17 yazar dizini - JournalAgentŞükran Darcan İZMİ R Esen Demir İZMİR Eray Dirik İZMİR Osman Dönmez BURSA Bumin Dündar ISPARTA Ayten Egemen İZMİR Derya Erçal İZMİR ...

ISSN 1300 – 9745

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ

EDİTÖR VE SORUMLU MÜDÜR Sadık AKŞİT

YARDIMCI EDİTÖRLER

Mehmet KANTAR Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK

Serap AKSOYLAR Can BALKAN Güzide AKSU

Güldane KOTUROĞLU

YAYIN SEKRETERİ

Feyza KOÇ

ONUR KURULU

Oğuz AKSU Müfit ARCASOY Alphan CURA

Suat ÇAĞLAYAN Erol MAVİ

Ayten EGEMEN Güngör NİŞLİ Sabiha ÖZGÜR Tuğrul ÖZGÜR Aytül PARLAR Özet SAYDAM Türkan SÜREN Baha TANELİ

Yılda 3 Sayı (Nisan - Ağustos - Aralık) yayınlanır. Basım Tarihi: 15.04.2009 - 1000 adet basılmıştır.

Sahibi: Prof. Dr. Alphan CURA (Ege Çocuk Vakfı Başkanı)

Yönetim Yeri: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Basım Yeri: META Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova – İZMİR

343 64 54 e-mail: [email protected]

CİLT : 15 SAYI : 3 2008 Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır

Ege Pediatri Bülteni’nin 2008 yılı 3. sayısı (Cilt 15-3) Nutrifarma İlaç Firmasının

katkılarıyla hazırlanmıştır. Destekleri için teşekkür ediyoruz.

Prof. Dr. Sadık AKŞİT Editör

DANIŞMA KURULU

Serap Aksoylar İZMİR

Güzide Aksu İZMİR

Nejat Aksu İZMİR

Sadık Akşit İZMİR

Özden Anal İZMİR

Ahmet Arvas İSTANBUL

Füsun Atlıhan İZMİR

Ali Ayata ISPARTA

Adem Aydın İZMİR

Yeşim Aydınok İZMİR

Ayvaz Aydoğdu AYDIN

Ali Rahmi Bakiler AYDIN

Can Balkan İZMİR

Afig Berdeli İZMİR

Ece Böber İZMİR

Demet Can İZMİR

Hasan Çetin ISPARTA

Nazan Çetingül İZMİR

Ergin Çiftçi ANKARA

Mahmut Çoker İZMİR

Haluk Çokuğraş İSTANBUL

Fügen Çullu Çokuğraş İSTANBUL

Şükran Darcan İZMİR

Esen Demir İZMİR

Eray Dirik İZMİR

Osman Dönmez BURSA

Bumin Dündar ISPARTA

Ayten Egemen İZMİR

Derya Erçal İZMİR

Buket Erer İZMİR

Betül Ersoy MANİSA

Nurdan Evliyaoğlu ADANA

Sarenur Gökben İZMİR

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Selda Hızel Bülbül KIRIKKALE

Aydan İkincioğulları ANKARA

Adalet Meral Güneş BURSA

Caner Kabasakal İZMİR

Savaş Kansoy İZMİR

Ateş Kara ANKARA

Özgür Kasapçopur İSTANBUL

Erhun Kasırga MANİSA

Mehmet Kantar İZMİR

Bülent Karapınar İZMİR

Deniz Yılmaz Karapınar İZMİR

Kaan Kavaklı İZMİR

Ahmet Keskinoğlu İZMİR

Şebnem Kılıç BURSA

Tolga Köroğlu İZMİR

Zafer Kurugöl İZMİR

Nilgün Kültürsay İZMİR

Necil Kütükçüler İZMİR

Ertürk Levent İZMİR

Sevgi Mir İZMİR

Nur Olgun İZMİR

Ali Onağ MANİSA

Hale Ören İZMİR

Durgül Özdemir İZMİR

Metehan Özen MALATYA

Esra Özer İZMİR

Funda Özgenç İZMİR

Hasan Özkan İZMİR

Cihangir Özkınay İZMİR

Ferda Özkınay İZMİR

Ruhi Özyürek İZMİR

Ayşe Selimoğlu MALATYA

Serap Semiz DENİZLİ

Gül Serdaroğlu İZMİR

Erkin Serdaroğlu İZMİR

Nermin Tansuğ MANİSA

Ferah Sönmez AYDIN

Damla Gökşen Şimşek İZMİR

Remziye Tanaç İZMİR

Ayşe Tosun AYDIN

Kamer Uysal İZMİR

Fadıl Vardar İZMİR

Canan Vergin İZMİR

Mehmet Yalaz İZMİR

Raşit Yağcı İZMİR

Işın Yaprak İZMİR

Olcay Yeğin ANTALYA

Ayşe Yenigün AYDIN

Kadriye Yurdakök ANKARA

Hasan Yüksel MANİSA

III

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (3): 135-220

KLİNİK ÇALIŞMALAR

İzmir’de Farklı Sosyoekonomik Gruptaki Çocukların Anne Sütü ile Beslenme Durumu Breast-Feeding Characteristics of Children from Different Socioeconomical Status in İzmir Levent MİDYAT, Sadık AKŞİT, Raşit VURAL YAĞCI ..........................................................................135 Depresyonu Olan Gençlerde Erken Yaşam Deneyimleri ve Sosyal Yaşam Özellikleri Early Life Experiences and Social Life Characteristics Among Adolescents with Depression Burcu ÖZBARAN, Müge TAMAR, Zeki YÜNCÜ, Tezan BİLDİK, Saniye KORKMAZ ÇETİN, Serpil ERERMİŞ, Cahide AYDIN, Eyüp Sabri ERCAN........................................................................141 Düşük Sosyoekonomik Grupta Maternal D Vitamini Eksikliği Maternal Vitamin D Deficiency in Low Socioeconomic Population Oya HALICIOĞLU, Sezin AŞIK AKMAN, Esin ALBUDAK, Işın YAPRAK, Ömür YILDIZ, Ayfer ÇOLAK, Işıl ÇOKER ...............................................................................................................151 Çocukluk Çağında Tiroglossal Kanal Kistleri Thyroglossal Duct Cysts in Childhood Reha Sermed AYGÖREN, Cüneyt GÜNŞAR, Ömer YILMAZ, Aydın ŞENCAN, Nalan NEŞE, Abdülkadir GENÇ, Can TANELİ, Erol MİR .......................................................................................157 İzmir’de 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Evaluation of Nutritional Status of 2- to 6-Year-Old Children in Izmir Levent MİDYAT, Sadık AKŞİT, Raşit VURAL YAĞCI ..........................................................................161 Yeme Reddi ile Başvuran 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Özellikleri The Characteristics of 2- to 6-Year-Old Children with Food Refusal Sezin AŞIK AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Güldane KOTUROĞLU, Hamide ATAMAN, Işın YAPRAK, Zafer KURUGÖL.............................................................................................................................173 Çocuğu Kanser Tanısı Almış Annelerin Yalnızlık ve Algılanan Sosyal Destek Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Relationship Between Levels of Loneliness and Perceived Social Support of Mothers Whose Children Have Cancer Hatice BAL YILMAZ, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Figen Işık ESENAY................................................179 Hemofili Hastalarına Bakım Verenlerin Umutsuzluk ve Depresyon Düzeylerinin İncelenmesi The Hopelessness and Depression in the Care Givers of Patients with Hemophilia Selmin ŞENOL, Umut SEYFİOGLU, Kaan KAVAKLI .........................................................................187 Çocuklarda Helicobacter Pylori Tedavisinde Klaritromisin-Amoksisilin- Lansoprazol ile Ardışık Tedavi Sonuçları

IV

The results of the sequential treatment of Helicobacter pylori in children with clarithromycin-amoxicillin and lansoprazole Sezin Aşık AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Şükran KÖSE ......................................................................197 Santral Sinir Sistemi Tümörü Sağaltımı Gören Çocuk ve Ergenlerin Psikiyatrik ve Psikometrik Değerlendirmesi Psychiatric and Psychometric Evaluation of Children and Adolescents with Central Nervous System Tumor in Long-Term Period Burcu ÖZBARAN, Mehmet KANTAR, Serap AKSOYLAR, Nagehan BÜKÜŞOĞLU DEMİRAL, Bengü DEMİRAĞ, Nazan ÇETİNGÜL, Serpil ERERMİŞ, Zeki YÜNCÜ, Cahide AYDIN, Savaş KANSOY..................................................................................205 OLGU SUNUMLARI

Dirençli Epilepsi Tanısı ile İzlenen Alternan Hemiplejili Bir Olgu A Case of Hemiplegia Alternans Followed up as Refractory Epilepsy Deniz ÖZALP, Muzaffer POLAT, Şule ASLAN, Ali Aykan ÖZGÜVEN, Hasan Erhun KASIRGA..............211 Nutrisyonel Vitamin B12 Eksikliğine Bağlı Geçici Hiperpigmentasyon Gösteren Bir Olgu Reversible Hyperpigmentation of the Skin Due to Nutritionel Vitamin B12 Deficiency in an Infant Oya HALICIOĞLU, Şiar DURSUN, Meral TÜRKER, Işın YAPRAK ........................................................215

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu: Bir Olgu Sunumu Dyke-Davidoff-Masson syndrome: A Case Report Feyza KOÇ, Aybüke AKASLAN, Gül SERDAROĞLU ..........................................................................219 Non-Hodgkin Lenfoma Tanılı Bir Ergende Gelişen Psikotik ve Obsesif-Kompulsif Belirtiler: Kemoterapiyle İlişkili mi? Development of Obsessive-Compulsive and Psychotic Symptoms in an Adolescent with Non-Hodgkin’s Lymphoma: Is it Treatment Related? Mehmet KANTAR, Burcu ÖZBARAN, Bengü DEMİRAĞ, Serpil ERERMİŞ, Serap AKSOYLAR, Tezan BİLDİK, Nazan ÇETİNGÜL, Savaş KANSOY...........................................................................223 DERLEME Pediatrik Onkoloji Hemşiresi Kanserli Çocuğun “İyi Ölüm” ünü Sağlayabilir mi? Can Pediatric Oncology Nurse Provide a “Good Death” for Child Who is Dying? Ayfer ELÇİGİL ................................................................................................................................229

135

KLİNİK ÇALIŞMA EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (3): 135-140

ÖZET

üt çocuklarının yaşamın ilk 6 ayında yalnızca anne sütü ile beslenmesi en ideal beslenme metodudur. Ülkemizde doğumdan hemen sonra anne sütüne başlanma oranları yüksek olsa da, aylar ilerledikçe bu oran belirgin derecede azalma göstermektedir.

Bu çalışmanın amacı, İzmir ilinde değişik sosyoekonomik düzeydeki ailelerdeki çocukların anne sütü ile beslenme prevelanslarını ve paternlerini saptamaktır. 2-6 yaş arası 518 çocukta yürütülen bu kesitsel çalışmada, anket yardımıyla çocukların anneleriyle yüzyüze görüşmeler yapılmıştır. 518 çocuğun % 55’i erkek, % 45’i kız idi. Ortalama doğum haftası 38.3±2.2, ortalama doğum ağırlığı 3292±633 olarak saptandı. Çocukların yaklaşık yarısının sezeryanla doğduğu görüldü. Annelerin eğitim düzeyi yükseldikçe sezeryanla doğum oranlarının, eğitim düzeyi azaldıkça ise normal doğum oranlarının ve sahip olunan çocuk sayısının arttığı saptandı (p<0.05). Doğum sonrası anne sütü ile beslenmeye başlama oranı % 98.4 olarak tespit edildi. Fakat 4. ayda yalnızca anne sütü ile beslenme oranının % 76’ya, 6. ayda % 43’e gerilediği görüldü. Olguların toplam anne sütü aldıkları süre 11.4±7.0 ay, yalnızca anne sütü aldıkları süre 4.55±1.8 ay olarak saptandı. Çalışan annelerin çocuklarının toplam anne sütü aldıkları sürenin diğer çocuklara göre anlamlı bir biçimde daha az olduğu görüldü (sırasıyla 10.1±6.5 ay, 12.2±7.2 ay) (p<0.05). Daha önceki TNSA verilerine göre, bizim çalışma grubumuzdaki yalnızca anne sütü alma süresi daha uzun olsa da, hem sağlık çalışanlarının hem de annelerin ilk 6 ay anne sütü vermenin önemi konusunda daha fazla eğitilmesi gerektiği görülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Anne sütü, çocuk, beslenme

SUMMARY

xclusively breast-feeding is the ideal nutrition method of the infants for the first 6 months after birth. Although the initiation of breast-feeding is very high after delivery, the prevalence of exclusively breast-feeding is sharply decreasing in the following

months in our country. The aim of this study was to investigate the prevalence and pattern of breastfeeding in children from different socioeconomically status in İzmir. A cross-sectional study was carried out in 518 2- to 6-year old children. Face-to-face interviews with the mothers of these children were conducted using a questionnaire. Of the 518 children, 55% were male and 45% were female. Mean gestational age was 38.3±2.2 months while the mean birth weight of the children was 3292±633 grams. About half of the children were born by caesarean section. As the education level of the mothers increased, the frequency of the deliveries by caesarean section was increased. Likewise, as the economical level of the family decreased, the rates of the normal spontaneous deliveries and number of children significantly increased (p<0.05). The initiation of breast-feeding was 98.4% after delivery. However, the rates of exclusively breast-feeding were 76% and 43% at six and four months, respectively. The total duration of breast-feeding was 11.4±7.0 months, while the duration of exclusively breast-feeding was 4.55±1.8 months. Working mothers breast-fed their children significantly shorter compared with housewives (10.1±6.5 months vs.12.2±7.2 months respectively) (p<0.05). Although the duration of exclusively breast-feeding in our study population is longer than former TNSA data, it seems to be necessary to emphasize the importance of exclusively breast-feeding in the education of health personnel and mothers.

Key Words: Breast milk, child, nutrition

Geliş tarihi: 17.02.2009 Kabul tarihi: 30.02.2009

GİRİŞ

Bir toplumun sağlıklı yaşam ve dengeli beslen-me durumunun değerlendirilmesinde en iyi

ölçütlerden biri “bebek ölüm hızı” verisidir. Türkiye’de 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştır-ması (TNSA) verilerine göre bebek ölüm hızı binde 42.7 (1), 1999 yılı Devlet Planlama Teşki-

S

E

İZMİR’DE FARKLI SOSYOEKONOMİK GRUPTAKİ ÇOCUKLARIN ANNE SÜTÜ İLE BESLENME DURUMU Breast-Feeding Characteristics of Children From Different Socioeconomical Status in İzmir

Levent MİDYAT Sadık AKŞİT Raşit VURAL YAĞCI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Midyat ve ark.

136

latı projeksiyon verisine göre binde 38.3 ve 2003 yılında yapılan TNSA’ya göre ise binde 29 olarak saptanmıştır (2,3). Bebek ve çocuk ölüm-lerinin bir kısmı altta yatan malnutrisyonun zemin hazırladığı ishal ve pnömoni gibi hasta-lıklardan kaynaklanmaktadır. Anne sütü ile beslenmenin; bebek mortalite ve morbidite oran-larını azaltması, bebeklerin uygun beslenme, büyüme ve gelişmelerinin sağlaması, diğer tüm beslenme şekillerinden üstünlükleri, aileye ve ülkeye getirdiği ekonomik yararları tüm dün-yada bilinmektedir (4,5). Bugün dünyada, özel-likle gelişmekte olan ülkelerde, yaşamın ilk bir yılında birçok çocuk yetersiz ve dengesiz bes-lenme sonucunda gelişen hastalıklar sonucunda hayatını kaybetmektedir (6). Bu hastalıkların çoğu anne sütü ile beslenmenin artırılması ile önlenebilir. 2003 TNSA verilerine göre çocuklar-da emzirme yaygın (% 96.8) ise de tek başına 4 ay anne sütü ile beslenenlerin oranı % 10.6’dır (3). İlk ayda tek başına anne sütü ile beslenme oranı TNSA-2003’de % 44iken, TNSA-1998’de %14.2, TNSA-1993’de ise %19.0 olup, son beş yılda ciddi bir bilinçlenme göze çarpmaktadır (1,3,7). Ancak aynı bilinçlenmeden, aile plan-lamasında ve doğum şeklinin seçiminde bahs-etmek mümkün değildir. Türkiye’de, DSÖ’nün önerilerinin aksine, yıllar içinde sezaryenle doğum oranlarında artış dikkati çekmekte ve Türkiye halen Avrupa’nın en hızlı artan nüfus-lardan birine sahip olmaya devam etmektedir. Bu çalışma İzmir’de farklı sosyoekonomik grup-taki çocukların anne sütü ile beslenme durumla-rının araştırılması amacıyla yapılmıştır. Çalışma-nın ikincil amacı da seçilen örnek grubunda sezaryenle doğum oranlarının belirlenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma, Ocak 2004 - Mart 2006 tarihleri arasında İzmir ili içinde sosyoekonomik açıdan farklı özellik gösteren dört ayrı sağlık ocağı bölgesinde ikamet eden 2-6 yaş arası (24-72 ay) çocuklarda yapıldı. Kriterleri karşılayan 518 olgu, ailelerine çalışma ile ilgili genel bilgilendirme

yapıldıktan sonra çalışmaya dahil edildi. Olgula-rın anneleri ile birebir yüz yüze görüşülerek 32 sorudan oluşan anket çalışması yapıldı. Olgu-ların cinsiyeti, doğum tarihi, doğum tipi, doğum haftası, doğum ağırlığı, doğum boyu, toplam anne sütü alma süresi, yalnız anne sütü alma süresi belirlendi. Anne ve baba yaşı, toplam eğitim yılı ve çalışma durumu, evin aylık toplam kazancı, gündüz çocuğun bakımı üstlenen kişi, annenin toplam gebelik ve parite sayısı, kardeş sayısı, aile tipi (çekirdek, geniş) ve evde yaşayan diğer bireyler yine anketteki sorular yoluyla ayrıntılı olarak sorgulandı. Olgular, evin toplam aylık kazancına ve anketin yapıldığı dönemdeki Türkiye İşçi Sendikaları Konfederasyonu’nun verilerine göre (8), “açlık sınırının altında”, “açlık- yoksulluk sınırı arası” ve “yoksulluk sınırının üstünde” şeklinde 3 gruba ayrıldı.

İstatistiksel değerlendirme “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 14.0 for Windows” programı kullanılarak gerçekleştirildi. Verilerin değerlendirilmesinde t-testi, tek-yönlü ANOVA, ki-kare testi ve korelasyon analizi kullanıldı. p<0.05 olduğunda istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan 518 hastanın demografik özellikleri Tablo I’de gösterilmiştir. Olguların 232’sinin (% 44.8) kız, 286’sının (% 55.2) erkek olduğu görüldü. Ortalama yaşları 48±15 ay idi. Olguların %51.4’ü normal spontan doğumla, %48.6’sı sezaryen doğumla doğarken, ortalama doğum haftası 38.3±2.2 hafta, ortalama doğum ağırlığı 3292±633 gr ve ortalama doğum boyu 50.2±3.1cm olarak bulundu. Olguların %25.1’i açlık sınırının altında yaşarken, %49.6’sı açlık-yoksulluk sınırı arası ve %25.3’ü yoksulluk sını-rının üstünde saptandı. Toplam anne sütü alma süresi 11.4±7.0 ay olarak saptanırken, yalnızca anne sütü alma süresi 4.55±1.8 ay olarak bu-lundu (Tablo I, II).

İzmir’de Farklı Sosyoekonomik Gruptaki Çocukların Anne Sütü ile Beslenme Durumu

137

Tablo I. Çalışmaya alınan çocuk ve ailelerin genel özellikleri

n %

Cinsiyet

Kız

Erkek

232

286

44.8

55.2

Doğum Şekli

Normal Spontan

Sezaryen

266

252

51.4

48.6

Baba çalışıyor mu?

Evet

Hayır

514

4

99.2

0.8

Anne çalışıyor mu?

Evet

Hayır

185

333

35.7

64.3

Anne-baba beraber mi?

Evet

Hayır

510

8

98.5

1.5

Aile Tipi

Çekirdek

Geniş

456

62

88.0

12.0

Ekonomik Durum

Açlık Sınırının Altında

Açlık-Yoksulluk Sınırı Arası

Yoksulluk Sınırının Üstü

130

257

131

25.1

49.6

25.3

Tablo II. Çalışmaya alınan çocuk ve ailelerin genel özellikleri

Ortalama Sınırlar

Doğum haftası 38.3 ± 2.2 28-42

Doğum ağırlığı (gr) 3292 ± 633 1000-5250

Doğum boyu (cm) 50.2 ± 3.1 30-57

Anne yaşı 30.3 ± 4.1 22-41

Anne eğitimi (yıl) 9.6 ± 3.9 0-16

Baba yaşı 34.1 ± 4.5 25-48

Baba eğitimi (yıl) 10.3 ± 3.7 0-16

Evin aylık kazancı (YTL) 1299 ± 929 300-7000

Gebelik sayısı 1.9 ± 0.98 1-10

Parite sayısı 1.67 ± 0.69 1-4

Kardeş sayısı 0.66 ± 0.68 0-3

Toplam anne sütü alma süresi (ay)

11.4 ± 7.0 0-30

Yalnızca anne sütü alma süresi (ay)

4.55 ± 1.83 0-9

Olguların doğumdan sonra anne sütüyle beslen-meye başlama oranı %98.4 iken, 4 ay sadece anne sütü alma oranı %76.4 ve 6 ay sadece anne sütü alma oranı ise %43.2 olarak saptandı. Evin toplam aylık kazancına göre olgular üç gruba ayrıldığında, gebelik sayısının açlık sını-rının altında olan grupta anlamlı olarak daha fazla olduğu (p=0.000), toplam anne sütü alma süresi (p=0.637) ve yalnızca anne sütü alma süresi (p=0.053) açısından ise her üç grup arasında belirgin bir fark olmadığı görüldü. Yoksulluk sınırının üstü grupta yalnızca anne sütü alma süresi diğer gruplara göre daha uzun saptansa da istatistiksel olarak anlamlı bulun-madı (P>0.05). Kazanç düzeyi arttıkça, normal doğum oranının azaldığı ve sezaryen doğumla-rın istatistiksel olarak anlamlı düzeyde (p= 0.000) daha fazla görüldüğü saptandı (Tablo III).

Tablo III. Ailenin aylık kazancına göre gebelik sayısı, doğum

tipi ve anne sütü alma süresi.

Açlık

sınırının

altı

(n=130)

Açlık-

yoksulluk

sınırı arası

(n=257)

Yoksulluk

sınırının

üstü

(n=131)

P

Gebelik sayısı 2.15±1.1 1.92±0.9 1.66±0.8 0.000

Doğum tipi (N/S)* 99/31 130/127 37/94 0.000

Toplam anne sütü

alma süresi (ay) 11.2±6.4 11.7±7.6 11.1±6.4 0.637

Yalnız anne sütü

alma süresi (ay) 4.5± .7 4.3±1.9 4.8±1.66 0.053

*(N/S)= Normal spontan doğum / Sezaryen doğum

Anneler yaşlarına göre 4 gruba ayrıldığında, bebek-lerde toplam anne sütü alma süresi (p= 0.40) ve yalnız anne sütü alma süresi (p=0.96) açı-sından herhangi bir fark saptanmadı (Tablo IV). Annenin çalışıp çalışmama durumu incelen-diğinde, çalışmayan gruptaki annelerin çocukla-rının toplam anne sütü alma süresinin istatistik-sel olarak daha fazla olduğu (p=0.046), yalnız anne sütü alma süresi açısından ise her iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p=0.074) (Tablo IV). Parite sayısı fazla olanların

Midyat ve ark.

138

çocuklarında toplam anne sütü alma süresi (p=0.048) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanırken, yalnız anne sütü alma süresi (p= 0.07) bakımından herhangi bir fark bulunmadı. Her iki cinsiyetin toplam (p=0.40) ve yalnız (p= 0.23) anne sütü alma süresi açısın-dan benzer değerlere sahip olduğu görüldü.

Annenin eğitim süresine göre dört gruba ayrıl-dığında, gebelik sayısı, normal spontan doğum oranı ve toplam anne sütü alma süresinin, 5 yıl veya daha az süre eğitim görenlerde daha fazla olduğu saptandı. Beş ile sekiz yıl arası eğitimli annelerin çocuklarında, hem anne sütü alma süresinin daha az olduğu, hem de gebelik sayısının daha fazla olduğu görüldü. Üniversite mezunu annelerin, ortaokul ve lise mezunu annelere göre daha fazla ve daha uzun süre, çocuklarını anne sütü ile beslediği saptandı. Eğitim düzeyi arttıkça sezaryen doğum meto-

duna istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha sık başvurulduğu görüldü (p=0.000) (Tablo V).

TARTIŞMA

Ülkemizde anne sütü ile beslenme yaygın olma-sına rağmen, emzirmenin çocuk sağlığına olumlu etkilerinin görülmemesi, ailelerin bebek-lerini anne sütü ile beslerken hatalı uygulama-larda bulunduklarını düşündürmektedir (9). Doğumdan sonra bebekleri emzirmeye başlama oranı ülkemizde oldukça yüksek olmasına kar-şın ek gıdaların erken dönemde verilmesi önemli bir sorundur. UNICEF ve DSÖ, bebek-lerin doğumdan itibaren ilk altı ay boyunca sadece anne sütü ile beslenmesini (başka katı-sıvı gıdalar ve su almadan) ve daha sonra ek gıdalara başlanmasını önermektedirler. 2003 yılında İzmir ilinde Ünsal ve ark.’larının (10) yaptıkları bir çalışmada, bebeklerin ortalama

Tablo IV. Anne yaşına ve annenin çalışma durumuna göre çocukların anne sütü alma sürelerinin karşılaştırılması.

Toplam anne sütü alma

süresi (ay) p

Yalnız anne sütü alma

süresi (ay) p

Çalışma Durumu

Çalışan (n=185)

Çalışmayan (n=333)

10.1 ± 6.5

12.2 ± 7.2

0.046

4.4 ± 1.9

4.6 ± 1.7

0.074

Anne Yaş

≤ 25 yaş (n=62)

26-30 yaş (n=223)

31-35 yaş (n=172)

≥ 35 yaş (n=61)

12.0 ± 6.3

10.8 ± 6.5

12.0 ± 7.7

11.5 ± 7.4

0.404

4.6 ± 2.2

4.5 ± 1.7

4.5 ± 1.8

4.6 ± 1.7

0.960

Tablo V. Annenin eğitim durumuna göre gebelik sayısı, doğum tipi, toplam ve yalnız anne sütü alma süresi.

≤ 5 yıl

(n=174)

6-8 yıl

(n=51)

9-11 yıl

(n=151)

≥ 12 yıl

(n=142) P

Gebelik sayısı 2.17 ± 1.0 2.25 ± 1.1 1.85 ± 0.9 1.54 ± 0.7 0.000

Doğum tipi (N/S)* 120/54 32/19 74/77 40/102 0.000

Toplam anne sütü alma

süresi (ay) 12.5 ± 7.5 10.7 ± 8.0 10.7 ± 6.7 11.2 ± 6.2 0.084

Yalnız anne sütü alma

süresi (ay) 4.6 ± 1.8 3.6 ± 1.7 4.5 ± 1.9 4.7 ± 1.6 0.002

*(N/S)= Normal spontan doğum / Sezeryan doğum

İzmir’de Farklı Sosyoekonomik Gruptaki Çocukların Anne Sütü ile Beslenme Durumu

139

sadece anne sütü alma süresi 4.3±2.1 ay, top-lam anne sütü alma süresi ise 8.5±5.9 ay sap-tanmıştır. Annelerin % 94’ünün doğumda bebek-lerini emzirmeye başladıkları, bunların %97’si-nin sadece anne sütü ile beslenmeye devam ettikleri, dördüncü ayda bu oranın %46’ya, altıncı ayda %8.7’ye düştüğü görüldü. Kurugöl ve ark.’larının (11) 1994 yılında İzmir ilinde yaptığı diğer bir çalışmada ise, annelerin yal-nızca %34’ünün ilk 4 ay sadece anne sütü ile bebeklerini besledikleri saptanmıştır.

TNSA 2003 verilerine göre, doğumdan sonra bir süre anne sütü alan bebeklerin oranı Türkiye genelinde %96.8 iken, Ege Bölgesi’nde %97.1 bulunmuştur. Hayatın ilk iki ayında bebeklerin yalnız yüzde 44’ünün sadece anne sütü ile bes-lendiği saptanmıştır. Bu oran düşük olmasına rağmen TNSA 1998’de elde edilen değerden (%14) önemli ölçüde yüksektir (1,3). TNSA’da 4 aylıkken sadece anne sütü alma oranı %10.6, 6 aylıkken %1.8 saptanmıştır. Bangladeş’te (12) annelerin %84'ü birinci ayda bebeklerini tek başına anne sütü ile beslerken bu oran beşinci ayda %20'ye düşmektedir. Hindistan'da (13) tek başına anne sütü verme sıklığı birinci ayda %42, dördüncü ayda %20, altıncı ayda ise %10'dur. Emzirme oranlarının yüksek olduğu Norveç'te de (14) birinci ayda tek başına anne sütü verme yüzdesi % 90 iken, dördüncü ayda %44 ve altıncı ayda ise %7 düzeyine inmektedir.

Bizim verilerimize göre, anne sütüne başlama oranı %98.4, 4 ay sadece anne sütü alma oranı %76.4, 6 ay sadece anne sütü alma oranı %43.2 saptanmıştır. Yıllar içinde görülen bu belirgin artış, son yıllarda kararlı bir şekilde yürütülen anne sütü ile besleme politikalarının ve yoğun eğitim faaliyetlerinin bir ürünüdür. Ancak yine de, 6 ay sadece anne sütü alma oranının hala istenilen seviyede olmaması, alınacak daha çok yolun olduğunu göstermektedir.

Eğitim düzeyi en yüksek ve en düşük annelerin bebeklerinin sadece anne sütü alma süreleri diğer gruplara göre daha yüksek saptansa da, toplam anne sütü alma süreleri arasında belir-gin bir fark saptanmamıştır. Her iki cinsin anne

sütü alma süreleri arasında bir fark saptanmaz-ken, parite sayısı fazla olan annelerin çocukla-rını daha uzun süre emzirdiği görülmüştür. Ailelerin gelir düzeyinin ve anne yaşının anne sütü alma süresine etki etmediği, annenin çalış-masının yalnızca anne sütü alma süresine etki etmezken, toplam anne sütü alma süresini azalt-tığı saptanmıştır. Bu durum, annelerin çalış-maya başladıktan sonra da anne sütü vermeye devam etmeleri yönünde eğitim faaliyetlerinin artarak devam etmesi gerektiğini göstermek-tedir. Anne sütünü verme devamlılığının sağlan-ması için annenin psikolojik açıdan desteklen-mesi ve çevreden gelecek negatif sosyal etkile-rin engellenmesi gerekmektedir. Kişiler yaşam koşulları ve sosyal çevresi ile birlikte değerlen-dirilmeli, eğitim konu ile ilgili tüm bireyleri kap-samalıdır (10).

Çalışmamızın verileri incelendiğinde, sezaryenle doğumun oranının %48.6 olduğu, gelir düzeyi ve eğitim seviyesi arttıkça, sezaryenle doğum tercihinin belirgin olarak arttığı saptanmıştır. TNSA 2003 verilerine göre, eğitim düzeyi art-tıkça sezaryen tercihinin anlamlı derecede art-tığı görülmektedir (ilkokulu bitiremeyenlerde %7.6 iken, liseyi bitirenlerde %48.5) (3). Dünya standartlarının yakalanması, sezaryenin ticaret aracı olmaktan çıkarılması ve gereksiz kompli-kasyonların önlenmesi amacı ile bu konuda da halkın bilinçlendirilmesi, sağlık personelinin bu konudaki görüşlerinin gözden geçirilmesi gerek-mektedir.

Olguların anneleri gebelik sayısı açısından ince-lendiğinde, ortalama iki gebelik, 1.7 parite olduğu saptandı. Gebelik sayısının gelir düzeyi ve eğitim düzeyi arttıkça azaldığı görüldü. Çalış-ma grubundaki anne yaşının ortalama 30 olma-sı ve doğurganlık döneminin henüz tamamlan-mamış olması, bu nispeten ideale yakın olarak düşünülen gebelik ve parite sayılarının bulun-masında etkili olmuş olabilir. TNSA-2003 verile-rine göre (3) ortalama gebelik sayısı Batı böl-geler için 1.88 iken, Güneydoğu Anadolu Böl-gesi’nde 4.19’dur. Tüm Türkiye için bu rakam 2.23 olarak saptanmıştır. Modern doğum

Midyat ve ark.

140

kontrol yöntemlerinin giderek yaygınlaşması, en az bir gebeliği önleyici yöntem hakkında bilgisi olan kadınlarının oranının %99.8, herhangi bir gebeliği önleyici yöntem uygulayan evli kadın oranının %71.0, herhangi bir modern yöntem uygulayan evli kadın oranının %42.5, herhangi bir geleneksel yöntem uygulayan kadın oranın % 28.5 düzeyinde olması, son yıllarda görülen gebelik sayılarındaki düşüşün ana etmenlerin-den biridir (3). Veriler ayrıca geleneksel yöntem kullanım düzeyinin nerdeyse değişmeden aynı kaldığını gösterirken, 1993’ten bu yana modern yöntem kullanım düzeyinde sürekli bir artışın yaşandığını göstermektedir (1993’te %35, 2003’te %43) (3,7). Doğu bölgelerinde herhangi bir yöntem kullanım oranı % 58 iken, Batı ve Orta bölgelerde bu oran %74 saptanmıştır. Bu du-

rum, bölgeler arası gebelik sayı farklılıklarının ana sebeplerinden biridir.

Her ne kadar son yıllarda bebeklerin anne sü-tünden daha fazla yararlanmasına yönelik çalış-malar güzel sonuçlar doğurmaya başlamış ve bu konudaki toplumsal bilinçlenmeyi arttırmış olsa da, halen bu konuda alınması gereken oldukça uzun bir yol vardır. Bunun için, doğum-dan sonra ilk 6 ay süresince bebeklerin tek başına anne sütü ile beslenmesi konusunda doğum öncesi ve sonrası çabaların artırılması, aile ve toplumun sosyal, kültürel ve ekonomik gereksinimlerine uygun düşen sistematik bir yaklaşımla köklü eğitim programlarının sağlan-ması, bu alandaki altyapının geliştirilmesi ve eğitici elemanlar yetiştirilmesi değişmeyen bir ülke politikası haline gelmelidir.

KAYNAKLAR 1. Türkiye Sağlık ve Nüfus Araştırması, TNSA-1998. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Macro International Inc., Sağlık Bakanlığı,

Ana Çocuk Sağlığı –Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. 1999 Ankara.

2. Devlet Planlama Teşkilatı. "Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Beslenme Çalışma Grubu Raporu", Ankara, 2000a.

3. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, TNSA-2003. Sağlık Bakanlığı (Türkiye), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü ve Macro International Inc. 2004. Ankara, Türkiye.

4. Coşkun, T. Anne sütü ile beslenme. Katkı Pediatri Dergisi 2003; 2: 163-183.

5. Ball, TM, Bennett, DM. The economic impact of breastfeeding. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 253-262.

6. American Academy of Pediatrics, Work Group on breastfeeding: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 1997; 100: 1035-1039.

7. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, TNSA- 1993. Sağlık Bakanlığı (Türkiye), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü ve Macro International Inc. 1994. Ankara, Türkiye.

8. http://www.turkis.org.tr/

9. Turkey Demographic and Health Survey 1998, Hacettepe University Institute of Population Studies, Ankara. Turkey and Macro International Inc. Maryland, USA 1999; 123-139.

10. Ünsal H, Atlıhan F, Özkan H, Targan Ş, ve ark. Toplam anne sütü verme eğilimi ve buna etki eden faktörler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2005; 48: 226-33.

11. Kurugöl, Z, Kusin, N, Yenigün, A, Özgür, T. İzmir'de anne sütü epidemiyolojisi. İstanbul Çocuk Klin Derg 1994; 29: 30-36.

12. Das, DK, Taluder, MQ, Sella, GE. Infant feeding practices in rural Bangladesh. Indian J Pediatr 1992; 59: 573-577.

13. Gupta, A, Sobti, J, Rohde, JE. Infant feeding practices among patients of pediatricans and general practitioners. Indian J Pediatr 1992; 59: 193-196.

14. Lande, B, Andersen, LF, Baerug, A, et al. Infant feeding practices and associated factors in first six months of life: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr 2003; 92: 152-161.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Levent MİDYAT Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 35100 Bornova, İzmir Tel : 0 232 390 10 01 E-mail : [email protected]

141


ÖZET

rgenlik, biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişimsel değişikliklerle karakterize kişilik gelişiminde bir dönüm noktası, çocukluktaki deneyimlerin gözden geçirilerek, kişiye yaşam boyu yön verecek bütünlük duygusunun oluşturulduğu bir dönem olarak

tanımlanmaktadır. Biyolojik değişiklikler ve fiziksel olgunlaşmaya, varolan nesnelerle ilişkili çatışmaların yoğunlaşması eşlik eder. Çocuk ve ergen depresyonu ile ilgili güncel çalışmalar ergenlikte depresyon ortaya çıkma riskinin arttığını ortaya koymaktadır. Bu çalışmada depresyon tanısı olan 14-18 yaş arasındaki gençlerin (n=60) ilk üç yaş dönem özellikleri ve şimdiki sosyal yaşantıları sağlıklı kontrollerle (n=60) karşılaştırılmıştır. Depresyonu olan grubun annelerinde geçmişte önemli bir hastalık öyküsü, ilköğretim döneminde kayıp sonrası yas yaşantısı öyküsü ve anne-babayla birlikte yatma kontrol grubuna göre daha fazla olarak belirlenmiştir. Arkadaş ilişkilerinin, bir hobi ve sporla uğraşmanın ise sağlıklı kontrol grubunda depresyonu olan gruba göre daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu çalışmanın depresyonu olan gençlerle yapılacak ileriki çalışmalar için bir ön çalışma olması yönünden önemli veriler sunduğu düşünülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Ergenlik, depresyon, sosyal uyum

SUMMARY

dolescence is defined as a life period characterized with biological, psychological and developmental changes. In this period childhood experiences were reviewed and a sense of integrity was emerged which will guide the person lifelong. Biological and

physical changes were accompanied by the intensive conflicts with objects. Studies with childhood and adolescence depression suggest that the development risk of depression is increased in adolescence. In this study the first three years characteristics and current social experiences of adolescents with depression (n=60) between ages 14-18 were compared with healthy controls (n=60). In depressed group the maternal past illness history, mourning history in school age and sleeping with parents were found higher than the control group. Peer relations, attendance in sportive activities and having a hobby were found higher in healthy controls. This study may be a an example for future studies with adolescents with major depression.

Key Words: Adoelscence, depression, social adjustment


GİRİŞ

Ergenlik, biyolojik, psikolojik ve sosyal gelişim-sel değişikliklerle karakterize çocukluk ve eriş-kinlik arasındaki bir köprü, kişilik gelişiminde bir dönüm noktası, tüm çocukluk yaşantılarının tekrar gözden geçirilerek kişiye yaşam boyu yön verecek bütünlük duygusunun oluşturulduğu bir dönem olarak tanımlanmaktadır (1).

Ergenliğin biyolojik başlangıcı, beden büyü-mesinde ve fiziksel seksüel gelişiminde hızlı artışın meydana gelmesiyle, psikolojik başlan-gıcı ise, bilişsel gelişmede bir artış ve kişilik gelişiminde bir yoğunlaşmanın başlamasıyla olur. Sosyal olarak ergenlik, genç erişkin rolüne hazırlığın olduğu dönemdir (2). Ergenlik, hızlı büyüme, cinsel dürtü artışı, kimliğin henüz tam olgunlaşmamış olması ve toplumsal yerin henüz

E

A

DEPRESYONU OLAN GENÇLERDE ERKEN YAŞAM DENEYİMLERİ VE SOSYAL YAŞAM ÖZELLİKLERİ Early Life Experiences and Social Life Characteristics Among Adolescents with Depression

Burcu ÖZBARAN Müge TAMAR Zeki YÜNCÜ Tezan BİLDİK Saniye KORKMAZ ÇETİN Serpil ERERMİŞ Cahide AYDIN Eyüp Sabri ERCAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İzmi

Özbaran ve ark.

142

kesinleşmemesi, aileye bağımlılığın sürmesi gibi etkenler nedeniyle, sorunlarla yüklü fırtınalı bir dönemdir. Bu çağda erken çocukluk dönemi çatışmaları yeni baştan yaşanır, ödipal duygular alevlenir. Ödipal duygular, yasak sevi duvarını zorlayıcı eğilimler yeni baştan yaşanırken ergen derin bocalamalara, kaygılara düşebilir. Bir yan-dan bağımsız olmaya, anne babadan kopmaya çalışan ergen, bir yandan da onlara bağımlılığın etkisi altındadır. Bu bocalamaların şiddeti, genel olarak daha önceki dönemleri sağlıklı geçirip geçirmemiş olmasına, biyolojik yapısına, aile ve toplum tutumlarına göre değişebilir (1, 2).

İlk üç yaşta nesne sürekliliğinin oluşması olarak tanımlanan birinci ayrılma bireyleşme sürecin-den sonra Blos, ergenliği ikinci ayrılma birey-leşme süreci olarak tanımlamıştır (3). İki dö-nemde de ortak özellik büyüme ve olgunlaşma ile uyumlu olarak ortaya çıkan ruhsal yapılardaki değişikliklerdir. Bu durum ergenlikte aile bağım-lılığından ayrılma ve toplumun bir üyesi duru-muna gelmek üzere, infantil nesne bağlarının kaybolması şeklinde ortaya çıkar. Bu ikinci birey-leşme sürecinin ana özelliği erken çocuklukta şekillenmiş ebeveyn tasarımlarının ülküleştiril-mesinin bırakılmasıdır (deidealizasyon) (4). Ço-cuğun kendini tamamıyla seven, tüm ihtiyaçla-rını karşılayan, ülküleştirilmiş ebeveyn tasarım-larından sonra, şimdi ergen ebeveynini yetersiz, hayal kırıklığı yaratmış, insafsız, haksız görmeye başlar ve onları hırçın ve sert bir biçimde eleş-tirmeye başlar. Sonuçta ortaya çıkan kişiler arası çatışma, içsel desteğini yitiren ergende acı veren bir yabancılaşma ve nesne açlığının eşlik ettiği “boşluk duygusu”na neden olur. Blos, ergenlik-teki nesne ve kendiliğin deidealizasyon-ülküsüz-leştirme süreci için “büyümenin en sıkıntılı ve eziyet veren işlemidir” demiştir (3).

Ergenin gelişimsel görevi onu psişik bağımsız-lığa doğru iter ve genç, ilişki gereksinimi olan dürtülerini doyurmak, boşluk duygusundan kur-tulmak ve öz saygısını destekleyebilmek için yaşıt ilişkilerine yönelir. Ergen, bebekliğin tüm-güçlü, ülküleştirilmiş nesne tasarımları ile ayrım-laşmayı gerçekleştirebildiği ölçüde, ebeveyni ile

arkadaşça ve saygılı bir ilişki kurabilir ve bunu yaparken de hala kendini bağımsız hissedebilir (5). Ergenlikteki biyolojik olgunluk ve buna eşlik eden artmış dürtü baskısı, hızlı fiziksel, bilişsel ve sosyal değişiklikler ergenin benlik savun-malarını ve bütünleşme işlevini tehdit eder (6) Hızlı değişim ve yeniden yapılanma yalnızca bedenin hızlı büyümesi, cinsel organların değiş-mesi, dürtülerin şiddetlenmesiyle sınırlı değildir, ruhsal yapı da bu evrede hızla değişir ve yeni-den yapılanır (7). Geç gizil dönemdeki ruhsal uyumunun yerini ergenlikteki dengesizlik ve gerilim alır. Ergenlikteki benliğin ana görevi ruhsal dengeyi tek, bireysel ve özerk kimlik ve bütünleşmiş, sabit kişilik yapısıyla yeniden kur-maktır. Bu dengeleme ve yeniden yapılanma süreci boyunca beklenmeyen ve kontrolsüz duy-gudurum dalgalanmaları tipiktir. Bireyin artmış hormon salgılarıyla, artmış dürtü baskısıyla ve ruhsal yapılar arası bozulmuş dengeyle nasıl başa çıktığı benliğin gizillik döneminde ne ka-dar bütünleşmiş, sabit ve otonom olabildiğiyle belirlenmektedir. Ergenlik öncesinde benlik bü-yük stres altındadır. Cinsel ve agresif uyaranlar biyolojik olgunlukla birlikte artar ve önceki uyumsal savunmalar yetersiz kalmaya başlar. Biyolojik değişiklikler ve fiziksel olgunlaşmaya, varolan nesnelerle ilişkili çatışmaların yoğunlaş-ması eşlik eder (6).

Çocuk ve ergen depresyonu ile ilgili güncel ça-lışmalar ergenlikte depresyon ortaya çıkma ris-kinin arttığını ortaya koymaktadır. Yetişkin dep-resyonlarında olduğu gibi ergen depresyonla-rında da etiyolojide birçok etken rol oynamakta-dır. Bunlar; kalıtım, biyolojik mekanizmalar, çevresel ve psikolojik nedenler olarak sayılabilir (8). Depresif bozuklularda kalıtımın rolü tartış-masız kabul edilmektedir. Aile çalışmalarında depresyonu olan anne babaların çocuklarında depresyona daha sık rastlandığı ve ebeveynler ne kadar fazla sayıda depresif epizod geçirir-lerse, çocuklarında da depresyon geçirme olası-lıklarının o kadar arttığı öne sürülmüştür. Ailede depresyonun bulunması hem genetik hem de özdeşim ve sosyal öğrenme yolu ile etkili olmaktadır (9).

Depresyonu Olan Gençlerde Erken Yaşam Deneyimleri ve Sosyal Yaşam Özellikleri

143

Depresyon etiyolojisinde çocuk-ebeveyn ilişki modeli de önem kazanmaktadır. Bu modelde depresyon, zayıf ebeveyn-çocuk etkileşiminden kaynaklanan bir kavram olarak ele alınmaktadır. Annenin psikiyatrik durumundan bağımsız olarak, temelde zayıf işlevselliği olan annelerin çocuklarında herhangi bir psikiyatrik bozukluk riskinin arttığı bildirilmiştir (10).

Sosyolojik modele göre, sosyal stresörler ve bir takım sosyal durumlar bireyleri olumsuz etkiler. Bu olumsuzluk sonucunda kişiler toplumdaki istedikleri rollerden yoksun kalırlar. Bunun sonu-cunda bireylerde depresyon açığa çıkar (11).

Depresyona neden olan ailesel, psikososyal et-menler, öncülük eden psikopatoloji veya öncü bozukluklar, ortaya çıkartıcı stres verici yaşam olayları önemli araştırma hedeflerini oluştur-maktadır. Eşlik eden anksiyete bozukluğu, sos-yal destek eksikliği, ebeveyn psikopatolojisi, aile çatışması, stres verici yaşam olaylarına maruz kalma ve düşük sosyoekonomik durum gibi risk etmenleri ilk depresif epizodun ortaya çıkma-sına neden olabildikleri gibi; sağaltıma düşük yanıtın da öncüleri olabilmektedir (12). Ergen-lerde depresyon riskini arttıran diğer ailesel etmenler; sosyal desteğin olmayışı, boşanma, geniş aile, büyük kardeşin alkol ve madde bağımlılığı olarak belirtilmektedir (12).

Bu çalışmada bireyin sosyal uyumunu ve işlev-selliğini büyük ölçüde bozabilen majör depresif bozukluğu olan ergenlerin aile ve sosyal yaşam özelliklerinin ele alınması, ilk üç yaş dönem özel-liklerinin belirlenmesi ve sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Örneklem

Çalışmaya toplam 120 genç ve anne-babası alınmıştır. Çalışma grubu, yaş aralığı 14-18 arasında olan (yaş ortalaması 16.52±1.13), 30 kız, 30 erkek toplam 60, DSM-IV tanı ölçütlerine göre majör depresif bozukluk tanısı konan gençlerden oluşmuştur (13). Kontrol grubu, yaş,

cinsiyet, aile durumu, ailedeki çocuk sayısı ve gelir düzeyi bakımından çalışma grubu ile bire bir eşleştirilmiş, hiçbir psikiyatrik yakınması ve bozukluğu olmayan, anne veya babasında kro-nik fiziksel bir hastalık ve psikiyatrik bir hastalık bulunmayan 60 yönden sağlıklı gençten oluş-turulmuştur. Çalışmaya alınan tüm olgular ve anne-babaları çalışma kapsamı ve doldurulacak ölçeklerle ilgili bilgilendirilmiş, gençler ve anne-babalarından yazılı onam formu alınmıştır.

Depresif yakınmalarla çalışma kapsamında değer-lendirilmek üzere yönlendirilen gençler (n=133) Çocuklar için Duygulanım Bozuklukları ve Şizo-freni Görüşme Çizelgesi (ÇDŞG) kullanılarak değerlendirilmiştir (14, 15). Çalışmaya yönlen-dirilen gençler ayrıca Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) de doldurmuştur (16, 17). BDÖ’den 19 ve üstü puan alan ve majör depresif bozukluk tanısı konan ve gençler çalışma grubuna alın-mıştır. Çalışma grubunu oluştururken depres-yon tanısı olmasına rağmen anne veya baba-sında psikiyatrik bozukluk ya da kronik fiziksel hastalık olan gençler ve yapılan değerlendir-melerde depresyona eşlik eden zeka geriliği, psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, alkol ve madde kullanım bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, yıkıcı davranış bozukluğu ve kronik fiziksel bir hastalığı olan gençler çalışma dışında bırakılmıştır (n=71). Beck Depresyon Ölçeği puanı 19 olan, ancak “depresif duygudurum ile giden uyum bozukluğu” tanısı düşünülen 2 genç de çalışmaya alınmamıştır.

Çalışma ve kontrol grubu anne-babalarının psikiyatrik bozukluğunu dışlamak amacıyla, bir erişkin psikiyatrisi uzmanı SCID-non-patient (Structured Clinical Interview for DSM-III-R nonpatient-SCID-NP) ile anne-babalarla görüş-me yapmıştır (13). Aynı erişkin psikiyatristi anne ve babadan geçmiş hastalık öyküsü ve genel sosyodemografik bilgilerini almıştır.

Ölçekler

Çocuklar için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi (ÇDŞG): ÇDŞG,

Özbaran ve ark.

144

Kaufman ve ark. tarafından oluşturulmuş, çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik hastalıkları, DSM-IV tanı ölçütlerine göre belirlemede ve tanı koy-mada yardımcı, yarı-yapılandırılmış bir görüşme çizelgesidir. Gökler ve ark. tarafından Türkçe’ye uyarlanmıştır (14, 15).

Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ): BDÖ, 21 maddeden oluşan, gencin kendisinin doldur-duğu, depresif belirtileri değerlendiren bir ölçek-tir. Türkçe geçerlik ve güvenirliği Hisli tarafından yapılmıştır (16, 17).

Sosyodemografik veri formu: Form; yaş, cin-siyet, sosyoekonomik durumu, aile durumunu, anne-baba eğitim ve çalışma durumunu, gencin arkadaşlarıyla ilişkisini ve anne-babasını algıla-yış biçimini sorgulamaktadır. Ayrıca ailenin göç, ayrılık gibi öyküsünün olup olmadığını, gencin geçmişte anne babasıyla birlikte yatma özel-liklerini de sorgulamaktadır.

İstatistiksel analizler

Çalışmada elde edilen veriler SPSS 10.0 prog-ramı kullanılarak değerlendirilmiştir. Sosyode-mografik veriler ki-kare testi ile değerlendiril-miştir, p<0.05 değerleri istatistiksel anlamlılık olarak değerlendirilmiştir.

BULGULAR

Örneklemin özellikleri

Depresyonu olan ergenlerin BDÖ ortalamala-rının 28,47±8,63 olduğu ve %33.3’ünün (n=20) geçmişte özkıyım girişimi öyküsü olduğu belir-lenmiştir.

Depresyonu olan ergenlerin %76.7’si ile sağlıklı kontrollerin %91.7’si şehir merkezinde yaşa-maktadır. Her iki grubun da çoğunluğu anne-babasıyla birlikte yaşamaktadır (çalışma grubu-nun %88.3’ü, kontrol grubunun %90.0’ı; p=0.93).

Geçmişte annelerinde fiziksel veya ruhsal has-talık olup olmamasına bakıldığında, hasta gru-bundaki 27 (%45) hastanın annesinin geçmi-şinde fiziksel veya ruhsal bir hastalık saptanmış,

33 (%55) hastanın annesinde geçmişte her-hangi bir hastalık saptanmamıştır. Kontrol gru-buna bakıldığında 5 (%8,3) hastanın annesinde geçmişte fiziksel veya ruhsal hastalık olup, 55 (%91,7) hastanın annesinde herhangi bir has-talık öyküsü bulunmamıştır. Annelerinde geç-mişte fiziksel veya ruhsal hastalık olması ile depresyonda olma arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0,001).

Hasta grubunun %80’inin, kontrol grubunun da %91,7’sinin babasında geçmişte fiziksel veya ruhsal hastalık öyküsü saptanmamıştır, depres-yonu olan grubun babasında daha fazla hastalık öyküsü bulunmasına rağmen, bu oranlar ista-tistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Çalışma grubu annelerinin %98.3’i, kontrol gru-bu annelerinin %98’i 11 yıl eğitim görmüştür. Hasta grubunda ortaokul ve üstü eğitim almış baba oranı %66,7 iken, kontrol grubunda bu oran %90’dır. Hasta grubunun annelerinin %1,7’si-nin hiç eğitim almadığı, %28,3’ünün ilkokul ve altına kadar eğitim gördüğü, %36,7’sinin orta-okul ve lise mezunu olduğu, %33,3’ününü de üniversite mezunu olduğu bulunmuştur. Yine hasta grubu annelerinin %48’inin ev hanımı, %26,7’sinin memur, %15’inin emekli, %6,7’sinin işçi, %3,3’ünün serbest meslekte olduğu belir-lenmiştir. Kontrol grubu annelerinin hiç eğitim almayanının olmadığı, %43,3’ünün üniversite, %36,7’sinin ortaokul ve lise mezunu olduğu, %20’sinin ilkokul ve altı düzeye kadar eğitim aldığı; %41,7’sinin ev hanımı, %28,3’ünün me-mur, %13,3’ünün serbest meslekte, %11,7’sinin işçi, %5,0’ının da emekli olduğu saptanmıştır.

Hasta ve kontrol grubunda hiç eğitimi olmayan baba bulunmayıp, hasta grubunun %51,7’sinin ortaokul ve lise, %35,’inin üniversite mezunu olduğu, %13,3’ünün ilkokul ve altı düzeye kadar eğitim gördüğü; kontrol grubunun %56,7’sinin üniversite, %33,3’ünün ortaokul ve lise mezun olduğu, %10’unun ilkokul veya daha düşük düzeye kadar eğitim gördüğü bulunmuştur. Hasta grubu babalarının %41,7’sinin memur, %23,3’ünün serbest meslekte, %15’inin emekli,


145

%11,7’sinin işçi, %8,3’ünün de işsiz olduğu; kontrol grubu babalarının %50,0’ının serbest meslekte, %33,3’ünün memur, %13,3’ünün işçi, %1,7’sinin işsiz, %1,7’sinin de emekli olduğu saptanmıştır.

