PANCREATITA ACUTA Sef lucrari Dr. Ioan Ancuta
PANCREATITA ACUTA
Sef lucrari Dr. Ioan Ancuta
Inflamatia acuta a pancreaslui cu extindere peri si retropancreatic precum si la organe aflate la distanta de loja pancreatica
Biliare: litiaza veziculara si coledociana, oddite stenozante
Toxice:Alcool etilic, organofosforice, veninuri
Iatrogene: medicatie(tiazidice, azathioprina, mtx,ciclofosfamida, metidopa); explorari invazive(colangiografiaretrograda endoscopica CPRE, cateterizare ampula Vater); traumatisme intraoperatorii(chirurgia CBP, stomac, splina, suprarenale)
Endocrine(hiperparatiroidism)
Metabolice(hiperlipoproteinemii I,IV,V), uremie, diabet zaharat, hemocromatoza, deficit de 1alfa antitripsinarohn
Infectioase: rubeola, hepatita A, HIV, Epstein Barr, leptospiroza, oreion, enterovirusuri, febra tifoida
Boli sistemice: Poliarterita nodoasa, LES, sarcoidoza,
Traumatice
PATO
GEN
IE
Amilaza se secreta activa Tripsina, chimotripsina, fosfolipza A2,
lipaza, hidrolaza(catepsina ) se secreta inactive ca proenzime
Inhibitori locali acinari: PTI-pancreatic trypsin inhibitor
Mucus epitelial ductal rezistent la enzime active
Inhibitori sistemici enzimatici: alfa 1antitripsina, alfa2macroglobulina, antichimotripsina
Gradientul de presiune Wirsung, CPB, duoden
Patogenie
PATO
GEN
IE
Obstructia canaliculara inclusiv refluxul duodeno biliarproduce hipertensiune ductala care produce: dopuri proteice, cresterea permeabilitatii ductale prin liza celule epiteliale(faza preenzimatica)
Faza de declansare Faza locoregionala a activarii enzimatice Faza raspunsului sistemic MSOF Faza de restitutie(pt formele usoare)
FIZ
IOPATO
LO
GIE
Faza de declansare: cantitati infime de tripsina activate in celula acinara, interstitiul glandular, lumen ductal de catre enterokinaze, acizi biliari sosite prin reflux duodenopancreatic
Faza locoregionala de autoactivare enzimatica in cascada. Tripsina va activa tripsinogenul producand din ce in ce mai multa tripsina cu autoliza acinara si activarea chimotripsinei, fosfolipazei A2, lipazei, elastazei
FIZ
IOPATO
LO
GIE
Chimotripsina produce edem si alterari vasculare. Produce sos oxidativ prin activarea xantinoxidazei care transforma hipoxantina in xantina generand radicali liberi de oxigen
Fosfolipza A2 scindeaza lipide membranare lecitina si cefalina in lizolecitina,lizocefalina, AA si acizi grasi liberi. Aa sub COX produce TXA si PG cu efecte sistemice de vasodilatatie si de coagulare producand necroza pancreas
Elastaza degradeaza vasele producand hemoragii si tromboze vasculare
FIZ
IOPATO
LO
GIE
Lipaza este activata in prezenta sarurilor biliare si produce necroze grasoase locale si extrapancreatice. Acizii grasi rezultati impreuna cu Ca formeaza sapunuri care apar in citosteatonecroza.
Amilaza creste in ser si in urina fiind enzima martor
FIZ
IOPATO
LO
GIE
Tripsina genereaza histamina prin gegranulare mastocitara si activarea C rezultand edem, inflamatie locala+hipotensiune, bronhospasm, varsaturi si ileus pararlitic, edem facial violaceu.
