METÁSTASIS ÓSEAS Introducción. Las metástasis son el más común de los tumores malignos. Si pudiésemos controlar las metástasis se podrían evitar un número mayor de muertes por cáncer. Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis en localizaciones variadas como pulmón, hígado, hueso. De los tipos de metástasis que existen, las destructivas son las de peor pronóstico. En el 10%-15% de los casos en que se descubren metástasis no se diagnostica el tumor primitivo. En algunas ocasiones se comportan al igual que un tumor primitivo. El paciente va al médico porque le duele un hueso y tras hacerle diversas pruebas se confirma que es un tumor metastásico. Características de los tumores metastásicos. Frecuencia. Los tres tumores que más frecuentemente dan metástasis son los de mama, pulmón y próstata. La vía principal de diseminación que utilizan es la hematógena, siendo rara la transmisión por continuidad y aún más inusual la diseminación linfática. Localización % Frecuencia % Clínica % Autopsia Mama 5,3 – 4,1 61 78 Próstata 3,2 – 3,4 49 76 Pulmón 8,1 -18,5 33 27 Riñón 25 55 Tiroides 20 68
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METÁSTASIS ÓSEAS
Introducción.
Las metástasis son el más común de los tumores malignos. Si pudiésemos controlar
las metástasis se podrían evitar un número mayor de muertes por cáncer.
Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis en
localizaciones variadas como pulmón, hígado, hueso.
De los tipos de metástasis que existen, las destructivas son las de peor pronóstico.
En el 10%-15% de los casos en que se descubren metástasis no se diagnostica el
tumor primitivo.
En algunas ocasiones se comportan al igual que un tumor primitivo. El paciente va al
médico porque le duele un hueso y tras hacerle diversas pruebas se confirma que es un tumor
metastásico.
Características de los tumores metastásicos.
Frecuencia.
Los tres tumores que más frecuentemente dan metástasis son los de mama, pulmón y
próstata. La vía principal de diseminación que utilizan es la hematógena, siendo rara la
transmisión por continuidad y aún más inusual la diseminación linfática.
Localización % Frecuencia % Clínica % Autopsia
Mama 5,3 – 4,1 61 78
Próstata 3,2 – 3,4 49 76
Pulmón 8,1 -18,5 33 27
Riñón 25 55
Tiroides 20 68
Páncreas 14 36
Vejiga 12 21
Estómago 11 4
Útero 11 21
Este cuadro recoge en la primera columna, la frecuencia de cada tipo de cáncer en la
población general. En la segunda columna podemos ver qué porcentaje de los canceres
diagnosticados dan metástasis detectadas en la exploración clínica. En la tercera se expresa el
porcentaje real de metástasis existentes en estos enfermos, descubierto al realizarles la
autopsia. De esto deducimos que hay un gran numero de metástasis que no se manifiestan
clínicamente pero que existen de forma silente en estos enfermos.
Distribución de las metástasis esqueléticas:
61,8% Columna Vertebral
10,4% Fémur
9,5% Costillas
8,8% Cráneo
4,7% Pelvis
2,1% Esternón
1,3% Húmero
Cuando nos fijamos en la frecuencia con la que se dan las metástasis en los diferentes
huesos del cuerpo vemos que la distribución se
relaciona con las características del plexo venoso
vertebral de Batson.
Se trata de un plexo venoso que se sitúa
alrededor del eje cráneo-columna-costillas-pelvis.
(Atención: el 85% de las metástasis se dan en
columna+costillas+craneo+pelvis, según el cuadro
anterior). Es un sistema vascular que carece de
válvulas y por ello en su interior la sangre puede subir
o bajar, estancarse o circular (recordemos que en
cualquier otro sistema vascular la sangre solo puede
circular en un sentido). Esta característica hace que la sangre permanezca más tiempo en este
territorio y por ello existe una probabilidad mayor de que se asienten nidos de células
neoplásicas en él.
La causa de que los canceres que dan más metástasis sean los de mama, próstata
pulmón, tiroides y riñón se explica también por la existencia del plexo de Bastón, ya el sistema
venoso de esos órganos drena a este plexo.
El plexo de Batson se estructura según dos componentes:
Sistema longitudinal: Comprende al cráneo, sacro y vasos sinusoides de la
duramadre.
Sistema segmentario: Abarca los cuerpos vertebrales, costillas, pelvis y
extremidad proximal de los huesos largos.
Las metástasis suelen ser lesiones múltiples. Esto es muy importante a la hora del
diagnostico diferencial, ya que los tumores primarios de hueso son únicos, no poliostóticos.
Otra diferencia importante es que las metástasis suelen presentarse en personas mayores de
40 años, mientras que los tumores primarios de hueso son extrañísimos en personas que
superen esa edad.
Preferentemente asientan en cráneo, cuerpos vertebrales, costillas y pelvis. Cuando lo
hacen en los miembros generalmente se encuentran en la extremidad proximal de los huesos
largos. Las excepciones son el cáncer de pulmón que suele dar metástasis óseas en manos y
pies y el melanoma y el cáncer de tiroides que dan metástasis en codos y rodillas.
Clínica de las metástasis
1.- Dolor e impotencia funcional. Pueden llegar a ser extremadamente dolorosas.
2.- Pancitopenia.
3.- Fiebre.
4.- Elevación de la Fosfatasa alcalina (por destrucción de hueso), de Calcio (por
destrucción ósea y de la velocidad de sedimentación.
5.- Riesgo de:
* Infecciones (por la pancitopenia).
* Fracturas patológicas (las metástasis debilitan estructuralmente el hueso,
disminuyen su resistencia, por lo que ante cualquier fractura no relacionada con la fuerza que la
ha producido hemos de sospechar una metástasis).
* Complicaciones medulares (los pacientes debutan con síntomas neurológicos
como perdida de sensibilidad en miembros, esto indica que el crecimiento tumoral invade el
canal medular y comprime las raíces nerviosas).
Radiología de las metástasis óseas.
Las metástasis se observan como una lesión lítica, con destrucción de la cortical,
márgenes irregulares y patrón permeativo.
En algunos
casos no se presenta de esa forma típica sino de manera combinada de lesión osteoblástica
(esclerosis) y osteolítica (lisis) llamándose mixta a esta forma de presentación.
En el cáncer de mama y próstata es frecuente ver imágenes mixtas.
Tipo radiológico de destrucción o patrón
permeativo. La imagen de la izquierda es
un esquema en el que vemos lesiones
redondeadas líticas múltiples. En la de la
derecha observamos una radiografía con
lesiones líticas redondeadas en la
metáfisis de la tibia.
La reacción ósea o perióstica es
una reacción normal del hueso ante cualquier agresión que persigue el objetivo de formar
barreras protectoras para el hueso alrededor del proceso dañino. Es progresiva y requiere
cierto tiempo para formarse.
Con la radiografía también podemos observar que no se forma reacción ósea en las
metástasis óseas.
En mielomas, linfomas y leucemias se piensa que puede existir un factor inhibidor de
osteoblastos, que hace que en la zona de la metástasis no se forme hueso y quede dicha
lesión lítica.
En los tumores anaplásicos de crecimiento rápido, no se produce tampoco reacción
perióstica debido a que la gran velocidad a la que crece no permite que el periostio reaccione
sino que lo rompe.
Consecuencia de la pérdida de hueso de la que hemos hablado, quedan una serie de
islotes óseos rodeados de células tumorales.
La morfología normal es de cortical no rota, lesión lítica en sacabocados o con
perforación.
Estudios por imagen
RADIOLOGIA
Con esta técnica podemos obtener cierta información:
Lo primero es intentar determinar si por la morfología del defecto óseo la lesión puede
considerarse dentro del patrón Benigno o del Maligno.
Después es importante fijarse en si el patrón de la lesión es Osteolítico, Osteoblástico o
Mixto.
Al visualizar una radiografía siempre hemos de tener en cuenta que para que sea
visible el defecto, la pérdida de hueso trabecular ha de ser de al menos el 40%-50%.
La radiografía es una técnica orientadora, que nunca nos da el diagnóstico definitivo,
sino que según las imágenes observadas nos puede sugerir un origen u otro. La excepción a