Çalışmamızın hasta ve kontrol grubu gençle-rinin geçmişte ailelerinden ayrı kalma öyküsü olup olmamasına ve ayrılık sürelerine bakıl-dığında hasta grubunun %61,7’sinin, kontrol grubunun %63,3’ünün çeşitli sürelerle evden ayrı kaldıkları belirlenmiştir. Sürelere bakıldığın-da ise hasta grubunun %51,7’sinin, kontrol gru-bunun da %50,0’ının 1 hafta-1 ay süreyle evden ayrı kaldıkları saptanmıştır. Gençlerin evden ayrı kalma yaşları hasta grubunda %48,3, kontrol grubunda %51,7 olarak daha çok ergenlik dö-neminde olmuştur. Depresyonda olma ile evden ayrılık olup olmamasının, evden ayrı kalma

süresinin ve evden ayrı kalma yaşının arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Çalışmamızın hasta grubunun %31,7’sinde anne-babanın işiyle bağlantılı olarak yerleşim yeri değişikliği olmuş, %68,3’ünde olmamıştır. Kontrol grubunda bu oranlar sırasıyla %30,0 ve %70,0’dır. Hasta ve kontrol grubu arasında yer-leşim yeri değişikliği olup olmaması bakımından istatistiksel anlamlılık bulunmamıştır. Ailedeki kayıp yaşantısına ait özellikler Tablo II’de gös-terilmiştir.

Çalışmadaki gençlerin ilk üç yaş özelliklerine bakıldığında; hasta grubunun %58,3’üne, kontrol grubunun %63,3’üne ilk üç yaşta annenin bak-tığı, hasta grubunun %33,3’üne, kontrol grubu-nun %20,0’ına anneanne veya babaannenin bak-tığı, kalanlara da bakıcının baktığı belirlenmiştir.

Tablo I. Olguların yaşadığı yer, aile durumu ve gelir durumuna göre dağılımı

Hasta Kontrol Toplam

N % N % N % χ2 sd. p

İl 46 76,7 55 91,7 101 84,2

İlçe 13 21,7 5 8,3 18 15,0

Yerleşim yeri

Köy 1 1,7 0 0 1 0,8

5,36

2

0,07

Birlikte 53 88,3 54 90,0 107 89,2

Boşanmış 4 6,7 3 5,0 7 5,8

Aile durumu

Kayıp 3 5,0 3 5,0 6 5,0

0,15

2

0,93

Alt 5 8,3 5 8,3 10 8,3

Orta 52 86,7 53 88,3 105 87,5

Gelir durumu

Üst 3 5,0 2 3,3 5 4,2

0,21

2

0,90

Tablo II. Olguların ailede kayıp yaşantısı, çocuğun kaybı yaşama yaşı


N % N % N % χ2 Sd. p

Var 49 81,7 30 50,0 79 65,8

Ailede kayıp Yok 11 18,3 30 50,0 41 34,2

13,374

1

0,000

Okul öncesi 7 11,7 5 8,3 12 10,0

İlköğretim 30 50,0 13 21,7 43 35,8

Kayıp yaşı

Ergenlik 12 20,0 12 20,0 24 20,0

15,859

3

0,001

Özbaran ve ark.

146

Yine ilk üç yaşta, hasta grubunun %93,3’ünde, kontrol grubunun %98,3’ünde aile içinde ve yakın akrabalarda önemli bir fiziksel hastalık saptanmamıştır. Aynı dönemdeki ailede ve yakın akrabalardaki ruhsal hastalığa bakıldığında, hasta grubunun %95,0’ında hastalık saptanmaz-ken, kontrol grubunun tümü hiç ruhsal hastalık belirtmemiştir. İlk üç yaşta hasta grubunun %93,3’ünün, kontrol grubunun %96,7’sinin ya-kın ailesinde ölüm saptanmamıştır. Hasta gru-bunun %91,7’sinin, kontrol grubunun %93,3’ü-nün ilk üç yaşta yerleşim yeri değişikliği sap-tanmamıştır. Hasta ve kontrol grubu arasında ilk üç yaş özelliklerinin tümü bakımından istatistik-sel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır.

Çalışmaya katılan gençlerin annelerinin doğum yapma yaşına bakıldığında, her iki grupta da %5,0’ının 35 yaş üstü doğum yaptığı, kalanların 19-25 ve 25-35 yaşlar arası doğum yaptıkları belirlenmiştir. Doğumların planlı gebelik olup

olmadığı sorulduğunda, hasta grubunun %73,3’ünün, kontrol grubunun %71,7’sinin planlı gebelik olduğu saptanmıştır. Hasta gru-bunun %8,3’ü ile kontrol grubunun %10,0’ı hiç anne sütü emmemiş, kalanlar hemen hemen eşit oranlarda 6 ay ve 1 yıl süreyle anne sütü emmişlerdir. Bakılan bu özellikler bakı-mından hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık elde edilmemiştir. Gençlerin ebeveynle birlikte yatma sürelerine ait özellikler Tablo III’te göste-rilmiştir.

Arkadaş ilişkilerine bakıldığında hasta grubunun yalnızca %65,0’ı “birçok arkadaş”ı olduğunu belirtirken, kontrol grubunda bu oran %96,7 olmuştur. Hasta grubunda “hiç arkadaşı” olma-yan gençlerin oranı %11,7 iken, kontrol gru-bunda hiç arkadaşı olmayan genç bulunmamak-tadır. Bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulun-muştur (p=0,000). Olguların spor ve hobileriyle ilgili veriler Tablo IV’te sunulmuştur.

Tablo III. Olguların ebeveynle yatma özellikleri


N % N % N % χ2 sd. p

Hiç 13 21,7 22 36,7 35 29,2

1 yaş 12 20,0 24 40,0 36 30,0

5 yaş 18 30,0 8 13,3 26 21,7

Ebeveynle

yatma süresi

10 yaş 17 28,3 6 10,0 23 19,2

15,421

3

0,001

Tablo IV. Olguların arkadaş ilişkileri, spor ve hobileriyle ilgili özellikler


N % N % N % χ2 sd. p

Hiç yok 7 11,7 0 0 7 5,8

Tek ark. 14 23,3 2 3,3 16 13,3 Arkadaş

ilişkileri Birçok ark. 39 65,0 58 96,7 97 80,8

19,722

2

0,000

Var 14 23,3 28 46,7 42 35,0 Spor dalı

Yok 46 76,7 32 53,3 78 65,0

7,179 1 0,007

Var 49 81,7 58 96,7 107 89,2 Hobiler

Yok 11 18,3 2 3,3 13 10,8

6,988 1 0,008


147

TARTIŞMA

Bu çalışmada, depresyonu olan gençlerin aile özellikleri ve yaşam öykülerindeki önemli özel-likler ele alınmaya çalışılmıştır. Anne-babala-rında kronik psikiyatrik ya da fiziksel hastalığı olan gençler her iki grupta da çalışma dışı bırakılmış, böylece kronik hastalığa sahip olma-nın ruhsal güçlükleri ve depresyonun kalıtımsal nedenleri kontrol edilmeye çalışılmıştır.

Çalışmada, depresyonu olan gençler sağlıklı gençlerin annelerinde, sağlıklı gençlerin anele-rine göre fiziksel veya ruhsal hastalık öyküsü daha sık olarak saptanmıştır. Babanın geçmiş hastalık öyküsü açısından hasta ve kontrol grup-ları arasında farklılık bulunmamıştır.

Ebeveynlerin ve özellikle annenin önemli bir hastalık öyküsünün varlığı ergenlik depresyonu için risk etmenleri arasında sayılmaktadır.18 Unipolar depresif bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarıyla yapılan bir çalışmada, babanın depresyonuna oranla, annedeki depresyonun çocuktaki psikopatolojiyle daha fazla ilişkili olduğu bildirilmiştir (19). Halen devam eden fiziksel veya ruhsal hastalığı olan anne ve baba-ların çocukları, ayrılma bireyleşmeyle ilgili zor-lukların ve mevcut depresyonun bu etmenle ilişkili olabileceği düşünülerek çalışmamıza alın-mamıştır. Bu bilgilerin ışığında, çalışmamızda depresyonu olan gençlerin annelerinde önemli bir hastalık öyküsünün bulunması mevcut yazını destekleyen bir bulgudur.

Literatür incelendiğinde ebeveyn çocuk bağlan-masının çocuk ve ergenin ruhsal gelişimine etkisinin önemi vurgulanmaktadır. Bağlanmada hem ebeveynin duygusal desteği, ebeveyn ço-cuk iletişimi ve etkileşimi gibi işlevsel etmenler yanı sıra, sosyoekonomik düzey, ebeveynin fiziksel ve ruhsal durumu gibi yapısal etmenler de devreye girmektedir (20). Bağlanma özellik-lerinin ileride yaşanacak olan ayrılma bireyleş-me sürecinde de etkilidir. Bu gelişim dönemine kadar ebeveynlerinde önemli bir hastalığı dene-yimlemiş olan genç ayrılma bireyleşme süre-cinde zorluklar yaşayabilir. Bilindiği gibi ergenlik

önceki dönemlerden gelen çatışma ve örselen-melerin ele alındığı, tekrar canlandığı ve işlen-diği bir dönemdir (3,5). Geçmişte anne ve babasında bir hastalık öyküsü olan gençlerin ergenlik döneminde, geçirilmiş bu hastalığa ilişkin duygularını tekrar ele aldıkları ve bu ko-nuyu işleme aşamasında bazı ruhsal güçlükler yaşadıkları düşünülebilir.

Yakın akrabalarında kayıp öyküsü olup olma-ması incelendiğinde hasta grubunda, kontrol grubuna göre yakın kaybının daha sık olduğu ve bu kaybın daha çok ilköğretim döneminde yaşandığı saptanmıştır. Yitimin hemen sonra-sında şok ve yadsıma daha belirgindir (21). Yad-sıma dönemi kabullenme ile sonlanır. Kabullen-me ile yas sürecine girilmiş olur. Yadsıma şoku emerek gerçeği yavaş yavaş sindirmeye yardım-cı olmaktadır. Patolojik yasın ani ölüm, ölümün geç haber verilmesi, kaybedenle kaybedilen arasındaki bitmemiş sorunların olması gibi bazı nedenleri bilinmektedir. Birey, kaybedilen kişiye ne kadar bağımlıysa özgüvenini yükseltmek için ona o kadar ihtiyaç duymakta ve onu bırakmak o kadar zorlaşmaktadır (21). Bir çocuğun, ergenliğini tamamlayana kadar anne-baba ya da bir yakının ölümü ile karşılaşması da yasını işleyebilmesi bakımından zorluk yaratabilecek bir durumdur. Yas tutmadaki temel iş, yok-sunluk ya da terk edilmeye uyum sağlamayı içermektedir (21, 22). Geçmişte aşılamayan ka-yıplar olduğunda -anne ya da babanın çözülme-miş ölümü gibi- yeni bir kaybın yasını tutmakta zorluk çekilmektedir. Çocuğun ölüm kavramıyla tanışması ve onu algılamasının yaş gruplarına göre değişiklik gösterdiği bilinmektedir. İlkokul döneminde bilişsel gelişimle birlikte çocuk ölümü geri dönülmez ve bir sona erme olarak görmektedir. Onbir-oniki yaşlarında ölümün evrenselliği giderek kavranmaya başlar ve 14-18 yaşlarında ise artık ölüm soyut şekilde algılan-maktadır. Çocuk ölüm olayını beş altı yaşlarına kadar gerçekçi biçimde değerlendirememek-tedir (22). Bu bilgiler ışığında bulgularımıza baktığımızda yakın akrabalarda, erken yaşlarda ve özellikle ölümün anlamının bilişsel olarak

Özbaran ve ark.

148

daha iyi kavranmaya başlandığı ilköğretim dö-nemindeki kayıp yaşantısının, eski çatışma ve sorunların tekrar ele alındığı ve işlendiği ergen-lik döneminde depresyonla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Çalışmadaki depresyonu olan gençlerin, ilk bir yaştan sonraki dönemde, kontrol grubuna göre daha uzun süreyle anne-babasıyla yattığı görül-mektedir. Anne-baba ile birlikte yatma duru-muna kültürel özelliklerin de etkili olduğu bilin-mektedir. Ayrılma bireyleşme sürecine göre, ilk üç yaşta nesne sürekliliğinin gelişmeye başla-masıyla, çocuk bakım verenin varlığını, o ortam-da olmasa bile, bakım verenin varlığını içsel olarak duyumsayabilmelidir (4). Herhangi bir gelişim dönemindeki aksama, yaşamın ilerleyen dönemlerinde depresyon gibi ruhsal sorunların ortaya çıkışını kolaylaştırıcı bir etmen olarak düşünülebilir (1). Blos, ergenliği ikinci ayrılma bireyleşme süreci olarak tanımlamıştır. İlk üç yaştaki ilk ayrılma bireyleşme dönemi ile er-genlik boyunca süren ikinci ayrılma bireyleşme döneminin ortak özelliği büyüme ve olgunlaşma ile uyumlu olarak ortaya çıkan ruhsal yapılardaki değişikliklerdir. İkinci dönemin sağlıklı olarak geçirebilmesi için, ilk yıllardaki güvenli ve sağlıklı bağlanmanın önemi büyüktür (3).

Arkadaş ilişkileri bakımından her iki gruba ba-kıldığına, hasta grubunda “hiç arkadaşı” olma-yan veya yalnızca “bir tek arkadaşı” olan gençler daha fazla bulunurken, kontrol grubunda “bir-çok arkadaşı” olan gençler daha fazla bulun-muştur. Bu bulgular depresyonu olan gençlerin daha kötü arkadaş ilişkilerine sahip olduğu ve iyi arkadaş ilişkilerinin de ebeveyn yerine geçen sevgi nesneleri olarak depresyondan koruyucu olduğunu düşündürmektedir. İkinci ayılma bi-reyleşme süreci iki aşamayı içermektedir; ilki birincil sevgi nesnesi olan ebeveynlerden ayrıl-ma ve ikincisi de bu birincil sevgi nesnelerinin yerine başkasını koyabilme. Bu da önceki ebe-veyn tasarımlarının ülküleştirilmesinin bırakıl-masıyla olmaktadır (3, 4). Ergen, ebeveynlerin içsel tasarımlarından ayrılma ile birlikte libidinal sevgi nesneleri ve otoritesinden de ayrılmış

olarak yalnızlık, mutsuzluk ve yalıtılmışlık hissi ile başa çıkabilmek için arkadaşlarına ve akran grubuna yönelmektedir. Artık ebeveyn özdeşim-lerinin yerini arkadaşları ve arkadaş grubunun idealize edilmiş lideri almaktadır. Yani genç boşluk duygularını doldurmak, özgüvenini des-tekleyebilmek için arkadaşlarına yönelmektedir. Akran grubu burada gence önceki infantil bağ-larıyla olan iç çatışmalarını çözmek ve bu bağ-lardan sağlıklı bir şekilde kurtulabilmek için destek sağlamaktadır (23, 24). Bu bilgiler ışığın-da, hasta grubumuzdaki gençlerin depresif duy-gulanımlarına özgüvenlerini destekleyecek ve ebeveynlerinden ayrılmayla birlikte sevgi nes-nesi eksikliğinden oluşan boşluğun yerine koya-bilecekleri arkadaşları olmamasının da bir etken olabileceği düşünülebilir. Kontrol grubundaki gençlerin birçok arkadaşı olmasının, duygusal bir destek olarak bu gençleri çökkünlükten koruyor olabileceği akla gelmektedir.

Blos, ergenliği erken, orta ve geç ergenlik olmak üzere üç döneme ayırmıştır. Erken dö-nemde ilgi gelişen ve değişen bedene dönüktür. Cinsiyet rolleri, cinsel çatışmalar önem kazan-maktadır (23). Bu dönemde aynı cins ebeveynle özdeşimler yeniden gözden geçirilir ve bu gözden geçirmeyle birlikte orta ergenliğe geçiş olur. Orta ergenlikte genç aileden bağımsız-laşma çabaları gösterir ve aile dışında sevgi nesneleri aramaya başlar. Arkadaşlıkların önemi bu dönemde giderek artar. Bu dönemdeki cin-sel rol seçimi ve nesne seçimine ilişkin çatış-malar anksiyete yaratmaktadır. Gruplaşmalar, arkadaşları örnek alma, onlarla özdeşleşme bu dönemin özelliğidir. Son dönemde ise genç kararını vermiş seçim yapma konusunda çeliş-kileri azalmış, kendi yolunu daha gerçekçi bir biçimde saptamaya başlamıştır (3, 23).

Çalışmada, hasta grubuna oranla sağlıklı kontrol grubundaki gençler herhangi bir spor dalı ya da hobileri ile daha fazla ilgilendiklerini ve bir hobileri olduğunu ifade etmişlerdir. Ço-cuk ve gençler açısından spor, fiziksel gelişimin yanında, sosyal açıdan da önemlidir. Spor yar-


149

dımıyla çocuk ve gençlerin çevrelerini tanımaları ve iletişim kurabilmeleri daha kolay gerçekleş-mektedir. Bu alanlardaki olumlu gelişmeler, çocuk ve gençlerin duygusal olarak da daha iyi gelişmesine yardımcı olabilmektedir.25 Spor yarışma ve rekabet öğelerini de içermektedir. Spor etkinlikleriyle birçok şeyi yaparak ve yaşa-yarak öğrenen gencin kendini gerçek yaşamdaki rekabete hazırlamasında da sporun önemli yarar sağladığı düşünülmektedir. Sporun bir diğer işlevi, toplumların sevgi ve hayranlığını kazanmış kahramanlarla özdeşleşme, onlar gibi olma özlemine kaynak oluşturmasıdır. Genç, takım sporları içinde becerilerini sergileyerek somut başarılara ulaşmak istemektedir. Hobi diye nitelendirilen bir uğraş alanında beceri göstermek, ya da spor yapmak, gençlerin gerek-

sinimlerini doğal biçimde açıklamalarına yönelik bir fırsat sunmaktadır. Çeşitli uğraş alanları ve spor, gence eylemde bulunma, yaratıcılık yete-neği, kendine güven ve sorumluluk duygularını geliştirmesinde önemli katkılar sağlamaktadır (26).

Bu çalışmada ergenlik döneminde depresyon tanısı alan gençlerin sosyodemografik, aile ve yaşam özellikleri incelenmeye çalışılmıştır. Bir-çok sosyodemografik özelliğin birebir eşleştir-me yapılarak değişkenlerin kontrol edilmeye çalışıldığı bu çalışmanın Türkiye’deki gençler ve depresyon için risk faktörleri üzerine yapılacak gelecek çalışmalar için bir ön çalışma niteliği taşıması yönünden önemli olduğu düşünülmek-tedir.

KAYNAKLAR 1. Öztürk M.O. Kişilik Gelişimi. Bölüm 7. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 6. Basım, 1995; 69-87.

2. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Adolescence. Synopsis of Psychiatry, 7. baskı, 1994;17-51.

3. Blos P. The Second Individuation Process of Adolescence. Psychoanal Study of the Child 1967;22: 162-186.

4. Vahip I. Ayrılma Bireyleşme Kuramı. Türk Psikiyatri Dergisi 1993; 4: 60-66.

5. Tamar M. Ergenlerde Aileye Yaklaşım. Ergenlikte Ruhsal Sorunlara Yaklaşım-2. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. 1997; 2(4): 567.

6. Tyson P, Tyson R. Psychoanalytic theories of development, an overview of theories of object relations. Yale University Press New Haven

London. 1990; 90-227.

7. Odağ C, Tamar M. Ergenlik Dönemi: Üstbenliğin Gelişmesinde Kritik Bir Evre. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2002; 9: 190-198.

8. Weissman M, Gendrich M, Warner V. Incidence of psychiatric disorder in offspring at high and low risk for depression. J Am Acad Child

Adolesc Psychiatry 1992; 31: 640-648.

9. Şenol S, Karacan E, Şener Ş. Çocuklarda ve Ergenlerde Depresyon. Ben Hasta Değilim. Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü.

Ekşi A. (ed.) Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul. 1999; 335-343.

10. Mufson L, Aidala A, Warner V. Social dysfunction and psychiatric disorder in mothers and their children. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 1994; 33: 1256-64.

11. Klerman GL. Age and clinical depression: Today’s youth in the twenty-first century. J. Gerontol 1976; 31: 318-323.

12. Parker G, Roy K. Adolescent Depression: a review. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35: 572.

13. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition (DSM-IV). American Psychiatric Press,

Washington DC, 1994.

14. Kaufman J, Birmaher B, Brent D. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children - present and lifetime version

(KSADS-PL) initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 980-988.

15. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B, Çengel Kültür E, Akdemir D, Taner Y. Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni

Görüşme Çizelgesi –Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli- Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004;

11: 109-116.

16. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961; 4: 561-571.

17. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri’nin geçerliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988; 6(22): 118-122.

Özbaran ve ark.

150

18. Tully EC, Iacono WG, McGue M. An adoption study of parental depression as an environmental liability for adolescent depression and

childhood disruptive disorders. Am J Psychiatry 2008; 165: 1148-54.

19. Keller M.D, Beardslee W.R, Dorer D,J. Impact of severity and chronicity of parental affective illness on adaptive functioning and

psychopathology in childen. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 930-937.

20. Minde K. Effect of Disordered Parenting on the Development of Children. Child and Adolescent Psychiatry A Comprehensive Textbook,

ikinci baskı. Lewis M. (ed.) Williams & Wilkins A Waverly Company, Philedelphia. 1996; 398-407.

21. Volkan VD, Zintl E. Kayıptan sonra Yaşam. Halime Odağ Psikanaliz ve Psikoterapi Vakfı Eğitim Notları No: 1, 1999.

22. Ekşi A. Çocukta Ölüm Algısı ve Terminal Dönemde Hasta Çocuk. Ben Hasta Değilim. Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü.

Ekşi A. (ed.) Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 1999; 476-490.

23. Blos P. Character formation in adolescence. Psychoanalytic Study of the Child 1968; 23: 245-263.

24. Kernberg OF. Adolescent sexuality in the light of group processes. Psychoanal. Q 1980; 49: 27-47.

25. Açıkada C, Ergen E. Çocuk ve Spor. Bilim ve Spor içinde. Büro Tek Ofset Ankara. 1990; 213-223.

26. Koç Ş. Spor; Anlamı, İçeriği ve İşlevi. Spor Psikolojisine Giriş içinde. Saray Medikal Yayıncılık İzmir 1994; 95-103.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Burcu ÖZBARAN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı 35100 Bornova, İzmir Tel : 0232.3901394 E-posta : [email protected], [email protected]

151


ÖZET

lkemiz güneşli bir bölge olmasına rağmen D vitamini eksikliği, gebeler ve bebeklerinde özellikle de düşük sosyoekonomik koşullarda problem olmaya devam etmektedir. Çalışmamızda bölgemizdeki son trimestirdeki gebelerin ve bebeklerinin D

vitamini durumlarının ve bunu etkileyen faktörlerin araştırılması planlanmıştır.Ege Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesine Mart-Mayıs 2008 tarihlerinde başvuran, gebeliğin son trimestirindeki 37 gebelik haftasını dolduran 258 gebe çalışmaya alındı. Annelerin gebelik ve doğum sayıları, gestasyon haftası, beslenme durumu, gebelikte vitamin-mineral desteği, annenin kapalı - açık giyinme durumu, eğitim durumu ve ailenin gelir düzeyi araştırıldı. Annelerin ve bebeklerin kord kanı örneklerinde 25 hidroksi vitamin D [25(OH)D] düzeyleri çalışıldı ve 11 ng/ml altındaki değerler eksiklik, 11-25 ng/ml arası yetersizlik olarak yorumlandı. Çalışma grubundaki annelerin serum 25(OH)D düzeyleri 11.5±5.4 ng/ml iken, bebeklerin kord kanında 11.5 ± 6.8 ng/ml olarak saptandı. Annelerin %56.6’sında 25(OH)D düzeyleri 11 ng/ml’nin, %96.5’inde ise 25 ng/ml’nin altında idi. Tüm annelerin sosyoekonomik ve eğitim düzeyleri düşüktü. Kapalı giyimli anne oranı %52.7 olup, bu grupta anne ve kord kanı 25(OH)D düzeyleri sırasıyla 9.7±5.1 ve 9.7±5.6 ng/ml bulunmuştur. Kapalı giyim tarzı olan gruptaki düzeyler açık giyim tarzı olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. Gebelikte multivitamin kullanan, yeterli süt-süt ürünleri tüketen annelerin ve bebeklerinin 25(OH)D düzeyleri, ilaç kullanmayan ve yetersiz beslenen gruptan anlamlı olarak yüksekti. Çalışmamızda, bol güneş alan bölgemizde anne ve bebeklerde D vitamini eksikliğinin ve yetersizliğinin yüksek oranda olduğu, bu durumun annelerin yaşam tarzları ve beslenmelerinden etkilendiği gözlendi. Ülkemizde, bebeklere uygulanan D vitamini profilaksisinde olduğu gibi gebelere de daha etkin profilaksi programları uygulanmasının gerekli olduğu düşünüldü.

Anahtar Sözcükler: D vitamini, gebelik, sosyodemografik özellikler

SUMMARY

lthough our country is in the sunny region, vitamin D deficiency is recognized as a remaining problem among pregnant women and their infants, especially in those with low socioeconomic status. This study is planned to investigate the vitamin D levels of

pregnants in their last trimesters and in their newborns.Two hundred and fifty eight pregnant women of at least 37 weeks of pregnancy were included in this study. The investigated parameters were the number of pregnancies and births, the gestation week, the nutritional status, the vitamin and mineral support during gestation, the educational status, dressing style and economic situation of the family. Blood samples from the mothers and the umblical cord were studied in respect of 25 hydroxyvitamin D [25(OH)D] levels. The levels below 11 ng/ml were defined as deficiency and the levels between 11-25 ng/ml as insufficiency. The vitamin D levels of the mothers and the babies were 11.5±5.4 ng/ml and 11.5±6.8 ng/ml, respectively. Vitamin D levels were below 11 ng/ml in 146 mothers (56.6%), and below 25 ng/ml in 249 mothers (96.5%). Socioeconomic status and educational levels of all the mothers were low. Vitamin D levels of mothers with covered dressing style and their babies were 9.7±5.1 and 9.7±5.6 ng/ml respectively. This finding was significantly different from the 25(OH)D levels of the uncovered mothers and their babies (13,48±6,15 and 13,47±7,60 ng/ml, p=0.000). A significant difference was also seen in the 25(OH)D levels of the multivitamin consuming well nourished mothers and the non-multivitamin, non-milk consumers (p<0.05). This study showed the deficiency of vitamin D in a significant number of mothers and their babies in our sunny enviroment and this is related to the lifestyle and nutritional status of the population. These findings suggest that a widespread use of vitamin D prophylaxis in pregnant women as well as babies are needed.

Key Words: Vitamin D, pregnancy, sociodemographic characteristics


Ü

A

DÜŞÜK SOSYOEKONOMİK GRUPTA MATERNAL D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ Maternal Vitamin D Deficiency in Low Socioeconomic Population

Oya HALICIOĞLU1 Sezin AŞIK AKMAN1 Esin ALBUDAK1 Işın YAPRAK1 Ömür YILDIZ2 Ayfer ÇOLAK2 Işıl ÇOKER2 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir 1 Çocuk Klinikleri 2 Biyokimya Laboratuarı

Halıcıoğlu ve ark.

152

GİRİŞ

D vitamini vücudun kalsiyum dengesinde, kemik ve kas sağlığında önemli role sahiptir. Başlıca kaynağı güneş ışınları ile ciltte sentezlenmesi ve D vitamini içeren besinlerdir. Kuzey yarım kürede kış aylarında güneş ışınlarının deriye ulaştığı açı nedeniyle D vitamini sentezi yetersiz olmaktadır. Besinlerdeki D vitamininin organiz-manın gereksinimini karşılayacak miktarda olmadığı bilinmektedir. D vitamini eksikliği, gelişmekte olan ülkelerde olduğu kadar geliş-miş ülkelerde de uzun yıllar sonrasında yeniden gündeme gelmiş bir sorundur (1-3). Çocuklarda nutrisyonel riketsin artmasından sorumlu risk faktörleri arasında maternal D vitamini eksikliği, D vitamini desteği yapılmadan sadece anne sütü ile beslenme, hava kirliliği, doğurganlık çağın-daki kadınların etnik ve dinsel nedenlerle kapalı giyim şekli, vitamin D intoksikasyonundan kork-ma, cilt kanseri korkusu ile güneş ışığından korunma, D vitamini ile desteklenmiş besinlerin alınmaması, bilgi yetersizliği sayılabilir (4).

Bebeğin D vitamini depolarını özellikle son trimestirde plasenta yoluyla anneden bebeğe geçen D vitamini oluşturmaktadır (5). Yaşamın ilk 2 ayında bebeklerin vitamin D düzeyleri annelerinki ile korelasyon göstermekte, sonraki aylarda, anneden bağımsız olarak güneş ışığı daha belirleyici olmaktadır (1,2,6). Ülkemizde, gebelikte D vitamininin yetersiz kullanımı, süt ve süt ürünleri tüketiminin yeterli düzeyde olma-ması, annelerin kapalı giyim şekli, daha çok ev-de zaman geçirme ve kış mevsimi hamileliğinde yetersiz güneş ışığı alınması maternal D vitamini eksikliğine yol açmakta, bu da bebeklerin yeter-siz D vitamini depoları ile doğmasına neden olmaktadır (2).

Maternal D vitamini eksikliği, infantil dönemde rikets, konjenital katarakt, hipokalsemik konvül-siyon gibi sorunlara yol açması ve fetal beyin gelişimi, tip1 diabet, astım, şizofreni, malignan-siler, annede düşük, preeklampsi ve erken doğum ile ilişkili olabilmesi nedeniyle bebek-likte ve ileri yaşlarda potansiyel bir tehlikedir

(5,7). Annelerde D vitamini depolarının yetersiz olmasının yanı sıra D vitamini desteği yapıl-madan sadece anne sütü ile beslenmenin de nutrisyonel rikets için çok büyük risk oluştur-duğu bilinmektedir (8). Bu nedenle vitamin D yetersizliği/eksikliği risk faktörlerinin iyi bilin-mesi ve önlemeye yönelik tedbirlerin alınması gerekmektedir (9).

D vitamininin dolaşımdaki ana metaboliti ve organizmanın D vitamini deposunun göstergesi 25(OH)D düzeyleridir. Tanımlanmış bir eşik değer belirtilmemekle birlikte 25(OH)D düze-yinin 11 ng/ml (27.5 nmol/L)’nin altında olması D vitamini eksikliği olarak tanımlanmaktadır, 11-25 ng/ml arasındaki değerlerin düşük nor-mal veya yetersiz olarak belirtildiği çalışmalar da bulunmaktadır (10,11).

Çalışmamızda, güneş ışığını bol alan bölge-mizdeki gebe kadınların ve bebeklerinin mater-nal D vitamini eksikliği ve nutrisyonel rikets yönünden durumlarını gözden geçirmeyi ve bu durumun sosyodemografik özellikler ile ilişkisini araştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Ege Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesine Mart-Mayıs 2008 tarihlerinde başvuran, gebe-liğini sonbahar ve kış aylarında geçirmiş ve 37 gebelik haftasını dolduran, bebeklerinde intrau-terin gelişme geriliği saptanmayan, düşük sos-yoekonomik düzey grubundan 258 gebe çalış-maya alındı, kronik herhangi bir hastalığı olan anneler çalışma dışı bırakıldı. Sosyoekonomik düzey, ülkemizdeki yoksulluk sınırı kriterlerine göre değerlendirildi (12).

Annelerin eğitim durumu; eğitim almamış, ilk-öğretim, lise ve yüksekokul olarak birebir görü-şülerek kaydedildi. Gebelik ve doğum sayıları, gestasyon haftası, gebelikteki ağırlık artışı sor-gulandı. Beslenme durumunun değerlendiril-mesinde annelerin kalsiyumdan zengin besinleri (süt, süt ürünleri) tüketim sıklığı değerlendirildi. Her gün ve düzenli tüketim “yeterli”, haftada üç

Düşük Sosyoekonomik Grupta Maternal D Vitamini Eksikliği

153

öğünden az ve az miktarda tüketim “yetersiz” kabul edildi. Gebelerin vitamin-mineral desteği alıp almadığı, giyim tarzları da 19 soruluk bir anket formu ile araştırıldı. Kapalı giyim tarzı, baş ve kolların örtülü, eller ve yüzün açık olması şeklinde tanımlanırken, açık giyim şeklinde baş ve kolları açıkta bırakan giyim şekli tanımlandı.

Çalışmaya alınması planlanan gebeler bilgilen-dirilerek onayları alındıktan sonra gebelerden ve doğum anında bebeklerden kord kanı alınarak 25 hidroksi vitamin D [25(OH)D] düzeyleri kemi-lüminesan immunoassay (CLIA) yöntemi ile Diasorin kiti (Diasorin Inc. Northwestern Ave-Stillwater, USA) kullanılarak LIASON cihazında çalışıldı. D vitamini eksikliği 11 ng/ml altındaki değerler, D vitamini yetersizliği ise 11-25 ng/ml arası olarak yorumlandı.

BULGULAR

Çalışma grubundaki annelerin yaş ortalaması 27.2 ± 4.9 (17-42 yaş) yıl, ortalama gebelik sayısı 1.9±1.1, doğum sayısı 1.7±0.7, normal spontan doğum oranı %41.1 olarak saptandı. Büyük çoğunluğu İzmir il merkezinde yaşayan gebelerin eğitim durumlarına bakıldığında %6.6’sının eğitim almadığı, %57.4’ünün de ilkokul mezunu olduğu öğrenildi. Olguların tümü Türkiye İstatistik Kurumu 2008 verilerine göre (kişi başı günlük 4.5 $ altında) yoksulluk sınırının altında gelire sahipti, annelerin %87’si herhangi bir işte çalışmıyordu. Gebelerin yarısı-nın kapalı giyim tarzını benimsediği çalışma grubumuzda gebelikte kilo alımının % 87 ora-nında yeterli olduğu, 149 (%57.8) olgunun mul-tivitamin desteği aldığı belirlendi. D vitamini desteği alan olgu sayısı 1, kalsiyum desteği alan olgu sayısı 5 olarak saptandı. Süt ve süt ürünleri tüketimi açısından değerlendirildiğinde 113 (%43.8) gebede alımın yetersiz olduğu belirlen-di (Tablo I).

Gebelerin serum 25(OH)D düzeyleri 11.5 ± 5.4 ng/ml, kord kanında bu değer 11.5 ± 6.8 ng/ml olarak saptandı. Maternal serum 25(OH)D dü-

zeyleri ile kord kanı 25(OH)D düzeyleri arasında pozitif korelasyon bulundu (r =0.651, p<0.001). Annelerin %56.6’sında 25(OH)D düzeyleri 11 ng/ml’nin, %96.5’inde ise 25 ng/ml’nin altında idi. Kapalı giyimli annelerin, anne ve kord kanı 25(OH)D düzeyleri sırasıyla 9.7±5.1 ve 9.7±5.6 ng/ml bulundu. Açık giyim tarzında, 25(OH)D düzeyleri 13.5±6.1 ve 13.5±7.6 ng/ml idi. Kapalı giyimli annelerde 25(OH)D düzeyinin istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu gözlendi (p<0.05). Gebelikte multivitamin kul-lanan anne ve bebeklerinin 25(OH)D düzeyleri, vitamin desteği almayan olgulardan yüksek bulundu (p<0.001). Yetersiz süt-süt ürünleri tüketen grubun 25(OH)D düzeylerinin, bu besin-ler açısından yeterli beslenen gruba göre düşük olduğu belirlendi (p<0.001) (Tablo II).

Tablo I. Çalışmaya alınan annelerin genel özellikleri

Anne yaşı (yıl)* 27.2 ± 4.9 (17-42)

Parite* 1.72 ± 0.77 (1-5)

Gravida* 1.96 ± 1.08 (1-9)

Gebelikte kilo alımı (%)

Yetersiz (10 kg altı)

Yeterli (10-14 kg)

Aşırı (15 kg üstü)

34 (13.2)

131 (50.8)

93 (36)

Annenin çalışma durumu (%)

Çalışıyor

Çalışmıyor

34 (13.2)

224 (86.8)

Annenin eğitim durumu (%)

Eğitimsiz

İlköğretim (8 yıl)

Lise

Yüksek

17 (6.6)

223 (86.4)

15 (5.8)

3 (1.2)

Gebelikte multivitamin kullanımı (%)

Var

Yok

149 (57.8)

109 (42.2)

Annenin giyim şekli (%)

Kapalı

Açık

136 (52.7)

122 (47.3)

*ortalama ± standart sapma


154

TARTIŞMA

Erken bebeklik döneminde, klinik ve subklinik D vitamini yetersizliği açısından en önemli risk faktörü maternal D vitamini eksikliğidir (2). Gebelik süresince yetersiz kalsiyum tüketimi, etnik ve dinsel nedenlerle kapalı giyim şekli, koyu cilt rengi, kış mevsimi ve hava kirliliği, gebelikte D vitamini desteğinin uygulanmaması, annelerin D vitamini düzeylerini etkilemekte ve D vitamini eksikliğine ve/veya yetersizliğine neden olmaktadır (13). Son yıllarda bazı çalış-malarda, aktif D vitamininin kemik ve iskelet kası yanında immün sistem, “nerve growth factor” gibi proteinlerin indüksiyonu ve hücre farklılaşmasında düzenleyici role sahip olduğu ve D vitamini yetersizliğinin tip 1 diyabet, bazı romatolojik hastalıklar, hipertansiyon, kardiyo-vasküler hastalıklar, birçok kanser türü ve otizm için risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir (2,14-16). Fetal yaşamdan itibaren insan sağ-lığına bu olumsuz etkileri bilinen D vitamini eksikliği; bu konuda bilinç oluşmasına, önleyici ve tedavi edici stratejiler geliştirilmesine rağmen yeniden önemli hale gelen küresel bir sağlık problemidir (1,17).

Ülkemizde nutrisyonel rikets oranının %1.6-19 arasında değiştiği bildirilmekte, maternal D vitamini yetersizliğinin ise mevsim ve bölgelere göre değişmekle beraber % 46-80 arasında olduğu görülmektedir (6,18). İlkbahar aylarında gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda, tüm mevsim-lerde güneşli gün sayısı fazla olan İzmir’de annelerin %56,6’sında 25(OH)D düzeyleri 11 ng/ml’nin (<27.5 nmol/L) altında bulundu. Peh-livan ve ark.’larının Kocaeli’nde son tri-mestrdeki, gebeliğini kış aylarında geçirmiş 78 gebede, 2002 ilkbahar aylarında yaptıkları çalışmada, D vitamini eksikliği %79.5 olarak saptanmıştır (6). Aynı yıl sonbaharda Ankara’da Andıran ve arkadaşlarının çalışmasında bu oran %46 bulunmuştur (18). Gebeliğini kış aylarında geçiren gebelerde D vitamini eksikliği oldukça yüksek oranlarda gözlenirken, yaz aylarında bu oranların yüksek bulunması güneş ışığıyla yeter-siz karşılaşmanın (kapalı giyim tarzı, gündüz zamanın çoğunu evde geçirme) yanında; gebe-likte beslenme ve multivitamin desteğinin yeter-siz olması, annenin bu konudaki bilgi yetersiz-liği ile açıklanabilir. Çalışmalarda annelerin eği-tim düzeyi düşüklüğünün bu konudaki farkında-lığın oluşmasına engel olduğu bildirilmektedir

Tablo II. Maternal ve kord kanı 25(OH)D düzeyleri ve etkileyen faktörlerle ilişkisi

Maternal 25(OH)D

(Mean ± SD) (ng/ml)

P Kord 25(OH)D

(Mean ± SD) (ng/ml)

p

Tüm olgular

(n=258)

11.51 ± 5.93

-

11.5 ± 6.87

0.975

Annenin giyim şekli

Kapalı (n=136)

Açık (n=122)

9.74 ± 5.14

13.48 ± 6.15

0.03

9.73 ± 5.61

13.47 ± 7.60

0.012

Gebelikte multivitamin kullanımı

Var (n=149)

Yok (n=109)

12.96 ± 6.29

9.52 ± 4.75

0.000

12.79 ± 7.57

9.73 ± 5.32

0.009

Gebelikte süt-sütürünü tüketimi

Yeterli (n=146)

Yetersiz (n=112)

13.63 ± 6.18

8.75 ± 4.24

0.000

12.96 ± 6.88

9.59 ± 6.40

0.004

Düşük Sosyoekonomik Grupta Maternal D Vitamini Eksikliği

155

(19-21). Anne grubumuzun eğitim düzeyi dü-şüklüğünün, hem maternal D vitamini eksik-liğine hem de nutrisyonel rikets oluşumuna katkıda bulunduğu düşünülmüştür.

Maternal D vitamini yetersizliği, etnik ve dini nedenlerle kapalı, örtülü giyim tarzını benim-seyen annelerde daha sık görülmektedir (6, 19, 22). Hollanda’da, van der Meer ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, batılı kadın-larla Türk, Faslı ve diğer batılı olmayan kadın-ların 25(OH)D düzeyleri çalışılmış ve batılı kadınlara göre diğer grubun düzeyleri belirgin düşük bulunmuştur. Bu durum, batılı olmayan kadınların farklı cilt rengi, örtülü giyim şekli, güneş ışığından kaçınmaları ve bu konudaki bilgi eksiklikleri ile açıklanmıştır (21). Gebeler-deki D vitamini yetersizliği ile ilgili 1975-2000 yılları arasındaki 35 çalışmayı değerlendiren bir derlemede Hindistan, Suudi Arabistan, Etiopya, Nijerya, Pakistan gibi güneşli ülkelerde yaşayan ve yine bu ülkelerden Avrupa ülkelerine göç etmiş olan kişilerin yaşam tarzları nedeniyle gebelikte daha fazla D vitamini eksikliği riski taşıdıkları tartışılmıştır (23). Bizim çalışmamız-da, grubumuzun yaklaşık yarısı yüz ve elleri açıkta bırakacak şekilde kapalı giyimli idi ve serum 25(OH)D düzeyleri, açık giyim şekli olan annelere oranla anlamlı şekilde düşüktü. Erol ve arkadaşlarının 2005 yılında İstanbul’da 44 gebe-de gerçekleştirdikleri çalışmada tüm annelerin kapalı olduğu ve % 70’inin D vitamini düzeyinin 10 ng/ml’nin altında olduğu bildirilmiştir (20).

Hindistan’da kent ve kırsal kesimde yaşayan gebelerde yapılan bir çalışmada D vitamini düzeylerine geleneksel örtülü giyim ve sokağa çıkmaktan kaçınmanın yanısıra oldukça yetersiz kalsiyum tüketiminin de etkili olduğu göste-rilmiştir (19). Fetal yaşamdan itibaren kemik gelişimi için kalsiyum ve D vitamini gerekli olduğundan ve annenin hamileliğinde yetersiz kalsiyum alımı 25(OH)D vitamini düzeylerini de düşüreceğinden gebelikte kalsiyum tüketimi

önemlidir ve maternal kalsiyum alımının yeter-sizliğinin bebeklerde kemik mineral dansitesini azalttığı değişik çalışmalarda gösterilmiştir (19,24). Bu çalışmada, süt ve süt ürünlerini yeterli miktarda tüketen anne adaylarının D vitamini düzeyleri yetersiz tüketenlere oranla anlamlı yüksek bulunmuş ve gebelere D vita-mini desteği kadar kalsiyum desteğinin de teş-vik edilmesi gerektiği düşünülmüştür.

Gebelere genel olarak vitamin desteği multivita-min şeklinde verilmekte ve bu preparatlar da yaklaşık 200 IU kadar D vitamini içermektedir. Günlük 400 IU D vitamini desteğinin gebelik ve laktasyon döneminde yeterli kan düzeyini oluş-turmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır (25,26). Çalışmamızdaki sonuçlar da multi-vitamin desteği verilen annelerin D vitamini düzeylerinin daha yüksek olduğunu, ancak yine de yetersizlik sınırlarında (12.9±6.2 ng/ml) olduğunu göstermektedir. D vitamini yetersizliği yönünden riskli bir yaşam şekli olan annelere ve gebeliğini yeterli güneş ışığı görmeyen mevsim ya da bölgelerde geçiren annelere gebeliğin son trimestirinde günlük 1000 IU D vitamini desteği önerilmektedir (2, 26, 27). Son zamanlarda ya-yınlanan bir çalışmada (27), tolere edilebilen en yüksek D vitamini dozunun 2000 IU/ gün olabileceği, ancak bu yüksek dozun etkinlik ve güvenilirlik çalışmalarının zor olacağı bildirilmiştir.

Düşük sosyoekonomik grupta gerçekleştirilen çalışmamızda, güneşli bir bölge olmasına rağ-men annelerin ve bebeklerinin, D vitamini eksikliği/yetersizliği oranlarının oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Annelerin eğitim düzeyi, giyim şekli, gebelikte beslenmenin ve multivita-min desteğinin bu sonuçları etkilediği, bu ko-nuda tüm toplumun bilinçlendirilmesi ve bebeklerde olduğu gibi gebelikte de D vitamini desteğinin mutlak yapılması gerektiği düşünül-müştür.


156

KAYNAKLAR 1. Özkan B. Rikets.Güncel Pediatri 2007; 5: 34-41.

2. Hatun Ş, Bereket A, Çalıkoğlu AS, Özkan B. Günümüzde D vitamini yetersizliği ve nütrisyonel rikets. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46: 224-41.

3. Wharton B, Bishop N. Rickets. Lancet 2003; 362(9393): 1389-1400.

4. Chesney WR. Rickets: An old form for a new century. Pediatrics International 2003; 45: 509-511.

5. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW, Frank MP, Cooperstein E, Roberts JM. High prevalance of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the Northern United States and their neonates. J Nutr 2007; 137: 447-452.

6. Pehlivan I, Hatun S, Aydoğan M, Babaoğlu K, Gokalp AS. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turk J Pediatr 2003; 45: 315-20.

7. Bodnar LM, Catov JM, Simhan HN, Holick MF, Powers RW, Roberts JM. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. BJ Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3517-3522.

8. Henderson A. Vitamin D and the breastfed infant. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2005; 34: 367-372.

9. Lawrence M, Garnter LM, Greer FR. Section on Breastfeeding and Committee of Nutrition, American Academy of Pediatrics. Prevention of rickets and vitamin D deficiency: new guidelines for vitamin D intake. Pediatrics 2003; 111: 908-910.

10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Vitamin D Expert Panel Meeting (October 11-12, 2001, Atlanta, Georgia) Final Report.

11. Nicolaidou P, Hatzistamatiou Z, Papadopoulou A, Kaleyias J, Floropoulou E, Lagona E, Tsagris V, Costalos C, Antsaklis A. Low vitamin D status in mother-newborn pairs in Greece. Calcif Tissue Int 2006; 78: 337-342.

12. Türkiye İstatistik Kurumu 2008 verileri. www.tuik.gov.tr

13. Kovacs C. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr. 2008; 88: 520-28.

14. Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D supplementation in early childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2008; 93: 512-17.

15. Cannell JJ. Autism and vitamin D. Med Hypotheses 2008; 70: 750-759.

16. Hollick MF. The vitamin D epidemic and its heath concequences. J Nutr 2005; 135: 2739-2748.

17. Ward LM. Vitamin D deficiency in the 21st century: a persistant problem among Canadian infants and mothers.CMAJ 2005;172: 769-70.

18. Andiran N, Yordam N, Ozon A. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition 2002;18: 47-50.

19. Sachan A, Gupta R, Das V, Agarwal A, Awasthi PK, Bhatia V. High prevalence of vitamin D deficiency among pregnant women and their newborns in northern India. Am J Clin Nutr 2005; 81: 1060-1064.

20. Erol M, İşman FK, Kucur M, Hacıbekiroğlu M. Annede D vitamini eksikliğinin değerlendirilmesi.Türk Ped Arş 2007; 42: 29-32.

21. van der Meer IM, Karamali NS, Boeke AJ, Lips P, Middelkoop BJ, Verhoeven I, Wuister JD High prevalence of vitamin D deficiency in pregnant non-Western women in The Hague, Netherlands. Am J Clin Nutr 2006; 84: 350-353.

22. Maghbooli Z, Hossein-Nezhad A, Shafaei AR, Karimi F, Madani FS, Larijani B. Vitamin D status in mothers and their newborns in Iran. BMC Pregnancy Childbirth. 2007; 12: 7: 1.

23. Schroth RJ, Lavelle CL, Moffatt ME. Review of vitamin D deficiency during pregnancy: who is affected? Int J Circumpolar Health. 2005; 64: 112-120.

24. Abrams SA. In utero physiology: role in nutrient delivery and fetal development for calcium, phosphorus, and and vitamin D. Am J Clin Nutr 2007; 85(suppl): 604-7.

25. McCullough ML. Vitamin D deficiency in pregnancy: bringing the issues to light. J Nutr 2007; 137: 305-306.

26. Hollis BW, Wagner CL. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr 2004; 79: 717-726.

27. Vieth R. Critique of the considerations for establishing the tolerable upper intake level for vitamin D: critical need for revision upwards. J Nutr 2006; 136: 1117-1122.

Yazışma Adresi:

Oya HALICIOĞLU 119/1 sk. No: 5 Basınkent sitesi B blok/6 35050 Bornova, İzmir Tel : 0 232 375 86 87 E-mail : [email protected]

157


ÖZET

u çalışmada kliniğimizde izlenen çocuklardaki tiroglossal kanal kistlerinin özelliklerinin belirlenmesi amacıyla, 1996 ile 2008 yılları arasında tiroglossal kist tanısı ile tedavi edilen hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi. İncelediğimiz parametreler;

yaş, cinsiyet, anamnez, fizik muayene, ameliyat öncesi tetkikler, operasyon sırasındaki bulgular, komplikasyonlar ve hastalığın tekrarıdır. Tiroglossal kanal kisti nedeniyle tedavi edilen toplam 8 hastanın yaş ortalaması 6 (2-14 arası)’ dır. Beş hasta erkek, üç hasta ise kız cinsiyetindedir. Bir hastada semptomların başlangıcı 11 yıl öncesine uzanmakta idi. Altı hastada ameliyat öncesi yapılan boyun ultrasonografik (US) incelemelerinde bir hasta dışında orta hatta kistik yapı saptandı. Tiroid bezi tüm hastalarda normal yerleşimli olarak bulundu. Hastaların tamamına Sistrunk ameliyatı uygulandı. Geçirilmiş enfeksiyon atakları olan hastalarda operasyonların daha zor geçtiği gözlendi. Örneklerin histopatolojik incelemeleri 6 hastada tiroglossal duktus kisti, 1 hastada ise tiroglossal fistül olarak sonuçlandı. Ameliyat sonrası takiplerinde hiçbir hastada hastalık tekrarı görülmedi. Sonuç olarak, tiroglossal kanal kisti olan hastaların tanı konulduktan sonra fazlaca beklemeden ameliyat edilmeleri uygundur. Bekleme süresi ile komplikasyonlar artmakta bu durum da ameliyatı güçleştirmektedir. Fizik muayeneye ilave olarak boyun USG tetkiki, tanıda yararlı bir yöntemdir. Sistrunk operasyonu tedavi için başarılı bir cerrahi girişimdir.

Anahtar Sözcükler: Çocuk, tiroglossal kanal kisti, Sistrunk ameliyatı

SUMMARY

n this study, we evaluated general characteristics of thyroglossaL duct cysts in childhood. Patients who were treated for thyroglossal duct cysts in the years 1996-2008 were retrospectively evaluated. Our data included age, sex, history, physical

examination, preoperative diagnostic methods, operational data, complications and recurrence. The average age of the 8 patients who were treated for thyroglossal duct cyst was 6 (range 2-14 years). There were 5 boys and 3 girls. Preoperational ultrasonographies revealed cystic midline masses except one patient out of 6 patients totally. Thyroid gland was found normally placed in all of the patients. Sistrunk operation was performed for all of the patients. We had operational difficulties for the patients who had recurrent infections. The histopathological evaluation of the specimens revealed thyroglossal duct cyst in 7 patients and fistula in 1 patient. We saw no recurrence in the postoperational period. The patients with thyroglossal duct cyst have to be operated in a suitable time period without waiting too much after they were diagnosed. Waiting period can increase complications and causes harder operations. Cervical ultrasonography is a helpfull diagnostic method in addition to the physical examination. Sistrunk operation is a successfull surgical procedure in the treatment.

Key Words: Child, thyroglossal duct cysts, Sistrunk operation


GİRİŞ

Servikal bölgede ortaya çıkan kitlelerin yaklaşık % 50 ile 70’ini tiroglossal kanal kistleri oluştur-

maktadır (1, 2, 6). Embriyonik kökenleri nede-niyle yenidoğan döneminde ender olarak ortaya çıkmakta ve daha çok okul öncesi çağdaki çocuklarda görülürler. Bu kitleler çocukların

B

I

ÇOCUKLUK ÇAĞINDA TİROGLOSSAL KANAL KİSTLERİ Thyroglossal Duct Cysts in Childhood

Reha Sermed AYGÖREN¹ Cüneyt GÜNŞAR¹ Ömer YILMAZ¹ Aydın ŞENCAN¹ Nalan NEŞE² Abdülkadir GENÇ¹ Can TANELİ¹ Erol MİR¹ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa 1 Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı 2 Patoloji Anabilim Dalı

Aygören ve ark.

158

aileleri veya yakınları tarafından kolaylıkla fark edilerek erken dönemde tedavi için hekime başvuruları sağlanabilmektedir. Zaman içerisin-de hastalar daha çok kitleler ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar ile başvururlar. Çalışmanın amacı çocukluk çağında tiroglossal kanal kisti nedeni ile ameliyat edilen hastaların tanı yön-temleri, klinik özellikleri ve tedavileri ile ilgili özelliklerinin belirlenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Hastanemiz Çocuk Cerrahisi Kliniği’nde 1996-2008 yılları arasında tiroglossal kanal kisti nede-niyle tedavi edilen olgulara ait kayıtlar geriye dönük olarak değerlendirildi. Çalışmada incele-diğimiz veri kriterleri; yaş, cinsiyet, anamnez, fizik muayene, ameliyat öncesi tetkikler, ameli-yat sırasındaki bulgular, komplikasyonlar ve hastalığın tekrarıdır.