Tripsina activeaza sistemul kalikreina/kinina trasnformand kalicreinogen in kalicreina si bradikinogen in bradikinina cu efect vasodilatator, permeatie capilara si soc hipovolemic prin sechestrare de lichid tisular+DURERE
FIZ
IOPATO
LO
GIE
Celulele Langherhans sunt rezistente la enzime
Explozia enzimatica se autoperpetueaza local si sistemic
Excretia pancreatica este blocata 5-7 zile
TNFalfa, IL1 si PAF(factorul activator plachetar) sunt procoagulanti iar PAF este citokina specifica in PA
IL6 creste CRP, fibrinogen si alfa1 antitripsina
FIZ
IOPATO
LO
GIE
S
ISTEM
ICA
Hipovolemia cu sechestrarea plasmatica Metastazarea locoregionala a
mediatorilor de inflamatie si citokine proinflamatorii rezultate prin activarea enzimatica rezultand necroze, inflamatie si steatonecroza
MSOF produs de hipotensiune, ischemie splahnica, soc
Socul precoce:hipovolemie, durere hemoragie
Soc tardiv este toxicoseptic Clinic: IRA, SDRA, ICC, ulcere de stress,
CID, hipoinsulinemia
MO
RFO
PATO
LO
GIE
Leziuni morfologice de baza: Edem, necroza glandulara, necroza grasoasa si hemoragie
PA edematoasa 70-80% din cazuri:pancreasa marit de volum, gelatinos iar microscopic leziunea de baza este edemul
PA necrotica:pancreas marit de volum, necrozat cu aspect cenusiu violaceu, cu steatonecroza peri si pancreatic(pete galbui), hemoragii in travee si tromboze(v.splenica), sechestre necrotice iar microscopic sunt toate leziunile de baza
MO
RFO
PATO
LO
GIE
Colectii lichidiene intra si peripancreatice fara perete distinct cu tendinta la regresie spontana
Pseudochistul postacut este complicatia necrozei sterile, cu perete propriu de tesut de granulatie(nu epitelial) si cominica cu un duct. Lichid clar sau opalescent daca are detritusuri
Abcesul pancreatic este un pseudochist infectat sau o necroza infectata
Peritonita enzimatica cu peritoneu cu citosteatonecroza si hemoragic sau congestiv
Pareza duoden si ansa 1 jeunala sau tot tubul digestiv
Celulita sterila retroperitoneala
Necroza, Edem, Hemoragie pancreas si peripancreatic
Citosteatonecroza
Edem, necroza glandulara, necroza grasoasa si hemoragie
CLINICA
Brutal la 1-4 ore dupa mese copioase cu grasimi si alcool sau dupa colici biliare cu litiaza
Durerea atroce, continua, rezistenta la antilagice in abdomen superior si iradiere in bara si transfixiant in coloana lombara
Greturi si varsaturi abundente alimentare si bilioase
Tranzit suprimat
CLINICA
EX.FIZIC- contrast intre simptome si aspect abdomen
Meteorizat variabil, zona periombilicala de impastare(pseudoT), durere la palpare in hipocondrul drept sau stang fara semne de iritatie peritoneala
+/- icter mecanic PA severe: pacient anxios, agitat,
dispneic, mioclonii, hipotensiune, extremitati reci cianotice, oliguric
FORME CLINICE
PA USOARA se remite clinic si biochimic fiind strict edematoasa. Nu evolueaza spre PA severa.
PA SEVERA evolueaza cu MSOF si complicatii locale(abces pancreatic, hemoragii, pseudochist postacut
EXPLORARI BIOCHIMICE
Amilazemia totala creste in primele 12h de la debut si revin la normal in 5-7 zile. Persistenta=complicatie(abces, pseudochist, sechestru)
Amilazuria creste in paralel cu amilazemia dar persista 7-10 zile de la debut
Lipazemia creste de 20-30x mai ales in PA alcoolice
Dozarea tripsinei, fosfolipazei serice nu sunt de uz curent si necesita tehnici radioimunologice
EXPLORARI BIOCHIMICE
Hb, HT crescute pe hemoconcentratie initiala. Ulterior scadere prin hemoragiile din PA sau HDS(ulcer de stress) sau hemolizei de CID
Crestere AST/GGT(alcoolism), LDH, sau BT/BD-icter mecanic
Leucocitoza variabila strict pe PA. Tardiv secundara infectiei
Hiperglicemia pasagera pe soc HipoCa, hipoNa, hipoK, hipoMg, acidoza
metabolica, cresterea ureei, acidoza metabolica
SCORUL PROGNOSTIC RANSON <3p- PA usoara 3-5p-PA severa cu
risc de complicatii >5p-PA grava >7p-mortalitate
100%
