16 - Infectiile urinare

INFECIILE DE TRACT URINAR

INFECIILE DE TRACT URINAR

DEFINIIEInfeciile urinare reprezint procese inflamatorii la nivelul aparatului reno-urinar datorate colonizrii i multiplicrii germenilor la acest nivel.

Bacteriuria, prezena bacteriilor n urin, nu implic obligatoriu infecia tractului urinar.

PREVALENVariaz n functie de sex i vrst.Prevalena crescut la urmtoarele categorii populaionale:Biei necircumciiFete 7-11 aniAdolesceni activi sexual

ETIOLOGIEBacterii:Gram negativ:75-90% Escherichia coliKlebsiellaProteus mirabilisPseudomonas aeruginosaGram pozitivStreptococcus fecalisStaphylococcus saprophyticusStaphilococcus aureusVirusuri:Adenovirusuri tip 11, 21Virusuri herpeticeMicozeCandida albicansProtozoareThrichomonas ParaziiBilharzia

Escherichia coli - model 3D

CLASIFICARE1. ITU joas, localizat la nivelul tractului urinar inferior (uretr, vezic urinar).2. ITU nalt, manifestat cel mai frecvent sub forma pielonefritei acute (PNA).

PATOGENIEFactor determinant agentul patogenFactori favorizani:Locali - tractul genito-urinarGenerali - imunocompetena organismului

1. Agentul patogenVirulena bacteriilor:Antigenele polizaharidice de suprafa (K1, K2, K3, K12, K13) ofer rezisten la opsonizare, fagocitoz i activitatea bactericid a serului.Patogenitatea tulpinilor fimbriate de E. coli se coreleaz cu abilitatea acestora de a adera la celulele uroepiteliale.Endotoxinele bacteriilor Gram - negative reduc peristaltica ureteral.Modalitate de ptrundere:Ascendent - flora perineal prin uretr ajunge n vezic, apoi urc n ureter pn la rinichiDescendent hematogen, dintr-un focar infecios (nou nscut, sugar)

2. Tractul genito-urinarRefluxul vezico-ureteralObstrucia tractului urinarStaza urinarLitiaza urinarTumori Infecii genitaleCateterizarea tractului urinar

3. Imunocompetena organismuluiProducia uretral i cervical inadecvat de anticorpi (Ig A) Factori locali uretrali care s permita aderarea bacterian la uroepiteliuBoli care cresc susceptibilitatea organismului la infecie:MalnutriiaDeficitele imunologice congenitale sau dobnditeBoli metabolice: diabetul zaharatBoli maligne

FIZIOPATOLOGIEVezical:Hiperactivitate a detrusorului veziciiScderea capacitii funcionale a veziciiFavorizarea refluxului vezico-ureteral

FIZIOPATOLOGIERenal:afectarea funciei tubulare: HTAscderea filtrrii glomerularecreterea reteniei azotatescderea capacitii de concentrareeliberare intravascular de toxine microbieneapariia unor nsemnate modificri imunologice: producerea de anticorpi fa de antigenele bacteriene, cu rol protector i importan diagnostic (anticorpi anti O fa de E coli) modificarea antigenelor proprii, renale, cu declanarea unor fenomene de autoimunitate local

FIZIOPATOLOGIEProteus scindeaz ureea, determin creterea cantitii de amoniu, alcalinizarea puternic a urinei, precipitarea fosfailor de calciu si a fosfatilor amoniaco-magnezienide calciu cu formarea calculilor urinari

Proteus Mirabilis

ANATOMIE PATOLOGICVezical:Congestie i edem al mucoasei cu peteii i hemoragiiCronic: modificri ale peretelui vezical de cistit chistic

ANATOMIE PATOLOGICRenal:Pielonefrit acut: Rinichi mrii n volum cu zone triunghiulare de coloraie glbuie la seciune, avnd baza n cortical i vrful n apropierea unui caliceEdem i infiltrate inflamatorii n medula renal i n bazinetul renaln lipsa tratamentului: microabcese care pot conflua n tubii renali se gsesc celule epiteliale descuamate, leucocite, cilindri leucocitari, germeniPielonefrit cronic:Rinichi mici n volumCicatrici renale, deformri calicealeFibroz glomerular, inflamaie cronic interstiial i fibroz i atrofie tubularPielonefrita xantogranulomatoas:Inflamaia granulomatoas cu celule gigante i histiocite