BULGULAR

1996-2008 yılları arasında kliniğimizde toplam 8 hasta tiroglossal kanal kisti nedeniyle tedavi edilmiştir. İlk yıllarda tedavi gören iki hasta-mızın bazı verilerine ulaşılamadı. Genel olarak bakıldığında hastalarımızın yaş ortalaması 6’dır (2 ile 14 yaş arası). Beş hasta erkek, üç hasta ise kız cinsiyetindedir (Tablo I). Altı hastamızda semptomların başlaması ile başvurusu arasın-daki geçen süre birkaç ay ile 11 yıl arasında değişmektedir. Dört hasta tekrarlayan enfeksi-yon atakları nedeniyle antibiyotik tedavisi almış-tır. Ameliyat öncesi yapılan boyun ultrasono-grafik (US) incelemelerinde 6 hastada tiroglos-sal kist saptanmış ve kistlerin çapları 9 mm – 19 mm arasında (ortalama 14 mm) ölçülmüştür. Tiroid bezine yönelik US incelemelerinde ise bez tüm hastalarda normal yerleşimli olarak saptan-mıştır. Bu nedenle hiçbir hastaya sintigrafi uygulanması gerekmedi. Hastaların tamamına Sistrunk ameliyatı uygulandı. Tüm olgularda hyoid korpusu cerrahi olarak çıkarıldı. Geçirilmiş enfeksiyon atakları olan olgularda ameliyat sıra-

sında ileri derecede yapışıklıklar izlendi ve ame-liyatların zor geçtiği gözlendi. Ameliyat sırasında alınan örneklerin histopatolojik incelemeleri; 6 hastada ‘Tiroglossal kanal kisti’ ve 1 hastada ise ‘Tiroglossal fistül’ şeklinde sonuçlandı (Resim 1 ve 2). Tiroglossal fistül tanılı hastamız, ameliyat öncesi US incelemesinde boyunda kist veya fistül saptanmayan, enfeksiyon ile komplike olmuş, zaman zaman akıntısı olan ve ameliyat sırasında tiroglossal kanal fistülü olduğu sapta-nan lezyonu bulunan 14 yaşındaki kız hastadır. Ameliyat sonrası takiplerinde ise hiçbir hasta-mızda hastalık tekrarı görülmedi (Tablo I).

Resim 1. Enfekte tiroglossal kanal kisti olan olgumuza ait boyun orta hatta fistül ağzı görünmekte

Resim 2. Ameliyat sırasında eksize edilen tiroglossal kanal fistülünün görünümü

Çocukluk Çağında Tiroglossal Kanal Kistleri

159

TARTIŞMA

Tiroglossal kanal kistleri konjenital boyun kit-leleri arasında en sık görülenlerindendir (6). Tiroglossal kanal kisti dil üzerindeki foramen çekumdan başlayarak tiroid bezinin normal lokalizasyonuna dek herhangi bir yerde bulu-nabilir. Kist genellikle hyoid kemik üzerinde ve orta hatta yerleşimlidir. Serimizdeki cinsiyet dağılımı (Erkek/Kız: 1,6/1), tiroglossal kanal kist-lerinin erkeklerde daha sık görüldüğü bulgu-sunu desteklemektedir (4). Kist herhangi bir yaşta saptansa da genellikle 5 yaşından sonra

ortaya çıkar (5). Genç yetişkinlerde tiroid bezi guatrı dışlanacak olursa en yaygın orta hat servikal kitleleridir (3). Oyun çocuğunda genel-likle semptomatik olmayan orta hat kitlesi şek-linde belirti verir iken, okul çağı çocuklarındaki en sık bulgu ise enfeksiyondur (7). Tiroglossal kanal kistlerinin tanısında dikkatli bir gözlem ve anamnez önem taşır. Yaygın olarak hyoid ke-miğin üstünde yer alır ve dil hareketi ile yer değiştirirler. Sıklıkla, boyun orta hatta ağrısız ve hareketli bir şişlik ve kızarıklık şeklinde belirti verir. Muayenede çocuğun dilini çıkarması isten-melidir.

Tablo 1. Hastalarımıza ait klinik özellikler

Hastalar Yaş, Cins Başlangıç

yaşı Semptom

Ameliyat öncesi komplikasyon

USG incelemesi Ameliyat tekniği

Hastalık tekrarı

1 4 y, K - - - - Sistrunk Yok

2 2 y, E - - - - Sistrunk Yok

3 4 y, E 3.5 y Boyunda ön kısımda şişlik

Kitlede büyüme, tekrarlayan enfeksiyon

Boyun orta hattında yer alan kistik kitle tiroglossal kist lehine değerlendirilmiştir

Sistrunk Yok

4 14 y, K 3 y Boyunda cerahatlı cilt akıntısı

Enfekte akıntı, tekrarlayan enfeksiyon

Boyun orta hatta fistül veya posteriorunda herhangi bir solid ya da kistik lezyon izlenmemiştir. Tiroid glandı, boyutları ve parankim ekosu olağan saptanmıştır.

Sistrunk Yok

5 6 y, E 5 y Boyunda ön kısımda şişlik

Yok Orta hatta, dil kökü seviyesinin hemen altında ve cilt altında, tiroidden ayrı 17 mm. çapında kistik lezyon saptanmıştır.

Sistrunk Yok

6 13 y, K 12.5 y Boyunda ön kısımda şişlik

Yok Tiroid dokusu olağan izlenmiştir. Boyun orta hat solunda 9 mm çaplı tiroglossal kist mevcuttur

Sistrunk Yok

7 2 y, E 1 y Boyun ön kısmında kızarıklık

Enfekte akıntı, tekrarlayan enfeksiyon

Boyun orta sağ paramedian 13x12 mm. boyutlarında hipoekoik yer kaplayan lezyon izlenmiştir (komplike tiroglossal kist?).

Sistrunk Yok

8 6 y, E 5 y Boyunda ön kısımda şişlik

Tekrarlayan enfeksiyon

Tiroid bez eko olağan olup parankimde solid/kistik lezyon saptanmamıştır. Boyun orta hatta 14 x 7 x 12 mm. boyutlu, kuyruk formasyonu olan kistik yapı izlenmiştir. Bu yapı enfekte tiroglassal kist olarak düşünülmüştür.

Sistrunk Yok

Aygören ve ark.

160

Tiroglossal kanal kistlerinin tanısında ultra-sonografi ilk ve en yararlı tetkik olarak görün-mektedir. Kist veya sinus traktına ektopik tiroid dokusu eşlik edebilir (5). Ameliyat öncesi bu amaçla ultrasonografik inceleme yaptırılır. Tiroid dokusu yerinde olduğu sürece sintigra-fiden kaçınılmalıdır. Tiroid dokusunun yerinde saptanmadığı olgularda sintigrafi yapılmalıdır. Yine de operasyon sırasında beklenmedik bir solid kitle ile karşılaşma olasılığına karşılık frozen biyopsi için hazırlık yapılmalıdır (1, 2, 5).

Tanı konulduktan sonra hastanın fazla süre geçmeden ameliyat edilmesi uygundur. Tanı koymak oldukça kolay olmasına rağmen, bazen lokal enfeksiyon bulguları (hiperemi, akıntı) nedeniyle gecikmeler veya yanılmalar olabil-mektedir. Hastalara yanlış tanılar ile antibiyo-terapi verilmekte ve yakınmanın sürmesi sonucu tekrarlayan incelemelerde tanı konabilmektedir. Enfekte olgularda kültür örneği alınıp geniş spektrumlu bir antibiyotiğe başlanır ancak bu olgulardan alınan kültür örneklerinde en sık H. influenza ve S. aureus görüldüğünden baş-langıçta bu etkenlere yönelik antibiyoterapi planlanır (1, 2). Enfekte kist kendiliğinden drene

olamıyorsa antibiyotiklerle baskılanarak anato-mik görünümünün korunması sağlanmalıdır¹. Ameliyat, enfeksiyon antibiyotik tedavisi ile kon-trol altına alındıktan sonra gerçekleştirilmelidir; tersi söz konusu olursa hastalık tekrarı olasılığı yükselir (1, 8). Ameliyat öncesi geçirilen kist enfeksiyonu, ameliyat sonrası seyri olumsuz etkilemiyor gibi görünmektedir (4). Fallat ve arkadaşlarının serisinde ameliyat öncesi enfek-siyon hastaların 1/5’inde görülmüş ve hastalığın tekrarı için bir ön kriter olmadığı; tam tersine ameliyat sonrası gelişen enfeksiyonun hastalık tekrarı açısından risk oluşturduğu bildirilmiştir (5). Serimizdeki üç hastada görüldüğü gibi bu kistlerde bekleme süresi içerisinde komplikas-yon gelişme olasılığı oldukça fazla olabilmekte, bu durum da hem hastaya ek tedavi yükü oluş-turmakta ve ameliyatların daha zor geçmesinin nedeni olmaktadır. Bu nedenle, bu hastalarda tanı konduktan sonra fazla gecikmeden ame-liyatı önermekteyiz. Tiroglossal kanal kistleri tedavisinde 1920’li yıllarda Sistrunk tarafından tanımlanan ve hyoid kemiğin korpusunun çıka-rılmasını da içeren cerrahi teknik yeterli tedaviyi sağlamaktadır (1, 2).

KAYNAKLAR 1. Başaklar C. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve Ürolojik Hastalıkları. Palme Yayıncılık: 2006: 2066-2069.

2. Jay L. Grosfeld, James A. O’Neill, Jr., Eric W. Fonkalsrud, Arnold G. Coran , Pediatric Surgery, 6th Edition: 869-871.

3. Keith W. Ashcraft, George W. Holcomb, III, J. Patrick Murphy, Pediatric Surgery Edition 4: 1057-1059.

4. Daniel J. Ostlie, Sathyaprasad C. Buırjonrappa et al. Thyroglossal duct infections and surgical outcomes, Journal of Pediatric Surgery, March 2004; 39(3): 396-399.

5. Fallat ME, Bryant KA, Neck IN Oldham KT, Colombani PM, Foglia RP, Skinner MA. Principles and Practice in Pediatric Surgery, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2005: Section 2: 863.

6. Al-Khateeb TH, Al Zoubi F. Congenital neck masses: a descriptive retrospective study of 252 cases. J Oral Maxillofacial Surgery, 2007: 11: 2242-2247.

7. Shah R, Gow K, Sobol SE. Outcome of thyroglossal duct cyst excision is independent of presenting age or symptomatology. Int J Pediatr Otorhinolaryngology 2007; 71: 1731-1735.

8. Kaselas CH, Tsikopoulos G, Chortis Ch, Kaselas B. Thyroglossal duct cyst’s inflammation . When do we operate? Pediatric Surgery International 2005; 21: 991-993.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Cüneyt GÜNŞAR Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı 45020 Manisa E-posta : [email protected] Tel : 0 236 232 31 33 / 323 GSM : 0 532 431 98 08 Fax : 0236 237 02 13

161


ÖZET

kul öncesi dönem düzenli beslenme alışkanlıklarının kazanılması açısından oldukça önemli bir süreçtir. Bu çalışmada, Ocak 2004 - Mart 2006 tarihleri arasında İzmir’de 2-6 yaş arası çocuklarda besin tüketimi araştırılmıştır. Çalışmada incelenen 518

çocuğun antropometrik değerleri kaydedildi. Boy SDS değerleri -2 SDS altı olanlar %3.4, boya göre ağırlık değeri +2SDS’nin üzeri olanlar %8.3 olarak bulundu. Olguların günlük alınan ortalama karbonhidrat oranının %48.8±6.3, protein oranının %14.6±2.4 ve yağ oranının %36.5±5.3 düzeyinde olduğu görüldü. Açlık sınırının altında yaşayan ailelerin çocuklarının diğer çocuklara göre, hem oransal hem de miktar olarak daha fazla karbonhidrat, daha az protein ve yağ tükettiği saptandı. Günlük alınan su, lif, flor, potasyum, linoleik asit ve vitamin D miktarlarının yetersiz olduğu, enerji, demir ve folik asit düzeylerinin ise sınırda olduğu görüldü. Karbonhidrat, protein, yağ ve kalori alımının akşam diliminde diğer zaman gruplarına göre belirgin arttığı saptandı. Yoksulluğun özellikle çocuğun büyümesi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle düşük sosyoekonomik düzeydeki toplumlarda çocuklara beslenme desteği sağlanmalıdır.

Anahtar Sözcükler: Okul öncesi çocuk, beslenme, besin tüketimi, malnütrisyon

SUMMARY

arly childhood is a critical life period for the acquisition of regular nutritional habits. In the present study, food consumption of 2- to 6-year-old children from different socioeconomic levels in Izmir was investigated between January 2004 and March 2006.

Anthropometric measurements of 518 children were also recorded. The frequency of children with a height SDS value of less than -2 was 3.4%, and those with a weight for height SDS value higher than +2 was 8.3%. Of the total daily energy requirements, 48.8% was provided from carbohydrate, 14.6% from protein and 36.5% from fat. The children from low socioeconomic levels consumed more carbohydrate and, less protein and fat. Daily water, fiber, fluoride, potassium, linoleic acid and vitamin D intake of children was low, while daily energy, iron and folic acid intake was under the recommended level. The carbohydrate, protein, fat and energy intake was highest at the evening meal. Because poverty has a negative effect on the health of children, nutritional support are needed to the children of poor societies.

Key Words: Preschool children, nutrition, food consumption, malnutrition


GİRİŞ

Toplumu ve onu oluşturan bireylerin sağlıklı ve güçlü olarak yaşamasında, ekonomik ve sosyal yönden gelişmesinde, refah düzeyinin artma-sında, huzurlu ve güvence altında varlığını sür-dürebilmesinde yeterli ve dengeli beslenme temel koşullardan birisi, belki de en önemlisidir. Çocukların sağlıklı yetişkin bireyler olabilmeleri antenatal dönemden itibaren sağlıklı bir ortam-

da büyümelerine ve dengeli beslenmelerine bağlıdır. Günümüzde, bebek ve çocuk ölümleri-nin çoğu yetersiz beslenmeye bağlı önlenebilir hastalıklar sonucu görülmektedir (1). Okul ön-cesi çağ olarak da bilinen 2-6 yaş arası dönem, çocukların besinlerle tanıştıkları, sağlıklı beslen-me alışkanlıklarının gelişmesi için ilk adımları attıkları ve bütün hayatları boyunca beslenme düzeninin belirlenmesi açısından oldukça şekil-lendirici olan kritik bir dönemdir. Bu dönemde

O

E

İZMİR’DE 2-6 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of Nutritional Status of 2- to 6-Year-Old Children in Izmir

Levent MİDYAT Sadık AKŞİT Raşit VURAL YAĞCI Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir

Midyat ve ark.

162

kazandırılacak doğru beslenme alışkanlıkları çocukların sağlıklı bir yaşam sürdürmelerinde sağlam bir temel oluşturmaktadır (2-4).

Yoksulluğun çocuklar üzerindeki en bilinen ve en sık görülen etkisi beslenme yetersizliğidir. Yoksulluk, eve giren besinlerin yetersizliğine, ev içi stres ve annenin kronik yorgunluğu nede-niyle anne sütünün erken kesilmesine, annenin beslenme yetersizliğine ve bebeklerin düşük doğum ağırlıklı olmasına, sağlıksız fiziksel orta-ma ve yetersiz sağlık hizmetine neden olarak çocuklardaki beslenme yetersizliğinin temel belirleyicisi olarak rol oynamaktadır. Yoksulluk, annelerin eğitimsizliği yoluyla da beslenme yetersizliğine katkıda bulunmaktadır (5,6). DSÖ 2002 Sağlık Raporu'ndaki analizlere göre bütün bölgelerde yoksulluk arttıkça düşük ağırlıklı çocuk oranının da arttığına dikkat çekilmektedir. DSÖ, dünyadaki beş yaş altındaki çocukların %27'sinin ağırlığının yaşına göre düşük olduğu-nu ve bunların da büyük bir kısmının gelişmekte olan ülkelerde yaşadığını tahmin etmektedir (7). Yoksulluğun en önemli sonucu bebek ve çocuk ölümlerini arttırmasıdır. Gelişmekte olan ülkelerde, çoğunlukla önlenebilir nedenlerden her yıl öldüğü tahmin edilen 5 yaşından küçük 12 milyon çocuktan 6 milyondan fazlasının, yani %55’inin ölümü, malnütrisyonla doğrudan ya da dolaylı biçimde ilgilidir. Beş yaşından küçük çocuklarda mortalite oranları, orta düzeyde düşük kilolu olanlarda 2.5 kat, aşırı düşük kilolu olanlarda ise 5 kat daha yüksektir (8). Bebek ölümleri, insani gelişim ve sosyal farklılıkları yansıtan anahtar parametre olarak kabul edil-mekte ve yoksulluğun bebek ölüm hızında dört kata varan farklılıklar yarattığı bilinmektedir (9). DSÖ raporlarına göre, halen gelişmekte olan ülkelerde 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, 1.5 milyar insan da dengeli bes-lenmeden yoksun bulunmaktadır (10).

Şişmanlık ile hipertansiyon, kardiyovasküler has-talıklar, diyabet, dejeneratif artrit, tromboflebit gibi birçok hastalık arasında sıkı bir ilişki ol-duğu, şişman kişilerde yaşam süresinin kısal-dığı, ayrıca erişkin şişmanların büyük çoğun-

luğunda bu durumun başlangıcının çocukluk yaşlarına uzandığı iyi bilinmektedir. Bu nedenle çocukluk yaşlarındaki şişmanlık günümüzde, özellikle gelişmiş ülkelerde önemli bir sağlık sorunu olarak ele alınmaktadır (11).

Türkiye, beslenme durumu yönünden hem ge-lişmekte olan, hem de gelişmiş ülkelerin sorun-larını birlikte içeren bir görünüme sahiptir. Türkiye’de halkın beslenme durumu bölgelere, mevsimlere, sosyoekonomik düzeye ve kentsel-kırsal yerleşim yerlerine göre önemli farklılıklar göstermektedir. Bunun temel nedenlerinin ba-şında gelir dağılımındaki dengesizlikler gelmek-tedir. Ege Bölgesi ve özellikle İzmir ise, ülkenin en kalabalık, en sanayileşmiş ve sosyoekonomik olarak en gelişmiş bölgelerinden biridir.

Bu çalışmanın amacı; İzmir ilinde değişik sos-yoekonomik düzeydeki ailelerin 2-6 yaş arası çocuklarının besin tüketimlerinin araştırılması, besin tüketiminin antropometrik verilerle ilişki-sinin incelenmesi ve okul öncesi dönemdeki beslenme alışkanlıklarının belirlenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Grubu

Bu çalışma, Ocak 2004 - Mart 2006 tarihleri ara-sında İzmir ilinde sosyoekonomik düzey açısın-dan farklılık gösteren 4 ayrı sağlık ocağı böl-gesinde ikamet eden 2-6 yaş arası (24-72 ay) okul öncesi dönemdeki çocuklar baz alınarak yapıldı. Beslenmeyi etkileyecek düzeyde kronik hastalığı olan, çalışmada yer almak istemeyen ve beslenmesi tam olarak kaydedilemeyecek olan (gündüz kreş-anaokulunda olma ya da gündüz bakımı üstlenenin bu konuda bilgisizliği gibi nedenlerle) olgular çalışmaya alınmadı.

Anket ve Beslenme Takibi

Kriterleri karşılayan 604 olgu, ailelerine çalışma ile ilgili genel bilgilendirme yapıldıktan sonra çalışmaya dahil edildi. Olguların anneleri ile birebir yüz yüze görüşülerek 36 sorudan oluşan anket çalışması yapıldı. Olguların cinsiyeti, doğum

İzmir’de 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi

163

tarihi, doğum haftası, doğum ağırlığı, doğum boyu, kronik hastalık varlığı, düzenli kullandığı ilaçlar belirlendi. Anne ve baba yaşı, toplam eği-tim yılı ve çalışma durumu, evin aylık toplam kazancı, ailede kronik hastalık varlığı, anne-babanın birlikte yaşayıp yaşamadığı, gündüz çocuğun bakımı üstlenen kişi, annenin toplam gebelik ve parite sayısı, kardeş sayısı, aile tipi (çekirdek, geniş), evdeki oda sayısı ve evde yaşa-yan diğer bireyler yine anketteki sorular yoluyla ayrıntılı olarak sorgulandı.

Olguların beslenme alışkanlıkları, üç gün bo-yunca yedikleri tüm yemeklerin çocuğa bak-makla yükümlü kişiler tarafından kayıt edilme-siyle belirlendi. Hafta içi 2 gün, hafta sonu bir gün, 24 saat boyunca çocukların yediği-içtiği her şeyin tam olarak ve miktarıyla kaydedilmesi, markalı ürün kullanılacaksa markasının belirtil-mesi, çocuklar diğer günler nasıl besleniyorsa aynı şekilde beslenmesi ve anket amaçlı aşırıya kaçılmaması ailelere ayrıntılı biçimde anlatıldı ve beslenme saatlerinin belirtilerek yenilen gıdaların yazılacağı bir tablo verildi. Ailelerin porsiyon belirtirken faydalanmaları ve örnek bir yazım şekli oluşturması amacı ile resimli porsiyon ölçüleri ve örnek bir beslenme tablosu da ankete ilave edildi.

Üç gün boyunca alınan tüm gıdalar Beslenme Bilgi Sistemi (Bebis 4TM) kullanılarak analiz edildi ve olguların günlük kalori, karbonhidrat, protein, yağ, lif, su, vitamin A, karoten, vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, folik asit, vitamin C, vitamin D, iyot, sodyum, potasyum, kalsiyum, fosfor, magnezyum, demir, çinko, flor, kısa zincirli yağ asidi, orta zincirli yağ asidi, uzun zincirli yağ asidi, çoklu doymamış yağ asidi, linoleik asit, linolenik asit ve koles-terol alımları hesaplandı. Saat 07.00-11.59 arası alınan gıdalar sabah beslenmesi, 12.00-16.59 arası alınanlar öğlen beslenmesi, 17.00-06.59 arası alınanlar akşam beslenmesi olarak kabul edildi. Buna göre, çocukların sabah, öğle ve akşam kalori, protein, karbonhidrat ve yağ alım-ları ve bunların birbirine oranları hesaplandı.

Günlük alınan tüm makronütrientler, mikro-nütrientler, vitaminler, su ve enerji miktarları, Gıda ve Beslenme Bilgi Merkezi’nin (Food and Nutrition Information Center; FNIC) önerdiği günlük diyet alım miktarlarıyla (Recommended Dietary Allowances (RDA)) karşılaştırıldı ve olgu-ların almaları gerektiği miktarların yüzde kaçını aldıkları hesaplandı (12).

Tüm çocukların ağırlıkları, boyları ve sol üst kol çevresi ölçülerek antropometrik ölçümleri yapıldı. Bu veriler kullanılarak, olguların ağırlık standart deviasyon skoru (SDS), boy SDS, vücut kitle indeksi (BMI), BMI SDS, boya göre ağırlık SDS ve sol kol çevresi SDS değerleri hesaplandı. Ağırlık ve boy SDS değerleri, Türk erkek ve kız çocuklarında ağırlık, boy ve standart sapma değerleri kullanılarak (13), BMI SDS, boya göre ağırlık SDS ve sol kol çevresi SDS değerleri ise Center for Disease Control and Prevention (CDC) tarafından geliştirilen EpiInfo™ programı kullanılarak ölçüldü.

Yaşa göre boy SDS değeri, referans grubun ortanca değerinden eksi iki standart sapma (-2SD) gösteren çocuklar, yaşlarına göre kısa (bodur) kabul edildi. Referans grubun ortanca değerinden eksi üç standart sapma (-3SD) gösteren çocuklar ise ciddi olarak kısa boylu kabul edildi. Boya göre ağırlığın -2SDS’den küçük olması "zayıflık" ve akut malnütrisyon, –3SDS’den küçük olması ise ağır akut malnütris-yon olarak değerlendirildi. Yaşa göre ağırlığın düşük olması ise "düşük kiloluluk" olarak ifade edildi. En yaygın kullanılan şişmanlık indeksi olan vücut kitle indeksi, [ağırlık (kg)/boy2 (m)] formülüyle hesaplandı (14).

Olgular, evin toplam aylık kazancına ve anketin yapıldığı dönemdeki Türkiye İşçi Sendikaları Konfederasyonu’nun verilerine göre (15), “açlık sınırının altında”, “açlık-yoksulluk sınırı arası” ve “yoksulluk sınırının üstünde” şeklinde 3 gruba ayrıldı. Olguların besin tüketimi, beslenme alış-kanlıkları ve antropometrik ölçümleri bu sınıf-lamaya göre değerlendirildi.

Midyat ve ark.

164

İstatistiksel Değerlendirme

İstatistiksel değerlendirme “SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 14.0 for Windows” programı kullanılarak gerçekleştirildi. Verilerin değerlendirilmesinde t-test, tek-yönlü ANOVA, ki-kare testi ve korelasyon analizi kullanıldı. P< 0.05 olması istatistiksel anlamlılık olarak değerlendirildi.

BULGULAR

Demografik özellikler

Çalışmaya alınan 604 olgudan 536’sının (% 88) üç gün boyunca aldığı tüm gıdalar, çocuğun bakımını üstlenen kişiler tarafından not edilip geri bildirilirken, 68 (%12) olgunun formları geri iade edilmediği için bu olgular çalışma dışı bırakıldı. 536 geribildirimden 18 tanesi, verilerin eksik veya hatalı olması nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Geri kalan 518 çocuğun demografik özellikleri incelendiğinde; olguların 232’sinin (% 44.8) kız, 286’sının (%55.2) erkek olduğu görüldü. Ortalama yaşları 48.1 ± 15.3 (24-72) ay olarak saptandı. Olguların ortalama doğum haftası 38.3 ± 2.2 hafta (28-42 hafta), ortalama doğum ağırlığı 3292 ± 633 gr (1000-5250 gr) ve ortalama doğum boyu 50.2±3.1 (30-57) cm olarak bulundu (Tablo I ve II).

Tablo I. Çalışmaya alınan ailelerin genel özellikleri

N % Cinsiyet Kız Erkek

232 286

44.8 55.2

Baba çalışıyor mu? Evet Hayır

514

4

99.2 0.8

Anne çalışıyor mu? Evet Hayır

185 333

35.7 64.3

Anne-baba beraber mi? Evet Hayır

510

8

98.5 1.5

Aile Tipi Çekirdek Geniş

456 62

88.0 12.0

Ekonomik Durum Açlık Sınırının Altında Açlık-Yoksulluk Sınırı Arası Yoksulluk Sınırının Üstü

130 257 131

25.1 49.6 25.3

Tablo II. Çalışmaya alınan çocukların genel özellikleri

Ortalama min.-maks.

Doğum haftası 38.3 ± 2.2 28-42

Doğum ağırlığı (gr) 3292 ± 633 1000-5250

Doğum boyu (cm) 50.2 ± 3.1 30-57

Anne yaşı 30.3 ± 4.1 22-41

Anne eğitimi (yıl) 9.6 ± 3.9 0-23

Baba yaşı 34.1 ± 4.5 25-48

Baba eğitimi (yıl) 10.3 ± 3.7 0-23

Evin aylık kazancı (YTL) 1299 ± 929 300-7000

Gebelik sayısı 1.9 ± 0.98 1-10

Parite sayısı 1.67 ± 0.69 1-4

Kardeş sayısı 0.66 ± 0.68 0-3

Olguların %25.1’i (n=130) açlık sınırının altında yaşarken, %49.6’sı (n=257) açlık-yoksulluk sınırı arası ve %25.3’ü (n=131) yoksulluk sını-rının üstünde saptandı. 332 çocuğa (% 64.1) gündüz annenin baktığı, 115 olgunun (%22.2) kreş-anaokuluna devam ettiği, 29 çocuğa anne-annenin, 18’ine babaannenin, 9 olguya bakıcı-nın, 7 olguya teyzenin, 5 olguya halanın ve 3 olguya dedenin gün içinde baktığı öğrenildi.

Olgular antropometrik ölçümlerine göre değer-lendirildiğinde, kronik malnütrisyon açısından bakılan yaşa göre boy SDS değerleri -2 SDS altı olanlar %3.4 (n=18), - 3 SDS altı olanlar % 1.1 (n=6) olarak saptandı. Boya göre ağırlık SDS değeri -2’nin altı olup zayıf olarak değerlen-dirilenlerin oranı %6.3 (n=33), -3‘ün altında olup akut malnütrisyon olarak kabul edilenlerin oranı ise %0.9 (n=5) olarak hesaplandı (Tablo III). Boya göre ağırlık değeri +2SD’nin üzeri olup fazla kilolu olarak kabul edilenler %8.3 (n=43) olarak bulundu. BMI SDS değeri +2’nin üzeri olan olgular tüm olguların %10.2’sini (n=53) oluşturuyordu. Ailenin gelir düzeyi (p=0.126) ve annenin eğitim düzeyi (p=0.097) ile fazla kilolu olma arasında herhangi bir ilişki saptanmadı. Yaşlara göre ağırlık SDS, boy SDS ve boya göre ağırlık SDS değerleri incelen-diğinde, 3 yaş grubu ve 5 yaş grubu çocuklarda bu değerlerin ılımlı olarak artış gösterdiği saptandı (Şekil 1).


165

Tablo III. Z skorları -2 ve -3 altında olan olguların dağılımı.

< - 2 SDS

n (%)

< - 3 SDS

n (%)

Yaşa göre boy 18 (3.4) 6 (1.1)

Yaşa göre ağırlık 4 (0.7) 0 (0)

Boya göre ağırlık 33 (6.3) 5 (0.9)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

24-35 ay 36-47 ay 48-59 ay 60-72 ay

Aylar

SD

S D

eğer

leri

Boya göre ağır lık Ağır lık Boy

Şekil 1. Yaşa göre ağırlık, boy ve boya göre ağırlık ortanca SDS değerleri.

Üç gün boyunca tüketilen besinlerin içeriklerinin hesaplanması sonucu elde edilen verilerde, günlük alınan karbonhidrat oranının %48.8±6.3, protein oranının %14.6 ±2.4 ve yağ oranının %36.5±5.3 düzeyinde olduğu saptandı (Şekil 2). Günlük alınan su, lif, flor, potasyum, linoleik asit ve vitamin D miktarlarının yetersiz olduğu, enerji, demir ve folik asit düzeylerinin ise sınırda olduğu görüldü. Protein ve vitamin C alımının önerilen düzeyin çok üzerinde olduğu saptandı (Tablo IV).

Pro tein15%

Yağ37% Karbonhidrat

48%

Şekil 2. Günlük alınan enerjinin besin gruplarına göre dağılımı.

Tablo IV. Olguların aldığı günlük makro-mikronütrient miktarları ve bu değerlerin FNIC’ın (*) önerdiği günlük alım miktarlarına oranı

Aldığı miktar

Aldığı/ Alması

Gereken (%)

Enerji (kcal) 1498 ± 404 91.2 ± 25.7

Karbonhidrat (gr) 183 ± 58.1 140.8 ± 44.7

Protein (gr) 53.8 ± 15.2 316 ± 95.7

Yağ (gr) 60.7 ± 17.9

Lif (gr) 15 ± 5.9 64.7 ± 25.0

Su (ml) 1414 ± 489 89.7 ± 31.8

Vitamin A (μgr) 971 ± 761 263 ± 201

Karoten (mg) 2.0 ± 1.4

Vitamin B1 (mg) 0.64 ± 0.18 112.7 ± 32

Vitamin B2 (mg) 1.34 ± 0.44 236 ± 81

Vitamin B6 (mg) 1.03 ± 0.31 180 ± 55.3

Vitamin B12 (μgr) 2.4 ± 2.2 215 ± 195

Vitamin C (mg) 78.6 ± 39.8 362 ± 188

Vitamin D (μgr) 1.75 ± 1.7 34.9 ± 34.1

Vitamin E (mg) 7.1 ± 3.1 106 ± 46

İyot (μgr) 119 ± 40 132 ± 45.5

Folik asit (μgr) 178 ± 55 96.6 ± 34.4

Demir (mg) 8.6 ± 2.7 96.1 ± 33.3

Çinko (mg) 7.8 ± 2.2 184 ± 63

Flor (μgr) 444 ± 134 49.2 ± 15.8

Sodyum (mg) 2257 ± 760 197 ± 66

Potasyum (mg) 2050 ± 599 57.6 ± 16.8

Kalsiyum (mg) 828 ± 274 121 ± 52

Magnezyum (mg) 224 ± 68 200 ± 70

Fosfor (mg) 1003 ± 279 205 ± 56

Kısa zincirli y.a. (gr) 1.5 ± 0.65

Orta zincirli y. a. (gr) 1.32 ± 0.5

Uzun zincirli y. a. (gr) 51.9 ± 15.9

Linoleik asit (gr) 6.8 ± 3.4 75.9 ± 37.9

Linolenik asit (gr) 1.3 ± 0.48 155 ± 57.4

Çoklu doymamış y.a. (gr) 9.3 ± 4.0

Kolesterol (mg) 258 ± 102

• Food and Nutrition Information Center

Olguların beslenme durumu

Midyat ve ark.

166

Günlük tüketilen gıdalar yoluyla alınan makro-mikronütrientler, evin aylık toplam kazancına göre değerlendirildiğinde, açlık sınırının altında yaşayan çocukların diğer çocuklara göre, hem oransal hem de miktar olarak daha fazla karbonhidrat, daha az protein ve yağ tükettiği görüldü (Şekil 3). Yoksulluk sınırının üstünde olanların, kazancı daha düşük gruba göre daha fazla kolesterol, yağ, kısa, orta ve uzun zincirli yağ asidi tükettiği, linoleik asit, linoleik asit ve çoklu doymamış yağ asidi alımlarının ise istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha az olduğu saptandı. Günlük vitamin B2, vitamin B12, iyot, çinko, kalsiyum ve fosfor alımının, ailenin kazancıyla doğru orantılı biçimde artış gösterdiği görüldü.

0

20

40

60

Protein Yağ Karbonhidrat

Açlık s ınırı a ltında Açlık-yoksulluk arasıYoksulluk sınırının üstünde

Şekil 3. Gelir durumuna göre karbonhidrat, protein ve yağ alım yüzdeleri.

Besin öğelerini eksik tüketen olgular incelen-diğinde, olguların %98.6’sının flor, % 95.4’ünün Vitamin D, % 93.4’ünün lif, % 78’inin linoleik

asit, % 65.3’ünün enerji ve % 62’sinin demir

alımlarının eksik olduğu görüldü. Kalsiyum ve vitamin B12 alım eksikliklerinin gelir durumu düşük grupta daha fazla, lifli gıda tüketiminin ise gelir durumu yüksek grupta daha fazla olduğu görüldü. Enerji, karbonhidrat, vitamin A, vitamin B1, vitamin C, vitamin D, iyot ve demir alımı gelir düzeyi en düşük grupta daha sık gö-rülse de istatistiksel olarak bir anlamlılık saptan-madı.

Annenin eğitim durumuna göre besin tüketimi incelendiğinde ise, eğitim düzeyi daha yüksek olan annelerin çocuklarının daha az karbon-hidrat, daha fazla proteinli gıdalar tükettiği görüldü. Yağ tüketimi (p=0.233) ve günlük alınan kalori (p=0.070) açısından ise gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo V). Cinsiyete göre besin tüketimine bakıldığında, kızların daha çok yağ tükettikleri, erkeklerin ise daha fazla karbonhidratlı gıda tükettiği görüldü. Her iki cinsin protein ve kalori alımlarında ise belirgin bir fark saptanmadı. Gündüz çocuğun bakımını üstlenene göre besin tüketimi incelen-diğinde, annesi tarafından beslenenlerle diğer bireyler veya kreş-anaokulu tarafından besle-nenler arasında protein tüketimi dışında her-hangi bir fark saptanmadı.

Boya göre ağırlık SDS değeri -2SD’nin altında olup “zayıf” kabul edilenler ile +2SD’nin üzeri olup “fazla kilolu” kabul edilenlerin günlük yağ, kolesterol, linoleik asit, linolenik asit, çoklu

doymamış yağ asidi, sodyum ve enerji alımları

Tablo V. Annenin eğitim durumuna göre besin tüketimi.

≤ 5 yıl

(n=174)

6-8 yıl

(n=51)

9-11 yıl

(n=151)

≥ 12 yıl

(n=142)

p

Karbonhidrat (%) 49.9 ± 5.9 50.6 ± 7.3 48.4 ± 6.3 47.3 ± 6.2 0.000

Protein (%) 13.9 ± 2.1 13.7 ± 2.3 14.5 ± 1.9 15.9 ± 2.7 0.000

Yağ (%) 36.0 ± 5.3 35.6 ± 6.1 37.0 ± 5.6 36.6 ± 4.7 0.233

Enerji (kcal) 1505 ± 406 1611 ± 488 1506 ± 414 1439 ± 349 0.070

Karbonhidrat (gr) 188 ± 59 205 ± 77 181 ± 55 170 ± 48 0.001

Protein (gr) 51.9 ± 16.2 53.1 ± 12.1 54.1 ± 15.4 56.1 ± 14.5 0.111

Yağ (gr) 60.0 ± 17.4 63.4 ± 20.4 62.1 ± 19.1 58.9 ± 16.1 0.291


167

incelendiğinde, tüm değerlerde ılımlı farklılıklar olmakla beraber, hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.

Olguların gün içinde değişik zaman dilimlerinde tükettikleri besin gruplarının incelenmesi ama-cıyla, sabah (07.00-11.59), öğlen (12.00-16.59) ve akşam (17.00-06.59) alınan gıdalar değerlen-dirildiğinde, karbonhidrat, protein, yağ ve kalori alımının akşam diliminde diğer zaman grupla-rına göre belirgin arttığı, günlük karbonhidrat alı-mının % 42.6’sının, protein alımının % 44.6’sı-nın, yağ alımının % 38.3’ünün ve kalori alımının % 40.3’ünün akşam saatlerinde gerçekleştiği görüldü (Şekil 4). Çocuğa gündüz saatlerinde bakan kişiler baz alındığında ise, bu zaman di-limlerindeki gıda alım düzeninde bir farkın olma-dığı saptandı.

01020304050

Sabah Öğle Akşam

Karbonhidrat Protein Yağ Kalori

Şekil 4. Sabah-öğle-akşam karbonhidrat, protein, yağ, kalori alım oranları.

0

0,5

1

Ağır lık SDS Boy S DS

Açlık s ınır ı a ltı Açlık-yoksulluk s ınırı arası Yoksulluk sınır ı üstü

Şekil 5. Gelir durumuna göre ağırlık ve boy SDS değerleri.

Aylık kazanca göre olguların antropometrik ölçümleri değerlendirildiğinde, gelir düzeyi art-

tıkça ağırlık (p= 0.044) ve boy SDS (p= 0.000) değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı, sol kol çevresi, boya göre ağırlık ve BMI değerlerinin ise gelir grupları arasında farklılık göstermediği saptandı (Şekil 5).

Annenin eğitim durumuna göre antropometrik ölçümler incelendiğinde; eğitim düzeyi en dü-şük ve en yüksek annelerin çocuklarının ağırlık SDS, boya göre ağırlık SDS, BMI ve BMI SDS değerlerinin, diğer gruptaki çocuklara göre belirgin düzeyde daha fazla olduğu görüldü.

Boy SDS değeri +2SD’nin üzeri olan olguların doğum ağırlıklarının, -2SD’nin altında olanlara oranla anlamlı olarak daha fazla olduğu ve erkek cinsiyet hakimiyeti olduğu saptandı. Boya göre ağırlık SDS değeri yüksek ve düşük olanlar karşılaştırıldığında ise, evdeki çocuk sayısı dışında demografik özelllikler açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Doğum ağırlığı arttıkça, olguların boy ve ağırlık SDS değerlerinin arttığı, ailenin aylık kazancı yükseldikçe boy ve ağırlık SDS değerinin arttığı, boya göre ağırlık SDS değerinin ise azalma gösterdiği saptandı. Parite sayısının boy SDS değerine negatif etki göster-diği, günlük alınan enerji miktarı arttıkça ağırlık ve boy SDS değerinin artış gösterdiği, günlük protein alımının ağırlık SDS değerine pozitif etkide bulunduğu görüldü.

TARTIŞMA

Bir toplumun beslenme kalitesinin ve alışkan-lıklarının belirlenmesinde, bireylerin gelir düzeyi en etkin faktörlerden biridir. Dünya Bankası raporlarına göre, dünya nüfusunun beşte biri uluslararası yoksulluk sınırının altında yaşamak-tadır. Toplumda yoksulluktan etkilenen en du-yarlı grup çocuklardır. Bazı yazarlar, çocukların geliri olmadığı için “yoksul” sayılamayacağını belirtseler de, “çocuk yoksulluğu” (child poverty), günümüzün en can yakıcı sorunlarından birisidir (16). Hiç kuşku yok ki, çocukların yoksulluğu hemen daima ailenin yoksulluğuna bağlıdır ve bunun da en önemli nedeni işsizliktir (9). Bir-leşmiş Milletler Gelişim Programı (UNDP) İnsani

Midyat ve ark.

168

Gelişim Raporu’na (2002) göre, Türkiye’deki insanların % 2.4’ü günde 1$’dan az, %18’i ise günde 2$'dan az gelire sahiptir (17). Bu çalış-mada incelenen çocukların ailelerinin % 25.1’i-nin açlık sınırının altında olduğu, %74.7’sinin ise yoksulluk sınırının altında olduğu saptanmıştır. Bu sonucun elde edilmesinde, olgu seçiminin İzmir ilinin değişik sosyoekonomik düzeyindeki kesimlerden yapılmasının etkisi olmuştur. Ancak yine de bu durum, tahmin edilenden çok daha ciddi boyutlarda bir sosyal problemin varlığına işaret etmektedir.

Dünyada 5 yaş altında yaklaşık 149 milyon kronik malnütrisyonlu çocuk olduğu tahmin edilmektedir (18). Buna ek olarak da, her yıl 13 milyon çocuğun malnütrisyon nedeniyle öldüğü bilinmektedir (19). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 1995 yılında gelişmekte olan ülkelerde, yılda beş yaş altı 10.4 milyon ço-cuğun malnütrisyona bağlı olarak yaşamını yitir-diği saptanmıştır. Bu ölümlerin 2.1 milyonunun alt solunum yolu enfeksiyonuna, 2 milyonunun ishale ve 300.000’inin malnütrisyona bağlı ol-duğu bilinmektedir (20). Onis ve arkadaşlarının (21) 1980-1992 yılları arasında Afrika, Asya, La-tin Amerika ve Okyanusya’da bulunan 79 geliş-mekte olan ülkede yaptıkları bir çalışmaya göre, her üç çocuktan birinin protein enerji malnütris-yonundan (PEM) etkilendiği bulunmuştur. Latin Amerika ülkelerinde prevalans düşük veya orta; Asya ülkelerinde prevalans yüksek veya çok yüksek; Afrika’da ise bunların arasında bir değer almıştır. Yapılan bu araştırmada, toplam 230 milyon (%43) çocuğun bodur olduğu saptanmış-tır (22). Körfez Savaşından bir yıl önce Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNICEF) tara-fından Irak’ta yapılmış olan bir çalışmada (23), beş yaş altı çocuklarda malnütrisyon prevalansı %9.2 iken 1997 yılında yapılan benzer bir çalış-mada prevalans %25’e yükselmiştir.

Malnütrisyonun saptanması için çoğunlukla antropometrik ve biyokimyasal değerlendir-meler kullanılmaktadır. Yaşa göre boy endeksi çocuklar arasında lineer büyüme geriliğinin göstergesidir. Yaşa-göre-boy endeksine göre,

referans grubun ortanca değerinden eksi iki standart sapma(-2SDS) gösteren çocuklar, yaşlarına göre kısa (bodur) kabul edilmekte ve bu durum kronik beslenme probleminin bir göstergesi sayılmaktadır. Referans grubun ortanca değerinden eksi üç standart sapma (-3 SDS) gösteren çocuklar ise ciddi olarak kısa boylu kabul edilmektedir. Tekrarlayan ve kronik hastalıklardan da etkilenen bodurluk, yeterli besinleri uzun bir dönemde alamamış olmanın sonucunu yansıtmaktadır. Bu nedenle yaşa göre boy endeksi bir nüfusta yetersiz beslenmenin uzun dönemdeki etkilerinin iyi bir göstergesidir ve verilerin toplandığı mevsime göre önemli değişiklikler göstermez (14). Yaptığımız çalış-mada, boy SDS değeri -2 altındakiler %3.4, -3 altındakiler %1.1 bulunmuştur. Ailenin gelir dü-zeyi arttıkça ve annenin eğitim seviyesi yük-seldikçe boy SDS değeri artış göstermiştir. Bizim verilerimize bakıldığında, ağırlık SDS değerinin gelir düzeyi yükseldikçe artış gös-terdiği görülmüş, eğitim düzeyi en düşük ve en yüksek düzeyde olan annelerin çocuklarında, diğer gruptakilere göre daha yüksek ağırlık SDS değerlerinin olduğu saptanmıştır. Boya göre ağırlık SDS değerinin gelir düzeyi ile ilişkisinin olmadığı, eğitim düzeyi en düşük olan anne çocuklarının en yüksek değere sahip olduğu görülmüştür.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından obe-zitenin tanımı şu şekilde yapılmıştır; “Sağlığı bozacak ölçüde yağ dokularında anormal veya aşırı miktarda yağ birikmesidir” (24). Dünyadaki en önemli sağlık problemlerinden birisidir ve pandemi halini almıştır. Fransa’da son 10 yılda çocuklarda obezite sıklığı 5 kat artmıştır. ABD’de ise 1976 yılından bu yana çocuk obezitesi 2 kat artmıştır. Avustralya’da yapılan bir çalışmada ise 1995’den bu yana çocuklarda obezite preva-lansının 2 katına çıktığı saptanmıştır (24). Daha önce kız çocuklarında % 5-6, erkek çocukla-rında % 5 olan obezite oranı kızlarda % 16-18’e erkeklerde ise % 14-16’a çıkmıştır. A.B.D’de 6-19 yaş arası grupta aşırı kiloluluk % 13-14 olup, 1960 tarihli verilere göre 3 kat artış vardır.


169

Avrupa’da yapılan çalışmalarda gençlerde aşırı kiloluk oranı % 14-30’a çıkmıştır. Diğer bir çalış-mada ABD’de çocuklarda aşırı kiloluluk % 11.1 ve obezite % 14.3 oranında saptanırken, Rus-ya’da obezite % 10, Çin’de % 3.4 oranında sap-tanmıştır (24). Beş yaşından küçük yaklaşık 22 milyon çocuğun aşırı kilolu olduğu tahmin edil-mektedir (8). Yaptığımız çalışmada, boya göre ağırlık SDS değeri +2 SD’nin üzeri olup fazla kilolu kabul edilenlerin oranı % 8.3, BMI SDS değeri +2 SD’nin üzeri olan olguların oranı ise % 10.2 saptanmıştır. Ailenin gelir düzeyi ve anne-nin eğitim düzeyi ile fazla kilolu olma arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır. 2-6 yaş gru-bu, obezite sıklığının nispeten daha az olduğu bir yaş grubu olmakla beraber, % 8-10 düze-yinde saptanan fazla kiloluluk oranı, yaşla bera-ber daha hareketsiz yaşam özelliklerinin kaza-nılması ve obeziteye eğilimin artması nedeniyle, üzerinde durulması ve engellemeye yönelik önlemlerin alınması gereken bir konudur.

Türkiye’de, enerji ve besin öğeleri yönünden beslenme durumu incelendiğinde, enerjiyi ye-tersiz düzeyde tüketen aile oranı düşüktür. Top-lam protein tüketimi kişi başına yeterli düzey-dedir. Proteinin çoğu bitkisel kaynaklıdır. Hay-vansal protein tüketimi ise yetersizdir (25). Arslan ve Pekcan (26), yetersiz ve sınırda enerji tüketen öğrenci oranını 1982 yılında % 0, 1985 yılında ise %85 olarak bulmuşlardır. Samur ve arkadaşlarının (27) 1998 yılında Ankara’da 0-5 yaş grubu 1920 çocuk üzerinde yaptıkları bir araştırmada; 0-3 aylık bebeklerin % 78’inin çok iyi düzeyde beslendiği, 4-12 ay, 13-36 ay ve 37-60 ay grubunda sırasıyla enerji (%72, %78, %63), demir (%28.5, % 48.8, %59.4) ve kalsi-yum ( %72.2, %67.3, %59.6) alımlarının düşük olduğu, protein (%163, %224.8, %70.9) alımı-nın yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmamızdaki olguların aldıkları gıdaların içerikleri incelen-diğinde; çocukların karbonhidrat ve protein alımlarının, önerilen düzeyin üzerinde olduğu, ortalama enerji alımının önerilenin yaklaşık yüz-de 91’i düzeyinde olduğu bulundu. Sabah kah-valtılarının dengeli-yeterli olması ve çocuğu

güne hazırlaması, öğle ve akşam yemeklerinin nispeten daha hafif ve kalori-yağ alımının daha düşük alması önerilirken, olguların günlük enerji, protein, karbonhidrat ve yağ alımının akşam saatlerinde daha fazla olduğu görüldü. Evin aylık toplam kazancı azaldıkça, çocukların daha fazla karbonhidrat, daha az protein ve yağ içeren besinler tükettiği saptandı. Enerji alımları arasında ise bir fark olmadığı gözlendi. Eğitim düzeyi daha yüksek olan annelerin çocuklarının daha az karbonhidrat, daha fazla proteinli gıda-lar tükettiği görülürken, kız çocuklarının daha yağlı, erkeklerin ise daha karbonhidratlı gıdalar tükettiği saptandı. Her iki cinsin protein ve kalori alımları arasında ise bir fark görülmedi.

Diğer vitamin ve minerallerin yetersizlik düzeyini yansıtan veriler ise oldukça azdır. Okul çağı ço-cukları arasında özellikle riboflavin ve A vitamin yetersizliğine bağlı deri, mukoza, göz ve dudak belirtileri, C vitamini yetersizliğine bağlı diş etlerinin kanaması en yaygın beslenme sorun-larıdır. Okul çağı çocuklarda yapılan bir çalış-mada (28) tiamin (% 20.1), riboflavin (%89.9), vitamin B6 (%83.3), folik asit (%23.3), vitamin B12 (%5.9), vitamin C (% 43.0), vitamin A (%11.6), β-karoten (%3.5), vitamin E (%21.8), demir (%6.1) ve çinko (%15.7) yetersizlikleri saptanmıştır. Diğer bir çalışmada da (29) 56 çocuğun serum retinol düzeylerine bakılmış ve % 9.5 sağlıklı çocukta, % 42.9 hasta grupta ve % 90.5 kızamıklı grupta serum retinol düzeyi 0.70 mikromol/L düzeyin altında (yetersiz) sap-tanmıştır. Yapılan tüm bu çalışmalar, genel ola-rak okul dönemi veya adölesan dönem çocuk-larına yöneliktir. Okul öncesi çocukların vitamin-mineral alımına yönelik çalışmalar sınırlı ve ye-tersizdir. Çalışmamızda, ortalama alım değerle-rine göre folik asit alımının sınırda olduğu, vitamin A, vitamin B1, riboflavin, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C ve vitamin E alımlarının yeterli olduğu saptandı. Olguların % 98.6’sının flor, % 95.4’ünün Vitamin D, % 93.4’ünün lif, % 78’inin linoleik asit, % 65.3’ünün enerji ve % 62’sinin demir alımlarının eksik olduğu görüldü. Kalsiyum ve vitamin B12 alım eksikliklerinin

Midyat ve ark.

170

gelir durumu düşük grupta daha fazla, lifli gıda tüketiminin ise gelir durumu yüksek grupta daha fazla olduğu görüldü. Enerji, karbonhidrat, vitamin A, vitamin B1, vitamin C, vitamin D, iyot ve demir alımı gelir düzeyi en düşük grupta daha sık görülse de istatistiksel olarak bir anlamlılık saptanmadı. Bu yaş grubu çocukların beslenmesinin aile kontrolünde olması, sebze-meyve tüketiminin yeterli düzeyde olması ve fast food alışkanlığının nispeten yerleşmemiş olmasına rağmen görülen bu makro-mikro-nütrient eksiklikleri, yaşamın ilerleyen dönem-leri için ciddi tehlike sinyalleri vermektedir.

Anemi, önemli bir halk sağlığı sorunudur. 0-5 yaş grubu çocukların ortalama % 50.0’si, okul çağı çocuklarının % 30.0’u, gebe ve emzikli ka-dınların % 50’si anemiktir (28, 30-33). Anemi-nin en önemli nedeni demir eksikliğidir. Çalış-ma grubundaki olguların demir alımları sınırda saptanmıştır. Çinko alımının ise, gelir düzeyi arttıkça arttığı ve tüm olgularda yeterli düzeyde olduğu görülmüştür. Demir içeren gıdaların tüketiminin arttırılması, anne ve çocukların bu konuda bilinçlendirilmesi ve izlemin yapılması gerekmektedir (30).

Çocuklarda protein-enerji malnütrisyonundan sonra görülen önemli beslenme sorunlarından birisi de raşitizmdir. D vitamini yetersizliği so-nucu gelişen raşitizm gelişmiş ülkelerde alınan önlemlerle hemen hemen görülmez olmuştur. Ulusal ve bölgesel çalışmalar ülkemizde raşitizm görülme sıklığının % 7.9-20.0 arasında olduğu-nu göstermektedir (34, 35). Çalışmamızdaki olguların gelir düzeyi arttıkça vitamin D alımları artış gösterse de, tüm olguların D vitaminini enteral yoldan alımları yetersiz saptanmıştır. Bu açığın güneş ışığı yoluyla giderileceği düşünül-mektedir. Ancak, dört mevsim güneşin görül-düğü Türkiye’de, halen D vitamini eksikliğine bağlı raşitizm görülmesi ironiktir.

Türkiye’de endemik guatr halen önemli bir sağ-lık problemidir. Avrupa Tiroid Birliği değerlen-dirmesine göre (36) coğrafi bölgelerimizin sınıf-lamasını yaparsak 2. derece guatr bakımından,

bütün coğrafi bölgelerimiz (+) puanı almaktadır. Fakat bazı yerlerde endemik guatr sorunu (+) derecesini aşarak (++) derecesine varmaktadır. Bizim olgu grubumuzda, olguların iyot alımı tavsiye edilen miktarın üzerinde bulundu. Gelir düzeyine göre bakıldığında da, tüm gruplarda iyot alımı yeterli düzeylerde saptandı. Gelir dü-zeyi yüksek ailelerin çocuklarının anlamlı olarak daha fazla iyot aldıkları görüldü. Bu yaş grubu için iyot alımı yeterli gibi gözükse de, iyotlu tuzun yaygın ve sürekli bir eğitimle özellikle guatrın endemik olduğu bölgelerde kullanımı sağlanmalıdır.

Olguların gelir düzeyi arttıkça sodyum, potas-yum, kalsiyum, magnezyum ve fosfor alımlarının arttığı görülmektedir. Kalsiyum alımının yeterli düzeyde olduğu, potasyum alımının tüm grup-larda önerilenin altında olduğu, sodyum, fosfor ve magnezyum alımının önerilenin yaklaşık iki katı olduğu, ancak izin verilebilir üst limiti aşmadığı saptanmıştır. Her yaş grubunda ve her gelir grubunda önerilenin yaklaşık iki katı düzeyinde sodyum tüketilmesi, erişkin dönem hastalıklarının oluşumunda önemli bir etmen olabileceğinden, bu konuda da toplumun ve ailelerin bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Flor alımı yetersiz gibi gözükse de, içilen sulardaki flor miktarının tam olarak bilinememesinin bu duruma etkisi olması muhtemeldir.