La internare Varsta>55ani Leucocitoza>16000/mm3 Glicemie>200mg/dl LDH>1,5X ASAT>6XDupa 48 ore Scaderea Ht>10% Uree>100mg/dl Ca<8mg/dl PaO2<60mmHg Scaderea HCO3>-4mEq/l Sechetrare plasamtica>6l
EVOLUTIE
Faza precoce:1-4 zile Faza secundara:z5-21 Faza tardiva:dupa sapt 4
EXPLORARI IMAGISTICE
Abdomen pe gol.Distensia primei anse jejunale(ansa santinela)
Colon amputat(fara gaze)
Calcificari arie pancreatica
ECHO ABDOMINAL: pancreas hipoecogen prin edem. Canal W dilatat, zone cu hipoeconigitate crescuta prin necroze, calcificari
Clasificarea Balthasar
B.Pancreas marit de volum hipodens eterogen, W.dilatat,colectie lichidiana intrapancreatica
C.(B+edem grasime peripancreatica)
D(C+colectie unica la distanta)
E(B+>2colectii la distanta)
Pseudochist postacut
Alte explorari imagistice
RMN modificari similare CT CPRE(colangiopancreatografia
retrograda endocopica) evidentiaza calcul coledocian inclavat si oddita stenozanta
CPRM(colangiopancreatografia RMN) aduce informatii ca CPRE dar nu este invaziva
COMPLICATII
Necroza si sechestrul pancreatic(necroza delimitata strict de pancreasul ramas indemn)
Necroza infectata(E.Choli, Enterobacter, Klebsiella, anaerobi prin translocarea florei colon, inoculare hematogena si limfatica sau iatrogena prin CRPE
Abces pancreatic Pseudochist postacut apare in bursa
omentala prin ruperea unui duct
COMPLICATII
Fistule interne pancreatodigestive si pancreatoperitoneale
Hemoragii pancreatice Tromboze v.splenica Necroza CBP
COMPLICATII SISTEMICE
MSOF CID SEPSIS SOC HDS
DG.DIFERENTIAL
Ocluzie intestinala Infract mezenteric Ulcer perforat
TRATAMENT GENERAL
Analgezia(meperidina 100mg la 3h) sau anestezie peridurala cu Marcaina
Repaus alimentar absolut cu reluare dupa 2 luni si nutritie parenterala(solutii aminoacizi,albumina
Sonda nazogastrica pt a calma varsaturile+antiemetice centrale Osetron
TRATAMENT PATOGENIC
IPP iv Prevenirea ischemiei alfa si beta blocanti
iv( droperidol 5mg, propranolol 1mg, zilnic in fx de TA)
Trasylol(aprotinina) antitripsinic si antikalicreinic 1,5mil UI/ZI, Gabexat(antiproteaza sistemica)
Lexipafant(anti PAF) 100mg/zix35zile Antibioterapie-imipenem, metronidazol+ofloxacin,
beta lactamina+amikacina+metronidzol Corectarea acidozei metabolice si a ionogramei, si
a dereglarilor metabolice
TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgical-de evitat in acut. In caz de necroze sterile>30%din pancreas la 36-45 sapt de la debut(apropae 1 an)-necrozectomie si sechestrectomie, drenaj bursa omentala si retropancreatic
Abcese constituite drenate prin laparotomie
Pseudochisto(gastrostomie sau jejunostomie)
PANCREATITA CRONICA
Pancreatita cronica calcifianta(litogena) prezinta precipitate proteice si calculi ductali(alcoolica si idiopatia)
Pancreatita cronica obstructiva secundara obstructiei canal Wingrsu
Pancreatita cronica autoimuna(Sjogren, colangita sclerozanta)
ETIO
LO
GIE
Etilism Metabolice: hipercalcemie,
hiperlipoproteinemii I/V Ereditara Malnutritie
Obstructii: ampulare(chist dd, ampulom,polip dd), Crohn dd, limfom, amiloidoza dd
PATOGENIE
1. Modificarea biochimism suc pancreatic Scaderea bicarbonat Scadere volum Scadere litostatina care evita
precipitarea Cresterea lactoferinei care agrega
proteine din sucul pancreatic Cresterea vascozitatii prin
glicozaminoglicani
PATOGENIE
2. Formarea precipitatelor proteice formeaza dopuri formate din CaCO3, celule ductale descuamate
3.Formarea calculilor ductali cu obstructii difuze ductale
Leziuni: inflamatie, fibroza si atrofie glandulara
M: P marit prin sclerolipomatoza, neted, boselat, prezentand chisturi marime variabila, calculi multiplii ductali
m cele 3 leziuni+ leziuni nervi infiltrat perineural. Fibroza poate fi segmentara sau difuza
CLINICA
Durerea simptom major, epigastrica sai hipocindrul stg si subombilical cu iradiere in coloana, continua tip cronic aparand postprandial la 2h si la 12-48h de la ultimul consum de alcool. Mecanism iritatie nervoasa data de inflamatie, hipertensiune acinara