TABLOU CLINIC

DEBUTInsidosSubfebrilitiAlterarea strii de sntateAnorexie, greuri, vrsturiPolaki-disurieAcutFebr, hiperpirexieAlterarea strii de sntateConvulsiiSemne de suferin ale aparatului reno-urinarInaparentFr simptomatologie cert

PERIOADA DE STARESimptomatologia difer n funcie de vrst i de localizare

PERIOADA DE STARENou nscui i sugariSemne generale: Oprirea creteriiSubfebriliti, febr sau hiperpirexieDigestiv: Grea, vrsturiDiareeIcter SNC:SomnolenaConvulsiiHipo- sau hipertonieRenal:Durere n timpul miciunii

PERIOADA DE STARECopiiBacteriurie asimptomatic fetiele de vrst colarSemne generale: Febr, oscilaii febrileReno-urinarDureri lombareEnurezis nocturn secundarUrini tulburi, urt mirositoareSimptomele urinare joasePolakiurieNicturieDisurieIncontinena urinar asociat cu miciuni imperioaseDigestiv, SNC mai ters

PERIOADA DE STARE - ParticularitatiHematuria cisitita hemoragic cauzat de E. ColiHipertensiune arterial pielonefrita cronicManifestri SNC hiperamonemie n infecia cu Proteus, foarte rar

CRITERII DE APRECIERE A SEDIULUI ITU LA COPILCriteriiITU joasaITU inaltaSemne clinice generaleabsenteprezenteSemne urinare localeprezentemai rareTAnormalaposibil crescutaSensibilitate lombaraabsentaprezenta

TABLOU PARACLINIC

UroculturaUrocultura cantitativ reprezint metoda gold standard de diagnostic al infeciei urinare.

UroculturaModaliti de recoltare:Din jetul micional de mijloc, dup o prealabil dezinfectare a meatului uretral cu soluie iodat, limpezit cu ser fiziologic steril.Pung de colectare steril aplicat cu adeziv dup o prealabil dezinfectare a pielii genitale.Cateterizare a vezicii urinare: mrime corespunztoare a cateterului, o bun tehnicPuncia suprapubian cu ac dup o bun hidratare, i o prealabil dezinfectare Recoltarea se face dimineaa iar urina va fi dus imediat la laborator (15 - 20 min).

UroculturaRezultatul uroculturii trebuie interpretat n funcie de situaia clinic, de metoda de colectare a urinii i de rezultatul examenului microscopic al urinii.Interpretare:Peste 100 000 germeni/mL infecie urinar certSub 50 000 germeni/mL infecie urinar posibil repetarea uroculturiiSub 10 000 germeni/mL urocultur negativ

Examen de urinAlbuminurie discret sau moderat

Leucociturie (piurie) leucocite libere i grupateCilindrii leucocitariHematurie microscopicGermeni Cristalurie infecie urinar cu Proteus

pH urinar - crescutdensitate urinar - sczut

Investigaii biologiceSindrom inflamator prezent:Leucocitoz cu neutrofilieVSH 2 globuline Proteina C reactiv Imunofluorescena germenilorUree, creatinin seric Cl creatinin - Explorarea echilibrului metabolic:GlicemieIonogramaASTRUPHemocultur nn, sugari

Teste imagisticeEcografia renal:Indicaii:Rspunsul la antibiotic nu este promptStare general grav sau toxicNivel crescut al creatininei sericeExcluderea hidronefrozei sau a abceselor renaleExplorare radiologic:UrografieCistografie micionalPielografie ascendentArterio-, flebografie renalExplorare cu iztopi radioactiviScintigram renalUreterogram izotopicCT, RMN

Ecografie renalaUrografie

DIAGNOSTIC POZITIVAnamnezaRecurena infeciei urinareFactori favorizaniBoli asociateSimptomatologia clinicExplorare paraclinicUroculturaExplorarea imagistic

DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul etiologic - pe baza uroculturiiDiagnosticul sediului infeciei Diagnosticul factorilor favorizani

DIAGNOSTIC DIFERENIALCRITERIIITU NALTITU JOASClinicStare general alteratFebr, frisonDureri lombare, Giordano pozitivStere general relativ bunAfebril/subfebrilDureri n hipogastruDisurie, miciuni imperioaseTA+/- HTANormal Sindrom inflamatorPrezentAbsentCilindrii leucocitariPrezeniAbseniAzotemiePrezent, tranzitorieAbsentCapacitatea de concentrare a uriniiRedusPstratCapacitate de acidifiere a uriniiTemporar sczutPstrat Clearance glomerular+/- sczutNormalUltrasonografieRinichi mrii de volumNormal Ac serici fa de Ag O al E coliPrezeni Abseni Imunofluorescena germenilor+-

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ITU NALTPielonefrita acut Sindrom toxico-septicBoli infecioase febrileBoli digestiveBoli ale SNC meningo-encefalitePielonefrit cronicRinichiul hipoplazic, displazicRinichiul mic dup accident vascular

DIAGNOSTIC DIFERENIAL ITU JOASInflamaii a organelor genitale externe: vulvite, vaginiteCistite chimice postmedicamentoasa

EVOLUIERapid, spre vindecare.Rar poate evolua cu IRA.Recdere reapariia procesului infecios n mai puin de 6 sptmniReinfecie reapariia procesului infecios peste 6 sptmni

PROGNOSTICPrognosticul este foarte bun n condiiile efecturii unui tratament adecvat.Tratamentul pielonefritelor evit apariia cicatricilor renale.Consecinele afectrii cronice renale datorate pielonefritelor cronice sunt HTA i IRC

COMPLICAIIRecderiReinfeciiAbcese renale i perirenaleCronicizare: HTA, IRC

TRATAMENT

TRATAMENT PROFILACTICProfilaxia bolii:Igien local riguroasMiciuni mai frecvente pentru a preveni stagnarea infecieiCur de diurez

TRATAMENT PROFILACTICProfilaxia complicaiilor Tratamentul corect al boliiProfilaxia recidivelor/recderilorTratament antibiotic n doz de 1/3 - 1/4 din doz zilnic, administrat n priz unic, searaPerioada 3 - 6 luni n ITU recidivante neobstructive, 6 - 12 luni sau pn la rezolvarea chirurgical n ITU obstructiveChimioterapice, antibiotice:Biseptol 2-3 mg/kg pentru TrimetroprimNitrofurantoin 2-3 mg/kg Acid nalidixic 10-15 mg/kg

TRATAMENT CURATIVTratament igieno-dietetic:Igien local riguroasMiciuni mai frecvente pentru a preveni stagnarea infecieiRegim echilibrat, normocaloric, fr condimenteCur de diurezRegim desodat doar n prezena HTA

TRATAMENT CURATIVTratament medicamentos antibiotice generale, care realizeaz concentraii crescute n snge i parenchimul renal, i concentraii urinare eficientechimioterapice urinare, care realizeaz concentraii urinare eficiente.Alegerea medicaiei se face n funcie de germenul cauzal i sensibilitatea sa teoretic i/sau testat.

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGICInfecie urinar nalt acut:n funcie de antibiogramaDurata: 10-14-21 zileAntibioticeCefalosporineAmpicilin + Gentamicin

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGICInfecie urinar joasan funcie de antibiogramaDurata: 5-7-10 zileChimioterapice:Biseptol 6-8 mg/kg pentru TrimetroprimAcid nalidixic 50 mg/kgNitrofurantoin 5 mg/kg

TRATAMENT CURATIV ETIOLOGICInfecie urinar nalt recurentDurata: 1-2 aniChimioterapice:Biseptol 2-3 mg/kg pentru TrimetroprimAcid nalidixic 10-15 mg/kgNitrofurantoin 2-3 mg/kg

TRATAMENT SIMPTOMATICAntispastice - No Spa, Papaverin, ScobutilAntalgice - AlgocalminAntitermice - ParacetamolAntiemetice - Metoclopramid

TRATAMENTUL FACTORILOR FAVORIZANIDiabet zaharatImunosupresieCorecie chirurgical a malformaiilor

DISPENSARIZAREUroculturi de control la:- 48-72 h de la iniierea antibioterapiei, 7 zile, 7 zile dup sistarea terapiei,sptmnal pn la o lun,lunar pn la 6 luni, trimestrial pn la 2 ani.