Olguların gelir düzeyi en yüksek olan grupta kolesterol, kısa-orta-uzun zincirli yağ asidi alı-mının en fazla, linoleik asit, linolenik asit, çoklu doymamış yağ asidi alımının en düşük düzeyde olduğu saptanmıştır. Linolenik asit alımının önerilenin yaklaşık 1.5 katı olduğu, ancak linoleik asit alımının istenilen düzeyde olmadığı görülmüştür. Bitkisel yağlardaki çoklu doyma-mış yağ asitlerinin çoğunluğu omega-6 gru-budur (linoleik asit). Beyin gelişimi, büyüme ve kanın akıcılığının korunmasında gereklidir. Omega-3 grubu (alfa linolenik asit) en çok balık yağında, cevizde ve anne sütünde bulunur (37). Çocuk gelişiminde çoklu doymamış yağ asitleri-nin önemi son yıllarda daha çok anlaşılmıştır.


171

Bunlar esansiyel özellikte olduğu için, besinlerle alınmasına özen göstermek ve Türk mutfak kültürünün önemli bir parçası olan Akdeniz Mut-fağı’nın güzelliklerinden faydalanmak gerekir.

Tüm bu veriler ışığında, okul öncesi dönemin beslenme alışkanlıklarının kazanılması ve bu dönemdeki çocukların eğitimi açısından önemi bir kez daha görülmektedir. Beş-altı yaş okul öncesi çağı çocuklarına verilen beslenme eğitiminin, çocukların bilgi düzeylerine ve yemek yeme ile artık bırakma durumlarına etkisini saptamak amacı ile 1994 yılında Ankara’da yürütülen bir çalışmada (38), eğitim sonrası çocukların bilgi düzeylerinde belirgin artış olduğu, süt-meyve-sebze-yoğurt tüketimi-nin arttığı, artık bırakma alışkanlığında ise herhangi bir fark olmadığı saptanmıştır. 1979 yılında Ankara’da yapılan benzer bir çalışmada, eğitim verilenlerin beslenme bilgi düzeyi kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur (39). Artık bırakma alışkanlığında ise belirgin bir

azalma saptanmıştır. Bu nedenle, okul öncesi ve sonrası dönemde beslenmenin düzenlenmesi, hataların düzeltilmesi, ailenin ve toplumun eği-timi, gıda kaynaklarına ve toplumun sosyal, kültürel ve ekonomik gereksinimlerine uygun düşen sistematik bir yaklaşımla köklü eğitim programlarının sağlanması, bu alandaki araç ve gereçlerin geliştirilmesi, eğitici elemanlar yetiş-tirilmesi bir ülke politikası olmalıdır.

Günün koşullarını yansıtan, geçerli ve güvenilir bilgiler sunan, antropometrik verilerle birlikte gıda tüketimi ve tüketim alışkanlıklarını ince-leyen, beslenme sorunlarında önceliklerin sap-tanması, nedenlerin belirlenmesi, etkin politi-kaların saptanması ve uygulanması için gerekli verileri sağlayan ve bu veriler ışığında beslenme eğitimi, gıda ve beslenme rehberlerinin hazır-lanması konularında yardımcı olacak olan bu tip kapsamlı çalışmaların yurt çapında artarak sürdürülmesi önemli bir zorunluluktur.

KAYNAKLAR 1. Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığı İktisadi Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü, “Ulusal Gıda ve Beslenme Grubu Çalışma

Stratejisi Raporu”, Ankara 2001. (http://ekutup.dpt.gov.tr/gida/strateji.pdf) (Erişim Tarihi: 1 Mart 2007).

2. Bulduk S, Yaman M, Küçükkömürler S. Okul öncesi kurumlarına devam eden 6 yaş grubu çocuklarının beslenme durumlarının değerlendirilmesi, 8. Yapa Semineri, 1993.

3. Johnson KR, Smicihlas-Wright H, Crouter CA, Willits KF. Maternal employment and the quality of young children’s diets: Empirical evidence based on the 1987-1988 Nationwide Food Consumption Survey, Pediatrics, 1992; 90(2): 245-249.

4. Suthpen LZ. Growth as a measure of nutritional status, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1985; 44: 169-181.

5. World Health Organization. Infant and young child nutrition. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2000. (www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ea5515.pdf) (Erişim Tarihi: 3 Şubat 2007).

6. Reading R. Poverty and the health of children and adolescents. Arch Dis Child 1997; 76: 463-7.

7. World Bank. World Development Report 2003: Sustainable Development in a Dynamic World. World Bank, New York, 2003.

8. Haznedaroğlu D. Türkiye’de Beslenme Durumu ve Çalışmalar. III. Uluslar arası Beslenme ve Diyetetik Kongresi, 12-15 Nisan 2000.

9. Smith R. Countering child poverty. BMJ 2001; 322: 1137-8.

10. Kara İH, Temel H, Kılınç M, Ertem M, ve ark. Malnütrisyonlu Çocuklarda Serum Çinko Düzeyleri. Beslenme ve Diyet Dergisi, 1998; 27(2): 5-9.

11. Neyzi O, Ertuğrul T. Beslenme ve Beslenme Bozuklukları. Pediatri, İstanbul, 2002: 163-258.

12. Dietary Reference Intakes (DRIs): Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, (http://www.nap.edu) (Erişim Tarihi: 4 Kasım 2006).

13. Neyzi O, Ertuğrul T. Büyüme-Gelişme ve Bozuklukları. Pediatri, İstanbul, 2002; 79-134.

14. Yiğit EK, Tezcan S. Bebeklerin beslenme alışkanlıkları, çocukların ve annelerin beslenme durumları. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, TNSA-2003. Sağlık Bakanlığı (Türkiye), Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü ve Macro International Inc., Ankara, Türkiye, 2004: 141-155.

15. Türkiye İşçi Sendikası. Dört Kişilik Aileninin Aylık Harcaması. (http://www.turkis.org.tr/source.cms.docs/turkis.org.tr.ce/docs/file/MicrosoftWord_web_TURK_.pdf) (Erişim Tarihi: 4 Nisan 2008).

Midyat ve ark.

172

16. Hatun Ş, Etiler N, Gönüllü E. Yoksulluk ve çocuklar üzerine etkileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003; 46: 251-260.

17. United Nations Development Program (UNDP). Human Development Report 2002. New York:UNDP, 2002.

18. UNICEF. The State of the World’s Children 2002. New York: UNICEF 2002.

19. Tezcan S, Ertan AE, Aslan D. Beş yaş altı çocuklarda malnütrisyon durumunun değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2003; 23: 420-429.

20. World Health Report 1998, Life in the 21 st century. A vision for all. WHO Geneva 1998.

21. Onis M de, Monterio C, Akre J, Clugstan G. Food and Agriculture Organization of the United Nations/World Health Organization. International Conference on Nutrition,World Declaration and Plan of Action For Nutrition, Rome, 1992. Unpublished WHO/FAO document ICN/92 12.

22. Özgür S, Özgür T. Beslenme ve Sağlık. Sosyal Pediatri, İzmir, 1999: 325-416.

23. Unicef Statistics. (http://www.unicef.org/newsline/prgua.11.htm)

24. Özata M. Obezitenin Tanımı ve Epidemiyolojisi. Doğru Beslen Formda Kal, İstanbul, 2004:2-36.

25. Pekcan G. Türkiye’de beslenme sorunları ve boyutları; besin ve beslenme politikaları ve önemi; Ekim 2001, Ankara (http://undp.un.org.tr/who/bulten/turk/bul5beslenmesorun.HTM) (Erişim Tarihi: 22 Ocak 2007).

26. Arslan P, Pekcan G. Yurtta kalan yükseköğrenim gençlerinin beslenme durumları ve sorunları. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Diyabet Yıllığı, 1985; 4: 161.

27. Samur G, Akal YE, Kuyumcu A, Gökmen H, ve ark. 0-5 yaş grubu çocukların beslenme, büyüme ve genel sağlık durumlarının saptanması. III. Uluslar arası Beslenme ve Diyetetik Kongresi, 12-15 Nisan 2000.

28. Wetherilt H, Açkurt F, Brubacher G, Okan G, ve ark. Blood vitamin and mineral levels in 7-17 years old Turkish children. Internat. J Vit Nutr Res 1992; 62: 21-9.

29. WHO/ UNICEF: Global Prevalence of Vitamin A Deficiency. MDIS Working Paper 2. WHO/ NUT/95.3,1995.

30. Pekcan G, Karaağaoğlu N. State of Nutrition in Turkey. Nutrition and Health. 2000; 14: 41-52.

31. Pekcan G. İlkokul Çocuklarında Demir Yetersizliği Anemisi, Enfeksiyon ve Okul Başarısı Arasındaki Etkileşimler Üzerinde Bir Araştırma. Beslenme ve Diyet Dergisi 1984; 13: 51-66.

32. Açkurt F, Wetherilt H, Löker M, Hacıbekiroğlu M. Biochemical Assessment Of Nutritional Status In Pre- And Post-Natal Turkish Women And Outcome Of Pregnancy. Eur J Clin Nutr 1995; 49: 613-622.

33. Çetin E, Aydın A. İstanbul'da Yaşayan Çocuk ve Adölesanlarda Anemi Prevalansı ve Anemilerin Morfolojik Dağılımı: Çocukların Yaş, Cinsiyet ve Beslenme Durumu ile Anne-Babaların Ekonomik ve Öğrenim Durumunun Anemi Prevalansı Üzerine Etkileri. Türk Pediatri Arşivi 1999; 34: 29-38.

34. Köksal O. Kalsiyum Elementinin Tüketiminin Bölgelere ve Sınıflara Göre Dağılımı, Türkiye’de Beslenme. Beslenme-Sağlık ve Gıda Tüketimi Araştırması. Ankara, 1974: 30.

35. Öcal G, Bevki A, Abal G, Turhanoğlu I, ve ark. Süt Çocukluğu Döneminde Güncelliğini Koruyan D Vitamini Yetersizliğine Bağlı Raşitizm Sorunu. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 1983:26:39-44.

36. Lotfi M, Mason JB. Prevalence of iodine deficiency disorders (http://www.unsystem.org/scn/archives/npp03/ch08.htm) (Erişim Tarihi: 24 Aralık 2006).

37. Öybey özürlü bakım elemanı yetiştirme eğitimi. Beslenme. Ankara, 2005 (www.ozevvakfi.org/oybey/images/özürlü/İLKYARDIM.pdf) (Erişim Tarihi: 06 Ocak 2007).

38. Aygün Ç, Kutluay-Merdol T. Beş-altı Yaş Okul Öncesi Dönemi Çocukları Geliştirilecek Beslenme Eğitim Programlarının Etkinliğinin Ölçülmesi Üzerine bir Çalışma. II. Ulusal Beslenme ve Diyet Kongresi Bildiri Özetleri, Ankara, 1994.

39. Özcan F. Beş-altı yaş okul öncesi çağı çocukları için geliştirilen beslenme eğitimi programının çocukların beslenme bilgilerine ve yemek yeme durumlarına etkisi. Ankara, 1979.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Levent MİDYAT Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 35100 Bornova, İzmir Tel : 0 232 390 10 01 E-mail : [email protected]

173


ÖZET

ilelerin sık poliklinik başvurusuna neden olan iştahsız çocuk, beklenenden az yeme ya da bir veya daha fazla türdeki gıdayı reddetme olarak anlaşılmaktadır. İştahsızlığın organik bir nedene bağlı olmadığı durumlarda bu durum “yeme reddi” olarak

tanımlanır. Çalışmamızda yeme reddi nedeni ile polikliniğe başvuran çocukların yeme davranışları, ebeveynleri ile ilişkileri, ailelerin sosyodemografik özellikleri, anne-çocuk etkileşimi ve yeme sorununun çocuğun fiziksel gelişimine etkisi araştırılmıştır. Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji Beslenme Polikliniğine ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine iştahsızlık nedeni ile Mart 2008- Ağustos 2008 arasında başvuran, akut- kronik herhangi bir hastalığı olmayan 2-6 yaşlarındaki çocuklar çalışmaya alındı. Hastaların ebeveynleri/annelerinden 34 soruluk bir anket formuna bağlı kalınarak bilgi alındı. Yaş ortalamaları 3.9±1.5 yıl olan 125 çocuğun 65’i (%52) erkek, 60’ı (%48) kız olarak belirlendi. Hastaların anne yaşı ortalamasının 30.1±5.5 yıl olduğu, 106 (%84,8) çocuğun annesi tarafından bakıldığı saptandı. Yeme davranışlarına bakıldığında, çocukların % 43’ünün sofraya oturmadığı, %35’inin besinleri ağızda beklettiği, % 92’sinin abur-cubur gıdalarla beslendiği, % 80’inde beslenme sırasında zorlamanın olduğu belirlendi. Anne sütü ile beslenme süresi 12.2±8.0 ay idi ve beslenmede sorunun başlangıcı ile anne sütünün kesilmesi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (r=0.19, p=0.03). Hastalarımızın yaklaşık dörtte birinin ağırlık persantili, üçte birinin boy persantilinin 50’nin üzerinde olduğu saptandı. Çocukların vücut kitle indeksi (VKİ) persantilleri ve z skorlarına göre %61.6’sının normal sınırlarda olduğu belirlendi. İştahsızlık nedeni ile önceden doktora başvuru ve ilaç kullanımı sırasıyla % 67.2 ve % 64.8 bulundu. İştahsız olarak tanımlanan çocukların çoğunluğunda büyümenin etkilenmediği, erken çocuklukta anne sütünün kesilmesi ve tamamlayıcı beslenmeye başlanması dönemlerinin beslenme bozukluğunun başlaması açısından riskli olduğu, çocukların hatalı beslenme alışkanlıklarına yönelme oranının oldukça yüksek olduğu belirlendi.

Anahtar Sözcükler: Çocuk, ebeveyn, yeme reddi

SUMMARY

ow appetite is defined as eating less than expected or complete refusal of eating one or more specific food. Food refusal is defined as low appetite which is not secondary to organic causes. In our study, children presenting with food refusal should be

investigated in terms of eating habits, relations with parents, the sociodemographic characteristics of the families, mother and child interaction and the effects of eating problem on the growth of children. Study population included low appetite of children of 2 to 6 years of age with no acute or chronic illnesses who presented to the Pediatric Gastroenterology Clinics of Tepecik Teaching Hospital and Pediatric Clinics of Ege University Hospital between March 2008 and August 2008. A questionnaire of 34 items was filled by the parents and/or mothers of the children. The study included 125 children �(65 (52%) boys, 60 (48%) girls� with a mean age of 3.9 ± 1.5 years. The mean age of mothers was 30.1 ± 5.5 years. One hundred and six children (84.8%) were primarily taken care of by their mothers. Thirty five percent of the children stored the food before chewing. Junk food eating was observed in 92% of the children while 43% refused to sit around the dinner table when eating time and 80% of them were forced to be fed. The average duration of breast feeding was 12.2±8 months. A relationship was found significantly between the beginning of nutrition problems and the termination of breast feeding (r = 0.19, p= 0.03).Approximately one-fourth of the children had weight percentile above 50% and one-third of them had a height percentile above 50%. Body mass index (BMI) and BMI z score of children were normal in 61.6%. Sixty seven percent of the children had previous medical examination and 65% used medication for eating problems. Growth was not effected significantly by eating problem. The risk factors for nutrition problems are termination of breast feeding in infants and early starting supplementary foods. Children tending to incorrect eating habits were very high ratio.

Key Words: Child, food refusal, parents


A

L

YEME REDDİ İLE BAŞVURAN 2-6 YAŞ ARASINDAKİ ÇOCUKLARIN ÖZELLİKLERİ The Characteristics of 2- to 6-Year-Old Children with Food Refusal

Sezin AŞIK AKMAN1 Oya HALICIOĞLU2 Güldane KOTUROĞLU3 Hamide ATAMAN4 Işın YAPRAK2 Zafer KURUGÖL3 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji1, Çocuk Klinikleri2, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı3, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Klinikleri Diyet Bölümü4; İzmir

Akman ve ark.

174

GİRİŞ

Çocuğun beklenenden az yemesi, bazı besin türlerini reddetmesi, yemek aktivasyonuna katıl-maması ve uygunsuz yeme alışkanlıkları bebek-ler ve küçük çocuklarda görülen başlıca bes-lenme problemleridir. Bu durumlarda ebeveyn ile çocuk ilişkisinin önemli rol oynadığı bilin-mektedir (1-3). Yeme reddi ile ilgili çeşitli çalış-malarda, infantil ve erken çocukluk yaş grup-larında beklendiğinden daha az ve yetersiz beslenme oranlarının %20-30’lara ulaşabildiği bildirilmektedir (1,4).

Literatürde, beslenme sorunları başlığı altında beslenme güçlüğü, iştahsızlık, yeme reddi gibi tanımlamalarının tümü bulunmaktadır, bu kav-ramlar sıklıkla birbirinin yerine de kullanıla-bilmektedir. Özellikle iştahsızlık terimi ebeveyn-ler tarafından çocuğun beklenenden az beslen-diği veya yiyecek tükettiği her durum için kulla-nılmaktadır. Annelerin çocuğun iştahının ve buna bağlı olarak ağırlık artışının yeterli olma-dığına ilişkin düşüncelerinin beslenme ile ilgili sorunların ortaya konmasında öncelikli rol oyna-dığı kabul edilmektedir (4-6).

İştahsızlık ile “yeme reddi” durumunun birbirin-den ayırt edilmesi gereklidir. İştahsızlıkta ço-ğunlukla altta yatan organik bir neden vardır, çocukluk çağı hastalıklarının pek çoğunun iştah-sızlığa yol açtığı bilinmektedir. Enfeksiyon has-talıkları, gastroözefageal reflü, anatomik ve nörolojik bozukluklara kadar uzanan geniş bir spektrumdaki hastalıklarda iştahsızlık ve bes-lenme bozuklukları görülebilir (7,8). Yeme red-dinde ise, çocukta organik bir hastalık olmak-sızın, çeşitli psikolojik neden ve mekanizmalar ile çocuk yemek yemeği reddetmektedir (9,10). Çocuğun besin gereksinimleri ve beslenme için gerekli ortam ebeveynleri tarafından sağlanır. Yeme ile ilgili davranışların oluşmasında ebe-veyn-çocuk, özellikle anne-çocuk ilişkisinin, ailenin yeme alışkanlıklarının önemli oranda etkili olduğu, ayrıca çevresel koşulların, genetik faktörlerin, kültürel farklılıkların, psikolojik ve sosyal ortamın, çocuğun bireysel özelliklerinin

yeme davranışlarını şekillendiren diğer etkenler olduğu bildirilmektedir (11-14). Aile sofrasında tüketilen besinlerin sunum, miktar ve niteliğin-de, “fast food, snack” olarak tanımlanan gıda-ların çocuğun beslenmesinde yer almasında, beslenme sırasında zorlama, öğün dışında beslenme gibi davranışlarda ailenin etkin rolü bulunduğu, çocuğun beslenme davranışlarında ailesini rol model olarak benimsediği çalışma-larda belirtilmektedir (14,15).

Anne sütünün kesilmesi ve tamamlayıcı beslen-menin başlanması dönemleri anne ve çocuk açısından fiziksel ve psikolojik streslere yol açabildiğinden yeme davranışının şekillenme-sinde özellikle önemlidir. Bu dönemlerde ço-cukta beslenme bozuklukları başlama riskinin arttığını belirten çalışmalar da bulunmaktadır (16,17).

Yeme sorunlarına yaklaşımda, çocuk ile birlikte yaşadığı ortam ve çevrenin değerlendirilmesi, anne- çocuk ilişkisinin yeterliliğinin denetlen-mesi gereklidir. Çalışmamızda, yeme reddi nedeni ile başvuran hastaların ailelerinin sorunu saptama ve algılama düzeyleri, çocukların bes-lenme koşullarını etkileyen faktörlerle birlikte araştırılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji Beslenme Polikliniğine ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Poli-kliniğine iştahsızlık, yemede isteksizlik yakınma-ları ile Mart 2008- Ağustos 2008 tarihlerinde başvuran, organik kökenli bir hastalığı olmayan 2-6 yaşlarındaki çocuklar çalışmaya alındı. Çalışma grubundaki anneler 18 yaşın üzerinde, en az ilkokul mezunu, ciddi ruhsal ve bedensel hastalığı olmayan bireylerdi. Yeme reddi için, en az bir aydır süren tüm veya belirli besinleri yemede isteksizlik olması koşulu arandı. Hasta-ların ebeveynlerinden gerekli onay alınarak, 34 soruluk bir anket formuna bağlı kalınarak bilgi alındı. Çocukların demografik özellikleri, ağırlık

Yeme Reddi İle Başvuran 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Özellikleri

175

ve boy persantilleri, anne yaşı, anne eğitimi, kardeş sayısı, doğumdan itibaren beslenmeye ilişkin bilgiler (anne sütü süresi, ek gıdalara başlama yaşı, besinlerin hazırlanması, besinleri ağızda bekletme), çocuğun ve ailenin beslenme alışkanlıkları aile bireylerinin yemek seçmesi, öğün dışı beslenme alışkanlıkları, yemek yemede isteksizlik veya besinlerin az miktarda tüketilmesi, tek gıda grubu ağırlıklı beslenme açısından sorgulandı. Kronik bir hastalığı olan ve /veya başvuru anında enfeksiyon, beslenme sırasında ağrı ve rahatsızlığa yol açabilecek hastalığı olan, annesi araştırmaya katılmayı kabul etmeyen çocuklar çalışma dışı bırakıldı.

BULGULAR

Hastalarımızın 65’i (%52) erkek, 60’ı (%48) kız ve yaş ortalamaları 3.9±1.5 yıl olarak belirlendi. Annelerinin yaş ortalamasının 30.1±5.5 yıl olduğu, 106 (%84.8) çocuğun annesi tarafından bakıldığı saptandı. Çalışan anne oranı düşük (%16) olan grubumuzda annelerin büyük çoğunluğunun (%63.2) ilkokul mezunu olduğu, ancak dörtte birinin beslenme eğitimi aldığı gözlendi. Kırkiki çocuğun (%33.6) kardeşinin olmadığı, hastaların yarısının ailenin ilk çocuğu olduğu, kardeşi olan hastaların yaklaşık yarısında (%44.6) diğer kardeşte de iştahsızlık yakınması bulunduğu belirlendi. Annelerin %12, babaların %21’inde beslenme alışkanlıklarında sorun olduğu saptandı (Tablo I). Çocukların VKİ persantillerine göre %29.6’sının 5’in altında, %8.8’inin 85’in üzerinde, %61.6’sının 5-85 ara-sında; VKİ z skorlarına göre %70.4’ünün normal sınırlarda olduğu belirlendi (Tablo II). Anne sütü almayan olgunun olmadığı çocuk grubumuzda ortalama anne sütü süresi 12.2±8.0 ay, sadece anne sütü ile beslenme süresi 4.1±1.5 aydı. Olguların çoğunluğunda tamamlayıcı beslenme-nin ilk aşamasında formula mama kullanımı ve mamaya karşı isteksizlik öyküsü vardı. Ek besin-lere ortalama 5.9±1.5 (3-15) ayda başlandığı görüldü. Tamamlayıcı gıda olarak başlanan ilk üç besin yoğurt, çorba ve muhallebi idi. Anne-lerin beşte birinin ilk besin olarak bisküvi,

yemek suyu, inek sütü başladığı, bir annenin yumurtayı ilk besin olarak verdiği belirlendi. Tüm olgularda yeme reddi davranışının ortala-ma başlangıç zamanı yaklaşık 15 ay olarak bulundu (Tablo I). Beslenmede sorunun başlan-gıcı ile anne sütünün kesilmesi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı iken (r=0.19, p=0.03), ek gıdalara başlanma açısından ilişki bulunmadı (r=-0.02, p=0.83). Annelerin üçte biri besinlerin hazırlanmasında mutfak robotu kullanırken, 44 olgunun beslenirken yiyecekleri ağzında beklet-tiği saptandı. Ailelerin %67.2’sinin iştahsızlık yakınması ile doktora başvurduğu ve % 64.8’i-nin de bu nedenle ilaç kullandığı, en sık kullanılan preparatın vitamin olduğu, yaklaşık %40 çocuğun ikiden fazla vitamin-mineral des-teği aldığı gözlendi. Çocukların % 43’ünün öğünlerde sofraya oturma alışkanlığının olma-dığı, beslenmede zorlama, ayakta gezerek ye-mek yedirme, yemek sırasında araç-aktivite kul-lanma, korkutma davranışlarının sık olduğu belirlendi. Olguların hemen hepsinin abur-cubur olarak adlandırılan yararsız besinlerle beslendiği, üçte bir çocuğun hergün, beşte bir çocuğun her öğün bu tür yiyecekleri tükettiği öğrenildi. Bu uygunsuz yeme davranışları ile VKİ değerleri Pearson korelasyon analizi ile değer-lendirildiğinde anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo III).

Tablo I. Hastaların ve ebeveynlerinin özellikleri

Yaş* (yıl) 3.9 ± 1.5

Cins (E,K %) 65 (52), 60 (48)

Anne yaşı* 30.1 ± 5.5

Anne eğitim düzeyi (ilkokul) (%) 79 (63.2)

Çalışmayan anne oranı (%) 105 (84)

Kardeş sayısı* 1.3 ± 0.6

Kardeşte yeme sorunu (%) 37 (44.6)

Annede yeme sorunu (%) 15 (12)

Babada yeme sorunu (%) 26 (20.8)

Anne sütü süresi (ay)* 12.2 ± 8.0

Ek besinlere başlama zamanı (ay)* 5.9 ± 1.5

Yeme reddinin başlama zamanı (ay)* 15.0 ± 11.1

*ortalama±standart sapma

Akman ve ark.

176

TARTIŞMA

Yeme davranışının ebeveyn-çocuk ilişkisinin, çocuğun duygusal ortamının duyarlı bir göster-gesi olduğu, çocukların beslenmesinde özellikle annelerin yaklaşımlarının belirleyici rol oynadığı bilinmektedir (5,12,18). İlk bir yaşta gözlenen beslenme problemlerinde annelerin beslenme konusundaki bilgi düzeylerinin ayrıntılı bir anketle değerlendirildiği bir çalışmada, bilgi dü-zeyi yeterli annelerin çocuklarında yeme davra-nışlarına ilişkin sorunların daha ender olduğu saptanmıştır (19). Çalışmamıza katılan annelerin büyük çoğunluğunun ilkokul mezunu olduğu, ancak dörtte birinin beslenme eğitimi aldığı dikkate alındığında, beslenmede karşılaşılan zorluklar ile beslenme eğitiminin ilişkisi kuru-labilir. Yaşamın ilk beş yılında kazanılan yeme davranışlarının çocuğun gelecekteki beslenme-sinin temellerini oluşturduğunu belirten çalış-

maların yanısıra; özellikle anne sütü ile beslen-meden, gıda çeşitliliğinin arttığı tamamlayıcı beslenme dönemine geçişin çocuğun yeme profilinde etkili olan zorlu periyodlardan biri olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (12,19,20). Anne sütünün koku ve lezzetinin be-bek tarafından öğrenildiği, bu lezzet deneyi-minin çocuğun diğer besinleri kabul etmesi ve aile diyetine uyum sağlamasında etkili olduğu bildirilmiştir. Bu uyumun sağlanamadığı durum-larda özellikle anne sütünün kesildiği dönem-den itibaren yeme reddi ve beslenme zorlukları sıklıkla görülmektedir (12,21). Yeme reddine, özellikle ilk yaşta normal çocuğun yeme dav-ranışı olarak yaklaşılmasını öneren çalışmalar da bulunmaktadır (22). Çalışmamızda, olgu-larımızın %30’unda anne sütünün kesildiği, %32’sinde tamamlayıcı beslenmeye geçildiği zaman aralıklarında beslenme güçlüğünün saptanması, literatür verileri ile uyumludur.

Tablo II. Hastaların vücut kitle indeksi persantillerine göre gruplandırılması

Düşük kilolu hastalar Normal kilolu hastalar Fazla kilolu hastalar

< 5 persantil ≤ 5 - ≤ 85 persantil > 85 persantil

n % Ort. SD n % Ort. SD n % Ort. SD

Tüm olgular 37 29.6 77 61.6 11 8.8

Boy SDS -0.37 1.41 -0.27 1.12 0.06 1.72

VKİ 13 0.87 15.38 1.0 18.8 1.71

VKİ SDS -2.94 0.93 -0.42 0.76 1.76 0.69

Tablo III. Hastaların yeme özellikleri ile vücut kitle indekslerinin Pearson korelasyon analizi ile değerlendirmesi

VKİ

p r

VKİ persantil

p r

VKİ Z skor

p r

Uygunsuz gıda tüketimi 0.19 -0.12 0.08 -0.15 0.64 -0.04

Uygunsuz gıda tüketim sıklığı 0.49 0.06 0.79 0.02 0.69 -0.03

Beslemede zorlama 0.391 -0.07 0.16 -0.13 0.43 -0.07

Ayakta yedirme 0.71 -.030 0.83 -0.02 0.26 -0.10

Yardımcı araç-aktivite 0.18 0.12 0.13 0.13 0.19 0.12

Besinleri ağızda bekletme 0.24 0.10 0.60 0.04 0.55 0.05

Sofra alışkanlığı 0.39 -0.07 0.11 -0.14 0.34 -0.08

Yeme Reddi İle Başvuran 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Özellikleri

177

Yeme problemleri ile büyümenin birlikte değer-lendirildiği çalışmalar sınırlıdır, Wright ve ark.’larının 2007’de yayınlanan çalışmasında (1), otuz aylık çocukların ebeveynlerinin %20’sinin yeme ile ilgili problem tanımladığı, ancak bes-lenme bozukluğu ile çocuğun ağırlık artışının yetersizliği arasında kuvvetli bir bağıntı olmadığı bildirilmiştir. Çocukların yeme davranışlarının vücut kitle indeksleri ile ilişkilendirilerek değer-lendirildiği Portekizli 240 çocukta yapılan bir çalışmada yeme davranışları ile VKİ z skorları arasında bağlantı bulunmuştur. Aynı çalışmada, çocukların yaklaşık yarısının normal kiloda ol-duğu belirlenmiştir (23). Benzer şekilde, çalış-mamızda yeme reddi tanımlanarak başvuran çocukların yaklaşık %70’inde vücut kitle indeksi persantilleri normal ve normalin üzerinde saptanmıştır. Bu durum, ailelerin çocuğun yeme davranışları ve yeterliliğini her zaman sağlıklı değerlendiremediğini ortaya koymaktadır.

Çalışmamıza alınan çocukların annelerinin beşte birinin tamamlayıcı beslenmenin başlangıcında yetersiz beslenme uyguladığı, grubumuzdaki çocukların yüksek oranda hatalı yeme alışkan-lıklarına sahip olduğu, aile sofrasına oturma alışkanlığının yeterli olmadığı, ayakta gezerek yedirme, zorlayarak besleme, televizyon, çizgi film eşliğinde yemek yedirme davranışlarının sık olduğu gözlendi. Değişik çalışmalarda ailelerin, yoğun yaşam koşulları, ayaküstü ve hazır gıda-larla beslenmenin yaygınlaşması gibi nedenlerle aile sofrasında birlikte yemek yeme alışkan-lığından giderek uzaklaştıkları, bu durumun geleneksel aile beslenme düzenini tüm dünyada olumsuz etkilediği bildirilmektedir (24,25). Ebe-veynlerin eğitim düzeyi, rol model olarak yeme öğretisine ilişkin davranışları, etnik faktörler, ailenin yaşam şekli, çocuğa sunduğu yiyecek tipleri, sofra alışkanlıkları gibi çocuğun fiziksel, sosyal çevresini oluşturan etkenler yeme duru-munu belirler (26,27). Günümüzde, çocuk ve erişkinlerin abur-cubur olarak nitelenen karbon-hidrat ve yağdan zengin, şeker veya tuz içeriği

yüksek zararlı besinleri tüketme eğilimlerinin giderek arttığı ve yeme davranışı ile ilgili olarak çocuk ve ebeveynlerin beslenme sorunlarının birbiri ile ilişkili olabildiği de bildirilmektedir (14,28). Çalışmamızda, babalarda daha sık olmak üzere ebeveynlerde ve diğer kardeşlerde beslenmeye ilişkin sorunların varlığı dikkat çekici idi. En sık gözlenen beslenme hataları, beslenme eyleminin zorlama ve korkutma ile birlikte olması ve çocukların yeme reddinin çözümünde ebeveynlerin abur-cubur gıdalara yüksek oranda yönelmesidir.

Özellikle “zorlayarak besleme” davranışının ye-me için gerekli pozitif duygusal iletişimi ve buna paralel olarak, çocuğun beslenmesini de olum-suz etkilediği bildirilmiştir (29). Olgularımızın yaklaşık beşte dördünün beslenme eylemi sırasında zorlanması ve bu çocukların aileleri tarafından iştahsız olarak tanımlanmalarının devam etmesi, zorlamanın yeme davranışında olumsuz etkisini bizim çalışmamızda da göster-mektedir. Olguların önemli bir bölümünün (% 67.2) önceden aynı yakınma ile bir sağlık kuru-luşuna başvurduğu, yaklaşık %65’nin ilaç teda-visi aldığı, uygulanan tedavide multivitamin kul-lanımının yaygın olduğu da çalışmamızın dikkati çeken bir diğer bulgusudur. Literatür değerlen-dirildiğinde beslenme sorunlarında multivitamin desteğinin gereksiz olduğunu bildiren yayınların ön planda olduğu gözlenmektedir (28,30).

Çalışmamızda, yeme reddi nedeni ile çalışmaya alınan çocukların beslenme sorunlarının başlan-gıcında anne sütü ile beslenmeden tamamlayıcı beslenmeye geçilen dönemin önemli olduğu gözlenmiştir. Olguların büyük çoğunluğunda beslenmedeki soruna büyüme geriliğinin eşlik etmediği, annelerin eğitim düzeylerinin düşük-lüğü ve hatalı besleme davranışlarının yeme reddinde hazırlayıcı faktörler olduğu, ebeveyn-lerin ve toplumun beslenme konusunda eğitil-meleri gerektiği sonucuna varılmıştır.

Akman ve ark.

178

KAYNAKLAR 1. Wright CM, Parkinson KN, Shipton D, Drewett RF. How to toddler eating problems relate to their eating behaviour, food preferences, and

growth? Pediatrics 2007; 120: 1069-1075.

2. Chatoor I. Feeding and eating disorders of infancy and early childhood. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 17th edition. Kaplan HI, Sadock BJ, Sadock VA (ed). Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins P 2704-2710.

3. Ünlü G, Aras S, Güvenir T, Büyükgebiz B, Bekem Ö. [Family functioning, personality disorders, and depressive and anxiety symptoms in the mothers of children with food refusal] Turk Psikiyatri Derg 2006; 17: 12-21.

4. Rydell AM, Dahl M, Sundelin C. Characteristics of school children who are choosy eaters. J Genet Psychol 1995; 156: 217-229.

5. Wright CM, Parkinson KN, Drewett RF. How does maternal and child feeding behaviour relate to weight gain and failure to thrive? Data from a prospective birth cohort. Pediatrics 2006; 117: 1262-1269.

6. Farrow C, Blissett J. Does maternal control during feeding moderate early infant weight gain? Pediatrics 2006; 118: 293-298.

7. Rommel N, De Meyer AN, Feenstra L, Veereman-Wauters G. The complexity of feding problems in 700 infants and young children presenting to a tertiary care institution. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: 75-84.

8. Field D, Garland M, Williams K. Correlates of specific childhood feeding problems. J Pediatr Child Health 2003; 39: 299-304.

9. Leung AK, Robson WL. The toddler who does not eat. Am Fam Physician 1994; 49: 1789-1792.

10. Lewinsohn PM, Holm-Denoma JM, Gau JM, Joiner TE Jr, Striegel-Moore R, Bear P, Lamoureux B. Problematic eating and feeding behaviors of 36-month-old children. Int J Eat Disord. 2005; 38: 208-219.

11. Scaglioni S, Salvioni M, Galimberti C. Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour. Br J Nutr 2008; 99 Suppl 1: S22-5.

12. Savage JS, Fisher JO, Birch LL. Parental influence on eating behaviour: conception to adolescence. J Law Med Ethics 2007; 35: 22-34.

13. Wardle J, Cooke L. Genetic and environmental determinants of children’s food preferences. Br J Nutr 2008; 99 Suppl 1: S15-21.

14. Brown R, Ogden J. Children’s eating attitudes and behaviour: a study of the modelling and control theories of parental influence. Health Educ Res 2004; 19: 261-271.

15. Faith MS, Scanlon KS, Birch LL, Francis LA, Sherry B. Parent-child feeding strategies and their relationships to child eating and weight status. Obes Res 2004; 12: 1711-1722.

16. Lindsay AC, Machado MT, Sussner KM, Hardwick CK, Peterson KE. Infant-feeding practices and beliefs about complementary feeding among low-income Brazilian mothers: a qualitative study. Food Nutr Bull 2008; 29:15-24.

17. Kruger R, Gericke GJ. A qualitative exploration of rural feeding and weaning practices, knowledge and attitudes on nutrition. Public Health Nutr 2003; 6: 217-223.

18. Blissett J, Meyer C, Haycraft E. Maternal mental health and child feeding problems in a non-clinical group. Eat Behav 2007; 8: 311-8.

19. Birch LL. Development of food acceptance patterns in the first years of life. Proc Nutr Soc. 1998; 57: 617-624.

20. Simondon KB, Costes R, Delaunay V, Diallo A, Simondon F. Children's height, health and appetite influence mothers' weaning decisions in rural Senegal. Int J Epidemiol. 2001; 30: 476-481.

21. Mennella JA, Jagnow CP, Beauchamp GK. Prenatal and postnatal flavor learning by human infants. Pediatrics 2001; 107: E88.

22. Young B, Drewett R. Eating behaviour and its variability in 1-year-old children. Appetite. 2000; 35: 171-177.

23. Viana V, Sinde S, Saxton JC. Children’s Eating Behaviour Questionnaire: associations with BMI in Porteguese children. British Journal of Nutrition 2008; 100: 445-450.

24. Lugaila T. Current population reports: U.S.Census Bureau. Washington, D.C.:2003.A Child’s Day: 2000 (Selected Indicators of Child Well-Being); 70-89.

25. Nielsen SJ, Siega-Riz AM, Popkin BM. Trends in energy intake in U.S. between 1977 and 1996: Similar shifts seen across age groups. Obesity Research 2002; 5: 370-378.

26. Brown KA, Ogden J, Vögele C, Gibson EL. The role of parental control practices in explaining children's diet and BMI. Appetite. 2008; 50: 252-259.

27. Patrick H, Nicklas TA. A review of family and social determinants of children's eating patterns and diet quality. J Am Coll Nutr. 2005; 24: 83-92.

28. Allen RE, Myers AL. Nutrition in toddlers. Am Fam Physician. 20061; 74: 1483-4.

29. Benton D. Role of parents in the determination of the food preferences of children and the development of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28: 858-869.

30. Briefel R, Hanson C, Fox MK, Novak T, Ziegler P. Feeding Infants and Toddlers Study: do vitamin and mineral supplements contribute to nutrient adequacy or excess among US infants and toddlers? J Am Diet Assoc. 2006; 106(Suppl 1): S52-65.

Yazışma Adresi:

Sezin AŞIK AKMAN 1401 sk. No: 24/2 35220 Alsancak- İzmir Tel : 0 505 319 84 38 E-mail : [email protected]

179


ÖZET

u tanımlayıcı çalışma, çocuğu kanser tanısı almış annelerin yalnızlık ve algılanmış sosyal destek düzeyleri arasındaki ilişkinin ve bu ilişkiyi etkileyen faktörlerin incelenmesi amacı ile yapılmıştır. Çocuğu bir hastanenin onkoloji kliniğinde tedavi gören ve

çalışmaya katılma konusunda istekli olan 87 anne araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Araştırmaya katılan annelerin toplam yalnızlık puan ortalamalarının 41.41±11.75 olduğu, annelerin % 36,8’inin yalnızlık düzeylerinin orta düzeyde olduğu saptanmıştır. Annelerin gelir düzeyi ve çocuğa kanser tanısının koyulmasının üzerinden geçen süre ile annelerin yalnızlık puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Gelir düzeyi düşük olan annelerin yalnızlık düzeyleri yüksektir (p<0.05). Çocuğuna kanser tanısı 1–12 ay önce koyulan annelerin yalnızlık puanları 13 ay ve daha uzun süre önce tanı koyulan çocukların annelerinin puanlarından daha yüksektir (p<0.05). Sosyal destek puanı ve yalnızlık puanı arasında negatif yönde bir ilişki saptanmıştır. Annelerin algılanan sosyal destek puanı arttıkça yalnızlık puanı azalmaktadır. Sağlık profesyonellerinin bütüncül yaklaşım çerçevesinde hasta çocuk ile birlikte aileyi bir bütün olarak ele almaları, içinde çocuk onkoloji hemşirelerinin de bulunduğu bir ekibin etkili iletişim tekniklerini kullanarak annelerin yalnızlıklarının paylaşılmasında, onlara destek sağlamaları ve sosyal destek sistemlerinin harekete geçirilmesinde etkili olabilecekleri düşünülmüştür.

Anahtar Sözcükler: Kanser, çocuklar, anne, yalnızlık

SUMMARY

descriptive study was made to investigate relationship between levels of loneliness and perceived social support of mothers whose children have cancer. The study sample was composed of 87 randomly selected mothers whose children were treated

at the Oncology Clinic of a hospital. It was determined that the total average loneliness scores of the mothers participating in the study was 41.41±11.75 and that the loneliness levels of 36.8% of the mothers were at the medium level. A statistically significant relationship was determined between the income level and loneliness scores. The loneliness scores of the mothers of the children whom the cancer were diagnosed 1 to 12 months ago, were higher than the scores of the mothers of the children whom the cancer were diagnosed 13 months ago or before (p<0.05). A statistically negative relationship was determined between the perceived social support scores and loneliness scores. It can be proposed that the health professionals treat the ill child together with his/her family as a whole within the framework of a holistic approach, that a team within the pediatric oncology nurses share the lonelinesses of the mothers by using effective communication techniques, that they provide support for them and to be effective for activate their social support systems.

Key Words: Cancer, children, mother, loneliness


GİRİŞ

Çocukluk çağı kanserleri günümüzde çocuk-larda en sık görülen ölüm nedenleri arasındadır. Kanser hastalığının tanılanması ve tedavisinde

son yıllarda gözle görülebilir gelişmeler yaşan-maktadır. Bu sayede pediatrik onkoloji hasta-larının yaşam süreleri artmakta ve yaşam süre-sinin uzaması ile birlikte hasta çocuk ve ailesi, hastalığın getirdiği fiziksel ve psikososyal

B

A

ÇOCUĞU KANSER TANISI ALMIŞ ANNELERİN YALNIZLIK VE ALGILANAN SOSYAL DESTEK DÜZEYLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİNİN İNCELENMESİ Relationship Between Levels of Loneliness and Perceived Social Support of Mothers Whose Children Have Cancer

Hatice BAL YILMAZ1 Gonca KARAYAĞIZ MUSLU2 Figen Işık ESENAY2 1 Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir

2 Mersin Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Mersin

Bal Yılmaz ve ark.

180

etkilere daha uzun süre maruz kalmaktadır (1–3).

Hastalığın yaşamı tehdit edici doğası, yoğun, stresli ve acı verici tedavi seçenekleri, ayrıca uzun ve izole hastanede yatış süreci ve belir-sizlik durumu hasta ve hasta yakınlarının günlük yaşamlarını olumsuz yönde etkilemektedir (4). Çocukta ciddi bir sağlık sorununun olması hem çocuk hem de ailesi için fiziksel, psikolojik, sosyal ve ekonomik bir yük oluşturmaktadır. Çocuğunun kanser tanısı alması bir ebeveyn için büyük bir kayıp ve stres kaynağıdır (2, 5, 6). Sağlıklı çocukların ebeveynleri ile karşılaştırıl-dıklarında çocuğu kanser tanısı almış ebeveyn-lerde anksiyete, depresyon gibi psikolojik prob-lemlerin daha sık görüldüğü, posttravmatik stres bozukluğu belirtilerinin daha yoğun yaşan-dığı belirtilmektedir (4, 7). Çocuğun hastalığı nedeni ile aile üyelerinin hastane ve ev ortamı arasında sıkışmaları ebeveynlerin duygusal du-rumlarını, evlilik ilişkilerini ve sosyal yaşamlarını etkilemektedir (6). Annenin çocuğu ile özdeş-leşmesi ve çocuğu sadece bir birey olarak değil, kendisinin bir uzantısı olarak algılaması ve çocuğun bakımından primer sorumlu olması bu duyguların annelerde daha yoğun yaşanmasına yol açabilmektedir (8).

Kanserli çocukların ebeveynlerinin streslerinin belirlenmesi amacı ile yapılan bir çalışmada; tedavi süresi, hastanede yatış süresi ve sıklığı, hastalığın alevlenmesi ve prognozun belirsizliği gibi faktörlerin ebeveynlerin streslerini etkilediği belirlenmiştir (9). Çocuğu kanser tanısı almış ebeveynlerde geç dönemde görülen psikososyal sorunların incelendiği boylamsal bir çalışmada; sosyoekonomik düzeyin düşük olması, dinsel bir inanca sahip olmama, diğer aile üyelerinden bir/birkaçında da kronik bir hastalığının bulun-ması, çocukta tedavi sekelinin kalması gibi faktörlerin ebeveynlerde psikososyal problem-lerin görülmesi açısından risk oluşturduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada annelerin en sık olarak “belirsizlik” ve “yalnızlık” duygusunu his-settikleri saptanmıştır (10). Grootenhuis ve Last (11) yaptıkları benzer bir kesitsel çalışmada;

çocuklarına kanser tanısı koyulduktan sonra annelerin kendilerini daha yalnız hissettiklerini bulmuşlardır. Yalnızlık kavramı, kişinin ihtiyaç duyduğu sosyal ilişkilerin olmaması veya değişik sosyal ilişkileri bulunmasına rağmen, bu iliş-kilerde yakınlığın, içtenliğin ve duygusallığın bulunmaması durumunda ortaya çıkan, kanserli çocukların anneleri tarafından sıklıkla hissedil-diği bir tepki olarak tanımlanabilir (12).

Kanserli çocukların ebeveynleri ile yapılan araş-tırmalar posttravmatik stres bozukluğu belirtileri (7, 13, 14), ebeveyn ve kardeşlerin uyumu (1, 3, 5, 11, 15, 16), sosyal destek (12, 17, 18), hastalığa ilişkin stresörler (2, 9, 10) gibi konular üzerine odaklanmaktadır. Literatürde çocuğu kanser tanısı almış annelerin yalnızlık ve algı-lanan sosyal destek düzeyleri arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Hemşi-reler hasta çocuklar ve ebeveynleri ile sıklıkla iletişime girme fırsatına sahip oldukları için yal-nızlık duygusunun giderilmesinde yol gösterici ve yardımcı olabilecekleri düşünülmüştür. Bu nedenle, ebeveynlerin yalnızlık düzeylerinin bilinmesi sosyal destek sistemlerinin harekete geçirilmesi açısından önem taşımaktadır. Sosyal destek kanserli çocukların ebeveynlerinin fizik-sel ve psikolojik iyilik halini sürdürmede çok önemlidir.

Bu çalışma, kanser tedavisi nedeni ile hasta-nede yatan ve tedavi sırasında çocuğunun ya-nında kalan annelerin yalnızlık düzeylerinin ve bunu etkileyen faktörlerin belirlenmesi amacı ile tanımlayıcı olarak yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırmanın evrenini bir çocuk hastanesinin Onkoloji Kliniği’nde 1 Mart–31 Aralık 2006 tarih-leri arasında herhangi bir kanser tanısı ile tedavi görmekte olan çocukların yanında kalan anneler oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini ise, bu evren içerisinde çocuklarına kanser tanısının koyulmasının üzerinden en az bir ay geçen, araştırmaya katılmaya istekli olan ve olasılıksız örnekleme yöntemi ile seçilen 87 anne oluştur-

Çocuğu Kanser Tanısı Almış Annelerin Yalnızlık ve Algılanan Sosyal Destek Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi

181

muştur. Terminal dönemde olan çocukların anneleri araştırma kapsamına alınmamıştır. Ülkemizde tedavi görmekte olan çocukların ya-nında anneler kaldığı için babalar araştırmaya alınamamıştır.

Araştırmada veri toplama aracı olarak; Sosyo-demografik anket formu, Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (Multi-Dimensional Scale of Perceived Social Support) ve UCLA (University of California, Los Angeles Loneliness Scale) Yal-nızlık Ölçeği kullanılmıştır. Sosyodemografik Özellikler Soru Formu araştırma kapsamına alı-nan annelerin yaşı, eğitim durumu, mesleği, sosyal güvencesi, ekonomik durumu, en uzun süre yaşadığı yer, çocuk sayısı, hasta çocuğunun yaşı, ne kadar süredir tedavi aldığı gibi özel-liklere ilişkin bilgilerin elde edilmesi amacıyla araştırmacılar tarafından geliştirilmiştir.

Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği; Zimet, Dahlem ve arkadaşları (19) tarafından bireylerin algıladıkları sosyal destek unsurlarını belirlemeye yönelik olarak geliştirilmiştir. Top-lam 12 maddeden oluşan ölçek “kesinlikle hayır” ile “kesinlikle evet” arasında değişen 7 dereceli (1–7 puan) likert tipi bir ölçektir. Öl-çeğin aile, arkadaş ve özel kişi desteğini belir-lemek üzere dört maddeden oluşan üç alt bo-yutu vardır. Ölçeğin tamamından elde edilecek en düşük puan 12, en yüksek puan 84’tür. Elde edilen puanın yüksek olması, algılanan sosyal desteğin yüksek olduğunu göstermektedir. Tür-kiye’de Eker ve Arkar (20) tarafından geçerlilik ve güvenirlik çalışmaları yapılmış olup, cronbach alpha güvenirlik katsayısı 0.85, geçerliliği 0.81 bulunmuştur. Bu çalışma için cronbach alpha değeri 0.78 olarak hesaplanmıştır.

UCLA Yalnızlık Ölçeği; bireyin genel yalnızlık derecesini belirlemek amacı ile Russell, Peplau ve Fergusan tarafından geliştirilmiş, 10’u düz, 10’u ters yönde kodlanmış 20 maddeden oluş-maktadır. Bu ölçeğin her bir maddesinde sosyal ilişkiler ile ilgili duygu ve düşünce belirten bir durum sunulmakta ve bireylerden bu durumu ne sıklıkta yaşadıklarını dörtlü likert tipi ölçek

üzerinden belirtmeleri istenmektedir. Olumlu yöndeki ifadeleri içeren maddeler hiç yaşamam: 4, nadiren yaşarım: 3, bazen yaşarım: 2, sık sık yaşarım: 1 şeklinde; olumsuz yöndeki ifadeleri içeren maddeler bunun tam tersi olarak, hiç yaşamam: 1, nadiren yaşarım: 2, bazen yaşa-rım: 3, sık sık yaşarım: 4 şeklinde puanlanmak-tadır. Bireyin tüm maddelerden aldığı puanlar toplanarak, her birey için toplam ölçek puanı elde edilmektedir. Kuramsal olarak her bir madde için puanlama 1 ile 4 arasında değiştiği için ölçekten alınabilecek en yüksek puan 80, en düşük puan 20’dir. Puan arttıkça yalnızlık düzeyi artmaktadır. Ölçeğin Türkiye’deki geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Demir (21) tarafından ya-pılmış olup, iç tutarlık katsayısı 96, test retest güvenirlik katsayısı ise 94 olarak hesaplanmıştır.

Veriler anneler ile yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak toplanmış ve istatistik paket prog-ramı kullanılarak analiz edilmiştir. Sosyodemo-grafik veriler sayı ve yüzde olarak, anne ve çocukların sosyodemografik verileri ile yalnızlık düzeyleri arasındaki ilişki t testi, Man-Whitney U testi ve varyans analizi ile, yalnızlık düzeyi ile sosyal destek arasındaki ilişki korelasyon- reg-resyon analizi ile değerlendirilmiştir. Anlamlılık düzeyi p=0.05 olarak kabul edilmiştir.

Araştırma öncesi araştırmanın yürütüldüğü ku-rumdan ve Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek-okulu Etik Kurulu’ndan yazılı izin alınmıştır. Çalışmanın amacı annelere anlatılmış ve gönüllü olanlar çalışma kapsamına alınmıştır. Araştırma kapsamına alınan bireylerin kimlik bilgileri gizli tutulmuştur.

BULGULAR

Araştırma kapsamına alınan annelerin %44.8’i 31–40 yaş grubunda yer almaktadır, yaş ortala-maları 32.41±7.51 olarak saptanmıştır. Anele-rin %66.7’sinin ilköğretim mezunu, %92’sinin ev hanımı olduğu, %39.1’inin il merkezinde yaşa-dığı, %49.4’ünün gelir düzeyinin düşük olduğu belirlenmiştir.

Bal Yılmaz ve ark.

182

Annelerin sosyodemografik özelliklerine göre yalnızlık puanları incelendiğinde; annenin yaşı, eğitim durumu, mesleği, ailenin yaşadığı yer ve hasta çocuğun cinsiyeti ile annelerin yalnızlık puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p> 0.05). Anne-lerin gelir düzeyi ve çocuğa kanser tanısının koyulmasının üzerinden geçen süre ile anne-lerin yalnızlık puanları arasında istatistiksel ola-rak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0.05) (Tablo I).

Araştırmaya katılan annelerin toplam yalnızlık puan ortalamaları 41.41±11.75 bulunmuştur. Annelerin %36.8’inin yalnızlık düzeylerinin orta düzeyde olduğu, %2.3’ünün ise yüksek düzeyde olduğu saptanmıştır (Tablo II).

Annelerin sosyal destek puanları ile yalnızlık puanları arasındaki ilişki Tablo III’de incelen-miştir. Sosyal destek puanı ve yalnızlık puanı arasında negatif yönde bir ilişki saptanmıştır. Algılanan sosyal destek puanı arttıkça yalnızlık puanının azaldığı gözlenmiştir.

Tablo I. Annelerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Yalnızlık Puanlarının Karşılaştırılması

Sosyodemografik Özellikler n X SD p t F

20–30 38 40,44 11,03

31–40 39 43,48 11,77

Annenin Yaşı

40 ve üzeri 10 37,00 13,80

0,239*

1,456

Okuryazar değil 9 40.77 4.25

İlköğretim 58 41.43 4.25

Annenin Eğitim

Durumu Lise ve üstü 20 41.65 4.77

0.983*

0.17

Çalışıyor 7 38.57 6.10 Annenin Mesleği

Çalışmıyor 80 41.66 12.11

0.508*

0.453

(U değeri 232)

İl 34 38,76 9,92

İlçe 31 43,90 10,30

Ailenin Yaşadığı Yer

Köy 22 42.00 15,43

0.206* 1.609

Gelir gidere denk 39 37.41 9.86

Gelir giderden fazla 5 35.80 5.76

Ailenin Gelir Düzeyi

Gelir giderden düşük 43 45.69 12.41

0.003**

6.403

Kız 38 40.71 11.21 Çocuğun Cinsiyeti

Erkek 49 41.95 12.24

0.626* 0.489

1–12 ay 60 44.78 9.90 Tanıdan sonra geçen

süre 13 ay ve üstü 27 33.92 12.25

0.000**

4.389

X= Aritmetik ortalama SD= Standart hata

*p>0,05 **p<0,05


183

TARTIŞMA

Araştırma kapsamına alınan annelerin toplam yalnızlık puan ortalaması 41.41±11.75 (orta düzeyde) olarak bulunmuştur. Annelerin %36.8’i-nin yalnızlık düzeylerinin orta düzeyde olduğu, %2.3’ünün ise yüksek düzeyde olduğu saptan-mıştır. Boman ve arkadaşları (2003) tarafından çocuğu kanser tanısı aldıktan sonra ebeveyn-lerin hastalığa ilişkin streslerini saptamak amacı ile PPD-C (Çocukluk Çağı Kanserlerinde Ebeveyn Psikolojik Stres Ölçeği) kullanılarak yapılan ça-lışmada ebeveynlerin %46.2’sinin orta, %42.7’si-nin düşük, %11.1’nin yüksek düzeyde yalnızlık hissettiği saptanmıştır (2). Yapılan çalışmalarda kanserli çocuğu olan annelerin çoğu zaman yalnızlık ve belirsizlik duygusu hissettikleri belirlenmiştir (10, 11). Norberg ve Boman (12) kanserli çocuğu olan ebeveynler ile yaptıkları çalışmada, ebeveynlerden bazılarının hastalık nedeni ile arkadaş ve akrabaları ile daha iyi ve sıcak ilişkiler kurduklarını saptamışlardır. Anele-rin yalnızlık düzeyleri arasındaki farklılıkların sosyal destek sistemlerinin nitelik ve niceliğin-deki farklılıklara, baş etme stratejilerine ve kül-türel farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmek-tedir.

Annelerin sosyodemografik özelliklerine göre yalnızlık puanları karşılaştırıldığında gelir düzeyi ile yalnızlık puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu, gelir düzeyi düşük olan annelerin yalnızlık puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Van-Dongen-Melman ve arkadaşları (10) tarafından yapılan çalışmada, sosyoekonomik düzeyi düşük olan ebeveynlerde psikososyal sorunların daha fazla görüldüğü belirtilmektedir. Bu durumun kanser hasta-lığının tedavi giderlerinin fazla olmasına, çocuğa bakmak için ebeveynlerden bir/birkaçının ev-den/iş hayatından/sosyal hayattan uzaklaşma-sına dolayısı ile sosyal çevrenin küçülmesine bağlı olabileceği düşünülmektedir. Löhteenmaki ve arkadaşları (6) tarafından yapılan çalışma da bu varsayımı destekleyici niteliktedir. Çalış-mada; kanserli çocukların annelerinin %79’unun tanılamadan 3 ay sonra, %65’inin ise bir yıl sonra işlerinden ayrıldığı ifade edilmektedir.

Araştırmamızda, çocuğa kanser tanısının koyul-masının üzerinden geçen süre ile annelerin yal-nızlık düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir. Çocuğuna kanser tanısı 1–12 ay önce koyulan annelerin yalnızlık puanları, 13 ay ve daha uzun süre önce tanı koyulan çocukların

Tablo II. UCLA Yalnızlık Puanlarına Göre Annelerin Dağılımı

Yalnızlık Puanı n % (Yüzde) X SD

65–80 (yüksek) 2 2.3 74.00 7.07

50–64 (hafif yüksek) 22 25.3 54.13 3.52

35–49 (orta) 32 36.8 42.06 4.28

20–34 (düşük) 31 35.6 29.61 5.73

Toplam 87 100 41.41 11.75


Tablo III. Annelerin Yalnızlık Puanları ile Sosyal Destek Puanlarının Karşılaştırılması

Değişkenler Min. Max. X SS r r2 p

Yalnızlık 20 79 41.41 11.75

Sosyal Destek 20 84 66.64 17.17

-0.578

0.334

0.000


Bal Yılmaz ve ark.

184

annelerinin puanlarından daha yüksek bulun-muştur. Boman ve arkadaşlarının (2) çalışma-sında ise annelerin yalnızlık düzeyleri ile tanıdan sonra geçen zaman, hastalığın tedavi durumu ve çocuğun tanı koyulduğu zamanki yaşı arasında bir ilişki olmadığı saptanmıştır.

Grootenhuis ve Last’ın (11) çalışmasında ise tanıdan sonra geçen zaman ile birlikte annelerin yalnızlık düzeylerinin arttığı belirlenmiştir. Çalış-ma sonuçları arasındaki farklılıkların annelerin hayat görüşü, hastalığa yükledikleri anlam ve hastalığın prognozundaki farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmada, çocuğunun hastalığının tanısını 1–12 ay önce-sinde öğrenen annelerin yalnızlık puanlarının daha yüksek olması posttravmatik stres bozuk-luğu ve durumu kabullenememe ile ilişkili ola-bilir. Ayrıca hastalığın ilk tanılanma aşamasında çocuğun çok sık hastaneye gelmesi ve bu nedenle annenin sosyal ilişkisinin azalması da bu durumda etken olabilir.

Araştırmada sosyal destek puanı ve yalnızlık puanı arasında negatif yönde bir ilişki olduğu, algılanan sosyal destek puanı arttıkça yalnızlık puanının azaldığı saptanmıştır. Annelerin yalnız-lık düzeylerinde sosyal desteğin büyük ölçüde etkili olduğu düşünülebilir. Pek çok çalışmada ebeveynlerde algılanan yüksek sosyal desteğin psikolojik stresi azalttığı belirlenmiştir. Norberg ve Boman (12) tarafından yapılan çalışmada algılanan sosyal destek düzeyi azaldıkça, dep-resif semptomlarda artış olduğu görülmüştür. Norberg ve arkadaşlarının (18) yaptıkları çalış-mada, çocuğu kanser tedavisi alan ebeveynlerin aldıkları ve algıladıkları destek arasında pozitif yönlü, algılanan sosyal destek ile anksiyete semptomları arasında ise negatif yönlü bir ilişki olduğu bulunmuştur.

Sonuç olarak bu çalışmada çocuğu kanser tanısı almış annelerin yalnızlık düzeylerinin orta dü-zeyde olduğu; gelir düzeyi, çocuğa kanser tanısı koyulduktan sonra geçen zaman ve annelerin algıladıkları sosyal destek düzeyinin annelerin yalnızlık düzeylerini etkilediği saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda; sağlık profesyonel-lerinin bütüncül yaklaşım çerçevesinde çocuk onkoloğu, çocuk psikiyatristi, psikolog, çocuk onkoloji hemşiresi, sosyal hizmet uzmanı, uğraş öğretmenleri ve çoğu kez bir psikiyatristin de içinde bulunacağı bir ekibin çocuk ve ailesine yardımcı olması çok önemlidir. Bu ekipte yer alan çocuk hemşirelerinin çocuk ve anne ile daha çok zaman geçirdiği göz önüne alınacak olursa; hemşirelerinin etkili iletişim tekniklerini kullanarak annelerin yalnızlıklarının paylaşılma-sında, onlara destek sağlamaları ve sosyal des-tek sistemlerinin harekete geçirilmesinde daha etkili olabilecekleri düşünülmektedir. Kanserli çocukların annelerinin sorunlarını paylaşabile-cekleri sosyal destek gruplarının oluşturulması ve annelerin buralara yönlendirilmesi annelerin hastalıkla başa çıkabilmeleri için önemlidir.

Çalışmanın bir takım sınırlılıkları vardır. 1) Ön-celikle araştırma kapsamına alınan örneklem küçüktür (2). Çalışmada farklı bir kronik hasta-lığa sahip ya da hastanede yatmayan onkoloji hastalarının anneleri ile karşılaştırma yapılma-mıştır. 3) Veriler longitudinal olarak değil de kesitsel olarak toplandığından annelerin hastalık süreci boyunca yalnızlık düzeylerinde meydana gelen değişiklikler saptanamamıştır. 4) Ülkemiz-de hastanede yatan çocuğa anneler refakat et-tikleri için babalar çalışma kapsamına alınama-mıştır. Daha büyük bir örneklem grubunda kontrol grubunun da yer aldığı ve diğer ebeveyn olan babaların da yer aldığı longitudinal bir çalışma yapılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Han HR. Korean mothers’ psychosocial adjustment to their childrens’ cancer. Journal of Advanced Nursing 2003; 44: 499–506.

2. Boman K, Lindahl A, Björk O. Disease-related distress in parents of children with cancer at various stages after the time of diagnosis. Acta Oncologica 2003; 42: 137- 146.

3. Wong MYF, Chan SW-C. The qualitative experience of Chinese parents with children diagnosed of cancer. Journal of Clinical Nursing 2006; 15: 710–717.


185

4. Norberg AL, Lindblad F, Boman KK. Coping strategies in parents of children with cancer. Social Science & Medicine 2005; 60: 965–975.

5. Hoekstra-Weeber HM, Jasper JP, Kamps WA, Klip EC. Psychological adaptation and social support of parents of peditric cancer patiennts:

A prospective longitudinal study. J Pediatr Psychol 2001; 26: 225–235.

6. Lahteenmaki PM, Sjoblom J, Korhonen T, Salmi TT. The life situation of parents over the first year after their child’s cancer diagnosis.

Acta Paediatr 93 2004; 1654–1660.

7. Barakat LP, Kazak AE, Meadow AT et al. Families surviving childhood cancer: a comparison of posttraumatic stress symptoms with

families of healthy children. J Pediatr Psychol 1997; 22 : 843–859.

8. Er M. Çocuk, hastalık, anne-babalar ve kardeşler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2006; 49: 155–168.

9. Sloper P. Predictors of distress in parents of children withcancer: Aprospective study 2000; 25: 79–91.

10. Van Dongen-Melman JE, Pruyn JF, Groot AD et al. Late psychosocial consequences for parents of children who survived cancer. J Pediatr

Psychol 1995; 20: 567–586.

11. Grootenhuis MA, Last B. Predıctors of parental emotıonal adjustment to chıldhood cancer. Psycho-oncology 1997; 6: 115–128.

12. Norberg AL, Boman KK. Parents’ perceptions of support when a child has cancer. A longitudinal perspective. Cancer Nursing 2007; 30 (4):

294–301.

13. Manne S, Duhamel K, Redd WH. Assocıatıon of psychologıcal vulnerabılıty factors to post-traumatıc stress symptomatology ın mothers of

pedıatrıc cancer survıvors. Psycho-oncology 2000; 9: 372–384.

14. Best M, Streisand R, Catania L, Kazak AE. Parental distress during pediatric leukemia and posttraumatic stres symptoms (PTTS) after

treatment ends. J Pediatr Psychol 2001; 26: 299–307.

15. Barrera M, Fleming CF, Khan FS. The role of emotional social support in the psychological adjustment of siblings of children with cancer.

Child: Care, Health & Development 2004; 30: 103–111.

16. Barlow JH, Ellard DR. The psychosocial well-being of children with chronic disease, their parents and siblings: an overview of the research

evidence base. Child: Care, Health & Development 200; 32: 19–31.

17. Wijnberg-Williams BJ, Kamps WA, Klip EC, Hoekstra-Weebers JE. Psychological distress and the impact of social support on fathers and

mothers of pediatric cancer patients: long-term prospective results. J Pediatr Psychol 2006; 31: 785–792.

18. Lindahl Norberg A, Boman KK. Support-seeking and perceived support in parents after children’s cancer treatment. Psycho-oncology

2006; 15: 335–343.

19. Eker D, Arkar H, Yaldız H. Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeği’nin gözden geçirilmiş formunun faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliği.

Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12: 17–25.

20. Eker D, Arkar H: Çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeğinin faktör yapısı, geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1995; 10: 45–

55.

21. Demir A. The validity and reliability of UCLA loneliness scale. Turk J Psychol 1989; 7: 14–18.

Yazışma Adresi:

Araş. Gör. Gonca KARAYAĞIZ MUSLU Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu 35100 Bornova, İzmir Tel : 0 232 388 11 03 Fax : 0 232 388 63 74 E-mail : [email protected]

187


ÖZET

emofili, Faktör VIII veya IX plazma koagülasyonun yokluğu ya da eksikliği ile uzayan, tekrarlayan kanamalarla karakterizedir. Kanamanın tedavi edilmediği durumlarda ağrıyla ilerleyen eklem hasarı ve kas atrofisi gelişir. Bu sonuç günlük aktivitede

sınırlılıklar ve sosyal katılımda kısıtlayıcılık ile psikolojik sorunların eşlik etmesine fırsat tanır. Bu araştırma hemofili hastası bireylerde ve bakım veren anne- babalarında, hastalığın umutsuzluk ve depresyon düzeylerine olan etkisini incelemek amacı ile planlanmıştır. Araştırma Ege Üniversitesi Hastanesi Hemofili Merkezinde tedavi gören Hemofili-A hastalarının katılımlarıyla gerçekleştirilmiştir. Araştırma örneklemini, 18 yaş üzerindeki hemofili hastaları, hemofili çocuk hastalarına bakım veren anne- babaları oluşturmuştur. Bu çalışmada 80 bakım veren (32 hasta, 25 anne ve 23 baba) ile bağımlı değişken olan Beck Umutsuzluk ve Beck Depresyon Envanteri ile sosyo-demografik veri formu yüz yüze görüşme yöntemiyle doldurulmuştur. Araştırma bulgularında bakım veren annelerin umutsuzluk puanları, babalar ve kendine bakım veren hastalardan daha yüksek bulunmuştur (p=001). Ancak annelerin artan umutsuzluk puanları ile depresyon puanları arasında anlamlı bir istatistiksel ilişki saptanmamıştır. Düşük gelir grubunda yer alan bakım verenlerin umutsuzluk ve depresyon puanlarının arttığı (p=0.001) saptanmıştır. Hemofili hastası bakım verenlerin grup iletişimi (diğer hemofili hastaları, bakım verenleri, hemofili bakım ekibi üyeleri ile yüz yüze görüşme sıklıkları) ile depresyon puanları arasında anlamlı bir ilişki (p=0.001) saptanmıştır. Hemofilide bakım verenlerin depresyondan korunmalarına yönelik grup içi etkileşim-paylaşım programlarının planlı ve düzenli bir şekilde sürdürülmesinin anlamlı olduğu görülmüştür.

Anahtar Sözcükler: Hemofili, bakım veren, umutsuzluk, depresyon

SUMMARY

emophilia is characterized by the absence or deficient functioning of plasma coagulation Factor VIII or Factor IX by prolonged and repeated bleeding episodes. Hemorrhages within joints and muscles, unless treated adequately with deficient Factors

result in paintful progressive joint damage and muscle atrophy; resulting in severe disability and limitations of daily activities with restriction in social participation. These physical disabilities are associated with psychological problems. Therefore we aimed to determine hopelessness and depression levels of care givers of hemophilic patients. The sampling of this study were parents who give care to their hemophilic children and/or those who are over 18 years old and take care of themselves in Ege University Hospital Haemophilia Centre. This study was done on 80 caregivers (32 patients, 48 parents- 25 mother and 23 father) by using face to face interview technique and filling in questionnaire containing questions on demographic data and Beck Hopelessness Scale and Beck Depression Scale after having the approval of the care givers of hemophilic patients. We found that caregiving mothers’ hopelessness scores were higher than those of others (p=0.001). However, mothers’ depression score was comparable in two groups. In the lower income group, hopelessness and depression levels were found to be increased (p=0.001). Our findings indicate that the communication of hemophilia caregivers was positively related to depression level (p=0.001). Therefore it seems that share-interaction programmes with the contribution of hemophilia care givers and comprehensive care team members may contribute to the prevention of caregivers from depression.

Key Words: Hemophilia, care giver, hopelessness, depression


GİRİŞ

Hemofili yaşam boyu süregelen genetik bir kanama bozukluğudur. Temel patoloji, Faktör

VIII veya Faktör IX un plazma koagülasyon fonksiyonu yokluğu veya eksikliğidir (1-4). Faktör yoksunluğundaki bireyin kanama tehdidi altında çocukluktan yetişkinliğe ulaşması riskli

H

H

HEMOFİLİ HASTALARINA BAKIM VERENLERİN UMUTSUZLUK VE DEPRESYON DÜZEYLERİNİN İNCELENMESİ The Hopelessness and Depression in the Care Givers of Patients with Hemophilia

Selmin ŞENOL1 Umut SEYFİOGLU2 Kaan KAVAKLI3 1 Ege Ünv. İzmir Atatürk Sağlık

Yüksekokulu, İzmir 2 Ege Ünv. Çocuk Hastanesi Hematoloji

Anabilim Dalı, İzmir 3 Ege Ünv. Hastanesi Psikiyatri Anabilim

Dalı, İzmir

Şenol ve ark.

188

ve zor bir süreçtir. Ancak günümüzde Faktör ürünlerinin kullanımı ve kapsamlı tıbbi bakımın yaygınlaşması ile hemofilili bireylerin nitelikli yaşam süreleri sağlıklı bireylerle eşit duruma ulaşmıştır. Hemofili hastalarının ve onlara bakım verenlerin kanama tehdidi ile sürdürülen bir yaşamda koşulları olağanlaştırabilmeleri için farkındalık, bilgi ve iyi olma inancına gerek-sinimleri vardır. Hemofilide temel tedavide yer alan Faktör ürününün kullanımının yanı sıra hastanın ve bakım verenlerin psikososyal iyilik durumları da yaşam niteliğini korumada önemli bir alandır (5-8). Özellikle hastalığın tanılandığı yaşamın ilk yıllarında anne-babanın/ aile bakım verenlerinin “niye biz?”, “niçin sağlıklı bir çocuk değil?”, “nerde hata yaptık?”, “suç kimde?” sorgulamaları, ailenin denge dinamiklerini sar-sar. Hastalığın genetik açıklamalarının yapıldığı sırada “kadınların/annenin taşıyıcı olduğu” belir-tildiğinde ise suçlanma ve suçluluk duyguları yaşanmaya başlar. Annenin kendisini ailenin diğer üyelerinden, ailenin de toplum içinde ken-di çevresinden izole etme eğilimi psikososyal sorunların başlangıcıdır (3,9-11). Aile içi den-genin korunması ve hemofilili çocuğun ideal aile ortamında büyümesinin sağlanması, gele-cek yıllarda sağlıklı hemofilili erişkin olarak yaşamını sürdürmesine fırsat tanıyacaktır. Bu nedenle hemofili kapsamlı bakım ekibi tarafın-dan hemofili hastaları ve aile bakım vericilerinin psikososyal yönü tıpkı Faktör gereksiniminin ye-rine getirildiği gibi özenle izlenmeli ve gereksi-nimleri doğrultusunda desteklenmelidir. Bu-güne kadar yapılmış olan araştırmalar hemofili hastalığının sadece tıbbi ya da biyolojik bir problem değil aynı zamanda derin bir psiko-sosyal etkiye sahip olduğunu göstermiştir (2, 4, 12, 13). Hemofili bakım verenlerinin destek ge-reksinimi hastanın fizyolojisiyle sınırlı kalmayıp- kanamanın kontrolü ve fiziksel sakatlığın ön-lenmesi gibi- hastalığın etkisi ile ilgili olarak hissettikleri, tehlikede olma, korku, izolasyon duygusu ve yakın aile üyeleri ile ilgili olmaktadır (3, 6, 14). Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi hemofili hastalığında da, hastalığın varlığı birey-lerin günlük sorumluluklarını yerine getirilme-sini engellemekte ve bu sorumlulukların yerine

getirilememiş olması ile duygusal sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bu sorunlar sadece kronik hastalığı olan bireyi etkilemekle kalmayıp bir süre sonra aile bakım verenlerine de yansı-maktadır (4, 8, 15, 16).

Günümüzün hızla ilerleyen teknolojisinde tüm toplumlarda hemofili birey ve aile bakım ve-renleri hemofili ile tanışmalarının hemen ardın-dan şu önemli noktalarla karşı karşıya kalırlar;

1. Hastalığı tanıma, kabullenme ve anlama,

2. Çocuğun tedavisini yönetebilmek için rehber-liğe gereksinim duyma,

3. Sağlık bakım ekibine kolay bir şekilde ulaşa-bilme,

4. İzolasyon duygusunun daha az hissedilmesi için hemofilili kişinin diğer ailelerle iletişimi-nin ve ailenin değişik sağlık ve eğitim organi-zasyonları ile bağlantısının ve rehabilitasyo-nunun sağlanması için önerilen (destek grup toplantıları, güçlendirme eğitimleri v.s.) kay-naklara ulaşma ve paylaşma.

Genelde ilk hedefimiz hastaya ve ailesine elde edilebilir kaynakları kullanarak onlara duygusal desteği başlatmak ve bilgisizliğin yok edilme-sinde yardım etmektir (3, 4, 9, 17).

Esas olanın hastalıkla ilgili psikolojik, ekonomik ve sosyal zorlukları tanımlamak ve çözmek has-tanın duygusal yükünü azaltmaktadır. Hastanın üst düzeyde iyilik durumunu semptomların kontrolü ve uygun emosyonel destekle başar-maktır.

Kapsamlı sağlık bakım ekibinin tüm üyeleri ile birlikte hemşirelik hizmetleri de bu desteğin sunulmasında rol almaktadır. Hemşirelik hiz-metlerinde hemofili hastaları ve bakım verenle-rinin psikososyal durumlarının değerlendirilme-sine yönelik çalışmaların, hastalara ve aile ba-kım verenlerine sunulan eğitim, danışmalık içe-riğinin belirlenmesine, tedavi ve bakım prog-ramlarının etkinleştirilmesine ve hastalığın istenmeyen olumsuz duygularının azaltılmasına katkı sağlayacaktır (9, 18-20).

Hemofili Hastalarına Bakım Verenlerin Umutsuzluk ve Depresyon Düzeylerinin İncelenmesi

189

Bu çalışma hemofili-A hastası bireylerde ve bakım veren anne- babalarında, hastalığın umutsuzluk ve depresyon düzeylerine olan etkisini incelemek amacı ile tanımlayıcı olarak planlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırma, Ege Üniversitesi Hastanesi Hemofili Merkezin’de tedavi gören Hemofili-A hastalarının onayları alınıp, katılımlarıyla 08 Şubat-24 Eylül 2004 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Araş-tırma örneklemini kendisine ulaşılabilen, 18 yaş üzerindeki hemofili hastaları ya da hemofili çocuk hastalarına bakım veren anne- babaları oluşturmuştur. Bu çalışmada 80 bakım veren (32 hasta, 25 anne ve 23 baba) bağımlı değiş-ken olan Beck Umutsuzluk ve Beck Depresyon Ölçeği ile sosyo-demografik veri formu bakım verenlerle yüz yüze görüşülerek doldurulmuştur. Araştırma öncesinde kurum onayı ve araştır-mada yer alan bireylere gerekli açıklamalar yapılarak bilgilendirilmiş ve onayları alınmıştır (21,22). Araştırmada kullanılan sosyo demo-grafik veri formu araştırmacılar tarafından hazır-lanmış, Beck Umutsuzluk Ölçeği (BUÖ) ve Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ise Beck ve ark.’ları (23) tarafından geliştirilmiştir. BUÖ 20 maddelik kendini değerlendirme ölçeğidir, ülkemizde ge-çerlilik çalışması Seber (24) tarafından yapıl-mıştır. BDÖ ise Hisli (25) tarafından Türkçeye uyarlaması ve geçerlilik çalışmaları yapılmış olup 21 madde ile depresyonda görülen nega-tif, duygusal, bilişsel ve motivasyonel alanlarda ortaya çıkan belirtileri ölçmeyi amaçlamıştır.

Ölçekte yer alan 21 kategorinin her biri 4 tane kendini değerlendirme maddesinden oluşmak-tadır. Bu maddeler 0-3 arası puanlanmış olup, her maddeden 0 ile 3 arası puan alınmaktadır, en yüksek puan 63 tür. Bu toplam puan dep-resyon belirtilerinin düzeyini veya şiddetini be-lirtmektedir. Savaşır ve Şahin (23) çalışmaların-da depresyonda gözlenen somatik, duygusal, bilişsel ve motivasyonel belirtilerin derecesini objektif olarak ölçtüğünü belirtmiştir. Ölçeğin iki

yarım test güvenilirlik katsayısı: 74(25); MMPI-D ölçeği ile arasındaki ölçüt geçerliği: 63 tür (26).

Depresyon ölçek puanlarına 0-13 puan depres-yon yok, 14-24 puan orta derecede depresyon, 25 puan ve üzeri: ciddi depresyon olarak tanım-lanmıştır (23).

Veriler SPSS 13.0 paket programında elektronik ortama aktarılmış ve yine aynı programda analiz edilerek, sayı yüzde dağılımı ile ölçeklerin orta-lama puanları ve standart sapma değerleri, Kruskall Wallis, ki kare ve t-testi kullanılmıştır.

Araştırmanın sınırlılıkları arasında araştırmada yer alan hemofili hastalarının tümünde inhibitör durumu tanımlanmadığı için “inhibitör pozitif” durumunun umutsuzluk ve depresyon değerlen-dirmesi yapılmamıştır. Benzer şekilde tedavile-rinin ilk yıllarında olan küçük yaş grubu hasta-ların hepatit C (HCV) bakıları henüz yapılma-dığından, HCV pozitif durumunda umutsuzluk ve depresyon korelasyonuna bakılmamıştır.

BULGULAR

Araştırmaya katılan hemofili bakım verenlerinin Beck Umutsuzluk(BU) puanı ortalaması 6.45±3.11’ dir. Beck Depresyon (BD) düzeyleri dağılımında; bakım verenlerin % 72.5’i (n=58) depresyon yok (0-13 puan) ve %27.5’i (n=22) ise 14 ve üzeri puan ile depresyon var grubunda yer almıştır (Tablo I).

Tablo I. Hemofili bakım verenlerin Beck depresyon düzeyleri

Beck Depresyon Düzeyleri n %

Depresyon Yok (0-13 Puan ) 58 72.5

Depresyon Var (14Puan ve Üzeri) 22 27.5

Toplam 80 100.0

Hemofili bakım verenleri tanımlayıcı özellikleri ise Tablo II’de gösterilmiştir; bakım verenlerin yaş ortalaması 22.8±10.2 yıl, %40’ı (n= 32) kendi kendine bakım veren hemofili hastası, %31’i anne (n=25) ve %29’u baba (n=23)’dır. Bakım verenlerin %55’i (n=44) ilkokul, %45’i

Şenol ve ark.

190

(n=36) lise ve üzeri eğitim almıştır. Gelir du-rumlarının değerlendirmesinde araştırmanın yapıldığı tarihte geçerli olan “geçim endeksi rakamları” kriter alınarak “gelir-gider dengeli” ve “gelir-giderden az” olarak tanımlanmıştır. Bu doğrultuda katılımcıların %43.7’si (n=35) gelir-gideri ile dengeli, %56.2’sinin (n= 45) geliri giderinden daha az saptanmıştır.

Tablo II. Araştırmaya katılan hemofilide bakım verenlerin tanımlayıcı özellikleri

Tanımlayıcı Özellikler Sayı %

Bakım verici Grupları

Hemofili hastasının kendisi

Bakım verici anne

Bakım verici baba

32

25

23

40

31

29

Eğitim Durumu

İlköğretim

Lise ve üzeri

44

36

55

45

Gelir Durumu

Gelir-gider dengeli

Gelir-giderden az

35

45

44

56

Sağlık Güvencesi

Emekli Sandığı

SSK

Bağkur

Yeşilkart

18

32

14

16

22.5

40.0

17.5

20.0

TOPLAM 80 100

Sağlık güvenceleri ise %22.5’inin (n=18)Emekli Sandığı, %40’ı (n=32) Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK), %17.5’i (n=14) Bağ Kur ve %20’si (n=16) Yeşil Kart kapsamında tedavi edilmektedirler.

Bu düzeylerine bakıldığında annelerin umut-suzluk puanlarının yüksekliği, bakım veren babalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermiştir (ortalama 6.45±3.11, p=0.001 Tablo III). Bakım veren annelerin dep-resyon puanları da babalara göre daha yüksek olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanamamıştır (p>0.05). Benzer şe-kilde kendi kendine bakım veren hemofili has-talarında da depresyon puanlarının yüksek olması istatistiksel olarak anlamlı bulunma-mıştır (p>0.05 Tablo III). Ancak umutsuzluk

puanı artan bakım verenlerin depresyon puan-larının da artma eğilimi gösterdiği saptanmıştır.

Tablo III. Bakım verenlerin Beck umutsuzluk ve beck depresyon düzeyleri

Beck Umutsuzluk

Bakım verenler Sayı Ortalama Standart Sapma

p

Anne

Baba

Hastanın kendisi

25

23

32

8.36

6.13

5.18

3.02

1.96

3.20

Toplam 80 6.45 3.11

.00

Beck Depresyon

Bakım verenler Sayı Ortalama Standart Sapma

p

Anne

Baba

Hastanın kendisi

25

23

32

12.64

7.69

10.31

8.02

6.45

10.16

Toplam 80 10.28 8.68

.14

Araştırmada umutsuzluk puanları ile gelir düzeyi arasında istatistiksel bir farklılık saptanmamıştır (p>0.01). Ancak gelir düzeyinin yetersiz tanım-landığı grupta (n=45) depresyon puanının da arttığı ve farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur (ortalama 14.22 ±0.14 ve p=0.001, Tablo IV).

Tablo IV. Bakım verenlerin beck umutsuzluk ve beck depresyon durumlarının gelir düzeyi ilişkisi

Beck Umutsuzluk

Gelir Düzeyi Sayı Ortalama Standart

Sapma p

Yeterli Yetersiz 35

45

5.68

7.42

2.67

3.39

Toplam 80 6.45 3.48

.01

Beck Depresyon

Gelir Düzeyi Sayı Ortalama Standart Sapma

p

Yeterli

Yeteresiz

35

45

7.22

14.22

5.82

10.14

Toplam 80 10.28 8.68

.00


191

Hemofili bakım verenlerinin BD puanlarının sağlık güvencesi ile ilişkisine bakıldığında ise sınırlı tedavi alabilen Yeşil Kart grubunda dep-resyon puanının yüksek olmasının istatistiksel anlamda fark yarattığı saptanmıştır (ortalama 14.31 ± 10.37, p=0.001,Tablo V).

Tablo V. Bakım verenlerin Beck depresyon düzeyinin sağlık güvencesi ile ilişkisi

Sağlık Güvencesi Sayı Ortalama Standart Sapma

p

Emekli Sandığı 18 10.77 7.51

SSK 32 6.53 5.02

Bağ Kur 14 13.64 11.51

Yeşil Kart 16 14.31 10.37

Toplam 80 10.28 8.68

.00

Araştırmaya katılan bakım verenlerin %72.5’i (n=58) depresyon puanları 0-13 arasında olup, “depresyon yok” grubunda yer almıştır. Bakım verenlerin % 27.5’i (n=22) ise 14 ve üzeri puan alarak “depresyon var” grubundadır. Depresyon var grubunda umutsuzluk puan ortalaması 5.86±2.73 olup, depresyon yok grubunda ise 8.00±3.58 bulunmuştur (p=0.001 Tablo VI). Bakım verenlerin Bu toplam puan ortalaması ise 6.45±3.11’dir.

Hemofili bakım verenlerinin BD düzeyi ile hemofili grup etkinliklerine katılma sıklıklarına bakıldığında, depresyon var grubunda yer alan bakım verenlerden üçü grup etkinliklerinden

hiçbirine katılmamış, yedisi en fazla iki kez katılmış ve 12’si üç ve üzerinde katılmışlardır.

Tablo VI. Bakım verenlerin Beck umutsuzluk ile beck depresyon düzeyleri arasındaki ilişki (t-testi)

Sayı

Umutsuzluk Puanı

Ort ±SS

t p

Depresyon Var (14 Puan ve üzeri)

22 5.86±2.73

Depresyon Yok (0-13 Puan)

58 8.00±3.58

2.86 .00

Depresyon yok grubunda yer alan bakım veren-lerin (n=58) yıl içinde üç ve üzerinde grup etkinliğine katılmış olması ise katılım sıklığı ile depresyon düzeyi arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak anlamlı kılmıştır (p=0.001 Tablo VII).

TARTIŞMA

Aile bakım vereni, kronik hastalığı olan ço-cuğuna ya da bir aile üyesine doğrudan bakım sağlayan kişi olarak tanımlanmakla birlikte bu bakım karşılığında ücret almayan, sağladığı yardım ve destekte etkinlikler ve deneyimleri de sunan kişidir (27-30). Aile bakım verenleri aile üyeleri içindeki tüm bireyler ya da yakın arka-daşlar olabilmektedir. Ancak yapılan çalışma-larda aile bakım verenlerinin çoğunluğunu annelerin oluşturduğu belirtilmiştir (27,29). Bu çalışmada bakım veren anne (%31) ve baba (%29) oranlarının yakınlığı (Tablo II) hemofilinin

Tablo VII. Bakım verenlerin Beck depresyon düzeyi ile hemofili grup etkinliklerine katılma sıklıkları arasındaki ilişki

Depresyon Var Depresyon Yok Görüşme Sayısı

Sayı % Sayı %

Toplam Ki Kare p

Hiç Görüşme Yok 3 43 4 57 7

≤2 7 17 33 83 40

≥3 12 36 21 64 33

22.67

.00

Toplam 22 58 100

Şenol ve ark.

192

erkek çocuklarda görülen bir hastalık olmasın-dan kaynaklanabilir. Hemofili hastası çocuğu-nun bakım verici rolünü üstlenmiş babaların çocuğa olumlu rol model olma fırsatı tanıdığı söylenebilir. Schumacher (1995) kronik hasta-lıklarda, çocukların rol model oluşturma süre-cindeki rol geçişlerinin bakım veren ve bakım alan arasındaki kazanç olarak tanımlamıştır. Bakım verme süreci, bakım veren ve alan ara-sında etkileşim yaratmaktadır (31). Babaların hemofili hastası erkek çocuğun bakımını üst-lenmesi, babanın rol model alınmasına fırsat tanıyarak baba-oğul iletişimine katkı sağladığı düşünülebilir. Çalışmada kendi kendilerine ba-kım veren hemofili hastalarının oranı tüm bakım verenlerin %40’ını oluşturmuştur. Hemofili has-talığında bakım verenlerin yaklaşık on yaşından sonra kendi bakımlarında esas olan Faktör uy-gulamasını kendi kendilerine yapabilmelerinin sağlanması kapsamlı bakım ekibinin hedefleri arasındadır (4, 11, 15, 32). Bu amaca hizmet eden self-infüzyon uygulamaları Ege Hemofili Merkezi tarafından düzenli ve planlı olarak sürdürülmektedir. Gelecekte on yaş üzerindeki hemofili hastalarının belki de tümünün kendi kendine bakım veren durumunda olmaları istendik bir beklentidir.

Newton, Bell ve Lambert (33) kanserli hatsala-rın bakım verenlerinde yapmış oldukları çalış-mada, geniş zaman dilimini hastalarına bağımlı olarak aynı ortamda geçiren bakım verenlerde stres ve depresyon düzeylerinin arttığını, kendi-leri için fiziksel ve duygusal destek gereksinim-lerinin de artış gösterdiğini belirtmişlerdir. Şenol ve Conk (34) talasemi major’lu çocukla-rına bakım veren annelerde depresyon puan-ların yüksek bulunduğunu ve profesyonel destek gereksinimleri olduğuna dikkat çekmişlerdir. Son yıllarda yapılmış olan çalışmalarda bakım verenler arasında annelerin daha ağır duygu yükü taşıdığı, diğer aile üyesi bakım verenlerden daha fazla depresyona yatkın oldukları, sürekli ev içinde olmaları, hasta çocuğa bakım nede-niyle sosyal yaşam olanaklarının kısıtlayıcı olma-sının umutsuzluğu davet ettiği belirtilmektedir

(3, 14, 35-38). Bu çalışmaya katılan bakım veren annelerin ikisi dışında tümü ev hanımı olup babaların ise tümü çalışandır. Literatür bil-gileri doğrultusunda çalışmada yer alan hemo-filide bakım veren annelerin umutsuzluk ve depresyon puanları babalara göre yükselme eğilimi göstermiş ve umutsuzluk durumları ista-tistiksel olarak anlamlı bulunurken, depresyon puanlarındaki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo III). Bu sonuç Heller, Caldwell, Factor (29) ile Schumacher (31) ve Chiou, Hsieh (38)’in “bakım veren annelerin daha fazla problemle yüz yüze kaldıkları için çözüme odaklanmak zorunda olduklarını ve gelecek için daha az karamsarlık örneği gösterdiklerini” doğrulayıcı şekildedir.

Bakım veren babaların ise çalışma ortamlarında farklı kişilerle iletişim ve paylaşım olanaklarının olması, hastalık sürecinden bir süre uzaklaş-malarını sağlamaktadır. Aile dışındaki farklı ortamlardaki paylaşımların duygusal yükün hafiflemesinde olumlu etkisi olduğu yönündedir (37, 39-41). Kendi kendilerine bakım veren hemofili hastalarının umutsuzluk puanları düşük olmakla birlikte depresyon puanları yüksek çıkmıştır. Ancak depresyon puanlarındaki bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır (p>0.05 Tablo III). Gelecekte yapılacak nitel çalışmaların bulguları ile bu noktaya ışık tutu-labilir.

Kronik hastalıklarda bakım verenlerin gelir dü-zeyleri ile psikososyal iyilik durumlarının anlamlı bir ilişki içinde olduğunu belirten pek çok çalış-ma vardır. Bunlar arasında Haley, La Monde, Han, Burton, Schonwetter (35), Kızılcı (39), Hoard ve Anderson (42) düşük gelir grubundaki bakım verenlerin depresyona eğilimli olduklarını belirterek, güçlü sosyal destek almaları halinde başetme durumlarının da güçlendiğini belirt-mişlerdir. Bu çalışmada da benzer şekilde gelir düzeyi yetersiz grubun depresyon puanı yüksek bulunmuştur (p=0.001 Tablo IV). Bakım veren-lerin, hastalık uyumunda ve yönetiminde baş etmelerini olumlu yönde etkileyen bir diğer


193

durumda sağlık güvencesinin olup olmadığıdır. Kronik hastalıklarda özellikle çocukluk döne-minden başlayarak gerekli tedavinin zamanında ve yeterli oranlarda düzenli olarak sağlanabil-mesi, bakım verenlerin psikososyal iyilik duru-muna katkıda bulunmaktadır. Çocuğun doğu-muyla gelen bir hastalık olarak hemofili, Faktör tedavisini zamanında ve düzenli olarak gerek-tirir. Faktör uygulamasının etkin olabilmesi için gerekli dozun doğru zamanda kullanımı çok önemlidir. Hemofili hastalarının özellikle eklem içi kanamalarını hissettiklerinde hemen Faktör uygulayabilmeleri için, Faktör ürününün ellerin-de olması hasta hekimine ulaşana dek zaman kazandıracaktır. Ancak Bağ Kur ve Yeşil Kart sağlık güvencesinde olan hemofili hastalarının Faktör ürünü alabilme ve yedek ürün bulun-durma sıkıntısı vardır. Bu çalışmada Bağ Kur ve Yeşil Kartlı bakım verenlerin depresyon puanla-rındaki artış, diğer gruplara (Emekli Sandığı ve SSK) göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş-tur (p=0.001, Tablo V). Bu bulgu ışığında sağlık politikalarının, bu konudaki iyileştirme çalışma-larına teşvik edilmesi ve hemofili hastalarının tümünün kapsamlı sağlık güvencesine kavuş-masının bakım verenlerin duygusal durumlarına olumlu katkıda bulunacağını göstermektedir. Çalışmamızda, umutsuzluk puanı düşük olan grubun depresyon puanlarının da azalma eğili-minde olduğu (depresyon yok sınıflamasında yer aldığı) saptanmıştır(p=0.001 TabloVI). Dü-zenli izlenen bakım verenlerin umutsuzluk belir-tilerinin fark edilmesi durumunda gereksinim duyulan destek alanlarının güçlendirilmesi ile ağır depresyonun önlenebileceği belirtilmiştir (33,37,42). Son yirmibeş yılda araştırmacılar aile bakım verenlerinin durumlarına dikkat çekmeye çalışmışlar ve bakım sürecinde onların da değerlendirilmesi gerektiğini vurgulamışlardır (35, 40, 43). Sarajarvi, Haapamaki, Paavilainen (30), Hopia, Tomlinson, Paavilainen (37) çalış-malarında hasta çocuğun bakımında ailelere sunulan bilgi ve duygusal desteğin eksik olması halinde, ailenin iyilik durumunun etkilendiğini belirtilmiştir. Çocuklarının hastane durumları,

bakımın nasıl yapılacağı veya ebeveyn olarak nasıl davranacakları hakkında bilgi almamış olmaları bakım vericilerde ciddi bir tehdit oluşturmaktadır (30,37). Aynı çalışmada bakım verenlerin duygusal destek kaynağı olarak hem-şireyi tanımlamış olmaları, nitelikli psikososyal destek sağlamada hemşirelik hizmetlerinin gerekliliğini vurgulamaktadır. Hemofili kapsamlı bakım ekibinin bir üyesi olarak hemşirelik hizmetleri, hemofili bakım verenlerinin düzenli olarak fiziksel, duygusal ve sosyal izlemlerinin ve değerlendirilmelerinin yapılmasını sağlaya-bilir. Bu yaklaşım sadece bakım verenleri değil aynı zamanda hastayı ve ailenin bütününü desteklemektedir. Günümüz koşullarında ülke-mizde henüz kronik hastalıkların bakım veren-leri için planlanmış formal bir destek programı oluşturulmamıştır. Ancak hemofili hastalarının desteklenmesine yönelik kapsamlı bakım anla-yışı hemofili bakım verenlerini güçlendirdiğini ve duygusal anlamda da olumlu yönde destek-lemiş olduğunu görmekteyiz.

Hemofili bakım verenlerinin hastalık sürecinde karşılaştıkları sorunları, kendilerinden önce veya kendileriyle birlikte aynı zamanda yaşayan diğer hemofili hastaları/bakım verenleri ve sağlık ekibi üyeleri ile paylaşımlarının depresyon eğilimini azalttığı saptanmıştır.

Bakım verenlerin yıl içinde üç ve üzerinde etkinliğe katılarak, diğer hemofilili ailelerle ve profesyonel sağlık ekibi üyeleri ile görüşmesinin anlamlı bir etkisi olduğu görülmüştür (p=0.001 Tablo VII). Hemofili hastaları ve bakım veren-lerin katılma olanağı olan etkinlikler içindeki grup görüşmeleri yıl içinde değişik zamanlarda gerçekleşmektedir. Hemofili hastaları ve bakım verenleri ile profesyonel sağlık bakım ekibini buluşturan toplantılar düzenli ve planlı olarak yapılmaktadır. Bu organizasyonda hastaların, bakım verenlerin ve profesyonel sağlık ekibinin işbirliği yaptığı dernek örgütlenmesinin (Ege Hemofili Derneği) hasta ve bakım verenlerine psikososyal katkıları olduğu gözlenmiştir. Hemofili derneği yıl içinde hasta ve yakınlarını

Şenol ve ark.

194

bilgilendirme, paylaşma ve yönlendirme amaçlı en az 5 toplantı yapmaktadır. Bu toplantılardan en geniş katılımlı olanı geleneksel “hemofili yaz okulu” dur. Hemofili aileleri profesyonel sağlık bakım ekibi üyeleri ile sosyal bir ortam içinde bir araya gelerek “hemofili konseyi”nde tüm sorularına yanıt alacak bir ortamdadırlar. Ayrıca 17 Nisan Dünya hemofili günü kutlaması olarak tüm hemofili hastaları, ailelerinin ve ilgili tıp otoritelerinin yer aldığı konferans ve panel katılımları gerçekleşmektedir. Hemofili hastası ve ailelerinin düzenlediği kermes yılda iki kez yapılmakta ve toplumda hemofili hastalığının tanıtılması ile sosyal izolasyonun önlenmesini amaçlamaktadır. Dernek genel kurul toplantıları da hemofili hastaları ve bakım verenlerin sorun-larına yasal çözümler aradıkları bir diğer grup paylaşımı olmaktadır. Araştırma kapsamındaki hemofili bakım verenlerinin %72.5 (n=58)’inde “depresyon yok” puan sınıflamasında yer alması düzenli ve planlı paylaşım toplantılarının olumlu etkisini kanıtlamaktadır.

Sonuç olarak bu çalışmada, Hemofili bakım verenlerin depresyondan korunmalarına yönelik grup içi etkileşim-paylaşım programlarının

planlı ve düzenli bir şekilde sürdürülmesinin anlamlı olduğu görülmüştür. Türkiye’deki tüm hemofili hastaları ve bakım verenlerinin bu iletişim ağı kapsamında yer almaları halinde, hastalığın olumsuz psikososyal etkilerinin en aza indirileceği ütopik bir söylem olmaktan çıkacağı inancındayız. Sağlık bakım profesyo-nelleri ve hemşireler, hasta kadar hasta bakım verenlerinin de psikososyal gereksinimlerinden kaynaklanan sorunları olduğunu fark etmeli ve gerekli önlemleri alabilmelidirler (44). Bu nedenle gelecek çalışmalarda;

• Bakım verenlerin izlemlerinin fiziksel, duygu-sal ve sosyal alanlarda rutin olarak yapılması,

• Yapılandırılmış küçük grup çalışmalarının ve yapılandırılmamış odak grup görüşmelerinin yapılması,

• Destek programları içeriğinin bakım verenle-rin gereksinimleri doğrultusunda güncellen-mesi ve

Bu çalışmaların hemofili kapsamlı bakımını üst-lenmiş olan tüm merkezler tarafından benimse-nerek yaşama geçirilmesi önerilmektedir.

KAYNAKLAR 1. Kavaklı K, Balkan C, Karapınar YD. Hemophilia in 2000’s: The Latest Developments in Hemophilia Care. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci

2006; 2: 1-7.

2. Butler RB, Crudder SO, Riske B, Toal S. A Self-Study and Planning Workbook for Families with a New Diagnosis of Hemophilia, Centers for

Disease control and Prevention, Department of Health & Human Service, USA: 2000: 5-16.

3. Shail MT, Heinjnen L. “Comprehensive Hemophilia Care in Developing Countries” With Emphasis on Musculoskeletal Aspects Mehran

Heights, Main Cifton Road, Karachi, Pakistan: 2001: 71-74.

4. Kavaklı K. Hemofili hastaları, yakınları ve hekimler için: hemofili rehberi, Ege Hemofili Derneği Yayınları Meta Basımevi, İzmir: 2001: 8-17.

5. Skinner MW. Treatment for all: a vision for the future. Haemophilia 2006; 12(3): 169-173.

6. Johnston EC, Marder RR. Parenting the child with a chronic condition: an emotional experience. Pediatric Nursing 1994; 20(6): 611-614.

7. Kavaklı K. Hemofili Hasta Okulu, Ege Hemofili Derneği Yayınları Meta Basımevi, İzmir: 2003: 4-17.

8. Şenol S, Oyacılar K, Işın R, Karadağ C, Durman E, İnce S, Becit N. Hemofili Hasta Okulu, Kavaklı K. (Ed.) Ege Hemofili Derneği Yayınları

No.7, Meta Basımevi İzmir: 2003: 143-154.

9. Evatt BL, Black C, Batorova A, Street A, Srivastava A. Comprehensive care for haemophilia around the world. Haemophilia 2004; 10 (supl.

4): 9-13.

10. Ljung R, Chambost H, Stain AM, Dimichele D. Haemophila in the first years of life. Haemophilia 2008; 14 (Suppl. 3): 188-195.

11. Şenol S. Hemofili Hastalarında Kapsamlı Bakım Ve Hemşirelik Rolü. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: 59-64.

12. http: // www.vh.org/adult/provider/ family medicine/ FPHandbook/ Chapter 06/ 01-6 html


195

Mark A.Graber (ed.) Matthew L.Lantenier. The Family Practice Handbook, Chapter 6 Bleeding Disorders, The University of Iowa Peer Review

Status: Externally Peer Revived by Mosby 2001.

13. Curtis R, Globe D, WU J, Riske B, Johnson K. Use of an automated telephone survey system to collect monthly utilization and disease

burden data in the hemophilia utilization group study (HUGS). Haemophilia 2006; 12(Suppl.2): 87.

14. Wood LB, Lim HJ, Miller DB, Cheah AP, Simmens S, Stern T, Waxmonsky J, Ballow M. Family emotional climate, depression, emotional

triggering of asthma, and disease severity in pediatric asthma: examination of pathways of effect, Journal of Pediatric Psychology 2007;

32(5): 542–551.

15. Loukopoulou E, Katsarou O, Karafoulidou A. Health education and haemophilia: an exploration of the perception of people with

haemophilia infected with HIV of the role of health education in the improvement of their well-being. Haemophilia 2004; 10 (Suppl.3): 89.

16. Plug I, Peters M, Rosendaa F, De Goede Bolder A, Van De Bom J, Mauser-Bunschoten E. Social functioning of patients with hemophilia.

Haemophilia 200; 12 (Suppl 2): 33.

17. Sek J. Complementary care for patients with bleeding disorder: a nursing persfective. Haemophilia 2004; 10 (Suppl 3): 90.

18. Baird S (Eds.) A Cancer Source Book for Nurses (Ed. Platin N.) Hemşireler İçin Kanser El Kitabı. AÇEM 2. Baskı Ankara: 1998: 175-185.

19. Birol L. Hemşirelik Süreci-Hemşirelik Bakımında Sistematik Yaklaşım. Etki Matbaası 5. Baskı İzmir: 2002: 9-25.

20. Ward-Begnoche W, Thompson J. Family Centered Care. JSPN July 2008;13:3:229-34

21. Akgül A. Araştırmanın Planlanması, Tıbbi araştırmalarda İstatistiksel Analiz Teknikleri.”SPSS Uygulamaları” 2. Baskı, Yeni Mustafa Kitabevi,

Ankara: 2003: 41-56.

22. Ulusoy MF, Uçar H. Onam Formu, Araştırma Etiği. I.Baskı, Tasarım Ltd. Şirketi Ankara: 2002: 109-111.

23. Savaşır I, Şahin NH. Bilişsel Davranışçı Terapilerde Değerlendirme: Sık Kullanılan Ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara:

1997: 118-122.

24. Seber G. Beck Umutsuzluk ölçeği Geçerliği ve Güverliği Üzerine Bir Çalışma, Anadolu Ünv. Tıp FakültesiDoçentlik Tezi, Eskişehir: 1991.

25. Hisli N. Beck Depresyon Envanteri Geçerliği Üzerine Bir Çalışma, Psikoloji Dergisi Agustos 1988; 6: 22: 118-122.

26. Uluç S. MMPI-2 Depresyon, Kaygı ve Öfke İçerik Ölçeklerinin Ölçüt Geçerliği Açısından Değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 2008; 19:

57-66.

27. Hunt KC. Concepts in caregiver research, Journal of Nursing Scholarship.2003; 35(1): 27-32.

28. Hileman J, Lackey N, Hassanein R. Identifying the needs of home caregivers of patient with cancer. Oncology Nursing Forum 1992; 19(5):

771-77.

29. Heller T, Caldwell J, Factor A. Aging family caregivers: policies and practices. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research

Reviews 2007; 13: 136-142.

30. Sarajarvi A, Haapamaki ML, Paavilainen E. Emotional and informational support for families during their child’s illness. International

Nursing Review 2006; 53: 205-210.

31. Schumacher KL. Family caregiver role acquisition: role-making through situated interaction. Sch Inq Nurs Pract 1995; 9(3): 211-26.

32. Chuansumrit A. Lack of global access to care and therapy: a caregiver perspective. Haemophilia 2006; 12: 70-71.

33. Newton M, Bell D, Lambert S, Fearing A. Concerns of hospice patient caregivers. ABNF J 2002; 13: 140-144.

34. Şenol S, Conk Z. Kronik Bir Hastalık Olarak TM ‘lu Çocuğu Olan Annelerin Umutsuzluk ve Depresyon Durumlarının İncelenmesi, Ege

Pediatri Bülteni 2003; 10: 3.

35. Haley WE, LaMonde LA, Han B, Burton AM, Schonwetter R. Predictors of depression and life satisfaction among sposual caregivers in

hospice: application of a stres process model. J Palliat Med 2003; 6: 215-224.

36. Deeken JF, Taylor KL, Mangan P, Yabroff KR, Ingham JM. Care for the caregivers: are view of self-report instruments developed to

measure the burden, needs and quality of life of informal caregivers. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 922-953.

37. Hopia H, Tomlinson SP, Paavilainen E, Astedt-Kurki P. Child in hospital:family experiences and expectations of how nurses can promote

family health. Journal of Clinical Nursing 2005; 14: 212-222.

38. Chiou H-H, Hsieh L-P, Parenting stress in parents of children with epilepsy and asthma, J Child Neurol 2008; 23: 301-306.

39. Kızılcı S. Kemoterapi alan kanserli hastalar ve yakınlarının yaşam kalitesini etkileyen faktörler. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999;

3: 18-26.

Şenol ve ark.

196

40. Kohler KJ, Anderson AE, Oravecz L, Braun B. Relationship constellations and dynamics of low-income rural mothers. AFFİLİA 2004;19:

160.

41. Klassen FA, Lee KS, Raina P, Lisonkova S. Psychological health of family caregivers of children admitted at birth to a NICU and healthy

children: a population-based cross-sectional survey, BMC Pediatrics 2004; 4: 24.

42. Hoard LR, Anderson EA. Factors related to depression in rural and urban noncustodial, low-income fathers. Journal of Community

Psychology 2004; 32: 103-119.

43. Loke AY, Liu CF, Szeto Y. The difficulties faced by informal caregivers of patients with terminal cancer in Hong Kong and available social

support. Cancer Nurs 2003; 26: 276-283.

44. Gill P, Kaur JS, Rummans T, Novotny PJ, Sloan JA. The hospice patient’s primary caregiver. What is their quality of life? J Psychosom Res

2003; 55: 445-451.

Yazışma Adresi:

Selmin ŞENOL Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Bornova-İZMİR E-posta : [email protected] Umut Seyfioğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Bornova-İZMİR E-posta : [email protected] Kaan Kavaklı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova-İZMİR E-posta : [email protected]

197


ÖZET

elicobacter pylori (H.pylori) yaygın ve sık olarak rastlanan bir enfeksiyon etkenidir. Gelişmekte olan ülkelerde genellikle erken çocukluk çağında edinilmektedir. Çocuklarda tedavi yaklaşımları net değildir. Çalışmamızda H.pylori eradikasyon tedavisinde

konvansiyonel üçlü tedavi ile ardışık tedavi yanıtlarının karşılaştırılması amaçlandı. Çocuk Gastroenteroloji Polikliniğinde 2005-2007 yıllarında tanı alarak tedavi edilen 79 (%59)’u kız, 55 (%41)’i erkek, toplam 134 hasta ile çalışıldı. Dispeptik yakınmalarla başvuran, üre nefes testi ve biyopsi örneklerinde histolojik olarak mikroorganizmanın saptanması ile H.pylori enfeksiyonu tanısı alan hastalar; yaş, cins, üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopi bulguları, tedavi sonrası bulgular açısından değerlendirildi. Önceden H.pylori eradikasyon tedavisi alan, son bir ayda tedavide kullanılan ajanlar ile tedavi edilmiş olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Prospektif olarak planlanan ve randomize olarak iki eşit tedavi grubuna ayrılan hastalara üçlü tedavide [amoksisilin + klaritromisin (7 gün), lansoprazol (14 gün)]; ardışık tedavide amoksisilin+ lansoprazol (7 gün), klaritromisin+ lansaprazol (7 gün) uygulandı. Tedavi sonrası altıncı haftada üre nefes testi yapıldı. Ortalama yaşları 11.4 ± 2.5 yıl olan hastaların 102 (% 76.1)’sine endoskopi yapıldı. Endoskopik incelemede hastaların % 91.1’inde antral hiperemi ve nodülarite, %2.9’unda bulbusda ülser, %2.9’unda antral ülser saptandı. Üst GİS’de kanama oranı % 11.2 olarak bulundu. Klasik üçlü tedavi grubunda, eradikasyon oranı % 70, ardışık tedavi grubunda ise % 75.8 olarak bulundu (p=0.636). Sonuç olarak, çocukluk çağında H. pylori enfeksiyonunun tedavisinde klasik üçlü tedavi ile aynı ajanlarla yapılan ardışık tedavinin sonuçları karşılaştırıldığında, ardışık tedavi grubunda tedaviye yanıt oranı daha yüksektir fakat iki tedavi grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Anahtar Sözcükler: H.pylori, tedavi, çocuk

SUMMARY

elicobacter pylori (H.pylori) is a common infectious agent. It is almost always acquired in early childhood in developing countries. The optimal therapeutic approach to H.pylori infection is not clear. The purpose of our study was to compare the results of the

conventional triple therapy and the sequential treatment of Helicobacter pylori (H.pylori) in children. One hundred and thirty four patients, were treated between 2005 and 2007 in our pediatric gastroenterology department. Dyspeptic patients who had diagnosed H.pylori infection according to the results of the urea breath test and the biopsies were evaluated in terms of age, gender, endoscopy findings and posttreatment findings. The patients who was given H.pylori eradication treatment one month before therapy were excluded from the study. In this randomized prospective study, the first group were received [amoxicillin + clarithromycin (7 days), lansoprazole (14 days)] as the triple treatment, and the other group received [amoxicillin + lansoprazole (7 days) followed by clarithromycin + lansoprazole (7 days)] as the sequential treatment. The urea breath test was repeated in six weeks after treatment. Upper gastroduodenal endoscopy was done in 102 (76.1%) patients whose the mean age was 11.4 ± 2.5 years. Antral hyperemia and nodularity were found in 91.1%, bulber ulcer in 2.9%, and ulcer of the antrum in 2.9% of the patients. Upper gastrointestinal system bleeding was determined in 11.2% of the patients. The eradication rates were 70% in the triple treatment group and 75.8% in the sequential treatment group (p>0.05). In conclusion, even though the sequential treatment seems to have better results in pediatric H. pylori infection, the outcome was not statistically significant.

Key Words: H.pylori, treatment, child


H

H

ÇOCUKLARDA HELICOBACTER PYLORI TEDAVİSİNDE KLARİTROMİSİN-AMOKSİSİLİN-LANSOPRAZOL İLE ARDIŞIK TEDAVİ SONUÇLARI The results of the sequential treatment of Helicobacter pylori in children with clarithromycin-amoxicillin and lansoprazole

Sezin Aşık AKMAN1 Oya HALICIOĞLU2 Şükran KÖSE3 Sağlık Bakanlığı Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir 1 Çocuk Gastroenteroloji 2 Çocuk Klinikleri 3 Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları

Akman ve ark.

198

GİRİŞ

Helicobacter pylori (H.pylori), 1983’te Warren ve Marshall tarafından kronik aktif gastritli hastaların mukozal biopsilerinden izole edilen gram negatif, sarmal şekilli bir bakteridir (1). Günümüzde dünya nüfusunun yaklaşık yarısının H. pylori ile enfekte olduğu düşünülmektedir. Sosyoekonomik düzeyin düşük olması enfeksi-yon gelişimi için en önemli risk faktörüdür (2). Bu nedenle, gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı artmakta, H. pylori enfeksiyonu erken çocukluk yaşlarında da saptanabilmektedir (3). Ülkemizde, 6-17 ve 1-18 yaş arasındaki çocuk-larda yapılan iki çalışmada, seroprevalans sıra-sıyla %64.4 ve %53 oranında bulunmuştur (4). H. pylori enfeksiyonunun gastrit, peptik ülser ve ileri yaşlarda gastrik karsinoma ile MALT lenfo-ma patogenezinde doğrudan rol oynadığı bildi-rilmektedir (5). Çocukluk yaş grubunda H. pylori’nin varlığı ile gastroduodenal yakınma-ların ilişkisi net değildir, duodenal ülser hasta-lığı dışında klinik bulgu saptanamayabilir (2,6). H. pylori enfeksiyonunun tanısında invaziv (endoskopi, histolojik inceleme, üreaz testi, kültür) ve noninvaziv (üre nefes testi, dışkıda hızlı antijen testi, seroloji) yöntemlerden yarar-lanılmaktadır. Tanıda altın standart gastrik biyopsi kültürüdür, ancak üreaz test ve histopa-tolojik olarak H. pylori’nin saptanması kültüre alternatif yöntemler kabul edilir (7-9).

Çocuklarda H. pylori enfeksiyonuna bağlı geli-şen klinik bulguların ve özellikle peptik ülserin varlığında tedavi gereklidir, ancak semptomsuz hastalarda tedavi endikasyonları açısından fikir birliği oluşmamıştır (7,10). Çeşitli yakınmalar nedeni ile tanıya yönelik yapılan tetkiklerle H. pylori enfeksiyonu saptandığında, bu hasta-ların tedavi edilmesi gerektiği ileri sürülmek-tedir (11). Günümüzde H. pylori enfeksiyonu tedavisinde, bir proton pompası inhibitörü (PPI) ile birlikte iki antibiyotiğin (amoksisilin ve klarit-romisin) kullanılmasının en ideal tedavi olduğu benimsenmiş bir görüştür. Üçlü tedavinin süresi

tartışmalıdır, 7-14 gün arasında merkezden merkeze değişim gösterebilmektedir (12,13). Ancak direnç gelişimi nedeni ile üçlü tedavi alan hastaların %10 -45’inde H. pylori eradike edile-memektedir. Eradikasyon oranının yüksek olmaması nedeni ile H. pylori enfeksiyonu için değişik tedavi protokolleri geliştirilmektedir. Erişkin ve çocuklarda amoksisilin, klaritromisin ve PPI tedavi şemasında, antibiyotiklerin ardışık kullanılması ile tedavi yanıtlarında iyileşme olduğu belirtilmektedir (14,15).

Çalışmamızda hasta grubumuzda H. pylori en-feksiyonu tedavisinde klasik üçlü tedavi ile aynı ajanlarla uygulanan ardışık tedavi yanıtlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

MATERYAL VE METOD

Çalışma bireyleri

Bu çalışma, Çocuk Gastroenteroloji Polikliniğine Ocak 2005- Aralık 2007 tarihleri arasında dis-peptik yakınmalarla başvuran, üre nefes testi ve biyopsi örneklerinde histolojik olarak mikro-organizmanın saptanması ile H. pylori enfeksi-yonu tanısı alan 4-16 yaşları arasındaki 134 hastada gerçekleştirildi. Önceden H. pylori eradikasyon tedavisi alan, son bir ayda tedavide kullanılan ajanlar ile herhengi bir nedenle tedavi edilmiş olduğu belirlenen hastalar ve gastroin-testinal semptomlara neden olan bir diğer has-talığı saptanan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Üre nefes testi

Üre nefes testinin sensitivite ve spesifite oranları yüksektir, enfeksiyonun tanısında dışkıda anti-jen testi ile birlikte en sık yararlanılan tanısal testtir (5,16). C13 ve C14 ile işaretli üre içeren kapsül (Helicap, Noster system AB, Stockholm, Sweden) içirildikten sonra solunan havada işa-retli CO2 ölçülür. H.pylori varlığında, bakterinin üreaz enzimi, üreyi parçalayarak amonyak ve CO2 oluşturur, işaretli CO2 solunum havasında saptanır (Heliprobe breathcard, Noster system AB, Stockholm, Sweden). Tedavinin takibinde de önerilen ve kullanılan bir yöntemdir (17).

Çocuklarda Helicobacter Pylori Tedavisinde Klaritromisin-Amoksisilin-Lansoprazol ile Ardışık Tedavi Sonuçları

199

Endoskopi

Üst sindirim sistemi endoskopisi, hem H. pylori enfeksiyonu tanısında gerekli olan doku örne-ğinin alınması, hem de gastroduodenal patolo-jilerin saptanması için kullanılan girişimsel tanı yöntemidir. Endoskopik materyalin histopato-lojik incelemesinde, elde edilen biyopsi örnek-leri hematoksilen-eozin ile boyanarak yüzey epiteline tutunmuş olan bakteri araştırılır, ayrıca gastrik epitelde kolonize olan H. pylori’nin ne-den olduğu epiteliyal değişiklikler belirlenebilir (18). Çalışmamızda, dispeptik yakınmaları olan ve üre nefes testi pozitif bulunan hastaların tümüne endoskobik inceleme önerildi, endos-kobik işlemin yapılabilmesi için hasta ailele-rinden yazılı izin alındı. İşlemin gerçekleştirildiği hastalarda, gastroduodenal endoskobik çalış-ma, Olympus GF Type UC 160P endoskop (Olympus Optical Company, Tokyo, Japan) ile gerçekleştirildi. Histolojik inceleme için antrum-dan biyopsi örnekleri alınarak H. pylori’ nin varlığı araştırıldı. Tüm biyopsi örnekleri aynı patolog tarafından değerlendirildi. Gastrit bul-gularının derecelendirilmesinde Sydney skorla-ma sistemi kullanıldı (19,20). H. pylori enfek-siyonu durumu, üre nefes testi ve mide muko-zası örneklerinin histolojik incelenmesi ile değerlendirildi.

Tedavi şeması

H. pylori enfeksiyonu planlanan hastalar, rando-mize olarak iki eşit tedavi grubuna ayrılarak, klasik üçlü tedavi (Grup 1) ve üçlü ardışık tedavi (Grup 2) protokolleri uygulandı. Prospektif ola-rak planlanan çalışmamızda, klasik üçlü teda-vide [amoksisilin (50 mg/kg/g) + klaritromisin (50 mg/kg/g) (7 gün), lansoprazol (1 mg/kg/g) (14 gün)]; ardışık tedavide amoksisilin (50 mg/kg/g) + lansoprazol (1mg/kg/g) (7 gün), klaritromisin (50 mg/kg/g) + lansaprazol (7 gün) uygulandı. Endoskopik incelemede, peptik ülser saptanan hastalarda PPI tedavisi 1 aya tamam-landı. Tedavi sonrası altıncı haftada üre nefes testi yapıldı. Hastalar; yaş, tanı yaşı, cins, üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopi bulgu-

ları, tedavi sonrası bulgular ve tedavi yanıtı açısından değerlendirildi. Tedavi sonrası üre ne-fes testi negatif saptanan hastalarda H. pylori ‘nin eradike edildiği kabul edildi. Sonuçlar ki-kare testi ile karşılaştırıldı, p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Demografik ve klinik özellikler

Çocuk Gastroenteroloji Polikliniğinde 2005-2007 yıllarında tanı alarak tedavi edilen 79 (%59)’u kız, 55 (%41)’i erkek, toplam 134 hasta ile çalışıldı. İki tedavi grubunu oluşturan hasta-ların özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. İki tedavi grubu arasında yaş, cins, üst gastrointes-tinal sistem kanaması varlığı, endoskobik ince-leme bulguları açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır. Yüz otuz dört hastanın 102’sine (%76.1) üst gastrointestinal sistem endoskopisi uygulanmış, endoskobik incele-mede, Grup 1 ve 2’de sırasıyla % 92 ve % 90.3 oranında antrumda nodülarite, % 2 ve % 1.9 oranında duodenal ülser ve % 4 ve % 1.9 oranında antral ülser saptanmıştır. Endoskobik lezyonlar açısından gruplar arasında farklılık bulunmamıştır (p>0.05).

H pylori’nin eradikasyon oranları

Klinik bulguların kaybı ve üre nefes testinin negatifleşmesi tedaviye yanıt olarak değerlen-dirildiğinde elde edilen sonuçlar Tablo 2’de belirtilmiştir.

H. pylori enfeksiyonunun klasik üçlü tedavisinde birer hafta süre ile [amoksisilin + klaritromisin] 2 hafta süre ile lansoprazol; ardışık tedavide ilk hafta [amoksisilin+ lansoprazol], ikinci hafta [klaritromisin+ lansaprazol] uygulandığında, Grup 1’de hastaların klinik bulgularının kaybı % 59.6 iken, Grup 2’de %71.4 olarak bulunmuş-tur. Tedavi sonrası üre nefes testinin negatifleş-me oranları ise Grup 1’de %70, Grup 2’de %75.8 bulunmuştur (p=0.636). Klinik bulguların kaybı açısından, ardışık tedavi grubunda sapta-nan oranlar klasik üçlü tedavi grubundan daha yüksektir, istatistiksel anlamlı farklılık bulunma-mıştır (p=0.169) (Tablo 2) .

Akman ve ark.

200

Yan etkiler

Tüm hastalarda planlanan tedavi şemaları uygu-landığında, 13 hastada tedavinin kesilmesini gerektirmeyen yan etkiler saptandı. Her iki grupta ortaya çıkan yan etkiler Tablo 3’de göste-rilmiştir. Yan etki sıklığı açısından iki tedavi grubu arasında istatistiksel farklılık bulunma-mıştır (p>0.05).

Dokuz hasta tedavi sonrası kontrole gelmedi-ğinden, eradikasyon oranları 125 hastada de-ğerlendirildi.

TARTIŞMA

Helicobacter pylori’nin neden olduğu enfeksi-yon genellikle çocukluk çağında edinilmekte ve

seroprevalans oranları yaş ilerledikçe artmak-tadır (7,21,22). Ülkemizde Pehlivanoğlu ve arkadaşları tarafından 2006 yılında, 3-12 yaş grubundaki 327 sağlıklı çocukta, üre nefes testi ile yapılan araştırmada H. pylori prevalansı %49.5 olarak belirlenmiştir (23). Dispeptik 257 çocukta prevalansın araştırıldığı bir diğer çalış-mada ise H. Pylori sıklığı %37.7 olarak saptan-mıştır (24).

Ülkemizde sıklığı oldukça yüksek olan H. pylori enfeksiyonunun, çocuklarda dispeptik yakınma-lar nedeni ile tanıya yönelik testlerden sonra saptandığında ve peptik hastalık varlığında tedavi edilmesi önerilmektedir, klinik bulgusu olmayan çocukların tedavisi tartışmalıdır (11,25, 26). H. pylori enfeksiyonunda eradikasyon oranı

Tablo 1. İki farklı tedavi grubundaki hastaların özellikleri

Klasik üçlü tedavi Grup 1(n=67)

Ardışık tedavi Grup 2 (n=67)

Yaş (yıl)* 11.8±2.4 10.9±2.4

Cins (E/K)(n/%) 27 (40.3) / 40 (59.7) 29 (43.3) / 38 (56.7)

Üst GİS kanaması (n/%) 8 (12.2) 7 (10.3)

Endoskopi yapılan olgu (n/%) Antral hiperemi ve nodülarite (n/%)

50 (74.6)

46 (92)

52 (77.6)

47 (90.3)

Duodenal ülser (n/%) 2 (2) 1 (1.9)

Antral ülser (n/%) 2 (4) 1 (1.9)

*ortalama±standart sapma

Tablo 2. İki tedavi grubundaki eradikasyon oranları

Klasik üçlü tedavi Grup 1(n=62)

Ardışık tedavi p Grup 2 (n=63)

Üre nefes testi negatifliği (n/%) 60/42 (70) 62/47 (75.8) 0.636

Klinik bulgu kaybı (n/%) 62/37(59.6) 63/45(71.4) 0.169

Tablo 3. İki tedavi grubunda gözlenen yan etkiler

Klasik üçlü tedavi Grup 1 (n=62)

Ardışık tedavi Grup 2 (n=63)

Kusma (n/%) 2(3.2) 1(1.6)

Bulantı (n/%) 4(6.4) 3(4.7)

Baş ağrısı (n/%) 2(3.2) 1(1.6)


201

düşüktür ve reenfeksiyon sıktır (27). Eradikas-yon için çocuklarda en sık kullanılan tedavi seçeneği, klaritromisin ve amoksisilin ile PPI’lerinin kombine edildiği üçlü tedavidir. Bu tedavi ile hastaların %74’ünde eradikasyonun sağlandığına ilişkin çalışmaların yanısıra, %10-45'inde H. pylori’ nin eradike edilemediğini bildiren araştırmalar da bulunmaktadır (12,28-30). Özçay ve arkadaşlarının 2004’de yayınla-nan, 102 çocuk hastada gerçekleştirdikleri çalışmada, amoksisilin + klaritromisin + omeprazol / lansaprazol tedavisi ile eradikasyon oranı % 75.5 olarak saptanmış, klaritromisin direncinin varlığı tedavi yanıtsızlığının nedeni olarak gösterilmiştir (31). Doğan ve arkadaş-larının retrospektif değerlendirilmesinde ise, klasik üçlü tedavi ile % 87.5 oranında eradikas-yonun sağlandığı belirtilmiş, elde edilen yüksek tedavi oranı, çalışmayı kapsayan önceki yıllarda ilaç direncinin düşük olması ile açıklanmıştır (13).

Literatürde, tedavi yanıtını artırmak için tedavi-deki ajanların kombinasyonunun veya tedavi süresinin değiştirildiği çalışmalar bulunmak-tadır. Erişkinlerde yapılan 213 hastayı kapsayan bir çalışmada, standart üçlü tedavi ile, amok-sisilin, klaritromisin ve esomeprazol ile plan-lanan ardışık tedavinin yanıtları karşılaştırıldı-ğında, amoksisilin + esomeprazol tedavisinin ardından uygulanan klaritromisin + esomep-razol ile daha başarılı sonuçlar bildirilmiştir (14). 2005 yılında 78 çocukta gerçekleştirilen eso-meprazol yerine omeprazolun kullanıldığı ben-zer bir çalışmada, omeprazol + amoksisilin tedavisinin ardından omeprazol + klaritromisin ile ardışık olarak tedavi uygulanan hastalarda, aynı ajanlarla ve dozlarla aynı sürede klasik üçlü tedaviyi alan hastalara göre tedavi yanıtı (%97.3 - % 75.7) istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (15).

Çalışmamızda, konvansiyonel üçlü tedavi ile, amoksisilin + lansoprazol ardından klaritro-misin + lansoprazol tedavi yanıtlarının, klinik bulguların kaybı ve üre nefes testinin negatifleş-mesi yönünden değerlendirilmesinde, ardışık tedavi grubunda tedavi başarısı daha yüksek bulunmuştur, ancak iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo 2).

H. pylori enfeksiyonunda kombinasyon tedavile-rinin süresi 7-14 gün olarak bildirilmektedir (5,22). Çalışmamızda tedavileri 1 aya uzatılan ülserli olgular dışındaki tüm hastalarımıza iki haftalık tedavi protokolleri uygulanmıştır. Her iki hasta grubu birlikte değerlendirildiğinde, tedavi sonu eradikasyon oranı %71.2 olarak belirlen-miştir. Bu sonuçlar, çocukluk çağında dünyada ve ülkemizde (12,29,31) saptanan tedavi yanıt-larına benzerlik göstermektedir.

Yapılan çalışmalarda, amoksisilin, klaritromisin ve lansaprazol tedavisi ile gelişen başlıca yan etkiler, diyare, bulantı, dispepsi, döküntü, kramp şeklinde karın ağrısı ve baş ağrısı olarak bildirilmektedir. H. pylori enfeksiyonunun bu üç ajanla tedavisinde gözlenen yan etkilerin şid-detli olmadığı gözlenmektedir (32-34). Hasta-larımızın tedavisi sırasında, ilaçların kesilmesini gerektiren yan etki saptanmamıştır. Hastaları-mızın % 10.4’ünde kusma, bulantı ve baş ağrısı tanımlanmıştır. İki tedavi grubu arasında yan etkiler yönünden farklılık bulunmamıştır.

Sonuç olarak, çocukluk çağında H. pylori enfek-siyonunun tedavisinde klasik üçlü tedavi ile aynı ajanlarla yapılan ardışık tedavinin sonuçları karşılaştırıldığında, ardışık tedavi grubunda tedaviye yanıt oranı daha yüksektir, ancak iki tedavi grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Özellikle H. pylori eradikasyon tedavisinin planlandığı ve antibiyotik dirençle-rinin çalışılamadığı durumlarda ardışık tedavinin bir seçenek olabileceği düşünülmüştür.

Akman ve ark.

202

KAYNAKLAR

1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulseration. Lancet 1984; 1: 1311-

1315.

2. Fiedorek SC, Malaty HM, Evans DL, Pumphray CL; Casteel HB, Evans DJ Jr et al. Factors influencing the epidemiology of Helicobacter

pylori in children. Pediatrics 1991; 88: 578-582.

3. Malcolm CA, MacKay WG, Shepherd A, Weaver LT. Helicobacter pylori in children is strongly associated with powerty. Scott Med J 2004;

49: 136-138.

4. Altuglu I, Sayiner AA, Ozacar T, et al. Seroprevalence of Helicobacter pylori in a pediatric population. Turk J Pediatr 2001; 43: 125-127.

5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, Hungin APS, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. (The European Helicobacter Pylori Study

Group) Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection- The Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment

Pharmacol Ther 2002; 16:167-180.

6. Ernst PB, Gold BD. Helicobacter pylori in childhood: new insights into the immunopathogenesis of gastric disease and implications for

managing infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 28: 462-473.

7. Poddar U, Kumar Yachha S. Helicobacter pylori in children: An Indian Perspective. Indian Pediatrics 2007; 44: 761-770.

8. Hino B, Elikain R, Levine A, Sprecher H, Berkowitz D, Hartman C, et al. Comparison of invasive and noninvasive tests in diagnosis and

monitoring Helicobacter pylori of infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 519-523.

9. Özkan TB. Çocuklarda H.pylori enfeksiyonunda seroloji tanı ve tedavi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2007; 33: 81-85.

10. Gold BD, Colletti RB, Abbott M, Czinn SJ, Elitsur Y, Hassall E, et al. Helicobacter pylori infection in children: Recommendations for

diagnosis and treatment. Medical position statement: The North American Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 2000; 31: 490-497.

11. Rowland M, Bourke B, Drumm B. Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM,

Shneider BL, Sanderson IR(eds). Pediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology Diagnosis Management. 4th ed. Hamilton Ontario:

B.C. Decker, 2004: 491-512.

12. Harris A. Treatment of Helicobacter pylori. World J Gastroenterol 2001; 7: 303-7.

13. Doğan Y, Barış S, Erkan T, Önal Z, Usta M, Çokuğraş FÇ, Kutlu T. Helicobacter pylori infection in children: Evaluation of complaints,

endoscopic findins, diagnostic methods and post-treatment eradication rates. Turk Arch Ped 2007; 42: 98-102.

14. Scaccianoce G, Hassan C, Panarese A, Piglionica D, Morini S, Zullo A. Helicobacter pylori eradication with either 7-day or 10-day triple

therapies, and with a 10-day sequential regimen.Can J Gastroenterol 2006; 20: 113-7.

15. Francavilla R, Lionetti E, Castellaneta SP, Magistà AM, Boscarelli G, Piscitelli D, Amoruso A, Di Leo A, Miniello VL, Francavilla A, Cavallo L,

Ierardi E. Improved efficacy of 10-Day sequential treatment for Helicobacter pylori eradication in children: a randomized

trial.Gastroenterology 2005; 129: 1414-9.

16. Dzierzanowska-Fangrat K, Lehours P, Megraud F et al. Diagnosis of H. pylori infection. 2006; 11: 6-13.

17. Pathak CM, Bhasin DK, Khanduja KL. Urea breath test for Helicobacter pylori detection: present status. Trop Gastroenterol 2004; 25: 156-

61.

18. Kumar A, Bansal R, Pathak VP, Kishore S, Karya PK. Histopathological changes in gastric mucosa colonized by H. pylori. Indian J Pathol

Microbiol 2006; 49: 352-6.

19. Kamada T, Sugiu K, Hata J, Kusunoki H, Hamada H, Kido S, Nagashima Y, Kawamura Y, Tanaka S, Chayama K, Haruma K. Evaluation of

endoscopic and histological findings in Helicobacter pylori-positive Japanese young- adults. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 258–61.

20. Maaroos HI, Andreson H, Lõivukene K, Hütt P, Kolk H, Kull I, Labotkin K, Mikelsaar M The diagnostic value of endoscopy and Helicobacter

pylori tests for peptic ulcer patients in late post-treatment setting. BMC Gastroenterol 2004; 4: 27.

21. Sokucu S, Suoglu OD, Turkkan E, Elkabes B, Ozden T, Saner G. Helicobacter pylori infection in Turkish children with gastrointestinal

symptoms and evaluation of serology. Turk J Pediatr 2002; 44: 102-8.

22. Malaty HM, El-Kasabany A, Graham DY, et al. Age at acquisition of Helicobacter pylori infection: a follow-up study from infancy to

adulthood. Lancet 2002; 359: 931-35.


203

23. Ozen A, Ertem D, Pehlivanoglu E. Natural history and symptomatology of Helicobacter pylori in childhood and factors determining the

epidemiology of infection. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 398-404.

24. Sood MR, Joshi S, Akobeng AK, Mitchell J, Thomas AG. Growth in children with Helicobacter pylori infection and dyspepsia. Arch Dis Child.

2005; 90: 1025-8.

25. Bourke B, Ceponis P, Chiba N; Canadian Helicobacter Study Group. Canadian Helicobacter Study Group Conference: Update on the

approach to Helicobacter pylori infection in children and adolescents. Can J Gastroenterol 2005; 19: 399-408.

26. Drumm B, Koletzko S, Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on

Helicobacter pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:207-13.

27. Feydt-Schmidt A, Kindermann A, Konstantopoulos N, Demmelmair H, Ballauff A, Findeisen A, et al. Reinfection rate in children after

successful Helicobacter pylori eradication. Eur J Gastroenterol 2002; 14: 1119-1123.

28. Gottrand F, Kalach N, Spyckerelle C, et al. Omeprazole combined with amoxicillin and claritromycin in the eradication of Helicobacter

pylori in children with gastritis: a prospective randomized double-blind trial. J Pediatr 2001; 139: 664-8.

29. Bytzer P, O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori. Helicobacter 2005; 10: 40-46.

30. Walters TD, Jones NL. Helicobacter pylori in childhood. In: Wyllie R, Hyams JS (eds). Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease. 3th

edition. Philadelphia: Saunders. 2006; 409-437.

31. Ozcay F, Kocak N, Temizel IN, Demir H, Ozen H, Yuce A, Gurakan F. Helicobacter pylori infection in Turkish children: comparison of

diagnostic tests, evaluation of eradication rate, and changes in symptoms after eradication. Helicobacter 2004; 9: 242-8.

32. Kawakami E, Ogata SK, Portorreal AC, Magni AM, Pardo ML, Patrício FR. Triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole for

Helicobacter pylori eradication in children and adolescents. Arq Gastroenterol. 2001; 38: 203-6.

33. Chen XX, Ou BY, Wu XY, Zhou XL, Tang HF, Qü YP, Shang SQ. [Long-term therapeutic effect of triple therapy consisted of

omeprazole,clarithromycin and amoxycillin in children with Helicobacter pylori infection and approach to re-treatment after failure of the

treatment] Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2004; 42: 417-20.

34. Matheson AJ, Jarvis B. Lansoprazole: an update of its place in the management of acid-related disorders. Drugs. 2001; 61: 1801-33.

Yazışma Adresi:

Sezin AŞIK AKMAN 1401 Sok. No: 24 / 2 35220 Alsancak - İZMİR E-mail : [email protected]

205


ÖZET

ünümüzde çocukluk çağı santral sinir sistemi tümörlerinden kurtulan hasta sayısı önemli ölçüde artmıştır. Yaşayan cocuklar ve ergenlerde, tümör sağaltımı ile ilgili olarak geç dönemde hastanın yaşam kalitesini etkileyen önemli yan etkiler gözlenmektedir.

Bunlar içinde nörolojik ve psikiyatrik sorunlar önemli bir yer tutmaktadır. Hastaların topluma, iş ve okul yaşantılarına uyum sağlayabilmeleri için psikiyatrik yönden yakın takipleri gerekmektedir. Bu çalışmada santral sinir sistemi tümörü sağaltımı görmüş hastaların psikiyatrik ve psikometrik değerlendirilmeleri yapılmıştır. Çalışmaya katılan 15 hastanın ayrıntılı psikiyatrik görüşmeleri yapılmış ve mental kapasiteleri değerlendirilmiştir. Çalışmaya katılan hastalardan ikisinin herhangi bir psikiyatrik tanısı olmadığı belirlenmiştir. Yedi hastada (%47) depresif bozukluk, 6 hastada (%40) mental retardasyon, 5 hastada (%33) anksiyete bozuklukları, ve birer hastada dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu, özel öğrenme güçlüğü ve enürezis nokturna saptandı. Tanılara yönelik olarak sağaltımlar düzenlendi.

Sonuç olarak, santral sistemi sağaltımı gören çocuklar uzun dönemde psikiyatrik açıdan yakın izlenmelidir.

Anahtar Sözcükler: Psikiyatri, çocuklukta kanser, beyin tümörü

SUMMARY

here are increasing numbers of survivors of central nervous system tumors in childhood. In long-term periods survivors suffer from different treatment-related problems that affect their quality of life. Among these, neurologic and psychiatric problems are

frequently encountered. To adapt social and school life, such children and adolescents have to be psychiatrically followed-up. In this study we aimed to evaluate psychiatric and psychometric characteristics of the patients with central nervous system tumor treatment history in long-term period. Fifteen patients were interviewed psychiatrically, and their mental capacity characteristics were measured. Two out of 15 survivors had not any psychiatric diagnosis. Seven children (47%) had depressive disorder, 6 (40%) had mental retardation, 5 had (33%) anxiety disorders. Attention deficit-hyperactivity disorder (n=1), special learning disorder (n=1) and enuresis nocturna (n=1) were the other psychiatric diagnosis. Pychiatric treatment of these cases were ordered. This study implicates that long-term survivors of central nervous system tumor need close psychiatric follow-up.

Key Words: Psychiatry, childhood cancer, brain tumor Geliş tarihi: 27.11.2008 Kabul tarihi: 11.01.2009

GİRİŞ

Son 30-40 yıl içerisinde, çocukluk çağı kanserle-ri ölümcül olmaktan çıkmış ve sağkalım oranları

belirgin olarak artmıştır. Ondört yaş altında kan-ser tanısı konulduktan sonra beş yıllık yaşam hızı 1960’lı yıllarda %28 iken, onkolojideki tanı ve sağaltım olanaklarındaki gelişmelerle, günü-

G

T

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜMÖRÜ SAĞALTIMI GÖREN ÇOCUK VE ERGENLERİN PSİKİYATRİK VE PSİKOMETRİK DEĞERLENDİRMESİ Psychiatric and Psychometric Evaluation of Children and Adolescents with Central Nervous System Tumor in Long-Term Period

Burcu ÖZBARAN1 Mehmet KANTAR2 Serap AKSOYLAR2 Nagehan BÜKÜŞOĞLU DEMİRAL1 Bengü DEMİRAĞ2 Nazan ÇETİNGÜL2 Serpil ERERMİŞ1 Zeki YÜNCÜ3 Cahide AYDIN1 Savaş KANSOY2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir 1 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı 2 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Onkoloji

Bilim Dalı 3 Psikiyatri Anabilim Dalı

Özbaran ve ark.

206

müzde bu oran %75-80’e kadar yükselmiştir (1,2). Buna paralel olarak uzun dönemde yaşa-yan hasta sayısında belirgin artış olmuştur. Hastaların önemli bir kısmında cerrahi, radyo-terapi ve kemoterapiye bağlı sekeller ve uzun dönemde yan etkiler beklenmektedir.

Çocukluk çağında beyin tümörü sağaltımı gör-müş olan hastalar nörobilişsel işlev bozukluk-ları, endokrin bozukluklar, büyüme anormallik-leri ve ikincil neoplaziler açısından büyük risk altındadırlar (3). Davranış ve uyum sorunları, benlik değerinde düşüklük ve beden imajı ile ilgili sorunlar kanserli çocuk ve gençlerin uzun süreli izleminde saptanan diğer önemli güçlük-lerdir (4,5,6,7).

Çocukluk çağında görülen beyin tümörlerinin sağaltımı sırasında ve sonrasında çeşitli psiki-yatrik belirti ve bozukluklar da görülebilmek-tedir (8). Beyin tümörlerindeki psikiyatrik tablo-ları değerlendirmek, hastalığın bulunduğu beyin bölgesinin davranışlar üzerine etkisi, hastalık ve sağaltımın yarattığı psikososyal güçlükler ve sağaltım sonrası ortaya çıkan bilişsel sorunlar gibi çeşitli etmenlerin bir arada olması nede-niyle oldukça zordur (9).

Kanser sağaltımı görmüş olanlarda gözlenen bilişsel işlevlerdeki bozukluklar çoğunlukla kü-çük yaşlarda uygulanan yüksek doz kraniyal radyoterapi ve intratekal kemoterapi ile ilişkilen-dirilmektedir (10,11). Okul başarısında düşük-lük, dikkat sorunları, nöropsikolojik testlerde yetersizlik bu çocuklarda sık karşılaşılan sorun-lar olup yaşam kalitesini olumsuz yönde etkile-mektedir (12,13).

Bu çalışmada, kendi merkezimizde beyin tümö-rü tanısı alıp sağaltım gören çocuk ve gençlerin psikiyatrik değerlendirilmeleri, mental kapasite-lerinin ve durumlarının belirlenmesi ve uygula-nan psikiyatrik sağaltımın değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEM

Çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Pediatrik Onkoloji Bilim

Dalı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı Konsültasyon Liyezon Birimi tarafından yürütülmüştür. Pedi-atrik onkoloji bölümünce izlenen ve santral sinir sistemi tümörü tanısı almış 15 çocuk ve ailesi çalışmaya alınmıştır.

Hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri bir çocuk psikiyatrisi uzmanı tarafından “Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-K-SADS” isimli yarı yapılandırılmış görüşme aracı kullanılarak yapılmıştır. Pediatrik onkoloji polik-liniğinin takibinde olan onsekiz yaş üstü iki hastanın psikiyatrik değerlendirmeleri bir erişkin psikiyatristi tarafından DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Psychiatric Disorders, 4. baskı) Eksen I bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) kullanılarak yapılmıştır (14). Psikiyatrik tanılar DSM-IV (tanı kriterleri kullanılarak konuldu (14,15,16). DSM-IV tanı sisteminde 5 eksen bulunmaktadır. Birinci eksende psikiyatrik bozukluklar, ikinci eksende mental retardasyon ve kişilik bozuklukları tanımlanmaktadır.

Çalışmada, hastaların mental kapasite ve durum değerlendirmeleri bir uzman psikolog tarafın-dan çocuk ya da gencin yaş ve mental kapa-sitesine göre Ankara Gelişim Tarama Testi, WAIS, WISC-R zeka testi, Stanford-Binet Testi, Bender-Gestalt Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizisi Testi testleri kullanılarak yapıldı.

Psikiyatrik değerlendirme görüşmesinde tanı alan çocuk ya da gençlerin sağaltımı düzenlendi ve izleme alındı. Yaşı uygun olan hastalar erişkin psikiyatrisine yönlendirildi.

BULGULAR

Çalışmaya alınan hastaların (13 erkek, 2 kız) tanı yaşı ortanca 9 yaş (1-16 yaş) olup, psiki-yatrik değerlendirmelerinin yapıldığı yaş ortanca 13 (6-23 yaş) idi. Hastalar en az 6 ay önce tümörle ilgili sağaltımlarını bitirmişlerdi. Hasta-ların demografik ve klinik özellikleri Tablo I’de verilmiştir. Hastalara ilk sağaltım olarak cerrahi uygulanmıştır. Sekiz hastada total veya totale

Santral Sinir Sistemi Tümörü Sağaltımı Gören Çocuk ve Ergenlerin Psikiyatrik ve Psikometrik Değerlendirmesi

207

Tablo I. Çalışmaya alınan hastaların demografik ve klinik özellikleri.

Olgu Tanı yaşı Cins Tümör çeşidi Yerleşim yeri Cerrahi tipi RT* KT** Nüks

1 5 Erkek Astrositom Supratentoriyel Subtotal Almadı Almadı Yok 2 9 Erkek PNET*** İnfratentoriyel Total Aldı Aldı Yok 3 12 Erkek Germ hücreli tümör Supratentoriyel Biyopsi Aldı Aldı Yok 4 11 Erkek Ependimom Supratentoriyel Subtotal Aldı Aldı Yok 5 12 Erkek Germ hücreli tümör Supratentoriyel Biyopsi Aldı Aldı Yok 6 7 Erkek PNET İnfratentoriyel Total Aldı Aldı Yok 7 12 Erkek PNET İnfratentoriyel Subtotal Aldı Aldı Yok 8 12 Kız Atipik rabdoid- teratoid tümör Supratentoriyel Subtotal Aldı Aldı Var 9 1 Erkek Ependimom Supratentoriyel Total Almadı Aldı Yok

10 6 Erkek PNET Supratentoriyel Total Aldı Aldı Yok 11 16 Erkek PNET Supratentoriyel Total Aldı Aldı Var 12 4 Erkek PNET Supratentoriyel Total Aldı Aldı Var 13 6 Kız PNET İnfratentoriyel Total Aldı Aldı Yok 14 8 Erkek PNET İnfratentoriyel Total Aldı Aldı Yok

15 15 Erkek Germ hücreli tümör Supratentoriyel Biyopsi Aldı Aldı Var

*Radyoterapi, **Kemoterapi, *** Primitif nöroektodermal tümör (medülloblastom dahil).

Tablo II. Santral sinir sistemi tümörlü hastaların psikiyatrik ve psikometrik değerlendirme sonuçları.

Olgu Değerlendirme Yaşı

Eksen I tanısı Eksen II tanısı Sağaltım

1 10 Yok Ağır düzeyde MR1 Özel eğitim

2 13 Depresif bozukluk Normal zeka Antidepresan (SSRI6)

3 13 Obsesif- kompulsif bozukluk, eşik altı YAB2 belirtileri, eşik altı TSSB3belirtileri

Normal zeka Antidepresan (SSRI)

4 16 Depresif bozukluk, eşik altı TSSB belirtileri Hafif düzeyde MR Antidepresan (SSRI) 5 16 Depresif bozukluk, eşik altı YAB belirtileri Normal zeka Antidepresan (SSRI) 6 13 Panik bozukluk, depresif bzk., ÖÖG4 Normal zeka Özel eğitim, Antidperesan (SSRI) 7 14 Yok Normal zeka - 8 14 Depresif bozukluk Hafif-orta düzeyde MR Antidepresan (SSRI) 9 8 DEHB5 Parlak zeka Metilfenidat 10 9 Depresif bozukluk Sınır zeka Antidepresan (SSRI) 11* 23 Yok Orta düzeyde MR - 12 6 Enürezis nokturna Hafif MR Özel eğitim 13 18 Depresif bozukluk Hafif MR Antidepresan (SSRI) 14 8 Yok Normal zeka - 15* 23 Anksiyete bozukluğu Normal zeka Antidepresan (SSRI)

1Mental retardasyon, 2Yaygın anksiyete bozukluğu, 3Travma sonrası stres bozukluğu, 4 Özel öğrenme güçlüğü 5Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, 6Serotonin selective reuptake inhibitor (Seçici serotonin gerialım inhibitörü)

*Belirtilen hastalar çalışma kapsamında değerlendirildikten sonra erişkin psikiyatrisine yönlendirilmiştir.

yakın eksizyon, 4’üne subtotal eksizyon uygu-lanmıştır. Üç hastada sadece biyopsi alınmıştır. İki hasta dışında tüm hastalar radyoterapi almış-tır. Kemoterapi 15 hastanın 14’üne uygulan-mıştır.

Yapılan psikiyatrik görüşmeler ve değerlendir-meler sonucunda 6 hastada (%40) mental

retardasyon; 7 hastada (%47) depresif bozukluk, 5 hastada (%33) anksiyete bozukluğu, 1 has-tada (%7) dikkat eksikliği hiperaktivite bozuk-luğu (DEHB), 1 hastada (%7) özel öğrenme güçlüğü ve 1 hastada (%7) enürezis nokturna belirlenmiştir Tablo II. Saptanan patolojilere yönelik olarak hastalara psikofarmakoterapi

Özbaran ve ark.

208

düzenlenmiştir. Sonuçta, hastaların %60’ı (n=8) antidepresan ilaç, %20’si (n=3) özel eğitim ve %7’si (n=1) metilfenidat sağaltımı almıştır.

DEHB tanısı olan bir hastanın zeka düzeyi parlak normal olarak belirlenmiştir. Çalışma kapsamın-da değerlendirilen 18 yaş üstü iki hasta erişkin psikiyatrisince değerlendirilmiş ve sonraki izlemlerinin de erişkin psikiyatrisi polikliniğin-den yapılması planlanmıştır.

TARTIŞMA

Çalışma kapsamında değerlendirilen hastalara genel olarak bakıldığında; psikiyatrik tanılarının majör depresif bozukluk ya da eşik altı depresif belirtiler gibi duygu durum bozuklukları yelpa-zesi ile yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bo-zukluğu gibi anksiyete bozuklukları spektrumu üzerinde yoğunlaştığı görülmektedir. Hastaların psikometrik değerlendirmelerinde, sekiz hasta-nın normal zeka kapasitesine sahip olduğu belirlenmiş, bir hasta özel öğrenme güçlüğü tanısı almıştır.

Santral sinir sistemi tümörü sağaltımı almış hastaların bilişsel işlevleriyle ilgili yapılan çalış-malar, hastalarda sözel olmayan bilişsel işlev-lerde gerileme, dikkat sorunları, matematik ve işitsel bellek alanlarındaki sorunlara dikkati çekmektedir (17,18,19,20,21). Çalışmalarda, erken tümör tanı yaşı, tümörün yeri, hidrosefali varlığı ve radyoterapi almanın ilerideki bozuk bilişsel işlevler açısından risk faktörü olarak belirtilmektedir (22). Literatürde beyin tümörü sağaltımı almış çocuk ve gençlerle IQ, bilişsel işlevlerle ilgili birçok çalışma yapılmış olmasına karşın detaylı psikiyatrik görüşme ve değerlen-dirme yapılmış olan çalışmalara az rastlanmak-tadır. Genellikle çalışmalar dikkat ve IQ sorunları üzerinde yoğunlaşmaktadır (18,23,24).

Reimers ve arkadaşları (22,25) yaptıkları çalış-malarda, erken yaştaki beyin tümörü tanısının, tümörün hemisferik yerleşiminin, hidrosefali varlığının ve radyoterapi almış olmanın düşük

bilişsel işlevler açısından risk etmenleri oldu-ğunu vurgulamışlar, bellek bozukluklarının, diğer alanlardaki bilişsel işlev sorunlarını yansı-tabileceğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda 15 hastadan 13’ünün (%86.6) radyoterapi almış olduğu görülmektedir. Bu hastalardan (n=13) 7’si normal, 1’i parlak zeka düzeyi olmak üzere toplam 8 hasta (%61,53) normal ve üzeri zeka düzeyine sahiptir. Kalan 5 hastanın (%38,46) mental retardasyonu bulunmaktadır. IQ düzey-lerinde düşmenin dikkat, bellek ve işlemleme hızındaki bozulmalar nedeniyle olduğu, bu nedenle ortaya çıkan akademik ve sosyal uyum bozulmalarının, geliştirilecek bilişsel geç etki önleme ve bilişsel rehabilitasyonla önlenebile-ceği literatürde yer alan birçok çalışmanın ortak bulgusudur.21

Santral sinir sistemi tümörü sağaltımı görmüş hastaların psikiyatrik sağaltımları yanı sıra zeka kapasitelerindeki sorunlar nedeniyle özel eğitim almaları da gerekmektedir. Bu çalışma sonu-cunda özel eğitim alması gerektiği belirlenen hastalar eğitime yönlendirilmiş, düzenli izlem-lerinin önemi vurgulanmıştır (21).

Çalışmalarda, posterior fossa tümörü sağaltımı görmüş hastaların izleminde ciddi konuşma ve konuşmada akıcılık sorunu olduğu bildirilmek-tedir (24). Kraniyofaringiom sağaltımı görmüş çocuk ve gençlerle yapılan bir çalışmada, bu hastaların sağaltım sonrası bellek ve dikkat alanlarında sorun yaşadıkları belirtilmiştir (19). Çocukluk çağında medülloblastom nedeniyle kemoterapi ve kraniyospinal radyoterapi almış olan 13-27 yaşlar arasındaki hastaların değer-lendirilmesinde, hastaların dikkat, bellek, motor beceriler, dil ve yürütücü işlevler gibi nöropsi-kolojik alanlarında bozuklukları olduğu ve psikososyal güçlükler yaşadıkları bulunmuştur (18). Çocuklukta beyin tümörü sağaltımı sonrası gelişen dikkat bozukluklarının sosyal uyum sorunlarına yol açabildiği bildirilmektedir (20).

Çalışmadaki hastaların yalnızca ikisinin (%13.3) herhangi zihinsel ve ruhsal bir sorunu bulun-madığı ve zeka düzeylerinin normal olduğu

Santral Sinir Sistemi Tümörü Sağaltımı Gören Çocuk ve Ergenlerin Psikiyatrik ve Psikometrik Değerlendirmesi

209

belirlenmiştir. Psikiyatrik bozuklukların daha çok depresif bozukluklar (%47) ve anksiyete bozuk-lukları (%33) çerçevesinde bulunduğu görül-müştür. Depresyon ve anksiyete bozuklukları çocuğun ve gencin işlevselliğini ve sosyal uyu-munu bozan, yaşam kalitesini ve yaşının gerek-tirdiği gelişimi olumsuz etkileyen ruhsal hasta-lıklardandır. Bu nedenle özellikle çocukluk ve gençlik döneminde ortaya çıkan ruhsal hasta-lıkların zamanında tanınıp sağaltımının sağlan-ması önem taşımaktadır (26).

Beyin tümörü tanısı ve diğer kanser tanısı olan çocukların davranış sorunlarının karşılaştırıldığı bir çalışmada, davranış sorunlarında anlamlı bir faklılık bulunmamakla birlikte, beyin tümörü olan çocukların IQ düzeylerindeki düşüklüğün ve ciddi işlev bozukluklarının sosyal yeterlilik-lerinde azalmayla ilişkili olduğu bulunmuştur (17).

Kanser sağaltımı sonrasındaki psikiyatrik izlem ve destek gerekli gözükmektedir(27,28) Beyin

tümörü sağaltımı alan çocuk ve gençlerin psikiyatrik değerlendirilmeleri, sağaltımı ve izle-mi, bu çocuk ve gençlerin yaşamlarının ileriki yıllarındaki sosyal ve bilişsel uyumları yönünden büyük önem taşımaktadır. Hastaların gerektiği durumlarda özel eğitim, psikiyatrik sağaltım ya da psikoterapiye yönlendirilmeleri önemlidir (29). Bu çerçevede uygulanacak yapılandırılmış bir psikiyatrik değerlendirmenin, çocuğun dav-ranışlarını, psikolojik ve eğitsel çevresini, nörop-sikolojik ve nörofizyolojik yetersizliklerini anla-yabilmek adına yararı büyüktür (9).

Sonuç olarak, bu çalışma santral sinir sistemi tümörü nedeniyle izlenen çocuk ve gençlerin tümör sağaltımı sonrasındaki psikiyatrik izle-minin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Ortaya çıkabilecek psikopatolojilerin erken dönemde saptanması ve sağaltılması, hastayı primer olarak izleyen onkoloji hekimlerinin çocuk psikiyatrisi ile yakın işbirliği içinde çalışmasını gerektirmektedir.

KAYNAKLAR 1. Smith MA, Lynn AG. Childhood Cancer: Incidence, Survival and Mortality In: Pizzo PA, Poplack D, eds. Principles and Practice of Pediatric

Oncology., 4th ed., Philedelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 1-13.

2. Robison LL. The Childhood Cancer Survivor Study: a resource for research of long-term outcomes among adult survivors of childhood

cancer. Minn Med 2005; 88: 45-49.

3. Schmiegelow M. Endocrinological late effects following radiotherapy and chemotherapy of childhood brain tumours. Dan Med Bull 2006;

53: 326-341.

4. Mulhern R, Wasserman A, Friedman A, et al. Social competence and behavioral adjustment of children who are long-term survivors of

cancer. Pediatrics 1989; 83:18-25.

5. Stuber M, Christakis DA, Houskamp B, et al. Postrauma symptoms in childhood leukemia survivors and their parents. Psychosomatics

1996; 37: 254-261.

6. Madan-Swain A, Brown RT. Cognitive and psychosocial sequelae for children with acute lymphocytic leukemia and their families. Clin

Psychol Rev 1991; 11:267-294.

7. Barakat L, Kazak A, Meadows AT, et al. Families surviving childhood cancer: a comparison of post-traumatic stress symptoms with

families of healthy children. J. Pediatr Psychol 1997; 22: 843-859.

8. Özbaran B, Erermiş S. Kanser tedavisi gören çocuk ve gençlerde uzun süreli izlem sürecinde psikososyal özelliklerin tanımlanması ve

genel yaklaşım. Klinik Psikiyatri Dergisi 2006; 9: 185-190.

9. Gérard CL, Bouvard M, Léger J. Psychiatric sequelae of diencephalic tumors in children. 3 case reports Ann Pediatr 1993; 40: 592-595.

10. Correa DD, Rocco-Donovan M, Deangelis LM, et al. Prospective cognitive follow-up in primary CNS lymphoma patients treated with

chemotherapy and reduced-dose radiotherapy. J Neurooncol 2009; 91: 315-321.

11. Correa DD, Shi W, Thaler HT, Cheung AM, DeAngelis LM, Abrey LE. Longitudinal cognitive follow-up in low grade gliomas. J Neurooncol

2008; 86: 321-327.

Özbaran ve ark.

210

12. Fletcher JM, Copeland DR. Neurobehavioral effects of central nervous system prophylactic treatment of cancer in children J Clin Exp

Neuropsychol 1998; 10: 495-537.

13. Çetingül N, Aydınok Y, Kantar M ve ark. Neuropsychologic sequelae in the long-term survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia.

Pediatr Hematol Oncol 1999; 16: 213-220.

14. Köroğlu E. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı (DSM-IV). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1995.

15. Kaufman J, Birmaher B, Brent D. Schedule for affective disorders and schizophrenia for school age children - present and lifetime version

(KSADS-PL) initial reliability and validity data. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 980-988.

16. Gökler B, Ünal F, Pehlivantürk B ve ark. Okul çağı çocukları için duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi –Şimdi ve yaşam

boyu şekli- Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004; 11: 109-116.

17. Mulhern RK, Carpentieri S, Shema S, Stone P, Fairclough D. Factors associated with social and behavioral problems among children

recently diagnosed with brain tumor. J Pediatr Psychol 1993; 18: 339-350.

18. Maddrey AM, Bergeron JA, Lombardo ER, et al. Neuropsychological performance and quality of life of 10 year survivors of childhood

medulloblastoma. J Neurooncol 2005; 72: 245-253.

19. Waber DP, Pomeroy SL, Chiverton AM, et al. Everyday cognitive function after craniopharyngioma in childhood. Pediatr Neurol 2006; 34:

13-19.

20. Patel SK, Lai-Yates JJ, Anderson JW, Katz ER. Attention dysfunction and parent reporting in children with brain tumors. Pediatr Blood

Cancer 2007; 49: 970-974.

21. Palmer SL, Reddick WE, Gajjar A. Understanding the cognitive impact on children who are treated for medulloblastoma. J Pediatr Psychol

2007; 32: 1040-1049.

22. Reimers TS, Ehrenfels S, Mortensen EL, et al. Cognitive deficits in long-term survivors of childhood brain tumors: Identification of

predictive factors. Med Pediatr Oncol 2003; 40: 26-34.

23. Brière ME, Scott JG, McNall-Knapp RY, Adams RL. Cognitive outcome in pediatric brain tumor survivors: delayed attention deficit at long-

term follow-up. Pediatr Blood Cancer 2008; 50: 337-340

24. Huber JF, Bradley K, Spiegler B, Dennis M. Long-term neuromotor speech deficits in survivors of childhood posterior fossa tumors:

effects of tumor type, radiation, age at diagnosis, and survival years. J Child Neurol 2007; 22: 848-854.

25. Reimers TS, Mortensen EL, Schmiegelow K. Memory deficits in long-term survivors of childhood brain tumors may primarily reflect

general cognitive dysfunctions. Pediatr Blood Cancer 2007; 48: 205-212.

26. Tamar M, Özbaran B. Çocuk ve ergenlerde depresyon. Klinik Psikiyatri Dergisi 2004; 7: 84-92.

27. Turkel SB, Tishler D, Tavaré CJ. Late onset psychosis in survivors of pediatric central nervous system malignancies. J Neuropsychiatry Clin

Neurosci 2007; 19: 293-297.

28. Ronson A. Psychiatric disorders in oncology: recent therapeutic advances and new conceptual frameworks. Curr Opin Oncol 2004; 16:

318-323.

29. Oppenheim D. Life experience by children with brain tumors. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 467-473.

Yazışma Adresi:

Uz. Dr. Burcu Özbaran Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İzmir Telefon: 0 232 390 13 94 E-posta: [email protected], [email protected]

211

OLGU SUNUMU EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (3): 211-214

ÖZET

lternan hemipleji hayatın ilk 5 yılı içinde başlayan tekrarlayan hemipleji atakları, tonik/ distonik ataklar, nistagmus, okülomotor anomaliler ve otonomik bozukluklarla giden nadir bir hastalıktır. Bu karışık semptom ve bulgulardan dolayı tanı çoğunlukla

gecikmekte ve yanlış yere epilepsi tanısı ile antiepileptik ilaç verilmektedir. Burada dirençli epilepsi nedeniyle izlenen alternan hemiplejili bir olgunun klinik seyri ve tedavisi tartışılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Alternan hemipleji, epilepsi, antiepileptik

SUMMARY

emiplegia alternans is a rare disease encountered in the first 5 years of life that is characterized by recurrent hemiplegia episodes, tonic/dystonic episodes, nystagmus, oculomotor anomalies and otonomic dysfunction. These complicated symptoms

and signs, usually causes a delay in diagnosis and misdiagnosis as epilepsy leads to the use of antiepileptics. Herein, clinical course and treatment of a case of hemiplegia alternans followed as refractory epilepsy is discussed.

Key Words: Hemiplegia alternans, epilepsy, antiepileptic


GİRİŞ

Alternan hemipleji (AH), ilk olarak 1971 yılında Verret ve Steele tarafından hemiplejik migrenin bir formu olarak sınıflandırılmıştır (1). AH erken başlangıçlı, tek veya her iki vücut yarısını tuta-bilen, yineleyen hemipleji atakları, hemiplejiden bağımsız veya birlikte olabilen tonik nöbetler, distonik postür, koreo-atetoik hareketler, nistagmus, okülomotor anomaliler ve otonomik bozukluklarla gidebilen nadir bir çocukluk çağı hastalığıdır (2). Epilepsi veya serebral hareket bozukluğu tanısıyla gereksiz tedavi uygulamaları sıktır. Kalsiyum kanal blokeri olan flunarizin

tedavisinin hastalığın ağırlığını ve atak sıklığını azaltabildiği gösterilmiştir (3).

