LAPORAN PENDAHULUAN
BATU STAGHORN PADA GINJAL1. DefinisiBatu staghorn adalah batu
ginjal yang bercabang yang menempati lebih dari satu collecting
system, yaitu batu pielum yang berekstensi ke satu atau lebih
kaliks. Istilah batu cetak/ staghorn parsial digunakan jika batu
menempati sebagian cabang collecting system, sedangkan istilah batu
cetak/staghorn komplit digunakan batu jika menempati seluruh
collecting system. 2. Etiologi Batu StaghornSecara teoritis batu
dapat terjadi atau terbentuk diseluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (statis
urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya
kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis),
divertikel, obstruksi intravesika kronik, seperti hipertrofi
prostat benigna, strikture, dan buli-buli neurogenik merupakan
keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Teori
pembentukan batu ini meliputi teori komponen kristal dan teori
komponen matriks seperti yang akan dijelaskan dibawah ini.
a. Komponen KristalBatu terutama terdiri dari komponen kristal
yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang
terlarut dalam urin. Tahapan pembentukan batu yaitu : nukleasi,
perkembangan, dan agregasi melibatkan komponen kristal.
Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable
(tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu
yang menyebabkan terjadi presipitasi Kristal. Kristal-kristal yang
saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu atau nukleasi
yang kemudian mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain
sehingga menjadi Kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya sudah
cukup besar, agregat Kristal masih rapuh dan belum cukup mampu
untuk membuntukan saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel
pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari
sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga
membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.
Pembentukan inti atau nukleasi mengawali proses pembentukan batu
dan mungkin dirangsang oleh berbagai zat termasuk matriks protein,
kristal, benda asing, dan partikel jaringan lainnya. Kristal dari
satu tipe dapat sebagai nidus atau nukleasi dari tipe lain. Ini
sering terlihat pada kristal asam urat yang mengawali pembentukan
batu kalsium oksalat.
Kondisi metastasis dipengaruhi oleh suhu, Ph larutan, adanya
koloid dalam urin, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin
dalam saluran kemih, atau adanya korpus alineum di saluran kemih
yang bertindak sebagai inti batu. Terbentuk atau tidaknya batu di
dalam saluran kemih ditentukan oleh adanya keseimbangan antara
zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu
mencegah timbulnya batu. Beberapa kasus dengan batu saluran kemih
yang berulang,ini disebabkan karena ketidakcukupan zat-zat
inhibitor ini seperti citrate, pyrofosfat, magnesium, zink,
nephrocalcin, tammac horsfall glikoprotein, uropontin, dan
makromolekul lainnya ini diyakini bahwa tidak adekuatnya zat-zat
inhibitor khususnya citrate di dalam urin, ini memainkan peran
besar dalam proses terbentuknya batu saluran kemih(10,13). b.
Komponen MatrixKomponen matriks dari batu saluran kemih adalah
bahan non kristal, bervariasi sesuai tipe batu, secara umum dengan
kisaran 2-10% dari berat batu. Komposisinya terutama terdiri dari
protein, dengan sejumlah kecil hexose, hexosamine. Bagaimana
peranan matriks dalam mengawali pembentukan batu tidak diketahui
secara pasti. Mungkin matrix bertindak sebagai nidus untuk
aggregasi kristal atau sebagai lem untuk perekat komponen kristal
kecil dan dengan demikian menghalangi turunnya melalui saluran
kemih(13). Bagaimana sampai batu staghorn bisa memenuhi seluruh
kaliks mulai dari pole atas hingga bawah? Proses ini dapat
dijelaskan melalui matrix component seperti yang telah dibahas di
atas. Komponen matrix ini merupakan bahan nonkristalisasi dam
memiliki komposisi yang terutama terdiri dari protein dengan
mengandung sejumlah kecil hexose dan hexosamine yang disebut matrix
calculus. Matrix calculi ditemukan pada sebagian besar individu
dengan infeksi yang berkaitan dengan organisme yang menghasilkan
urease (bakteri pemecah urea), khususnya golongan Proteus. Boyce
(1986) telah menegaskan bahwa matrix calculi ini tersusun dari
mucoid yang mengental dengan sangat sedikit komponen Kristal.
Komponen matrix ini memiliki tekstur gelatinous (seperti gel) dan
pada gambaran radiologic komponen ini memberikan gambaran
radiolusen, sehingga bila telah terbentuk komponen ini pada pelvis
renalis, maka komponen matrix yang memiliki textur seperti gel ini
dapat mengisi seluruh pelvis bahkan dapat masuk sampai ke kaliks
sehingga dapat memenuhi kaliks mulai dari pole atas hingga pole
bawah. Komponen matrix ini dapat menyediakan nidus untuk agregasi
Kristal atau komponen ini akan menjadi seperti lem sehingga
komponen-komponen Kristal yang kecil dapat menempel dan akhirnya
dapat menyebabkan agregasi Kristal yang dapat terdiri dari asam
urat atau calcium sehingga komponen tersebut mengeras dan membentuk
batu yang memenuhi kaliks. Suasana urin dapat menjadi basa, hal ini
disebabkan oleh infeksi bakteri pemecah urea contohnya Proteus dll
dimana bakteri tersebut menghasilkan enzim urease serta membantu
hidrolisis urea menjadi amoniak. Maka keadaan ini dapat memudahkan
garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk
batu magnesium ammonium fosfat (MAP) sehingga komponen matrix yang
telah memenuhi seluruh kaliks dalam bentuk gel akan mengeras dan
membentuk batu seperti gambaran tanduk rusa. Walaupun batu tersebut
telah mengisi seluruh kaliks namun batu ini tidak menyumbat secara
total dan tidak menutup seluruh Uretero Pelvico Junction. Batu
tersebut mengisi kaliks-kaliks minor sehingga urin masih dapat
keluar melalui pinggir-pinggirnya (tepinya). Inilah yang
menyebabkan pasien dengan Staghorn Calculi biasanya tidak
memberikan gejala dan bahkan tidak memberikan gambaran
hidronefrosis(3,13). Kira-kira 75 % batu staghorn terdiri dari
struvite-carbonate-apetite matrix atau disebut juga batu struvite
atau batu triple fosfat, batu infeksi, atau batu urease. Sedangkan
komposisi lain dapat berupa sistin dan asam urat, sedangkan kalsium
oksalat dan batu fosfat jarang dijumpai. Oleh karena itu etiologi
dari batu staghorn ini sesuai dengan komposisi batu yang
menyebabkan terbentuknya batu staghorn pada ginjal(7).Batu
struvitBatu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena
terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih.
Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau
urea spilitter yang dapat menghasilkan enzim urease yang mengubah
urin menjadi bersuasana basa karena meningkatnya kadar konsentrasi
amoniak melalui hidrolisis urea menjadi amoniak, seperti reaksi di
bawah ini(5) :
Kita ketahui bersama Ph urin normal adalah 5,85, sedangkan pada
pasien dengan batu struvit Ph urin jarang yang kurang dari 7,2
dimana Ph urin dapat mencapai lebih dari 7,19 jika telah terbentuk
presipitasi dari Magnesium-amonium-fosfat (MAP)(5). Suasana basa
ini memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat, dan
karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) atau (Mg
NH4 PO4. H2O) dan karbonat apatit (Ca10[PO4]6CO3). Karena terdiri
atas 3 kation ( Ca++ Mg++ dan NH4+ ) batu jenis ini dikenal sebagai
batu triple-phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea
diantaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus. Meskipun E. Coli
banyak menimbulkan infeksi saluran kemih tetapi kuman ini bukan
termasuk kuman pemecah urea. Sejumlah besar populasi bakteri yang
dapat memproduksi urease terdapat dalam traktus gastrointestinal
dan melakukan hubungan simbiosis dengan organisme lainnya. Walaupun
penyebab dari batu struvit atau batu infeksi ini berasal dari
infeksi traktus urinarius yang patologis namun mungkin dapat pula
didapatkan dari bakteri gastrointestinal yang memproduksi urease.
