptomatic
Atrial Fibrillation Post Blanking PeriodFr
eedo
m fr
om A
FFr
eedo
m fr
om A
Fre
curr
ence
recu
rren
ce
Time (months)Time (months)
AblationAblation
Drug RxDrug Rx
HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033
BlankingBlankingperiod*period*
24%24%
11 2828 2727 2323 2020 7722 3131 3030 1616 1313 77
65%65%
41%41%
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?
Welches Verfahren – The simpler, the better ?Cerebrale Mikroembolien
Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ?
•Rhythmologische Diagnose•Kardiovaskuläre Diagnose
•Symptome / Lebensqualität•Risiken
•Therapieplanung•Behandlung
•Nachbeobachtung
Therapie von Vorhofflimmern: Nachbeobachtung
Mittel:Regelmäßige klinische Kontrolle in der RhythmussprechstundeLZ EKG7 Tage EKGEvent Recorder (externer oder auch implantierbarer)Telemedizin
Entscheidung über Dauer der oralen Antikoagulation:
CHA2DS2 VAsC ScoreHASBLED Score
Zusammenfassung I Entscheidend für die individuell optimale AF-Therapie sindAnamnese, Symptome und Behandlungsziele
Die Zielstellung „AF“ und Minderung AF bezogener Risiken ist für viele asymptomatische / mild symptomatische Patienten eine gute Strategie
Für die Zielstellung SR kommen Antiarrhythmika und kurativeTherapien/ Katheterablation in Betracht
Die Zukunft der Therapie von AF liegt in der Ablation
Zusammenfassung II Wann Ablation ?
Paroxysmales Vorhofflimmern „second line“: bei Versagen der antiarrhythmischen
Medikation(Flecainid, Propafenon, Dromedaron, Amiodaron)
„first line“: bei ausgewählten Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung
Persistierendes Vorhofflimmern „second line“: bei medikamentöser Therapierefraktärität Evtl. Hybridtherapie mit Antiarrhthmika Häufig sind zwei Ablationssitzungen notwendig
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit