19 Maret 2015 Morpot

Night Shift ReportMarch 19th 2015

Asisten: dr. Hendy / dr. Jubil

Ko-Asisten:

Lilik Handayani (Chief)

Devira Fitrisia

Maria Tarry Mirani

Stephanie Dian Tanjung

Noviana Delima

Hana Ayunda Dewayanti

Raga Manduaru

Hendra Manurung

Trauma: 1

Non-Trauma: 3

Hospitalize: 1

Non-Hospitalize: 3

1. Mrs. D. ( 44 years old)No. MR 04-45-06-00

• Mechanism of trauma : terserempet motor• Injury organ : regio maleolus medial• Signs and symptoms : nyeri• Treatment pre hospital : as. mefenamat

PRIMARY SURVEY

• Airway : CLEAR– Look : pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri– Listen : tidak ditemukan suara nafas tambahan– Feel : terasa udara hangat dari hidung

• Breathing : CLEAR– Ins : pergerakan dinding dada simetris, RR 20x/menit,

hematoma (–) – Pal : vocal fremitus simetris– Per : sonor simetris kanan = kiri– Aus : BND vesikuler, rh -/-, wh -/-

• Circulation : tidak ada tanda syok– Akral hangat, D 130/80 mmHg– Pulse = 73 x/menit– Temp = 36,10C– CRT <2”

• Disability– GCS 15 (E4M6V5)

pupil bulat isokor 3/3 mm, letak ditengah– RCL+/+ , RCTL +/+

• Exposure

Tidak ditemukan jejas yang membahayakan

History of illness

Pasien datang dengan keluhan bengkak di kaki kanan. Bengkak yang dirasakan makin lama makin bertambah dan dirasakan terus menerus. Awal mulanya pasien terserempet motor. Sebelumnya pasien sudah berobat ke UGD RSUKI dan luka dibersihan dan diberi obat. Namun, keluhan bengkak timbul perlahan dan makin terasa nyeri. Selain itu, terdapat luka pada kaki kanannya. Riwayat trauma kepala -, muntah muncrat -, pingsan negatif, perdarahan negatif.

SECONDARY SURVEY

AMPLE• Allergy : -• Medication : kompres rivanol, dan

minum as.mefenamat• Past Illness : -• Last Meal : siang hari• Event : terserempet motor

HEAD TO TOE

Head : hematom -, jejas -.

Eyes : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-

Ear : Normal, LCS (-), Blood (-)Neck : jejas (-), Hematoma (-)

Thorax :- Inspection : jejas -, hematom -, pergerakan

dinding dada simetris kanan = kiri- Palpation : Vocal fremitus simetris - Percussion : sonor kanan = kiri, nyeri perkusi (-)- Auscultation: BND vesicular

kanan = kiri, wh-/-, rh-/-.

Abdomen :- Inspection : tampak datar- Auscultation: bowel sound (+) 3x/min- Palpation : nyeri tekan (-), defense muscular

(-)- Percussion : tympani, nyeri perkusi (-)

Status lokalis

• Regio maleolus medial dextra

L : oedema, darah (-), pus (-), vulnus ekskoriasi 4x1 cm, dasar jaringan subkutis

F : nyeri (+), hangat (+), krepitasi (-)

M: ROM aktif

Clinical Photo

Working diagnose

Vulnus ekskoriasi regio maleolus medial dextra

TREATMENTNon-Medicamentosa:

Wound toilet

debridement

Medicamentosa :

Sefalosporin generasi III ( cefixime) tab 2 x 200mg

NSAIDs ( dexketoprofen) tab 3x 1

H2 blocker ( ranitidin) 2 x 1 tab

2. Mr. N (40 years old)No. MR : 91.46.06.00

• Keluhan utama: BAB berdarah• Keluhan tambahan: nyeri di daerah

dubur

History of illnessPasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 3 hari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar, menetes, dan tidak bercampur feses. Darah sampai merembes ke celana pasien dan pasien ganti celana dalam sampai 4x perhari. Awalnya, 7 hari SMRS pasien merasa ada benjolan kecil sebesar kacang tanah pada dubur pasien tetapi benjolan masih dapat dimasukkan ke dubur saat BAB. 3 hari SMRS pasien mengeluh benjolan semakin besar dan tidak dapat didorong masuk ke dubur lagi, dan dirasakan sangat nyeri. Pasien belum buang air besar sejak 2 hari SMRS. BAK tidak ada keluhan. Mual muntah disangkal.

Vital Sign

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : E4M6V5• BP : 130/70mmHg• Pulse: 110 x/minute• RR: 20 x/minute• Temperature : 36,5 oC

HEAD TO TOE

Head : Normocephaly

Eyes : Pupil bulat, isokor 3mm/3mm, ditengah, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-, SI -/-

Ear : NormalNeck : pembesaran KGB tidak ditemukan

Thorax :- Inspection : pergerakan dinding dada simetris

kanan = kiri- Palpation : Vocal fremitus simetris- Percussion : sonor kanan = kiri- Auscultation: BND vesikuler, wh-/-, rh-/-.

Abdomen :- Inspection : tampak datar- Auscultation: bising usus + 3x/menit- Palpation : nyeri tekan (-), defense muscular

(-)- Percussion : hypertympani, nyeri perkusi (-)

Extremities

CRT< 2”, akral hangat

Locale status

• Regio perianal :

I : tampak benjolan pada rektum, ukuran sebesar jempol pasien, perdarahan aktif (-), hiperemis (+), ulserasi (+).

F: nyeri (+), reposisi (-).