Sebagian besar dari kumpulan organisme yang menyebabkan batu
infeksi adalah Proteus mirabilis(5,13). Batu asam urat Batu asam
urat merupakan 5- 10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara
75-80% batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya
merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak
diderita oleh pasien-pasien penyakit gout , penyakit
mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker , dan
yang banyak mempergunakan obat urikorusik diantaranya adalah
sulfinpirazone, thiazade, dan salisilat. Kegemukan , peminum
alcohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar
untuk mendapatkan penyakit ini(13). Sumber asam urat berasal dari
diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh .
Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah
menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase,
hipoxantin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi
asam urat. Pada mamalia lain selain manusia dan dalmation
,mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi
allantoin yang larut di dalam air . Pada manusia karena tidak
mempunyai enzim itu, asam urat dieksresikan ke dalam urine dalam
bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan
dengan natrium membentuk natrium urat. Natrium urat lebih mudah
larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga
tidak mungkin megadakan kristalisasi di dalam urine(6,13). Asam
urat relatif tidak larut dalam urine sehingga pada keadaan tertentu
mudah sekali membentuk Kristal asam urat dan selanjutnya membentuk
batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat
adalah (1) urine yang terlalu asam (pH urine < 6), (2) volume
urine yang jumlahnya sedikit ( 400.000 dengan insiden tertinggi
terjadi pada dekade ketiga sampai kelima. Tingkat kejadiannya pada
laki-laki tiga kali lebih basar dari wanita, dan orang kulit putih
lima kali lebih besar di banding dengan orang kulit
hitam(7).Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa penyebab
tersering dari batu staghorn ini adalah batu struvit ataiu batu
infeksi. Menurut sejarah, batu infeksi telah mencapai jumlah 7-31 %
dari batu saluran kemih di daerah barat. Batu struvit atau batu
infeksi lebih sering terjadi pada pasien-pasien yang memiliki
factor predisposisi yaitu terdapat riwayat infeksi saluran kemih
yang persisten. Batu struvit terjadi lebih sering pada wanita dari
pada pria dengan perbandingan 2:1 yang diakibatkan kemungkinan
besar karena insiden tertinggi terjadinya infeksi saluran kemih
adalah wanita jika dibandingkan dengan pria(5,7). Gejala
KlinikSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa batu staghorn
pada ginjal adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis
renalis. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada
posisi atau letak batu, besarnya batu, dan penyulit yang telah
terjadi(10). Nyeri pinggangKeluhan yang paling dirasakan oleh
penderita adalah nyeri pinggang. Nyeri ini mungkin bisa berupa
nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena
aktivitas peristaltic otot polos sistem kalises meningkat dalam
usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan
peristaltik itu menyebabkan tekanan intra luminalnya meningkat
sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberi
sensasi nyeri. Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsula
ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Kolik
renal tidak selalu bertambah dan berkurang atau datang dalam bentuk
gelombang seperti kolik intestinal atau kolik biliaris tapi mungkin
bersifat relative constant. Pasien dengan batu pada ginjal memiliki
nyeri yang berkaitan dengan obstruksinya. Gejala pada kolik renal
yang akut tergantung pada lokasi atau tempat obstruksinya(5,13).
Nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi ginjal
yang terkenaBatu pada pelvis ginjal seperti pada batu staghorn ini
dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Nyeri
dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada
sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu
ginjal yang terletak di pelvis atau pada batu staghorn dapat
menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada
umumnya tidak memberikan kelainan fisik(1,13). Gejala-gejala
infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang, demam, disuriaBatu
struvit atau batu infeksi merupakan penyebab tersering terbentuknya
batu staghorn pada ginjal. Seperti yang telah dijelaskan di atas
bahwa umumnya batu ini terbentuk dengan didahului oleh infeksi
saluran kemih dimana bakteri yang menginfeksi haruslah bakteri yang
dapat memecah urea jadi gejala klinik yang dikeluhkan oleh pasien
adalah gejala-gejala infeksi saluran kemih seperti nyeri pinggang,
demam, disuria, hematuria, dan frekuensi buang air kecil
bertambah(5,7). HematuriHematuri seringkali dikeluhkan oleh pasien
ini disebabkan akibat dari trauma mukosa saluran kemih yang
disebabkan oleh batu, terutama jika pasien habis berolahraga atau
melaksanakan aktivitas yang berat karena batu yang ada akan saling
bergesekan dan mengikis mukosa saluran kemih sehingga dapat
menyebabkan hematuri. Kadang hematuri didapatkan dari pemeriksaan
urinalisis berupa hematuri mikroskopik. Biasanya pada pasien dengan
sumbatan batu pada traktus urinarius bagian atas sering disertai
dengan gross hematuri yang intermitten atau kadang-kadang pasien
mengeluh urinnya berwarna seperti teh(13). DiagnosisUntuk
mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita
lakukan secara sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi,
laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita
dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini(7).Dari anamnesis kita
bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien,
seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik.
Sifat nyerinya bermacam-macam mulai dari nyeri tumpul hingga nyeri
tajam yang sangat hebat dan biasanya bersifat konstan dan tidak
bisa diabaikan. Sering kali nyeri menyebar ke panggul dan juga
menyebar ke bagian anterior hingga kuadran abdomen bagian atas dan
ipsilateral dengan tempat sumbatan. Kadang kita dapat dibingungkan
dengan kolik empedu atau cholecystitis jika gejala ini terjadi pada
perut sisi sebelah kanan, dan dengan gastritis, akut pancreatitis,
atau ulkus peptikum jika terjadi pada perut sisi sebelah kiri,
apalagi jika pasien disertai dengan gejala anoreksia, mual,dan
muntah. Kita bisa juga menemukan gejala-gejala infeksi saluran
kemih seperti nyeri panggul, demam, disuria, dan frekuensi buang
air kecil bertambah. pasien biasanya memiliki riwayat hematuri, dan
bila telah terjadi obstruksi total pasien mengalami
anuria(5,13).Pada pemeriksaan fisis kita bisa menemukan adanya
nyeri ketok pada daerah kosto-vertebral, pada palpasi ginjal pada
sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidronefrosis,
terlihat tanda-tanda gagal ginjal pada fase lanjut, anuria, dan
jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil(13).Pada
pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada
saluran kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih,
menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu.
pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria atau piuria,
dapat ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan
hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin, Ph urin menjadi
alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentitifikasi
organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan
staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit. Pada
pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika
disertai dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi
ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat
jika terjadi gangguan pada ginjal dimana fase lanjut dari batu
staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya terjadi
gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan
radiologi IVP. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga
sebagai faktor penyebab timbulnya batu (antara lain kadar: kalsium,
oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun di dalam
urin(5,13).Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran
rediopak pada foto polos abdomen (BNO) pada ginjal dan pada
pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan menggunakan
kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi
dari kaliks minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter
hingga buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai
keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan
apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada
keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang
menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang
> 3, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat
menilai adanya batu ginjal yang di tunjukkan sebagai echoic shadow,
dan hidronefrosis(7,11).
Gambar 2 batu staghorn pada pemeriksaan Intra Venous
PyelografiPenatalaksanaanBatu yang sudah menimbulkan masalah pada
saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan
penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi
pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan
obstruksi dan infeksi. Batu Staghorn pada ginjal jelas akan
menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis renalis bahkan sampai
ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera
dilakukan(7). Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama
untuk mengeradikasi organisme penyebab, mengatasi obstruksi,
mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang
menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa
penelitian menunjukkan kemungkinan untuk mensterilkan fragmen
struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan batu, sebagian
besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh
dan menjadi sumber infeksi traktus urinarius yang
berulang(5,7).Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah: 1.
