19. 11. 2013 ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ a POJISTNÉ NA ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
Jan 15, 2016
19. 11. 2013
ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ a POJISTNÉ NA ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ
Prameny práva• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném
zdravotním pojištění (ZVZP)• zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném
na zdravotní pojištění (ZPZP) • zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné
zdravotní pojišťovně• zákon č. 280/1992 Sb., o resortních,
oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Pojem• součást systému sociálního pojištění• poskytování zdravotní péče z prostředků
veřejného zdravotního pojištění oprávněným subjektům
• řešení nahodilých v budoucnu vzniklých sociálních událostí (nemoc nebo úraz jedinců)
• všeobecné státní pojištěnístát vytváří právní rámec realizace zdravotními pojišťovnamigarance státu
Principy
• všeobecné pojištění
• povinné (zákonné) pojištění
• sociální solidarita
• sociální vzájemnost
• svobodná volba zdravotní pojišťovny a lékaře
Osobní rozsah zdravotního pojištění
pojištěnci – fyzická osoba, která
• má trvalý pobyt na území ČR nebo
• je zaměstnancem zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky zaměstnanec bez trvalého pobytu je plátcem příjmů ze závislé činnosti a
funkčních požitků
Vyloučení ze zdravotního pojištění
fyzické osoby, které• nemají trvalý pobyt na našem území a
jsou v ČR činné pro zaměstnavatele požívající diplomatických výsad a imunit
nebokteří nemají sídlo na území ČR
• dlouhodobě pobývají v cizině a neplatí pojistné
Věcný rozsah zdravotního pojištění
Zásada: pojištěnci se hradí• péče, která je poskytována s cílem zachovat nebo
zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení• péče poskytnutá na území ČR
v cizině jen nutná a bezodkladná péče členský stát EU, EHP (koordinační pravidla)
• rozsah hrazené zdravotní péče za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem (§ 13 odst. 2, § 15 odst. 3 – 5 ZVZP)
• péče a úkony, které se z prostředků zdravotního pojištění nehradí (§ 15, příloha č. 1)
• regulační poplatky a jejich limity (§ 16a a § 16b)
Právní vztah zdravotního pojištění
● vztah pojistnýúčast na pojištění
● vztah realizačnídochází k naplnění jeho předmětu
● vznik a zánik právního vztahu
Subjekty zdravotního pojištění
Hlavní subjekt:
• pojištěnec
• zdravotní pojišťovna
Vedlejší subjekt
• zaměstnavatel (stát)
• zdravotnické zařízení
Zdravotní pojišťovna• nositel zdravotního pojištění• zajišťuje jeho provádění • samostatně spravuje finanční prostředky na
zajištění zdravotního pojištění• zásada rovného postavení zdravotních
pojišťoven • základní postavení má Všeobecná
zdravotní pojišťovna • ostatní zdravotní pojišťovny –
zaměstnanecké pojišťovny
Obsah právního vztahu zdravotního pojištění
• povinnost oznamovací
• povinnost platit pojistné
Povinnost oznamovací (§ 10 a § 12 ZVZP)
• zaměstnanec vůči svému zaměstnavateli
• zaměstnanec vůči své zdravotní pojišťovně
• zaměstnavatel vůči zdravotní pojišťovně
• další povinnosti
• zvláštní povinnosti OSVČ (§ 22 a § 24 ZPZP)
Plátci pojistného (§ 4 ZPZP)
• pojištěnec
• zaměstnavatel
• stát
Pojištěnec (§ 5 ZVZP)
• zaměstnanec, kterému plynou nebo by měly plynout příjmy ze závislé činnosti nebo funkčních požitků
• OSVČ
• osoba, za kterou hradí pojistné stát
• osoba bez zdanitelných příjmů – tzv. samoplátce
Práva pojištěnce (§ 11)
• na výběr zdravotní pojišťovny a lékaře,• na výběr dopravní služby,• na zdravotní péči bez přímé úhrady,• na výdej léčivých přípravků bez přímé
úhrady (§ 15 odst. 4, příloha č. 2 ZVZP),• na výběr varianty zdravotní péče,• na časovou a místní dostupnost hrazené
péče,• podílet se na kontrole poskytnuté zdravotní
péče hrazené zdravotním pojištěním.