Foto pasien

Laboratorium18/03/2015

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 14,1 g/dl 12 -14

Leukosit 10,4 ribu/uL 5-10

Hematokrit 44,1% 37-43

Trombosit 247 ribu /uL 150-400

Na 136 mmol/L 136-145

K 3,5 mmol/L 3,5-5,1

Cl 100 mmol/L 99-111

GDS 139 mg/dl <200

ureum 22 mg/dl 15-45

kreatinin 0,80 mg/dl 0,70-1,10

Working diagnose

Hematokezia e.c. Hemoroid externa grade IV

Treatment

• Diet : lunak• IVFD

– III RL/24 jam

• Medikamentosa– Micronized

flavonoid fraction (Ardium) tab 2x2

– Antibiotik cephalosporin (Ceftriaxon) 2 x 1 gr

– NSAIDs (Ketorolac tromethamine) II amp/24 jam

– H2 blocker (Ranitidin) 2x1 amp

3. Tn.F (23 years old)No. MR : 93.46.06.00• Keluhan utama: kencing berdarah• Keluhan tambahan: nyeri pinggang

kanan

History of illnessPasien datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 1 minggu SMRS. Frekuensi buang air kecil meningkat, pancaran melemah, jumlah kencing lebih sedikit dibanding saat pasien sehat. Awalnya pasien mengeluh nyeri dari pinggang kanan belakang, menjalar ke depan, hingga ke buah zakar. Nyeri terus menerus ada fase pasien mengeluh sangat nyeri hingga meringkuk dan setelah itu nyeri berkurang. Pasien telah berobat ke klinik, diberi obat penghilang nyeri, keluhan sedikit berkurang namun muncul kembali. Mual (+) pada siang hari diikuti dengan muntah. BAB teratur 1x / hari. 5 tahun yang lalu pasien pernah mengalami hal yang sama hanya dibawa ke pengobatan alternatif.

Vital Sign



HEAD TO TOE

Head : Normocephaly





Abdomen :- Inspection : tampak datar- Auscultation: bising usus + 3x/menit- Palpation : nyeri tekan (+) regio iliaca

dextra dan suprapubik, defense muscular (-)- Percussion : tympani, nyeri perkusi (+) regio iliaca

dextra, dan suprapubik

Extremities

akral hangat , CRT< 2”

Locale status

• CVA: nyeri ketok +/-• Regio suprapubik: bulging -, nyeri

tekan +• Genitalia eksterna: tidak ada kelainan

Foto BNO




Leukosit 12,3ribu/uL 5-10

Hematokrit 47,3% 37-43

Trombosit 316 ribu/uL 150-400




warna kuning

BJ 1,015 1,003-1,030

Blood +3 Negatif

Leukosit esterase +1 Negatif

Nitrit - Negatif

Protein -

Billirubin - Negatif

Aseton - Negatif

Reduksi - Negatif

urobilinogen 0,2

leukosit 8-10 1-3

Eritrosit 12-14 0-1

Epitel +1 +1

bakteri - -

Silinder - -

kristal - -

Working diagnose

Suspek nephrolithiasis dextra

Treatment

• Diet : Bebas• IVFD

– I hidramal/24 jam

• Medikamentosa1. NSAIDs (dexketoprofen)

2 amp/24 jam

2. Fluoroquinolon (Levofloxacin)

1x750 mg

3. PPI inhibitor (omeprazol) 1x40 mg

Planning :

Pro USG ginjal dan buli

4. Tn. R (35 years old)No. MR : 05.80.02.00• Keluhan utama: nyeri pada perut kiri

depan• Keluhan tambahan: -

History of illnessPasien datang dnegan keluhan nyeri pada perut kiri depan sejak 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti diremas remas dan nyeri hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri pada pinggang kiri lalu menjalar ke perut bagian kiri depan dan menjalar sampai ke kantung buah zakar kiri. Sebelumnya pasien sudah pernah mengeluh gejala yang sama 1 minggu yang lalu. BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, mual muntah disangkal. Demam disangkal.

Vital Sign



HEAD TO TOE

Head : Normocephaly





Abdomen :- Inspection : tampak datar- Auscultation: bising usus + 5x/menit- Palpation : nyeri tekan (+) regio illiaca

sinistra , defense muscular (-)- Percussion : tympani, nyeri perkusi (-) regio

illiaca sinistra

Extremities

CRT< 2”, akral hangat

Locale status

• CVA : nyeri ketok -/+• Suprapubik : nyeri tekan (-)• Genitalia eksterna : tidak ada

kelainan

Foto BNO




Leukosit 13,1 ribu/uL 5-10

Hematokrit 46% 37-43

trombosit 359.000 150-400 ribu/ul




warna Kuning muda

BJ 1,010 1,003-1,030

Blood - Negatif

Leukosit esterase - Negatif

Nitrit - Negatif

Protein -

Billirubin - Negatif

Aseton - Negatif

Reduksi - Negatif

urobilinogen Normal

leukosit 2-4 1-3

Eritrosit 0-2 0-1

Epitel + +1

bakteri - -

Silinder - -

kristal - -

Working diagnose

Suspek neprolithiasis sinistra

Treatment

• Diet : bebas• IVFD

– I RL/24 jam + NSAIDs(dexketoprofen) 2 amp / 24 jam

• Medikamentosa

1. NSAIDs (dexketoprofen) 2 amp/24 jam

2. Fluoroquinolon (Levofloxacin)

1x750 mg

3. PPI inhibitor (omeprazol) 1x40 mg

Planning :

USG ginjal dan buli

19 Maret 2015 Morpot

Documents

rh

wh 4 circulation

sonor simetris kanan

terserempet motorinjury

nyeritreatment pre hospital

terasa udara hangat

vocal fremitus simetrisper

tanda syokakral hangat