Simple PyelolithotomySimple Pyelolithotomy merupakan sebuah
tindakan operasi terbuka yang biasanya dilakukan pada kasus-kasus
batu ginjal. Metode Operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang
belum terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang
terletak pada pelvis ektra renal. Jika pelvis renalis kecil dan
terletak intra renal atau intra renal dan ekstra renal maka simple
pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita
memerlukan teknik Gil-Vernet (Extended Pyrlolithotomy atau
Pyelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple Pyelolithotomy
adalah jika percutaneous renal surgical atau ESWL tidak tersedia,
dan jika ada komplikasi dari percutaneous renal surgical yang telah
terjadi sebelumnya maka metode ini dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan. Untuk persiapan preoperative hasil dari cultur urin
harus diperoleh dan diperlukan pemberian profilaksis antibiotic
parenteral sebelum dilakukan operasi. Intravenous urography
diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan fungsi
ginjal. Pada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang
bertujuan untuk mencagah terlepasnya fragmen-fragmen batu ke ureter
selama dilakukannya operasi. Pelvis renalis dibebaskan dari
jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pelvis renalis
dalam keadaan terbuka. Pengangkatan batu dapat dilakukan dengan
bantuan jari atau dengan menggunakan forcep. Batu dibawa ke pelvis
renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk mengeluarkan
fragmen-fragmen kecil yang mungkin masih tertinggal.
Fragmen-fragmen batu yang menetap atau yang masih tertinggal dapat
membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya rekuren(4,12,14).Gambar
3 PyelolithotomyGambar 4 Pengangkatan batu pada pyelolithotomy2.
Extended pyelolithotomyExtended pyelolithotomy (Gil Vernet metode)
adalah teknik yang dapat digunakan untuk mengangkat batu ginjal
yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada
beberapa kaliks. Dengan menggunakan metode ini pendekatan melalui
insisi parenkim ginjal dapat dihindari sehingga resiko yang
menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi dapat dikurangi.
Kasus-kasus dimana pelvis renalis terletak intra renal atau jika
ukuran batu besar dapat dilakukan insisi extended pyelolithotomy
(Gil-Vernet) untuk membantu mengangkat batu. Teknik ini
memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang complex dan
sisa-sisa batu di dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat
diangkat melalui Nephrotomy Radial(12,17). Pada metode ini ginjal
harus termobilisasi secara penuh. Sebuah vena yang terus berjalan
dari bagian posterior fascia Gerota ke bagian posterior dinding
abdomen berada pada bagian tengah ginjal dan vena ini harus
teridentifikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah
metode yang tepat untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam
sebuah netting sling (jaring). Jaringan lemak pada pelvis renalis
dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke dinding pelvis
renalis. Kemudian retractor Gil-Vernet diletakkan di bawah parenkim
ginjal agar dapat membebaskan pelvis renalis. Pada tahap ini harus
dilakukan dengan hati-hati agar tidak mencederai cabang dari arteri
renalis. Setelah itu pelvis renalis dibuka secara transversal.