Výše pojistného
• 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období (kalendářní měsíc: zaměstnanec, samoplátce, stát; kalendářní rok: OSVČ) u zaměstnance: pojistné hradí z 1/3
zaměstnanec a ze 2/3 zaměstnavatel, tj. zaměstnanec 4,5 % a zaměstnavatel 9 % z vyměřovacího základu
Vyměřovací základ zaměstnance (§ 3 ZPZP)
• podobné jako u pojistného na sociální zabezpečení
• minimální vyměřovací základ: minimální mzda (od 1. 1. 2007 – 8.000 Kč) nižší MVZ: zaměstnanec je povinen doplatit
rozdíl ve výši sazbou 13,5 % i v případě poskytnutí neplaceného pracovního
volna nebo neomluvené nepřítomnosti v prácipísemná smlouva mezi zaměstnancem a
zaměstnavatelem
●maximální vyměřovací základ: 72násobek průměrné mzdy (1.863.648 Kč)
Kdy MVZ neplatí (odst. 8)
• vyměřovacím základem je skutečný příjem, v situacích, kdy je zaměstnanec po celý KM osobou, za kterou platí pojistné i stát držitelem průkazu ZTP, ZTP/P v důchodovém věku, avšak nesplňuje podmínky
pro jeho přiznání která pečuje o dítě do stanoveného věku která současně vykonává samostatnou
výdělečnou činnost a odvádí z ní měsíčně zálohy na pojistné
Vyměřovací základ OSVČ (§ 3a)
• vyměřovací základ: vypočtený: 50 % čistého příjmu stanovený: 12násobek 50 % průměrné mzdy.
Pro rok 2013 částka 155.304 Kč • maximální vyměřovací základ: 72násobek
průměrné mzdy (viz výše)• MVZ opět neplatí ve vymezených situacích
+ OSVČ je současně zaměstnancem a odvádí ze zaměstnání pojistné alespoň z minimální mzdy
• státod r. 2010: 5.829 Kč, pojistné
787 Kč• samoplátce
minimální mzda (8.500 Kč, pojistné 1.148 Kč)
Odvod pojistného• zaměstnanec
pojistné odvádí zaměstnavatel na účet příslušné ZP splatnost: od 1. do 20. dne následujícího kalendářního
měsíce
• samoplátce za celý kalendářní měsíc, nejpozději do 8. dne
následujícího měsíce
• stát pojistné hradí měsíčně Ministerstvo financí na zvláštní
účet VZP, a to do 25. dne předcházejícího kalendářního měsíce
přerozdělování pojistného podle věku a pohlaví a nákladových indexů
Odvod pojistného u OSVČ
• formou záloh na pojistné a doplatku pojistného• zálohy
od měsíce zahájení činnosti v 1. roce z MMVZ (r. 2013 z 12.942 Kč, tj. 1.748 Kč) neplatí zálohy (pojistné zaplatí formou doplatku):
jen 1. rok (současně platí stát) po celou dobu (současně zaměstnanec a SVČ není hlavním
zdrojem příjmů) v dalších letech: 13,5 % z měsíčního vyměřovacího základu
vypočtený: průměr z ročního vyměřovacího základu připadající na jeden kalendářní měsíc
stanovený: MMVZ• přehled musí být podán do jednoho měsíce, ve kterém měla
podat daňové přiznání, doplatek pojistného je splatný do osmi dnů od podání přehledu
Sankce
• penále
• pokuty
• přirážka k pojistnému
Penále (§ 18 ZPZP)
• 0,05 % z každý den prodlení až do zaplacení– pojistné bylo zaplacené jiné ZP, jiný účet
či variabilní symbol
• 0,05 % z dlužného přeplatku na pojistném – ZP nevrátila přeplatek ve stanovené lhůtě
Pokuty (§ 44 ZVZP a § 26 ZPZP)
• nesplnění oznamovací povinnosti pojištěnce a zaměstnavatele – až 10.000 Kč, resp. až 200.000 Kč
• nesplnění či porušení stanovených povinností (kontrola placení pojistného u plátce, nepodání přehledu OSVČ) – až do výše 50.000 Kč
Přirážka k pojistnému (§ 45 ZVZP)
• zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin
• až do výše 5 % z podílu na jím hrazeném pojistném všech zaměstnanců