Malabsorbtia cu pierdere ponderala si steatoree prin deficit de lipaza si creatoree prin deficit de tripsina/chimotripsina. Malabsorbite vit A,D,E,K,B12
Abdomen usor destins discordant cu clinica zgomotoasa
EXPLORARI IMAGISTICE
Abdomen pe gol-calcificari Eco abdominal: P cu umbre de
clacificari, dilatatii canaliculare, aspect neomogen hiperecogen
CT/RMN: chisturi, neregularitati de contur, calculi,stenoze ductale
CPRE: identifica leziuni ca si CT/RMN
ECHO ENDOSCOPIEA. DILATATIE WIRSUNG, B.CALCIFICARI PARENCHIM, C,CALCIFICARI DUCTALE,D.CHIST
PROGNOSTIC
Boala progresiva nevindecabila cu mortaliatate inalta prin complicatii dupa 7-10 ani de evolutie
EVOLUTIE
Stadiul latent sau subclinic Stadiul de pancreatita cronica
dureroasa Stadiul complicatiilor si insuficientei
pancreatice
CO
MP
LIC
ATII
Pancreatice: dz, neo, obstructii canaliculare prin chiste/pseudochisturi
Compresii adiacnete: dd,cbp Serozite enzimatice Complicatii vasculare: HTPsectoriala,
pseudoanevrisme(a.pancreaticodd, splenica, gastrodd), infarcte viscerale(dd,stomac,transvers)
Necroza grasoasa Necroza cap femural Osteomalacie
TR
ATA
MEN
T
Eliminarea cauzei: intreruperea consumului de alcool, eliminarea litiazei biliare multiple, papilosfincterotomii asociate
Alimentatie 2000-3000cal/zi repartizate in 5 mese, fara cafea, alcool,cruditati, dulciuri concentrate, grasimi max 30g/masa, fara prajeli, condimente, tocaturi/afumaturi, nuci.alune.migdale
Tratament substitutiv cu acid folic, vit A,D,E,Mg,Ca,Zn, enzime pancreatice in forme ENTEROSOLUBILE 25000-40000ui/masa(Kreon, Mezym)
TR
ATA
MEN
T
Terapia durerii:Tramadol Administrare de octreotid in cazuri
severe Administrare de IPP
Protezarea/dilatari cu balonas Wirsung dupa sincterotomie endoscopica
Denervari:bupivacaina ca anestezic pt plexul celiac
Rezectii pancreas afectat, drenaj digeativ(gastric/dd/jejun) al pseudochistului
Neoplasmul de pancreas
Origine in celule ductale sub forma de adenocarcinom
Generalitati
Domina la barbati Creste cu varsta Frecvent la diabetici si fumatori Apare pe leziuni de pancreatita cronica
prin leziuni de hiperplazie/displazie ductala simpla, papilara si atipica(cu mutatii k-ras)
PATOGENIE
Displazia ductala contine mutatii de oncogene k-ras si inactivari ale genelor de reparare ADN(hPMS,hMLH,hMSH)si a genei BRCA
Morfopatologie
Localizat 75% cefalic in vecinatatea CBP sau in spatele ampulei Vater cu obstructia W.
Localizat 25% corp/coada
ADK pancreatice cuprind structuri ductale cu grad de diferentiere variabil si capacitati desmoplastice(T si M formeaza tesut fibros in jur fara colagen 4 care permite metastazarea prin lipsa in mb bazala
ADK PANCREAS
STADIALIZAREA
A.Tumora primara-T1-limitata la
P(1a</1b>2cm)-T2-invazie in cai
biliare si peripancreatic
-T3-invazie colon, stomac,splina,cava
B.Ggl. N0-fara/N1 cu metastaze in ggl regionali
C.Metasatze la distanta
M0-fara/M1-cu metastaze la distanta
CLINICA
Durerea retroperitoneala, cvasicontinua, difuza, nocturna localizata epigastric sau Hstg/drept in functie de localizarea T
Icterul cu prurit si distensie vezica biliara(Courvoisier Terrier)
Pierdere in greutate masiv DZ HDS Tromboflebite migratorii
EXPLORARI IMAGISTICE
Echo abdominal- identifica T<2cm, meta si dilatarea CBP sau a W.
CT/RMN CRPE
CT
FORME CLINICE si COMPLICATII Cancer
precoce:<1cm, delimitat la epiteliul ductal, fara invazie parenchim pancreatic
Cancer pancreatic mic:<2cm, are invazia capsulei si meta limfatica,perineurala si venoasa
Icterul mecanic HDS Stenoza
antropilorica Exitus foarte
rapid(4-6luni de la dg)
TRATAMENT
Drenaj biliar extern si intern(colecist sau CBP/dd,stomac,ansa1) sau drenaj PRCE cu endoproteza
Pancreatectomia subtotala sau totala, ambele avand mortalitate ridicata
Chimio si radioterapia sunt un nonsens