Insisi sebaiknya dibuat agak jauh dari pelviureteric junction untuk
mengurangi resiko devaskularisasi pada junction yang dapat
menyebabkan stenosis. Panjang dan arah insisi dapat bervariasi
sesuai dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di
dalamnya. Kemudian batu diangkat dengan memasukkan curved
McDonnells dissector dibelakang batu untuk membantu mengungkit batu
sehingga batu dapat dikeluarkan(4,17). Gambar 5 Extended
Pyelolithotomy3. Bivalve NephrolithotomyBivalve nephrolithotomy
atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan oleh
Smith dan Boyce pada tahun 1967. Meskipun metode Percutaneous
Nephrolithotomy (PCNL) dan Electro Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
tengah berkembang saat ini namun, Bivalve Nephrolithotomy masih
digunakan untuk pasien dengan Staghorn Calculi dimana bagian
terbesar dari batu berada pada caliceal dan infundibular. Jika
terjadi stenosis pada infundibuar tindakan ini merupakan indikasi
utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah apabila pecahan
batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang
diperluas, juga pada penderita yang sebelumnya telah dilakukan
pyelolithotomy dan kemudian menderita batu cetak ginjal(2). Setelah
ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi
interkostal antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi
dilanjutkan keatas untuk memaparkan pelvis renalis. Ginjal
seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan
tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi ginjal yang berfungsi
sebagai pegangan, identifikasi arteri renalis dengan palpasi dan
bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan
diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior
melalui diseksi pada sisi lateral sepanjang arteri renalis, berikan
manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis diklem.
Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong
mengelilingi ginjal sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es
untuk pendinginan permukaan( surface cooling )(2,8).Gambar 6
Cooling the kidney with ice slushKlem arteri renalis dengan klem
Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es
sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai 15 derajat Celsius,
biasanya dapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan
insisi longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan posterior
tepat pada garis Brder yang berjarak kira-kira 0,5 cm posterior
dari permukan terluas cembung ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan
melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi bila
dibutuhkan, insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal
sehingga akhirnya ginjal akan terbelah menjadi dua (gambar 7 dan
8)(2,8).Gambar 7 Complete dissection of the kidney from surrounding
tissue except for renal pedicle and ureter.
Gambar 8 the Kidney is completely the unfoldedInsisi yang tepat
pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalis
anterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka,
injeksikan secara IV 20 ml methylene blue, maka segmen posterior
dari parenkim ginjal akan berwarna biru sehingga bidang antara
segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi. Sangatlah
penting mencapai kaliks posterior melalui bidang yang tepat sesuai
garis Brdel seperti yang ditunjukan pada (gambar 9)(8).Gambar 9 The
Proper approach to the posterior calyces of the kidney between the
segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the
kidney.Kapsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal
dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam
sesuai garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi
batu staghorn di identifikasi dengan palpasi , kemudian dibuka pada
permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pelvis
renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada
permukaan posterior dari kaliks anterior, maka berangsur angsur
seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi batu,
uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen fragmen batu
turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sampai
bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria.
Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua
batu telah diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat
diambil dengan nerve hook, dan bila sisa batu terdapat pada
parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radial nefrotomi dapat
dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah
bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan
kalikorafi dengan menjahit tepi-tepi dari kaliks mayor yang
berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan kromik 5-0.(
Gambar 10 )(2,8).Gambar 10 The internal reconstruction of the
collecting system after removal of. a staghorn calculus.Kemudian
dilanjutkan dengan kalikoplasti. Calycoplasti adalah tindakan untuk
memperbesar leher kaliks yang sempit, agar tidak terjadi stasis
urin dan memperkecil kemungkinan untuk timbulnya batu residif pada