Burada daha önce dirençli epilepsi tanısı ile izlenen ve kliniğimizde AH tanısı konularak flunarizin ve melatonin tedavisi başlanan 4 yaşında erkek olgu sunuldu.

OLGU SUNUMU

İlk kez 6 aylıkken başlayan, gözlerde yukarı kayma, tek taraflı kolda tonik tarzda kasılma ve haraketsizlik, aynı tarafa başının dönmesi şek-linde nöbetleri olan hastaya epilepsi tanısı ile fenitoin tedavisi başlandığı ve nöbetlerinin

A

H

DİRENÇLİ EPİLEPSİ TANISI İLE İZLENEN ALTERNAN HEMİPLEJİLİ BİR OLGU A Case of Hemiplegia Alternans Followed as Refractory Epilepsy

Deniz ÖZALP1 Muzaffer POLAT2 Şule ASLAN1 Ali Aykan ÖZGÜVEN3 Hasan Erhun KASIRGA4 Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Manisa 1 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 2 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,

Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı 3 Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik

Onkoloji Bilim Dalı 4 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,

Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dalı

Özalp ve ark.

212

devam etmesi, sıklığının artması üzerine 9 aylık-ken tedavisine karbamazepin eklendiği ancak haftada bir kez olan distonik tarzda kasılma, gözlerde deviasyon ve solukluk şeklindeki ataklarının kontrol altına alınamaması üzerine hastanın tedavisinin Na valproat, karbamazepin ve topiramat şeklinde değiştirildiği öğrenildi. Son bir buçuk yıldır nöbetleri sırasında gözlerde nistagmus benzeri hareketler, ekstremitelerinde hareketsizlik, tonus kaybı, nöbet sonrası, aynı taraf kol ve bacakta üç gün kadar süren güç-süzlük, sağ kol ve bacaktaki güçsüzlük kendi-liğinden düzelmeye başlarken sol kol ve bacakta güçsüzlük ortaya çıktığı tanımlanıyordu. O dö-nemlerde çekilen interiktal EEG’ ler normal sap-tanmış. Benzer atakları 7-10 gün ara ile yinele-meye devam eden 4 yaşındaki hasta, üçlü anti-epileptik (karbamazepin, valproik asid, topiramat) almaktayken kliniğimize yatırıldı.

Miadında, normal spontan vajinal yolla, 3100 gr olarak doğan olgunun özgeçmiş ve soygeçmi-şinde bir özellik yoktu. Hastanın vücut ağırlığı 12,300 g (3-10 persantil), boyu 91 cm (3 persantil), baş çevresi 49 cm (50 persantil) olarak ölçüldü. Ataklarının olmadığı dönemde yapılan muaye-nede; baş kontrolünün, göz takibinin olduğu, sese yöneldiği, desteksiz oturabildiği ancak yürüme ve hecelemesinin olmadığı saptandı. Kas kuvveti, kas tonusu normal olan hastanın kranial sinirler ve serebellar sistem muayenesin-de patolojik bulgu saptanmadı. Atak sırasında çevreyle ilgisinin azaldığı, çok huzursuz olduğu, yabancı korkusunun geliştiği, aynı taraf alt ve üst ekstremiteyi hareket ettiremediği, göz küre-lerinde yukarıya deviasyonun olduğu, ektremite-lerdeki güçsüzlüğün uykuyla azaldığı ve uyan-dıktan 20 dakika sonra tekrar arttığı gözlendi. Ataklar sırasında tekrarlanan video-elektroense-falografi (EEG) incelemelerinde epileptik aktivi-teye rastlanmadı, kranial MR görüntüleme ve MR Anjio incelemesi normal bulundu, Single Pozitron Emisyon Komputerize Tomografisi (SPECT) 'nde normal beyin perfüzyonu saptandı. Metabolik testlerden; kan amonyak, laktik asit, idrar orga-nik asit, idrar kan aminoasit ve plazma karnitin

değerleri normal bulundu. Hastanın öykü, klinik bulguları ve ayırıcı tanı için istenen tetkiklerinin normal olması ile alternan hemipleji tanısı konuldu. Almakta olduğu antiepileptikler kesile-rek flunarizin tedavisi başlandı. Tedaviden son-raki ilk 20 gün ataklarının sayısı ve şiddetinde belirgin azalma oldu. Ancak daha sonra bulgu-larının tedavisiz dönem kadar olmamakla bera-ber tekrar artmaya başlaması üzerine Flunarizin tedavisine ataklar sırasında kullanılmak üzere melatonin eklendi. Melatonin tedavisinin atak sayısı ve şiddetinde flunarizine ek olarak çok az fayda sağladığı görüldü.

TARTIŞMA

Alternan hemipleji çocukluk çağında nadir görülmesi ve klinik görünümünün çok değişken olabilmesi nedeniyle tanısı güç bir hastalıktır (4-5). Alternan hemiplejinin klinik seyri Mikati ve arkadaşları tarafından, üç döneme ayrılmıştır(6). Birinci dönem (başlangıç-1 yaş) hafif gelişimsel gerilik, eşlik eden nistagmus ya da göz devias-yonu ve distonik ataklarla karakterizedir, hemi-plejik ataklar yoktur ya da seyrektir. Bu dönem-de olgular sıklıkla epilepsi veya serebral hareket bozukluğu tanısı alır. İkinci dönemde (1-5 yaş) bulgular daha yoğunlaşır. Hemiplejik ataklar başlar veya önceden varsa sıklığı artar. Nörolojik defisit görülür, koreoatetoz ve ataksi bulguları başlar. Hemipleji, ataklar sırasında taraf değişti-rebilir, şiddeti azalıp artabilir, dakikalar içinde sınırlı kalabilir yada günlerce sürebilir. Sıklıkla atak tam düzelmeden diğer atak başlar. Üçüncü dönemde (beş yaş sonrası) atak sıklığı azalır, ancak gelişimsel gerilik ve nörolojik kayıplar kalıcı hal alır.

AH tanısı konulmasındaki en büyük zorluk he-mipleji ataklarından önce görülen paroksismal bozuklukların epileptik nöbetle karışmasıdır (7). Hastalığın karakteristik hemiplejik atakları baş-lamadan önce görülen, göz ve baştaki devias-yon versif nöbetle, koldaki distonik kasılma fokal tonik nöbetle ve yüzde olan kızarıklık veya solukluk otonomik nöbetle rahatlıkla karışabil-

Dirençli Epilepsi Tanısı ile İzlenen Alternan Hemiplejili Bir Olgu

213

mektedir. Ayrıca bazı olgularda hemipleji atak-larından önce çevreye ilgide ve motor hareket-lerde azalma özellikle 2 yaş altında yanlışlıkla hipomotor nöbet tanısını koydurtmaktadır. Olgu-muz başlangıçta değerlendirildiğinde her ne kadar interiktal EEG’ leri normal olsa da yuka-rıda bahsedilen klinik tablo nedeniyle epilepsi tanısı almıştı. Böyle vakalarda ataklar arası dönemde EEG incelemesinin normal olması, atak sırasında biyoelektrik aktivitede hafif yavaş-lama dışında önemli bir değişiklik olmaması ve antiepileptik ilaçlara yanıt alınamaması ile epi-lepsi tanısından uzaklaşılmalıdır. Ancak olgu-muzun kontrollere sık gelmemesi, atak sıra-sında EEG çekilememesi ve ilaçlarının farklı polikliniklerde düzenlenmesi nedeniyle he-mipleji ataklarının başlamasına kadar olan 2,5 yıllık sürede kesin tanı konulamadı. AH tanısı aldığında dirençli epilepsi tanısıyla üç farklı antiepileptik ilaç kullanmaktaydı ancak atakların seyrinde değişiklik olmamıştı. Erken çocukluk döneminde distonik/tonik kasılma ve anormal göz hareketiyle başvuran çocuklarda, antiepilep-tik tedaviye yanıt alınamıyorsa ve EEG bulgula-rında özellik yoksa mutlaka AH olasılığı düşü-nülmelidir.

Alternan hemipleji tanısı hastalığa özgül labo-ratuvar testi olmadığından öykü ve klinik bul-gularla konulmaktadır. Hemiplejik ataklar şek-linde seyretmesi nedeniyle hemiplejik ve baziler migren, paroksismal diskineziler, metabolik has-talıklar, vasküler hastalıklar, demiyelinizan has-talıklar ve koagülasyon bozuklukları ile ayırıcı tanısının yapılması gerekir(8). AH'de yapılan laboratuvar incelemeleri tanı koymaktan çok, ayırıcı tanıya giren hastalıkların dışlanması açısından destekleyici olmaktadır. Vakamızın

laboratuvar incelemelerinde (biyokimyasal ince-lemeler, metabolik testleri, kranial MR, MR anjio, SPECT) özgül bulgu saptanamadı. Ancak Tekgül ve arkadaşları bir olguda SPECT incelemesinde interiktal hipoperfüzyon göstermişlerdir(9).

Alternan hemiplejide etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemi henüz yoktur. AH'nin sıcak su, soğuk su, üst solunum yolu enfeksiyonları, emosyonel stres, heyecan, yorgunluk, hipo/ hipertermi gibi bazı faktörlerle provoke olduğu bildirilmiş ve bu faktörlerden kaçınmanın atak sıklığını ve şiddetini azalttığı öne sürülmüş-tür(4). IVIG, amantadin, karnitin, asetazolamid, kortikosteroid gibi bazı ilaçlar da atak sıklığını azalttığı için önerilmektedir.(4-10) Semptom-ların düzelmesinde uykunun etkili olduğu düşü-nülerek rektal ya da oral benzodiazepamlar kullanılmış ancak bunların tedavide kısmen etkili oldukları görülmüştür. Melatonin stimüle hormon (MSH) uyku düzenleyici olarak sedatif yan etkilerinin de olmaması nedeniyle ataklar sırasında kullanılmaktadır. Flunarizinin atakların ağırlığını ve süresini azaltabildiği bildirilmiştir. Olgumuzda da Flunarizin tedavisi başlangıçta atak sıklığı ve şiddetinde çok belirgin azalma sağladı ancak izleminde bulgularında tekrar artış gözlendi. Hastaya uyku düzenini sağlamak amacı ile başladığımız melatonin tedavisine ise yanıt belirgin olmadı.

Sonuçta epilepsi ile karışabilen bu nadir has-talığın kolay tanınmasına yardım edecek bazı noktaların bilinmesinin, gereksiz antiepileptik kullanımı ve tedavinin geç başlamasına bağlı bilişsel - motor kaybın artmasının önlenmesinde faydalı olacağı düşünülmektedir. Günümüzde flunarizin AH tedavisinde halen en temel ilaç olarak görülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Verret S, Steele JC. Alternating hemiplegia in childhood. Pediatrics 1971; 47: 675-680.

2. Menkes JH, Sarnat HB. Child Neurology (6thSasaki M, Sakuragawa N, Osawa M. Long-term effect of flunarizine on patients with alternating

hemiplegia of childhood in Japan. Brain Dev 2001; 23: 303-305.

3. Sasaki M, Sakuragawa N, Osawa M. Long-term effect of flunarizine on patients with alternating hemiplegia of childhood in Japan. Brain

Dev 2001; 23: 303-305

Özalp ve ark.

214

4. Aicardi J, Bourgeois M, Goutières F. Alternating hemiplegia of childhood: Clinical findings and diagnostic criteria. In: Andermann F,

Aicardi J, Vigevano F(eds). Alternating hemiplegia of childhood. New York: Raven press, 1995: 3-18.

5. Bourgeois M, Aicardi J, Goutieres F. Alternating hemiplegia of childhood. J Pediatr 1993; 122: 673-679.

6. Mikati MA, Kramer U, Zupane ML, Shanahan R. Alternating hemiplegia of childhood. Pediatr Neurol 2000; 23: 134-141.

7. Kara B, Yaramış A, Tatlı B ve ark. Sütçocuğu dirençli epilepsisinin ayırıcı tanısında alternan hemipleji: İki vaka takdimi. Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Dergisi 2006; 49: 46-49.

8. Guerrini R, Aicardi J. Epilepsy and Movement Disorders. Cambridge: Cambridge University Press; 2002: 379-392.

9. Tekgül H, Tütüncüoğlu S, Muhan A, Duman Y. Akut alternating hemiplegia: A case report. Turk J Pediatr 1996 Oct-Dec; 38(4): 521-526.

10. Silver K, Andermann F. Alternating hemiplegia of childhood: a study of 10 patients and results of flunarizine treatment. Neurology 1993;

43: 36-41.

Yazışma Adresi:

Deniz ÖZALP Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı MANİSA Tel : 0 236 232 31 33 (383) GSM : 0 505 456 01 66 – 0533 448 92 44 E-mail : [email protected]

215


ÖZET

rken çocukluk çağında, B12 vitamini (kobalamin) eksikliği oldukça nadirdir ve annelerin yetersiz et tüketimi veya vejeteryan beslenme şekli en önemli nedenidir. Nörogelişimsel gerilik, güçsüzlük, hipotoni, ataksi, apati, tremor, konvülsiyon gibi çok

değişik semptomatoloji ile seyreder. Bunun yanında anemi, trombositopeni, nötropeni ve çocukluk çağında nadir olarak ciltte hiperpigmentasyon görülebilir. Onbir aylık kız olgu ciltte koyulaşma, halsizlik ve apati nedeni ile başvurdu. Sadece anne sütü ile beslenen olguda vitamin B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi saptandı. Hiperpigmentasyon ve megaloblastik anemi ile başvuran infantların ayırıcı tanısında vitamin B12 eksikliği düşünülmelidir.

Anahtar Sözcükler: Hiperpigmentasyon, vitamin B12 eksikliği, infant

SUMMARY

utritional vitamin B12 deficiency is very rare in early infancy and inadequate consumption of animal products or vegetarian diet of the mothers is the most important reason. It presents with different symptoms such as weakness, vomiting, pallor,

neurodevelopmental regression, hypotonia, apathy, ataxia, tremor and myoclonic jerks. In addition, anemia, thorombocytopenia, neutropenia and rarely hyperpigmentation of skin in childhood may be seen. A 11 month-old female was referred to the hospital for the investigation of darkening of the skin, weakness and apathy. Megalobastic anemia due to vitamin B12 deficiency was detected in this case with exclusive breastfeeding. Vitamin B12 deficiency should be considered in the differential diagnosis of infants presenting with hyperpigmentation and megalobastic anemia.

Key Words: Hyperpigmentation, vitamin B12 deficiency, infant


GİRİŞ

Vitamin B12 insan vücudunda sentezlenmez ve tek kaynağı hayvansal gıdalardır (1). Vitamin B12 eksikliği, erken çocukluk çağında nadirdir, ancak megaloblastik aneminin en sık nedenidir (2). Etyolojide, sıklıkla annenin diyetinde hay-vansal gıdaların eksikliği veya vejeteryan diyetle beslenmesi sonucu yetersiz depolarla doğan bebeğin sadece anne sütü ile beslenmesi rol oynar (2,3). Farklı nörolojik ve hematolojik bul-guların yanında erken çocuklukta nadiren ciltte hiperpigmentasyon ile birlikte görülebilir (4).

Cilt renginde koyulaşmanın mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber B12 vitamini teda-visi ile tamamen normale döner (5). Maternal vitamin B12 eksikliğine bağlı megaloblastik anemi ve buna bağlı ciltte hiperpigmentasyon gelişen olgu nadir görülmesi nedeniyle sunul-muştur.

OLGU SUNUMU

Onbir aylık kız olgu, bir ay önce el ve ayaklarda başlayan ve daha sonra genital bölge ve koltuk altlarında gelişen pigmentasyon artışı, aktivite-

E

N

NUTRİSYONEL VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNE BAĞLI GEÇİCİ HİPERPİGMENTASYON GÖSTEREN BİR OLGU Reversible Hyperpigmentation of the Skin Due to Nutritionel Vitamin B12 Deficiency in an Infant

Oya HALICIOĞLU Şiar DURSUN Meral TÜRKER Işın YAPRAK Sağlık Bakanlığı İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinikleri, İzmir


216

sinde azalma, halsizlik, uyuklama yakınmaları ile başvurduğu sağlık merkezinden Addison has-talığı düşünülerek sevk edilmişti. Öyküsünden G2P2 annenin ikinci bebeği olarak miadında, sezaryen ile 3450 gram doğum ağırlığı ile doğ-duğu öğrenildi ve doğumda asfiksi tanımlan-madı. Soygeçmişinde bir özellik belirtilmedi ve akraba evliliği tanımlanmadı. Diğer kardeş 14 yaşında, kız ve sağlıklı idi. Annenin katı vejeter-yan olduğu ve bebeğin sadece anne sütü ile beslendiği öğrenildi.

Fizik incelemede ağırlık: 8000 gr (3-10 p), boy: 71 cm (3-10 p), baş çevresi: 44 cm (10 p), kalp tepe atımı 100/dk, solunum sayısı 32/dk, bilinç açık ancak çevreyle ilgisiz ve soluk görünümlü idi. Hipotonik ve desteksiz oturamayan ancak baş tutması zayıf olan olgunun özellikle el ve ayak parmaklarında belirgin, inguinal ve aksiller bölgede yama tarzında hiperpigmentasyon, göz muayenesinde makula pigment epiteli hafif düzensiz ve makula bölgesinde pigment artışı saptandı. Diğer sistem muayeneleri normaldi.

Laboratuvar incelemesinde Hb 8.2 gr/dl, Htc %26, KKH 2.200.000/ mm³, BKH 11.300/mm³, MCV 102 fl, MCH 36, MCHC 36, RDW 26, Retikülosit % 0.8, periferik kan yaymasında eritrositlerde megaloblastoz, nötrofillerde hiper-segmentasyon gözlendi. Kemik iliğinde tüm serilerde megaloblastik değişiklikler mevcuttu. Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, hipo-aktivitesi nedeniyle çalışılan tiroid fonksiyonları, ACTH, kortizol ve diğer biyokimyasal parametre-leri normal sınırlarda bulundu. Anne ve bebekte Vitamin B12 düzeyi <150 pgr/ml (193-982 N), bebekte folik asit düzeyi 15 ng/ml (3-17 N) saptanan olguya nutrisyonel vitamin B12 eksik-liği tanısı konarak vitamin B12 suplementas-yonuna başlandı. Tedavinin 1. haftasında ciltteki pigmentasyonlarda azalma ve aktivitesinde can-lanma izlendi. Hematolojik parametreler ve cilt rengi, izlemin 5. haftasında normale döndü. Kontrolün 3. ayında yürüyebiliyor, etrafla ilgili ve tek kelimeleri konuşabiliyordu.

Resim 1. El ve ayakta intertriginöz yerleşimli hiperpigmen-

tasyon

Nutrisyonel Vitamin B12 Eksikliğine Bağlı Geçici Hiperpigmentasyon Gösteren Bir Olgu

217

Resim 2. Aksiler ve inguinal bölgelerde belirgin, yama tar-

zında pigment artışı

TARTIŞMA

Esas kaynağı hayvansal gıdalar olan B12 vita-mini, besinlerle alındıktan sonra intrensek fak-törle birleşir ve terminal ileumdan emilir. Trans-kobalamine bağlanarak taşınır. Vücutta DNA sentezinde ve myelin sentezinde rol alır. Geniş barsak rezeksiyonları ve malabsorbsiyon du-rumlarında, vejeteryan annelerin sütü ile besle-nen bebeklerde, juvenil pernisiyöz anemide, Imerslund-Grasbeck sendromunda ve trans-kobalamin II eksikliğinde B12 vitamini eksik-liğine bağlı nörolojik ve hematolojik belirtiler gelişir (6,7).

Çocukluk döneminde B12 vitamini eksikliği erişkinlere oranla oldukça az görülür. Erişkinler, endojen depoları nedeniyle diyetteki B12 vita-mini yetersizliğini uzun süre tolere edebilirken, infantlar, sınırlı hepatik rezervleri nedeniyle aylar içerisinde B12 vitamini eksikliğine bağlı semptomları geliştirirler. Özellikle katı vejeter-yan diyetle beslenen annelerin bebekleri erken dönemde normal gelişim gösterirken ilerleyen aylar içerisinde anemi, büyüme geriliği ve çeşitli nörolojik bulgularla gelebilir (8,9). Bizim olgu-muz, vejeteryan annenin yalnızca anne sütü ile beslenen bebeği idi ve 10 aylıkken semptomları başlamıştı.

B12 eksikliğinde görülen anemi tipi normo-krom, makrositiktir. Lökopeni ve trombosito-peni eşlik edebilir. Kemik iliğinde eritroid seride hiperplazi ve megaloblastik değişiklikler belir-gindir ve serum B12 vitamin düzeyi düşüktür (1). Olgumuzda da periferik yayma ve kemik iliği bulguları megaloblastik anemi ile uyumluydu ve serum B12 vitamin düzeyi 150 pg/ml’ nin altın-daydı.

Nörolojik bulgular tremor, ataksi, hipotoni, nö-rolojik gelişimin gecikmesi yada gerilemesi şek-lindedir. B12 vitamininin, metionin sentezinde azalmaya sebep olarak myelinin transmetilas-yonunu bozması sonucu geliştiği düşünülmek-tedir. Tedaviyle düzelebildiği gibi kalıcı hasarlar da olabilir (9,10). Hipotoni ve hipoaktivitesi hızla


218

düzelen olgumuzun, nörolojik gelişimindeki gerilik daha uzun sürede iyileşme gösterdi.

Hiperpigmentasyon, genellikle erişkinlerde B12 eksikliğine eşlik eden bir bulgudur ve infant dönemde çok nadirdir. Mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber değişik görüşler ileri sürülmektedir. Bunlardan biri, melaninin mega-loblastik keratinositlere giremeyip derinin bazal tabakasında birikmesidir. Bir diğer görüş, mela-nin sentezinde rol alan tirozinaz enziminin nor-malde B12 vitamininin katalizlediği reaksiyonla inhibe olduğu, B12 vitamini eksikliğinde ise tirozinaz seviyesinin artarak melanin yapımını arttırdığı şeklindedir. Tedaviye iyi yanıt veren bir bulgudur (1,5). Zorlu ve arkadaşları ile Şimşek ve arkadaşlarının bildirdiği erken çocukluk döneminde hiperpigmentasyonlu iki olgunun

da, bizim olgumuza benzer şekilde tedavinin başlangıcından bir ay sonra cilt renkleri normale dönmüştür (11,12). Olgumuzun gözdeki bulgu-ları tedavi ile çok erken gerilerken, ciltte önce inguinal ve aksiller bölgedeki, en son olarak el ve ayaklardaki pigmentasyonlar kayboldu.

Erken çocukluk döneminde değişik metabolik ve nörolojik hastalık belirtilerine benzeyen bulguların yanında çok farklı semptomlarla kli-niğe yansıyan nutrisyonel B12 vitamini eksik-liğinde nadiren hiperpigmentasyon görülebile-ceği düşünülmelidir. En önemli neden annelerin vitamin B12 düzeylerinin düşüklüğü olduğun-dan ve kalıcı nörolojik hasarlar yapabilmesi nedeniyle gebelere beslenme eğitimi verilmesi, vitamin B12 desteğinin önemi vurgulanmak istenmiştir.

KAYNAKLAR 1. Yenicesu I. Pancytopenia due to vitamin B12 deficiency in a breast-fed infant. Pediatr Hematol Oncol. 2008 Jun; 25(4): 365-367.

2. Monagle PT, Tauro GP. Infantile megaloblastosis secondary to maternal vitamin B12 deficiency. Clin Lab Haematol 1997; 19(1): 23-25.

3. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu Rev Nutr 2004; 24: 299- 326.

4. Srivastava N, Chand S, Bansal M, Srivastava K, Singh S. Reversible hyperpigmentation as the first manifestation of dietary vitamin B12

deficiency. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2006; 72(5): 389-390.

5. Lee SH, Lee WS, Whang KC, Lee SJ, Chung JB. Hyperpigmentation in megaloblastic anemia. Int J Dermatol 1988; 27(8): 571-575.

6. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull 2008; 29(2 Suppl): S20-34

7. Koç A. Çocukluk çağında B12 vitamini eksikliği. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2005; 1(3): 16-27.

8. Allen LH. Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. Adv Exp Med Biol 1994; 352: 173-186.

9. von Schenck U, Bender-Götze C, Koletzko B. Persistence of neurological damage induced by dietary vitamin B-12 deficiency in infancy.

Arch Dis Child 1997 Aug; 77(2): 137-139.

10. Dror DK, Allen LH. Effect of vitamin B12 deficiency on neurodevelopment in infants: current knowledge and possible mechanisms. Nutr

Rev 2008 May; 66(5): 250-255.

11. Zorlu P, Uçar Ş, Öz FN, Çifci A, Yaralı N. Hiperpigmentasyon ile başvuran bir Vitamin B12 eksikliği olgusu. Yeni Tıp Dergisi 2007; 24: 234-6.

12. Simşek OP, Gönç N, Gümrük F, Cetin M. A child with vitamin B12 deficiency presenting with pancytopenia and hyperpigmentation. J

Pediatr Hematol Oncol 2004 Dec; 26(12): 834-836.

Yazışma Adresi:

Oya HALICIOĞLU Adres: 119/1 sk. No: 5 Basınkent sitesi B blok/6 35050 Bornova, İzmir Tel : +90-232-3758687 E-mail : [email protected]

219


ÖZET

yke-Davidoff-Masson Sendromu (DDMS) ilk kez 1993 yılında Dyke ve arkadaşları tarafından bildirilmiş serebral hemiatrofi, kontrlateral hemiparezi veya hemipleji, epilepsi, mental retardasyon, ile karakterize bir hastalıktır. Sıklıkla erken çocukluk

döneminde veya pubertede epileptik nöbetler ile karşımıza çıkabilir. Nadir görülen bir sendrom olması ve çocukluk çağı epilepsilerinde fizik muayenede fasial asimetri, hemiparazi veya hemipleji saptandığında akılda bulundurulması amacıyla DDMS tanısı koyduğumuz 6 yaşında erkek olgu sunulmuştur.

Anahtar Sözcükler: Dyke-Davidoff-Masson Sendromu, epilepsi, mental retardasyon

SUMMARY

yke-Davidoff-Masson Syndrome (DDMS) is a clinical entity characterized with cerebral hemiatrophy, contralateral hemiparasia, epilepsy, mental retardation and facial asymmetry. It can be presented with convulsions in early childhood or puberty. We

present a six year old male patient with DDMS here in order to remind this rare syndrome in the differential diagnosis of resistant childhood epileptic seizures.

Key Words: Dyke-Davidoff-Masson Syndrome, epilepsy, mental retardation


GİRİŞ

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu (DDMS) serebral hemiatrofi, kontrlateral hemiparezi veya hemipleji, epilepsi, mental retardasyon, fasial asimetri ile karakterize bir hastalıktır. İlk kez 1933’de C.G. Dyke, L.M. Davidoff ve C.B. Masson tarafından tanımlanmıştır (1). Dyke-Davidoff-Masson Sendro-mu etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte intrauterin veya perinatal dönemde beyin hasa-rına ve nöron kaybına neden olan konjenital enfeksiyonlar, malformasyonlar ve özellikle vas-küler patolojiler (arteria meningea media iske-mileri), doğum travması, anoksi, hipoksi ya da intrakraniyal kanama sorumlu tutulmaktadır. Ayrıca postnatal dönemde travma, tümör, en-feksiyon ve uzamış febril konvulzyonlar da DDMS’ye neden olabilir (2). Dyke-Davidoff-Mas-son Sendromu’nda radyolojik olarak Kraniyal

Tomografi ya da Magnetik Rezonans (MR)’da tek taraflı serebral parankim kaybı ve aynı taraf kafa kemiklerinde eşlik edebilen kompansatuar hi-pertrofi, nadir de olsa beyin sapı atrofisi görü-lebilir (3).

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu klinikte erken çocukluk döneminde veya pubertede epileptik nöbetler, fasial asimetri, mental retardasyon, hemipleji (veya hemiparezi) ile karşımıza çıka-bilir. Epileptik nöbetler sıklıkla absans nöbetlere benzer ancak jeneralize tonik klonik konvulzyon şeklinde de olabildiği bildirilmiştir. DDMS’de görülen epilepik nöbetler çoğunlukla tedaviye dirençlidir (4,5).

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu tedavisi semptomatiktir ve destek tedavi çok önemlidir çünkü radyolojik olarak saptanmış olan bulgu-ların gerilemesi söz konusu değildir. Tedavide

D

D

DYKE-DAVİDOFF-MASSON SENDROMU: BİR OLGU SUNUMU Dyke-Davidoff-Masson syndrome: A Case Report

Feyza KOÇ Aybüke AKASLAN Gül SERDAROĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, İzmir

Koç ve ark.

220

hastalara epileptik nöbetler için antikonvülzan tedavi, fasial asimetri, hemiatrofi veya hemipleji için fizik tedavi programı verilmelidir. Aynı zamanda mental retardasyonu nedeniyle hasta-ların özel eğitim alması sağlanmalıdır.

Bu sunumda nadir olması, çocukluk çağı epilep-silerinde akılda bulundurulmasını vurgulamak amacıyla klinik ve görüntüleme yöntemleriyle DDMS tanısı koyduğumuz 6 yaşında erkek olguyu tartışmayı amaçladık.

OLGU SUNUMU

6 yaşında erkek olgu 20-25 dakika süren jene-ralize tonik klonik konvulzyon geçirme yakın-ması ile kliniğimize başvurdu. Hastamız yeni-doğan döneminden bu zamana kadar Çocuk Esirgeme Kurumu’nda kaldığı için öz ve soygeç-miş hakkında yeterli bilgi alınamadı. Ancak motor mental retardasyon ve epilepsi tanılarıyla 3 yıldır izlenmekte olup Na valproat tedavisi aldığı öğrenildi.

Fizik muayenede genel durum iyi, boy, ağırlık 25-50 persantil, kan basıncı 10-25 persantil, kardiyak nabız: 90/dk, solunum sayısı: 20/dk, kan basıncı 10-25 persantil olarak belirlendi., Yüzün sağ tarafında fasial asimetri, vucudun sağ tarafında hemiparazi, sağ vucut yarısında kas tonusu ve derin tendon refleksleri artmış saptandı. Diğer sistem bakıları olağan sınırlarda olarak değerlendirildi.

Laboratuar incelemelerinde rutin kan, idrar ve diğer biyokimya tetkikleri normaldi. Protrombin zamanı: 12 sn (10.9-12.9), Protrombin aktivitesi : %103 (80-130), Aktive protrombin zamanı: 25 sn (22.5-31.3), Tromboz paneli (Protein S, C, Antitrombin 3): Normal, Laktik asit 23.6 mg/dl (Normal), Pirüvik asit 0.57 mg/dl (Normal), Amonyak 39.5 microgram/dl (Normal), Tandem MASS (-), Kan valproik asit düzeyi: 52.42 mg/dl (Normal) olarak değerlendirildi. Toksoplazma, rubella, herpes ve sitomegalovirüs IgG ve IgM negatif saptandı. EEG incelemesinde sol hemis-fer santral bölgesinde epileptik odak saptandı.

Kraniyal Magnetik Rezonans (MRG) görüntüle-mesinde sol serebral hemisferde yaygın atrofik değişiklikler, sol sfenoid, temporal kemikte hipertrofi, sol serebral hemisferde hemen he-men tamamını tutan perinatal iskemiye sekon-der doku yıkımı, gliozis, makrokistik ansefalo-malazi ile uyumlu görünüm izlendi (Şekil 1). Kraniyal MRG-Anjiografi normal sınırlardaydı.

Şekil 1. Kraniyal MRG görüntülemesinde sol serebral hemis-

ferde yaygın atrofik değişiklikler, sol sfenoid, tempo-ral kemikte hipertrofi, sol serebral hemisferde peri-natal iskemiye sekonder doku kaybı, gliozis, makro-kistik ensefalomalazi ile uyumlu görünüm

Fizik muayenede yüzün sağ tarafında fasial asimetri, vucudun sağ tarafında hemiparazi bul-gularına ek olarak klinikte mental retardasyon, epileptik nöbet gözlenmesi ve MRG’de sol serebral hemisferde yaygın atrofik değişiklikler, sol sfenoid, temporal kemikte hipertrofi saptan-

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu: Bir Olgu Sunumu

221

ması sonucunda olgumuza Dyke-Davidoff-Masson Sendromu (DDMS) tanısı konuldu.

Hastamızın klinik izleminde almakta olduğu valproik asit tedavisine fenitoin 5mg/kg olarak eklendi. Vucudun sağ yarısında hemiparazisi olan olguya fizik tedavi programı uygulandı. Hastamızın mental retardasyonu olması nede-niyle özel eğitim alması planlandı. Beş günlük izleminde konvulzyonu olmayan olgu nöroloji polikliniğimize kontrole çağırılarak taburcu edil-di. Hastamız şu anda nöroloji polikliniğimizce izlenmektedir, son altı aydır konvulzyonu olma-mıştır.

TARTIŞMA

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu daha öncede belirtildiği gibi serebral hemiatrofi, kontrlateral hemiparezi veya hemipleji, epilepsi, mental retardasyon, fasial asimetri ile karakterize bir hastalıktır (1).

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu tanısında kra-niyal görüntülemede serebral hemiatrofi, hemi-kraniyal hipertrofi saptanır (3). Bu bulgulara ek olarak kraniyal fossada hipoplazi, orta hatta şift, ventriküler dilatasyon, mezensefalon hipopla-zisi, nükleus lentiformis hipoplazisi, talamus hipoplazisi gözlenebilir (6). Görüntüleme yön-temi olarak Bilgisayarlı Tomografi ya da MRG yaralıdır ancak beyin dokusunu daha detaylı gösterebilmesi ve etyolojik nedenler hakkında da fikir yürütebilmemizi sağlaması nedeniyle MRG tercih edilmelidir (7).

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu ayırıcı tanı-sında düşünülmesi gereken hastalıklar Sturge-Weber ve lineer sebase nevus sendromları, ve hemimegalasefalidir. Özellikle Sturge-Weber sendromu klinikte hemiparaezi, hemipleji, ekstremite hemiatrofisi, konvulzyon ve mental retardasyon olması ile DDMS’ye büyük benzerlik gösterir. Ancak Sturge-Weber sendromunda cilt ve göz bulgularının olması ve Kraniyal BT’de glial kalsifikasyon görülmesi ile DDMS tanı-sından uzaklaşılabilir (8). Bizim hastamızda da

bu nedenlerle Sturge-Weber sendromu tanısın-dan uzaklaşıldı. Lineer nevus sendromlarında ise saptanan hemiparazik bulgular yanında yay-gın dermoid ve lipodermal cilt patolojileri ayırıcı tanıda önemlidir: Olgumuzda cilt bulguları olmadığı için lineer nevus sendromları düşünül-medi. Hemimegalosefali, serebral hemihiper-trofi ve kortikal displazi ile karakterize nadir görülen bir durumdur, klinikte tedaviye dirençli epilepsi, ansefalopati ve hemiplleji görülebilir (9) Hemimegalosefalide DDMS’den farklı olarak etkilenen beynin yarısında ventriküller dilate değildir. Hastamızın Kraniyal MRG bulgularıyla hemimegalosefali tanısından da uzaklaşılmıştır. Sonuç olarak hastamızda fizik muayenede fasial asimetri, vucudun sağ tarafında hemiparazi bulgularına ek olarak kraniyal MRG sonucunda sol serebral hemisferde yaygın atrofik değişik-likler, sol sfenoid, temporal kemikte hipertrofi (serebral hemiatrofi, hemikraniyal hipertrofi) saptanmıştır. Ayrıca EEG’de epileptik odak belir-lenmiştir, Denver gelişim testi ile mental retar-dasyon saptanmıştır. Bu bulgularla DDMS tanı-sına varılmıştır.

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu etyolojisinde postnatal dönemde travma, tümör, enfeksiyon ve uzamış febril konvulzyonlar yer almaktadır. Ayrıca intrauterin veya perinatal dönemde kon-jenital enfeksiyonlar, malformasyonlar ve özel-likle vasküler patolojiler (arteria meningea me-dia iskemileri), doğum travması, anoksi, hipoksi ya da intrakraniyal kanamalar da DDMS etyolo-jisinde yer almaktadır (2). Hastamız DDMS etyo-lojisi açısından incelendiğinde postnatal dö-nemde DDMS’ye neden olabilecek travma, tü-mör, uzamış febril konvulzyonlardan öykü ve görüntüleme yöntemleri ile uzaklaşıldı. Konje-nital enfeksiyon Toksoplazma, rubella, herpes ve sitomegalovirüs IgG ve IgM negatif olması nedeniyle düşünülmedi. Vasküler patolojilerden Kraniyal MRG anjiografi normal olduğu için uzaklaşıldı. Hastamızın perinatal dönemi hak-kında bilgi alınamamasına rağmen Kraniyal MRG’de perinatal iskemiye sekonder bulguların saptanması üzerine ön planda peritanatal

Koç ve ark.

222

doğum taravması ya da perinatal iskemi sonucu oluşan DDMS olarak düşünüldü. Alp ve ark (10) iki tane DDMS tanısı alan hastalarında etyolojide daha çok konjenital nedenleri düşünmüşlerdir. Yıldız ve ark (11) DDMS tanısı koydukları bir hastanın öyküsünde febril konvulzyon ve travma olduğu için etyolojide postnatal neden olduğu-nu belitmişlerdir. Yüzkollar ve ark (12) ise DDMS tanısı alan hastalarında etyolojik neden bulama-mışlardır.

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu tedavisi semptomatiktir ve destek tedavi çok önemlidir. Hastamız epileptik nöbetleri için antikonvulzan

kullanmaktadır ve destek tedavi olarak fizik tedavi ve özel eğitim programına alınmıştır.

Sonuç olarak altı yaşında erkek olgumuz klinik ve görüntüleme yöntemleri ile DDMS tanısı al-mıştır. Dyke-Davidoff-Masson Sendromu nedeni olarak perinatal iskemi olabileceği düşünülmüş-tür. Çocukluk çağı epilepsilerinde fizik muaye-nede mental retardasyon, fasiyal paralizi, hemi-parazi veya hemipleji saptandığında DDMS ta-nısı mutlaka akılda tutulmalıdır ve tanıyı kesin-leştirmek için görüntüleme yöntemlerine (özel-likle Kraniyal MRG) başvurulması gerekmektedir.

KAYNAKLAR 1. Dyke CG, Davidoff LM, Masson CB. Cerebral hemiatrophy with homolateral hypertrohy of the skull and sinuses. Surg Gyn Obstet 1933; 57:

588-600.

2. Zilka A. CT of cerebral hemiatrophy AJR 1980; 135: 259-262.

3. Aguiar PH, Liu CW, Leitao H, et all. MR and CT imaging in the Dyke-Davidoff-Masson syndrome. Report of three cases and contribution to

pathogenesis and differential diagnosis. Arg Neuropsiquiatr 1988; 56: 803-807.

4. Guberman A, Bruni J. Essentials of clinical epilepsy. 2. ed. Woburn: Butterwort-Heinemann, 1999: 111.

5. Tasdemir HA, Incesu L, Yazicioglu AK, Belet U, Güngör L. Dyke-Davidoff-Masson syndrome. Clin Imaging 2002; 26: 13-17.

6. Sener RN, Jinkis JR. MR of craniocerebral hemiatrophy. Clin Imag 1992; 16: 93-97.

7. Zeiss J, Brinker RA. İmaging of cerebral hemiatrophy. J Comput Asit Tomogr 1988; 12: 640-643.

8. Tavers JM, Wood EH, Diagnostic Radiology, 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins Comp 1976.

9. Kesken S, Ersoy E, Özkan M, Zorlu Y. Dyke-Davidoff-Masson Sendromlu iki olgu sunumu. Türk Nörol Derg 1995; 4: 236-238.

10. Alp R, İlhan S, Koçer A, Börü T. Dirençli epilepsi nedenleri arasında unutulmaması gereken bir tanı: Dyke-Davidoff-Masson sendromu, iki

olgu sunumu. Genel Tıp Derg 2004; 14: 113-116.

11. Yıldız S, Türksoy Ö, Cılız D, Sakman B; Yüksel E. Dyke-Davidoff-Masson Sendrom’lu bir çocuk. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası

2006; 59: 108-110.

12. Yüzkollar E, Divanlı E, Özekinci T, Özdemir S, Ünal F, Avşar M, Çakır D. Dyke-Davidoff-Masson sendromu: Bir vaka takdimi. Çocuk Sağ ve

Hast Derg 2005; 48: 247-249.

Yazışma Adresi:

Dr. Feyza KOÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 35100 Bornova/İzmir Tel : 0 232 390 13 69 E-mail : [email protected]

223


ÖZET

anser tedavisi süresince hastalarda psikiyatrik tablolar gelişebilir. Antineoplastik ilaçlar bazı psikiyatrik semptomları arttırabilir veya mevcut semptomları daha da kötüleştirebilir. Burada non-Hodglin lenfomalı bir ergen olgu sunulmaktadır. Bu olgu ile

kanser tedavisi gören çocuklarda psikiyatrik problemlerin erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu bir kez daha vurgulanmaktadır.

Anahtar Sözcükler: Kanser, kemoterapi, psikotik bozukluk, obsesif-kompülsif bozukluk

SUMMARY

hildren can develop psychiatric conditions during their cancer treatment. Cytostatic medication can induce or exacerbate some psychiatric symptoms. We present an adolescent case with non-Hodgkin lymphoma who developed two different psychiatric

pictures. This case implicates the need for early recognition and treatment of psychiatric conditions to prevent severe psychiatric morbidity.

Key Words: Cancer, chemotherapy, psychotic disorder, obsessive-complusive disorder


GİRİŞ

Çocukluk ve ergenlik dönemi maliyn hastalık-larda sağaltım, son derece yoğun olduğu için, tedavi süreci boyunca hastalarda psikiyatrik sorunlar gelişebilmektedir (1-6). Uyum bozuk-luğu ve depresyon bu hastalarda sıklıkla bildi-rilmektedir (7-11). Uygulanan sitostatik tedaviler çocuk ve ergenlerde psikiyatrik bozukluklar ile sonuçlanabilen nörotoksisiteye neden olabil-mektedir (12-14). Kortikosteroidler, lösemi ve lenfoma tedavisinin en önemli ilaçlarından olup, bazı psikotik ve obsesif-kompulsif semptomların ortaya çıkışına neden olabileceği gibi, tedavi

öncesinde var olan psikiyatrik semptomların alevlenmesine de yol açabilir (13-20). Lenfopro-liferatif maliyn hastalıkların tedavisinde kulanı-lan vinkristin, L-asparaginaz ve metotreksat gibi ilaçların psikiyatrik bozukluklar ile ilişkisi konusunda ise az sayıda yayınlanmış çalışma mevcuttur (2, 12, 21).

Kortikosteroidle ilişkili psikiyatrik bozuklukların mekanizması henüz tam olarak anlaşılamamış-tır. Bununla beraber, steroidlerin özellikle hipo-kampal bölgede nöronlar üzerine olan etkisi gösterilmiştir (22, 23). Steroid dozu arttıkça, hipokampal dejenerasyona bağlı olarak nöronal hasar da artmaktadır (23). Steroid üretimi ve

K

C

NON-HODGKİN LENFOMA TANILI BİR ERGENDE GELİŞEN PSİKOTİK VE OBSESİF-KOMPULSİF BELİRTİLER: KEMOTERAPİYLE İLİŞKİLİ Mİ? Development of Obsessive-Compulsive and Psychotic Symptoms in an Adolescent with Non-Hodgkin’s Lymphoma: Is it Treatment Related?

Mehmet KANTAR1 Burcu ÖZBARAN2 Bengü DEMİRAĞ1 Serpil ERERMİŞ3 Serap AKSOYLAR1 Tezan BİLDİK3 Nazan ÇETİNGÜL1 Savaş KANSOY1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir 1 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk

Onkoloji Bilim Dalı 2 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı 3 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı

Kantar ve ark.

224

regülasyonu ile ilişkili yolaklar, obsesif-kompul-sif bozuklukların gelişiminde rol oynayabilmek-tedir (24).

Pediatrik maliynite tedavisi sırasında düzenli psikiyatrik değerlendirme çok önemli olup psi-kiyatrik semptomların erken tanı ve tedavisine olanak sağlar. Bu yazıda non-Hodgkin lenfoma (NHL) tanısıyla tedavi görmekte olan ergen bir hastada ani başlangıçlı obsesif-kompulsif ve psikiyatrik semptomlar sunulmakta ve nedenleri tartışılmaktadır.

OLGU SUNUMU

Onbeş yaşında erkek hastaya kliniğimizde T-hücreli lenfoblastik lenfoma (evre IV) tanısı konuldu ve NHL-BFM 95 tedavi protokolü baş-landı. Hastaya indüksiyon rejimi olarak (protokol I, Faz I) prednisolon, vinkristin, doksorubisin ve L-asparaginazdan oluşan kombinasyon verildi ve ardından remisyon elde edildi. Daha sonra tedavisine konsolidasyon (protokol I, Faz II) ve protokol M ile devam edildi. Re-indüksiyon reji-minde (protokol II, Faz I) ise indüksiyon reji-minde kullanılan ilaçlara benzer şekilde, deksa-metazon (Per oral 10 mg/m2/gün-30 gün), vin-kristin (İntravenöz 1,5 mg/m2/gün-haftada bir 4 defa), doksorubisin (İntravenöz 30 mg/m2/gün-haftada bir 4 defa) ve L-asparaginaz (İntravenöz 10000 IU/m2/gün- haftada bir 4 defa) kombine olarak kullanıldı. Tüm ilaçlar hastanede yatarak verildi ve psikiyatrik konsültasyonları haftada bir düzenli olarak odasında çocuk ve ergen psiki-yatristi tarafından yapıldı. Haftalık rutin kontrol yatan her hasta için DSM-IV kriterlerine göre yapılan psikiyatrik değerlendirmeyi, destek psi-koterapisini ve gerekiyorsa medikal tedaviyi içermektedir (25).

Hastanın anamnezinde psikiyatrik hastalık veya ailede psikiyatrik tedavi görmüş birey öyküsü alınmadı. Hastanın okul performansı ve akran-ları ile olan ilişkisi öncesinde tamamen normal olarak bildirilmişti.

İndüksiyon rejimi sürecinde herhangi bir psi-kiyatrik semptom gözlenmeyen hastada, yatı-

şından yaklaşık bir ay kadar sonra ılımlı dep-resyon ile uyumlu yakınmalar ve anksiyete saptandı. Hastaya haftalık 0,75 mg/gün alp-razolam tedavisi düzenlendi. Hastanede yatı-şının 3. ayında ise depresif duygudurum, anhe-doni, psikomotor retardasyon, sosyal izolasyon, değersizlik duygusu, konsantrasyon güçlüğü, enerji kaybı, insomni ve kilo kaybı gibi depresif semptomlar nedeniyle major depresyon tanısı aldı. Hastaya 50 mg/gün sertralin ve 10 mg/gün hidroksizin başlandı. Semptomları yaklaşık 6 hafta sonra kaybolan hastanın tedavisi kontrollü olarak devam ettirildi.

Yukarıdaki yakınmaları kaybolan hastada izle-minin 5. ayında (re-indüksiyon rejiminin so-nunda) ani başlangıçlı obsesif-kompulsif ve psikotik semptomlar gelişti. Bu tablodan bir gün önce hasta deksametazon, vinkristin ve dok-sorubisinden oluşan antineoplastik ilaçların son dozlarını almıştı. Bu dönemde kemoterapi ile eş zamanlı narkotik bir ilaç veya soğuk algınlığına karşı semptom giderici vb. herhangi bir medikal tedavi kullanmamakta idi. Hasta çocuk ve ergen psikiyatrisi tarafından acil olarak değerlendirildi. Psikiyatrik değerlendirmede belirgin anksiyete, disforik duygudurum, seksüel obsesyonlar (an-neye tecavüz etme isteği), sürekli dua etme isteği, stresini azaltmak için istemsiz olarak üf-lemek ve konuşmak, televizyon tarafından yön-lendirildiği düşüncesi, peygamber olmak gibi grandiyöz ve mistik delüzyonlar, düzensiz ve anlamsız konuşmalar, depersonalizasyon ve insomni gibi delüzyonlar tespit edildi. Tüm semptomlar egodistonikti ve gerek obsesyon-larının gerekse de düşünce kontrolünün kaybı nedeniyle belirgin anksiyeteyi yansıtmaktaydı. Seksüel obsesyonlarından dolayı saklanma isteği vardı. İntihar düşüncesi saptanmadı. Ma-nik semptomlar izlenmedi. Hastaya alprozolam 1,5 mg/gün, fluvoksamine 50 mg/gün ve olan-zapin 2,5 mg/gün kombinasyon tedavisi baş-landı. Bu tedavi ile anksiyete, disforik duygu-durum, obsesyonlar, kompulsiyonlar ve psikotik semptomlarda belirgin azalma görüldü.

Non-Hodgkin Lenfoma Tanılı Bir Ergende Gelişen Psikotik ve Obsesif-Kompulsif Belirtiler: Kemoterapiyle İlişkili mi?

225

On gün sonra hasta yeniden değerlendiril-diğinde, unutkanlık, yaşanılan süreç nedeniyle ılımlı depresif duygudurum ve hafif anksiyete saptandı. Bununla beraber, obsesif düşünceler, kompulsif ve psikotik semptomlar görülmedi. Alprazolam dozu arttırıldı. Psikiyatrik tablo 15. günde tamamen geriledi. Hastaneden taburcu edilen olguda, fluvoksamine ve olanzapin teda-vilerine devam edildi. Hastanın primer hastalığı nedeniyle almakta olduğu kemoterapisi polikli-nik izlemlerinde tekrar başlandı. Bu süreçte hasta ailesine aile terapileri ile destek verildi.

Hastada psikometrik değerlendirme için bazı testler kullanıldı. Obsesif ve kompulsif semptomların şiddeti ve düzeyi için “Yale-Brown Obsessive Compulsive” Scale” (Y-BOCS) ve “Clinical Global Impression Scale” (CGI) kullanıldı (26-29). “Scale for Assessment Positive Symptoms” (SAPS) kullanılarak mevcut psikotik tabloda pozitif semptomların şiddeti, karakteristiği ve düzeyi değerlendirildi (30).

TARTIŞMA

Pediatrik onkoloji kliniklerinde depresif duygu-durum, anksiyete ve uyum bozuklukları en sık rastlanılan psikiyatrik tablolardır (1, 5, 7, 8, 11).

Onkolojik hastalığın şiddeti ve hastanede kalma süresinin uzaması bu yakınmaları artırabilir (7-9, 31). Bununla birlikte psikiyatrik semptomlar nörotoksik etkili bazı antineoplastik ilaçların yan etkileri ile de ilişkili olabilir (2, 3, 13, 16, 18, 31, 32). Özellikle depresif ve psikotik semptomları olan olgularda, bazı antineoplastik ilaçların nö-rotoksik yan etkileri araştırılmalıdır. Literatürde kortikosteroidlerin hem çocuk, hem de eriş-kinlerde bazı psikotik durumları artırdığı veya kliniği daha da ağırlaştırdığı bildirilmektedir (3, 12-16, 18, 20). Vinkristin ve L-asparaginazın da erişkinlerde nörotoksik etkilerinin psikotik tablolara neden olduğu gösterilmiştir (2, 11).

Metotreksat da, çocuklarda benzer bir klinik tablo oluşturabilmektedir (21).

Kanser tedavi süresince, bu olgunun ilk anksi-yete ve depresif semptomları izleminin ikinci

ayında hastanedeki izlem süresinin uzaması nedeniyle ortaya çıkmış olabilir. Üçüncü ayda depresyon tanısını alan hastada, izleminin beşinci ayında ani başlangıçlı yoğun anksiyete, obsesyonlar, kompulsiyonlar ve psikoz tablosu belirmiştir. Klinik tablonun gelişmesinde, bir gün önce son dozları verilen vinkristin veya deksametazonun sorumlu olabileceği düşünül-müştür.

Ayırıcı tanıda organik mental bozukluklar ile medikal problemlerden kaynaklanan psikotik bozukluklar mutlaka ayırt edilmelidir. Hasta-mızda bilinç bulanıklığı ve oryantasyon bozuk-lukları olmadığı için deliryum düşünülmemiştir. Kraniyal metastazlar veya ensefalit, görüntü-leme yöntemleri ve elektroensefalografik olarak dışlanmıştır. Erken başlangıçlı şizofreni de ob-sesif kompulsif semptomları nedeniyle mutlaka düşünülmelidir. Ancak şizofreninin prodromal ve negatif semptomlarının olmaması yanı sıra gelişimsel gecikmeler ve anormallikler, halüsi-nasyonlar ve aile öyküsünün olmaması nede-niyle bu hastada düşünülmemiştir. Ayrıca akut başlangıçlı semptomlar, eş zamanlı antineoplas-tik ilaçların kullanımının olması ve antipsikotik ve antidepresan ilaç kullanımı ile semptomların hızlı gerilemesi ile şizofreni tanısından uzak-laşılmıştır (33).

Bipolar bozukluklar ve psikotik özellikler ile depresif bozukluklar mutlaka ekarte edilmelidir. Olguda depresif epizodlar, ilk defa kanser tedavisinin üçüncü ayında büyük olasılıkla organik hastalığı ile ilişkili olarak gözlenmiştir. Hastadaki son semptomlar ötimik olup depresif veya manik semptom saptanmamıştır. Obsesif, kompulsif ve psikotik epizodlardan oluşan dis-forik duygudurumun anksiyete ve delüzyonlar ile ilişkili olduğu düşünülmüştür.

Kullanılan psikiyatrik tanı kılavuzlarından birin-de, antineoplastik ilaç kullanımı ilişkili psiki-yatrik durumların aydınlatılmasının güç olabi-leceği vurgulanmaktadır. Tedavi programının belirlenmesi ve etiyolojinin aydınlatılması psiki-yatrik semptomların belirlenmesinde çok önem-lidir.

Kantar ve ark.

226

Son olarak, ilaçlara bağlı psikiyatrik semptom-lar, onkoloji hekimleri tarafından mutlaka dik-katle izlenmelidir. Rutin pediatrik onkoloji pra-

tiğinde psikiyatrik tabloların erken tanı ve teda-visi ile ciddi psikiyatrik morbiditeler önlenebilir.

KAYNAKLAR 1. Berard RM. Depression and anxiety in oncology: the psychiatrist's perspective. J Clin Psychiatry 2001; 62: 58-61.

2. Strian F, Maurach R. Cytostatic therapy: neurologic and psychiatric syndromes. Med Klin 1980; 75: 478-484.

3. Scheschonka A, Bleich S, Buchwald AB, et al. Development of obsessive-compulsive behavior following cortisone treatment.

Pharmacopsychiatry 2002; 35: 72-74.

4. Irwin M. Psychosis as a reaction to leukemia in an adolescent. South Med J 1984; 77: 1458-1460.

5. Rait DS, Jacobsen PB, Lederberg MS, Holland JC. Characteristics of psychiatric consultations in a pediatric cancer center. Am J Psychiatry

1988; 145: 363-364.