kaliks tersebut ( gambar 11 )(8).Gambar 11 Calicoplasty .Pasang
double J stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup
bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan
jahitan kromik lima nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk
identifikasi adanya sumber perdarahan dan untuk mengetahui
hemostasis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal ditutup
dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada
ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagian sentral dijahit
dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat untuk
menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian
jahitan diikat satu demi. (Gambar 12)(8).Gambar 12 Closure of the
collectiong system after performance of an anatrophic
nephrolithotomy.Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus
dengan menggunakan kromik Tiga nol seperti pada gambar 13. Lepaskan
klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan
cairan irigasi, pasang drain di ruang retroperitoneal, luka operasi
ditutup lapis demi lapis(8).Gambar 13 Closure of the renal capsule
with either running or interrupted sutures.4. PCNL (Percutaneous
Nephrolithotomy)Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada
dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke
sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum PCNL memiliki
empat langkah operasi: percutaneous renal access, dilatasi traktus,
fragmentasi batu dan ekstraksi, dan drainase postekstraksi. Tiap
langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan dilakukan secara
mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal
maka tindakan alternative mungkin diperlukan. Kontraindikasi
absolute untuk dilakukannya PCNL adalah coagulopathy yang belum
dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obat-obatan
seperti aspirin, dan anti inflamasi non steroid selama 7 10 hari
sebelum operasi. Posisi yang digunakan untuk PNCL adalah posisi
prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di fleksikan dan membentuk
sudut kurang dari 900 serta lutut juga difleksikan lalu kemudian
bantal yang panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu
sampai ke pangkal iliaka. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah
terlebih dahulu menjadi fragmen-fregmen kecil. Teknik ini
menggunakan tindakan invasive minimal, PNCL ini diindikasikan untuk
batu yang berukuran > 2 cm. Kira-kira 85% pasien yang diterapi
dengan PNCL akan pulih dalam waktu 3 bulan dan hasil jangka
panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery)(1,9,18).5.
Kombinasi PCNL dan ESWLTindakan ini dilakukan dengan cara pasien
terlebih dahulu diterapi dengan PCNL debulking lalu kemudian
diikuti dengan ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) dimana
sisa dari batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah
dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan
batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan
hematuri. Prinsip dari ESWL itu sendiri adalah menghasilkan focus
shock wave berenergi tinggi dimana gelombang yang dihasilkan ini
akan mendeteksi keberadaan batu pada traktus urinarius lalu
kemudian menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil. ESWL
diindikasikan untuk terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang
dari 1,5 sampai 2 cm. Pemasangan internal stent direkomendasikan
untuk batu yang berukuran lebih dari 1,5 cm untuk mencegah
obstruksi dari ureter akibat pasase fragmen-fragmen batu yang telah
dipecahkan tadi.(1,18)Gambar 14. Electro Shockwave
LithotripsyGambar 14. Electro Shockwave LithotripsyKomplikasiBatu
staghorn pada ginjal adalah batu yang menempati lebih dari satu
collecting sytem dan menempati pelvis renalis. Batu staghorn ini
dapat memenuhi seleruh pelvis renalis sehingga dapat menyebabkan
obstruksi total pada ginjal. Pada tahap ini pasien mengalami
retensi urin sehingga pada fase lanjut ini dapat menyebabkan
hidronefrosis dan akhirnya jika terus berlanjut maka dapat
menyebabkan gagal ginjal yang akan menunjukkan gejala-gejala gagal
ginjal seperti sesak, hipertensi, dan anemia. Pada staghorn calculi
penyebab yang tersering adalah batu struvit atau batu infeksi yang
disebabkan oleh infeksi saluran kemih oleh bakteri pemecah urea.
Pada keadaan ini terlebih dahulu terjadi infeksi saluran kemih yang
akan memacu timbulnya batu. Oleh karena itu pada kasus ini infeksi
dapat terjadi secara berulang dan bila tidak diterapi dengan baik
akan dapat berkomplikasi menjadi sepsis dan akhirnya membahayakan
jiwa dari penderita(7,19).PrognosisPada staghorn calculi yang
disebabkan oleh batu struvit atau batu infeksi memiliki resiko
tinggi untuk rekuren walaupun telah diterapi secara tepat karena
fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi sumber infeksi traktus
urinarius yang berulang. Pada stghorn calculi yang tidak diterapi
maka akan menimbulkan hidronefrosis dan pada akhirnya terjadi
kerusakan ginjal jadi semakin dini ditemukan dan diterapi dng tepat
prognosisnya baik(7). Diposkan 30th December 2010 oleh EdHA_CHIFA
BLOG
Label: ginjal bedah urologi Batu staghorn