6. Ellis JA. Pychosocial adjustment to cancer treatment and other illnesses. Acta Paediatr 2000; 89: 134-141.

7. Berard RM, Boermeester F. Psychiatric symptomatology in adolescents with cancer. Pediatr Hematol Oncol 1998; 15: 211-221.

8. Zebrack BJ, Ell K, Smith WB. Suicide risk in childhood cancer survivors. J Clin Oncol 2007; 25: 732-733.

9. Ozbaran B, Erermis S. Psychosocial characteristics of children and adolescents on long-term follow-up treatment of cancer and general

principles. J Clin Psychiatry 2006; 9: 185-190.

10. Rao GP, Malhotra S, Marwaha RK. Psychosocial study of leukemic children and their parents. Indian Pediatr 1992; 29:985-990.

11. Kashani J, Hakami N. Depression in children and adolescence with malignancy. Can J Psychiatry 1982; 27: 474-477.

12. Gomez GA, Han T, Ozer H, et al. Treatment of refractory lymphoproliferative disease with daily, low dose vincristine, continuous infusion

of bleomycin, and high-dose prednisone. Med Pediatr Oncol 1984; 12: 239-243.

13. Douglas R. Morris, MD, Karen G, et al. Acute onset of obsessive-compulsive disorder in an adolescent with acute lymphoblastic

leukemia. Psychosomatics 2005; 46: 458-460.

14. Bick PA. Obsessive-compulsive behaviour associated with dexamethasone treatment. J Nerv Ment Dis 1983; 171: 253-254.

15. Brauning P, Bleistein J. Cortisone-induced psychoses. Nervenarzt 1988; 59: 596-602.

16. Friedenberg WR, Kyle RA, Knospe WH, et al. High dose dexamethasone for refractory or relapsing multiple myeloma. Am J Hematol

1991; 36: 171-175.

17. Herguner S, Bilge I, Yavuz Yilmaz A, Tuzun DU. Steroid-induced psychosis in an adolescent:treatment and prophylaxis with risperidone.

Turk J Pediatr 2006; 48:244-247.

18. Ducore JM, Waller DA, Emslie G, Bertolone SJ Acute psychosis complicating induction therapy for acute lymphoblastic leukemia. J

Pediatr 1983; 103: 477-480.

19. Hatzinger M, Seifritz E, Hemmeter U, et al. Cortisone-induced delusional depression in systemic lupus erythematosus. Psychiatr Prax

1994; 21: 199-203.

20. Grabe HJ, Freyberger HJ, Maier W. Obsessive-compulsive symptom exacerbation following cortisone treatment. Neuropsychobiology

1998; 37: 91-92.

21. Korinthenberg R, Schneider A, Niemeyer C. Central nervous system prophylaxis with high-dose methotrexate does not give rise to

significant electroencephalographic changes in children with acute lymphoblastic leukemia. J Child Neurol 2002; 17: 409-412.

22. Herbert J. Neurosteroids, brain damage, and mental illness. Exp Gerontol 1998; 33: 713-727.

23. Sapolsky R.M. The possibility of neurotoxicity in the hippocampus in major depression: A primer on neuron death. Biol Psychiatry 2000;

48: 755-765.

24. Mc Dougle CJ, Barr LC, Goodman WK, Price LH. Possible role of neuropeptides in obsessive compulsive disorder. Psychoneuro-

endocrinology 1999; 24: 1-24.

25. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC: American Psychiatric Press,

1994: 165-174.

Non-Hodgkin Lenfoma Tanılı Bir Ergende Gelişen Psikotik ve Obsesif-Kompulsif Belirtiler: Kemoterapiyle İlişkili mi?

227

26. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Washington, DC: U.S. Department of Health, Education and Welfare: 1976:

76-338.

27. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA. The Yale-Brown obsessive compulsive scale (Y-BOSC). Part II: Validity. Arch Gen Psychiatry 1989;

46: 1012-1016.

28. Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M, et al. Children's Yale-Brown obsessive compulsive scale: reliability and validity. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 844-852.

29. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA. The Yale-Brown obsessive compulsive scale (Y-BOSC): Part I. Development, use and reliability.

Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 1006-1011.

30. Andreasen NC. Methods for assessing positive and negative symptoms. Mod Probl Pharmacopsychiatry 1990; 24: 73-88.

31. Bennett DS. Depression among children with chronic medical problems: A meta-analysis. J Pediatr Psychol 994; 19: 149-169.

32. Von Mittler U, Fischer HU, Schutze I, et al. Cerabral convulsions and acute psychosyndrome following vincristine therapy. Kinderarztl Prax

1974; 42: 403-407.

33. Volkmar F.D. Childhood Schizophrenia in Child and Adolescent Psychiatry a Comprehensive Textbook. Maryland: Lewis M. Williams &

Wilkins A Waverly Company, 1996: 629-635.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Mehmet KANTAR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 35100 Bornova, İzmir Tel : 0 232 390 42 45 E-mail : [email protected]

229

DERLEME EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (3): 229-234

ÖZET

ilim, tıp ve hemşirelik alanındaki gelişmelere rağmen birçok çocuk hala yoğun bakım altındayken ölmektedir. Amerika’da her yıl yaklaşık 500 000 çocuk yaşamı tehdit eden bir hastalıkla yaşamakta ve 55,000 bebek ve çocuk ölmektedir. Kanserden ölen

çocukların çoğu yaşamın son döneminde agresif tedaviler almakta ve acı çekmektedir. Bu yüzden ölmek üzere olan çocuklara verilecek bakım üzerinde daha çok durulmalıdır. İyi ölüm “hasta, ailesi ve bakım verenlerin ağrı acı ve stres yaşamalarını önlemek, isteklerini yerine getirebilmek, klinik, etik ve kültürel bakım standartlarıyla tutarlı bir bakım alarak ölüm süreci yaşamaktır ” şeklinde tanımlanmıştır. Çocuğun iyi ölümünü sağlanmasında hemşireye büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşire çocuğun”iyi ölüm”’ünü sağlamak için gerekli ilkeleri bilmeli ve o doğrultuda bakımını planlamalıdır.

Anahtar Sözcükler: İyi ölüm, kanser, hemşirelik

SUMMARY

espite the improvements in technology, science and nursing, most of children for whom have still died under the treatment of intensive care. Approximately 55,000 infants and children die each year in the United States. Children who die of cancer

receive aggressive treatment and suffering in the last month of life. Greater attention must be paid to palliative care for children who are dying of cancer. Good death is one that is free from avoidable distress and suffering for patients, families, and caregivers; in general accord with patients’ and families’ wishes; and reasonably consistent with clinical, cultural, and ethical standards”. Nurses should be aware of good death principles and make care plans in the light of these principles.

Key Words: Good death, cancer, nursing


GİRİŞ

Bilim, tıp ve hemşirelik alanındaki gelişmeler çocukların hem yaşam sürelerinde hem de ya-şam kalitesinde artışa neden olmuştur. Bu geliş-melere rağmen birçok çocuk hala yoğun bakım altındayken ölmektedir. Ulusal Sağlık Merkezi (National Center for Health) 2001 yılı verilerine göre, Amerika’da her yıl yaklaşık 500 000 çocuk yaşamı tehdit eden bir hastalıkla yaşamakta ve 55,000 bebek ve çocuk ölmektedir. Her yıl yaklaşık 2300 çocuk ve adölesan kanser ya da kanserin komplikasyonlarından kaybedilmekte-dir (1,2).

Ölüm, yaşamın doğal bir parçası olarak görül-mesine rağmen her zaman korku, anksiyete yaşatan bir kavram olmuştur. İnsan hem kendi ölümünden hem de sevdiklerinin ölümünden korkmuştur. Ölümü konuşmak genellikle bir tabudur. “ İyi ölüm” kavramı son yıllarda hospis ve palyatif bakım hareketlerinin artması ile birlilkte çok sık kullanılmaya başlamıştır. Ölüm sürecini tanımlamak için kullanılmaktadır(1). Özellikle erişkinlerde bu konuda bir çok çalışma yapılmış, “iyi ölüm” anlayış ve bakımını değer-lendirmek için ölçekler geliştirilmiştir (1,3-5).

Çocuklarda bu konudaki gelişmelerin yetişkin-lerdeki kadar hızlı olmadığı belirtilmektedir.

B

D

PEDİATRİK ONKOLOJİ HEMŞİRESİ KANSERLİ ÇOCUĞUN “İYİ ÖLÜM” ÜNÜ SAĞLAYABİLİR Mİ? Can Pediatric Oncology Nurse Provide a “Good Death” for Child Who is Dying?

Ayfer ELÇİGİL Dokuz Eylul Üniversitesi, Hemşirelik Yüksekokulu, Onkoloji Hemşireliği Anabilim Dalı

Elçigil

230

Amerika ve diğer gelişmiş ülkelerde çocukların ölümü sırasında aldıkları bakım ve yaşam kalitesine ilişkin çalışmaların yetişkinlere göre daha az olduğu vurgulanmaktadır (6,7). Oysa son yıllarda yapılan çalışmalarla çocuklarda yaşamın son dönemindeki bakım gereksinimin fazla olduğu ortaya konmuştur. Bebek ve ço-cukların bazıları ölmeden önce günler, haftalar hatta aylarca hastanede kalmaktadır. Bu süre boyunca teknolojiye bağımlı, mekanik ventilas-yonda yaşamakta, kompleks ve invaziv tedaviler almakta ve tedavinin yan etkileri ile başetmek zorunda kalmaktadır (8,-11). Bu verilerin ortaya konmasıyla, ölmekte olan çocukların ve ailele-rinin yaşamın son döneminde kapsamlı ve şev-katli bir bakım gereksinimi ortaya çıkmış ve ya-şamın son dönemi ve palyatif bakıma yönelik büyük bir gelişme yaşanmıştır. 2001 yılında NHPCO pediatrik palyatif konusunda acil bir rapor hazırlamış ve pediatrik palyatif bakımın önemi ve yapılması gerekenler vurgulanmıştır (12,13).

Pediatrik palyatif bakım alanındaki bu gelişme-lerle birlikte çocuklar için de “ iyi ölüm” kavramı tartışılmaya başlamıştır. “İyi ölüm”için standart bir sözlük tanımı bulunmamaktadır. Birçok ya-zar 1997 yılında Institute of Medicine (IOM) tarafından yapılan tanımını kullanmaktadır ve en çok kullanılan tanım olmuştur. İyi ölüm “hasta, ailesi ve bakım verenlerin ağrı acı ve stres yaşa-malarını önlemek, hasta ve ailesinin isteklerini yerine getirebilmek, klinik, etik ve kültürel ba-kım standarıyla tutarlı bir bakım alarak ölüm sü-reci yaşamaktır” şeklinde tanımlanmıştır (13-15).

“İyi ölüm” kavramı zamana, deneyimlere, rollere ve bireyin bakış açısına göre değişebilmektedir (4,13,15). Ayrıca yaş, cinsiyet, din ve ölüm anksiyetesinin de yakından ilgili olduğu belir-tilmektedir(16). “İyi ölüm” kavramı farklı yazarlar tarafından farklı kriterlerle belirlenmiş olmasına rağmen “İyi ölüm” ün tanımı yapılırken bazı ortak kriterler kabul edilmiştir (4, 13, 15, 16).

“İYİ ÖLÜM” KRİTERLERİ VE PEDİATRİK ONKOLOJİ HEMŞİRESİNİN ROLÜ

1. Çocuğun Semptom kontrolünün ve rahatlığının sağlanması

“İyi ölüm” ün sağlanabilmesi için semptom kontrolü vazgeçilmez bir kriter olarak belir-lenmiştir. Yaşamının son döneminde olan ço-cuklarda görülen semptomlara ilişkin yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda çocuklarda ağrı, solunum sıkıntısı, anoreksiya, kanama, konstipasyon gibi fiziksel semptom-ların yanı sıra depresyon, içe kapanma, izo-lasyon gibi psikososyal semptomlar belirlen-miştir (17-19). Wolfe (2000) tarafından yapılan çalışmada ebevynlerin %89’u çocukların son bir aylarında ağrı, yorgunluk ve dispne gibi semptomlardan en az birini yaşadığını ve semptom kontrolünün çok iyi olmadığını be-lirtmişlerdir (20).

Hemşire semptom kontrolünün sağlanması ve sürdürülmesinde önemli bir role sahiptir. Semptom kontrolünde en çok üzerinde durulan konu ağrı yönetimidir. Yaşamın son günleri ya da dakikalarında hiç bir çocuğun ağrı yaşa-maması pediatri onkoloji hemşiresinin temel bakım anlayışı olmalıdır. Hemşire çocuğun ağrı-sını uygun ağrı değerlendirme ölçekleri kul-lanarak, belirlli aralıklarla sürekli olarak değer-lendirmelidir. Ağrının kontrol altına alınması için çocuğun yaşına uygun farmakolojik ve nonfar-mokolojik yöntemleri kullanmalıdır. Eğer iste-mindeki analjezikler çocuğun ağrısını kontrol altına alamıyorsa mutlaka doktora haber veril-meli ve çocuğa hiç ağrı deneyimi yaşatılmama-lıdır (21). Hemşire bu süreçde çocuğu ve aileyi çok iyi değerlendirmelidir. Çocuğun solunumu-nun rahatlatılması, beslenme desteğinin sürdü-rülmesi, boşaltımının uygun şekilde sağlanması, günlük yaşam aktivitelerini yapabilmesi için ge-rekli hemşirelik bakımını vermelidir(22). Hem-şire çocuğun yattığı ortamı da düzenlemeli, sa-kin ve huzurlu bir ortam sağlamalıdır. Wolfe (2008)’un çalışmasında, yaşamlarının son dö-

Pediatrik Onkoloji Hemşiresi Kanserli Çocuğun “İyi Ölüm” Ünü Sağlayabilir mi?

231

neminde olan çocuklara verilen sürekli bir bakımla çocukların ağrı, yorgunluk, dispne gibi semptomları daha az yaşadıkları, ebeveynlerin kendilerini çocuğun son dönem bakımı konu-sunda daha hazır hissettikleri ve hastanede ölümlerinin azaldığı belirlenmiştir (23).

2. Çocuğun bağımsızlığının ve otonomisini sürdürmesinin desteklenmesi,

Son dönemde çocuk hem fiziksel hem de duy-gusal durumundaki bozulma nedeni ile yaşa-mının ve tedavisinin kontrolünü kaybedebilir. Çocuk bu dönemde beslenme, boşaltım, hijyen, hareket, solunum gibi temel yaşamsal ve öz-bakım gereksinimlerinin karşılanmasında başka bir birey ya da alete bağımlı olabilir. Çocuk hastalık ve tedaviye bağlı gelişen fiziksel, bilişsel ve psikososyal değişiklikler nedeni ile kendi ka-rarlarını veremeyecek durumda olabilir. Kontrol kaybı yaş dönemine göre farklılık göstermekle birlikte çocuk için çok önemli olabilir. Çocuklar 3 yaşından sonra otonomisini kazanmaya başlar ve bu önemli bir gelişimsel görevdir. Çocuk genellikle kendi yaşantısı ile ilgili kararları ken-disi vermek ister. Hastalık nedeni ile otonomisi olumsuz etkilenebilir. Çocuklar için geleceğin belirsiz olması da kontrol kaybı duygusunun orta çıkmasına neden olabilir. Bu özelliğin kaybı adölesan döneminde bir çocuk için çok daha önemli olabilir. Çocuk yeterli kontrolü sağlaya-madığı için stres yaşayabilir.

“İyi ölüm” ün sağlanabilmesi için çocuğun kon-trolünü kendi elinde bulundurmasının önemli olduğu belirtilmektedir. Çocuk ve ailesi karar-lara katılmalıdır. Hemşire öncelikle çocuğun yaş dönemi ve sağlık durumunu dikkate alarak oto-nomi düzeyi ve karar verme durumunu değer-lendirmelidir. Çocuğu mümkün olduğunca des-tekleyerek bağımsız kılması önemlidir. Hemşire çocuğun son anında yanında olacak bireylere, yemek ya da içmek istediklerine karar verme-sine mümkün olduğunca izin vermelidir.

3. Sağlık personeli ve ailesi ile iletişimini sürdürmesinin sağlanması

Ölmek üzere olan çocukla iletişim kurmak hem ailesi hem de sağlık personeli için zor olmak-tadır. Çünkü ölümü konuşmak her zaman kolay değildir. Çocuk bu dönemde içine kapanabilir, iletişime grimeyebilir, agresif davranışlar gös-tereblir. Yaş dönemine göre hastalığı ve tedaviyi anlaması faklılık göstermektedir. Eğer çocukla yaşına uygun dürüst bir iletişim kurulmazsa yanlış anlamalara neden olabilir. Bu durum çocuğun stresini arttırabilir.

Çocuğun kendisine bakım veren sağlık ekibine güvenmesi çok önemlidir. Kendisini güvende ve huzurlu hissedebilmesi için hemşiresi ile iyi bir iletişim kurmalıdır (22). Çocuk hemşiresiyle iletişiminde kendisini rahat hissetmeli, her türlü soruyu rahatça sorabilimelidir. Doktor ve diğer personelle hayatının son dönemine ilişkin isteklerini tartışabilmeli ve istekleri mümkün olduğunca yerine getirilmelidir. Çocuk kendisine karşı dürüst olunmasını ister. Hemşire çocukla dürüst bir iletişim kurduğunda yanlış anlamaları da engellemiş olur (17).

Hemşire için ölmek üzere olan bir çocukla iletişim kurmak kolay olmayabilir. Son dönemde olan çocuğa bakım veren sağlık personelinin yeterli bilgi ve beceriye sahip olmadıkları be-lirlenmiştir (24-26). Hemşire bu konuda kendini rahat hissetmiyorsa daha deneyimli birisinden yardım alabilir. Hemşire çocuğun ailesi ile de iletişim kurmasına yardımcı olmalıdır. Hasta ve ailesinin karşılıklı duygularını ifade edebilme-lerini, birlikte zaman geçirebilmelerini, istiyor-larsa ebeveynlerin çocuklarını kucaklayıp doku-nabilmelerini sağlamalıdır. Tüm bunlar çocuğun rahat ve huzurlu ölmesine yardımcı olacaktır.

4. Birey olarak saygı görme ve değerli hissetmesi

Her çocuk ve aile kendine özgüdür. Çocuğun ölümü algılamasının ve tepkilerinin yaş döne-mine göre değiştiği bilinmektedir. Her çocuk

Elçigil

232

aynı yaş ve tanıya sahip olsa bile hastalığa ve tedaviye gösterdiği tepkiler faklılık gösterebilir.

Çocuk hangi yaşta olursa olsun yaşamının son anına kadar ailesi, arkadaşları ve bakım verenler tarafından saygı duyulmaya.ve değer görmeye gereksinimi vardır.

Hemşire çocuğa saygı duyduğunu hissettirmeli-dir. Çocuğun istekelerine ve fikirlerine saygı duymalıdır. Çocuğun gelişimsel dönemini dik-kate alarak ölümü algılayışını değerlendirmeli ve soruları yanıtlanmalıdır. Ölmek istediği yer, yanında olmasını istediği birey, oyuncak ya da hayvanı mümkün olduğunca sağlanmalıdır. Çocuk eğer ziyaretçileri tolere edemiyorsa buna saygı gösterilmelidir. Çocuk için önemli olaylara ( doğum günü, mezuniyet törenleri...) katılması sağlanabilir.

Hemşire çocğun son döneminde dış görünü-şüne de dikkat etmelidir. Çocuğun sekresyonları temizlenmeli, hijyeni sağlanmalıdır. Hemşire çocuğun son günleri, saatleri ve dakikalarının her zaman aile üyeleri tarafından hatırlana-cağını, çocuğun nasıl öldüğünün her zaman ailesinin hafızasında yer alacağını unutmamalı-dır. Bu nedenle çocuğun son dakikalarının hem aile hem de çocuk için şevkatli ve saygın olması sağlanmalıdır (17, 21).

5. Ölümü algılamasının ve kendi ölümüne ilişkin bilgisinin değerlendirilmesi

Klasik bilgiye göre 11 yaşından önce çocukların ölümü tam olarak anlayamadıkları düşünülmek-tedir. Ancak son yıllarda 3-4 yaşındaki çocuk-ların vücudundaki fizyolojik değişikliklerden ve ailesinin tepkilerinden durumunun iyi olma-dığını anlayabildiği belirtilmektedir. Çocuğun yaş dönemine göre ölümü algılayışı değişmek-tedir. Küçük çocuklar ölümü ceza olarak algı-layabilir. Çocukların çoğu ölümden korkabilir. Çalışmalar çocukların hastalıkları ve tedavi planları hakkında bilgi almak istediğini, bilgi saklanmasının çocuğun aknsiyetesini ve kor-kularını arttırdığını ortaya koymuştur.

Çocuklar hastalığın ve tıbbi tedavinin özellikle günlük yaşamları üzerindeki etkilerinden dolayı üzgün olabilir. Çocuk olayların ve öleceğinin farkında olduğunu doğrudan söyleyemeyebilir ve ölüm konusunda konuşmak için istekli olmayabilir. Ancak stresini dolaylı yoldan yan-sıtabilir. Tedaviyi redetme, ajitasyon, laterji, iştahsızlık, yemeği red etme gibi belirtiler gösterebilir (27).

Hemşire çocuk ve ailenin hastalık ve tadavi konusunda ne bildiğini öğrenmelidir. Çocuğun ölümün farkında olup olmadığı, ne bildiği, ölümü algılayışını değerlendirilmelidir. Çocuğa durumu konusunda doktor ve diğer sağlık personeli tarafından hangi bilgilerin verildiği belirlenmelidir. Çocuğun verilen bilgileri doğru anladığından emin olmalıdır. Çünkü çocuğun hayal gücü ve fantezileri olayları çok farklı anlamasına neden olabilir.

Hemşire çocuk ve ailenin neyi bilmek iste-diklerini belirlemelidir. Çocuğa “neyi bilmek istersin”, “seni endişelendiren konular neler” diye açıkça sorarak gerçekten çocuk için önemli olan bilgileri belirlemelidir (27).

Çocuğa hastalığın başlangıcından başlayarak dürüst bilgi verildiğinde, çocuk ilk tanı şokunu atlattıktan sonra tedaviye odaklanabilir. Ancak baştan dürüst olunmadığında durumunun kötüleşmesi çocuk için sürpriz olabilir (28). Hemşire çocuk ve ailesine hazır olduklarında anlaşılır bilgiler vermelidir. Çocuklar genellikle “canım acıyacak mı, nefes alabilecekmiyim, bir melek beni almaya gelecek mi” gibi sorular sorabilirler (22,27). Çocuğun her türlü korku ve endişesi giderilmelidir. Hemşire dürüst ve şevkatli bir şekilde çocuğun yanında olduğunu hissettirmelidir. Çocuğun yanlız olmadığını his-settirmeli ve yanlız bırakmamalıdır.

Hemşire çocuğa empati yaparak duygularını ifade etmesi için uygun ortamı hazırlamalıdır. Çocuğa “seni biraz üzgün görüyorum, konuş-mak ister misin?, seni üzgün görmek bizi de üzüyor, nasıl yardımcı olabilirim?, ne düşünü-

Pediatrik Onkoloji Hemşiresi Kanserli Çocuğun “İyi Ölüm” Ünü Sağlayabilir mi?

233

düğünü benimle de paylaşır mısın” gibi soru-larla konuşması sağlanabilir. Ancak çocuk ko-nuşmak istemiyorsa zorlanmaması gerekir. Hemşire çocuğun yanında sessizce oturarak da O’nu anladığını, O’na destek olacağını, O’nu ölüm anında yanlız bırakmayacağı mesajını verebilir. Bu çocuğu rahatlatıp, kendini güvende hissetmesini sağlayabilir. Bakımın sürekli ol-ması önemlidir. Aile kendisini güvende his-seder. Terkedilmediğini düşünür (29).

Çocuğun ölüm anında bilinci yerinde olmaya-bilir. Çocuğun sevdiklerine hoşçakal diyebilmesi sağlanmalıdır. Hemşire ailesine çocukla veda-laşmaları, çocuğa söylemek istedikleri varsa daha önceden söyleyebileceklerini hatırlatabilir.

Eğer çocuk ve aile çocuğun evde ölmesini isti-yorsa ve gitmesi ekip tarafından onaylandı ise hemşire aileyle bu konuyu konuşmalıdır. Ailenin endişeleri giderilmelidir. Wicker et al. (2007). tarafından yapılan çalışmada ebeveynlerin çoğun-

luğunun çocuğunun evde ölmesini tercih ettiği saptanmıştır (21).

6. Çocuğun ve ailesinin manevi ve dini gereksinimlerinin karşılanması

Çocuğun yaşına göre manevi gereksinimleri olabilir. Hemşire çocuğun ve ailenin dini inanç-larına ve kültürel uygulamalarına göre manevi gereksiniminin kaşılanması için uygun ortamı hazırlamalıdır (15,30).

Ölmek üzere olan çocuğa bakım vermek hem aile hem de sağlık personeli için stres yaratan bir durumdur (2,8,24). Yapılan çalışmalarda da sağlık personelinin önemli olduğu ancak bilgi ve becerisinin yeterli olmadığı belirlenmiştir (25, 26). Pediatrik onkoloji hemşiresi yaşamın son döneminde olan çocuğun “iyi ölüm” ünü sağ-layabilmek için çocuk ve ailenin gereksinimle-rinin farkında olması, bu gereksinimlerini karşı-layarak çocuğun huzurlu bir şekilde ölmesini sağlamalıdır.

KAYNAKLAR 1. Hendrickson K, McCorkle R. A Dimensional Analysis of the Concept: Good Death of a Child With Cancer. Journal of Pediatric Oncology

Nursing 2008; 25: 127-138.

2. Docherty SL, Miles MS, Brandon D. Searching For “The Dying Point:” Providers’ Experiences with Palliative Care in Pediatric Acute Care.

Pediatric Nursing 2007; 33: 335-346.

3. Cohen LM, Poppel DM, Cohn GM, Reiter GS. A very good death: Measuring quality of dying in endstage renal disease. Journal of Palliative

Medicine 2001; 4: 167-172.

4. Schwartz CE, Mazor K, Rogers J, Ma Y, Reed G. Validation of a new measure of concept of a good death. Journal of Palliative Medicine

2003; 6: 575-584.

5. Ternestedt B, Andershed B, Eriksson M, Johansson I. A good death: Development of a nursing model of care. Journal of Hospice and

Palliative Nursing 2002; 4: 153-160.

6. Widger K, Davies D, Drouin DJ et al. Pediatric Patients Receiving Palliative Care in Canada Results of a Multicenter Review. Archieves

Pediatric and Adolescence Medicine 2007; 161: 597-602.

7. Vickers J, Thompson A, Collins GS, Childs M, Hain R. Place and Provision of Palliative Care for Children With Progressive Cancer: A Study

by the Paediatric Oncology Nurses’ Forum/United Kingdom Children’s Cancer Study Group Palliative Care Working Group. Journal of

Clinical Oncology 2007; 25: 4472-4476.

8. Browning DM, Solomon MZ. The initiative for pediatric palliative care: An interdisciplinary educational approach for healthcare

professionals. Journal of Pediatric Nursing 2005; 20: 326-334.

9. Carter BS, Howenstein M, Gilmer MJ, Throop P, France D, Whitlock JA. Circumstances surrounding the deaths of hospitalised children:

opportunities for pediatric palliative care. Pediatrics 2004; 114: 361–366.

10. McCallum DE, Byrne P, Bruera E. How children die in hospital. Journal of Pain Symptom Management 2000; 20: 417–423.

11. Feudtner C, Christakis DA, Zimmerman FJ, Muldoon JH, Neff JM, Koepsell TD. Characteristics of deaths occurring in children’s

hospitals:Implications for supportive care services. Pediatrics 2002; 109: 887–893.

12. American Academy of Pediatrics (AAP). Palliative care for children: Pediatrics 2000; 106: 351- 357.

Elçigil

234

13. Welch SB. Can the Death of a Child Be Good? Journal of Pediatric Nursing. 2008; 23: 120-125.

14. Brown T. Introduction. In: Field MJ, Cassel CK, eds. Approaching death: Improvinig care at the end of life. Institute of Medicine (IOM).

Committe on the Care at the End of Life. Washington, DC: National Academies Press, 1997; 14-32.

http://www.nap.edu/openbook.php?record_id=5801&page=24

15. Kehl KA. Moving Toward Peace: An Analysis of the Concept of a Good Death. American Journal of Hospice and Palliative Medicine 2006;

23; 277-285.

16. Tsai JS, Wu CH, Chiu TY, Hu WY, Chen CY. Fear of death and good death among the young and elderly with terminal cancers in Taiwan.

Journal of Pain Symptom Management 2005; 29: 344-351.

17. Gowan D. End-of-life issues of children. Pediatric Transplantation 2003;7:40–43.

18. Ramnarayan P, Craig F, Petros A, Pierce C. Characteristics of deaths occurring in hospitalised children: changing trends. Journal of

Medical Ethics 2007; 33: 255-260.

19. Hongo T, Watanabe C, Okada S et al. Analysis of the circumstances at the end of life in children with cancer: Symptoms, suffering and

acceptance. Pediatrics International 2003; 45: 60–64.

20. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. New England Journal of Medicine 2000;

342: 326-333.

21. Postovsky S, Arush MWB. Care Of A Chıld Dyıng Of Cancer: The Role of the Palliative Care Team in Pediatric Oncology,

PediatricHematology and Oncology 2004; 21: 67–76.

22. Sahler OJ, Frager G, Levetown M, Cohn F, Lipson M. Medical education about end-of-life care in the pediatric setting: Principles,

challenges and opportunities. Pediatrics 2000; 105: 575-584.

23. Wolfe J, Hammel JF, Edwards KE et al. Easing of Suffering in Children With Cancer at the End of Life: Is Care Changing? Journal of

Clininical Oncolology 2008; 26: 1717-1723.

24. Burns JP, Mitchell C, Griffith JL, Truog RD. End-of-life care in the pediatric intensive care unit: Attitudes and practices of pediatric critical

care physicians and nurses. Critical Care Medicine 2001; 29: 658- 664.

25. Contro NA, Larson J, Scofield S, Sourkes B, Cohen HJ. Hospital staff and family perspectives regarding quality of pediatric palliative care.

Pediatrics 2004; 114: 1248-1252.

26. McCabe ME, Hunt EA, Serwint JR. Pediatric Residents’ Clinical and Educational Experiences With End-of-Life Care Pedıatrıcs 2008; 121:

731-37.

27. Beale EA, Baile WF, Aaron J. Silence Is Not Golden: Communicating With Children Dying From Cancer. Journal of Clınıcal Oncology 2005;

23: 3629-3631.

28. Mack JW, Grier HE. The Day One Talk. Journal of Clınıcal Oncology 2004; 22: 563-566.

29. Heller KS, Solomon MZ. Continuity of Care and Caring: What Matters to Parents of Children with Life-Threatening Conditions Journal of

Pediatric Nursing 2005; 20: 335-345.

30. Miyashita M, Morita T, Sato K, Hirai K, Shima Y, Uchitomi Y. Good Death Inventory: A Measure for Evaluating Good Death from the

Bereaved Family Member’s Perspective Journal of Pain and Symptom Management 2008; 35: 486-498.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Ayfer ELÇİGİL Dokuz Eylul Üniversitesi, Hemşirelik Yüksekokulu Onkoloji Hemşireliği Anabilim Dalı Mithatpaşa Caddesi 35340 İnciraltı/İZMİR Tel : +90(232) 412 47 88 Fax : +90(232) 412 47 98 E-mail : [email protected]

204

KONU DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1-3): 236

İNDEKS 2008; 15 (1-3)

4

237

İÇİNDEKİLER EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (3): 237-240

Cilt 15, Sayı 1, 2008 Ailesel Akdeniz Ateşi Tanısı Almış Çocuk Hastalarda Eklem Tutulum Özellikleri Features of Joint Involvement in Children with Familial Mediterranean Fever Müferet ERGÜVEN, Arzu AKDAĞ, Öznur YILMAZ, Rüstem ÜÇEL, Nurcan CEBECİ, Meltem PELİT Nurhayat İLTER .................................................................................................................................1

Artrit Tanısıyla Yatan Hastaların Etiyolojik Sınıflandırması Etiological Classification of Hospitalized Patients with Arthritis Saniye GÜLLE, Mustafa BAK, Ceyhun AÇARI, Demet CAN, Erkin SERDAROĞLU.................................7

İnfantil Dönemde Tanı Alan Kistik Fibrozisli Olgularımızın Değerlendirilmesi The Evaluation of the Cases of Cystic Fibrosis Diagnosed at Infantile Period Sezin AŞIK AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Ümit BAYOL, Şiar DURSUN, Işın YAPRAK...............................15

Süt Çocukluğu Döneminde Megaloblastik Anemi: 10 Olgunun Değerlendirilmesi Evauation of Ten Patients with Megaloblastic Anemia in the Infantile Period Yasin BULUT, Nuh YILMAZ, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK, Elif KAZANCI.......................................21

İlköğretim Öğrencilerinin Deprem Hakkındaki Bilgileri ve Düşünceleri The Knowledge and Feelings of Elemantary School Students Towards Earthquake Candan ÖZTÜRK, Hatice YILDIRIM SARI...........................................................................................27 Akut Nekrotizan Ensefalopati: İki Olgu Sunumu Acute Necrotizing Encephalopathy: Two Case Reports Sarenur GÖKBEN, Gul SERDAROĞLU, Muzaffer POLAT, Omer KITIS, Ayse TOSUN Hasan TEKGÜL................................................................................................................................35 Akciğer Absesi Kliniği ile Gelen Konjenital Kistik Adenomatoid Malformasyon Olgusu Congenital Cystic Adenomatoid Malformation in an Infant Presenting as Lung Abscess Saniye GÜLLE, Demet CAN, Aytaç KARKINER, Safiye AKTAŞ, Hüdaver ALPER Erkin SERDAROĞLU, Mustafa BAK ...................................................................................................39

Topikal Steroid Kullanımına Sekonder Cushing Sendromu Cushing’s Syndrome Due to Topical Corticosteroid Missuse in An Infant: A Case Report Sema TANRIVERDİ, Nuri BAYRAM, Serap AKSOYLAR, Damla GÖKŞEN ŞİMŞEK, Şükran DARCAN......43 Araç İçi Çocuk Koruma Sistemleri Car Restraint Systems for Children E. Ulaş SAZ, Sadık AKŞİT.................................................................................................................47

Gençlerde Cinsellik ve Cinsel Bilgi Kaynakları Sexuality in the Youth and the Sources of Sexual Information Saniye KORKMAZ ÇETİN..................................................................................................................53

Ege Ped Bül 15 (3), 2008

238

Cilt 15, Sayı 2, 2008 Periventriküler-İntraventriküler Kanamalı Prematüre Hastaların Değerlendirilmesi An Evaluation of Premature Patients with Periventricular-Intraventricular Hemorrhage Meral TORUN BAYRAM, Ertan KAYSERİLİ, Hasan AĞIN, Erhan BAYRAM, Aycan ÜNALP ......................59 Çocuklarda Parasetamol Sonrasında İbuprofen Kullanımının Ateş Kontrolü Üzerine Etkisi Efficacy of Ibuprofen use After Paracetamol on Fever Control in Febrile Children Dilek Yılmaz ÇIFTDOĞAN, Deniz Aydoğan GÖNÜLAL, Hasan Tarkan İKIZOĞLU, Ali ONAĞ................69 Pediatri Hemşireliğinde Sık Karşılaşılan Bir Sorun: Sözel İstismar Verbal Abuse Against Pediatric Nursing Bahire BOLIŞIK, Bedriye AK, Seher SARIKAYA KARABUDAK.............................................................75 Adölesanların Sigara-Madde Kullanımı Hakkındaki Bilgi Düzeyleri Knowledge on Tobacco-Drug Use in Adolescents Murat BEKTAŞ, Candan ÖZTÜRK .....................................................................................................83 Uzamış Sarılıklı Bebeklerin Değerlendirilmesi An Evaluation of Infants with Prolonged Neonatal Jaundice Feyza KOÇ, Güldane KOTUROĞLU, Sadık AKŞİT, Zafer KURUGÖL ...................................................89 Uzamış Yüksek Ateş Nedeniyle İzlenen Bir Çocukta Total Saç Dökülmesi: Telojen Effluvium Total Alopecia in a Child with Persistent High Fever: Telogen Effluvium Yasin BULUT, Nuh YILMAZ, Selda MOHAN, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK.....................................93 Kronik Refrakter Trombotik Trombositopenik Purpura’lı Bir Olgu Chronic Refractory Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A Case Report Saniye GÜLLE, Mustafa BAK, Erkin SERDAROĞLU, Demet CAN, Canan VERGIN ...............................97 Streptokok ile İlişkili Obsesif-Kompulsif Bozukluk ve Tik Bozukluğu (Pandas): Bir Olgu Sunumu Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (Pandas): A Case Report Yasin BULUT, Ayşe KUTLU, Nuh YILMAZ, Serdar ALTINÖZ, Aysel ÖZTÜRK ......................................103 Çocukluk Çağında Hipertansiyon Hypertension in Childhood Ebru YILMAZ, Sevgi MİR ................................................................................................................111 Çocuk İstismarı ve İhmali Child Abuse and Neglect Sadık AKŞİT, Feyza KOÇ................................................................................................................123

Ege Ped Bül 15 (3), 2008

239

Cilt 15, Sayı 3, 2008 İzmir’de Farklı Sosyoekonomik Gruptaki Çocukların Anne Sütü ile Beslenme Durumu Breast-Feeding Characteristics of Children from Different Socioeconomical Status in İzmir Levent MİDYAT, Sadık AKŞİT, Raşit VURAL YAĞCI ..........................................................................135 Depresyonu Olan Gençlerde Erken Yaşam Deneyimleri ve Sosyal Yaşam Özellikleri Early Life Experiences and Social Life Characteristics Among Adolescents with Depression Burcu ÖZBARAN, Müge TAMAR, Zeki YÜNCÜ, Tezan BİLDİK, Saniye KORKMAZ ÇETİN, Serpil ERERMİŞ, Cahide AYDIN, Eyüp Sabri ERCAN........................................................................141 Düşük Sosyoekonomik Grupta Maternal D Vitamini Eksikliği Maternal Vitamin D Deficiency in Low Socioeconomic Population Oya HALICIOĞLU, Sezin AŞIK AKMAN, Esin ALBUDAK, Işın YAPRAK, Ömür YILDIZ, Ayfer ÇOLAK, Işıl ÇOKER ...............................................................................................................151 Çocukluk Çağında Tiroglossal Kanal Kistleri Thyroglossal Duct Cysts in Childhood Reha Sermed AYGÖREN, Cüneyt GÜNŞAR, Ömer YILMAZ, Aydın ŞENCAN, Nalan NEŞE, Abdülkadir GENÇ, Can TANELİ, Erol MİR .......................................................................................157 İzmir’de 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Evaluation of Nutritional Status of 2- to 6-Year-Old Children in Izmir Levent MİDYAT, Sadık AKŞİT, Raşit VURAL YAĞCI ..........................................................................161 Yeme Reddi ile Başvuran 2-6 Yaş Arasındaki Çocukların Özellikleri The Characteristics of 2- to 6-Year-Old Children with Food Refusal Sezin AŞIK AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Güldane KOTUROĞLU, Hamide ATAMAN, Işın YAPRAK, Zafer KURUGÖL.............................................................................................................................173 Çocuğu Kanser Tanısı Almış Annelerin Yalnızlık ve Algılanan Sosyal Destek Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi Relationship Between Levels of Loneliness and Perceived Social Support of Mothers Whose Children Have Cancer Hatice BAL YILMAZ, Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Figen Işık ESENAY................................................179 Hemofili Hastalarına Bakım Verenlerin Umutsuzluk ve Depresyon Düzeylerinin İncelenmesi The Hopelessness and Depression in the Care Givers of Patients with Hemophilia Selmin ŞENOL, Umut SEYFİOGLU, Kaan KAVAKLI .........................................................................187 Çocuklarda Helicobacter Pylori Tedavisinde Klaritromisin-Amoksisilin- Lansoprazol ile Ardışık Tedavi Sonuçları The results of the sequential treatment of Helicobacter pylori in children with clarithromycin-amoxicillin and lansoprazole Sezin Aşık AKMAN, Oya HALICIOĞLU, Şükran KÖSE ......................................................................197

Ege Ped Bül 15 (3), 2008

240

Santral Sinir Sistemi Tümörü Sağaltımı Gören Çocuk ve Ergenlerin Psikiyatrik ve Psikometrik Değerlendirmesi Psychiatric and Psychometric Evaluation of Children and Adolescents with Central Nervous System Tumor in Long-Term Period Burcu ÖZBARAN, Mehmet KANTAR, Serap AKSOYLAR, Nagehan BÜKÜŞOĞLU DEMİRAL, Bengü DEMİRAĞ, Nazan ÇETİNGÜL, Serpil ERERMİŞ, Zeki YÜNCÜ, Cahide AYDIN, Savaş KANSOY..................................................................................205 Dirençli Epilepsi Tanısı ile İzlenen Alternan Hemiplejili Bir Olgu A Case of Hemiplegia Alternans Followed up as Refractory Epilepsy Deniz ÖZALP, Muzaffer POLAT, Şule ASLAN, Ali Aykan ÖZGÜVEN, Hasan Erhun KASIRGA..............211 Nutrisyonel Vitamin B12 Eksikliğine Bağlı Geçici Hiperpigmentasyon Gösteren Bir Olgu Reversible Hyperpigmentation of the Skin Due to Nutritionel Vitamin B12 Deficiency in an Infant Oya HALICIOĞLU, Şiar DURSUN, Meral TÜRKER, Işın YAPRAK ........................................................215

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu: Bir Olgu Sunumu Dyke-Davidoff-Masson syndrome: A Case Report Feyza KOÇ, Aybüke AKASLAN, Gül SERDAROĞLU ..........................................................................219 Non-Hodgkin Lenfoma Tanılı Bir Ergende Gelişen Psikotik ve Obsesif-Kompulsif Belirtiler: Kemoterapiyle İlişkili mi? Development of Obsessive-Compulsive and Psychotic Symptoms in an Adolescent with Non-Hodgkin’s Lymphoma: Is it Treatment Related? Mehmet KANTAR, Burcu ÖZBARAN, Bengü DEMİRAĞ, Serpil ERERMİŞ, Serap AKSOYLAR, Tezan BİLDİK, Nazan ÇETİNGÜL, Savaş KANSOY...........................................................................223 Pediatrik Onkoloji Hemşiresi Kanserli Çocuğun “İyi Ölüm” ünü Sağlayabilir mi? Can Pediatric Oncology Nurse Provide a “Good Death” for Child Who is Dying? Ayfer ELÇİGİL ................................................................................................................................229

3

241

YAZAR DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1-3): 241

A

Acar B, 141

Açarı C, 7

Ağın H, 59

Ak B, 75

Akaslan A, 219

Akdağ A, 1

Aksoylar S, 43, 205, 223

Akşit S, 47, 89, 123, 135, 161

Aktaş S, 39

Albudak E, 151

Alper H, 39

Altınöz S, 21, 93, 103

Aslan Ş, 211

Aşık Akman S, 15, 151, 173, 197

Ataman H, 173

Aydın C, 141, 205

Aydoğan Gönülal D, 69

Aykan Özgüven A, 211

B

Bak M, 7, 39, 97

Bal Yılmaz H, 179

Bayol Ü, 15

Bayram E, 59

Bayram N, 43

Bektaş M, 83

Bildik T, 141, 223

Bolışık B, 75

Bulut Y, 21, 93, 103

Büküşoğlu Demiral N, 205

C-Ç

Can D, 7, 39, 97

Cebeci N, 1

Çetin S K, 53

Çetingül N, 205, 223

Çoker I, 151

Çolak A, 151

D

Darcan Ş, 43

Demirağ B, 205, 223

Dursun Ş, 15, 215

E

Elçigil A, 229

Ercan E S, 141, 205, 223

Ergüven M, 1

Erhun Kasırga H,211

Esenay F, 179

G-H

Genç A, 157

Gökben S, 35

Gökşen Şimşek D, 43

Gülle S, 7, 39, 97

Günşar C, 157

Halıcıoğlu O, 15, 151, 173, 197,

215

İ-K

İkızoğlu H T, 69

İlter N, 1

Kansoy S, 205, 223

Kantar M, , 223

Karayağız Muslu G, 179

Karkıner A, 39

Kavaklı K, 187

Kayserili E, 59

Kazancı E, 21

Kıtıs O, 35

Koç F, 89, 123, 219

Korkmaz Çetin S,141

Koturoğlu G, 89, 173

Köse Ş, 197

Kurugöl Z, 89, 173

Kutlu A, 103

M-N

Midyat L, 135, 161

Mir E,157

Mir S, 111

Mohan S, 93

Neşe N, 157

O-Ö

Onağ A, 69

Özalp D, 211

Özbaran B, 141, 205, 223

Öztürk A, 21, 93, 103

Öztürk C, 27, 83

P-S-Ş

Pelit M, 1

Polat M, 35, 211

Sarıkaya Karabudak S, 75

Saz E U, 47

Serdaroğlu D, 7

Serdaroğlu E, 39, 97

Serdaroğlu G, 35, 219

Sermed Aygören R, 157

Seyfioglu U, 187

Şencan A, 157

Şenol S, 187

T

Tamar M, 141

Taneli C, 157

Tanrıverdi S, 43

Tekgül H, 35

Torun Bayram M, 59

Tosun A, 35

Türker M, 215

Ü-V-Y

Üçel R, 1

Ünalp A, 59

Vergın C, 97

Vural Yağcı, 135

Vural Yağcı R,161

Yaprak I, 15, 151, 173, 215

Yıldırım Sarı H, 27

Yıldız Ö, 151

Yılmaz Çiftdoğan D, 69

Yılmaz E, 111

Yılmaz N, 21, 93, 103

Yılmaz Ö, 1, 157

Yüncü Z, 141, 205

242

KONU DİZİNİ EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2008, 15 (1-3): 236

A

Ailesel Akdeniz ateşi, 1

Akut nekrotizan ansefalopati, 35

Anne sütü, 135

Araç içi çocuk koruma sistemi, 47

Artrit, 7

Ateş kontrolü, 69

B – D

Beslenme durumunun

değerlendirilmesi, 161

Çocuk istismarı ve ihmali, 123

Çocukluk çağında hipertansiyon,

111

Deprem, 27

Depresyon, 141

Dyke-Davidoff-Masson Sendromu,

219

E – H

Gençlerde cinsellik, 53

Helicobacter pylori, 197

Hemipleji,211

Hemofili, 187

K Kanser, 179, 229 Kistik adenomatoid malformasyon,

39 Kistik fibrozis, 15 Kronik refrakter trombotik

trombositopenik purpura, 97

M - N

Maternal D vitamini eksikliği, 151

Megaloblastik anemi, 21

Non-Hodgkin lenfoma, 223

Nutrisyonel B12 eksikliği, 215

P

Pandas, 103

Periventriküler intraventriküler

kanama, 59

S – Y

Santral sinir sistemi tümörü, 205

Sekonder Cushing sendromu, 43

Sigara-madde kullanımı, 83

Sözel istismar, 75

Telojen effluvium, 93

Tiroglossal kanal kisti, 157

Uzamış sarılık, 89

Yeme reddi, 173

EGE PEDİATRİ BÜLTENİ YAYIN KURALLARI YAZARLARA AÇIKLAMA

Ege Pediatri Bülteni, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ve Ege Sağlık Vakfının yayın organı olup, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ile ilgili konularda özgün klinik ve laboratuvar araştırmaları, olgu sunumları, derleme yazıları ve literatür özetleri yayınlar. Derginin yayın dili Türkçe'dir. Yayın için dergiye yollanan her yazı yayın kurulu ve danışma kurulunu oluşturan en az iki danışman tarafından denetlenecek, uygun görülenler yayınlanacaktır.

Dergiye gönderilen yazıların daha önce yayınlanmamış veya aynı anda yayın amacıyla başka bir dergiye gönderilmemiş olması gereklidir. Yazıların etik ve bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Editör veya yayıncı kurum hiç bir şekilde sorumlu değildir. Yayına kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı Ege Pediatri Bültenine aittir.

Tüm yazılar için ilk yazar tarafından Editöre hitaben "Başvuru Mektubu" yazılması gereklidir. Bu mektupta, gönderilen yazının daha önce başka bir dergide yayınlanmadığı veya yayın için aynı anda başka bir dergiye gönderilmediği vurgulanmalıdır. Mektubun sonunda tüm yazarların isimleri ve imzaları eksiksiz olarak yer almalıdır.

YAZILARIN GÖNDERİLECEĞİ ADRES:

Prof. Dr. Sadık Akşit Ege Pediatri Bülteni Editörü Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Bornova, 35100, İzmir (Danışma için tel: 0 232-390 10 21, Fax : 0 232 388 99 00

E-posta: [email protected]

YAZILARIN HAZIRLANMASI

Dergiye gönderilen tüm yazılar IBM uyumlu bilgisayarda Word programı ile en az 10 punto ile yazılmalı ve diskete kaydedilmiş olarak 1 asıl ve 2 fotokopisiyle birlikte teslim edilmelidir. Yazıdaki tablo, şekil ve resimlerin de 2 kopyaları takım halinde iletilmeli ve yayın kurallarına titizlikle uyulmalıdır. Basılı sayfa sayısı Araştırma yazılarında 15, Olgu sunumlarında 7, Derlemelerde 15 daktilo sayfasını aşmamalıdır. Yazılar A4 ebatındaki beyaz kağıdın bir yüzüne, yanlardan 2'şer cm. bırakılarak 2 satır arayla basılmalıdır. Yazının metni aşağıda belirtilen sırada ve formatta hazırlanmalıdır.

1. Sayfa (Başlık Sayfası): Bu sayfada yazının başlığı, kısa başlığı, yazarların isimleri, görevleri, akademik ünvanları ve çalıştıkları kurum yazılmalıdır. Yazı kongrelerde sunulmuşsa bu sayfada belirtilmelidir. Yazı ile ilgili yazışmalardan sorumlu yazarın ismi, adresi, telefon, faks ve varsa e-mail adresleri belirtilmelidir.

2. Sayfa: Türkçe Özet ve "Anahtar kelimeler" (en az 3, en çok 5) yazılmalıdır. Toplam kelime sayısı araştırmalarda 200, olgu sunumlarında 50'yi geçmemeli ve yazı ile ilgili sonuçlar kapsamlı bir şekilde verilmelidir. Özette herhangibir kısaltma kullanılmamalıdır.

3. Sayfa: İngilizce başlık, İngilizce Özet ve "Key Words" yazılmalıdır.

Diğer Sayfalar: Araştırma yazılarında sırasıyla Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma; Olgu sunumlarında Giriş, Olgu(ların) sunumu, Tartışma şeklinde ardarda yazılabilir.

Tablo ve Şekiller: Her biri ayrı sayfaya yazılmalıdır. Tablolar yazıda geçiş sıralamasına göre romen rakamlarıyla (I, II) sıralandırılmalı ve başlık taşımalıdır. Şekiller de geçiş sıralamasına göre arap harfleri (1,2) ile sıralanmalıdır. Fotoğraflar mat kağıda basılı halde teslim edilmeli ve orijinal filmler, EKG kayıtları gibi belgeler kesinlikle yollanmamalıdır. Resim ve şekillerin arkasına kurşun kalemle yönleri ve yazı başlıkları not edilmelidir. Şekil ve resimlerin alt yazıları ayrı bir sayfaya yazılmalıdır. Olgu sunumlarında en çok 2 şekil veya resim kullanılmalıdır. Renkli resimlerin masrafları yazarlar tarafından bizzat karşılanacaktır.

Kaynaklar Sayfası: Kaynaklar metindeki geçiş sırasına göre ayrı bir sayfaya aşağıda belirtilen formatta yazılmalı ve metinde parantez içinde belirtilmelidir.

Dergilerdeki makaleler için örnek:

Çağlayan S, Candemir H, Akşit S, Kansoy S, Yaprak I. Superiority of oral agar and phototherapy combination in the treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1993;92:86-89.

Kitaptan alınan bir bölüm için örnek:

Gringeri A. Modern Hemophilia Therapy. In: Mannucci PM and Federici A, eds. Hemophilia. Milano: Tutto spA, 1994: 62-68.

Kitaplar için örnek:

Mannucci PM. Thrombosis in the young. London: Benjamin Press, 1992: 152-165.

Bütün kaynaklar için tüm yazarların adı yazılmalıdır. Ancak yazar sayısı 6'dan fazla olan çalışmalarda ilk 3 yazarın adı yazılmalı, daha sonra Türkçe makalede (ve ark.), İngilizce makalede (et al) eki yapılmalıdır. Tüm dergi kısaltmaları (Index Medicus) formatına uygun yapılmalıdır. Olgu sunumları için en fazla 10 kaynak kullanılmalıdır. Tüm yazılarda Türk yazarlarca yapılmış yerli veya yabancı yayınların kullanılmasına özellikle dikkat edilmeli ve Türkçe dil kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

DİĞER BÖLÜMLER

* Editöre mektup: Dergide yayınlanmış makaleler veya diğer konular hakkında mektup yazılabilir. Bu yazıların yayınlanması tamamen editörün yetki ve sorumluluğundadır.

* Literatür özetleri: Pediatri alanında diğer yerli ve yabancı dergilerde yayınlanmış olan ilginç makaleler özet olarak yayınlanacaktır. Söz konusu özetlerde yerli yazarlarca yapılmış olanlara öncelik tanınacaktır.

* Duyurular bölümü: Pediatri alanında yapılacak bilimsel toplantı ve kongrelerle ilgili duyuruların yapılması sağlanacaktır. Ayrıca Pediatri ile ilgili yazılmış kitapların da duyurusu yapılabilecektir. Bu konularla ilgili verilerin Editöre yollanması gereklidir.

* "Pediatriye Emek Verenler": Pediatriye uzun yıllar emek vermiş, değerli hocalarımız kısaca tanıtılarak, tıp literatürüne yaptıkları katkılar vurgulanacaktır.

ABONELİK

Ege Pediatri Bülteni yılda 3 kez yayınlanır. Üç sayı bir cildi oluşturmaktadır. 2007 yılında 14. cilt yayınlanacaktır. 2007 yılı için abonelik ücreti 3 sayı için 30 YTL’dir. Abone istekleri için Editör adresine başvurulmalıdır. Abone bedeli Ziraat Bankası Ege Tıp Şubesindeki 7216949-5001 nolu hesaba yatırılmalı ve makbuzun fotokopisi yollanmalıdır.

REKLAMLAR

Reklamlar için Editör ile görüşülmelidir. Derginin dış ve iç kapakları ile iç sayfalarında renkli reklam yayınlanması mümkündür.

YAYIN HAKKI

Ege Pediatri Bülteni, Ege Çocuk Vakfı (EÇV) tarafından desteklenen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalının yayın organıdır. Derginin her türlü yayın hakkı söz konusu kurumlara aittir.

17 yazar dizini - JournalAgentŞükran Darcan İZMİ R Esen Demir İZMİR Eray Dirik İZMİR Osman Dönmez BURSA Bumin Dündar ISPARTA Ayten Egemen İZMİR Derya Erçal İZMİR ...

Documents